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INTERPERSONALE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT CHRONISCHEN SCHMERZEN
477
VERHALTENSTHERAPIE UND VERHALTENSMEDIZIN
2003, 24. JG. (4), 477 - 497
INTERPERSONALE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT
CHRONISCHEN SCHMERZEN
THOMAS K. HILLECKE1,2, ALEXANDER F. W ORMIT2,
MICHAEL HATZENBÜHLER3, VERONIKA BUSCH2,
HANS VOLKER BOLAY1,2, HUBERT J. BARDENHEUER3
1
Fachhochschule Heidelberg, Fachbereich Musiktherapie
2
Deutsches Zentrum für Musiktherapieforschung
(Viktor Dulger Institut) DZM e.V., Heidelberg
3
Schmerzzentrum der Klinik für Anaesthesiologie
der Universität Heidelberg
ZUSAMMENFASSUNG. Das Inventar Interpersonaler Probleme (IIP) wurde bei
einer Stichprobe von 132 Patienten mit chronischen nichtmalignen Schmer1
zen angewandt . Die Ergebnisse (Skalenwerte und Profile) wurden mit einer
Normpopulation und mit Stichproben verschiedener psychischer Störungen
verglichen. Zusätzlich wurde der Vergleich der interpersonalen Probleme bei
verschiedenen Schmerzerkrankungen durchgeführt. Es zeigten sich signifikante Unterschiede zur Normpopulation. Schmerzpatienten empfinden sich in
höherem Maße „selbstunsicher, unterwürfig“, „ausnutzbar, nachgiebig“ sowie
„fürsorglich, freundlich“ und weisen ein ähnliches Profil auf wie Patienten mit
psychosomatischen Erkrankungen. Zusätzlich wurde deutlich, dass der Gesamtwert des IIP nicht ausreicht um die interpersonalen Probleme von
Schmerzpatienten zu untersuchen.
SCHLÜSSELWÖRTER: Interpersonale Probleme, IIP, Chronische Schmerzen,
Psychosoziale Probleme
INTERPERSONAL PROBLEMS OF CHRONIC PAIN PATIENTS
SUMMARY. Data on specific interpersonal characteristics of 132 chronic
pain patients were obtained by the use of the German version of the “Inventory of Interpersonal Problems” (IIP). Scores and profiles were compared to
norm population, and to samples of patients with various psychological disor-
478
VERHALTENSTHERAPIE UND VERHALTENSMEDIZIN 24/4 (2003)
ders. In addition, different pain diagnoses were compared. The results indicate distinct differences between pain patients and the German IIP-norm
population. The patients consider themselves as more ‘nonassertive’, ‘exploitable’ than the norm and ‘overly nurturant’, and provide similar profiles compared to patients suffering form psychosomatic diseases. In addition, the
global IIP-scale is not sufficient to explore the interpersonal problems of
chronic pain patients.
KEY WORDS: Interpersonal problems, IIP, chronic pain, psychosocial problems
EINLEITUNG
Neben den psychologischen Faktoren, die an chronischen Schmerzen
beteiligt sind, rücken zunehmend die
psychosozialen und sozialen Faktoren ins Interesse von Forschern und
Therapeuten. Zusätzlich zu den Familien von Patienten mit chronischen
Schmerzen wurden die Auswirkungen von chronischen Schmerzen auf
die berufliche Situation des Patienten, die Bedeutung sozialer Stützsysteme, die Verwobenheit des
Schmerzproblems mit dem Gesundheitssystem sowie kulturelle Aspekte
untersucht (Turk, Flor & Rudy, 1987;
Greifeld, Kohnen & Schröder, 1989;
Flor & Fydrich, 1996; Roy, 2001). In
der Verhaltenstherapie wird die Kontrolle von Schmerzverhalten durch
externe Reize sowie der Einfluss der
individuellen Lerngeschichte angenommen (Turk et al., 1987; Flor,
1996). Die Konzepte des operanten
und klassischen Konditionierens, das
Modelllernen sowie die kognitive
Perspektive spielen dabei eine wichtige Rolle. In psychoanalytischen
Modellen sind in der Interaktion mit
der sozialen Umwelt erworbene innere Konflikte sowie eine durch feind-
selige Beziehungen gekennzeichnete
Familiengeschichte hinsichtlich ihrer
Rolle in der Schmerzgenese vielfach
diskutierte interpersonale Aspekte
(Engel, 1959; Hoffmann & Egle,
1996). Bei der Behandlung von Patienten
mit
unterschiedlichen
Schmerzdiagnosen kommt es in
vielen Fällen zu Problemen in der
therapeutischen Beziehung, die dann
nicht selten auf charakteristische
Eigenschaften bzw. Probleme der
Schmerzpatienten
zurückgeführt
werden. Aus diesem Grund ist die
Frage nach spezifischen interpersonalen Problemen von Schmerzpatienten auch im Behandlungszusammenhang relevant. Es wundert daher, dass die Frage, ob Schmerzpatienten andere interpersonale Charakteristika aufweisen als die Normpopulation, bisher empirisch ungeklärt ist.
Das „Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme“ (IIP) stellt in
diesem Zusammenhang ein Instrument mit guten Messeigenschaften
dar (Horowitz, Strauß & Kordy, 1994,
2000), das bei Patienten mit chronischen nichtmalignen Schmerzen
bislang nicht im Rahmen einer systematischen Studie eingesetzt wur-
INTERPERSONALE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT CHRONISCHEN SCHMERZEN
de. Die Studie untersucht, ob das IIP
dabei helfen kann, die interpersonalen Charakteristika von Schmerzpatienten zu erfassen und besser zu
verstehen.
minanz“, die auch von anderen Autoren zur Analyse von interpersonalem
Verhalten benutzt wurden (Gurtman,
1992a).
