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CME - Zertifizierte medizinische Fortbildung - SpringerMedizin

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Medizin
kompakt
Organspende: Spanier
sind sehr spendabel
Was ihre Organe angeht, sind Spanier sehr spendabel: Mit 33,8 Spendern
pro Million Einwohner führen sie die
Rangliste für 2006 an. Deutschland
schafft es mit 15,3 nur ins untere Drittel. Schlusslicht ist Griechenland: Nur
halb soviele Griechen wie Deutsche
spendeten eines ihrer Organe.
Deutsche Stiftung Organspende,
Angaben für 2006
Europa im Spendervergleich
Spanien
Österreich
Frankreich
USA
Italien
Finnland
Deutschland
Niederlande
Großbritannien
Griechenland
33,8
25,3
23,2
22,6
21,7
20,7
15,3
12,3
10,5
7,2
Organspender pro. 1 Mio. Einwohner
SIDS: Hörtest sagt
Kindstod voraus
Ein Hörtest könnte das Risiko für den
plötzlichen Kindstod voraussagen. Bei
31 Säuglingen mit SIDS war das Hörvermögen beim Screening verringert
gewesen. Eine mögliche Erklärung:
Härchen im Innenohr liefern dem Gehirn Informationen über den CO2-Gehalt des Blutes und könnten so bei Schädigung die Atemkontrolle beeinflussen.
Typischer Brustschmerz, aber:
Herzinfarkt war
Honig-Vergiftung!
Es sah aus wie ein akutes Koronarsyndrom, war aber keins. Erst die genaue Anamnese in der Klinik lüftete das süße Geheimnis, das bei
einem Patienten zu Herzschmerz
und Übelkeit geführt hatte.
Aus scheinbar heiterem Himmel hatten
den 64jährigen Türken stärkste retrosternale Schmerzen und Übelkeit ereilt. Der Notarzt fand ihn kaltschweißig
auf der heimischen Couch vor mit einer
arrhythmischen Herzfrequenz von 48/
min, der Blutdruck betrug 70/50 mmHg.
Sonst gab es keine Auff älligkeiten oder
Vorerkrankungen. Mit der Verdachtsdiagnose akutes Koronarsyndrom (ACS)
wurde der Mann in die Klinik gebracht.
Doch EKG und Herzenzyme waren und
blieben unauff ällig. Was war also die Ursache der Beschwerden?
Nicht ein krankes Herz, sonder die
Lust auf Süßes war der Auslöser, wie
sich in der Anamnese herausstellte. Und
zwar hatte der Mann seinen Joghurt mit
einem Esslöffel pontischem Honig verfeinert. Normalerweise hatte er nur wenige Tropfen des Honigs konsumiert.
Pontischer Honig wird von einer besonderen Rhododendrenart an der Schwarz-
meerküste gewonnen und enthält Toxine, die zu Symptomen wie Sinusbradykardie, Hypotonie, retrosternale
Schmerzen und Übelkeit führen können. In unseren Breiten kommen diese
Toxine nicht vor, weshalb auch die Honigvergift ung als Differentialdiagnose
zum ACS eher unbekannt ist. Im Gegensatz zum ACS ist die Prognose der Honigvergiftung jedoch ausgeprochen gut,
die Symptome verschwinden nach 24
Stunden. Warum der Mann die Dosis so
extrem erhöht hat, blieb offen. Vielleicht
wegen der aphrodisierenden Wirkung,
die dem Honig zugesprochen wird? (sko)
Notfall Rettungsmed 2007, 10: 273
Mögliche Symptome der
Vergiftung mit pontischem Honig
kardial
Sinsusbradykardie,
z.T. Bradyarrhtyhmie,
AV-Blockierung,
(ventrikuläre) Tachykardie, Hypotonie, retrosternale Schmerzen
ZNS
Koma/Synkope, zentrale Krampfanfälle, Sehstörungen, Agitiertheit
gastrointestinal
Übelkeit/Erbrechen,
Koliken
Early Hum Dev 2007, online first
Diabetes: Herzinfarkt
erhöht das Risiko
Herzinfarktpatienten haben ein höheres Risiko, später einen Diabetes zu
entwickeln als herzgesunde Menschen,
so das Ergebnis einer Studie mit 8291
Patienten, die über 3,5 Jahre nach
ihrem Herzinfakt beobachtet wurden.
Deshalb der Rat der Autoren: Bei diesen Patienten besonders auf einen
gesunden Lebensstil als Diabetes-Vorbeugung achten! Lancet 2007, 370: 667
4
CME ä 9.2007
Störfälle auf der Intensivstation
Handys stellen Infusionspumpen ab
Handyalarm am Krankenbett:
Mobiltelefone können elektrische
Geräte auf der Intensivstation
gefährlich durcheinander bringen, hat jetzt eine Studie ergeben.
