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Antrag auf Eintragung in das Register nach § 11a der

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Nach Ausdruck bitte die
Unterschrift nicht vergessen!
Abs.
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Industrie- und Handelskammer Erfurt
Abt. Existenzgründung und Unternehmensförderung - VVR
Arnstädter Straße 34
99096 Erfurt
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Hinweis:
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Bei juristischen Personen (z.B. AG, GmbH) muss der im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragene Name mit
Rechtsform angegeben werden. Darüber hinaus müssen die persönlichen Angaben jedes gesetzlichen Vertreters gemacht werden.
ANTRAG AUF ERTEILUNG EINER ERLAUBNIS NACH § 34d ABS. 1 GEWERBEORDNUNG UND
REGISTRIERUNG IM VERSICHERUNGSVERMITTLERREGISTER
ANTRAGSTELLER: JURISTISCHE PERSON
 Antragsteller:
Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform / Registernummer:
 Angaben zum Unternehmen:
Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung
PLZ
Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Gewerbliche Niederlassungen in den letzen fünf Jahren (von – bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
Formulare für Versicherungsvermittler / - berater
Formular 5.1.2 Erlaubnis- und Registrierungsantrag nach § 34d Abs. 1 und Abs. 7 GewO für juristische Personen [FS700-512-07]
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Sind die Gesellschaft oder die Geschäftsführer an anderen Unternehmen (z.B. GmbH & Co. KG), welche Versi ja
cherungen vermitteln, beteiligt?
 nein
Falls ja, bitte Beiblatt 5.9 ausfüllen!
Sind die Gesellschaft oder die Geschäftsführer an einem Unternehmen beteiligt, welches als Versicherungsbera ja
ter tätig ist?
 nein
 Angaben zur Person:
Name
Geburtsname
(Angaben zur Person des/der gesetzlichen Vertreter/-s der juristischen Person,
bei mehreren Vertretern bitte Beiblatt 5.8. verwenden)
(nur bei Abweichung vom Familiennamen)
Vorname(n)
(Rufnamen an erster Stelle)
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Staatsangehörigkeit:
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Hauptwohnsitze in den letzen fünf Jahren: (von – bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
Formulare für Versicherungsvermittler / - berater
Formular 5.1.2 Erlaubnis- und Registrierungsantrag nach § 34d Abs. 1 und Abs. 7 GewO für juristische Personen [FS700-512-07]
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 Angaben zur Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen der Gesellschaft:
Angaben zu anhängigen Straf-, Bußgeld- oder Gewerbeuntersagungsverfahren:
Ist gegen einen gesetzlichen Vertreter des Antragstellers ein Strafverfahren anhängig,
oder ist einer der gesetzlichen Vertreter des Antragstellers rechtskräftig verurteilt?
 ja
 nein
Wird gegen den Antragsteller oder einen gesetzlichen Vertreter des Antragstellers
ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit betrieben?
 ja
 nein
Ist gegen den Antragsteller oder einen gesetzlichen Vertreter des Antragstellers ein
Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig?
 ja
 nein
Ist über das Vermögen des Antragstellers ein Insolvenzverfahren eröffnet
oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden?
 ja
 ja
 nein
 nein
Hat der Antragsteller eine eidesstattliche Versicherung abgegeben
oder liegt eine entsprechende Haftanordnung vor?
 ja
 ja
 nein
 nein
Wenn vorstehend ja, bei welcher Staatsanwaltschaft, welchem Gericht oder welcher
Behörde?
Angaben zu den Vermögensverhältnissen des Antragstellers:
 Für die Gesellschaft wird die Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO beantragt als

Versicherungsmakler/in
Hinweis:
Ein Statuswechsel von Versicherungsmakler/in zu Versicherungsvertreter/in oder
umgekehrt erfordert eine neue, gebührenpflichtige Erlaubnis sowie Registrierung.