•
DAS CIRCUMPLEXMODELL DER
INTERPERSONALEN
BEZIEHUNGEN UND DAS
INVENTAR ZUR ERFASSUNG
INTERPERSONALER PROBLEME
Das Circumplexmodell der interpersonalen Probleme baut auf der
interpersonalen Theorie (Sullivan,
1953; Leary, 1957) auf. Demnach
beziehen sich interpersonale Probleme auf Schwierigkeiten, die Individuen in der Beziehung zu anderen
beschreiben und mit ausgeprägtem
Stresserleben verbunden sind. Das
Team von Horowitz (1979, Horowitz,
Rosenberg, Baer, Ureno & Villasenor, 1988; Horowitz & Vitkus,
1986) sammelte diese Art von
Schwierigkeiten systematisch im
Rahmen von Aufnahmeinterviews
und isolierte daraus jene mit explizit
interpersonalem Inhalt. Häufig wurden diese interpersonalen Schwierigkeiten in folgender Form ausgedrückt, die auch in der Art der Fragestellung des IIP Eingang gefunden
hat: „Es fällt mir schwer ...!“ (z. B. Es
fällt mir schwer, anderen Menschen
zu vertrauen!) oder „Ich tue ... im
Übermaß! (z. B. Ich streite mich zuviel mit anderen!)“. Aus ihren Analysen entwickelte das Team die 127Item Form des IIP. Eine Faktorenanalyse dieser Items ergab die zwei
Hauptdimensionen „Liebe“ und „Do-
479
•
Dimension 1: Dominanz, Status,
Kontrolle (bzw. „dominant“ versus „submissive“)
Dimension 2: Liebe, Wärme,
Verbundenheit (bzw. „friendly“
versus „hostile“)
Es konnte dabei gezeigt werden,
dass sich interpersonale Verhaltensweisen und Probleme in einem zweidimensionalen semantischen Raum
bewegen, dessen Hauptdimensionen
bipolar und nicht miteinander korreliert sind. Allerdings laden bestimmte
Items zwischen den beiden bipolaren
Hauptdimensionen, so dass es möglich ist, eine weitere Differenzierung
der IIP-Skalen durch Zugrundelegen
eines Kreismodells / Circumplexmodells zu erzeugen. Die zusätzlichen
ebenfalls bipolaren Dimensionen (zu
streitsüchtig / konkurrierend versus
zu ausnutzbar / nachgiebig und zu
expressiv / aufdringlich versus zu
introvertiert / sozial vermeidend)
stehen jeweils in Zusammenhang mit
den beiden unkorrelierten Hauptdimensionen. Demnach ergeben die
acht Skalen des IIP (sog. Oktanden:
4 Dimensionen mit jeweils 2 Polen)
den interpersonalen Kreis (Gurtman,
1991; Gurtman, 1992b). Gegenüberliegende Skalen (180°) korrelieren
hoch negativ (Gegenpole) und Skalen, die in einem Winkel von 90° bzw.
270° angeordnet sind, korrelieren
nicht. Nebeneinander liegende Skalen korrelieren leicht (Abb. 1).
480
VERHALTENSTHERAPIE UND VERHALTENSMEDIZIN 24/4 (2003)
Abbildung 1: Das Circumplexmodell und die Skalen des IIP
Das Circumplexmodell baut zusätzlich auf der Annahme der Reziprozität oder Komplementarität interpersonalen Verhaltens auf und impliziert, „dass bestimmte Arten von
Aktionen bei anderen Personen bestimmte Arten von Reaktionen provozieren“ (Horowitz et al., 1994,
2000). Demnach provoziert dominantes Verhalten einer Person submissive Reaktionen bei Kommunikationspartnern usw.
Aus den 127 IIP-Items wurden in
weiteren Analyseschritten 64 Items
isoliert (Kurzfassung). Dabei umfasst
jede der acht Skalen jeweils 8 Items.
Das IIP wurde 1987 von Strauß und
Kordy ins Deutsche übersetzt und
anhand deutscher Stichproben analysiert (Horowitz et al., 1994, 2000).
GÜTEKRITERIEN DER DEUTSCHEN
IIP-VERSION
Die Skalen der deutschen IIPVersion mit 64 Items weisen eine
interne Konsistenz (Cronbach Alpha)
von .71 bis .82 auf (Kordy, Hannöver,
Strauß & Horowitz, 2000).
•
•
PA: zu autokratisch / dominant
Alpha = ,79
BC: zu streitsüchtig / konkurrierend
Alpha = ,74
INTERPERSONALE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT CHRONISCHEN SCHMERZEN
•
•
•
•
•
•
DE: zu abweisend / kalt
Alpha = ,81
FG: zu introvertiert / sozial vermeidend
Alpha = ,82
HI: zu selbstunsicher / unterwürfig
Alpha = ,82
JK: zu ausnutzbar / nachgiebig
Alpha = ,76
LM: zu fürsorglich / freundlich
Alpha = ,72
NO: zu expressiv / aufdringlich
Alpha = ,71
Zur Retestreliabilität liegen im
Testmanual (Horowitz et al., 1994,
2000) keine Daten vor. Es wird aber
davon ausgegangen, dass es sich
um relativ zeitstabile (Persönlichkeits-) Dimensionen handelt, was
auch die Veränderungssensitivität
und somit den Einsatz des Instruments zur Verlaufsmessung in klinischen Studien begrenzt.
Zur Validität des IIP liegen umfangreiche Untersuchungen vor.
Einerseits kann von faktorieller Validität ausgegangen werden, weil das
Instrument durch faktorenanalytische
Verfahren erzeugt und seine Struktur
repliziert wurde. In Bezug auf die
Kriteriumsvalidität konnte u. a. gezeigt werden, dass der IIP-Gesamtwert in Zusammenhang mit dem
SCL-90-R ein guter Prädiktor für die
vorzeitige Beendigung einer psychotherapeutischen Behandlung ist.
Insgesamt zeigte sich in verschiedenen Untersuchungen, dass interpersonale Probleme prognostisch für
das Behandlungsergebnis bedeutsam sind. Besonders Probleme mit
feindseliger Dominanz waren mit
481
einem negativen Behandlungsergebnis assoziiert.
Weiterhin zeigten sich deutliche
Zusammenhänge von IIP-Skalen mit
Persönlichkeitsfaktoren. Sie können
z. B. als Teilmenge des „Big Five“Modells (McCrea & Costa, 1989)
verstanden werden. Dabei korreliert
die bipolare Dimension „zu introvertiert / sozial vermeidend“ versus „zu
expressiv / aufdringlich“ deutlich mit
dem Extraversionsfaktor und die
Dimension „zu fürsorglich / freundlich“ versus „zu abweisend / kalt“ mit
dem Persönlichkeitsfaktor Liebenswürdigkeit.
Auch konnten Zusammenhänge
mit anderen klinischen Fragebögen
wie dem INTREX-Fragbogen nach
dem Modell der Structural Analysis
of Social Behavior (SASB) und
den Skalen der SCL-90-R gefunden werden (Horowitz et al., 1994,
2000).
Für das IIP sind deutsche Normen bzw. Referenzstichproben mit
einer Stichprobengröße von N =
3046 etabliert (Horowitz et al., 2000),
die an einer bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe mit 1347 Männern
und 1699 Frauen erhoben wurden
(Kordy et al., 2000). Die Normwerte
des IIP liegen als Stanine-Werte
(„Standard-Neun“) vor. Die Kategorie
1 repräsentiert dabei die niedrigen
Ausprägungen und die Kategorie 9
die hohen, die Mitte der Verteilung
entspricht dem Wert 5. StanineWerte sind analog zu Prozenträngen
oder z-Verteilungen an der Normalverteilung orientiert. Das Testmanual
beinhaltet Stanine-Normwerte für 8
Altersgruppen (< 18 bis > 74 Jahre)
nach Geschlechtern getrennt.
