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Klinisches Fallbeispiel Nr. 3: Medikamente und Niere - ResearchGate

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→ Pharmazie und Medizin · Pharmacie et médecine
Weiterbildungszertifikat in Klinischer Pharmazie
9
Klinisches Fallbeispiel Nr. 3: Medikamente und Niere
Joh n n y B en e y 1 , Al ic e Pa nc ha ud 2 , Be r tra n d Gu ig n ard 3 , C h an t al C s aj k a 2
Dieser kommentierte klinische Fall zum Thema «Medikamente und Niere» ist der
dritte einer Serie aus dem neuen Certificate of Advanced Studies (CAS) in Klinischer Pharmazie, das von der Wissenschaftlichen Fakultät der Universität Genf
in Zusammenarbeit mit der EPGL und der Pharmazeutischen Fakultät von Grenoble ausgestellt wird (siehe pharmaJournal 8/2014 und 12/2014). Die Identifizierung und Lösung der Probleme werden in Frage/Antwort-Form präsentiert.
Die chronische Niereninsuffizienz (CNI)
stellt ein schwerwiegendes Problem für
die öffentliche Gesundheit dar, sowohl
punkto Häufigkeit als auch punkto Kon­
sequenzen betreffend Morbidität und
Mortalität. In der Schweiz wird die Präva­
lenz einer moderaten CNI auf 6.5%, die­
jenige einer schweren auf 0.5% geschätzt.
Messen der Nierenfunktion und
­D efinition der CNI-Stadien [1]
Fallpräsentation
Herr I. E. ist 71 Jahre alt, wiegt 86 kg bei einer
Grösse von 1.70 m; seine Körperoberfläche
beträgt 2 m2.
Medizinische Vorgeschichte
Der Patient mit einem Infarkt in der
Anamnese leidet an Arthrose, Hypertonie, Diabetes Typ II und Herzinsuffizienz (Auswurffraktion von 30% – Normalwert: 50–60%).
Medikation
Eine chronische Niereninsuffizienz wird
Herr I. E. steht unter einer Behandlung
definiert als eine über mehr als drei ­Monate
mit Torasemid 10 mg 1×/d, Lisinopril
bestehende Einschränkung der Nieren­
10 mg 1×/d, Metoprolol retard 100 mg
funktion oder ein Absinken der glomeru­
1×/d, Atorvastatin 40 mg 1×/d, Aspirin
lären Filtrationsrate (GFR) auf <60 ml/min/
100 mg 1×/d, Metformin 850 mg 2×/d
1,73 m2 Körperoberfläche, unabhängig vom
und Paracetamol 500 mg 4×/d.
verursachenden Typ der Nephropathie.
Laborwerte
Es werden fünf Entwicklungsstadien
­einer renalen Pathologie bis zur termina­
Die Harnstoff-Serumkonzentration belen CNI unterschieden (siehe Tabelle 1).
trägt 8.2 mmol/l, die Kreatinin-SerumDie Evaluation der Nierenfunktion
konzentration 106 μmol/l (GFR nach
(NF) umfasst zwei Parameter: GFR und
MDRD= 63 ml/min/1.73m2).
Albuminurie. Letztere ist per se schon ein
Risikofaktor für eine schnelle Progression of Diet in Renal Disease) oder CKD-EPI
der Niereninsuffizienz und einer erhöh­ (Chronic Kidney Disease Epidemiology
ten Mortalität.
Collaboration) [www.qxmd.com/calcula­
Zum Errechnen der GFR beim Er­ teonline/nephrology] empfohlen. Es wird
wachsenen wird die Anwendung der Be­ empfohlen, sich nicht allein auf die Krea­
rechnungsformeln MDRD (Modification tinin-Clearance zu verlassen, da ein glei­
Tabelle 1: Stadien einer chronischen Nierenerkrankung*
Stadium
GFR
Beschreibung
1
≥90 ml/min/1.73 m2
CNE mit normaler oder erhöhter GFR
2
60–89 ml/min/1.73 m2
CNE mit leicht reduzierter GFR
3a
45–59 ml/min/1.73 m2
3b
30–44 ml/min/1.73 m2
4
15–29 ml/min/1.73 m2
schwere CNI
5
<15 ml/min/1.73 m2
terminale CNI, Nierenversagen
moderate CNI
GFR = glomeruläre Filtrationsrate; CNE = chronische Nierenerkrankung; CNI = chronische Niereninsuffizienz.
