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NASH
(Nicht-alkoholische
Steatohepatitis)
Dr.med. Carl M. Oneta
Schaffhauserstrasse 7
8400 Winterthur
Fall (Klinik)
• 39 jähriger gesunder Mann, der sich bis vor 3 Jahren
noch als Schwinger Lorbeeren eingeholt hatte.
• Beim Blutspenden im 08/01 und 11/01 sind erhöhte TA
nachgewiesen worden, die Kontrolle im 06/02 zeigt den
gleichen Laborbefund. Die Hepatitis Serologie war
negativ. Der Patient trinkt kaum Alkohol
(<40g/Woche). Keine Medikamente.
• System- und Familienanamnese unauffällig.
• Status: BMI von 36.8 kg/m2, BD 160/95mmHg, keine
Leberhautstigmata, Leber 15cm gross, 3cm unterhalb
RB tastbar, Milz nicht palpabel, kein Aszites. Uebriger
Status altersentsprechend.
Fall (Labor)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hb
MCV
Lc
Thr
Q
Krea
AST
ALT
GGT
AP
Bili
Albumin
159
88
4.4
209
98
100
42
99
133
55
8
42
DD?
• Alkohol?
• Hepatitis Serologie:
– war früher schon negativ
• Ultraschall
– Hepatomegalie, ausgeprägte Steatose, keine
fokalen Leberherde, Milz normal gross, kein
Aszites
wie weiter?
• Gründe für chronisch erhöhte TA:
– Primäre Leberkrankheiten:
•
•
•
•
•
•
•
•
Alkohol
Medikamente
Chronische Hepatitis B und C
Steatose, Steatohepatitis
Hämochromatose
Autoimmune Hepatitis
M. Wilson
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
– Sekundäre Leberkrankheiten:
• Zoeliakie
• Mitochondriopathien (MELAS etc)
• Seltene infektiöse Ursachen (bakt., viral, parasitär)
Fall (weiteres Labor)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eisen
Ferritin
Transferrinsättigung
alpha1-AT
Coeruloplasmin
IgG
ANA, ASMA, LKM1
Cholesterin
Triglyzeride
Glucose
32
923
38
1.1
0.24
9.1
neg
7.5
2.5
5.3
wie weiter?
1. Bestimmung des CDT
2. Abstinenz während 3 Monaten, Wieder-holen
des Labors (der Patient trinkt mehr als er
vorgibt)
3. Molekulargenetik für genetische
Hämochromatose
4. Keine weiteren Abklärungen, die Diagnose
einer NASH kann klar gestellt werden
5. Leberbiopsie bei Verdacht auf NASH
Fall (Molekulargenetik HH)
• C282Y / wt
(wt = wildtype)
• Hämochromatose?
• Potential, eine Hämochromatose zu
entwickeln?
Relatives Risiko, die Krankheit zu entwickeln,
aufgrund des Genotyps
wie weiter?
1. Bestimmung des CDT
2. Abstinenz während 3 Monaten, Wieder-holen
des Labors (der Patient trinkt mehr als er
vorgibt)
3. Molekulargenetik für genetische
Hämochromatose
4. Keine weiteren Abklärungen, die Diagnose
einer NASH kann klar gestellt werden
5. Leberbiopsie bei Verdacht auf NASH
Diagnose von NASH?
(1) Anamnese/Status:
¾
¾
¾
Ausschluss eines signifikanten Alkoholkonsums
(>140g/Woche)
Ausschluss einer Medikamenteneinnahme
Zeichen des metabolischen Syndroms
(2) Labor:
¾
Ausschluss anderer Lebererkrankungen
(3) Leberultraschall:
¾
vereinbar mit Steatose
(4) Leberbiopsie:
¾
Notwendig zur Diagnosestellung (typisches histologisches
Bild)
Warum Leberbiospie?
Pro
• Keine andere Möglichkeit, die Diagnose NASH zu stellen
• Keine nicht invasive Methode zur Differenzierung von
benigner Steatose und potentiell progressiver Steatohepatitis
• Prognostische Aussage
Contra
• Bei der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung handelt es
sich meistens um eine gutartige Krankheit
• Die Biopsie hat bezüglich Patientenmanagement keine
Konsequenz
• Morbidität und Mortalität der Leberbiopsie
Leberbiopsie, wann?