482
VERHALTENSTHERAPIE UND VERHALTENSMEDIZIN 24/4 (2003)
AUSWERTUNG DES IIP
Im Manual des Inventars sind
zwei Auswertungsmöglichkeiten angegeben. Einerseits können die
Skalen als sogenannte unipsatierte
Werte analysiert werden. Dies entspricht der üblichen Auswertung von
Tests und psychologischen Fragebögen. Dabei werden die Werte der
Einzelitems zu Skalenwerten addiert.
Das Ergebnis repräsentiert die Stärke der interpersonalen Probleme auf
den einzelnen Skalen. Aus den
unipsatierten Skalen kann durch
Addition ein Gesamtwert der interpersonalen Probleme errechnet werden.
Andererseits können sogenannte
ipsatierte Skalenwerte erstellt werden, indem der durch die Anzahl der
Skalen dividierte IIP-Gesamtwert von
den einzelnen Skalen subtrahiert
wird (IPS-SKALA = Skala – IIPGesamtwert). Das Ergebnis repräsentiert die relative Ausprägung auf
den Einzelskalen der interpersonalen
Probleme in Bezug zum Gesamtwert.
Es entstehen also „individuelle Standardscores“, die durch die Höhe des
Gesamtwertes eines Probanden
relativiert werden. Damit wird der
Faktor „allgemeine Klagsamkeit“, der
sich in der Höhe der absoluten Werte
auf den unipsatierten Skalen niederschlägt, herausgefiltert. Bei dieser
Form der Skalenerzeugung wird
davon abgesehen, dass ein Proband,
der insgesamt mehr klagt, auch höhere Werte auf den Skalen erhält.
Vielmehr steht die relative Ausprägung der Skalen bei einzelnen Probanden - also das Verhältnis der
einzelnen Skalen zueinander - im
Mittelpunkt des Interesses. Die
Technik der Ipsatierung erlaubt daher keine Angabe eines ipsatierten
Gesamtwertes, weil sich in der
Summe der ipsatierten Werte pro
Proband immer der Wert 0 ergibt.
FRAGESTELLUNG
Untersuchungen von Horowitz et
al. (Horowitz et al., 1994, 2000) haben gezeigt, dass für die Diagnosegruppen „Psychosen“, „Neurosen“,
„Persönlichkeitsstörungen“, „Abhängigkeitserkrankungen“, „Essstörungen“ und „Psychosomatische Erkrankungen“ unterschiedliche und
von der Norm abweichende Profile
auftreten. In der vorliegenden Studie
soll die Frage untersucht werden, ob
sich auch Schmerzpatienten in ihren
interpersonalen Problemen signifikant von der Normpopulation unterscheiden. Dabei wurde von folgenden operationalen Forschungsfragen
ausgegangen:
1. Unterscheiden sich Patienten mit
chronischen
nichtmalignen
Schmerzen auf den Skalen des
IIP signifikant von der Bevölkerungsnorm?
2. Ähnelt das Profil der Patienten
mit chronischen nichtmalignen
Schmerzen einer der anderen
Krankheitsgruppen, die im Testmanual dargestellt sind?
3. Weisen Patienten mit verschiedenen Schmerzstörungen unterschiedliche Ausprägungen auf
den Skalen des IIP auf?
INTERPERSONALE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT CHRONISCHEN SCHMERZEN
BESCHREIBUNG DER
STICHPROBE
Das IIP wurde an alle ambulant
neu aufgenommenen Patienten mit
chronischen nichtmalignen Schmerzen im Schmerzzentrum der Klinik
für Anaesthesiologie der Universität
Heidelberg erhoben (n = 132). Die
Stichprobe ist demnach für neu aufgenommene
Patienten
des
Schmerzzentrums repräsentativ. Das
mittlere Alter der 43 männlichen und
89 weiblichen Patienten lag bei 51
Jahren (sd = 15). Patienten mit primär malignen Schmerzen wurden
ausgeschlossen.
Es
wurden
insgesamt
189
Schmerzdiagnosen bei 132 Patienten vergeben. Rücken- (n = 74; 39
%) und Kopfschmerzdiagnosen (n =
36; 19 %) traten am häufigsten auf,
gefolgt
von
neuropathischen
Schmerzen (n = 31; 16 %), Gelenkund Muskelschmerzen (n = 19; 10
%) sowie Gesichtsschmerzen (n =
13; 7 %). Zusätzlich wurden die Diagnosen Nervenverletzungen (n = 7; 4
%), Thalamusschmerzen (n = 4; 2
%),
Komplexes
Regionales
Schmerzsyndrom CRPS (n = 2; 1 %)
sowie jeweils einmal die Diagnose
Durchblutungsschmerz, chronische
Pankreatitis und Tumorschmerz (jeweils 0,5 %) vergeben.
Die aktuelle Schmerzstärke der
Patientengruppe, ermittelt über eine
visuelle Analogskala (VAS, 0- 100
%), lag bei 53 % ± 28 und die
Schmerzen „in den letzen vier Tagen
einschließlich heute“ bei 64 % ± 25.
483
METHODEN
Die bei Patienten mit nichtmalignen Schmerzen erhobenen Daten
wurden mittels t-Tests mit den
unipsatierten und ipsatierten deutschen Normen verglichen, dabei
wurden t-Tests gegen einen Testwert
berechnet, weil Normwerte keine
2
Streuung besitzen .
Das
Erzeugen
von
Stanine(Norm)-Werten erfolgte pro Altersgruppe und Geschlecht nach zTransformation über die Formel nach
Lienert & Raatz (1994) „Stanine = 5
+ 1,96z“ und nicht direkt über die
Stanine-Tabellen des Manuals. Die
Stanine(Norm)-Werte berücksichtigen die Alters- und Geschlechtsverteilung der Normierungsstichprobe
und wurden beim Vergleich verschiedener
Schmerzerkrankungen
sowie beim Vergleich mit der Norm
(s. u.) genutzt. Dieses Vorgehen hat
den Vorteil, dass keine Klassen
(Stanine 1 bis 9) entstehen, sondern
eine Werteverteilung ähnlich einer zVerteilung erreicht wird. Diese Zuordnungsmethode kann zu geringfügigen Abweichungen gegenüber den
Stanine-Werten des Manuals führen,
da Stanine-Werte auf Prozentwerten
basieren. Relevante Verzerrungen
sind aber bei der umfangreichen
Normstichprobe von 3046 Fällen
nicht anzunehmen. Ein Vergleich der
erzeugten Werte mit den Manualangaben ist daher zulässig.
Der Vergleich der Daten von
Schmerzpatienten mit verschiedenen
psychischen Störungen sowie von
verschiedenen Schmerzsyndromen
wurde mittels Tests zur Profilähnlichkeit durchgeführt. Dabei kam der
VERHALTENSTHERAPIE UND VERHALTENSMEDIZIN 24/4 (2003)
484
groß; gegenläufig) und +1 (identische Profile) entstehen.