* National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1): 1–266.
pharmaJournal 21 | 10.2014
cher Wert für sehr verschiedene GFR ste­
hen kann, aufgrund deren Abhängigkeit
von der Muskelmasse des Patienten, die
ihrerseits vom Alter, dem Gewicht und
dem Geschlecht abhängt. Die Albuminu­
rie in einer Urinprobe wird bestimmt
mittels Albumin-Kreatinin-Verhältnis (UACR), das genauere Aussagen liefert als
die Proteinurie oder Albuminurie allein.
Der geltende Normbereich für dieses Ver­
hältnis liegt bei <2.5 g/mol für Männer
und <3.5 g/mol für Frauen.
Per definitionem besteht die CNI in
einer andauernden Verschlechterung der
NF über mehr als drei Monate. Eine neu
auftretende Beeinträchtigung der NF
macht eine Reevaluation nach einer Wo­
che und nach drei Monaten nötig, um die
CNI-Diagnose stellen und deren Stadium
bestimmen zu können. Bei einer GFR
<30 ml/min/1.73 m2 muss ein Nephrologe
konsultiert werden.
Akutes Nierenversagen (ANV)
Das akute Nierenversagen ist in der am­
bulanten Praxis und im Spital häufig. Im
Gegensatz zur CNI definiert sich das
ANV durch eine plötzliche (über 1–7 Ta­
ge) und massive Verschlechterung der NF
mit Retention von Stickstoffverbindun­
gen (Harnstoff, Kreatinin); ein ANV ist
üblicherweise reversibel.
Die Diagnosestellung für ein ANV
beruht im Wesentlichen auf einer vermin­
derten Diurese und/oder ansteigenden
Kreatinin-Werten (trotz der erwähnten
Einschränkungen für die Aussagekraft der
Kreatinin-Clearance und des Fehlens
­eines Konsenses** über die quantitativen
Aspekte). Das ANV kann obstruktiv oder
1Pharmacie,
2Groupe
Institut Central – Hôpital du Valais (ICHV)
de Pharmacie hospitalière & clinique, Ecole de
pharmacie Genève-Lausanne, Université de Genève,
­Université de Lausanne
3Pharmacie,
Hôpitaux universitaires de Genève
**Der neuste Score ist derjenige der KDIGO-Leitlinien, der
versucht, die Scores RIFLE und AKIN in Einklang zu bringen
(http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/
KDIGO%20AKI%20Guideline.pdf )
→ Pharmazie und Medizin · Pharmacie et médecine
10
postrenal, beispielsweise bei Nierenstei­
nen, funktionell oder prärenal, beispiel­
weise im Fall einer verminderten Nieren­
durchblutung, oder organisch, nach einer
Verletzung des Nierenparenchyms, sein.
Die Prävention ist entscheidend: Sie
beruht in erster Linie auf der Identifizie­
rung der Patienten, die ein Risiko für ein
ANV aufweisen, auf dem Vermeiden ne­
phrotoxischer Substanzen und der Kor­
rektur der Volämie.
Gewisse Medikamente wirken neph­
rotoxisch oder müssen bei einer einge­
schränkten Nierenfunktion dosismässig
angepasst werden, andere wiederum
können das Fortschreiten einer Nierener­
krankung verlangsamen oder die damit
verbundenen Komplikationen reduzieren.
Das folgende klinische Fallbeispiel
illustriert die verschiedenen Situationen,
­
in denen ein Medikament die Nierenfunk­
tion beeinflussen kann, und umgekehrt.
?
Hat Herr I. E. ein Risiko (Risiken),
ein ANV zu entwickeln? Kann ein
solches verhütet werden?
Herr I. E. leidet in Folge seines Herz­
infarkts an einer Herzinsuffizienz. Eine
schwache Herzleistung reduziert das zir­
kulierende Blutvolumen und dadurch
auch die Nierendurchblutung, was zu
einem funktionellen ANV führen kann.
­
Zwei der Herrn I. E. verschriebenen Medi­
kamente könnten die Situation im Fall
einer Hypovolämie (namentlich bei De­
­
hydratation durch Fieber oder Diarrhoe)
verschlechtern: Torasemid, das zu einer
Senkung des zirkulierenden Volumens bei­
trägt, und Lisinopril, das durch die Hem­
mung des Renin-Angiotensin-AldosteronSystems die Kapazität der Niere, die Durch­
blutung aufrechtzuerhalten, vermindert.
