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Harnwegsinfektionen - ResearchGate

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Beitragsfreigabe an angelika.haeseler@springer.com, Fax: 06221/487-68646
Manuskript „Harnwegsinfektionen” für die Zeitschrift Der Nephrologe 1/2014
DOI 10.1007/s11560-013-0801-9
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. R. Fünfstück
Klinik für Innere Medizin 1, Sophien- und Hufeland-Klinikum Weimar
Henry-van-de-Velde-Str. 2, 99425 Weimar, r.fuenfstueck@klinikum-weimar.de
Weitere Autoren:
T.A. Oelschlaeger · K.G. Naber
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Folgende Manuskript-Seiten habe ich beigefügt: ................................................................................................
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II. Sonderdrucke
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IV. Einhaltung ethischer Richtlinien
IVa Interessenkonflikt
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Gegenwart und die vergangenen 5 Jahre und wird veröffentlicht.
Auch wenn kein Interessenkonflikt besteht, ist dies anzugeben. Sollte der Interessenkonflikt bereits im Manuskript genannt worden sein,
erübrigt sich die Angabe an dieser Stelle.
Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Der korrespondierende Autor weist für sich und seine Koautoren auf folgende Beziehung/en hin (Bitte machen Sie separate Angaben
zu jedem Autor auch wenn nicht für jeden Autor ein Interessenkonflikt besteht):
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–I–
IVb Patientenrechte und Tierschutzbestimmungen
Medizinische Forschung unterliegt ethischen Standards, die die Achtung vor den Menschen fördern und ihre Gesundheit und Rechte
schützen. Ärzte sollen die ethischen, rechtlichen und behördlichen Normen und Standards für Forschung am Menschen und am Tier ihrer
eigenen Länder sowie die maßgeblichen internationalen Normen und Standards berücksichtigen.
Bitte machen Sie im Folgenden die für das vorliegende Manuskript zutreffenden Angaben.
Hiermit bestätige ich als korrespondierender Autor, dass das vorliegende Manuskript keine Studien an Menschen oder Tieren enthält.
Falls Patienten durch Abbildungen oder anderweitige Angaben im Manuskript zu identifizieren sind:
Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre
schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des
gesetzlich bestellten Betreuers vor.
Falls dem vorliegenden Manuskript Studien am Menschen zugrunde liegen:
Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen EthikKommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten
Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
Falls dem vorliegenden Manuskript Experimente mit Labortieren zugrunde liegen:
Hiermit bestätige ich als korrespondierender Autor, dass alle nationalen Richtlinien zur Haltung und zum Umgang mit Labortieren
eingehalten wurden und die notwendigen Zustimmungen der zuständigen Behörden vorliegen.
V. Rechtseinräumung
In Erweiterung des §38 Abs. 1 UrhG räume ich als erstgenannter Verfasser der Springer Science+Business Media Gruppe das
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– II –
Manuskript „Harnwegsinfektionen” für die Zeitschrift Der Nephrologe 1/2014
DOI 10.1007/s11560-013-0801-9
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Prof. Dr. R. Fünfstück
Klinik für Innere Medizin 1
Sophien- und Hufeland-Klinikum Weimar
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99425 Weimar
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– III –
– IV –
DOI
10.1007/s11560-013-0801-9
Copyright
Springer-Verlag Berlin Heidelberg – 2013
CME Zertifizierte Fortbildung
Harnwegsinfektionen
1
2
3
R. Fünfstück · T.A. Oelschlaeger · K.G. Naber
1
Klinik für Innere Medizin 1, Sophien- und Hufeland-Klinikum Weimar, Weimar
2
Institut für Molekulare Infektionsbiologie, Universität Würzburg, Würzburg
3
Technische Universität München, München
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. R. Fünfstück
Klinik für Innere Medizin 1, Sophien- und Hufeland-Klinikum Weimar
Henry-van-de-Velde-Str. 2
99425 Weimar
r.fuenfstueck@klinikum-weimar.de
Online publiziert: Onlinedatum erscheint nach Freigabe
Zusammenfassung
Harnwegsinfektionen (HWI) gehören mit zu den häufigsten bakteriell bedingten
Erkrankungen. Sie treten sporadisch akut, rezidivierend oder chronisch auf. Aufgrund
der klinischen Symptome werden Infektionen der unteren und oberen Harnwege
unterschieden. Bei strukturellen und funktionellen Veränderungen im Harntrakt, in der
Schwangerschaft, bei Diabetes mellitus, bei chronischer Niereninsuffizienz sowie nach einer
Nierentransplantation können schwerwiegende Komplikationen auftreten. Für Diagnostikund Therapieentscheidungen sind diese Faktoren zu beachten. HWI werden vor allem
durch gramnegative Erreger, vor allem uropathogene E. coli (UPEC) verursacht, die
über entsprechende Virulenzfaktoren verfügen. Die Resistenzzunahme gegenüber vielen
Antibiotika erschwert die empirischen Therapieentscheidungen. Aus diesem Grund sollte
–1–
häufiger eine Urinkultur zur individuellen Therapiekontrolle, aber auch zur Kenntnis der
lokalen Resistenzverhältnisse durchgeführt werden. Asymptomatische Bakteriurien sind
vorrangig als Kolonisationen der Harnwege durch potenzielle pathogene Keime zu betrachten
und sollten nur während der Schwangerschaft, nach einer Organtransplantation und vor
traumatisierenden Eingriffen im Harntrakt behandelt werden. Rezidivierende und chronische
Infektionsverläufe werden vor allem durch wirtspezifische Faktoren begünstigt. Um
Rezidive zu verhindern, werden Antibiotika in reduzierter Dosis, aber auch nichtantibiotische
Strategien mit unterschiedlichen Erfolgsraten eingesetzt. Um den Krankheitsverlauf besser zu
beeinflussen, sind dringend weitere klinische Studien notwendig.
Schlüsselwörter
Harnwegsinfektion · Risikokonstellationen · Pathogenese · Diagnostik · Therapie
Urinary tract infections
Abstract
Urinary tract infections are the most frequent bacterial infections in humans. They can occur
sporadically as acute, recurrent or chronic infections. Infections of the upper and lower
urinary tract are differentiated according to the clinical symptoms. Severe complications
can develop during pregnancy, in patients with diabetes mellitus and in cases of chronic
renal insufficiency. These factors have to be taken into account during decision-making
for diagnostic and therapeutic purposes. Urinary tract infections are most often caused by
Gram negative bacteria encoding corresponding virulence factors, particularly uropathogenic
Escherichia coli (UPEC). The increase in antibiotic resistance impairs the empirical findings
of the appropriate therapy. Therefore, urine cultures should be more frequently conducted in
order to allow personalized therapy and to increase the knowledge about the local antibiotic
resistance situation. Asymptomatic bacteriuria should be principally viewed as colonization of
the urinary tract by potentially pathogenic microorganisms but should only be treated during
pregnancy, after organ transplantation and before traumatic interventions. Recurrent and
chronic infections are mainly promoted by host-specific factors. Relapses can be prevented by
administration of antibiotics in reduced dosages and also by non-antibiotic-based strategies
with varying degrees of success. More clinical studies are urgently needed to achieve better
control of the course of disease.
–2–
Keywords
Urinary tract infection · Risk factors · Pathogenesis · Diagnosis · Treatment
Lernziele
Nach Lektüre dieser Fortbildungseinheit kennen Sie …
- die verschiedenen Erscheinungsformen von Harnwegsinfektionen
(HWI) und deren Klassifikation.
- die Pathogenese und prädisponierende Faktoren von HWI.
- die zur Diagnostik einer HWI verfügbaren diagnostischen Verfahren.
- die Resistenzsituation uropathogener Bakterien gegenüber
Antibiotika sowie die je nach Art der HWI geeigneten therapeutischen
Maßnahmen.
Einleitung
Harnwegsinfektionen (HWI) gehören zu den häufigsten
■ Eine
Erkrankungen, mit denen Ärzte fast aller Fachrichtungen konfrontiert Harnwegsinfektion
sind. Hinsichtlich der Prävalenz dieser Erkrankungen besteht
kann sporadisch akut,
eine Korrelation zum Lebensalter des betroffenen Patienten,
rezidivierend oder
zu dessen Geschlecht, zu sozialökonomischen Faktoren und zu
chronisch auftreten
gynäkologischen, renalen, neurologischen oder urologischen
Erkrankungen. Das Risiko, bei einem Diabetes mellitus eine HWI
zu entwickeln, ist bei Frauen fast 25-mal und bei Männern fast
20-mal so groß wie bei gleichalten Personen, die nicht an dieser
Stoffwechselstörung leiden. Eine HWI kann sporadisch akut,
rezidivierend oder chronisch auftreten. Infektionen können zu
schwerwiegenden Komplikationen im Verlauf einer Schwangerschaft,
bei Diabetes mellitus, bei chronischer Niereninsuffizienz sowie nach
einer Nierentransplantation und bei obstruktiven Veränderungen des
Harntrakts führen [1].
–3–
__Die komplexen Zusammenhänge zwischen prädisponierenden
Faktoren und dem klinischen Erscheinungsbild einer HWI sind in
Abb. 1
dargestellt.
Abb. 1 Klinische Bilder der Harnwegsinfektion
Definition und Klassifikation
Eine HWI ist eine Erkrankung, die aufgrund einer Besiedelung
■ Eine
des Harntrakts durch pathogene oder fakultativ pathogene
Harnwegsinfektion
Mikroorganismen entsteht. Als Folge kann sich eine
entsteht aufgrund
Entzündungsreaktion im Bereich der Harnwege und möglicherweise
einer Besiedelung
auch der Nieren entwickeln. Diese ist von klinischen Symptomen und des Harntrakts durch
evtl. Störungen von Organfunktionen und -strukturen begleitet.
(fakultativ) pathogene
Mikroorganismen
__Nach der Lokalisation der Erkrankung sind Infektionen des
■ Es sind Infektionen
unteren (begrenzt auf Blase und Urethra) und des oberen Harntrakts
des unteren (Blase
(Beteiligung einer oder beider Nieren) zu unterscheiden.
und Urethra) und des
oberen Harntrakts
(Nierenbeteiligung) zu
unterscheiden
__HWI treten in sehr verschiedenen klinischen Erscheinungsformen
■ Asymptomatische
auf und erfordern spezifische diagnostische sowie therapeutische
Bakteriurie
Entscheidungen. Klinisch ist eine Differenzierung zwischen
einer asymptomatischen Bakteriurie und einem symptomatischen
Krankheitsbild sinnvoll. In Abhängigkeit vom klinischen Verlauf
–4–
werden akute sporadische Infektionsereignisse von rezidivierenden
oder chronischen Verläufen unterschieden.
