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Gesundheitsfragen Pflegerenten(zusatz) - Generali Versicherungen

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Gesundheitsfragen
Pflegerenten- und
Pflegerenten-Zusatzversicherung
8500062 1/01.2015
Seite 1 von 2
Gesundheitsfragen
Pflegerenten- und Pflegerenten-Zusatzversicherung
Versicherte Person
Name
Geburtsdatum
Neuantragsnummer
Allgemeine
Im Rahmen der Antragsprüfung bitten wir Sie, uns einige Fragen zu beantworten. Um Ihnen einen passgenauen und wirksamen VerHinweise zum sicherungsschutz bieten zu können, fragen wir Sie nachfolgend in Textform nach Umständen, die Einfluss auf einen möglichen Eintritt des
Versicherungs- versicherten Risikos haben könnten. Eventuell durchgeführte Gentests müssen hier nicht angegeben werden.
antrag
Bitte unbedingt
beachten!
Folgen einer
Verletzung der
vorvertraglichen
Anzeigepflicht
Sämtliche in diesem Antrag gestellten Fragen müssen Sie vollständig und wahrheitsgemäß beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht).
Für den Fall, dass Sie die nachfolgend gestellten Fragen nicht oder nicht vollständig beantworten und somit Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, steht uns unter bestimmten Voraussetzungen das Recht zu, den Vertrag zu kündigen oder vom Vertrag zurückzutreten
oder den Vertrag – auch rückwirkend – anzupassen (durch (rückwirkende) Prämienerhöhung oder (rückwirkenden) Ausschluss des Versicherungsschutzes für den nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstand) oder den Vertrag anzufechten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann somit dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz – auch rückwirkend – verlieren. Bitte lesen Sie deshalb
zu den Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht zu Beginn dieser Antragsmappe (auf der Rückseite des Umschlagdeckels).
Allgemeine
Fragen an die
versicherte
Person (VP)
a) Bestehen für Sie weitere Versicherungen für den Fall der Berufsunfähigkeit, der Erwerbsminderung, des Verlustes von Grundfähig-
ja
nein
ja
nein
2. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren bei Ihnen eine oder mehrere der nachfolgenden Krankheiten, Störungen
oder Beschwerden:
Lähmungen, Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Herzfehler, Sehstörung, Multiple Sklerose, geistige Entwicklungsstörung, Parkinsonsche Erkrankung, Alzheimersche Erkrankung, Demenz, Epilepsie, Angststörung, Depression,
Psychosen, Alkoholabhängigkeit, Tumorleiden, Leukämie, Zuckerkrankheit (Diabetes), Rheuma, Bechterew, Osteoporose,
HIV-Infektion, Nierenfunktionsstörung?
ja
nein
3. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren Betäubungsmittel oder Drogen?
ja
nein
4. Haben in den letzten 5 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations- oder Kuraufenthalte stattgefunden oder sind solche derzeit
ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? Wenn ja, bitte näher erläutern:
ja
nein
5. Besteht ein körperliches Gebrechen, ein Organfehler, eine angeborene Erkrankung, eine Erwerbsminderung (MdE), eine
Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder eine Schwerbehinderung (GdB) oder beziehen Sie Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit, wegen Erwerbsminderung oder Pflegebedürftigkeit oder wegen eines Unfalls oder ist eine solche beantragt?
ja
nein
6. Benötigen Sie Hilfe oder Unterstützung bei der Körperpflege (z.B. waschen, duschen, Zahnpflege), der Ernährung,
der Mobilität (z.B. an- und auskleiden, gehen, Treppensteigen), bei der Einnahme von Medikamenten oder der hauswirtschaftlichen Versorgung (z.B. einkaufen, kochen, reinigen der Wohnung)? Benutzen Sie eine Gehhilfe (z.B. Gehwagen,
Rollstuhl), Katheter oder Dialysegerät oder haben Sie Schwierigkeiten mit der Kontrolle von Urin oder Stuhlgang?
ja
nein
keiten, der Invalidität, der Pflegebedürftigkeit oder wurden diese in den letzten 5 Jahren beantragt?