Im Hinblick auf eine Einschränkung
des ANV-Risikos muss der Patient über
die Gefahren im Zusammenhang mit
­einer Dehydratation und über Massnah­
men im entsprechenden Fall informiert
werden (Kontaktaufnahme mit einer
­Gesundheitsfachperson, vorübergehende
Unterbrechung der Einnahme von Lisino­
pril und Torasemid).
stoff wird eingesetzt in der PostinfarktTherapie, bei Herzinsuffizienz und als
Antihypertonikum der ersten Wahl bei
Diabetikern. Während ACE-Hemmer
(ACEH) die Nierenfunktion in einer Si­
tuation mit akuter Hypovolämie beein­
trächtigen können, ist paradoxerweise
ihre nephroprotektive Wirkung bei hy­
pertonen Diabetikern mit Mikroalbumin­
urie erwiesen. Es ist also nicht opportun,
dieses Medikament abzusetzen.
Da die Angiotensin-II-Rezeptor-An­
tagonisten (Sartane, ARA-II) auf das glei­
che System wie die ACEH wirken, unter­
scheiden sie sich in diesem Punkt nicht
von diesen. Ein Ersatz durch ein Sartan
bringt in diesem Fall nichts.
?
Wie soll infolgedessen die Therapie
mit einem ACEH oder Sartan durchgeführt werden?
Bei der Einführung eines ACEH oder
ARA-II muss die Kreatinin-Serumkonzen­
tration gemessen werden. Ein Anstieg
von 20–30% erfolgt im Allgemeinen in
den ersten Tagen nach Behandlungs­
beginn; üblicherweise sinkt die Serum­
konzentration innert zwei bis drei Mona­
ten auf die Ausgangswerte. Ein höherer
Anstieg der Kreatinin-Konzentration oder
eine Einschränkung der Diurese sind da­
gegen Anzeichen eines ANV. In diesem
Fall muss der ACEH oder das Sartan ab­
gesetzt werden, damit sich die Nieren­
funktion erholen kann, was meistens in­
nert einiger Tage geschieht.
In Situationen von Hypotonie oder
Hypovolämie wird ein Unterbruch der
Behandlung mit dem ACEH oder ARA-II
empfohlen, um das Auftreten eines ANV
zu vermeiden.
Fortsetzung des Falls
sache (GFR 49 ml/min/1.73 m2, d. h.
56 ml/min für einen Patient mit einer
Körperoberfläche von 2 m2).
?
Was ist geschehen?
Nicht-steroidale Entzündungshemmer
(NSAID) hemmen die Prostaglandinsyn­
these. Diese an der Entzündung beteilig­
ten Eicosanoide haben eine vasodilatato­
rische Wirkung auf die afferente Arteriole
des Glomerulus (Mechanismus zur Auf­
rechterhaltung des intra-glomerulären
Drucks). Deren Blockade verhindert die
Vasodilatation der afferenten Arteriole,
was ein Absinken des intraglomerulären
Drucks zur Folge hat. Herr I. E. muss zwei
weitere Medikamente, die den intraglo­
merulären Druck reduzieren, einnehmen:
das Diuretikum Torasemid, das zur Sen­
kung des zirkulierenden Volumens bei­
trägt, und den ACEH Lisinopril, der die
Vasokonstriktion der efferenten Arteriole
durch Angiotensin-II verhindert. Nach
dem Absetzen von Naproxen und einem
vorübergehenden Einnahmestopp des
ACEH und des Diuretikums korrigiert
sich die Nierenfunktion von Herrn I. E.
wieder. Die Therapie mit dem ACEH und
dem Diuretikum kann wieder aufgenom­
men werden.
?
Hätte dieses iatrogene ANV
­ erhindert werden können?
v
NSAID zeigen eine kardiale, renale und
gastrische Toxizität. Sie sollten aus diesem
Grund nicht einem Patienten mit einer
Herzinsuffizienz und unter einem ACEH
und einem Diuretikum verschrieben wer­
den, insbesondere nicht, wenn es sich um
einen älteren Patienten, der unter chroni­
schen Schmerzen leidet, handelt. Solche
Patienten müssen informiert sein über die
Risiken im Zusammenhang mit der Ein­
nahme eines Antiphlogistikums; sie müs­
sen so aufgeklärt sein, dass sie diese Me­
dikamente in jedem Fall meiden. Ist die
Wirkung von Paracetamol ungenügend,
so kann ein Analgetikum der WHOStufe II, wie Tramadol, eine gute Alterna­
tive darstellen.