Korrelationskoeffizient rp nach Cattell, der die beiden Gesichtspunkte
Profilhöhe und Verlaufsgestalt von
Testprofilen berücksichtigt, zum Einsatz (Lienert & Raatz, 1994). Der rp
nach Cattell ist eine Weiterentwicklung der Idee, Profilähnlichkeiten
durch Korrelationsberechnungen und
Kennwerte darzustellen. Einfache
Korrelationen haben dabei den
Nachteil, dass sie die Höhe des Profils nicht einbeziehen. Der Cattellsche Korrelationskoeffizient führt
dazu, dass einfach zu interpretierende Werte der Profilähnlichkeit zwischen –1 (Profilunterschied sehr
ERGEBNISSE
VERGLEICH MIT DER NORM
Der
IIP-Gesamtwert
der
Schmerzpatienten (1,25 ± 0,5) zeigt
keinen signifikanten Unterschied zur
Normpopulation (1,28). Die unipsatierten Einzelskalen der Schmerzpatienten sind mit Ausnahme der Skala
FG „zu introvertiert / sozial vermeidend“ signifikant von der Norm verschieden (Abb. 2).
PA
2
BC
1.5
NO
1
0.5
DE
LM
0
FG
Schmerz
Norm
JK
HI
Skala
PA zu
NO zu
LM zu
JK zu
HI zu selbstFG zu
DE zu
BC zu
autokratisch / expressiv / fürsorglich / ausnutzbar / unsicher / introvertiert / abweisend / streitsüchtig /
dominant
aufdringlich freundlich
nachgiebig unterwürfig
sozial
kalt
konkurrierend
vermeidend
Mittelwert
0,8 ± 0,5 1,0 ± 0,5 1,7 ± 0,6 1,7 ± 0,7 1,6 ± 0,8 1,3 ± 0,8 1,0 ± 0,7 1,0 ± 0,6
und sd
Normwert
1,1
1,2
1,5
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
t-Wert
-6,75
-4,40
2,65
3,69
2,30
,59
-3,80
-2,22
p
,000
,000
,009
,000
,023
,555
,000
,028
Legende: In der Graphik sind die Mittelwerte der Norm und der Schmerzpatienten auf den einzelnen Skalen angegeben. Die Tabelle zeigt die Mittelwerte und Standardabweichungen der
Schmerzpatienten sowie die t-Werte und p-Werte des t-Tests (gegen einen Testwert).
Abbildung 2: Circumplexmodell - Unipsatierte Skalenwerte versus Norm
INTERPERSONALE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT CHRONISCHEN SCHMERZEN
Abbildung 2 zeigt die Verschiebung der interpersonalen Probleme
von Schmerzpatienten in Richtung
„zu ausnutzbar / nachgiebig“ (JK;
315°) mit Hilfe des Circumplexmodells. Auf den Hauptdimensionen
(„dominant vs. submissive“ und „friendly vs. hostile“) wird deutlich, dass
sich Schmerzpatienten häufiger zu
freundlich und zu unterlegen einschätzen.
Die Unterschiede zur Norm und
die Verschiebung der Skalenwerte
treten durch das Herausfiltern der
„Allgemeinen Klagsamkeit“ mittels
485
Ipsatierung (s. o.) noch deutlicher
hervor, so dass signifikante bis
hochsignifikante Abweichungen von
der Norm beobachtet werden können. Lediglich die Skala FG ist nicht
signifikant verschieden (Abb. 3).
Die beobachteten Unterschiede
könnten durch Geschlecht und Alter
der Patienten beeinflusst werden.
Aus diesem Grund wurden zusätzliche Analysen durchgeführt, die den
Einfluss dieser Variablen abklären.
Nach Korrelation (Pearson) der
unipsatierten IIP-Skalen mit dem
Alter ergeben sich Werte zwischen
iPA
iBC
iDE
4
2
0
-2
-4
-6
iFG
iNO
iLM
Schmerz
Norm
iJK
iHI
Skala
PA zu
NO zu
LM zu
JK zu
HI zu selbstFG zu
DE zu
BC zu
autokratisch / expressiv / fürsorglich / ausnutzbar / unsicher / introvertiert / abweisend / streitsüchtig /
dominant
aufdringlich freundlich
nachgiebig unterwürfig
sozial
kalt
konkurrierend
vermeidend
Mittelwert
und sd
-3,7 ± 3,4 -1,8 ± 3,5 3,4 ± 3,0 3,4 ± 3,9 2,8 ± 4,0 0,4 ± 4,0 -2,1 ± 3,8 -2,3 ± 3,6
Normwert
-1,5
-0,5
2,0
1,3
1,2
-0,2
-0,7
-1,6
t-Wert
-7,40
-4,45
5,35
6,13
4,64
1,73
-4,22
-2,18
p
,000
,000
,000
,000
,000
,085
,000
,031
Legende: In der Graphik sind die Mittelwerte der Norm und der Schmerzpatienten angegeben.
Die Tabelle zeigt Mittelwerte und Standardabweichungen der Schmerzpatienten, Normwerte des
Manuals sowie die t-Werte und p-Werte.
Abbildung 3: Circumplexmodell - Ipsatierte Skalenwerte versus Norm
486
VERHALTENSTHERAPIE UND VERHALTENSMEDIZIN 24/4 (2003)
r = -,10 und r = -,22 für die Einzelskalen, wobei auf den Skalen BC, HI,
NO und PA ein signifikantes Ergebnis zu verzeichnen ist. Für den Gesamtwert ergibt sich ein signifikanter
Zusammenhang von r = -,23. Bei den
ipsatierten Skalen ergeben sich nur
nicht-signifikante Korrelationen zwischen r = ,02 und r = ,10.
Um den Einfluss der Variablen
Alter und Geschlecht herauszufiltern,
wurden die Stanine-Werte für die
Schmerzpatienten
herangezogen
(siehe Gütekriterien). Die Mittelwerte
dieser Analyse wurde dann mit dem
Normwert (Mittelwert der StanineVerteilung der Normgruppe) verglichen (Tabelle 1).
Die Ergebnisse der Analyse auf
der Basis von Stanine-Werten, wobei
Alter und Geschlecht berücksichtigt
werden, zeigen, dass Alter und Geschlecht der Schmerzpatienten nur
einen geringen Einfluss auf das Gesamtergebnis haben, so dass die
gefundenen signifikanten Unterschiede zur Norm im Wesentlichen
erhalten bleiben. Auf eine Umrechnung in Stanine-Werte wurde bei den
ipsatierten Werten verzichtet, weil
das Manual in diesem Fall keine
plausiblen Werte enthält.