Bei 26 der 61 getesteten Geräte sorgten
moderne Handys der 2. und 3. Generation
für insgesamt 48 Ausfälle: Zwei von sieben Infusionspumpen hörten z.B nach
Handykontakt im Abstand von bis zu
2 cm auf zu pumpen. Schon bei einem
Abstand von 15 cm stoppte eines von fünf
getesteten Dialysegeräten wegen eines
angeblichen Luft alarms. Und bei 3 cm
Tuchfühlung wurde einer von drei getesteten externen Schrittmachern außer
Plan inhibiert. Also: Handyverbot auf der
Intensivstation macht doch Sinn! (sko)
Critical Care 2007, 11: R98 (6. 9. 2007)
Medizin
Plötzlich Mickey Maus
Was blies diese
Ohren auf?
Mysteriöse Symptomatik: Beide Ohrmuscheln eines 15 Monate alten Kindes schwollen in kurzer Zeit stark
an und röteten sich. Am nächsten
Tag kamen dann Ödeme der Arme
und Beine sowie vereinzelte Petechien und Effloreszenzen hinzu.
Der Junge hatte innerhalb des letzten
Monats eine Pneumonie und eine Stomatitis aphthosa zu überstehen und litt
nach der antibiotischen Therapie noch
unter einem leichten Husten. Allergien
konnten keine festgestellt werden.
Anschließende Laboruntersuchungen
zeigten einen positiven Anti-Streptolysin-Titer, der zum Verdacht auf Phlegmone führte. Sofort wurde eine antibiotische Behandlung mit Cefotaxim und
Kortikosteroiden begonnen, die auch
innerhalb einer Woche zum Abklingen
der Symptome führte.
Beidseitige Ohrschwellung –
das spricht gegen Infektion!
Doch ein Argument gegen eine Infektion war aber, dass die Symptome beidseitig auft raten. Auch eine rezidivierende
Polychondritis konnte ausgeschlossen
werden. Die Diagnose lautete schließlich:
akutes hämorrhagisches Ödem (AHE)
des Kindesalters. Diese leukozytoklastische Vaskulitis macht sich eine lokale Überwärmung, erythematöse Ödeme
und Purpura an Kopf und Extremitäten
bemerkbar.
Das AHE könnte eine frühkindliche
Form der Purpura Schönlein-Henoch
(PSH) sein, da es vergleichbare Symptome zeigt. Dies erklärt auch das Ansprechen auf die Cefotaxim-Gabe: zur Therapie der PSH wird eine Steroid- und/oder
Jumbo-Ohren über Nacht:
Wie angeklebt stehen die
geschwollenen Ohren am Kopf
des Jungen ab (oben). Später
kamen kleine Einblutungen
u.A. am Arm hinzu (rechts).
Antibiotikatherapie empfohlen. Auslöser des AHE können virale oder bakterielle Infektionen sein. Aber auch Reaktionen auf Medikamente wie Penicilline,
Cephalosporine oder Paracetamol oder
eine Impfung (MMR, DPT) können
Schuld sein. Betroffen sind von der
AHE vor allem Kleinkinder zwischen 4
und 24 Monaten – häufig in den Wintermonaten. Üblicherweise verläuft die
Erkrankung rasch und gutartig und es
kommt innerhalb von 1 - 3 Wochen zu
einer vollständigen Abheilung. Eine spezielle Therapie ist deshalb in den meisten
Fällen nicht nötig.
(tok)
Monatsschrift Kinderheilkunde 2007; 8: 686
Es muss nicht immer Kortison sein
Mit Bio gegen den Rückenschmerz
Hoffnung für RückenschmerzGeplagte: Wenn die Bandscheibe
die Nerven reizt, gibt es eine
Alternative zur Kortisonspritze.
Biologicals heißen die neuen Waffen und
der Name ist Programm: Mit einer Blutentnahme gewonnene Blutzellen werden
mit einem speziellen Verfahren – Orthokin genannt – zur Bildung von körpereigenen Zytokinantagonisten und
Wachstumsfaktoren stimuliert. Diese
Proteinlösung kann als Entzündungs-
hemmer an den gereizten Nerv gespritzt
werden. Eine schonende Therapie, wenn
man die möglichen Nebenwirkungen
der sonst üblichen Kortisoninjektionen
bedenkt. Und wirksamer dazu, wie eine
doppelblinde Studie belegt: 84 Patienten
bekamen entweder das Proteingemisch
oder Triamcinolon dreimal im Abstand
von einer Woche in den Rücken gespritzt.
Zunächst sorgten beide Mittel für Linderung, nach 22 Wochen war das Biological jedoch signifi kant überlegen. (sko)
Spine 2007, 32: 1803
9.2007 ä CME
5
Medizin
Rauf aufs Rad!
Training auch bei
schwächstem Herz
Der Rat, dass Patienten mit moderater Herzinsuffizienz sich möglichst
nicht aus dem Sessel bewegen sollten, ist längst Geschichte. Doch wie
steht´s mit der schweren Insuffizienz ?
Dieser Frage sind Kollegen nachgegangen,
indem sie 37 Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA IIIb) entweder auf das Fahrradergometer oder in den
heimischen Sessel („sedentary lifestyle“)
setzten. Nach drei Monaten mit täglich 30
min Ergometertraining untersuchten sie
den Zustand der Muskeln – eine kardiale
Kachexie wird als eine Ursache der verminderten Leistungsfähigkeit angesehen.
