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Antrag auf Zuschuss zu den Fahrtkosten gemäß §§ 9 Absatz 1 Satz 5 Bundesver­
triebenengesetz, 4a Absatz 1 Integrationskursverordnung
Herr
Frau
Name
Vorname
Straße/Hausnummer
Postleitzahl
Geburtsdatum
Ort
Ggf. wohnhaft bei (c/o)
Telefonnummer
Aktenzeichen/BVA-Kennung der Bestätigung über die Berechtigung zur Teilnahme am Integrationskurs (soweit bekannt)
Falls sich Ihre Anschrift ändert, teilen Sie dies dem Bundesamt bitte unverzüglich mit.
Ich beantrage einen Zuschuss für die Fahrtkosten zur Teilnahme an einem Integrationskurs.
Begründung:
Ich beziehe
Leistungen nach SGB II (Arbeitslosengeld II) oder
Leistungen nach SGB XII (Sozialhilfe) oder
Ich bin aus
sonstigen Gründen finanziell bedürftig. Begründung:
Dem Antrag ist ein aktueller Nachweis über den Leistungsbezug nach SGB II (Arbeitslosengeld II) oder nach SGB XII (Sozialhilfe) oder
ein Nachweis bzw. eine Entscheidung einer anderen Stelle zur finanziellen Bedürftigkeit (Härtefall), z.B. Wohngeld, Befreiung von den
GEZ-Gebühren etc. beizufügen.
Hinweis: Die Erhebung dieser Daten erfolgt gemäß § 86 Satz 1 AufenthG
Ich habe mich bei folgendem Sprachkursträger zum Integrationskurs angemeldet:
Name des Sprachkursträgers (und Kennziffer, falls bekannt):
Anschrift des Kursortes:
Kursnummer (soweit bekannt):
Verkehrsmittel:
Sofern kein öffentliches Verkehrsmittel genutzt wird, bitte Begründung für die Notwendigkeit eines anderen Beförderungsmittels ange­
ben:
Fahrpreis (bitte unbedingt angeben)
Monatskarte:
Euro
oder
Wochenkarte:
Euro
oder
Einzelfahrkarte (Hin- und Rückfahrt):
Euro
Haben Sie Anspruch auf eine ermäßigte Fahrkarte / Sozialticket ?
KNr. 630 029i
BAMF 09/2013
ja, zum Preis von:
Euro pro Monat
Entfernung zwischen Wohnort und nächstgelegenem Kursort :
nein
km. Die Mindestentfernung für den Fahrtkostenzuschuss beträgt
3 km zwischen Wohnort und nächstgelegenem Kursort. Dem Antrag ist ein Ausdruck beizufügen, der den Fußweg zwischen Wohnort
und nächstgelegenem Kursort zeigt (z.B. http://maps.google.de oder http://www.de.map24.com).
Ich versichere, dass ich alle Angaben vollständig und richtig gemacht habe. Ich bin verpflichtet, dem Bundesamt unverzüglich mitzutei­
len, wenn sich Änderungen hinsichtlich der von mir gemachten Angaben ergeben.
Ort, Datum, Unterschrift
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Reisen
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