•
Wichtig: Biopsie ermöglicht
1. Diagnose und
2. Prognostische Aussage
•
Leberbiopsie jedoch nur in folgenden zwei
Situationen notwendig (Angulo et al, 1999;
Ratziu et al, 2000):
1. Erhöhte Leberwerte unklarer Aetiologie bei
PatientInnen > 45 Jahre
2. Erhöhte Leberwerte unklarer Aetiologie bei
PatientInnen jeden Alters, aber mindestens zwei
Manifestationen des metabolischen Syndroms
Fall (Leberbiopsie)
wie weiter?
1. Keine weiteren Massnahmen, da bis
heute keine effektive Therapie
2. Gewichtsreduktion
3. Intensive Therapie der Komponenten
des metabolischen Syndroms
4. Gabe von Vitamin E
Therap. Optionen?
•
Behandlung des Insulinresistenz (metabol.) Syndroms
– Gewichtsreduktion
– Diät (weniger gesättigte, mehr ungesättigte FS, mehr Vitamin E und C)
– Erhöhung der Insulinsensitivität
• Metformin
• Thiazolidindione (Rosiglitazone) ⇒ Aktuell in Schweiz laufende Studie
– Verminderung der Hypertriglyceridämie
•
Behandlung der Eisenüberladung
– Aderlässe
•
Behandlung des oxidativen Stresses
–
–
–
–
–
•
•
Vitamin E
Betain
Silymarin
SAMe
N-Acetylcystein
Behandlung mit Ursodeoxycholsäure
Lebertransplantation
nur
im Rahmen
von
Studien
Wie kommt es zu NASH?
CYP2E1 ⇑
Oneta & Dufour, SMW 2002
Ist NASH eine Seltenheit?
• Schätzungen in der westlichen Welt: ca. 3%
der Bevölkerung
– Contos MJ & SynYal AJ (2002), Adv Anat Pathol
• Am häufigsten im Rahmen des metabolischen
Syndroms
– Marchesini G et al (2001), Diabetes
– Chitturi S et al (2002), Hepatology
• Bei BMI über 32 kg/m2 besteht in bis zu 75%
eine Fettleber. Davon haben zwischen 15 – 30%
eine NASH
– Wanless IR & Lentz JS (1990), Hepatology
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1985
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1986
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1987
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1988
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1989
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1990
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1991
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1992
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1993
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1994
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1995
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1996
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1997
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1998
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1999
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
2000
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Obesity Trends* Among U.S. Adults
2001
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;
Prognose?
Steatose
NASH
Kaplan-Meier Ueberlebensschätungen
100%
p = 0.19
80%
Bei NASH-Patienten:
1. Leber-assoz.
Erkrankung zweithäufigste Todesursache
2. Leber-assoz. Tod
gleich häufig wie
cardiovaskulärer Tod
60%
40%
0
1
Zirrhose
2
3
Leber-assoz.
Tod
40%
22.0%
20%
11.0%
Matteoni C (1999),
Gastroenterology
0%
4.0%
2.0%
5 (Jahre)
Alle
Todesarten
33.0%
30%
10%
4
36.0%
Prognose?
Retrospektive Studie, den
Outcome von Patienten mit
Steatose unterschiedlichen
Schweregrades untersuchend (1979-89)
Zirrhose-Frequenz
30%
Steatose (n = 49)
NASH (n = 71)
20%
Einschlusskriterien:
- Alkohol < 20g-30/Woche
- Keine andere LE
Def. NASH:
- “Ballooning degeneration”
- Mallory bodies, Fibrose
Kein Unterschied bez.
- Alter, BMI, DM oder IR,
Dyslipidämie
10%
Matteoni C (1999),
Gastroenterology
0%
Gruppe 1
2
3
4
1 = nur Steatose
2 = Steatose + unspez. Entzündung
3 = Steatose + Hepatozyten-Ballonier’g
4 = Steatose + Mallory bodies ± Fibrose
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