Und der hatte sich verbessert, sichtbar u.a.
durch eine Zunahme der Kapillarisierung,
die bei den Couchpotatoes ausblieb. (sko)
Eur Heart J 2007, 28: 142
Rechts Makula und Papille o.B. (A), links eine große Blutung im Bereich der Makula (B).
Folgenschweres Bungee-Jumping
Kopfüber in den Sehverlust
Der Sprung aus 45 Metern in die
Tiefe brachte einer Bungee-Springerin nicht nur den ultimativen Kick,
sondern auch ein blindes Auge.
Sofort nachdem die 25jährige Frau gesprungen war, bemerkte sie den dramatischen Sehverlust des linken Auges in
Form eines zentralen Skotoms. Die augenärztliche Untersuchung brachte die
Erklärung hierfür: Während im rechten
Auge (linkes Bild) alles in Ordnung war,
versperrte im linken Auge (rechtes Bild)
eine große Blutung im Bereich der Makula die Sicht. Entstanden war diese auch
Valsalva-Retinopathie genannte Blutung
vermutlich in Folge der extremen Druckerhöhung im Oberkörper durch das
abrupte Abbremsen durch das Seil. Nach
der operativen Beseitigung der Blutung
war die Sicht wieder ungetrübt. (sko)
N Eng J Med 2007, 357: e3
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6
CME ä 9.2007
Medizin
Weil sie anders unterm Hypertonus leiden
Hochdruck-Frauen brauchen
spezielle Therapie
Dr. Anna Mitchell, Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten
Universitätsklinikum Duisburg-Essen, Essen
Bluthochdruck bei Frauen wird nach den gültigen Leitlinien genauso behandelt
wie bei Männern. Die Forschung der letzten Jahre hat jedoch geschlechtsabhängige Unterschiede in der Pathogenese der arteriellen Hypertonie gezeigt. Außerdem unterscheiden sich die Effektivität und Verträglichkeit einzelner Substanzgruppen zwischen Männern und Frauen. Die Compliance von Patientinnen
kann durch eine Berücksichtigung dieser Unterschiede gefördert werden. Eine
differenzierte Bluthochdrucktherapie von Frauen soll den Therapieerfolg verbessern.
Von den mehr als 367.000 im Jahr 2005
an kardiovaskulären Erkrankungen
verstorbenen Personen in Deutschland
waren fast 60% Frauen. Bei 27.500 Fällen
war eine arterielle Hypertonie als dominierende Todesursache registriert worden – davon waren 70% Frauen! Während Frauen prämenopausal ein deutlich
geringeres kardiovaskuläres Gesamtrisiko haben als Männer, gleicht sich dieser Unterschied nach dem Einsetzen der
Menopause an. Das liegt wahrscheinlich
am Einfluss der Geschlechtshormone
u.a. auf den Natrium- und Wasserhaushalt sowie auf den Gefäßwiderstand.
Prävalenz d. arteriellen Hypertonie (%)
Mit 50 überholen die Frauen
100
80
Männer
Frauen
60
40
20
0
20–34 35–44 45–54 55–64 65–74
75+
Alter (Jahre)
Prävalenz der arteriellen Hypertonie in
Abhängigkeit von Alter und Geschlecht.
18 CME ä 9.2007
Nach der Menopause wird´s
gefährlich
Weibliche Geschlechtshormone schützen vor salzinduzierten Blutdruckanstiegen, die normale Gefäßendothelfunktion wird erhalten, die Aktivität des
Renin-Angiotensin-Systems reduziert
und die Steifigkeit arterieller Gefäßwände vermindert. Umgekehrt scheint
ein relativer Androgenüberhang zum
Blutdruckanstieg beizutragen. Das sind
womöglich Gründe dafür, dass die Prävalenz des arteriellen Bluthochdrucks
vor der Menopause bei Frauen niedriger
ist als bei Männern.
Inzwischen gilt auch für Frauen, die
in Therapiestudien lange Zeit unterrepräsentiert waren, dass die antihypertensive Therapie die kardiovaskulären
Morbiditäts- und Mortalitätsraten senkt.
Zu beachten ist allerdings, dass Frauen unter allen Substanzgruppen mehr
unerwünschte Wirkungen aufweisen
als Männer. Vor- und Nachteile der zur
Verfügung stehenden Substanzen sollten
daher unter individuellen, frauenspezifischen Aspekten abgewogen werden.
Für Diuretika spricht, dass mit der
Monotherapie vergleichsweise am häufigsten normotensive Blutdruckwerte
erzielt werden, so ein Ergebnis der WHI
Observational Study mit mehr als 90.000
Patientinnen. Hinzu kommt, dass Th iaziddiuretika den Knochenabbau bei
Osteoporose verringern, wahrscheinlich wegen der verringerten renalen Kalziumausscheidung sowie eines stimulierenden Effekts auf Osteoblasten.