Versicherungsvertreter/in
 Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister
Die Gesellschaft beantragt die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister und die Erteilung einer
Registrierungsnummer:

ja,

nein
 Die Gesellschaft beabsichtigt, in weiteren Staaten der Europäischen Union bzw. Vertragsstaaten
des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden.
(bitte für jeden Staat, in dem eine Tätigkeit beabsichtigt ist, das Formular 9.4. beifügen)
Formulare für Versicherungsvermittler / - berater
Formular 5.1.2 Erlaubnis- und Registrierungsantrag nach § 34d Abs. 1 und Abs. 7 GewO für juristische Personen [FS700-512-07]
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 Erforderliche Unterlagen
1.
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde, gemäß § 150 Abs. 5 GewO
sowohl für

alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer/innen, Vorstand) als auch für

die juristische Person selbst
Hinweis:
Die Auskunft für die gesetzlich vertretungsberechtigten Personen ist bei der Wohnsitzgemeinde zur Vorlage bei einer Behörde zu
beantragen, d.h. sie wird der IHK Erfurt, Arnstädter Str. 34, 99096 Erfurt direkt übersandt. Die Auskunft aus dem Gewerbezentralregister für die juristische Person ist der Wohnsitzgemeinde einer gesetzlich vertretungsberechtigten Person ebenfalls zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen. Auf den Firmensitz kommt es hierbei nicht an. Bei der Beantragung ist eine Kopie des Handelsregisterauszuges für die juristische Person vorzulegen. Es ist unerlässlich, dass Sie bei der Beantragung die o.g. Anschrift der
IHK Erfurt und unter Verwendungszweck „Antrag auf Erlaubnis nach §§ 34d, e Abs. 1 GewO“ angeben.
2.
Polizeiliches Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde, gemäß § 130 Abs. 5 BZRG für alle nach
Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer/innen,
Vorstand)
Hinweis:
Die Auskunft ist bei der Wohnsitzgemeinde zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d.h. sie wird der IHK Erfurt, Arnstädter
Str. 34, 99096 Erfurt direkt übersandt. Es ist unerlässlich, dass Sie bei der Beantragung die o.g. Anschrift der IHK Erfurt und unter
Verwendungszweck „Antrag auf Erlaubnis nach §§ 34d, e Abs. 1 GewO“ angeben.
3.
Bescheinigung in Steuersachen (Finanzamt) für

alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer/innen, Vorstand) als auch für

4.
die juristische Person selbst
a. Auskunft über Einträge im Schuldnerverzeichnis des/der Amtsgerichts/Amtsgerichte, in dessen /deren
Bezirk eine gewerbliche Niederlassung in den letzten fünf Jahren bestanden hat für

alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer/innen, Vorstand) und

die juristische Person selbst
b. Onlineauskunftauskunft über Einträge im Schuldnerverzeichnis des Vollstreckungsportals unter
www.vollstreckungsportal.de (Registrierung / Ausdruck der Auskunft)

alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer/innen, Vorstand) und

5.
die juristische Person selbst
Auskunft über Einträge im Insolvenzregister des/der Amtsgerichts/Amtsgerichte, in dessen /deren Bezirk
ein Wohnsitz / eine gewerbliche Niederlassung in den letzten fünf Jahren bestanden hat sowie eine Erklärung des zuständigen Amtsgerichts, ob ein Insolvenzverfahren eröffnet worden ist für
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
alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer/innen, Vorstand) und

6.
die juristische Person selbst
Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung nach § 34d Abs. 2 Nr. 3 GewO,
§§ 8 bis 9 VersVermV (nicht älter als drei Monate)
7.
Sachkundenachweis für vertretungsberechtigte Personen durch Vorlage der
Bescheinigung/eines geeigneten Nachweises
-
der erfolgreich abgelegten Sachkundeprüfung oder
-
einer gleichgestellten Berufsqualifikation gemäß §§ 4, 19 der VersVermV oder
-
einer Befreiung von der Sachkundeprüfung gemäß § 1 Abs. 4 der VersVermV
Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß § 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und § 34d GewO.
Beachten Sie bitte:
1.
Zum Zeitpunkt der Erlaubniserteilung dürfen Antrag und Anlagen nicht älter als drei Monate sein.
2.
Für die Bearbeitung der Erlaubniserteilung wird eine Gebühr in Höhe von € 250 erhoben, für die Registrierung im Vermittlerregister eine Gebühr in Höhe von € 25. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid.
3.
Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß § 14 GewO.
4.
Die Ausübung der Tätigkeit nach § 34d Abs. 1 GewO ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar,
die mit einer Geldbuße geahndet werden kann.
5.
Für Nicht-EU-Bürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft
werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde.
Die eingereichte Bestätigung der Haftpflichtversicherung ist keine Kopie, sie wurde mir / uns in der
vorliegenden Form vom Versicherungsunternehmen übergeben (Original).
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.
Ort/Datum
Stempel und Unterschrift Antragsteller
______________________________
_________________________________
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