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Gesamtfragebogen Sach GFS - Generali Versicherungen

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Gesamt-Fragebogen Sach zu
Feuer/BU
Einbruchdiebstahl
Elementar
mit Zusatzfragebogen A)
mit Zusatzfragebogen B)
mit Zusatzfragebogen C)
Versicherungsscheinnummer
Org.-Bereich
Vermittler-Nr. bzw. VD/Bezirk
Versicherungsnehmer
Straße, PLZ, Ort
Versicherungsgrundstück
Betriebsart
Buchstabe
Lageplan
RKZ
Nutzungsart
Bauart Umfassungswände
Dachung
Lage:
innerhalb
außerhalb eines geschlossenen Ortes
(des Vers.grundstückes)
Industriegebiet
Entfernung zum nächsten bewohnten Gebäude
Bauzustand
isolierte Lage
Mehrherrigkeit: Wird das Versicherungsgebäude vom Antragsteller allein benutzt?
Alter
am Ortsende
Meter
ja
nein
Folgende Betriebe befinden sich noch im Gebäude oder auf dem Grundstück:
Bisherige Versicherung
Vers.zweig
ja
nein
Versicherer
Vers.Nummer
Vorschäden in den letzten 5 Jahren
ja
Vers.zweig
Schadentag
Versicherer/Versicherungs-Nr.
Ablauf
nein
Schadenhöhe
Unterbrechungsdauer
02/01.2015
Wichtiger Hinweis
Der Versicherungsnehmer ist allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren
Niederschrift vornimmt. Unrichtige Beantwortung vorstehender Fragen nach Gefahrenumständen können den Versicherer berechtigen, den
Versicherungsschutz zu versagen.
Ort, Datum
Gesamt-Fragebogen Sach
Unterschrift des Versicherungsnehmers
Seite 1
Unterschrift des Besichtigers
Zusatz-Fragebogen A) zur Feuer-/BU-Versicherung
1. Werden feuer- und/oder explosionsgefährliche Stoffe, auch Kunst- und Schaumstoffe, Späne
auf dem Versicherungsgrundstück oder im Umkreis von 10 m verwendet oder gelagert?
ja
nein
Welche?:
Wo und Höchstmenge:
Art der Lagerung:
2. Befinden sich weitere/feuergefährliche Betriebe (z. B. Gastgewerbe, Brennstoffhandel,
Pappe- und Papierherstellung, Holzbearbeitung etc.) oder Gebäude mit Weichdach
innerhalb von 10 m Entfernung?
ja
nein
Welche?:
3.
Beschreibung des Betriebs-/Fertigungsablaufes ab 2,5 Mio. Versicherungssumme (Kurzbericht)
Auf Engpässe, Schwerpunkte ungünstige Risikoverhältnisse ist hinzuweisen.
4.
Art der Heizung:
Öl
Gas
Kohle
Heizquelle außerhalb der Versicherungsräume
5.
Ist eine Brandmeldeanlage vorhanden?
Wo installiert (Buchstabe Lageplan):
Sonstiges
ja
nein
feuerbeständig getrennt
ja
nein
VdS-anerkannt?
wird nachgereicht
Erfolgt Alarmweiterleitung?
nein
6.
ja
Ist eine Einbruchmeldeanlage vorhanden?
ja
ist beigefügt
VdS-anerkannt?
nein
Abnahmezeugnis / Installationsattest
wird nachgereicht
Erfolgt Alarmweiterleitung?
nein
Sind Löscheinrichtungen vorhanden?
nein
(Datum)
ja
Letzte Überprüfung der Anlage:
ja
nein
An wen?
Wo installiert (Buchstabe Lageplan):
7.
ja
Letzte Überprüfung der Anlage:
Abnahmezeugnis / Installationsattest
ja
nein
(Datum)
ist beigefügt
An wen?
nein
Feuerlöscher
Sprinkleranlage
Berufsfeuerwehr
freiw. Feuerwehr
Entfernung
weitere:
Welche?:
8.
Art der öffentl. Feuerwehr:
9.
Regelmäßige Revision der elektrischen Anlagen bzw. Installationen
durch VdS-anerkannte Überwachungsstelle
durch Fachfirma
letzte Revision am:
Mängel beseitigt?
ja
12. Handelt es sich um einen Saisonbetrieb?
Gesamt-Fragebogen Sach
ja
Seite 2
nein
nein
Prüfintervall:
ja
10. Sind behördliche Auflagen zu erfüllen (z.B. Bauaufsicht, Gewerbeaufsicht)
welche?
