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letter news - Labor Dr. von Froreich

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Frohe Weihnachten!
Der Winter ist da – mit ihm die Erkältungskrankheiten
Editorial
Sehr verehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege,
sehr geehrtes Praxis-Team,
iStock.
Mit dem Einzug des Winters kommt auch steigt auch früher an, nämlich bereits 6
die Zeit der sogenannten Erkältungs- bis 12 Stunden nach einem Infekt. Somit
krankheiten auf uns zu. Damit sind in ers- wird wertvolle Zeit für eine frühe und dann
ter Linie virale Infektionen der oberen auch meist wirksamere AntibiotikabeAtemwege gemeint. Nicht selten kommt handlung gewonnen.
es mit oder in Folge eines Virusinfektes
zu bakteriellen Infekten, vor allem im Be- Eine neue und sehr aussagekräftige Unreich des Bronchialsystems. Erhöhte Kör- tersuchungstechnik zur direkten Erregerpertemperatur, Rhinitis, Bronchitis und detektion ist die Polymerase-KettenreaktiVerschlechterung des Allgemeinzustands on, PCR. Mittels dieses Verfahrens lassen
sind leider nur sehr unspezifische Symp- sich aus Rachenabstrich, Sputum oder
bei einer Mundspülung getome, die eine Differenziewonnenen Flüssigkeit (alterrung zwischen einem viranativ: Nasen-/Rachenspülflüslen und einem bakteriellen
sigkeit) bakterielle und virale
Infekt nicht erlauben. WähErreger direkt, also auf Ebene
rend die viralen Infekte in
des genetischen Materials
der Regel einer gezielten
(DNA oder RNA) nachweisen.
Therapie nicht zugänglich
Dazu gehören u. a. die Virussind, kann sich bei bakteriarten Influenza, Parainfluenza,
ellen Infekten sehr wohl die
humane Metapneumoviren, ReFrage einer AntibiotikabeBakterielle und virale Erreger
spiratorische Syncytial Viren,
handlung stellen. Das gilt
besonders für Risikopatienten, nämlich Coronaviren, Adenoviren, Rhinoviren, Pasolche mit einer chronischen Lungener- rechoviren und Bocaviren. Ebenfalls erkrankung (insbesondere bei der häufigen fasst werden häufige bakterielle Erreger
COPD), Herzkrankheiten oder einer Im- wie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus pneumunschwäche.
moniae und Haemophilus influenzae.
Welche Möglichkeiten bietet die moderne
Labordiagnostik bei akuten infektiösen Gerade zu Beginn einer Infektion ist der
Erregernachweis
Erkrankungen der Atemwege? Zum einen molekularbiologische
helfen das Blutbild und CRP zu erkennen, sinnvoll. Vorteile gegenüber den klassiin welchem Maße Entzündungsvorgänge schen Untersuchungsmethoden liegen in
aktiviert wurden. Während virale Infekte der deutlich schnelleren Verfügbarkeit
meist mit nur einer geringen Erhöhung des Ergebnisses und dem Nachweis
des CRP einhergehen, sprechen stark er- auch von solchen Erregern, die nur in gehöhte Werte eher für einen bakteriellen ringer Zahl vorliegen. Es ist keine BlutabInfekt. Da das CRP aber ein Marker ist, nahme erforderlich. Das PCR-Ergebnis
der auch bei nicht-infektiösen Erkrankun- liegt meist innerhalb von 24 Std. vor, wogen erhöht sein kann (z. B. bei rheumati- durch rasch in Kenntnis des Erregers entschen Krankheiten), wird heutzutage ger- schieden werden kann, ob eine – und
ne Procalcitonin bestimmt, wenn es um wenn ja welche – Therapie eingeleitet
die Frage geht, ob ein bakterieller Infekt werden sollte. Auch kann frühzeitiger
vorliegt oder nicht. Procalcitonin ist spezi- über ggf. zusätzliche Diagnostik entschiefischer als CRP für bakterielle Infekte und den werden.
Prof. Dr. med.
Tammo von Schrenck
uch im Namen aller
a
Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter unseres
Labors möchte ich
Ihnen am Ende dieses Jahres unseren
Dank sagen für die
vertrauensvolle Zusammenarbeit.
Wir wissen, dass das Labor in Ihrer Wahrnehmung nicht an erster Stelle stehen
kann und soll. Dennoch, Labordiagnostik
ist ein wichtiger Bestandteil der modernen
Medizin. Uns ist bewusst, dass die Analyse
einer jeden Probe Teil der Behandlung
Ihrer Patienten ist. Deswegen liegen uns
Qualität, Service und Innovation so am
Herzen.
Wie in den letzten Jahren werden wir auch
in diesem Jahr auf den Versand von Weihnachtskarten verzichten. Vielmehr spenden wir erneut an vier Hospize und somit
für die Menschen, für die die Feiertage
alles andere als unbeschwert sind.
Sicher ist diese Spendenaktion auch in
Ihrem Sinne.
Ich wünsche Ihnen und Ihren Nächsten
ein frohes Weihnachtsfest und ein gesundes und gutes Jahr 2015.
Mit herzlichen Grüßen
Nächster Tag der offenen Tür am 20. März 2015
Die Resonanz auf unseren Tag der offenen Tür war auch in diesem Jahr wieder
sehr groß. Über 80 interessierte Praxismitarbeiter und Ärzte wollten einen Blick
hinter die Kulissen werfen. Erstmalig
konnten wir ein Pusteseminar zur eigenen Testung auf Helicobacter pylori anbieten. Zahlreiche Teilnehmer nutzten
diese Gelegenheit.