Mit Diuretika mehr
Elektrolytentgleisungen
Dem gegenüber stehen ungünstige metabolische Effekte der Diuretika: die Inzidenz eines neu auft retenden Diabetes
mellitus ist signifi kant größer als unter
einem Kalziumantagonisten oder ACEHemmer. Zudem kommt es bei Frauen
häufiger als bei Männern zu Hyponatriämien und Hypokaliämien.
Betablocker schneller
überdosiert
Bei Frauen mit Herzinsuffizienz senken
Betablocker die Sterberate. Im Vergleich
zu Männern sind jedoch Unterschiede
in der Pharmakokinetik zu beachten.
Denn Östrogene können die Regulation von Beta-Rezeptoren im Herzen und
in den Blutgefäßen modifizieren. So sind
für einige Betablocker, zum Beispiel für
Metoprolol, höhere Plasmakonzentrationen des Wirkstoffs bei Frauen beobachtet worden. Sie sind mit dem vergleichsweise kleineren Verteilungsvolumen und
der langsameren Metabolisierung in der
Leber erklärbar. Eine im Vergleich zu
Männern zurückhaltendere Dosierung
ist daher empfehlenswert.
Frauen reagieren zudem empfindlicher auf QT-Zeit-verlängernde Medikamente. So treten bei Frauen unter a S. 19
Medizin
Ein Kopf wie eine Bulldogge
Plötzlich Furchen auf dem Skalp!
a Sotalol-Therapie signifikant häufiger
Torsades de Pointes, eine Sonderform
der ventrikulären Tachykardie, auf.
Auch Betablocker reduzieren die Insulinsensitivität und stören den Lipidstoff wechsel. Damit sind sie für Frauen
mit bereits gestörter Glukosetoleranz
sowie mit Fettstoffwechselstörungen
ungeeignet.
ACE-Reizhusten doppelt
so häufig wie bei Männern
Die durch verschiedene ACE-Hemmer hervorgerufene Blutdrucksenkung
ist bei Frauen und Männern vergleichbar. Auch die kardiovaskuläre Mortalität wird mit 38% ähnlich stark reduziert,
so ein Ergebnis der HOPE-Studie. Allerdings tritt der trockene Reizhusten etwa
zweimal häufiger auf als bei Männern.
Sartane für Frauen
riskanter?
Die blutdrucksenkenden Wirkungen von
Losartan waren in der LIFE-Studie für
Männer und Frauen vergleichbar. Allerdings zeigte sich in einer SubgruppenAnalyse der VALUE-Studie für Frauen
unter Valsartan ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko im Vergleich zu Amlodipin, nicht aber bei Männern. Auch beim
sekundären Zielparameter Herzinsuffizienz wurde bei Frauen, im Unterschied
zu den Männern, kein Nutzen von Valsartan nachgewiesen.
Therapietreuer mit Sartan
Die Therapietreue ist unter Sartanen größer als unter anderen Antihypertensiva.
So nahmen in einer niederländischen
Studie 15 Monate nach Blutdruckeinstellung noch 62% der Patienten das Sartan
ein, gefolgt von ACE-Hemmern (60%),
Betablockern (35%), Kalziumantagonisten (35%) und Diuretika (33%). Die
Unterschiede zwischen den Substanzklassen waren bei Frauen deutlicher ausgeprägt als bei Männern - auch dies ein
Zeichen dafür, dass bei Frauen häufiger
unerwünschte Wirkungen von Antihy-
Da half kein Ziehen und kein Drücken: Die tiefen Furchen, die der Kopfhaut eines
20-Jährigen innerhalb weniger Monate ein befremdliches Aussehen verliehen hatten, ließen sich nicht glätten. Was war die Ursache dieser schmerzlosen Wülste?
Alle weiteren Untersuchungen
waren unauff ällig, auch Haarwachstum und Hautfarbe war
in den betroffenen Arealen unverändert. Lediglich bei der
Geburt war es zu einem hypoxischen Hirnschaden gekommen, der eine mentale Retardierung zur Folge hatte.
Differentialdiagnosen gab
es genug, darunter bekannte
wie die Akromegalie, aber auch
eher ungewöhnliche wie das
Michelinreifen-Baby-Syndrom. Letztendlich kamen die
Ärzte zum Schluss, dass es sich
um eine primäre Cutis verticis gyrata (CVG) – auch „Bulldoggen-Skalp-Syndrom“ genannt –, handeln muss. Die Ein Kopf wie eine Bulldogge – aber ohne ernste Folgen.
Ätiologie dieser Erkrankung ist unklar, die Furchen treten meist in der späten Kindheit
oder Pubertät zu Tage und können sich mit der Zeit vertiefen. Außer der kosmetischen
Beeinträchtigung können Hautinfekte und Mazeration Probleme breiten. Ansonsten
Der Hautarzt, online 12.7.2007
ist aber keine Therapie nötig.
Hingucker aus Praxis und Klinik
Meist geht es in der Hausarztpraxis ja eher um
Schnupfen, Rückenschmerzen oder Hypertonus. Aber bestimmt läuft Ihnen auch mal der
eine oder andere Patient mit einem optisch
außergewöhnlichen Befund ins Haus! Machen
Sie mit – schicken Sie uns einen spannenden
Fall, denn wir möchten interessante Bilder
pertensiva auftreten. So lag die Therapietreue der Frauen unter einem Sartan bei
63%, unter ACE-Hemmer bei 56%.