11. Wie ist die Ordnung und Sauberkeit des Betriebes zu beurteilen?
ja
nein
Tägliche Beseitigung brennbarer Abfälle?
km
1 Jahr
2 Jahre
nein
ja
unzureichend
nein
angemessen
gut
13. Außergewöhnliche Lieferfristen für Maschinen, Ersatzteile und Vorräte?
welche?
ja
nein
14. Ausweichmöglichkeiten im Schadenfall?
diese:
In welchem Umfang ist dadurch die Betriebsfortführung möglich?
ja
nein
%
15. Wertverteilung Feuer (in EUR)
Komplex
I
II
III
IV
Gesamt
0,00
16. Wahrscheinlicher Höchstschaden (PML) Feuer
%
17. Wahrscheinlicher Höchstschaden (PML) FBU
Versicherungssumme:
%
Monate Haftzeit
(>12 MHZ 2-Jahressumme!)
18. Beurteilung des Risikos und Zeichnungsvorschlag
Lageplanskizze
Gesamt-Fragebogen Sach
gesamt
Seite 3
Komplex
% Nachhaftung
Zusatz-Fragebogen B) zur Einbruchdiebstahl-Versicherung
Versicherungsgrundstück:
Risikokennziffer:
Nutzungsart:
SK:
Versicherungssumme:
Buchstabe
Nutzungsart
EMA VdS-Klasse:
Bauart Umfassungswände
vorhanden
nicht vorhanden
Dachung
Sicherungsklasse SK1 (bei Leichtbauweise Überwachung durch EMA Klasse B)
Sicherungen gemäß Sicherheitsklasse SK 1 (Mindestsicherungen) erforderlich. Ab einer Versicherungssumme von 1 Mio. EUR Lageplan mit
Sicherungsbeschreibung und zusätzliche Sicherungen nach SK 2 – je nach Warenart insbesondere bei Handelsbetrieben – erforderlich
A. Bei Aufahme von Anträgen:
Es gelten die im Antrag geforderten Mindestsicherungen
B. Bei Aufnahme von Deckungsnoten:
Es gelten die dem Angebot beigefügten Mindestsicherungen
Gesamt-Fragebogen Sach
Seite 4
1
Zusatz-Fragebogen B) zur Einbruchdiebstahl-Versicherung
Versicherungsgrundstück:
Risikokennziffer:
Nutzungsart:
SK:
Versicherungssumme:
Buchstabe
vorhanden
nicht vorhanden
EMA VdS-Klasse:
Nutzungsart
Bauart Umfassungswände
2
Dachung
Sicherungsklasse SK2 (bei Leichtbauweise Überwachung durch EMA Klasse B)
Mindestsicherungen*) bis zu einer Versicherungssumme von 250.000 EUR ausreichend. Bei einer Versicherungssumme über 250.000 EUR
Lageplan mit Sicherungsbeschreibung und zusätzliche Sicherungen gemäß Sicherheitsklasse SK 2 erforderlich.
Anforderungen
Lageplan
SK erfüllt?
Türblatt
Anz. Bez.Lageplan
Bei Glaseinsatz: EH-Glas Kl. EH 1 (DIN B 1) oder Gitter
Bei Ganzglastür: Verschließbares Gitter
Schließbleche Massives Schließblech mit ausreichender Verankerung
Verschluss a) Zylinderschloss Schließzylinder mit der Türaußenseite bündig.
Sicherheitsbeschläge von außen nicht abschraubbar
Verschluss b)
ein Schloss mit Mehrfachverriegelung
Verschluss c)
Bei zweiflügeligen Türen: innen angebrachter Treibriegel
Bänder
Stabile innenliegende Bänder oder Hinterhaken
Rahmen
Stabile Befestigung im Mauerwerk
Tore
Tore gesamt:
Torblatt
Schließbleche
Verschluss a)
Verschluss b)
Verschluss c)
Anz. Bez.Lageplan
Bei Glaseinsatz: EH-Glas Kl. EH 1 (DIN B 1) oder Gitter
Massives Schließblech mit ausreichender Verankerung
Zylinderschloss Schließzylinder mit der Türaußenseite
bündig. Sicherheitsbeschläge von außen nicht
abschraubbar
ein Schloss mit Mehrfachverriegelung
Bei seltener Nutzung: Innenliegende Schubriegel mit
Hangschlössern oder innenliegende Vorlegestange
Schaufenster (einschl. Seitenscheiben) - Nur erforderlich, wenn die Entschädigungsbegrenzung erhöht wird Schaufenster gesamt:
Anz. Bez.Lageplan
Verglasung a)
EH-Glas Kl. EH 1 (DIN B 1)
Verglasung b)
verschließbares Scheren-/Rollgitter
Verglasung c)
Metall-/Holzrollladen, gegen Hochheben gesichert
Gesamt-Fragebogen Sach
Seite 2
nein
Türen gesamt:
ja
Türen
vereinb.
Sicherungsobjekt
Sicherungsobjekt
Anforderungen
Lageplan
SK erfüllt?