Obwohl eine Einteilung chronischer
Schmerzen in die Kategorien psycho- oder somatogen heute nicht
mehr dem wissenschaftlichen Standard entspricht, wird im klinischen
Zusammenhang immer noch häufig
angenommen, dass interpersonale
Probleme zwischen Patient und Therapeut hauptsächlich bei psychogenen Schmerzen vorkommen. Häufig
wird sogar geschlossen, dass je problematischer der Patient im Kontakt
ist, desto eher liegt eine psychogene
Störung vor (Adler et al., 2000). Aus
Tabelle 1: Alters- und geschlechtsbezogene Stanine-Werte: Schmerzpatienten (n = 132) versus Norm
Skala
Mittelwert ±
sd
PA zu
NO zu
LM zu
JK zu
HI zu selbstFG zu
DE zu
BC zu
autokratisch / expressiv / fürsorglich / ausnutzbar / unsicher / introvertiert / abweisend / streitsüchtig /
dominant
aufdringlich freundlich
nachgiebig unterwürfig
sozial
kalt
konkurrierend
vermeidend
4,1 ± 1,6 4,4 ± 1,7 5,4 ± 2,0 5,6 ± 2,1 5,3 ± 2,1 5,0 ± 2,1 4,4 ± 1,9 4,7 ± 2,0
t-Wert
-6,29
-4,07
2,18
3,33
1,82
0,22
-3,84
-1,66
p-Wert
,000
,000
,031
,001
,071
,827
,000
,100
73%
60%
44%
39%
43%
55
68%
62%
0%
1,5%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
27%
39%
56%
61%
56%
45
32%
38%
% Patienten
< Normwert
% Patienten
= Normwert
% Patienten
> Normwert
Legende: Die Tabelle zeigt Mittelwerte und Standardabweichungen der Schmerzpatienten und
die t-Werte und p-Werte des Vergleiches mit der Norm (mittlerer Staninewert = 5) sowie den
Prozentsatz der Patienten, die positiv oder negativ von der Norm abweichen.
INTERPERSONALE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT CHRONISCHEN SCHMERZEN
487
PA
7
6
BC
NO
5
4
DE
LM
3
FG
JK
HI
organisch n=19
organisch-psychisch n=65
psychisch n=23
Schmerzpatienten allgemein n=132
Norm n= 3047
rp
Norm
Schmerzpatienten
Psychosomatische
Erkrankungen
Abhängigkeitserkrankungen
Gruppe: Eher organisch
,60
,73
,47
,43
Gruppe: Organisch und psychisch
,90
,98
,91
,91
Gruppe: Eher psychisch
,69
,90
,88
,80
Legende: Die Graphik zeigt die Circumplex-Profile basierend auf den Stanine-Skalenwerten der
verschiedenen Schmerzerkrankungen. Die Tabelle zeigt die Profil-Korrelationskoeffizienten rp
nach Cattell, 1949.
Abbildung 4: Circumplexmodell - Stanine-Skalenwerte für die Variable „organisch-psychisch“
488
VERHALTENSTHERAPIE UND VERHALTENSMEDIZIN 24/4 (2003)
diesem Grund wurde zusätzlich explorativ untersucht, ob die Abweichung der Skalenwerte im interpersonalen Bereich im Wesentlichen
durch die Schmerzen mit angenommener psychischer Genese entsteht.
Zur Überprüfung wurde ein Item herangezogen, mit dem die behandelnden Ärzte den Ursprung der Schmerzen ihrer Patienten einschätzen
sollten. Dieses Item unterscheidet
von -3 bis +3 „eher organisch“ von
„eher psychisch bedingten“ Schmerzen. Aus den Angaben für 107 Patienten wurden drei Kategorien gebildet: eher organisch (-3 bis -2, n =
19); organisch und psychisch (-1 bis
1, n = 65 ); eher psychisch (2 bis 3, n
= 23). Abbildung 4 zeigt die Profile
und Profilkorrelationen.
Die drei Gruppen zeigen ein unterschiedliches Profil. Dabei weist die
Gruppe mit den Charakteristika „organisch und psychisch“ ein identisches Profil auf wie die Gesamtgruppe der Schmerzpatienten (rp = ,98).
Sie macht prozentual den größten
Anteil der Patienten aus. Bei der
Gruppe „psychisch“ zeigen sich
deutlich höhere Ausschläge auf den
Skalen FG, HI und JK. Dagegen
erhalten die Patienten der Gruppe
„eher organisch“ auf allen Skalen
erniedrigte Werte. Die Annahme,
dass es die Patienten mit primär
psychisch bedingten Schmerzen sind
(„eher psychisch“), die das IIP-Profil
erzeugen, kann allerdings verworfen
werden. Die vorliegenden Daten
besagen, dass interpersonale Probleme nicht nur bei Patienten mit
einer angenommenen psychogenen
Schmerzstörung vorliegen, sondern
beim größten Teil der Patienten („or-
ganisch und psychisch“). Die Validität der Angaben, die ja nur auf einem
Item beruhen, ist allerdings begrenzt.
Eine detailliertere psychologische
Diagnostik bei einer weiteren Analyse dieser Fragestellung ist indiziert.
VERGLEICHE MIT PATIENTEN MIT
PSYCHISCHEN STÖRUNGEN
Zum Vergleich mit anderen psychischen Störungen wurde auf Mittelwert-Angaben im Test-Manual zurückgegriffen, die als Skalen-Rohwerte vorliegen (unipsatierte Werte
entstehen, wenn man die Rohwerte
durch die Anzahl der Items dividiert).
Der direkte Skalenvergleich mit den
Stichproben, auf denen die im Manual angegebenen Werte beruhen,
war leider nicht möglich, es bieten
sich daher Profilkorrelationen als
Auswertungsstrategie an.
Der Vergleich mit psychischen
Erkrankungen zeigt, dass Schmerzpatienten ein ähnliches Profil interpersonaler Probleme wie Patienten
mit „psychosomatischen Erkrankungen“ (rp = 0,90) und „Abhängigkeitserkrankungen“ (rp = 0,86) aufweisen
(Horowitz et al., 1994, 2000).
Auf den Skalen „zu ausnutzbar /
nachgiebig“ (JK) und „zu fürsorglich /
freundlich“
(LM)
erhielten
die
Schmerzpatienten nahezu dieselben
Skalenwerte wie Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen. Auf den
Skalen „zu fürsorglich / freundlich“
(LM) und „zu streitsüchtig / konkurrierend“ (BC) zeigten sich fast identische Werte wie bei psychosomatisch
Erkrankten.