Gender-Effekt für
Kalziumantagonisten unklar
Eine abschließende Beurteilung des
Nutzens von Kalziumantagonisten für
Frauen ist derzeit nicht möglich. In der
WHI Observational Study waren sowohl
unter Monotherapie mit einem Kalziumantagonisten vermehrt kardiovaskuläre Komplikationen im Vergleich
zu einem Diuretikum gezählt worden
aus Klinik, Praxis und unserem großen Archiv
der Springer Fachzeitschriften aufgreifen und
in jedem CME einen „Hingucker“ bringen.
Für jeden veröffentlichten Befund gibt es ein
Springer Medizin Lexikon. Schicken Sie Ihren
Fall an: Springer Medizin Verlag, Frau Sabrina
Kohl, Tiergartenstr. 17, 69121 Heidelberg.
als auch in der Kombination Kalziumantagonist/Diuretikum im Vergleich zu
Betablocker/Diuretikum. Diese Daten
sind jedoch aufgrund des Designs der
Untersuchung als Beobachtungsstudie mit Vorsicht zu interpretieren. Dies
umso mehr, als in der ALLHAT-Studie
kein erhöhtes Mortalitäts- oder Schlaganfallrisiko festgestellt worden war. Für
Frauen hatte die VALUE-Studie einen
Vorteil der Amlodipin-Behandlung im
Vergleich zu Valsartan ergeben. Periphere Ödeme treten unter Behandlung
mit Kalziumantagonisten jedoch deut.
lich häufiger auf als bei Männern.
9.2007 ä CME 19
Medizin
Komische Wunde …
Hier wurden Messerstiche mit dem Unterarm abgewehrt: Hämatome und unregelmäßig angeordnete,
ungleichförmige Schnittverletzungen.
Hier wurde die
Gewalttat nur
vorgetäuscht:
kratzerartige,
gleichförmige
und oberflächliche Defekte
nur an der
Körpervorderseite.
Eindeutige Selbstbeibringung: Zahlreiche oberflächliche, gleichförmige, ritzerartige Hautdefekte am
rechten Unterarm bei einer Boderline-Patientin.
Fremdangriff oder
Selbstverletzung?
Kommen Selbstverletzungen als
Hakenkreuze oder Buchstaben
daher, sind sie leicht zu erkennen.
Doch bei welchen unklaren Befunden
müssen Sie ebenfalls an eine Autoaggression denken?
11% der 14-Jährigen in Deutschland fügen
sich regelmäßig und mit Absicht selbst
Verletzungen zu, und es werden immer
mehr, heißt es in „Der Hautarzt“. Am
häufigsten zeigen sich solche Autoaggressionen bei Patienten, die an einer Borderline-Störung leiden. Borderline-Patienten
zeichnen sich durch instabile Affektregulationen und instabile zwischenmenschliche Beziehungen aus. Selbstverletzungen nehmen fast alle vor, meist handelt
es sich um oberflächliche Ritz- oder Schnittverletzungen durch Messer, Rasierklingen oder Nägel, manchmal werden Symbole oder Schrift züge mit appellativem
Charakter geritzt. Wichtig beim Borderline-Charakter: Sie haben gemeinsam mit Schizophrenen und Depressiven
dass höchste Suizidrisiko (5-10%). Ob
und wann Borderline-Patienten auf eine
vermutete Selbstverletzung angesprochen
werden, entscheidet am besten ein Psychiater oder Psychosomatiker, der dann auch
eine fachgerechte Therapie einleiten kann.
Verdacht auf Selbstverletzung sollten
Sie schöpfen bei
F typischen Wunden (siehe Kasten),
F unklaren lapidaren Verletzungen,
F schlecht heilenden Wunden,
F Komorbidität mit psychiatrischen
Krankheitsbildern und
F häufigem Arztwechsel.
Manche Verletzungen werden auch zur
Vortäuschung einer Straftat selbst erzeugt.
In Partnerkonflikten oder zur Erlangung von Schmerzensgeld wird geritzt
oder geschnitten. Typisch wiederum
die Morphologie und das Fehlen von
Abwehrverletzungen wie Hämatomen
oder Schnitten in den Handinnenflächen. Versicherungsbetrüger opfern
zumeist einen Finger oder einen Arm.
Auff ällig ist dabei, dass die Gliedmaße
ungewöhnlich glattrandig abgetrennt ist,
und überzufällig häufig ist bei Rechtshändern die linke und bei Linkshändern
die rechte Hand betroffen.
(ske)
Zinka B et al; Hautarzt 2007, 58: 328
Typische Kriterien für Selbstverletzungen bei Borderline-Patienten
Zwei, kreisrunde Hautdefekte nach Verbrennungen
durch Zigarettenkippen sowie kratzerartige, Hautdefekte – ebenfalls typische Selbstverletzungen.