Da Herr I. E. seine Arthrose-Schmerzen
nicht in den Griff bekommt, beschliesst er,
Naproxen Tabletten zu 550 mg, die von
einer früheren Verschreibung übrig ge­
blieben sind, einzunehmen. Nach einigen
Wochen, leidet er unter Atemnot, vor al­
lem bei Anstrengung; er ist gezwungen,
den Arzt aufzusuchen. Er hat 4 kg zuge­
Wäre es vorsichtiger, Lisinopril ab- nommen, an den Beinen zeigen sich
Müssen während der ANV-Episode
zusetzen oder durch einen AngioÖdeme und sein Blutdruck wird bei
weitere Medikamente abgesetzt
tensin-II-Rezeptor-Antagonisten zu
189/96 mmHg gemessen. Seine Serum­
ersetzen?
konzentrationen betragen: Natrium werden?
140 mmol/l, Harnstoff 20 mmol/l und
Lisinopril ist bei diesem Patienten aus Kreatinin 133 μmol/l. Der Arzt diagnosti­ Herr I. E. muss Metformin einnehmen,
mehreren Gründen indiziert: der Wirk­ ziert ein ANV (AKIN I) prärenaler Ur­ das bei einer Niereninsuffizienz (NI) ak­
?
pharmaJournal 21 | 10.2014
?
→ Pharmazie und Medizin · Pharmacie et médecine
kumulieren könnte, da es unverändert
über glomeruläre Filtration und tubuläre
Sekretion ausgeschieden wird. Es besteht
eine Kontroverse betreffend CNI-Stadien,
in welchen Metformin kontraindiziert
sein sollte.
Während in der offiziellen Fachinfor­
mation Metformin kontraindiziert ist bei
einer GFR unter 60 ml/min, vertreten ge­
wisse Quellen eine mögliche Anwendung
bis zu einer GFR von 45 ml/min (sogar
30 ml/min bei einer Dosisreduktion von
30–50%). Die Akkumulation von Metfor­
min erhöht das Risiko einer Laktazidose,
eine seltene unerwünschte Wirkung
(Schätzung: 5/100 000 Patientenjahre), die
aber mit einem Anstieg der Mortalität (bis
zu 40%) in Zusammenhang gebracht wird.
Weitere Risikofaktoren für eine Lak­
tazidose sind Herz- oder Leberinsuffizi­
enz, hohes Alter, Alkoholabusus, Kon­
trastmittel, Hypoxämie oder Schock. Die
Schweizerische Gesellschaft für Endokri­
nologie und Diabetologie (SGED) emp­
fiehlt, Metformin in allen Situationen, die
ein Risiko für eine Deshydratation dar­
stellen (z. B. Erbrechen, Durchfall) sowie
bei der Verabreichung von jodhaltigen
Kontrastmitteln abzusetzen.
Für Patienten mit einer chronischen
Niereninsuffizienz mit einer GFR zwi­
schen 45 und 60 ml/min, die von einer
Behandlung mit Metformin profitieren,
schlägt die SGED eine jährliche Kontrolle
der GFR und einen Therapiestopp bei ei­
ner GFR unter 45 ml/min vor [3]. Im Fall
von Herrn I. E. würde eher die Dekom­
pensation seiner Herzinsuffizienz als die
GFR zur Vorsicht mahnen und einen vor­
übergehenden Unterbruch der Metfor­
min-Therapie rechtfertigen.
Herr I. E. nimmt ebenfalls Aspirin
100 mg ein, das bei NI nicht kontrain­
diziert ist. Thrombozytenaggregations­
hemmer zeigen einen Nutzen betreffend
Senkung des Infarktrisikos, auch bei Pa­
tienten mit einer Niereninsuffizienz. Al­
lerdings wäre, vor allem bei gastrointesti­
nalen Ulzera in der Anamnese, ein Schutz
durch einen Protonenpumpenhemmer
wünschenswert.
?
abreicht wird. Herr I. E. konsultiert den
Wie können die Schmerzen
11
Arzt wegen seinen Schmerzen, die unter
­g elindert werden?
der Behandlung mit Paracetamol (4 Brau­
setabletten zu 500 mg pro Tag) und Tra­ Wenn die Schmerzen von Herrn I. E. wei­
madol retard 150 mg (2 mal täglich im terhin nicht in genügendem Mass gelin­
Abstand von 12 Stunden) nur ungenü­ dert werden, so kann eine Therapie mit
gend kontrolliert sind. Das HbA1c beträgt einem Opioid in Betracht gezogen wer­
7.6%, der Nüchternblutzucker 5.3 mmol/l den. Da der Patient an einer CNI Stadium
und der Blutdruck 145/90 mmHg.
3 leidet, ist Morphin aufgrund des Akku­
mulationsrisikos seines aktiven Metaboli­
ten kontraindiziert. Eine Therapie mit
Genügt die Diabetes-Therapie?