INTERPERSONALE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT CHRONISCHEN SCHMERZEN
489
PA
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
BC
DE
NO
LM
FG
JK
Abhängigkeitserkrankungen
Psychosomatische Erkrankungen
HI
Chronische Schmerzen
Norm
Störungsgruppen
PA zu
NO zu
LM zu
JK zu
HI zu selbstFG zu
DE zu
BC zu
autokratisch / expressiv / fürsorglich / ausnutzbar / unsicher / introvertiert / abweisend / streitsüchtig /
dominant
aufdringlich freundlich
nachgiebig unterwürfig
sozial
kalt
konkurrierend
vermeidend
Psychosomatische
Erkrankungen; n= 111
6,64
9,44
13,68
14,24
14,88
12,72
8,88
7,92
Chronische
Schmerzen;
n= 132
6,33
8,19
13,37
13,40
12,82
10,40
7,88
7,92
Norm;
n= 3046
8,80
9,84
12,24
11,60
11,52
10,08
9,60
8,64
rp
Norm
Psychosen
Neurosen
0,23
0,27
PsychoPersönlichAbhängigEssstörungen
somatische
keitsstörungen keitsstörungen
Erkrankungen
0,01
0,83
0,11
0,76
chronische
Schmerzen
0,85
Chronische
0,22
0,31
-0,05
0,86
0,13
0,90
Schmerzen
Legende: Die Graphik zeigt die Circumplex-Profile basierend auf den Mittelwerten der verschiedenen Störungen. Die Tabellen zeigen die unipsatierten Skalenwerte entsprechend der Auswertung nach der ersten Auflage des IIP (Die neuen unipsatierten Werte erhält man mittels Division
durch die Anzahl der Items = 8.) und den Profil-Korrelationskoeffizienten rp nach Cattell, 1949.
Abbildung 5: Circumplexmodell - Unipsatierte Skalenwerte verschiedener
Störungen
490
VERHALTENSTHERAPIE UND VERHALTENSMEDIZIN 24/4 (2003)
Insgesamt weisen die IIP-Profile
der Schmerzpatienten die größte
Profilkorrelation mit den psychosomatisch erkrankten Patienten auf. So
werden in beiden Krankheitsentitäten
(chronischer Schmerz und psychosomatisch) geringere Skalenwerte
gegenüber der Norm auf den Skalen
„zu autokratisch / dominant“ (PA), „zu
streitsüchtig / konkurrierend“ (BC)
und „zu abweisend / kalt“ (DE) erreicht. Auf den Skalen „zu selbstunsicher / unterwürfig“ (HI), „zu ausnutzbar / nachgiebig“ (JK) und „zu
fürsorglich / freundlich“ (LM) wird die
Norm übertroffen.
VERGLEICHE VERSCHIEDENER
SCHMERZERKRANKUNGEN
Wegen der geringen Patientenzahl erlaubt der Datensatz nur eine
eingeschränkte Aussage über die
IIP-Profile verschiedener Schmerzerkrankungen. Patienten mit mehreren
Schmerzdiagnosen wurden ausgeschlossen, was den Stichprobenum-
Tabelle 2: Stanine-Skalenwerte verschiedener Schmerzerkrankungen
Diagnosegruppen
PA zu
NO zu
LM zu
JK zu
HI zu selbstFG zu
DE zu
BC zu
autokratisch / expressiv / fürsorglich / ausnutzbar / unsicher / introvertiert / abweisend / streitsüchtig /
dominant
aufdringlich freundlich
nachgiebig unterwürfig
sozial
kalt
konkurrierend
vermeidend
Kopfschmerzen
n= 11
4,57
4,48
5,67
6,09
6,29
5,58
4,47
4,73
Rückenschmerzen
n= 47
4,01
4,32
5,10
5,47
5,31
4,79
4,50
4,88
Neuropathische
Schmerzen
n= 25
3,74
4,29
5,73
5,70
5,11
4,72
3,80
4,25
Gelenk- /
Muskelschmerzen
n= 19
4,30
4,35
4,97
5,32
4,43
4,83
4,22
4,39
Schmerzpatienten
allgemein
n=132
4,31
4,39
5,37
5,61
5,34
5,04
4,36
4,71
5
5
5
5
5
5
5
5
Norm
n= 3046
rp
Norm
Kopfschmerzen
Rückenschmerzen
Neuropathische
Schmerzen
Gelenk-Muskelschmerzen
,74
,87
,70
,85
Legende: Die Tabelle zeigt die Mittelwerte der Stanine-Skalenwerte und den ProfilKorrelationskoeffizienten rp nach Cattell, 1949.
INTERPERSONALE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT CHRONISCHEN SCHMERZEN
491
Tabelle 3: Ipsatierte Skalenwerte verschiedener Schmerzerkrankungen
Störungsgruppen
PA zu
NO zu
LM zu
JK zu
HI zu selbstFG zu
DE zu
BC zu
autokratisch / expressiv / fürsorglich / ausnutzbar / unsicher / introvertiert / abweisend / streitsüchtig /
dominant
aufdringlich freundlich
nachgiebig unterwürfig
sozial
kalt
konkurrierend
vermeidend
Kopfschmerzen
n= 11
-3,47
-2,56
3,26
3,81
4,53
0,72
-3,01
-3,28
Rückenschmerzen
n= 47
-3,82
-1,76
2,89
3,25
2,96
-0,20
-1,60
-1,71
Neuropathische
Schmerzen
n= 25
-4,13
-1,53
4,66
4,00
2,68
0,10
-3,08
-2,70
Gelenk- /
Muskelschmerzen
n= 19
-2,66
-1,22
3,18
3,51
0,87
0,59
-1,82
-2,45
Schmerzpatienten
allgemein
n=132
-3,68
-1,82
3,35
3,39
2,80
0,39
-2,14
-2,28
Norm
n= 3046
-1,47
-0,46
1,98
1,30
1,18
-0,22
-0,73
-1,59
rp
Kopfschmerzen
Rückenschmerzen
Neuropathische
Schmerzen
Gelenk-Muskelschmerzen
-,11
,30
-,04
,50
Norm
Legende: Die Tabellen zeigt die Mittelwerte der ipsatierten Skalenwerte und den ProfilKorrelationskoeffizienten rp nach Cattell, 1949.
fang pro Schmerzdiagnose deutlich
reduziert. Diagnosekategorien mit
weniger als 10 Fällen wurden nicht
berücksichtigt.
Die Analyse der unipsatierten
Skalen zeigt bei allen Schmerzdiagnosen gegenüber der Norm erhöhte
Werte auf der IIP-Skala „zu ausnutzbar / nachgiebig“ (JK). Ebenso weisen alle Diagnosegruppen erniedrigte Werte auf den Skalen „zu expressiv / aufdringlich“ (NO), „zu autokratisch / dominant“ (PA), „zu abweisend / kalt“ (DE) und „zu streitsüchtig
/ konkurrierend“ (BC) auf. Patienten
mit „Rückenschmerzen“ und „Gelenk- / Muskelschmerzen“ zeigen
stärkere Ähnlichkeiten mit der Norm
als die Gruppen „Kopfschmerzen“
und „Neuropathische Schmerzen“.
Die Analyse der ipsatierten Skalen zeigt, dass alle Diagnosegruppen
auf den Skalen „zu ausnutzbar /
nachgiebig“ (JK), „zu fürsorglich /
freundlich“ (LM) und „zu introvertiert /
sozial vermeidend“ (FG) oberhalb
der Normwerte liegen, während sie
auf den Skalen „zu autokratisch /
492
VERHALTENSTHERAPIE UND VERHALTENSMEDIZIN 24/4 (2003)
dominant“ (PA), „zu streitsüchtig /
konkurrierend“ (BC), „zu abweisend /
kalt“ (DE) und „zu expressiv / aufdringlich“ (NO) unterhalb der Norm
liegen.
