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Komplizierte Ellenbogenluxation_Worauf muss neben - ResearchGate

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FORTBILDUNG – ÜBERSICHT
–
Koautor: Dr. med. Sebastian Siebenlist,
PD Dr. med. Andreas Lenich
Abt. für Sportorthopädie, Klinikum Rechts der Isar, Technische
Universität München
Klinik für Unfallchirurgie, Klinikum
Rechts der Isar, Technische Universität München
Komplizierte Ellenbogenluxation
Worauf muss neben der Reposition
geachtet werden?
Obwohl das Ellenbogengelenk äußerst stabil ist, ist die Ellenbogenluxation die zweithäufigste, bei Kindern die häufigste Gelenksverletzung. Die Entscheidung über eine
konservative bzw. operative Therapie richtet sich danach, in
welchem Ausmaß die sogenannten primären und sekundären
Ellenbogenstabilisatoren verletzt sind. Wichtig für das Endergebnis sind jedenfalls eine frühfunktionelle Bewegungstherapie
und ggf. der Einsatz von Bewegungsorthesen.
Das Drehscharniergelenk des Ellenbogens ist durch seine knöcherne Anatomie
und Bandführung eines der stabilsten
Gelenke im menschlichen Körper [1].
Diese Stabilität wird durch primäre und
sekundäre Stabilisatoren erreicht. Zu den
primären Stabilisatoren zählen das humeroulnare Gelenk und die radialen
und ulnaren Seitenbänder [2]. Zu den
sekundären Stabilisatoren zählen das
humeroradiale Gelenk sowie die Beugeund Streckmuskulatur.
Die knöcherne Führung des Humeroulnar-Gelenkes stabilisiert den Ellenbogen in anterior-posteriorer und varus-valgus-Richtung und zählt wie die
Bandstrukturen zu den primären Stabilisatoren. Das Humeroradial-Gelenk
dient als sekundärer Stabilisator und
überträgt bei Belastung bis zu 60% der
Kraft. Der proximale Radius wird im
Bereich des Radiuskopfes durch das ligamentum annulare an die Ulna fixiert.
MMW-Fortschr. Med. Nr. 13 / 2012 (154. Jg.)
Die Gelenkkapsel wird radial und ulnar durch Bänder verstärkt (Abb. 1, 2).
Die Bänder setzten an den Kondylen des
distalen Humerus an und erstrecken sich
annähernd v-förmig auf den Radius und
die Ulna (lateraler bzw. medialer Kollateralbandkomplex). Das mediale Band
setzt sich aus zwei verstärkten Zügeln in
der medialen Gelenkkapsel zusammen.
Das vordere Bündel ist dabei der Hauptstabilisator und übernimmt etwa 90%
der medialen Stabilität. Die Insertionsanordnung der ulnaren Bänder am distalen Humerus ist versetzt und es findet
sich im Gegensatz zum radialen Bandkomplex kein Isometriezentrum.
Der radiale Bandkomplex inseriert
am distalen Humerus in einem Isometriezentrum. Das dorso-radiale Band inseriert an der proximalen Ulna. Dadurch wird das Radiusköpfchen von
dorsal umschlossen und stabilisiert. Das
ventrale Band inseriert im ligamentum
2 - RCL
3 - LUCL
Abb 1. Radialseitige Bandstrukturen
mit 1 - AL = Lig. Anulare radii, 2 - RCL =
radial-collateralem Ligament, 3 - LUCL =
lateral-ulnar-collateralem Ligament
1 - AMCL
2 - PMCL
© (4) A. Lenich
_
1 - AL
Abb 2. Ulnarseitige Bandstrukturen mit
1 - AMCL = anterior-medial-collateralem
Ligament, 2 - PMCL = posterior-medialcollateralem Ligament
1
FORTBILDUNG – ÜBERSICHT
anulare und sichert das Radiusköpfchen
zusätzlich nach lateral ab. [3]
Wer ist von einer Ellenbogenluxation
betroffen?
Die Ellenbogenluxation ist eine der häufigsten ligamentären Verletzungen großer
Gelenke. Bei einer Inzidenz von zirka
10/100 000 Einwohner liegt sie an Stelle
zwei hinter der Schulterluxation [1und 2
UCH]. Bei Kindern und Jugendlichen
ist sie die häufigste Gelenkverletzung.
