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Formular Verbindliche Lehrgangsanmeldung 2015 - KSB Harz

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Telefonnummer: 03943 55711-15/-16
Faxnummer:
03943 55711-29
E-Mail: bruening.d@ksb-harz.de
trautmann.th@ksb-harz.de
KreisSportBund Harz e.V.
Bahnhofstraße 39
38855 Wernigerode
Verbindliche Lehrgangsanmeldung
Zum Lehrgang
(hier bitte LG-Nr. und Titel eintragen)
vom ________________bis ___________________
in
melde ich mich verbindlich an.
Name:
_____________________________
Vorname:
Straße:
PLZ/Ort:
Geb.-Datum:
E-Mail:
Telefon/Fax:
Beruf:
_______________________________________
Verein:
Sportart
________________________________________________________________________________
Ich habe eine Übungsleiterlizenz:
Ja
Nein
Wenn Ja, welche:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Ich bin im Verein
_____________________________
als
________________________________ tätig.
Bitte schicken Sie die Anmeldeunterlagen per Post an oben stehende Adresse oder per Fax.
Anmeldeschluss ist jeweils 10 Tage vor Veranstaltungsbeginn. Der Teilnehmerbeitrag in Höhe von………….…. Euro ist bis
5 Tage vor Veranstaltungsbeginn zu (Zutreffendes bitte ankreuzen)
oder
überweisen (Bankverbindung: IBAN: DE79 8105 2000 0309 8005 60; BIC: NOLADE21HRZ, Harzsparkasse)
soll vom KSB abgebucht werden (bitte u. g. Erklärung ausfüllen, unterschreiben und im ORIGINAL an
den KSB senden!)
Gläubiger-Identifikationsnummer:
Mandatsreferenz und Belastungsdatum:
DE43ZZZ00000073109
Wird mit der Lehrgangsinformation mitgeteilt.
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige den KreisSportBund Harz e.V. (KSB), die Teilnehmergebühren in Höhe von
€ zu dem o.g. Lehrgang von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom KSB auf mein Konto gezogene
Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es
gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Name, Vorname (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ I _ _ _
Kreditinstitut (Name):
____________________________________________
IBAN:
DE _ _ I _ _ _ _ I _ _ _ _ I _ _ _ _ I _ _ _ _ I _ _
Datum/Ort: ______________________________ rechtsgültige Unterschrift/en Kontoinhaber/in: _____________________________
Meine Erklärung:
Ich bin darüber informiert, dass eine Abmeldung schriftlich bis spätestens 5 Tage vor Lehrgangsbeginn in der Geschäftsstelle des KSB Harz
e.V. eingehen muss. Bei Nichteinhaltung der Abmeldefrist wird eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von 10,- € einbehalten. Diese Gebühr wird
im Krankheitsfall (nach Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung) nicht erhoben. Bei begründeter Abmeldung (s. o.) bzw. bei Ausfall des
Lehrgangs wird mir die eingezahlte Summe vollständig zurückerstattet.
Der KSB Harz e.V. verpflichtet sich, die Daten nicht an Dritte weiter zu geben und nur zum internen Gebrauch zu nutzen.
Ich bin damit einverstanden, dass während des Lehrgangs entstandene Fotos für KSB interne Zwecke genutzt werden können (z.B. Internet,
Veranstaltungskalender Vereinsinfoheft, Flyer)
Ja
Ort, Datum
Nein
Unterschrift Teilnehmer/in
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Kategorie
Bildung
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