__Bei Infektionen der unteren Harnwege dominieren dysurische
■ Strangurie
Beschwerden, eine Strangurie, eine Pollakisurie sowie
■ Pollakisurie
Blasentenesmen.
■ Blasentenesmen
Bei einer Erkrankung des oberen Harntrakts
klagen die Patienten über Flankenschmerzen und weisen meist
Temperaturerhöhungen über 38 °C auf.
__Infektionen des unteren und oberen Harntrakts sowie die
■ Chronische
asymptomatische Bakteriurie stehen in enger Beziehung zueinander.
Pyelonephritis
Die Erkrankungen können ineinander übergehen, sie können sich
■
aber auch im Sinne eines eigenen abgrenzbaren Krankheitsbilds
Analgetikanephropathie
darstellen. Bei der sog. chronischen Pyelonephritis handelt es sich
■ Bei komplizierten
in der Regel nicht um eine persistierende bakterielle Infektion
Infektionen finden
des Nierenparenchyms. Vielmehr entwickelt sich aus einer
sich funktionelle
bakteriell bedingten Entzündung eine interstitielle Nephritis, die
und strukturelle
zu Parenchymdestruktionen und Narbenbildungen führen kann
(anatomische)
[2]. Abzugrenzen sind diese Formen einer Nephritis von anderen
Abnormalitäten der
interstitiellen Entzündungen, wie einer Analgetikanephropathie
ableitenden Harnwege
oder einer toxischen Reaktion des Nierenparenchyms. Im
Gegensatz zu unkomplizierten Infektionen finden sich bei
komplizierten Infektionen funktionelle und strukturelle (anatomische)
Abnormalitäten der ableitenden Harnwege. Sie können maßgeblich
sowohl die Manifestation der Erkrankung als auch deren Verlauf
prägen. In Tab. 1 sind wichtige prädisponierende Faktoren, die für die
Entwicklung einer HWI eine Rolle spielen, zusammengefasst.
__Eine neue Klassifikation der HWI, die in relativ einfacher Form das ■ ORENUKklinische Bild, die Risikofaktoren und die Behandlungsmöglichkeiten Klassifikation
berücksichtigt, wurde von einer Arbeitsgruppe der European
Association of Urology (EAU) vorgeschlagen und als ORENUKKlassifikation zusammengefasst
[3]. Die klinische Einteilung
erfolgt in die Kategorien Zystitis, Pyelonephritis und Urosepsis.
Entsprechend der Risikofaktoren werden 6 Kategorien festgelegt,
–5–
und hinsichtlich der therapeutischen Optionen sind 3 Situationen
beschrieben. Wesentliche Aspekte dieser Klassifizierung sind in Abb.
2
wiedergegeben. Mittels dieser Charakterisierung ist es möglich,
grundsätzliche Informationen über eine HWI zu dokumentieren, um
rationale Diagnostik- und Therapieentscheidungen zu treffen.
Abb. 2 Klassifikation der Harnwegsinfektion: ORENUC-Klassifikation der European Section for
Infections in Urology. (Nach [3])
Pathogenese
Die überwiegende Zahl der HWI wird durch Mikroorganismen
■ Harnwegsinfektionen
verursacht, die aus dem Reservoir des Gastrointestinaltrakts stammen. werden meist durch
Die Aszension dieser pathogenen Keime im Urogenitaltrakt wird
–6–
Mikroorganismen aus
als häufigster Ausbreitungsweg angesehen. Über die Prozesse
dem Reservoir des
der Kolonisation, der Adhäsion der Mikroorganismen an den
Gastrointestinaltrakts
Zellen der epithelialen Grenzschicht sowie deren Internalisation in
verursacht
Uroepithelzellen und einer konsekutiven Invasion im Urogenitaltrakt
entwickelt sich eine manifeste Infektion. Das vermehrte Vorkommen
der Erkrankung bei Frauen sowie die plötzliche Exazerbation einer
HWI bei einer Harnstauung aufgrund von Obstruktion oder nach
instrumentellen Eingriffen sprechen für eine Aszension der Erreger.
__Eine hämatogene Ausbreitung der Krankheitserreger wird durch
die hohe Perfusionsrate der Nieren begünstigt; sie beträgt etwa 20%
des Kreislaufminutenvolumens. Ein lymphogener Infektionsweg
wird vermutet, allerdings ist eine Ausbreitung uropathogener
Mikroorganismen über diesen Weg bisher nach unserer Kenntnis
nicht nachgewiesen.
Mikrobiologische Aspekte
Die meisten HWI werden durch Bakterien verursacht. Sehr selten
■ Die meisten
werden die Mycoplasmenspezies Ureaplasma urealyticum und
Harnwegsinfektionen
Mycoplasma hominis als Ursache einer Infektion identifiziert. Als
werden durch Bakterien
grampositive Erreger von HWI werden Staphylokokken, bei jungen
verursacht
Frauen vor allem Staphylococcus saprophyticus, gefunden. Meist
werden derartige Erkankungen jedoch von gramnegativen Bakterien
hervorgerufen. Neben Pseudomonas aeruginosa kommen häufig
Vertreter aus der Familie der Enterobakteriaceae in Betracht. Dabei
kann es sich um uropathogene Stämme der Spezies Citrobacter
freundii, Morganella morganii, Serratia marescens, Enterococcus
spp., Klebsiella pneumoniae und Proteus mirabilis handeln. In
der überwiegenden Mehrzahl der Fälle sowohl von ambulant (80–
90%) als auch nosokomial (30–50%) erworbenen HWI ist jedoch
Escherichia coli die Ursache für die Erkrankung. Als Quelle für
Erstinfektionen dient der eigene Verdauungstrakt.
–7–
__Uropathogene Bakterien sind in der Lage, die ableitenden
■ Virulenzfaktoren
Harnwege und die Harnblase zu infizieren, da sie bestimmte
■ Tutelae
Oberflächenstrukturen und Eigenschaften besitzen, die als
Virulenzfaktoren bezeichnet
werden. Diese lassen sich in 2 Gruppen
einteilen. Dies sind zum einen jene Virulenzfaktoren, die dem
Wirt direkt Schaden zufügen können oder für die Ausbreitung im
Wirt wichtig sind; diese werden als Aggressione oder Aggressine
bezeichnet. Zum anderen handelt es sich um Protektine oder Tutelae,
die geeignet sind, Uropathogene vor dem angeborenen als auch
dem adaptiven Immunsystem zu schützen. Erkenntnisse über
Virulenzeigenschaften uropathogener Mikroorganismen haben zu
einem besseren Verständnis der Pathogenese einer HWI beigetragen.
Sie sind hilfreich, zumindest bei chronischen Krankheitsverläufen,
sinnvolle Behandlungsstrategien zu entwickeln.
Aggressione
Am besten sind die Virulenzfaktoren der uropathogenen E.-coliStämme (UPEC) untersucht. Die bekanntesten Vertreter der UPECAggressione sind die Toxine α-Hämolysin, CNF1 (zytotoxischnekrotisierender Faktor 1), Serinproteasen (Sat, PIC, TSH) der
Familie der sekretierten Autotransporterproteine und TosA. Diese
Toxine sind geeignet, Gewebeschädigung zu verursachen. Sie
ermöglichen den UPEC, Wirtsbarrieren (z. B. Uroepithel) zu
überwinden und die zelluläre Immunantwort abzuwehren. TosA
gehört zwar auch zur Familie der RTX-Toxine wie das α-Hämolysin,
es wirkt selbst aber wohl eher als Adhäsin, da es an die Bakterienzelle
gebunden bleibt. Dadurch wird eine enge Bindung an Wirtszellen
vermittelt, wodurch beispielsweise das α-Hämolysin Wirtszellen
gezielter zu schädigen vermag. Die Wirkung des α-Hämolysins ist
dosisabhängig, da es in hoher Konzentration zur Zelllyse führt und in
niedriger, wohl eher physiologischer Konzentration den Zellzyklus,
den Stoffwechsel, den vesikulären Transport und inflammatorische
Prozesse beeinflusst. CNF1 induziert Signalwege in Wirtszellen, die
–8–
zur Modulation der Entzündungsreaktion beitragen. Die Serinprotease
Sat wird häufig von Afa/Dr-UPEC exprimiert und verändert die
Anordnung von Proteinen der „tight junctions“, wodurch die
parazelluläre Permeabilität vergrößert werden kann. Dies könnte
eine Ursache dafür sein, dass Keime der UPEC-Gruppe Störungen
der Dichtigkeit des Uroepithels und damit der Permeabilitätsbarriere
induzieren [4]. Auch die der bakteriellen Motilität dienenden
Flagellen können in die Gruppe der Aggressione eingeordnet werden,
da die flagellenvermittelte Beweglichkeit u. a. UPEC ermöglicht, von
der Harnblase via Harnleiter in die Nieren aufzusteigen [5].
Protektine
UPEC verhindern durch die Expression von Haftfaktoren
(Adhäsine),
■ Haftfaktoren
dass sie aus dem Harntrakt mit dem Urinfluss ausgespült (Adhäsine)
werden. Die Abb. 3 zeigt einen E. coli mit Pili/Fimbrien auf der
Bakterienoberfläche. Nahezu alle Enterobakterien exprimieren die
haarförmigen Adhäsine, die als Typ-1-Pili/Fimbrien bezeichnet
werden. Diese binden mit dem an der Spitze des Pilus befindlichen
FimH-Protein Mannosereste. Da nicht nur ein Pilus, sondern
Hunderte pro UPEC exprimiert werden können, erfolgt so eine
sehr effiziente Bindung an mannosehaltige Wirtsstrukturen
wie etwa Mukus auf der Mukosa oder Uroplakine, die ein
charakteristischer Bestandteil der dem Harnblasenlumen zugewandten
Zytoplasmamembran der großen Uroepithelzellen des Stratum
superficiale sind [6]. Daneben bilden UPEC aber auch Pili (PAP,
pyelonephritisassoziierte Pili), die an Galα(1–4)Galβ-Reste in der
Niere binden, S-Fimbrien, die α-Sialinsäure-(2–3)-β-Gal binden,
F1C-Pili, die Gal-NAc erkennen oder die Dr-Pili, die an die SCR3
(„short consensus repeat domain 3“) des DAF-CD55-Rezeptors
adhärieren. Interessanterweise werden entweder Haftfaktoren oder
Flagellen exprimiert, wodurch entweder ein Festhalten oder die
Fortbewegung favorisiert wird. Schließlich müssen auch noch jene
Adhäsine erwähnt werden, die keine haarförmigen Strukturen bilden,
–9–
■ Pili/Fimbrien
sondern als Proteine in/auf der äußeren Membran die Bindung
an Wirtsrezeptoren vermitteln. Dazu gehören die Afa-Adhäsine
(afimbrielle Adhäsine) sowie bestimmte Autotransporterproteine wie
das Antigen 43 und wohl auch das zuvor erwähnte TosA. Antigen 43
ist außerdem wichtig für die Biofilmbildung durch UPEC. Bestimmte
Antigen-43-Varianten ermöglichen im Mausmodell eine langfristige
Persistenz der Infektionserreger im Harntrakt [7].