20 CME ä 9.2007
Merkmal
Beispiel
Oberflächlichkeit, Gleichförmigkeit,
Parallelität
meistens feine Schnitte, Ritzer, Kratzer, Verletzungen ähnlich, oft parallel angeordnet
Lokalisation an gut zugänglichen
(entblößten) Körperregionen
Arme, Beinvorderseiten, Bauch- und Brustregion, evtl. Gesicht
Fehlen von Abwehrverletzungen
keine Hämatome, Kleidung meist intakt
Lokalisation bevorzugt an der Körperseite
der nicht dominanten Hand
linker Unterarm bei Rechtshändern
Nebeneinander von unterschiedlich alten
Verletzungen
vielfache Narben sowie zusätzlich frische feine
Schnittverletzungen an gleicher Stelle
empfindliche Regionen ausgespart
Augen, Ohren
Medizin
Retis statt Folsäure, Ferritin statt Eisen
Anämien sinnvoll einkreisen
Anämien kann man mit einer Vielzahl von Parametern auf die Spur kommen.
Doch Schrotschussdiagnostik ist teuer und muss nicht sein: Welche Blutuntersuchungen und andere diagnostische Maßnahmen sinnvoll sind und welche Bestimmungen obsolet, war Thema beim Wiesbadener Internistenkongress.
Eine Anämie (Hb < 12 g/dl)
wird durch vier Faktoren
charakterisiert: die Retikulozytenzahl, die Erythrozytengröße, den Erythrozytenfarbstoffgehalt und die
Hämolyseparameter. Entsprechend gehören diese Parameter
zur Basisbeurteilung bevor irgendwelche anderen diagnostischen
Maßnahmen erwogen werden sollten, betonte Professor Dr. Roland
Fuchs, Onkologe am St.-Antonius-Hospital in Eschweiler anlässlich des 13. Internistenkongresses in Wiesbaden. Mit
den vier Faktoren lassen
sich die fünf großen
Gruppen von Anämien
unterscheiden: Normochrome, hy pochrome,
hyperchrome, hämolytische
und akute Blutungsanämien.
Foto: Fotolia.de
Folsäurebestimmung
meist überflüssig
Die Retikulozytenzahl erlaubt
die Einteilung in Anämien mit
adäquater Regeneration (Retikulozyten-Produktion-Index, RPI >2)
und Anämien mit inadäquater Regeneration (RPI <2). Dabei ist eine Retikulozytenvermehrung immer auch mit
einer Makrozytose der Erythrozyten assoziiert, betonte Prof. Fuchs.
Eine routinemäßige Vitamin B12/
Folsäurebestimmung bei Makrozytose bezeichnete er daher als falsch.
Bei erhöhter Retikulozytenzahl helfen die Hämolyseparameter, eine Blutungsanämie von einer hämolytischen
44 CME ä 9.2007
Anämie abzugrenzen. Hinweise auf eine
hämolytische Anämie sind:
F erhöhte Konzentrationen von LDH,
Bilirubin und Urobilinogen,
F eine erniedrigte Haptoglobinkonzentration und
F eine verringerte Erythrozytenüberlebenszeit.
Neben dem Hämoglobinwert müssen
Leukozyten und Th rombozyten sowie
das Differentialblutbild in die Gesamtbewertung einbezogen werden.
Ferritin schlägt Eisen
Bei einer hypochromen Anämie ist am
wahrscheinlichsten ein Eisenmangel die
Ursache. Auf die Bestimmung des Eisenspiegels im Blut kann dabei verzichtet
werden, so Prof. Fuchs. Der Eisenspiegel ist unzuverlässig, weil er interindividuell große Unterschiede zeigt und zirkadianen Schwankungen unterliegt. Die
Ferritinbestimmung ist für die Diagnose eines Eisenmangels entscheidend:
Bei einem Ferritingehalt <12 μg/l sind
die Eisenspeicher leer, es liegt ein klarer
Eisenmangel vor, bei Werten >220 μg/l ist
genügend Speichereisen vorhanden. Ein
Ferritinspiegel unter 12 μg/l belegt ausreichend eine Eisenmangelanämie, eine
Knochenmarkspunktion ist zur Sicherung der Diagnose nicht notwendig,
betonte der Hämatologe.
Eisenmangel ist nur ein Symptom und
noch keine Diagnose, betonte Fuchs den
Bedarf nach einer genauen Abklärung.
Am häufigsten – zu etwa 90% – liegen
einer Eisenmangelanämie gynäkologische oder gastrointestinale Blutungen
Einteilung der Anämien nach
Farbstoffgehalt und Ery-Größe
Anämietyp
MCH [pg] MCV [fl]
hypochrom
< 28
< 80
normochrom
28-32
80-100
hyperchrom
> 32
> 100
zugrunde. In der Stufendiagnostik stehen daher an erster Stelle eine gynäkologische Untersuchung und eine Darmspiegelung, Urinsediment und Eisenfärbung
sowie auch eine HNO-Untersuchung.
Ferritin in der Grauzone?