Abb 3. Zeichnung einer dorsalen und dorso-radialen Ellenbogenluxation sowie Röntgenbilder einer dorsalen Ellenbogenluxation.
radial
ventral
ulnar
divergierend
Abb 4. Zeichnungen der selterenen radialen, ulnaren, ventralen und divergenten Ellenbogenluxationen.
2
Ursachen und Formen der
Ellenbogenluxation
Die häufigste Luxationsursache ist ein
Sturz auf den gestreckten Arm mit der
Hand in Pronationsstellung. Bei diesem
Unfallmechanismus kommt es zu einer
dorsalen oder dorsoradialen Luxation.
Diese sind mit 80% die häufigsten Luxationsformen (Abb 3).
Bei unphysiologisch hoher Krafteinwirkung auf den gebeugten Ellenbogen
kann es je nach Kraftrichtung zu einer
radialen, ulnaren, ventralen oder divergenten Luxation des Ellenbogengelenkes
kommen (Abb 4).
Welche Begleitverletzungen können
auftreten?
Zu den häufigsten Begleitverletzungen
gehören in bis zu 50% der Luxationen
Frakturen des Radiusköpfchens und des
Coronoids. Die Frakturen des Radiusköpfchens werden nach Lokalisation in
Hals- und Kopffrakturen unterschieden.
Als am häufigsten verwendete Klassifikation für Kopffrakturen dient die Einteilung nach Mason. Die undislozierte
Fraktur wird als Mason I bezeichnet.
Frakturen mit mehr als 2 mm Fragment
Dislokation werden als Mason II klassifiziert. Weit dislozierte oder Luxationsfrakturen sind mit Mason III zu klassifizieren. Die Processus-CoronoideusFrakturen werden nach Regan-Morrey
in stabile und instabile Formen unterteilt. Instabile Frakturverläufe beinhalten das mediale Kollateralband, wodurch
eine valgische Instabilität entsteht.
Kartilaginäre Läsionen der Gelenkkomponenten sind bei mehr als 30% der
Patienten nach Ellenbogenluxationen zu
beobachten.
MMW-Fortschr. Med. Nr. 13 / 2012 (154. Jg.)
FORTBILDUNG – ÜBERSICHT
Tabelle 1
Valgus-/Varus-Instabilität und die korrelierenden
Bandstrukturen in unterschiedlichen Gelenkstellungen,
angegeben in Gradzahlen
Instabilität
Ruptur
0°
varus
LRCL
0°
valgus
MUCL AMCL
30°
varus
LRCL > LUCL
30°
valgus
MUCL AMCL > MUCL PMCL
60°
varus
LRCL < LUCL
60°
valgus
MUCL AMCL < MUCL PMCL
90°
varus
LUCL
90°
valgus
MUCL PMCL
> 0° Extension
Varus-Stress
Valgus-Stress
ventrale Kapsel + MUCL AMCL + LRCL
Gefäßverletzungen sind mit bis 4%
selten anzutreffen aber nicht zu vernachlässigen. Der Gefäßstatus ist deshalb immer vor und nach einer Reposition zu überprüfen und zu dokumentieren [6]. Die begleitenden Nervenläsionen sind in 14% der Fälle nur temporär
und in 3% anhaltend.
Was ist bei der Reposition
zu beachten?
Um eine schonende Reposition durchzuführen, ist die Luxationsform mittels
Bildwandler oder konventionellem Röntgenbild in zwei Ebenen zu bestimmen.
Nach dem radiologischen Ausschluss
von begleitenden Frakturen kann in den
meisten Fällen eine Reposition geschlossen
erfolgen. Die Reposition einer Ellenbogenluxation bedarf einer Analgosedierung und bei sehr komplexen Formen
einer Kurznarkose. Die Kontrolle und
Dokumentation der peripheren Durchblutung und der peripheren Nerven (N.
medianus, N. radialis, N. ulnaris) sind
vor und nach der Reposition obligat.
Nach erfolgreicher Reposition ist eine
radiologische Kontrolle in zwei Ebenen
wichtig. Besteht der Verdacht von begleitenden Frakturen, ist eine Computertomografie indiziert.