Abb. 3 Elektronenmikroskopische Aufnahme eines E.-coli-Keims mit Nachweis von Fimbrien/Pili auf
der Bakterienoberfläche. (Aufnahme: H.W. Meyer, R. Fünfstück)
__Auch die Kapseln sind zu den Tutelae zu rechnen, da diese
■ Eine erst spät
die Erreger vor antimikrobiellen Peptiden, dem Komplement,
erkannte Eigenschaft
der Opsonisierung und der Phagozytose schützen können. Die
bestimmter UPEC-
bei UPEC am häufigsten zu findenden Kapseln sind von den
Stämme ist die
Serotypen K1, K5, K30 und K92. Diese Kapseltypen sind aus
Fähigkeit, in
Carbohydraten aufgebaut und hoch hydratisiert. Eine erst spät
Harnblasenepithelzellen
erkannte Eigenschaft bestimmter UPEC-Stämme ist die Fähigkeit, in einzudringen
Harnblasenepithelzellen einzudringen. Diese Invasivität von UPEC
wurde zuerst im Mausmodell beobachtet. Später konnten jedoch
auch intrazelluläre Nester von UPEC in Harnblasenepithelzellen aus
dem Morgenurin von Frauen mit HWI nachgewiesen werden [8].
Die intrazellulär lokalisierten UPEC sind vor der antibakteriellen
Aktivität des Immunsystems weitgehend geschützt und werden von
vielen Antibiotika dort nicht erreicht (z. B. Trimethoprim). Zudem
– 10 –
sind diese intrazellulären bakteriellen Reservoirs wohl auch eine
Quelle für rezidivierende HWI. UPEC können das Immunsystem
des Wirts jedoch auch direkt manipulieren, indem sie die Expression
proinflammatorischer Gene sowie die Chemotaxis, die Adhäsion und
die Migration polymorphkerniger Leukozyten inhibieren. Selbst die
Bildung von antimikrobiell wirksamen Sauerstoffverbindungen durch
den zellulären Arm des Immunsystems kann durch UPEC inhibiert
werden [9, 10].
Bakterielle Fitnessfaktoren
Eigenschaften, die für die Kolonisierung eines Wirts wichtig sind
■ Eigenschaften, die
und die nicht nur bei pathogenen, sondern auch bei kommensalen
für die Kolonisierung
Bakterien nachweisbar sind, werden als Fitnessfaktoren bezeichnet.
eines Wirts wichtig
Dies unterscheidet die Fitnessfaktoren von den nur bei pathogenen
sind, werden als
Bakterien vorhandenen Virulenzfaktoren. Bei den UPEC gehören
Fitnessfaktoren
dazu die Eisenaufnahmesysteme Yersiniabaktin, Aerobaktin,
bezeichnet
Salmochelin, die Hämrezeptoren ChuA und IroN sowie Enterobaktin.
Essenziell sind Eisenionen für Bakterien, da diese Kofaktoren
für viele Enzymsysteme sind, die Redoxreaktionen katalysieren
(z. B. Enzyme der Atmungskette, Enzyme für die DNA-Synthese).
Maßgeblich wird die Wachstumsfähigkeit in Urin durch die Fähigkeit
zur Synthese der Nukleinbase Guanin und der Aminosäure Arginin
bestimmt. Diese Eigenschaften werden daher ebenfalls zu den
Fitnessfaktoren von UPEC gerechnet [10, 11].
Wirtspezifische Faktoren
Unter regelrechten, physiologischen Bedingungen existieren in
■ Unter regelrechten,
einem Wirt sehr unterschiedliche Mechanismen, die eine Besiedelung physiologischen
des Harntrakts durch pathogene oder fakultativ pathogene Keime
Bedingungen
verhindern. Diese Faktoren wirken im Sinne eines interaktiven
existieren in einem
Netzwerks und sichern die biologische Integrität des Harntrakts.
Wirt Mechanismen,
Störungen einzelner dieser Faktoren begünstigen dann allerdings,
die eine Besiedelung
dass Keime diese Abwehrbarrieren durchbrechen und über die
des Harntrakts durch
– 11 –
Schritte der Adhäsion am Uroepithel und durch die Invasion eine
(fakultativ) pathogene
Infektion auslösen können. Einen Eindruck zum Phänomen der
Keime verhindern
Zytoadhärenz uropathogener Mikroorganismen am Uroepithel
vermittelt Abb. 4.
Abb. 4 Bakterielle Adhärenz uropathogener Keime an Harnwegsepithelzellen (Pat. I.L., 42 Jahre,
chronisch-rezidivierende Harnwegsinfektion)
__Verschiedene anatomische Veränderungen und funktionelle
Störungen begünstigen eine Besiedelung der Harnwege durch
Mikroorganismen (siehe Tab. 1). Infektionsfördernd wirken
bestimmte Membrankomponenten auf Uro- und Nierenepithelzellen.
Durch Bakterien werden diese identifiziert und ermöglichen,
dass die Mikroorganismen an die Zellen binden können. Diesen
bakteriellen Adhärenzprozess vermitteln wirtspezifische
Glukosphingolipidstrukturen auf den Epithelzellen. Es handelt sich
beispielsweise um Oligosaccharidstrukturen, die die endständige
Konfiguration „-D-Gal-1-4-β“ aufweisen. Diese Sequenz entspricht
auch der Struktur des P1-Blutgruppenantigens. An die Oberfläche von
Uroepithel- und Nierenepithelzellen gebundene Bakterien können in
diese Eindringen, sich dort vermehren sowie in das Niereninterstitum
einwandern oder über den Blutstrom eine Sepsis auslösen. Inwieweit
sich über diese Prozesse eine manifeste HWI entwickeln kann, hängt
von der Wirksamkeit verschiedener wirtspezifischer Faktoren ab.
„Toll-like“-Rezeptoren
– 12 –
„Toll-like“-Rezeptoren (TLR) sind Schlüsselkomponenten eines
■ „Toll-like“-
Wirtsorganismus, um Erreger zu identifizieren und geeignete
Rezeptoren sind
Abwehrmechanismen einzuleiten. Sie gehören zum angeborenen
Schlüsselkomponenten
Immunsystem und sind auf epithelialen und nichtepithelialen
eines Wirtsorganismus,
Zellen lokalisiert. TLR erkennen nicht nur molekulare Strukturen
um Erreger zu
uropathogener Mikroorganismen, sondern sie sind auch unmittelbar
identifizieren
in die Aktivierung des Immunsystems und in die Keimabwehr
und geeignete
involviert. Neben TLR-2 und TLR-11 wird besonders TLR-4
Abwehrmechanismen
mit HWI in Verbindung gebracht. Sie erkennen beispielsweise
einzuleiten
Lipopolysaccharidstrukturen, spezifische Lipopeptide oder
Flaggelin uropathogener Bakterien. Im Sinne einer „pathogen
pattern recognition“ erkennen TLR Erregerprofile, veranlassen
die passagere Immunantwort und induzieren inflammatorische
Prozesse [2, 12]. Dysregulierte TLR sind möglicherweise für die
Entwicklung einer rezidivierenden HWI verantwortlich. Eine geringe
TLR-4-Aktivität ist sehr wahrscheinlich mit der Entwicklung einer
asymptomatischen Bakteriurie assoziiert. Das von den Epithelzellen
produzierte Chemokin CXCL8 (IL8) reguliert unmittelbar am
Infektionsort die Invasion CXC-Rezeptor-A1-tragender Makrophagen
und Granulozyten [9]. Niedrige Konzentrationen von CXCR-1 auf
diesen Abwehrzellen sind mit einer erhöhten Inzidenz von akuter
Pyelonephritis assoziiert [13].
Tamm-Horsefall-Protein
Für die Infektabwehr besitzt das Tamm-Horsefall-Protein (THP,
Uromucoid bzw. Uromodulin) eine wichtige Bedeutung. Es wird
in den medullären und kortikalen Abschnitten der Henle-Schleife
gebildet. Täglich werden etwa 30–50 mg ausgeschieden. Es handelt
sich um ein polymeres Glykoprotein, das Mannosestrukturen
innerhalb seiner Oligosaccharidketten aufweist. Aufgrund dieser
molekularen Struktur ist es möglich, dass uropathogene E.-coliStämme, die Typ-1-Fimbrien tragen, an dieses Protein binden. Unter
In-vitro-Bedingungen hemmt THP die Adhärenz von Bakterien an
– 13 –
Nierenzellen. Durch die Bindung uropathogener Mikroorganismen an
THP kann deren Elimination mit dem Urinfluss begünstigt werden.
Darüber hinaus aktiviert THP über TLR-4 die zelluläre Abwehr im
Harntrakt [14].
__Bei Kindern und älteren Frauen ist die Ausscheidung dieses
Proteins vermindert [15]. Auch bei Patienten mit Diabetes mellitus ist
dieser Schutzmechanismus beeinträchtigt, da die THP-Konzentration
im Harn reduziert ist [16].
__Andere Faktoren, wie die Bildung des sekretorischen IgA und
IgM, die Produktion von Defensinen oder der Sekretorstatus der
Blutgruppenantigene A oder AB, spielen in der Pathogenese der HWI
ebenfalls eine Rolle.
__Diese und andere Erkenntnisse zur Pathogenese der HWI sind
außerordentlich interessant. Dennoch erscheint es aus klinischer
Sicht vorrangig, strukturelle und funktionelle Anomalien des
Harntrakts sowie andere prädisponierende Faktoren zu erkennen.
Diese stören die körpereigene Abwehr und beeinflussen maßgeblich
den Therapieerfolg.
Diagnostik
Eine symptombezogene klinische Untersuchung sollte immer bei
■ Eine
einer Erstmanifestation einer HWI, bei einer Pyelonephritis und bei
symptombezogene
Verdacht auf einen komplizierenden Krankheitsverlauf erfolgen. Die
klinische Untersuchung
Urindiagnostik sowie die Bewertung des Entzündungsprozesses,
sollte immer bei einer
die Einschätzung der Nierenfunktion und die Erfassung von
Erstmanifestation
Obstruktionen sowie anderer prädisponierender Faktoren sind
einer HWI, bei einer
wichtig, um sachgerechte Therapieentscheidungen zu treffen.