Patienten mit „Gelenk- / Muskelschmerzen“ sowie mit „Rückenschmerzen“ weisen die größte ProfilÄhnlichkeit mit der Norm auf. Die
Profile bei „Kopfschmerzen“ sowie
„neuropathischen Schmerzen“ zeigen eine deutlich geringere Ähnlichkeit mit der Norm.
Die unipsatierte Auswertung ergibt insgesamt höhere Profilkorrelationen. Dieser Sachverhalt ist darauf
zurückzuführen, dass im unipsatierten Fall der Faktor „Allgemeine
Klagsamkeit“, der bei allen Diagnosegruppen ins Gewicht fällt, die Höhe
der Profile mitbestimmt. Zudem kann
bei den ipsatierten Werten die Stanine-Transformation und damit Alter
und Geschlecht aufgrund unplausibler Angaben im Manual leider nicht
berücksichtigt werden. Auch dieser
Sachverhalt kann zu den Unterschieden beitragen.
DISKUSSION
ZUM VERGLEICH MIT DER NORM
Bezüglich der ersten Fragestellung kann festgestellt werden, dass
sich Patienten mit chronischen
nichtmalignen Schmerzen hinsichtlich der interpersonalen Probleme in
vielen Bereichen signifikant von der
Norm unterscheiden, obwohl der IIPGesamtwert keinen nennenswerten
Unterschied aufweist. Dabei liegen
die Schmerzpatienten in der Hälfte
der Skalen unter den Werten der
Normpopulation, während sie auf
drei anderen Skalen deutlich höhere
Werte erreichen. In der Summe führt
dies dazu, dass im Mittel keine Abweichung des IIP-Gesamtwertes
erreicht wird. Bei den Vergleichen mit
der Bevölkerungsnorm zeigt sich,
dass Patienten mit chronischen
Schmerzen auf den Skalen PA, BC,
DE und NO niedrigere Werte erreichen. Im Vergleich mit der Bevölkerungsnorm zeigt unsere Studie, dass
Patienten mit chronischen Schmerzen auf den Skalen LM, JK und HI
höhere Werte erreichen. Die Werte
der Schmerzpatienten auf der Skala
„zu introvertiert / sozial vermeidend“
(FG) unterscheiden sich nur gering
von der Norm. Andere Autoren (Phillips & Gatchel, 2000) fanden im Gegensatz dazu mit Messinstrumenten
zur Introversion regelmäßig erhöhte
Werte. Dieses abweichende Ergebnis zu anderen Studien kann auf
Unterschiede der semantischen Begriffe „Introversion“ und „Probleme
mit zu introvertiertem, sozial vermeidendem Verhalten (IIP)“ zurückgeführt werden.
Schmerzpatienten klagen nicht
einfach stärker als andere Personen,
vielmehr findet sich bei ihnen eine
strukturelle Veränderung der interpersonalen Problemlage im Vergleich mit der Norm.
ZU DEN VERGLEICHEN MIT PATIENTEN
MIT PSYCHISCHEN STÖRUNGEN
Patienten
mit
chronischen
Schmerzen
haben
ausgeprägte
Schwierigkeiten, sich von anderen
abzugrenzen und Wut zu zeigen,
auch beschreiben sie sich als ähnlich
INTERPERSONALE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT CHRONISCHEN SCHMERZEN
leichtgläubig und ausnutzbar (JK)
wie Patienten mit „Abhängigkeitserkrankungen“ und „psychosomatischen Erkrankungen“. Sie empfinden
sich genau wie die letztgenannten
Krankheitsgruppen als zu großzügig,
zu leicht von der Not anderer angerührt und glauben, ihre eigenen Bedürfnisse gegenüber denen anderer
zurückzustellen (LM). Die Verschiebung auf dem Circumplexmodell in
Richtung „zu ausnutzbar / nachgiebig“ (JK) teilen sie vor allem mit den
psychosomatischen Erkrankungen.
Die Profilähnlichkeit zwischen chronischen Schmerzen und psychosomatischen Erkrankungen impliziert,
dass die Patienten beider Gruppen
ähnliche interpersonale Probleme
empfinden. Dies bedeutet aber nicht
automatisch, dass beide Diagnosen
sich hinsichtlich der Krankheitsätiologie ähneln.
Patienten mit Psychosen, Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen
und Neurosen weisen im Gegensatz
zu den Patienten mit chronischen
Schmerzen auch bedeutsame Probleme auf anderen Skalen des IIP
auf und zeigen ein deutlich unterschiedliches Profil.
Die Ähnlichkeit zur Gruppe der
Abhängigkeitserkrankungen
kann
möglicherweise durch den Gebrauch
starker auf die Psyche wirkender
Medikamente bei den Schmerzpatienten bedingt sein.
ZUM VERGLEICH VERSCHIEDENER
SCHMERZERKRANKUNGEN
Im Hinblick auf die dritte Fragestellung kann festgestellt werden,
dass:
•
•
•
•
493
die Werte aller Gruppen mit
chronischen Schmerzen hinsichtlich der Skala „zu ausnutzbar / nachgiebig“ (JK) deutlich
über der Norm liegen;
die Profile aller Diagnosegruppen nur eine begrenzte Übereinstimmung mit der Norm aufweisen;
Kopfschmerzpatienten die deutlichste Ausprägung auf der Skala
„zu selbstunsicher / unterwürfig“
(HI) aufweisen;
Patienten mit neuropathischen
Schmerzen die höchsten Werte
auf der Skala „zu fürsorglich /
freundlich“ (LM) erreichen.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass alle Diagnosegruppen Schwierigkeiten haben, sich
von anderen Menschen abzugrenzen, ,Nein’ zu sagen oder Wut zu
zeigen. Sie beschreiben sich als
leichtgläubige und leicht zu überredende Personen. Alle Gruppen empfinden es schwierig zu streiten,
standhaft zu bleiben und sich nicht
ausnutzen zu lassen.
ERKLÄRUNGSMÖGLICHKEITEN
Die klinische Studie untersucht
bei Patienten mit chronischen nichtmaligen Schmerzen die interpersonalen Charakteristika im Vergleich
zur Normpopulation sowie zu verschiedenen psychischen Krankheitsentitäten.
Die Ergebnisse der Untersuchung
mit dem IIP zeigen, dass Patienten
mit
nichtmalignen
chronischen
Schmerzen andere interpersonale
Probleme aufweisen als die Normbe-
494
VERHALTENSTHERAPIE UND VERHALTENSMEDIZIN 24/4 (2003)
völkerung. Dementsprechend ist das
Circumplexmodell in der klinischen
Anwendung geeignet, die interpersonalen Probleme von Patienten mit
chronischen Schmerzen diagnostisch
zu erfassen. Darüber hinaus zeigt
sich für die behandelnden Ärzte und
Therapeuten, dass bei dieser Patientengruppe von Beginn der Therapie an mit spezifischen interpersonalen Problemen zu rechnen ist.