Buprenorphin in einer Dosierung von
0.2 mg 3 mal pro Tag könnte aber einge­
Eine Behandlung mit Insulin wurde nach führt werden, da dieser Wirkstoff haupt­
dem Absetzen von Metformin eingeführt. sächlich über die Leber ausgeschieden
Der HbA1c-Zielwert liegt bei <7% für wird [6, 7]. Die Auswirkungen auf den
Patienten <70 Jahren. Für ältere Patienten gastrointestinalen Transit müssen mit
(>70 Jahre) ist die Therapie weniger in­ Herrn I. E. besprochen werden. Leidet er
tensiv, da der Körper im Alter schwächer unter Tramadol an Obstipation? Hat er
auf Hypoglykämien reagiert (Ziel-HbA1c bisher in Selbstmedikation ein Laxativum
zwischen 7 und 7.5% für betagte Patien­ eingenommen? Wenn ja, muss abgeklärt
ten mit gutem Gesundheitszustand; zwi­ werden, ob dieses adäquat ist (in diesem
schen 7.6 und 8.5% oder sogar 9% für Fall Schleimstoffe meiden). Wenn nicht,
fragile betagte Patienten) [4]. Es besteht muss in dieser Situation zwingend eines
also kein Anlass, die Diabetes-Therapie verschrieben werden. Herr I. E. muss zu­
von Herrn I. E. zu modifizieren.
dem über das Risiko für Erbrechen zu
Beginn der Behandlung informiert wer­
Ist der Blutdruck von Herrn I. E.
den und über ein Antiemetikum in Reser­
gut kontrolliert?
ve verfügen.
?
?
Die Blutdruck-Zielwerte für junge Patien­
ten liegen bei <140/90 mmHg (<130/
80 mmHg für Diabetiker mit Proteinurie).
Diese Werte sind bei Betagten >80 Jahren
oder polymorbiden fragilen Patienten, die
sensibler auf unerwünschte Wirkungen
der Antihypertonika reagieren (z. B.
Sturzrisiko), nicht bedarfsgerecht. Die
Empfehlungen der Europäischen Hyper­
tonie und Kardiologie Gesellschaften lau­
ten auf einen systolischen Blutdruck zwi­
schen 140 und 150 mmHg [5].
Die gleichen Guidelines befassen
sich auch mit der Restriktion der Koch­
salzzufuhr. Sie schlagen in zahlreichen
Ländern einen mittleren täglichen NaClKonsum von 9–12 Gramm (entsprechend
3.6–4.8 g Natrium) vor. Obwohl die für
die kardiovaskuläre Gesundheit optimale
Natrium-Menge kontrovers diskutiert
wird, will die WHO, dass die tägliche Zu­
fuhr von 2 g, was einem Äquivalent von
5 g NaCl entspricht, nicht überschritten
Fortsetzung des Falls
wird. Brausetabletten enthalten oft er­
Nach einem zehnjährigen Fortschreiten hebliche Mengen von NaCl. Im Fall von
der Krankheit leidet Herr I. E. (81 Jahre) an Herrn I. E. beträgt die Zufuhr aus den vier
einer CNI Stadium 3b (GFR 31 ml/min/ Brausetabletten ca. 1.7 g Natrium pro Tag;
1.73 m2). Die Therapie mit Metformin er sollte daher auf diese galenische Form
wurde gestoppt und er bekommt nun In­ verzichten und auf ein anderes Präparat
sulin glargin 16 IE, das ihm morgens ver­ wechseln.
pharmaJournal 21 | 10.2014
?
Was muss unternommen werden,
um ein Fortschreiten der NI und
allfällige Folgeerscheinungen einzuschränken?
Da kardiovaskuläre Krankheiten bei CNIPatienten die häufigste Todesursache dar­
stellen, ist die Kontrolle der Risikofakto­
ren (Rauchen, Hypertonie, Dyslipidämie,
Diabetes) entscheidend. Ein Screening
auf eine Anämie ist ebenfalls zwingend
nötig, da bei einer CNI die Bildung von
Erythropoietin eingeschränkt sein kann.
War Herr I. E. noch nicht bei einem Neph­
rologen in Konsultation, so muss dies
❚
sofort nachgeholt werden.
Referenzen siehe französische Version.
Korrespondenzadresse
PD Dr. Johnny Beney
Service de Pharmacie
Institut Central – Hôpital du Valais (ICHV)
Grand-Champsec 86 – CP 800
1951 Sion
E-Mail: johnny.beney@hopitalvs.ch
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