Pyelonephritis und bei
Verdacht auf einen
komplizierenden
Krankheitsverlauf
erfolgen
– 14 –
Urinanalytik
Bei der Urinanalytik ist die Untersuchung des Mittelstrahlurins die
■ Bei der Urinanalytik
Methode der Wahl. Bei Schwierigkeiten, korrekt Mittelstrahlurin zu
ist die Untersuchung
gewinnen, bei unklaren mikrobiologischen Befunden oder bei einer
des Mittelstrahlurins die
rezidivierenden unklaren Leukozyturie kann eine Blasenpunktion
Methode der Wahl
oder eine Einmalkatheterisierung erwogen werden. Für eine
sachgerechte Urinanalytik ist der erste Morgenurin am besten
geeignet. Im Idealfall sollten zwischen der Gewinnung der Urinprobe
und der letzten Miktion mindestens 4 h liegen. Eine Reinigung
der Genitalregion sollte nur mit Wasser und nicht mit Seife oder
Antiseptika erfolgen, da diese Substanzen die Überlebensfähigkeit
und Kultivierbarkeit der Erreger beeinträchtigen. Urinproben sind
grundsätzlich unverzüglich zu bearbeiten; ist dies nicht möglich,
sind diese gekühlt bei 4–6 °C zu lagern. Urin sollte grundsätzlich
vor Beginn einer antibakteriellen Therapie gewonnen werden. Bei
einer eindeutigen Anamnese und typischen klinischen Zeichen kann
allerdings bei einer unkomplizierten Zystitis auf die Gewinnung von
Mittelstrahlurin zugunsten von Spontanurin verzichtet werden [17].
Urinteststreifenanalyse
Urinteststreifen gehören zu den häufigsten diagnostischen
■ Urinteststreifen
Hilfsmitteln und sind zum Nachweis einer Bakteriurie (Nitritreaktion) gehören zu
und einer Leukozyturie (Leukozytenesterasereaktion) gut
den häufigsten
geeignet [18]. Es gibt allerdings verschiedene Faktoren, die das
diagnostischen
Teststreifenergebnis verfälschen können (Vitamin C, Urobilinogen,
Hilfsmitteln
Formaldehyd, Folsäure, Proteinurie, Glukosurie). Der Nitrittest
fällt bei 20% der grampositiven und bei 92% der gramnegativen
Erreger positiv aus. Ein positiver Nitrittest ist geeignet, auf das
Vorhandensein uropathogener Erreger hinzuweisen. Er basiert
auf der Fähigkeit der Mikroorganismen, im Urin ausgeschiedenes
Nitrat zu Nitrit zu reduzieren. Ein sicheres Testergebnis ist erst
nach einer Verweilzeit der Bakterien von mehr als 4 h in der Blase
zu erwarten. Bei einer kürzeren Blasenverweildauer infolge einer
– 15 –
Pollakisurie steigt das Risiko eines falsch-negativen Befunds. Die
Leukozytenesterasereaktion zeigt indirekt das Vorhandensein einer
entzündlichen Reaktion an. Andere Infektionen im Genitalbereich
können ebenfalls zu einem positiven Testergebnis führen. Der
Nachweis von Erythrozyten weist auf eine Parenchymbeteiligung im
Rahmen der Infektion hin. Zusammen mit einer Proteinurie sind dies
Befunde, die für eine interstitielle Nephritis als Folge einer Infektion
und für eine glomeruläre Erkrankung typisch sind. Eine isolierte
Mikrohämaturie kann auf eine Nephritis hinweisen, aber auch
durch andere Prozesse wie z. B. eine Steinerkrankung oder durch
eine Tumorbildung bedingt sein. Derartige Befundkonstellationen
bedürfen einer differenzierten Abklärung.
Urinmikroskopie
Eine Sedimentbeurteilung muss aus frischem Mittelstrahlurin
■ Eine
erfolgen. Die korrekte Urinaufbereitung ist zeitaufwendig. Die
Sedimentbeurteilung
Sedimentbeurteilung setzt entsprechende praktische Erfahrungen
muss aus frischem
voraus. Es sollte das Auftreten von Leukozyten [>5–10 Zellen/
Mittelstrahlurin erfolgen
Gesichtsfeld (Gsf)], Erythrozyten (>5 Zellen/Gsf), granulierte
Zylinder, Bakterien und ggf. das Ausmaß an Uroepithelzellen
adhärenter Mikroorganismen beurteilt werden. Auch der Nachweis
von Rundzellen sowie Umständen von Hyphenmyzellen und
Trichomonaden ist wichtig. Ein mikroskopischer Bakteriennachweis
ist nur bei einer sofortigen Beurteilung des Urinsediments sicher
möglich.
Mikrobiologische Diagnostik
Eine bakteriologische Analyse ist mit Eintauchnährböden möglich.
■ Eine bakteriologische
Meist handelt es sich um eine Kombination von Cled- und Mac-
Analyse ist mit
Conkey-Agar-Nährböden, die auf Plastikträgern aufgebracht sind und Eintauchnährböden
komplett in den frisch gewonnenen Urin getaucht werden müssen.
möglich
Keimzahlen unter 104/ml werden nicht sicher erfasst. In Abhängigkeit ■ Ohne Kultivierung
des klinischen Befunds und differenzialdiagnostischer Erwägungen
– 16 –
ist bis heute kein
sind Selektivnährböden einsetzbar. Die Indikation für eine Urinkultur Antibiogramm zu
sollte abhängig vom klinischen Befund getroffen werden. Wegen
erstellen
einer stark gestiegenen Prävalenz resistenter Erreger, z. B. gegenüber
Cotrimoxazol und zunehmend auch gegen Fluochinolonen, ist die
klinische Bedeutung der Urinkultur gestiegen. Ohne Kultivierung ist
bis heute kein Antibiogramm zu erstellen.
__Zur Erfassung von asymptomatischen Bakteriurien ist ein
mikrobiologisches „Urin-Screening“ nicht gerechtfertigt. Ausnahmen
bilden eine Schwangerschaft, Zustände nach Organtransplantationen
sowie Patienten mit einer deutlichen Immunsuppression und
Situationen vor traumatisierenden Eingriffen im Bereich der
Harnwege [17].
__Über den Nachweis mikrobieller Antigenstrukturen oder spezieller
Nukleinsäuresequenzen ist ein nicht kulturbasierter Erregernachweis
möglich. Verfahren wie eine Hyplex-ESBL-ID, ELIA-Techniken,
PCR-Analysen oder die Methode der Durchflusszytometrie liefern
eine schnelle phänotypische Erregerdiagnostik. Der Nachteil
dieser Verfahren besteht darin, dass kein Resistogramm erstellt
werden kann. Die Untersuchungen sind noch sehr aufwendig und
kostenintensiv. Für die klinische Praxis ist dafür noch keine generelle
Empfehlung möglich.
Blutuntersuchung
Zur Einschätzung der entzündlichen Aktivität eigenen sich die
■ Zur Einschätzung
Blutsenkungsreaktion, eine Blutbildanalyse und die Bestimmung des der entzündlichen
C-reaktiven Proteins (CrP). Bei einer vorhandenen Niereninsuffizienz Aktivität eigenen sich die
und bei Verdacht auf eine interstitielle Nephritis sollten die
Blutsenkungsreaktion,
Nierenfunktion [glomeruläre Filtrationsrate (GFR), Kreatinin,
eine Blutbildanalyse und
Harnstoff, Natrium, Kalium] unbedingt kontrolliert werden. Bei
die Bestimmung des C-
Hinweisen auf einen septischen Krankheitsverlauf ist die Bestimmung reaktiven Proteins
des Prokalzitonins (PCT) hilfreich. Zytokinbestimmungen wie die
Erfassung von Interleukin 6 (IL-6) und die Bestimmung des Anteils
– 17 –
aktivierter Monozyten (CD 14+, CD 16+) sollten differenzierten
Therapieentscheidungen vorbehalten bleiben.
Bildgebende Verfahren
Ultraschalldiagnostik
Zur Abklärung komplizierender Faktoren ist die Sonographie als
■ Zur Abklärung
primäres bildgebendes Verfahren zu nutzen. Bei einer Zystitis
komplizierender
ist die Ultraschalldiagnostik zum Ausschluss einer Harnstauung
Faktoren ist die
sinnvoll. Für eine akute Pyelonephritis sind ein homogen verdichtetes Sonographie als
Parenchym mit einem eher echoarmen Rindenparenchym und
primäres bildgebendes
einer aufgehobenen Rindenmarkdifferenzierung typische Befunde.
Verfahren zu nutzen
Die Unterscheidung einer „harmlosen“ Dilatation des Pyelons
■
(Pyektasie) von einer funktionellen relevanten Obstruktion ist
Hydratationssonographie
sonographisch manchmal problematisch. Bei Schwangeren ist nach
Flüssigkeitsprovokation (Hydratationssonographie) erst die Zunahme
der Stauung im B-Bild als pathologisch zu bewerten [12].
Ausscheidungsurographie
Die Indikation zur Ausscheidungsurographie (Pyelogramm)
■ Pyelogramm
sollte abgesehen von der Stein- und Tumordiagnostik sehr
restriktiv erfolgen. Die Gefahr eines kontrastmittelinduzierten
Nierenversagens ist besonders bei Patienten mit einer eingeschränkten
Nierenfunktion, bei Proteinurie und bei Diabetes mellitus hoch.
Typische charakteristische Veränderungen sind Füllungsdefekte,
Kelchverplumpungen, abgerundete Fornices, eine fehlende
Kelchhalsmotilität, Papillennekrosen und kerbige Einziehungen sowie
ein unregelmäßiges Parenchymprofil.
CT- oder MRT-Diagnostik
Der Einsatz der Computertomographie (CT)- oder
■ Der Einsatz der CT-
Magnetresonanztomographie (MRT)-Diagnostik ist bei komplizierten oder MRT-Diagnostik
Erkrankungsverläufen indiziert. Pseudozysten, intrarenale/
ist bei komplizierten
perinephritische Abszessbildungen, die emphysematöse oder
Erkrankungsverläufen
xantogranulomatöse Nephritis und eine Transplantatpyelonephritis
indiziert
– 18 –
sind Indikationen für diese Untersuchungen. Der Einsatz von
Kontrastmittel muss aber auch bei diesen Verfahren sorgfältig geprüft
werden.
DMSA-Szintigraphie
Nierenparenchymveränderungen und Narbenbildungen sind mittels
einer DMSA-Szintigraphie möglich. Das Verfahren ist zumeist zur
Erfassung von Parenchymläsionen im Kindesalter sinnvoll. Bei
Erwachsenen sollte der Einsatz dieser Methode wegen der begrenzten
Aussagefähigkeit und der fehlenden Konsequenzen sehr kritisch
erfolgen.