Kellerfenster
Kellerfenster gesamt:
Anz. Bez.Lageplan
Verglasung
Stahllochblende oder Gitter nicht abschraubbar, oder
Abhebesicherung für den Lichtschachtrost oder
Rollrostsicherung
Verschlüsse
Von innen verschraubt oder Hangschloss oder
absperrbarer Verriegelung
Dachflächenfenster
Dachfenster gesamt:
Verglasung
Verschlüsse
Sicherungsobjekt
Anz. Bez.Lageplan
Innengitter
Absperrbarer Schubriegel oder Zusatzschloss
Anforderungen
Lageplan
Andere Fenster - gilt nicht für Gasträume von Cafés, Gaststätten, Restaurants, Pensionen und Hotels Andere Fenster gesamt:
Verglasung a)
EH-Glas Kl. EH 1 (DIN B 1)
Verglasung b)
nicht abschraubbares oder verschließbares Gitter
Verglasung c)
Verschlüsse
Metall-/Holzrollladen, gegen Hochheben gesichert
Absperrbare Aufbruchsperre an jeder Band- und Griffseite
(nicht erforderlich bei vorhandenem im Mauerwerk
verankertem Gitter, Metall-/Holzrollladen) oder Sicherung
gegen Hochheben
Mindestsicherungen*)
A. Bei Aufahme von Anträgen:
Es gelten die im Antrag geforderten Mindestsicherungen
B. Bei Aufnahme von Deckungsnoten:
Es gelten die dem Angebot beigefügten Mindestsicherungen
Gesamt-Fragebogen Sach
Seite 3
Anz. Bez.Lageplan
SK erfüllt?
Zusatz-Fragebogen B) zur Einbruchdiebstahl-Versicherung
Versicherungsgrundstück:
Risikokennziffer:
Nutzungsart:
SK:
Versicherungssumme:
Buchstabe
vorhanden
nicht vorhanden
EMA VdS-Klasse:
Nutzungsart
Bauart Umfassungswände
3
Dachung
Sicherungsklasse SK3 (bei Leichtbauweise Überwachung durch EMA Klasse B)
Mindestsicherungen*) und Sicherungen gemäß Sicherungsklasse SK 3 erforderlich. Lageplan mit Sicherungsbeschreibung ist grundsätzlich
einzureichen.
Anforderungen
Lageplan
SK erfüllt?
Türblatt
Anz. Bez.Lageplan
nein
Türen gesamt:
ja
Türen
vereinb.
Sicherungsobjekt
Bei Vollholztür: Mind. 40 mm dick oder innen
aufgeschraubter Stallblechbeschlag mind. 1,5 mm dick
oder Gitter oder Metallrollladen oder Holzrollladen, jeweils
mit Verriegelung
Bei Füllungs- und Wabentür: Innen aufgeschraubter
Stahlblechbeschlag, mind. 1,5 mm dick oder Gitter oder
Metallrollladen oder Holzrollladen, jeweils mit Verriegelung
Bei Glaseinsatz: EH-Glas Kl. EH 2 (DIN B 2) oder Gitter
Schließbleche
Verschluss a)
Verschluss b)
Verschluss c)
Bei Ganzglastür: Verschließbares Gitter
Massives Schließblech mit ausreichender Verankerung
Zylinderschloss Schließzylinder mit der Türaußenseite
bündig. Sicherheitsbeschläge von außen nicht
abschraubbar
ein Schloss mit Mehrfachverriegelung
Bei zweiflügeligen Türen: innen angebrachter
versperrbarer Treibriegel
Bänder
Stabile innenliegende Bänder oder Hinterhaken
Rahmen
Stabile Befestigung im Mauerwerk
Tore
Tore gesamt:
Torblatt
Führung Torblatt
Schließbleche
Verschluss a)
Sicherungsobjekt
Gesamt-Fragebogen Sach
Anz. Bez.Lageplan
Aufgedoppeltes Torblatt aus Holz oder doppelwandiges
Stahltorblatt/Tor aus Metallprofilen. Bei Glaseinsatz: EHGlas Kl. EH 2 (DIN B 2) oder Gitter.
Aushebeschutz/von außen nicht demontierbare
Führungsschiene
Massives Schließblech mit ausreichender Verankerung
Zylinderschloss Schließzylinder mit der Türaußenseite
bündig. Sicherheitsbeschläge von außen nicht
abschraubbar
Anforderungen
Seite 2
Lageplan
SK erfüllt?