Liegt der Ferritinspiegel im mittleren
Bereich, kann eine chronische Entzündung Ursache einer Anämie sein. Wichtiger Mittler dabei ist Hepcidin, ein in
der Leber gebildetes Akut-Phase-Protein, das insbesondere bei bakteriellen Entzündungen überexprimiert wird und eine
Eisenmangelanämie auslöst. Interessanterweise ist dieser Eisenentzug für die
Bakterien problematisch – der Eisenmangel hat also eine natürliche antibiotische
Wirkung, wie Professor Dr. Norbert Gattermann von der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf berichtete.
Eisenmangel oder Entzündung?
Um zwischen einer Eisenmangelanämie und einer durch eine chronische
Entzündung hervorgerufenen Anämie unterscheiden zu können, reicht die
Bestimmung des Ferritins nicht aus. Hier
kommt der lösliche Transferrinrezeptor
(sTfR) zum Einsatz, so Prof. Gattermann.
Liegt der Quotient sTfR/logFerritin bei
<1, liegt eine Anämie bei chronischer
Erkrankung vor. Bei einem Quotient >2
muss von einer Anämie bei chronischer
Entzündung gemeinsam mit einer Eisenmangelanämie ausgegangen werden. (FK)
Medizin
Foto: mauritius images / Edward Kinsman
Sitzt, wackelt – und bricht
Skandal um Endoprothesen
– was steckt dahinter?
Eine bislang unbekannte Anzahl von
Patienten in Deutschland ist durch
fehlerhafte oder falsch implantierte
Endoprothesen geschädigt worden
oder wird womöglich noch Schäden
erleiden. Der Ruf nach einem nationalen Endoprothesenregister wird
nun wieder lauter. Hätten die Vorfälle damit verhindert werden können?
Das Kind muss offensichtlich erst in den
Brunnen fallen, bevor Schutzmaßnahmen ergriffen werden. Speziell in den
Berliner Medien sowie im ZDF machten
kürzlich Berichte vom „Prothesenskandal“ die Runde. Im Sankt-HedwigKrankenhaus, einem Lehrkrankenhaus
der Charité, sind innerhalb eines Jahres wahrscheinlich 47 mal Knieendoprothesen falsch implantiert worden:
eigentlich zu zementierende Prothesen
wurden zementfrei eingesetzt. Die Verwechslung soll, so das Krankenhaus, auf
eine fehlerhafte oder missverständliche
Beschriftung zurückzuführen sein.
Bei vielen Prothesen kann jedoch
anhand der Oberf lächenbeschichtung zwischen zu zementierender und
zementfreier Prothese unterschieden
Qualitätssicherung unzureichend
Die Qualitätssicherung ist bisher ineffektiv. Die Erhebungen der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung enden
mit der Entlassung des Patienten aus
der Klinik. Von Januar 2000 bis Dezember 2002 wurden dem BfArM 274 Vorkommnisse gemeldet. Allein bei Hüftprothesen geht das BfArM jedoch von
400 bis 500 Schaftfrakturen jährlich aus!
48 CME ä 9.2007
werden. Erfahrenen Operateuren und
Op-Schwestern/-Pflegern gelingt dies
mit bloßem Auge. Das bestätigt auch
Prof. Dr. Joachim Hassenpflug aus Kiel,
Präsident der Deutschen Gesellschaft
für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) gegenüber „CME“. Er
will allerdings nicht ausschließen, dass
es zu zementierende und zementfreie
Systeme gibt, die sich ähnlich sehen.
Angesichts der großen Anzahl von Pro-
Prof. Dr. Joachim
Hassenpflug:
»Es ist Zeit für ein
Endoprothesenregister!«
thesensystemen am Markt inklusive der
zum System gehörigen Instrumentarien
fällt es selbst Orthopäden schwer, den
Überblick zu behalten.
Hersteller lieferte brüchige
Prothesen
Unglücklicherweise ist gerade diese
Berliner Klinik neben anderen Häusern
auch Schauplatz eines zweiten Skandals.
Das österreichische Unternehmen Falcon Medical hatte bis Anfang 2005 Hüftprothesen ausgeliefert, deren Schäfte
überdurchschnittlich oft brachen. Bislang sollen 66 Patienten betroffen sein.
Nach Informationen des ZDF hat
Falcon Medical 16 deutsche Krankenhäuser mit der Varicon-Prothese beliefert, davon sind bislang nur drei Häuser öffentlich bekannt. Im Februar 2005
zog der Hersteller das System vom Markt
zurück, das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)
informierte im April 2005 über den
Rückruf. 2369 der Hüftprothesen sollen
nach ZDF-Angaben ausgeliefert worden
sein. Die Bruchrate liegt laut einem Hersteller-Gutachten bei 5,9%.
Zu spät informiert –
doch hätte das was genützt?
Den Chirurgen des Sankt-HedwigKrankenhauses wird vorgeworfen, die
Patienten nicht rechtzeitig über ihre
womöglich problematischen Hüft prothesen informiert zu haben. Doch was
hätte das geändert? Weder Röntgenstrahlen noch andere bildgebende Verfahren lassen erkennen, ob ein Prothesenschaft brechen wird oder nicht. Ein
Prothesentausch bei allen Betroffenen
wäre angesichts des Operationsrisikos
inakzeptabel, zumal nur ein Bruchteil
der Patienten auch profitieren würde.