Urodynamische Funktionsprüfungen
Bei rezidivierenden und chronischen HWI können urodynamische
Funktionsprüfungen wie die Zystometrie, Miktionszysturographie
und die Elektromyographie angewendet werden. Dabei geht es
im Wesentlichen um den Ausschluss bzw. den Nachweis einer
obstruktiven oder dysfunktionellen Harnblasenentleerungsstörung
sowie eines vesikoureteralen Refluxes.
Therapie
Resistenzsituation uropathogener Bakterien gegenüber Antibiotika
Grundsätzlich sollten nur solche antimikrobiellen Chemotherapeutika ■ Es sollten nur solche
eingesetzt werden, gegen die die Infektionserreger eine hohe
antimikrobiellen
Sensitivität aufweisen. Die internationalen Studien ECO.SENS.
Chemotherapeutika
und ARESC sowie die nationalen Erhebungen der Paul-
eingesetzt werden,
Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. (PEG) weisen
gegen die die
eine besorgniserregende Resistenzentwicklung für mehrere
Infektionserreger
Antibiotikagruppen auf [19, 20, 21, 22].
eine hohe Sensitivität
aufweisen
__Die ARESC-Studie (Antimicrobiological Resistance
Epidemiological Survay on Cystitis) hat für Deutschland ergeben,
dass gramnegative Keime in 87% aller Erkrankungsfälle für eine
– 19 –
akute unkomplizierte Zystitis bei erwachsenen Frauen verantwortlich
sind [20]. Dies trifft auch für rezidivierende Infektionen zu; E. coli
wurde mit 77% am häufigsten nachgewiesen. Die In-vitro-Sensitivität
von E. coli betrug für Ampicillin 59%, für TMP/SMZ 74%, für
Ciprofloxacin 95% sowie für Amoxicillin/Clavulansäure 89%, für
Nitrofurantoin 95% und für Fosfomycin 98%. Die ECO.SENS-Studie
(Antimicrobial Susceptibility of Pathogens from Uncomplicated
Urinary Tract Infections), die Daten von 17 Ländern berücksichtigte,
bestätigte diesen Trend [21, 23]. Die Empfindlichkeit von E. coli,
beispielsweise gegenüber Ampicillin, lag bei 70%, die von TMP/
SMZ bei 86%. Lediglich 1% der Erreger wiesen Resistenzen
gegenüber Nitrofurantoin, Fosfomycin und Gentamycin auf.
Bei der Wiederholung der ECO.SENS-Studie nach 8 Jahren in 5
ausgesuchten Ländern zeigte sich ein Resistenzanstieg für Chinolone
(Nalidixinsäure von 4 auf 10%; Ciprofloxacin von 1 auf 4%) und
für Trimethoprim (von 13 auf 17%). Es fanden sich auch erstmals
11 E. coli-Stämme mit „Extended-spectrum“-Betalaktamasen (ESBL;
[24]). Die Daten der nationalen Resistenzanalysen der PEG bestätigen
diese Entwicklung [22]. In Abb. 5 ist die Resistenzstatistik aus dem
Jahr 2012 für E. coli-Urinisolaten aus dem stationären Bereich
wiedergegeben. Regionale Befunde mögen durchaus von dieser
bedrohlichen Situation, die sich in großen Studien widerspiegelt,
abweichen.
– 20 –
Abb. 5 Ergebnis der Resistenzstudie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, 2010
(stationärer Bereich). (Nach [22])
__ Um der zunehmenden Resistenzentwicklung uropathogener
■ Um der zunehmenden
Mikroorganismen zu begegnen, sollte zur Information über die
Resistenzentwicklung
lokale Resistenzsituation eine mikrobiologische Diagnostik
uropathogener
durchgeführt werden. Derartige Erkenntnisse sind für rationale
Mikroorganismen zu
Therapieentscheidungen bedeutsam.
begegnen, sollte zur
Information über die
lokale Resistenzsituation
eine mikrobiologische
Diagnostik durchgeführt
werden
Therapie der unkomplizierten akuten Zystitis
Bei einer akuten unkomplizierten Zystitis liegt die
Spontanheilungsrate bei etwa 30–50% [25]. Unter einer
antimikrobiellen Therapie klingen die Beschwerden aber nicht
nur rascher ab, sondern sie sichern auch eine weitestgehende
Erregerelimination. Bei einer akuten unkomplizierten Zystitis
ist durch eine Kurzzeitbehandlung, meist über 1 bis 3 Tage,
eine Infektsanierung möglich. Entsprechende antimikrobielle
Therapiemaßnahmen sichern eine gute Patienten-Compliance,
reduzieren Nebenwirkungen und begrenzen den Selektionsdruck für
resistente Erreger [26].
__Für die Therapie kommen Antibiotika mit einer hohen
■ Angesichts der
Erregersensibilität in Betracht. Aufgrund der Ergebnisse der
Resistenzsituation
Resistenzanalysen und der klinischen Erfahrungen zählen
muss die Verordnung
Fosfomycin/Trometamol und Nitrofurantoin als Mittel der ersten
von Cotrimoxazol/
Wahl. Die Empfehlungen für eine Behandlung einer unkomplizierten Trimetoprim heute sehr
Zystitis zeigt Tab. 2 [17]. Studien zur Einschätzung der klinischen
Effektivität, zum mikrobiologischen Erfolg und zu potenziellen
Nebenwirkungen belegen, dass eine Einmalbehandlung mit
– 21 –
kritisch bewertet werden
Fosfomycin/Trometamol gleich effektiv ist wie eine Behandlung
mit einem Vergleichsantibiotikum [27, 28]. Angesichts der
Resistenzsituation muss die Verordnung von Cotrimoxazol/
Trimetoprim heute sehr kritisch bewertet werden [19]. Empirische
Therapieentscheidungen sind in jedem Fall in Kenntnis der
Infektionsanamnese und der regionalen Resistenzsituation zu
treffen. Bei Fluochinolonen und Cefalosporinen besteht ein erhöhtes
Risiko für mikrobiologische Kollateralschäden, die zu einer
Selektion resistenter Erreger führen oder Clostridium-difficileInfektionen begünstigen. Daher sollten diese Antibiotika bei einer
unkomplizierten Zystitis als Mittel der ersten Wahl nicht verwendet
werden.
Therapie der akuten Pyelonephritis
Bei einer akuten Pyelonephritis ist eine Behandlung so früh wie
■ Bei einer akuten
möglich zu beginnen. Eine akute bakterielle Infektion kann zu
Pyelonephritis ist eine
einer tubulointerstitiellen Schädigung führen, die eine Störung
Behandlung so früh wie
der Nierenfunktion zur Folge haben kann und einen chronischen
möglich zu beginnen
Infektionsverlauf oder eine Abszessbildung begünstigt. Vor Beginn
■ Vor Beginn jeder
jeder Therapie muss eine Urinkultur angelegt werden, um ggf. die
Therapie muss eine
Antibiotikaverordnung so rasch wie möglich dem mikrobiologischen Urinkultur angelegt
Befund anpassen zu können. Bei einer akuten Pyelonephritis ist
eine empirische Therapie mit einem Fluochinolon oder einem
Cefalosporin der Gruppen 2 und 3 unter Berücksichtigung der lokalen
Resistenzsituation vertretbar. Aminopenicillin und Cotrimoxazol/
Trimetoprim sollten wegen der hohen Resistenzraten dafür nicht
eingesetzt werden. Empfehlungen zum Einsatz verschiedener
Antibiotika entsprechend der S3-Leitlinie zu Harnwegsinfektionen
sind in Tab. 3 zusammengefasst [17]. Bei leichtem und mäßigem
klinischen Verlauf ist eine orale Therapie ausreichend. Bei schwerer
Infektion mit Überkeit, Erbrechen und Kreislaufinstabilität sollte
– 22 –
werden
mit einer parenteralen Antibiotikatherapie begonnen und diese nach
klinischer Besserung auf eine orale Therapie umgestellt werden.
__Eine stationäre Betreuung der Patienten sollte in Fällen mit
Diabetes mellitus bei einer instabilen metabolischen Situation, bei
Gefahr einer Progression einer bekannten Nierenfunktionsstörung,
bei Harnstauung unklarer Ursache sowie bei Zeichen einer Urosepsis
erfolgen. In allen anderen Fällen kann eine ambulante Betreuung der
Patienten durchgeführt werden.
Therapie der Urosepsis
Komplizierte HWI sind häufig Ursache einer Urosepsis. Die Letalität ■ Komplizierte HWI sind
der Erkrankung liegt jedoch deutlich unter der anderer Sepsisfälle
häufig Ursache einer
[29]. Pathophysiologisch handelt es sich um eine generalisierte, vom
Urosepsis
Urogenitaltrakt ausgehende Infektion, die von einer ausgeprägten
■ Therapiemaßnahmen
Immundysregulation begleitet wird. Therapiemaßnahmen müssen so
bei Urosepsis müssen
früh wie möglich (innerhalb der ersten Stunde) eingeleitet werden.
möglichst innerhalb der
Sie umfassen eine Fokuskontrolle, die Stabilisierung der Atem- und
ersten Stunde eingeleitet
Kreislauffunktion sowie die Verbesserung der Gewebeoxigenierung.
werden
Absolut notwendig ist es, die Ursache einer Harntransportstörung
zu beseitigen sowie Stoffwechselentgleisungen zu korrigieren, um
die Dekompensation einer Niereninsuffizienz zu beeinflussen. Die
Antibiotikaauswahl erfolgt empirisch nach vorheriger Abnahme
einer Urin- und Blutkultur. Die antimikrobielle Therapie muss
sich anfangs an der lokalen Erregerresistenzsituation und dann
nach Kenntnis am mikrobiologischen Befund orientieren. Die
Dosierung der Antibiotika sollte generell hoch sein und muss
deren spezifische pharmakokinetische/pharmakodynamische
Eigenschaften berücksichtigen. In Abhängigkeit der klinischen
Situation (kardiovaskuläre Störungen, Grad des Sepsissyndroms) und
des Infektionsverlaufs ist über den Beginn einer Nierenersatztherapie
(HD, CVVHD, CVVHDF) zu entscheiden. Nach Entfieberung
und Beseitigung komplizierender Faktoren sollten die
– 23 –
Therapiemaßnahmen mindestens noch für 5 Tage weiter fortgesetzt
werden, um die gestörten wirtsspezifischen Abwehrfaktoren
weitestgehend wieder zu stabilisieren [30].