Was ist nach der Reposition zu tun?
Direkt nach der Reposition sollte noch
in Narkose eine Untersuchung der
MMW-Fortschr. Med. Nr. 13 / 2012 (154. Jg.)
Bandstabilität durch valgus-/varusStress in 0°/30°/60°/90°-Beugung in
Pronation und Supination des Unterarmes unter dem Bildwandler erfolgen
(Tabelle 1) und dokumentiert werden
(Tabelle 2).
Kontrolle nach vier bis fünf Tagen
Nach der initialen Ruhigstellung in einer Oberarmschiene wird nach vier bis
fünf Tagen eine klinische Kontrolle des
Ellenbogens bezüglich der Valgus-/Varus-Stabilität bei 0°/30°/60°/90° unter
dem Bildwandler durchgeführt. Mittels
dieser Untersuchung und Dokumentation
der Instabilität lassen sich einfach die
verletzten Bandstrukturen erkennen.
Zur Absicherung der klinischen Befunde und für die Operationsplanung ist
eine Bildgebung mittels MRT hilfreich.
Der Therapieerfolg steht in einem
direkten Zusammenhang mit dem
Tabelle 2
Dokumentationstabelle für
die Untersuchung
Grad
0°
30°
60°
90°
Hyperextension
varus
valgus
Erkennen des Verletzungsausmaßes. Die
Einsteifung (Arthrofibrose) oder Laxizität
(chronische Hypermobilität) des Ellenbogengelenkes entsteht durch eine Fehlinterpretation der Verletzung. Die Behandlung der Ellenbogenluxation wird
umso komplexer, je mehr knöcherne
und ligamentäre Gelenkkomponenten
betroffen sind.
Wann ist die konservative Therapie
die richtige Wahl?
Handelt es sich um eine einfache Instabilität in nur einem oder maximal zwei
Untersuchungsbereichen (z. B. Varusinstabilität bei 0° und 30° = Läsion des lateralen radialen Bandkomplexes), so ist
eine konservative Therapie indiziert.
Der Erfolg der konservativen Therapie
sollte nach sechs Wochen unter dem
Bildwandler möglichst vom Erstbehandler reevaluiert werden.
Wann ist eine operative
Stabilisierung indiziert?
Bei Instabilität in zwei oder mehreren
Untersuchungsbereichen (z. B. Varusund Valgusinstabilität bei 30°-Läsion
des lateralen radialen und medialen ulnaren Bandkomplexes) ist eine operative
Therapie in Erwägung zu ziehen. Liegen
knöcherne Begleitverletzungen der primären Stabilisatoren vor, ist in den meisten Fällen eine operative Stabilisierung
indiziert [7, 8, 9, 10].
3
FORTBILDUNG – ÜBERSICHT
Ruhigstellung des Ellenbogengelenkes
– wann welche Schiene?
Die Ruhigstellung des Ellenbogengelenkes kann direkt nach einer Luxation
in einer Oberarmschiene oder einer fixierten Ellenbogenorthese erfolgen.
Um die Gelenkbeweglichkeit zu erhalten und einer Instabilität vorzubeugen empfehlen wir die frühzeitige Verwendung einer Ellenbogen-Bewegungsorthese [4, 5]. Diese Orthesen erlauben
eine geführte und je nach Modell limitierte Beweglichkeit des verletzen Gelenkes.
In den ersten vier Wochen wird der
Bewegungsumfang Extension/Flexion
von 0–20–110° limitiert und ermöglicht
ein selbständiges Üben. In der fünften
und sechsten Woche wird die Bewegungsorthese ohne Limitierung getragen.
Wann braucht der Patient eine
krankengymnastische Behandlung?
Die krankengymnastische Übungsbehandlung ist möglichst früh zu beginnen. Wir empfehlen bei konservativer
Therapie ab dem ersten Tag eine passiv
und aktiv assistierte Übungsbehandlung
aus der Oberarmschiene mit freiem,
schmerzabhängigen Bewegungsausmaß.
Die Übungen sollten bis zum Abschluss der sechsten Woche ohne Gewichte erfolgen. Mit dem Kraftaufbau
kann ab der siebten Woche begonnen
werden. Die Führung und Beweglichkeit
des Gelenkes kann zusätzlich durch eine
Gelenkorthese unterstützt werden.