Höhe der versicherten Rente
Versicherungsgesellschaft
b) Ist in den letzten 5 Jahren ein Versicherungsantrag auf Ihr Leben, Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit, Erwerbsminderung, Verlust
von Grundfähigkeiten, Invalidität oder Pflegebedürftigkeit, von der Generali oder einem anderen Versicherer abgelehnt worden
oder haben Sie ein Angebot mit einem Risikozuschlag oder einer Ausschlussklausel erhalten?
Wenn ja, weshalb?
Was wurde entschieden?
Ablehnung
Gesundheitsfragen an die
versicherte
Person (VP)
Angaben zum
behandelnden
Arzt
Risikozuschlag
Ausschlussklausel
1. Bitte nennen Sie uns Ihre Körpergröße und Ihr Körpergewicht
Körpergröße:
cm;
Körpergewicht:
kg
Welcher Arzt ist über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse am besten unterrichtet (z.B. Hausarzt)?
Name
Fachrichtung
Anschrift
Erklärung
zum Antrag
8500062 1/01.2015
Ich erkläre ausdrücklich, dass bei Ablehnung der Pflegerenten-Zusatzversicherung aus medizinischen Gründen, der Hauptantrag bestehen
bleiben soll.
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Allgemeine
Hinweise zur
Beantwortung
der Fragen
Bitte beantworten Sie alle Fragen vollständig, damit wir möglichst rasch über Ihren Antrag entscheiden können und es nicht durch Rückfragen zu
Verzögerungen für Ihren Versicherungsschutz kommt.
Prüfen Sie bitte auch, ob alle notwendigen Unterschriften mit Ort und Datum vorhanden sind, auch auf eventuell beigefügten Zusatzblättern.
Vergewissern Sie sich vor Ihrer Unterschrift, ob alle Angaben zum Risiko vollständig und wahrheitsgemäß sind, insbesondere wenn Ihnen eine andere
Person beim Ausfüllen des Antrages geholfen hat.
Hiermit versichere ich, dass ich die obigen Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß beantwortet und nichts verschwiegen habe. Ich bin darüber
informiert, dass ich mit unvollständigen oder unwahren Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes riskiere. Diese Angaben sind Bestandteil
meines Versicherungsvertrages.
Bitte unbedingt
beachten!
Folgen einer
Verletzung
der vorvertraglichen
Anzeigepflicht!
Sämtliche im Antrag gestellten Fragen müssen Sie vollständig und wahrheitsgemäß beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht). Für den
Fall, dass Sie die gestellten Fragen nicht oder nicht vollständig beantworten und somit Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, steht
uns unter bestimmten Voraussetzungen das Recht zu, den Vertrag zu kündigen oder vom Vertrag zurückzutreten oder den Vertrag – auch
rückwirkend – anzupassen (durch rückwirkende Prämienerhöhung oder rückwirkenden Ausschluss des Versicherungsschutzes für den
nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstand) oder den Vertrag anzufechten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann
somit dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz – auch rückwirkend – verlieren. Bevor Sie diese Erklärung unterschreiben, lesen Sie
deshalb bitte zu Beginn dieser Antragsmappe (auf der Rückseite des Umschlagdeckels) die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG
über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht.
Angaben des
Vermittlers
Die Antworten auf die Gesundheitsfragen wurden eingetragen von
der zu versichernden Person
dem Vermittler
Unterschriften
Über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 5 VVG wurde ich ausführlich belehrt.
Ich hatte Gelegenheit, die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG zu Beginn dieser Mappe zu lesen.
Ort, Datum
Unterschrift der zu versichernden Person
Unterschrift des/der Antragstellers/in
Ein Unternehmen der Generali Gruppe
8500062 1/01.2015
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Bildung
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