Harnwegsinfektionen bei Patienten mit Niereninsuffizienz
Bei einer moderaten Einschränkung der Nierenfunktion bis zu
■ Eine Pyelonephritis
einem CKD-Stadium 2 (3a) und bei regulären anatomischen
muss als komplizierte
Verhältnissen kann eine untere HWI als unkompliziert eingeschätzt
Erkrankung bewertet
werden. In diesen Fällen ist durch das Infektionsergebnis keine
werden
Progression der Niereninsuffizienz zu erwarten. Eine Pyelonephritis,
besonders bei einem CKD-Stadium ab 3b bis 5, muss als komplizierte
Erkrankung bewertet werden, da dadurch eine Progression der
Niereninsuffizienz sehr wahrscheinlich ist. Die Verordnung der
Antibiotika ist dem Grad der Einschränkung der GFR anzupassen.
Obwohl bei Patienten mit einem fortgeschrittenen Stadium der
Niereninsuffizienz und bei Dialysepatienten symptomatische HWI
selten sind, besteht dabei eine erhöhte Gefahr einer Urosepsis und für
Abszessbildungen [31]. In diesen Fällen ist meist eine urologische/
chirurgische Intervention notwendig. Empfehlungen zur Dosierung
antimikrobieller Chemotherapeutika bei Einschränkungen der
Nierenfunktion sind in Tab. 4 wiedergegeben.
Harnwegsinfektionen bei Diabetes mellitus
Bei Patienten mit Diabetes mellitus und HWI bestimmt die
■ Bei Patienten mit
metabolische Stoffwechselsituation die Therapieentscheidungen.
Diabetes mellitus
Bei einer stabilen Stoffwechsellage (HbA1c ≤7%) entspricht das
und HWI bestimmt
Infektionsmanagement den beschriebenen Strategien. Bei einer
die metabolische
instabilen Stoffwechsellage (HbA1c >8,5%, HbA1c - IDFF >70 mmol/
Stoffwechselsituation die
l), bei einem ausgeprägten Insulinresistenzsyndrom sowie bei der
Therapieentscheidungen
Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämien sollte eine stationäre
Betreuung des Patienten erfolgen. In diesen Fällen ist das Risiko
groß, dass sich aus einer zunächst unkomplizierten HWI eine
Urosepsis entwickelt. Diese Patienten müssen unter einer strengen
– 24 –
engmaschigen Betreuung sowohl der Stoffwechselparameter als
auch der Nierenfunktion behandelt werden [26, 31]. Ein Einfluss
von Antibiotika auf die metabolische Stabilität ist für Fluochinolone
beschrieben, allerdings sind diese Mitteilungen widersprüchlich.
Asymptomatische Bakteriurie
Bei der asymptomatischen Bakteriurie handelt es sich
■ Nach einer
definitionsgemäß um den Nachweis pathogener Mikroorganismen
asymptomatischen
mit einer Keimzahl über 105 KBE/ml Urin in mindestens 2
Bakteriurie sollte nur bei
konsekutiven Urinkulturen ohne jegliche klinische Symptomatik
Schwangeren gesucht
[32, 33]. Eine Leukozyturie kann begleitend vorkommen. Nach
werden
einer asymptomatischen Bakteriurie sollte nur bei Schwangeren,
insbesondere im frühen Stadium der Gravidität, gesucht werden.
In diesen Fällen besteht auch eine Behandlungsindikation, um
negative Auswirkungen auf den Schwangerschaftsverlauf, auf die
kindliche Entwicklung oder die Entstehung von Infektionen zu
verhindern [32, 34]. Eine Behandlung wird auch empfohlen, wenn
eine operative Maßnahme (schleimhauttraumatisierende Intervention)
im Harntrakt vorgenommen werden soll [35]. Auch wenn 48 h nach
Entfernung eines Blasenkatheters weiter eine asymptomatische
Bakteriurie besteht, ist eine Therapie für die Dauer von 3 bis 7 Tagen
indiziert [32]. Bei älteren Patienten in Pflegeheimen, Patienten mit
einer permanenten Harnableitung, mit einem Querschnittsyndrom
sowie bei Diabetikern mit einer stabilen Stoffwechselsituation ist
ein Screening zur Erfassung einer asymptomatischen Bakteriurie
nicht gerechtfertigt. Eine antimikrobielle Behandlung ist nicht
indiziert, weil eine derartige Bakteriurie keine nachteiligen Folgen
hat und auch nur passager beseitigt werden kann. Bei Patienten nach
Organtransplantation werden Empfehlungen zum Screening und zur
Therapie einer asymptomatischen Bakteriurie sehr unterschiedlich
diskutiert. Aus den bisherigen Studien lassen sich keine eindeutigen
Empfehlungen ableiten [33, 36]. In vielen Zentren wird ein aktives
– 25 –
Vorgehen propagiert. Eine retrospektive Studie bei Patienten nach
Nierentransplantation mit asymptomatischer Bakteriurie ergab, dass
die Entwicklung einer symptomatischen HWI bei behandelten und
unbehandelten Patienten nicht signifikant unterschiedlich war und
kein Patient eine akute Rejektion oder eine Pyelonephritis erlitt [33].
Diese Beobachtung begründet eher einen restriktiven Umgang mit
Antibiotika.
Rezidivierende Harnwegsinfektionen
Frührezidive (innerhalb von 4–6 Wochen) können durch im Harntrakt ■ Eine rezidivierende
persistierende Keime ausgelöst werden. Bei Spätrezidiven kann
HWI ist anzunehmen,
es sich auch um eine Reinfektion mit einem anderen Erreger
wenn mindestens
handeln. Eine rezidivierende HWI ist anzunehmen, wenn mindestens 2 Rezidive innerhalb
2 Rezidive innerhalb von 6 Monaten bzw. 3 Rezidive innerhalb eines von 6 Monaten bzw.
Jahres auftreten [26]. Entscheidungen zur Antibiotikatherapie sollten 3 Rezidive innerhalb
sich danach richten, ob es sich um ein Rezidiv einer unkomplizierten eines Jahres auftreten
oder einer komplizierten HWI handelt. Bei Letzterer ist auch nach
rascher Besserung klinischer Symptome eine längere Therapie bis zu
10 Tagen empfehlenswert. Sowohl bei Früh- als auch Spätrezidiven
ist es ratsam, mit einem Antibiotikum einer anderen Gruppe die
Therapie zu beginnen bzw. diese dem mikrobiologischen Befund
anzupassen.
__Zur Prävention rezidivierender unkomplizierter HWI bieten
sich vielfältige Behandlungsmöglichkeiten an. Gegenwärtige
Therapiekonzepte sind zusammenfassend in Abb. 6 dargestellt.
Neben einer kontinuierlichen Verordnung von Antibiotika in
reduzierter Dosis kommen vorrangig immunoaktive Verfahren,
eine Stabilisierung der lokalen Laktobazillenflora durch Probiotika
(bakterielle Interferenz) oder eine lokale Östrogensubstitution
in Betracht [37, 38]. Weitere Therapieoptionen stellen die
Verordnung von L-Methionin und Phytotherapeutika dar.
Derartige Therapiemaßnahmen können sinnvoll sein, obwohl
– 26 –
deren Therapieeffektivität bisher nur vereinzelt in randomisierten,
kontrollierten Studien geprüft wurde [37, 39]. Vielfach müssen
praktische Erfahrungen über den Einsatz der genannten Subsanzen
entscheiden.
Abb. 6 Therapiekonzepte zur Prävention bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen
Weitere Therapiestrategien
Immunglobuline
Die i.v.-Gabe von Immunglobulinen bei akuten und chronisch
rezidivierenden fieberhaften Entzündungen wird kontrovers beurteilt
[39].
__Durch die Gabe von IgM-angereichterten Präparaten bei
antibiotikaresistenten septischen Verläufen wurde in klinisch
ausgewählten Fällen ein Nutzen berichtet. IgM verstärkt die
Phagozytoseaktivität und die Komplementaktivierung um das
Mehrhundertfache [40].
Phytotherapie
Naturheilkundliche Therapien können konventionelle
■ Naturheilkundliche
Therapiemaßnahmen flankieren. Neben pflanzlichen Aquaretika
Therapien können
werden antiphlogistisch und potenziell antiadhäsive Extrakte aus
konventionelle
Kräutern, Blättern, Wurzeln und roten Beeren verwendet. Als sog.
Therapiemaßnahmen
Harndesinfizienzien
werden u. a. Birkenblätter, Bärentraubenblätter,
flankieren
Goldraute, Meerrettichwurzeln, Preiselbeeren, weißes Sandelholz
■ Harndesinfizienzien
und Brombeeren genannt. Die Verordnung dieser Präparate kann
■ Akute
antibakterielle Abwehrprozesse unterstützen, kausale Prozesse
Infektionsereignisse
– 27 –
werden durch diese Substanzen allerdings nicht beeinflusst [39].
sind durch Cranberry-
Dies trifft auch für die Wirkung von Cranberry-Extrakten zu. Sie
Präparate nicht
werden seit vielen Jahren zur Behandlung chronisch rezidivierender,
beeinflussbar
rekurrierender Infekte propagiert. Kritische Analysen zum Nutzen
dieser Präparate zeigen aber, dass akute Infektionsereignisse durch
Cranberry-Präparate nicht beeinflussbar sind [41]. Hinsichtlich
evtl. Nebenwirkungen muss beachtet werden, dass bei einer
regelmäßigen Einnahme von Cranberry-Extrakten ein erhöhtes Risiko
für Nierensteinbildungen durch den hohen Gehalt an Oxalsäure
besteht. Auch aufgrund gastrointestinaler Nebenwirkungen wird
ebenso eine relativ hohe Abbruchrate bei Langzeitbehandlungen
registriert [42].
Beeinflussung der „Toll-like“-Rezeptoren
Aus der Kenntnis der Pathogenese der HWI gibt es experimentelle
Ansätze zur Armierung der TLR durch TLR-Agonisten und zur
Verhinderung der Biofilmbildung durch Anti-Quorum-SensingMoleküle. Diese Therapieoptionen erscheinen außerordentlich
interessant; zum gegenwärtigen Zeitpunkt haben sie aber keine
klinisch-praktische Relevanz.
Fazit
– Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Erkrankungen.
– Ihr klinischer Verlauf wird von der Virulenz der Erreger einerseits
und den Wirtreaktionen andererseits bestimmt.
– Ihre Erscheinungsformen reichen von weitgehend benignen
Infektionen mit hoher Spontanheilungstendenz bis zu
lebensgefährlichen septischen Komplikationen. Dem muss
vernünftigerweise auch der diagnostische und therapeutische
Aufwand angepasst werden.
– Ohne ausreichende Kenntnis der jeweiligen klinischen Situation
und der Erfassung möglicher Risiken einer Infektion wird eine
effektive Behandlung nur selten gelingen.