Sportliche Betätigungen wie Laufen,
Walken, Radfahren oder Schwimmen
können ab der siebten Woche begonnen
werden. Die Ausübung von Kontaktsportarten sollte erst nach vier Monaten
erfolgen.
Die Übungsbehandlung nach operativer Stabilisation orientiert sich an der
rekonstruierten Bandregion. Wir beginnen diese am zweiten postoperativen
Tag mit passiv und aktiv assistierter
4
Übungsbehandlung aus der Oberarmschiene mit einem limitierten Bewegungsumfang. Ab der zweiten Woche
kann der Patient in einer Bewegungsorthese (ext/flex 0°/20°/110°) für vier Wochen selbstständig üben. In der fünften
und sechsten Woche wird die Limitierung aufgehoben.
Die ersten sechs Wochen wird kraftfrei ohne Gewichte geübt. Ab der siebten Woche wird mit dem Muskelaufbau
begonnen und leichte sportliche Betätigung wie Joggen und Walken ist erlaubt.
Ab dem dritten Monat kann Radfahren
und Schwimmen begonnen werden.
Kontakt- und Risikosportarten sind erst
nach zirka neun Monaten zu empfehlen.
Die Instabilität des Ellenbogengelenkes hat meist eine valgische Richtung
und wird in bis zu 15% nach einfachen
Luxationen beschrieben.
Die Rate der Reluxationen nach primärer einfacher Luxation und konservativer Therapie liegt bei 2%.
Dramatischer sind die Spätfolgen
nach Luxationsfrakturen. In der Literatur finden sich Revisionsraten von 30%.
Relevante Bewegungseinschränkungen
durch periartikuläre Ossifikationen werden in bis zu 75% beobachtet. Die Arthroseraten nach Luxationsfrakturen
des Ellenbogen liegt bei 10–35% [11].
Mit welchem Therapieerfolg ist zu
rechnen?
Ziel jeglicher Therapie ist ein seitengleicher physiologischer Bewegungsumfang bei stabilem Ellenbogengelenk. Die
Behandlungsdauer bis zum Therapieziel
steht in Abhängigkeit zum Verletzungsausmaß. Einfache Bandläsionen sind
früher belastungsstabil als komplexe
Kombinationsverletzungen mit ossären
und ligamentären Läsionen.
Um den Therapieerfolg zu optimieren und die Behandlungszeit zu minimieren ist es wichtig, dem Patienten das
Verletzungsausmaß verständlich zu machen und die Therapieschritte detailliert
zu erklären.
Für die Verfasser:
Welche Spätfolgen können
auftreten?
Als mögliche Spätfolgen sind Bewegungseinschränkungen, Instabilität des
Ellenbogengelenkes und Reluxationen
beschrieben.
Die Bewegungseinschränkungen des
Ellenbogens nach reinen Luxationen beschränken sich auf ein Streckdefizit von
10–15°. Die Streckhemmungen werden
im Alltag häufig nicht wahrgenommen
und fallen den Patienten nur im direkten Seitenvergleich auf.
Literatur unter mmw.de:
PD Dr. med. Andreas Lenich
Technische Universität München
Klinikum Rechts der Isar
Abt. für Sportorthopädie
Ismaningerstr. 22
D-81675 München
E-mail: Andreas.Lenich@mri.tum.de
Fazit für die Praxis
Die Therapie der Ellenbogenluxation
orientiert sich an der Verletzung primärer und sekundärer Ellenbogenstabilisatoren. Das Verletzungsausmaß
ist durch eine Stabilitätsprüfung unter
Zuhilfenahme eines Bildwandlers zu
dokumentieren und ggf. mittels MRT
zu komplettieren. Liegt eine Verletzung
von mehr als einem primären Stabilisator vor, ist eine operative Therapie
indiziert. Gute Ergebnisse werden bei
konservativer oder operativer Therapie
durch eine frühfunktionelle Bewegungstherapie und den Einsatz von
Bewegungsorthesen erzielt.
Keywords
What to do with the acute elbowinstability? - A treatment plan
Elbow luxation – elbow instability – diagnostic – primary stabilizer
MMW-Fortschr. Med. Nr. 13 / 2012 (154. Jg.)
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