Viele brauchen erneute Op!
Abgesehen von Einzelberichten hat kein
Mensch in Deutschland eine Übersicht
über die tatsächliche Anzahl der implantierten Prothesensysteme, ihrer Fehlerund Revisionsquoten. Nach Hochrechnungen der DGOOC für das Jahr 2003
stehen 171.000 Hüft gelenksprothesenOperationen etwa 23.500 Wechsel oder
Revisionsoperationen gegenüber, bei den
Knieprothesen sind es knapp 8600 Folgeoperationen von insgesamt 90.000. Dies
entspräche einer Reoperationsquote von
knapp 14 bzw. 10%! Allerdings weiß niemand, wie oft es sich dabei um reguläre a S. 49
Medizin
a Wechsel oder vorzeitige Probleme handelt. Deshalb fordern Orthopäden seit
Jahren ein Endoprothesenregister. Dazu
müssten nur zwei Datensätze zusammengeführt werden, sagt Prof. Hassenpflug: Prothesenmodell mit Einbauzeitpunkt und -ort sowie der Zeitpunkt des
Prothesenwechsels oder der Revision.
GBA sagt bisher nein
Damit wäre das Prothesenmodell auch
nach 15 Jahren noch eindeutig identifi zierbar. Abgesehen von datenschutzrechtlichen Aspekten bräuchte man das
Rad angesichts guter Erfahrungen in
Skandinavien noch nicht einmal neu
erfinden. Aktive Datenpflege vorausgesetzt, ließen sich auft retende Fehlerhäufungen rasch erkennen. Bislang lehnte
der Gemeinsame Bundesausschuss Ärzte
und Krankenkassen (GBA) das Anliegen
jedoch stets ab: keine Priorität.
Dabei ist die Problematik komplex:
Immer jüngere Patienten werden operiert,
was für die Prothesen erhöhte Belastungen bedeutet, immer neue Systeme
kommen auf den Markt, was Langzeitstudien erschwert, die Operationsmethoden ändern sich (z.B. minimal-invasive Implantationen), und es werden
Patienten mit oft komplizierten Gelenk-,
Knochen- und Weichteilproblemen operiert. Manche Orthopäden berichten, die
Revisionsraten würden schneller steigen
als die Primärimplantationsraten. Auch
hierfür wäre es wichtig, die Gründe zu
erkennen.
(Thomas Meißner)
Täglich zwei Tüten Süßes genügen
Hyperaktiv durch Farbstoffe
Lebensmittelzusätze wie Farbstoffe können Kinder hyperaktiv machen, so das Ergebnis einer Studie.
tigt. Die Kinder tranken über einen Zeitraum von sechs Wochen entweder Placebogetränke oder Fruchtsäfte, die mit
verschieden konzentrierten Zusätzen
gemischt waren (Mix A und Mix B).
Dabei entsprach die Konzentration der
Getränke zwei bzw. vier Tüten Süßigkeiten täglich. Ergebnis: Im Vergleich
zum Placebo steigerte Mix A einen Score
für die Hyperaktivität signifi kant. (sko)
Schon in den 70er Jahren kam der Verdacht auf, dass Nahrungsmittelzusätze
ein überaktives und impulsives Verhalten bei Kindern fördern. Jetzt haben Forscher von der Universität Southampton
diesen Zusammenhang in einer Studie
mit insgesamt knapp 200 Kindern bestä-
Lancet, online first 6.9.2007
Federweißer birgt
Allergiegefahr
Weiter Weg macht
Melanome dicker
Wer Insektengift allergiker ist und die
begonnene Weinlese mit einem Glas
Federweißer feiern will, sollte vorsichtig
sein: Ganz ohne Stich können über das
Getränk Antigene des Insektengift s in
den Körper gelangen und eine allergische Reaktion auslösen – wie auch bei
fünf Patienten, über die spanische Ärzte
berichten. Nach Genuss von Pampelmusensaft oder jungem Wein war es zu
oralen Allergiesymptomen, einem Asthmaanfall und sogar zu einer anaphylaktischen Reaktion gekommen. Doch nur
Geduld: Die Allergie-Proteine sind nur
kurze Zeit haltbar.
Je länger der Weg zum Spezialisten ist,
desto dicker ist ein Melanom zum Zeitpunkt der Diagnose. Zu diesem Ergebnis kamen US-Forscher, nachdem sie
insgesamt 643 Patienten, bei denen im
Jahr 2000 ein malignes Melanom diagnostiziert wurde, untersucht hatten.
Im Schnitt hatten die Melanome bei der
Diagnose eine Dicke von 0,6 Millimetern. Mit jeder Meile (1,6 km), welche der
Patient weiter von einem Biopsie-Fachmann entfernt wohnte, stieg die Dicke
des Tumors um ein Prozent. Patienten
mit Wohnsitz über 15 Meilen entfernt
hatten um 20% dickere Melanome.
N Engl J Med 2007, 357: 719
Arch Dermatol 2007, 143: 991
9.2007 ä CME 49
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Seele and Geist
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