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Antrag auf Eintragung in das Register nach § 11a der

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Nach Ausdruck bitte die
Unterschrift nicht vergessen!
Abs.
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Industrie- und Handelskammer Erfurt
Abt. Existenzgründung und Unternehmensförderung - VVR
Arnstädter Straße 34
99096 Erfurt
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Hinweis:
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Bei Personenhandelsgesellschaften (z.B. BGB-Gesellschaft, OHG, GmbH&Co.KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter die Erlaubnis auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen.
ANTRAG AUF ERTEILUNG EINER ERLAUBNIS NACH § 34d ABS. 1 GEWERBEORDNUNG UND
REGISTRIERUNG IM VERSICHERUNGSVERMITTLERREGISTER
ANTRAGSTELLER: NATÜRLICHE PERSON
 Angaben zur Person / Antragsteller:
Name
Geburtsname (nur bei Abweichung vom Familiennamen)
Vorname(n) (Rufnamen an erster Stelle)
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Staatsangehörigkeit:
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Hauptwohnsitze in den letzen fünf Jahren: (von – bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
Formulare für Versicherungsvermittler / - berater
Formular 5.1.1 Erlaubnis- und Registrierungsantrag nach § 34d Abs. 1 und Abs. 7 GewO für natürliche Person [FS700-511-08]
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Sind Sie in anderen Unternehmen (z.B. GmbH & Co. KG), welche Versicherungen vermitteln, als geschäftsfüh ja
render Gesellschafter tätig?
 nein
Falls ja, bitte Beiblatt 5.9 ausfüllen!
Sind Sie an einem Unternehmen beteiligt, welches als Versicherungsberater tätig ist?
 Geschäftsadresse (identisch mit Angaben zur Person / Antragsteller:  ja
 ja
 nein
 nein)
Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung
PLZ
Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform / Registernummer:
(Nur auszufüllen, soweit Eintragung vorliegt)
Gewerbliche Niederlassungen in den letzen fünf Jahren (von – bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
 Angaben zur Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen:
Angaben zu anhängigen Straf-, Bußgeld- oder Gewerbeuntersagungsverfahren:
Ist gegen Sie ein Strafverfahren anhängig oder sind Sie rechtskräftig verurteilt?
 ja
 nein
Wird gegen Sie ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen
Tätigkeit betrieben?
 ja
 nein
Ist gegen Sie ein Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig?
 ja
 nein
Ist über Ihr Vermögen ein Insolvenzverfahren eröffnet
oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden?
 ja
 ja
 nein
 nein
Haben Sie eine eidesstattliche Versicherung abgegeben
oder liegt eine entsprechende Haftanordnung vor?
 ja
 ja
 nein
 nein
Wenn vorstehend ja, bei welcher Staatsanwaltschaft, welchem Gericht oder welcher
Behörde?
Angaben zu den Vermögensverhältnissen des Antragstellers:
Formulare für Versicherungsvermittler / - berater
Formular 5.1.1 Erlaubnis- und Registrierungsantrag nach § 34d Abs. 1 und Abs. 7 GewO für natürliche Person [FS700-511-08]
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 Ich beantrage die Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO als


Versicherungsmakler/in
Versicherungsvertreter/in
Hinweis:
Ein Statuswechsel von Versicherungsmakler/in zu Versicherungsvertreter/in oder umgekehrt erfordert eine neue, gebührenpflichtige Erlaubnis sowie Registrierung.
 Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister
Ich beantrage die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister und die Erteilung einer Registrierungsnummer:

Ich

ja

nein
beabsichtige,
in
weiteren
Staaten
der
Europäischen
Union
bzw.
Vertragsstaaten
des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden.
(bitte für jeden Staat, in dem eine Tätigkeit beabsichtigt ist, das Formular 9.4. beifügen)
 Erforderliche Unterlagen
1.
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde, gemäß § 150 Abs. 5 GewO
Hinweis:
Die Auskunft ist bei der Wohnsitzgemeinde zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d.h. sie wird der IHK Erfurt, Arnstädter
Str. 34, 99096 Erfurt direkt übersandt. Es ist unerlässlich, dass Sie bei der Beantragung die o.g. Anschrift der IHK Erfurt und unter
Verwendungszweck „Antrag auf Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO“ angeben.
2.
Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde, gemäß § 130 Abs. 5 BZRG
Hinweis:
Die Auskunft ist bei der Wohnsitzgemeinde zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d.h. sie wird der IHK Erfurt, Arnstädter
Str. 34, 99096 Erfurt direkt übersandt. Es ist unerlässlich, dass Sie bei der Beantragung die o.g. Anschrift der IHK Erfurt und unter
Verwendungszweck „Antrag auf Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO“ angeben.
3.
Bescheinigung in Steuersachen (Finanzamt)
4.
a. Auskunft über Einträge im Schuldnerverzeichnis des/der Amtsgerichts/Amtsgerichte, in dessen /deren
Bezirk ein Wohnsitz und eine gewerbliche Niederlassung in den letzten fünf Jahren bestanden hat.
b. Onlineauskunft über Einträge im Schuldnerverzeichnis des Vollstreckungsportals unter
www.vollstreckungsportal.de (Registrierung / Ausdruck der Auskunft)
5.
Auskunft über Einträge im Insolvenzregister des/der Amtsgerichts/Amtsgerichte, in dessen /deren Bezirk
ein Wohnsitz und eine gewerbliche Niederlassung in den letzten fünf Jahren bestanden hat, sowie eine
Erklärung des zuständigen Amtsgerichts, ob ein Insolvenzverfahren eröffnet worden ist.
Formulare für Versicherungsvermittler / - berater
Formular 5.1.1 Erlaubnis- und Registrierungsantrag nach § 34d Abs. 1 und Abs. 7 GewO für natürliche Person [FS700-511-08]
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6.
Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung nach § 34d Abs. 2 Nr. 3 GewO,
§§ 8 bis 9 VersVermV (nicht älter als drei Monate)
7.
Sachkundenachweis für Versicherungsvermittler durch Vorlage der
Bescheinigung/eines geeigneten Nachweises
- der erfolgreich abgelegten Sachkundeprüfung oder
- einer gleichgestellten Berufsqualifikation gemäß §§ 4, 19 der VersVermV oder
- einer Befreiung von der Sachkundeprüfung gemäß § 1 Abs. 4 der VersVermV
Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß § 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und § 34d GewO.
Beachten Sie bitte:
1.
Zum Zeitpunkt der Erlaubniserteilung gem. § 34d GewO dürfen Antrag und Anlagen nicht älter als
drei Monate sein.
2.
Für die Bearbeitung der Erlaubniserteilung wird eine Gebühr in Höhe von € 250 erhoben, für die Registrierung im Vermittlerregister eine Gebühr in Höhe von € 25. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid.
3.
Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß § 14 GewO.
4.
Die Ausübung der Tätigkeit nach § 34d Abs. 1 GewO ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar,
die mit einer Geldbuße geahndet werden kann.
5.
Für Nicht-EU-Bürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft
werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde.
Die eingereichte Bestätigung der Haftpflichtversicherung ist keine Kopie, sie wurde mir / uns in der
vorliegenden Form vom Versicherungsunternehmen übergeben (Original).
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.
Ort/Datum
Stempel und Unterschrift Antragsteller
______________________________
_________________________________
Formulare für Versicherungsvermittler / - berater
Formular 5.1.1 Erlaubnis- und Registrierungsantrag nach § 34d Abs. 1 und Abs. 7 GewO für natürliche Person [FS700-511-08]
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