Verschluss b)
Verschluss c)
ein Schloss mit Mehrfachverriegelung
Bei seltener Nutzung: Innenliegende Schubriegel mit
Hangschlössern oder innenliegende Vorlegestange
Schaufenster (einschl. Seitenscheiben)
Schaufenster gesamt:
Verglasung a)
Anz. Bez.Lageplan
EH-Glas Kl. EH 2 (DIN B 2)
Verglasung b)
verschließbares Scheren-/Rollgitter
Verglasung c)
Metall-/Holzrollladen, gegen Hochheben gesichert
Verglasung d)
Zweitscheibe aus Polycarbonat
Sicherungsobjekt
Anforderungen
Lageplan
Kellerfenster
Kellerfenster gesamt:
Verglasung
Verschlüsse
Anz. Bez.Lageplan
Stahllochblende oder Gitter nicht abschraubbar, oder
Abhebesicherung für den Lichtschachtrost oder
Rollrostsicherung
Von innen verschraubt oder Hangschloss oder
absperrbarer Verriegelung
Dachflächenfenster
Dachfenster gesamt:
Verglasung
Verschlüsse
Anz. Bez.Lageplan
Innengitter
Absperrbarer Schubriegel oder Zusatzschloss
Andere Fenster
Andere Fenster gesamt:
Verglasung a)
EH-Glas Kl. EH 2 (DIN B 2)
Verglasung b)
nicht abschraubbares oder verschließbares Gitter
Verglasung c)
Verschlüsse
Metall-/Holzrollladen, gegen Hochheben gesichert
Absperrbare Aufbruchsperre an jeder Band- und Griffseite
(nicht erforderlich bei vorhandenem im Mauerwerk
verankertem Gitter, Metall-/Holzrollladen) oder Sicherung
gegen Hochheben
Anz. Bez.Lageplan
Lichtkuppeln
Lichtkuppeln gesamt:
Anz. Bez.Lageplan
von außen nicht abschraubbar
Mindestsicherungen*)
A. Bei Aufahme von Anträgen:
Es gelten die im Antrag geforderten Mindestsicherungen
B. Bei Aufnahme von Deckungsnoten:
Es gelten die dem Angebot beigefügten Mindestsicherungen
Gesamt-Fragebogen Sach
Seite 3
SK erfüllt?
Lageplanskizze
Gesamt-Fragebogen Sach
Seite 9
Zusatz-Fragebogen C) zur Elementarschaden-Versicherung
Elementarschäden sind:
Überschwemmung, Rückstau, Erdbeben, Erdfall oder Erdrutsch,
Schneedruck, Lawinen oder Vulkanausbruch
Gefährdungsklasse ZÜRS
1.
Ist der Versicherungsort in einem amtlich (Wasserwirtschaftsamt) ausgewiesenen
Überschwemmungsgebiet?
ja
nein
2.
War das Grundstück oder seine Umgebung bereits von Elementarschäden betroffen,
oder liegt es in einem durch Elementarschäden gefährdeten Gebiet?
ja
nein
3.
Anzahl der unterirdischen Geschosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Geschosse
4.
Entfernung von einem Gewässer in Meter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Meter
5.
Art und Name des Gewässers (z.B. Fluss, Bach, Kanal, See, Meer, Stausee, Teich).
6.
Art und Beschreibung der Schutzmaßnahmen zum Schutz gegen künftige Schäden (z.B. Lawinenverbauungen,
Deiche, Kaimauern, Ableitungseinrichtungen, Rückhaltebecken, Rückstauventile).
7.
Schäden in den letzten 10 Jahren durch Überschwemmung, Rückstau, Erdbeben, Erdfall, Erdrutsch,
Schneedruck, Lawinen, Vulkanausbruch
Schadendatum
8.
Ursache / Ausmaß des Schadens
Anzahl der Schäden
Schadenhöhe
Beschreibung der nach diesen Schäden durchgeführten Schutzmaßnahmen
Wichtige Hinweise:
Der Versicherungsschutz beginnt zum vereinbarten Zeitpunkt, frühestens jedoch nach Ablauf von 1 Monat nach Unterzeichnung des
Antrages (Wartezeit). Die Wartezeit entfällt, sofern zum Zeitpunkt der Antragsunterzeichnung für das beantrage Risiko bereits gleichartiger
Versicherungsschutz besteht, in diesem Fall entfällt die Wartezeit jedoch nicht für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes
(z. B. erhöhter Versicherungsschutz).
Dieser Zusatzfragebogen ist Bestandteil des Vertrages. Der Antragsteller hat eine Durchschrift erhalten. Unrichtige Beantwortung
vorstehender Fragen sowie arglistiges Verschweigen können den Versicherer berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen.
In der Weiteren Elementarschadenversicherung gilt ein Selbstbehalt: Überschwemmung, Rückstau, Erdbeben 2.500 EUR je Schadenfall;
Erdfall, Erdrutsch, Schneedruck, Lawinen oder Vulkanausbruch 500 EUR je Schadenfall.
Es gilt eine Jahreshöchstentschädigung von max. 2.500.000 EUR vereinbart.
Gesamt-Fragebogen Sach
Seite 2
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