close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Ärztliche Bescheinigung

EinbettenHerunterladen
TravelProtect
Schadenservice
Alfred-Nobel-Str. 20
97080 Würzburg
Ärztliche Bescheinigung
Sehr geehrte/r Frau/Herr Doktor,
hiermit bitten wir Sie, die nachstehenden Fragen im Interesse der von Ihnen behandelten Patientin / Patienten
vollständig zu beantworten, damit wir die Leistungspflicht aus der Reiserücktrittskostenversicherung entsprechend
beurteilen können.
Versicherungs-Nr.:
Schaden-Nr.:
Behandelte Person
Name
Straße
Vorname
PLZ / Ort
Geburtsdatum
Eine schriftliche Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht
liegt vor
liegt nicht vor
erteilt die verletzte Person durch Übergabe dieses Formulars (siehe letzte Seite)
A) Bitte ausfüllen bei Krankheit und/oder Unfall
01 Krankheit/Diagnose, die zur
Reiseunfähigkeit führte:
genaue Diagnose
ICD 10 Code
Wann wurde die Diagnose
gestellt?
Wann wurde wegen der
Beschwerden und Symptome, die
zu dieser Diagnose führten
erstmals ein Arzt aufgesucht?
Bestand zum Zeitpunkt dieses
Arztbesuches uneingeschränkte
Reisefähigkeit?
Datum
Datum
Nein
Ja
Nein
Ja
Welche Medikation und Therapie /
Maßnahmen haben Sie verordnet?
Weitere Behandlungsdaten?
Bestand Arbeitsunfähigkeit?
von
-1/3-
bis
02 Bestanden oder bestehen Vorerkrankungen, die im Zusammenhang mit der aktuellen Erkrankung
stehen?
Nein
Ja
wenn ja, bitte genaue Diagnose mit ICD 10 Code
Wenn ja, seit wann?
Datum
Wann wurden Sie erstmals nach
der Durchführbarkeit der Reise
gefragt?
03 Fand eine stationäre Behandlung
statt?
Datum
Nein
Ja
von
bis
Name, Anschrift des Krankenhauses
Name, Anschrift des einweisenden Arztes
Bitte legen Sie den Entlassungsbericht des Krankenhauses bei
04 Ab welchem Zeitpunkt war, nach
objektiver Einschätzung, der Antritt
der Reise gesundheitlich:
nicht zumutbar
Datum
nicht möglich
Datum
Falls diese Daten vom Datum des
ersten Arztbesuchs abweichen,
nennen Sie bitte die Gründe:
B) Bitte ausfüllen bei Schwangerschaft
Wann wurde die Schwangerschaft
festgestellt?
In welcher Schwangerschaftswoche befindet sich Ihre Patientin
derzeit?
Wann wurde erstmals erkennbar,
dass der Antritt der Reise in
Anbetracht der Schwangerschaft
nicht zumutbar war?
Datum
Schwangerschaftswoche
Datum
Was war der Grund für diese
Beurteilung?
Waren zum o.g. Zeitpunkt
Komplikationen aufgetreten?
Nein
Ja
welche Komplikationen
Sonstige Gründe?
Ort, Datum
Stempel und Unterschrift des behandelnden Arztes
-2/3-
Schweigepflichtentbindung
Sehr geehrte/r Versicherte/r,
bitte unterzeichnen Sie die nachstehende Erklärung und leiten Sie diesen Vordruck zusammen mit dem ärztlichen
Bericht an den behandelnden Arzt weiter. Sofern Sie nicht selber erkrankt oder verunfallt sind, lassen Sie die
Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht bitte von der erkrankten bzw. verunfallten Person
(versicherte Person wie z. B. Eltern, Kinder, Großeltern, etc.) unterzeichnen. Die Erklärung selbst stellt keine
generelle Entbindung der Schweigepflicht dar, sondern erstreckt sich nur auf Beauskunftungen über die zur
Stornierung oder den Abbruch der Reise führenden Erkrankung(en) bzw. die unfallbedingt ausgelösten
körperlichen oder geistigen Beeinträchtigungen (einschließlich ggf. vorbestehender Erkrankungen oder
Gebrechen). Hinweis: Sie bzw. die Person, über die gesundheitsbezogene Daten erhoben werden sollen, haben
die Möglichkeit, die Entbindung von der Schweigepflicht zu verweigern. In diesem Falle ruht eine etwaige
Leistungspflicht der Bayrischen Beamten Versicherungen AG mindestens bis zu dem Zeitpunkt, in welchem ihr die
Möglichkeit zur Leistungsprüfung wieder möglich gemacht wird.
Schweigepflichtentbindungserklärung:
Mir ist bekannt, dass die Bayerische Beamten Versicherungen AG (BBV) zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht
Angaben über die zum Versicherungsfall führenden Erkrankung(en) bzw. die unfallbedingten Beeinträchtigungen
einholt und ggf. Angaben überprüft, die zur Begründung eines Anspruchs gemacht werden. Zu diesem Zweck
befreie ich die unten genannten Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten sowie Krankenkassen und
Krankenversicherer, die in den von mir vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung
beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht, und zwar auch über meinen Tod hinaus. Hinsichtlich einer bereits früher
von einem Arzt, Zahnarzt oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufes durchgeführten Behandlung gilt diese
Entbindung von der Schweigepflicht jedoch nur, soweit diese Angaben zur Überprüfung der Leistungspflicht
erforderlich sind.
Folgende Ärzte und sonstige Angehörige von Heilberufen entbinde ich von ihrer ärztlichen Schweigepflicht (bitte
vollständige Namen und Anschriften angeben):
Diese Erklärung gebe ich auch für meine eventuell mitversicherten Kinder sowie alle weiteren von mir gesetzlich
vertretenen Personen ab, welche die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Eine Kopie dieser
Ermächtigung besitzt ebenfalls Gültigkeit.
Ort, Datum
Unterschrift der behandelten Person
-3/3-
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
13
Dateigröße
97 KB
Tags
1/--Seiten
melden