– 28 –
– Viele Fragen, beispielsweise zum Nutzen neuer Diagnoseverfahren
oder zur Beeinflussung der Erkrankungen unter spezifischen
Risikokonstellationen bedürfen weiterer experimentieller und
klinischer Studien.
CME-Fragebogen
1. Zur Beurteilung einer Harnwegsinfektion (HWI) und für Entscheidungen zu therapeutischen
Maßnahmen ist es notwendig, die klinische Situation möglichst korrekt einzuschätzen. Dazu
sollte folgender Punkt zuletzt Berücksichtigung finden:
a) Klinisches Bild (Symptomatik, Lokalisation)
b) Risikokonstellation (anatomische und funktionelle Veränderungen)
c) Aspekte der Kostenerstattung für diagnostische und therapeutische Festlegungen
d) Informationen zum Infektionsweg
e) Option evtl. therapeutischer Maßnahmen unter Berücksichtigung der Erregerspezies und
deren Resistenzsituation
2. HWI werden durch verschiedene Spezies von Mikroorganismen hervorgerufen. Die am
häufigsten auftretende Spezies ist …
a) Escherichia coli.
b) Mycoplasma hominis.
c) Pseudomonas aeruginosa.
d) Proteus mirabilis.
e) Citrobacter freundii.
f) Ureaplasma urealyticum.
3. Uropathogene E. coli zeichnen sich durch spezifische Virulenzfaktoren aus. Nicht dazu
gehört die …
a) Fähigkeit zum Wachstum im Urin.
b) Bildung von Pili/Fimbrien zur Adhäsion an den Zellen der uroepithelialen Grenzschicht.
c) Produktion von Milchsäure und Hydrogenperoxid.
d) Ausbildung von Kapseln (K-Antigen) zum Schutz vor wirtsspezifischen
Abwehrmechanismen.
e) Expression von α-Hämolysin oder von CNF (Cytotoxisch nekrotisierender Faktor 1).
– 29 –
4. Zur Beurteilung einer HWI und für Therapieentscheidungen sind eine symptombezogene
klinische Untersuchung und eine Urinanalyse wichtig. Auf eine Untersuchung einer
Mittelstrahlurinprobe zugunsten von Spontanurin kann verzichtet werden bei einer …
a) HWI bei progredienter Niereninsuffizienz.
b) akuten unkomplizierten Zystitis.
c) akuten Pyelonephritis.
d) Infektion der Harnwege infolge einer Obstruktion.
e) rezidivierenden oder chronischen HWI.
5. Eine 75-jährige Frau stellt sich zur Kontrolle ihres Diabetes mellitus und ihrer bekannten
Hypertonie vierteljährlich bei ihrer Hausärztin vor. Der Patientin geht es gut, die
Stoffwechselsituation und die Blutdruckwerte sind seit vielen Monaten stabil. In diesem Fall
ist im Rahmen der Arztkonsultation ein Urin-Screening zur Erfassung einer Bakteriurie nicht
notwendig, denn klinische Studien haben gezeigt, dass eine Urindiagnostik zur Erfassung einer
asymptomatischen Bakteriurie nicht gerechtfertigt ist …
a) bei älteren Personen ohne klinische Symptome.
b) in der Schwangerschaft.
c) vor operativen Eingriffen im Bereich des Urogenitaltrakts.
d) bei Zustand nach Organtransplantationen.
e) bei Patienten mit einer progredienten Niereninsuffizienz.
6. Zur Klärung komplizierender Faktoren ist die Sonographie die Methode der Wahl. Folgender
Befund spricht für einen akuten Entzündungsprozess:
a) Diffuse echodichte kleine Nieren
b) Homogen verdichtetes, echoarmes Parenchym mit aufgehobener Rindendifferenzierung
c) Nachweis von Zysten mit Wandverdickungen und Septen
d) Echoreiche Markpyramiden und Nachweis eines schmalen Parenchymsaums
e) Multiple Konkremente mit distaler Schallschattenauflösung
7. Bei Entscheidungen zum Einsatz antimikrobieller Chemotherapeutika (Antibiotika) muss
beachtet werden, dass eine zunehmende Resistenz u. a. gegenüber folgenden Substanzen
besteht:
a) Nitrofurantoin
– 30 –
b) Fosfomycin/Trometamol
c) Cotrimoxazol/Trimethoprim
d) Nitroxolin
e) Meropenem
8. Eine junge Frau stellt sich bei ihrem Hausarzt wegen dysurischer Beschwerden und einer
Pollakisurie vor. Die Anamnese ergibt keine Hinweise darauf, dass derartige Beschwerden
bereits schon einmal aufgetreten waren. Die klinischen Befunde lassen vermuten, dass mit
hoher Wahrscheinlichkeit eine akute unkomplizierte Zystitis vorliegt. Nicht in Betracht für eine
Antibiotikatherapie dieser HWI kommen …
a) Makrolide.
b) Fosfomycin/Trometamol.
c) Nitroxolin.
d) Nitrofurantoin.
e) Cotrimoxazol/Trimethoprim.
9. Bei einer akuten (unkomplizierten) Pyelonephritis ist aufgrund aktueller Resistenzstudien
eine empirische Therapie mit folgenden Antibiotika vertretbar:
a) Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Cefolasporine der 3. Generation)
b) Nitrofurantoin
c) Cotrimoxazol/Trimethoprim
d) Aminoglykoside
e) Cranberry-Präparate
10. Zur Prävention rezidivierender HWI bieten sich mehrere Behandlungsstrategien an. Nicht
geeignet sind …
a) Antibiotikaverordnungen in reduzierter Dosierung.
b) Änderung des Urinmilieus.
c) Flüssigkeitsrestriktion.
d) Blockade der Epithelzellrezeptoren im Harntrakt.
e) Erfassung und Beseitigung prädisponierender Faktoren.
11. Eine 25-jährige Patientin mit Brennen beim Wasserlassen seit 2 Tagen stellt sich bei Ihnen
vor. Sie muss sehr häufig und dranghaft wasserlassen. Die Symptome traten etwa 24 h nach
– 31 –
einem Geschlechtsverkehr auf. Vor etwa 2 Jahren habe sie eine ähnliche akute Episode erlebt.
Nach Wärmezufuhr und verschiedenen Tees hätten sich die Beschwerden allmählich gebessert
und waren nach etwa 1 Woche vollständig verschwunden. Da der Urin zuletzt aber einmal
etwas rötlich (blutig) verfärbt gewesen sei, wolle sie lieber doch einen Arzt konsultieren.
Welche Differenzialdiagnose ist am wahrscheinlichsten?
a) Urethritis/sexuell übertragbare Erkrankung (STD)
b) Zystitis
c) Pyelonephritis
d) Harnblasentumor
e) Salpingitis
12. Eine 67-jährige Patientin wird notfallmäßig mit rechtsseitigen Flankenschmerzen, die in die
Leiste ausstrahlen, und Fieber (38,7 °C) in der Notaufnahme vorstellig. Die Symptome sind seit
2 Tagen bestehend. Die Patientin klagt weiterhin über Kopfschmerzen und Übelkeit. Welche
Differenzialdiagnose ist am wahrscheinlichsten?
a) Nierenkolik
b) Appendizitis
c) Obstruktive Pyelonephritis
d) Cholezystitis
e) Divertikulitis
__Lösungen:
__1C, 2A, 3C, 4B, 5A. 6B, 7C, 8A, 9A, 10C, 11B, 12C
Literatur
1.
Nicolle LE, Friesen D, Harding GK, Roos LL (1996) Hospitalization for acute
pyelonephritis in Manitoba, Canada, during the period from 1989 to 1992: impact of
diabetes, pregnancy, and aboriginal origin. Clin Infect Dis 22:1051–1056
2.
Hörl WH (2011) Harnwegsinfektion. Internist 52:1026–1031
3.
Wagenlehner FME, Naber KG (2012) Therapie der unkomplizierten HWI aus
urologischer Sicht. Med Welt 4:181–184
– 32 –
4.
Oelschläger TA, Pfister W (2012) Epidemiologie und mikrobiologische Aspekte der
Harnwegsinfektion. Med Welt 4:171–174
5.
Lane MC, Alteri CJ, Smith SN, Mobley HL (2007) Expression of flagella is coincident
with uropathogenic Escherichia coli ascension to upper urinary tract. Proc Natl Acad Sci
U S A 104:16669–16674
6.
Wright KJ, Hultgren SJ (2006) Sticky fibers and uropathogenesis: bacterial adhesins in
the urinary tract. Future Microbiol 1:75–87
7.
Ulett GC, Valle J, Beloin C et al (2007) Functional analysis of antigen 43 in
uropathogenic Escherichia coli reveals a role in long term persistence in the urinary tract.
Infect Immun 75:3233–3244
8.
Huntstad DA, Justice SS (2010) Intracellular lifestyles and immune evasion strategies of
uropathogenic Escherichia coli. Annu Rev Microbiol 64:203–221
9.
Loughman JA, Huntstad DA (2011) Attenuation of human neutrophil migration and
function by uropathogenic bacteria. Microbes Infect 13:555–565
10. Russo TA, Jodush ST, Brown JJ, Johnson JR (1996) Identification of two previously
unrecognized gens (guaA, argC) important for uropathogenesis. Mol Microbiol 22:217–
229
11. Oelschläger TA (2008) Uropathogene Keime – Pathogenitäts- und
Virulenzeigenschaften. Nieren- und Hochdruckkrakheiten 37:1–8
12. Scherberich J, Fünfstück R (2008) Harnwegsinfektionen – erregerassoziierte interstitielle
Nephritis. DBI Der Bayrische Internist 27:284–294
13. Wullt B, Ragnarsdottir B, Fischer H et al (2010) Immunity, genetics and susceptibility
to urinary tract infection. In: Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF et al (eds) Urogenital
Infections. European Association of Urology. Arnhem, pp 23–31
14. Säemann MD, Weichert T, Zeyda Z et al (2005) Tamm-Horsefall glycoprotein links
innate immune cell activation with adaptive immunity via Toll-like receptor-4-dependent
mechanism. J Clin Invest 115:468–475
15. Israede V, Derabi A, McCracken GH (1987) The role of bacterial virulence factors and
Tamm-Horsfall protein in the pathogenesis of Escherichia coli urinary tract infection in
infants. Am J Dis Child 141:1230–1234
– 33 –
16. Torffvid O, Aggardh CD (1993) Tubular secretion of Tamm-Horsfall protein is decreased
in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients with diabetic nephropathy. Nephron
65:227–231
17. Wagenlehner FME, Schmiemann G, Hoyme U et al (2010) Epidemiologie, Diagnostik,
Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener
Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. AWMF-Register-Nr. 043/044
18. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhard K et al (2010). Diagnose des Harnwegsinfektes.