Entsprechend der Grundhypothese des Circumplexmodells wird komplementäres interpersonales Verhalten beim Kommunikationspartner
ausgelöst (Horowitz et al., 1994,
2000). Schmerzpatienten lösen somit
„streitsüchtig
/
konkurrierendes“
(BC), aber auch „autokratisch / dominantes“ (PA) und „abweisend /
kaltes“ (DE) Verhalten beim Kommunikationspartner aus. In enger Übereinstimmung damit steht die klinische
Beobachtung, dass von Ärzten, Psychotherapeuten und sozialen Bezugspersonen generell häufig folgende Aussagen getroffen werden:
„Dieser Patient macht mich aggressiv!“ „Der Patient braucht Führung!“,
„Der Patient ist zu fordernd!“.
Patienten
mit
chronischen
Schmerzen unterziehen sich häufig
vielen verschiedenen Behandlungen
und Behandlungsmethoden. Sie sind
leicht von neu vorgeschlagenen Behandlungsmethoden zu überzeugen
(„zu ausnutzbar / nachgiebig“) und
sehen in den Arztbesuchen möglicherweise eine Kompensation ihrer
interpersonalen Probleme, „zu fürsorglich / freundlich“ (LM) zu sein
und zu sehr auf die Bedürfnisse anderer (Familie, Freunde etc.) einzugehen, denn in der Schmerzbe-
handlung wird auf sie persönlich
eingegangen.
Die Ursachen der vorgefundenen
Ergebnisse bleiben bislang empirisch
ungeklärt. Folgende Erklärungsmöglichkeiten erscheinen jedoch plausibel und sollten empirisch untersucht
werden:
1. Die Studienergebnisse könnten
das Resultat der Schmerzerkrankung selbst sein. Chronifizierte Schmerzen führen dazu,
dass Patienten weniger dominant und feindselig werden, sich
weniger zutrauen und in eine
eher
freundlich
nachgiebige
Haltung verfallen. Interpersonales Verhalten ist somit als Teil
des Schmerzverhaltens (Sanders, 1996) interpretierbar. Neben verbalen Schmerzreaktionen
wie Ausdrücken, dass es weh
tut, Stöhnen und Seufzen, nichtverbalen motorischen Schmerzreaktionen wie Hinken, Benutzen
eines Gehstocks, Grimassieren
und Reiben, dem generell verminderten
Aktivierungsniveau
und der Einnahme von Medikamenten zur Schmerzkontrolle,
können die Ergebnisse als interpersonaler Anteil des Schmerzverhaltens verstanden werden.
2. Die Studienergebnisse können
das Resultat von im Laufe der
Erkrankung erworbenen interpersonalen
Copingstrategien
sein. Ergebnisse von Bebbington
und Delemos (1996) haben gezeigt, dass die Ehen von Patienten mit chronischen Schmerzen trotz aller Probleme stabiler
im Sinne von „länger andauernd
als der Durchschnitt“ sind. Auf
INTERPERSONALE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT CHRONISCHEN SCHMERZEN
der Basis unserer IIP-Daten
kann postuliert werden, dass zu
ausnutzbares, nachgiebiges, fürsorgliches und freundliches Verhalten eine Möglichkeit darstellt,
persönliche Beziehungen zu stabilisieren. Die beobachteten Veränderungen wären dementsprechend als Ausgleich einer von
der Schmerzerkrankung ausgehenden Belastung der sozialen
Bezugspersonen
verstehbar
(„Ich habe zwar Schmerzen, bin
im zwischenmenschlichen Kontakt ansonsten aber unproblematisch!“). Aus funktionaler Sicht
könnte die interpersonale Problemlage der Schmerzpatienten
eine optimale Anpassung an die
Situation, in der sich die Patienten befinden, widerspiegeln. Roy
(2001) konnte zeigen, dass
chronische Schmerzen und ein
„normales“ Funktionsniveau in
Familien sich nicht ausschließen
müssen.
3. Die gemessenen spezifischen
interpersonalen Probleme können als iatrogen erworbene Verhaltensdispositionen verstanden
werden, die im Laufe der Zeit
während der medizinischen Behandlung entstanden sind. Verschiebung im interpersonalen
Circumplex in Richtung „freundlich – submissiv“ sind demnach
als Rollenverhalten des „geduldigen“ Patienten im Gegensatz
zur „dominanten“ Arztrolle verstehbar. Der Arzt verhält sich
möglicherweise wenig anteilnehmend und attribuiert eine geringe therapeutische Effektivität
auf die Persönlichkeit des Pati-
495
enten, wodurch er als feindselig
erlebt wird („Wenn die Therapie
nicht hilft, ist der Patient
schuld!“). Schmerzpatienten haben tatsächlich häufig eine wenig
erfolgreiche Odyssee durch das
medizinische System hinter sich.
4. Eine psychodynamische Hypothese besagt, dass die Familiengeschichte von Schmerzpatienten durch aggressive und feindliche Beziehungen gekennzeichnet ist (Engel, 1959). Familiäre
Feindseligkeit wird vom Patienten durch ausnutzbares und
nachgiebiges (komplementäres)
Verhalten kompensiert. Die Befunde können als Reaktion auf
die Familiengeschichte verstanden werden.
5. Die Ähnlichkeit der Profile zu
Abhängigkeitserkrankungen lässt
einen Mechanismus möglich erscheinen, demzufolge die Abhängigkeit von Medikamenten
oder von Therapeuten mit veränderten interpersonalen Problemen zusammenhängt.
Das vorliegende Studiendesign
erlaubt keine Aussage über den Zusammenhang zwischen Dauer und
Ausmaß der Chronifizierung und
dem Grad der Veränderungen der
interpersonalen Probleme. Trotz
alledem erweist sich die diagnostische Verwendung des IIP bei chronischen Schmerzpatienten als valides
psychometrisches Instrument.
LITERATUR
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ENDNOTE
1
Die Daten wurden mit der Unterstützung der Forschungsstelle für
Psychotherapie, Stuttgart, erhoben.
2
Dieses Vorgehen wurde nach
Absprache mit Prof. Dr. Elmar Brähler gewählt.
KORRESPONDENZADRESSEN:
PROF. DR. H. J. BARDENHEUER
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE DER
UNIVERSITÄT HEIDELBERG
- SCHMERZZENTRUM IM NEUENHEIMER FELD 131
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TEL.: 06221/56 51 65
FAX: 06221/56 43 99
E-MAIL: HUBERT_BARDENHEUER@
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PROF. DR. THOMAS K. HILLECKE
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69123 HEIDELBERG
TEL.: 06221/88 41 50 ODER 88 41 54
FAX: 06221/88 41 52
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