close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Anmeldung 2 3 4 5 6 1 Block1 Block2 7 8 9 10 11 12 Block3 Block4

EinbettenHerunterladen
LWL-Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt
www.lwl-forensik-lippstadt.de
Für die Menschen.
Für Westfalen-Lippe.
Anmeldung
30. Eickelborner Fachtagung vom 04. bis 06. März 2015
Bitte in Druckschrift ausfüllen
Name, Vorname:
Beruf:
Name der Institution
Institution:
PLZ
Ort
Bundesland
Anschrift (dienstlich):
Straße
Nr.
Vorwahl
Nummer
Vorwahl
Nummer
Telefon (dienstlich):
Telefon (privat):
E-Mail:
BITTE ANKREUZEN:
Mi
Ich nehme an der
gesamten Tagung teil
Do
Fr
Ich nehme nur an
bestimmten Tagen teil
Ich nehme am
Kongressessen teil
Ich nehme an der
Abendveranstaltung teil
Am Mittwoch - kostenpflichtig
Am Donnerstag - kostenfrei
Rechnung wird gezahlt:
BITTE ANKREUZEN:
E-Mail Adresse
von mir
soll an meine Einrichtung gehen
Anmeldung für Veranstaltungen am Donnerstag
Vormittags:
1
VORTRÄGE
FORUM
3
2
Block 1
ARBEITSGRUPPE
4
5
Nachmittags:
6
Block 2
alternativ
7
VORTRÄGE
Bitte AG-Nummer eintragen
9
Block 3
FORUM
oder
8
ARBEITSGRUPPE
10 11 12
Block 4
alternativ
oder
Bitte AG- Nummer eintragen
Tagungsgebüren:
Ihre Teilnahmegebühr:
Gesamttagung
255 E
2 Tage
190 E
Tagesgebühr
95 E
Bearbeitungsgebühr für
Stonierung
30 E
Kongressessen* - 04.03.2015
20 E
Abendveranstaltung* - 05.03.2015
0 E
Den Gesamtbetrag überweisen Sie bitte nach Erhalt
der Anmeldebestätigung auf das Konto des
LWL- Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt.
Sparkasse Lippstadt
BLZ: 416 500 01
Konto- Nr. 11 001 344
IBAN: DE 46 4165 0001 0011 001344
BIC: WELADED1LIP
Gesamttagung
E
2 Tage
E
Tagesbeitrag
E
Kongressessen - 04.03.2015
E
VZ: Debitorennr., Re-Nr. & Name
Gesamtbetrag
*Anmeldepflicht- siehe oben!
Ich melde mich verbindlich zur 30. Eickelborner Fachtagung an. Die organisatorischen Hinweise, insbesondere die Regelungen bezüglich der Rückerstattung sowie Stonierung von Tagungsgebühren, sind mir bekannt. Mit der Nennung meines Namens, Berufs u. der Institution auf einer allen Teilnehmern zugänglichen Teilnehmerliste erkläre ich mich einverstanden.
Ort/Datum ....................................................................................
Schicken Sie Ihre Anmeldung per Post, Fax oder
über E-Mail bis zum 31.01.2015 an:
Frau Michaela Riepe
LWL-Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt
Eickelbornstraße 19
59556 Lippstadt
Fax: 02945/981-2059
Tel.: 02945/981-2055
E-Mail: Michaela.Riepe@wkp-lwl.org
Unterschrift ......................................................
Bemerkungen/Mitteilungen
E
Document
Kategorie
Bildung
Seitenansichten
4
Dateigröße
165 KB
Tags
1/--Seiten
melden