Dtsch Arztebl Int 107:361–367
19. Naber KG, Schito G, Botto H (2008) Surveillance study in Europe and Brazil on clinical
aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC):
implications for empiric therapy. Eur Urol 54:1164–1175
20. Wagenlehner FME, Wagenlehner C, Savov O et al (2010) Klinik und Epidemiologie der
unkomplizierten Zystitis bei Frauen. Deutsche Ergebnisse der ARESC-Studie. Urologe
49:253–261
21. Kahlmeter G; ECO.SENS (2003) An international survey of the antimicrobial
susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS
Project. J Antimicrob Chemother 51:69–76
22. Kresken M (2012) Antibiotika-Empfindlichkeit von HWI-Erregern. Bad HonnefSymposium, 16./17.04.2012
23. Kahlmeter G (2003) Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in
uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicrob Agents
22(Suppl 2):49–52
24. Kahlmeter G, Poulsen HO (2012) Antimicrobial susceptibility of Escherichia coli from
community-acquired urinary tract infections in Europe: the ECO·SENS study revisited.
Int J Antimicrob Agents 39:45–51
25. Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al (2007) Clinical and bacteriological outcome
of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of
uncomplicated lower urinary tract infection in women: the LUTIW project. Scand J Prim
Health Care 25:49–57
26. Fünfstück R, Wagenlehner FME, Oelschläger T, Naber KG (2012) Harnwegsinfektionen:
Zystitis, Pyelonephritis, Urosepsis. Dtsch Med Wochenschr 137:198–201
– 34 –
27. Falagas ME, Vouloumanon EK, Togies AG et al (2010) Fosfomycin vs other antibiotics
for the treatment of cystitis. J Antimicrob Chemother 65:1862–1877
28. Fünfstück R, Bauer H, Thomas P, Naber KG (2012) Fosfomycin-Trometamol –
eine sinnvolle Therapieoption für Patienten mit Harnwegsinfektionen. Nieren- und
Hochdruckkrankheiten 9:375–384
29. Brunkhorst FM (2006) Epidemiology, economy and practice -- results of the German
study on prevalence by the competence network sepsis (SepNet). Anaesthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 41:43–44
30. Wagenlehner FME, Lichtenstern C, Weigand MA, Weidner W (2010) Urosepsis und
Therapie. Urologe A 49:618–622
31. Fünfstück R, Naber KG, Bishop MC (2011) Harnwegsinfektionen bei Patienten mit einer
Niereninsuffizienz und unter Dialysebedingungen. Nieren- und Hochdruckkrankheiten
40:395–406
32. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al (2005) Infectious Disease Society of America
guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin
Infect Dis 40:643–654
33. Stein G, Heinrich F, Fünfstück R (2008) Asymptomatische Bakteriurie. Arzteblatt
Thüringen 19:410–412
34. Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T (2010) Different antibiotic regiments
for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev
(9):CD007855
35. Stapleton A, Latham RH, Johnson C, Stamm WE (1990) Postcoital antimicrobial
prophylaxis for recurrent urinary tract infection. A randomized double-blind placebocontrolled trial. JAMA 364:703–706
36. El Amari EB, Hadaya K, Bühler L et al (2010) Outcome of treated and untreated
asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant
26:4109–4114
37. Vahlensieck W, Bauer HW (2012) Vorbeugende Therapie chronisch rezidivierender
Harnwegsinfektionen (rHWI). Med Welt 4:185–190
38. Naber KG, Cho Y-H, Matsumoto T, Schaeffer A (2009) Immunoactive prophylaxis of
recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int J Antimicrob Agents 33:111–119
– 35 –
39. Scherberich JE, Fünfstück R (2013) Chronische Harnwegsinfektionen. DBI Der
Bayrische Internist 1(2):42–47
40. Scherberich JE (1985) Klinische Effizienz einer IgA-, IgM-reichen iv. applizierbaren
Gammaglobulinfraktion (Pentaglobulin) bei Antibiotika-resistenter Sepsis. In:
Ungeheuer E, Heinrich D (Hrsg) Bakterien, Endotoxin, Sepsis, IgM. Spinger, Berlin,
S 91–104
41. Jepson RG, Williams G, Craig JC (2012) Cranberries for preventing urinary tract
infections. Cochrane Database Syst Rev 10:CD001321
42. Wang C-H, Fang CC, Chen NC et al (2012) Cranberry-containing products for
prevention of urinary tract infections in susceptible populations: a systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 172:988–996
– 36 –
Tab. 1 Prädisponierende Faktoren bei Harnwegsinfektionen (Adaption an S3-Leitlinie zu Harnwegsinfektionen). (Nach [17])
Anatomische Veränderungen
Funktionelle Veränderungen
Angeborene anatomische Veränderungen
Funktionelle Veränderungen
- Uretrabgangsstenose
- Niereninsuffizienz
- obstruktiver, refluxiver Megaureter
- Harntransportstörungen
- Harnblasendivertikel
- Entleerungsstörungen der Harnblasenspeicher
- Harnröhrenklappen
- Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
- Phimose
- Detrusor-Shpinkter-Dyskoordination
Erworbene anatomische Veränderungen
Störungen der angeborenen Immunität
- Nierensteine
- Diabetes mellitus
- Harnleitersteine
- Leberinsuffizienz
- Harnleiterstrikturen
- Störungen der erworbenen Immunität, z. B. HIV
- Harnblasentumoren
Intraoperative, postoperative Immundysregulation Fremd-
- Prostatavergrößerung
körper
- Urethrastriktur
- Nephrostomie
- Schwangerschaft
- Harnleiterschienen
- operative Veränderungen
- Harnblasenkatheter
- Veränderungen durch Strahlentherapie
– 37 –
Tab. 2 Empfehlung zur Kurzzeittherapie der unkomplizierten Zystitis nach den S-3-Leitlinien zu Harnwegsinfektionen. (Nach [17])
Substanz
Tagesdosierung
Dauer
Fosfomycin-Trometamol
3000 mg 1-mal
1 Tag
Nitrofurantoin
50 mg 4-mal tgl.
7 Tage
Nitrofurantoin RT
100 mg 2-mal tgl.
5 Tage
Mittel der 1. Wahl
Pivmecillinam
a
200 mg 2-mal tgl.
7 Tage
Pivmecillinam
a
400 mg 2-mal tgl.
3 Tage
Ciprofloxacin
250 mg 2-mal tgl.
3 Tage
Ciprofloxacin RT
500 mg 1-mal tgl.
3 Tage
Levofloxacin
250 mg 1-mal tgl.
3 Tage
Norfloxacin
400 mg 2-mal tgl.
3 Tage
Ofloxacin
200 mg 2-mal tgl.
3 Tage
Cefpodoximproxetil
100 mg 2-mal tgl.
3 Tage
Mittel der 2. Wahl
Bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation (Escherichia-coli-Resistenz <20%)
Cotrimoxazol
160/800 mg 2-mal tgl.
3 Tage
Trimethoprim
200 mg 2-mal tgl.
5 Tage
a
RT Retardform (= makrokristalline Form). Nicht in Deutschland, aber in Österreich und Skandinavien gelistet.
– 38 –
Tab. 3 Empfehlung zur Antibiotikatherapie bei der unkomplizierten Pyelonephritis nach den S-3-Leitlinien zu Harnwegsinfektionen. (Nach [17])
Orale Therapie bei leichten bis moderaten Verlaufsformen
Mittel der 1. Wahl
Tagesdosis
Dauer
Ciprofloxacin
500–750 mg 2-mal tgl.
7–10 Tage
Ciprofloxacin RT
1000 mg 1-mal tgl.
7–10 Tage
(250–) 500 mg 1-mal tgl.
7–10 Tage
750 mg 1-mal tgl.
5 Tage
a
Levofloxacin
a
Levofloxacin
Mittel der 2. Wahl (gleiche klinische Effektivität, mikrobiologisch nicht gleichwertig mit Fluorchinolonen)
Cefpodoximproxetil
200 mg 2-mal tgl.
10 Tage
Ceftibuten
400 mg 1-mal tgl.
10 Tage
Bei bekannter Erregerempfindlichkeit (nicht zur empirischen Therapie)
Cotrimoxazol
160/800 mg 2-mal tgl.
14 Tage
b, c
0,875/0,125 g 2-mal tgl.
14 Tage
b, c
0,5/0,125 g 3-mal tgl.
14 Tage
Amoxicillin/Clavulansäure
Amoxicillin/Clavulansäure
a
b
c
RT Retardform. Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen. Nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht. Vorzugsweise für grampositive Erreger.
– 39 –
Tab. 4 Dosierungsempfehlungen antimikrobieller Chemotherapeutika bei Störungen der Nierenfunktion. [Adaptiert nach Munar MY, Singh H (2007), Am Fam Physician
75:1487–1496]
Medikament (Auswahl) Dosierung
Ciprofloxacin
400 mg i.v. 500–750 mg oral, alle
2
Dosisanpassung (GFR ml/min/1,73 m )
>50
50–10
<10
100%
50–75%
50%
100%
500–750 mg als init.
500 mg als init. Dosierung,
Dosierung, dann 250–
dann 250–500 mg alle 48 h
12 h
Levofloxacin
250–750 mg alle 24 h
750 mg alle 24 h
Gatifloxacin
400 mg alle 24 h
100%
400 mg als init. Dosie-
400 mg als initiale Dosis, dann
rung, dann 200 mg täg-
200 mg
lich
Amoxicillin
250–500 alle 8 h
Alle 8 h
Alle 8 h
Alle 24 h
Ampicillin/Sulbactam
1–2 g Ampicillin und 0,5–1 g Sul-
100% (GFR >30)
Alle 12 h (GFR 15–29)
Alle 24 h (GFR 5–14)
bactam alle 6–8 h
Cefaclor
250–500 mg alle 8 h
100%
50–100%
50%
Cefmandole
0,5–1 g alle 4–8 h
Alle 6 h
Alle 6–8 h
Alle 8–12 h
Cefazolidine
0,25–2 g alle 6 h
Alle 8 h
Alle 12 h
50% alle 24–48 h
Cefotaxime
1–2 g alle 6–12 h
Alle 6 h
Alle 12 h
Alle 24 h oder 50%
Cefixime
200 mg alle 12 h
100%
75%
50%
– 40 –
Medikament (Auswahl) Dosierung
Trimethoprim
100 mg alle 12 h
2
Dosisanpassung (GFR ml/min/1,73 m )
>50
50–10
<10
Alle 12 h
Alle 12 h (GFR >30%);
Alle 24 h
alle 18 h (GFR 10–30%)
– 41 –
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