Für das kommende Jahr bieten wir Ihnen
eine weitere Gelegenheit an, unser Labor
zu besichtigen und unsere Mitarbeiter​Innen persönlich kennenzulernen. Bereits
im Frühjahr am Freitagnachmittag des
20. März freuen wir uns, interessierte Ärztinnen und Ärzte, Praxismitarbeiter​Innen
bei uns begrüßen zu dürfen. Außer dem
Blick hinter die Kulissen bieten wir wieder
interessante Vorträge und erneut ein
Pusteseminar auf Helicobacter pylori an.
Sie möchten gerne kommen? Melden Sie
sich bereits jetzt über unsere Webseite
www.froreich-bioscientia.de an. Anfang
des Jahres erhalten Sie Ihre persönliche
Einladung mit Terminen und Referenten.
Wir freuen uns auf Sie.
n e w s Dezember 2014
letter
Neue Leitlinie zur Osteoporose: Protonenpumpenhemmer (PPI), Zöliakie, Herzinsuffizienz und Hyponatriämie sind Risikofaktoren für die Entwicklung der Osteoporose
Im November 2014 ist die neueste Leitli- vention peptischer Läsionen (z. B. unter
nie des Dachverbandes für Osteoporose NSAR) sind diese Medikamente fest etabveröffentlicht worden (http://www.dv-os- liert. Was sind die Gründe für diese
teologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose- unerwünschte Wirkung der PPI? Es gibt
leitlinie-2014). Neben einigen bereits zu- inzwischen gut fundierte Daten, dass
vor beschriebenen Risikofaktoren wurden PPI einen ungünstigen Einfluss auf die
die Hyponatriämie, die Herzinsuffizienz Calcium-Aufnahme im Darm haben. Dieser Effekt beund die Zöliakie
ruht offensichtneu hinzugefügt.
lich auf einer
Nach wie vor gilt
Anhebung
aber auch die
des Magen-pH
weit verbreitete
und wird auch
Langzeittherapie
bei
anderen
mit PPI (z. B.
Formen
der
Omeprazol oder
Achlorhydrie
Pantoprazol, beide sind auch als
(z. B. nach
Links: Knochenhistologie: Z. n. Gastrektomie, deutliche Vermehrung von
OTC - Präparate rotgefärbten Arealen als Zeichen der Mineralisationsstörung (OsteoGastrek tomie)
erhältlich)
als malazie) Rechts: Normale Knochenmineralisation nach Behandlung mit oder bei HypoCalcium-Gluconat
Risikofaktor. Vor
chlorhydrie beallem bei der gastroösophagealen Reflux- obachtet und kann zur Osteomalazie und
krankheit und bei der Therapie und Prä- Osteoporose führen. Bei Patienten, die
langfristig PPI einnehmen, sollte Calcium
oral substituiert werden, wenn keine
Kontraindikationen (z. B. Hyperkalzämie)
vorliegen. Was wichtig ist: Die am meisten
verbreiteten Calciumpräparate enthalten
Calcium-Carbonat, das bei erhöhten pHWerten im Darm schlecht aufgenommen
wird. Hingegen wird Calcium-Gluconat
auch bei höheren pH-Werten, also auch
unter PPI-Therapie, gut
absorbiert und sollte
deswegen anstelle von
Calcium - CarbonatPräparaten zur Prävention bzw. Therapie der
Osteomalazie und Osteoporose verabreicht
werden.
Dr. Britta Beil
Quelle: M. Krause, J. Keller, B. Beil, I. van Driel,
J. Zustin, F. Barvencik, T. Schinke, M. Amling: Calcium
gluconate supplementation is effective to balance
calcium homeostasis in patients with gastrectomy.
Osteoporos. Int. J., 2014
Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft
Die Schilddrüsenfunktion der schwangeren Frau hat einen entscheidenden Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf
und die fetale und kindliche Entwicklung.
Andererseits beeinflusst die Schwangerschaft selbst die Schilddrüsenfunktion.
Die Kenntnis der schwangerschaftspezifischen Aspekte ist Voraussetzung für eine
angemessene Therapie in der Schwangerschaft. Während der Schwangerschaft finden eine Vielzahl an physiologischen
Schilddrüsen-Veränderungen statt: Anstieg des Thyroxin-bindenden Globulins
durch vermehrte Östrogen-Produktion, Abfall des TSH durch Stimulation des TSHRezeptors und durch erhöhten Jodbedarf.
Mütterliche Schilddrüsen-Hormone sind
im ersten Trimenon von essentieller Bedeutung für die Entwicklung des fetalen
Gehirns. Bereits acht Wochen nach Kon-
In Nachuntersuchungen zeigen Kinder von Frauen mit manifester Hypothyreose einen niedrigeren IQ.
zeption finden sich beim Fetus Rezeptoren für Schilddrüsen-Hormone. Die fetale
Schilddrüse akkumuliert Jod erst ab der
10. bis 12. Schwangerschaftswoche. Erst
ab der 20. Woche wird sie durch das
eigene fetale TSH gesteuert. Vorher erfolgt die Versorgung des Fetus durch den
n e w s Dezember 2014
letter
diaplazentaren Transport von mütterlichen Schilddrüsen-Hormonen.
Jodmangel erhöht das Risiko für Fehlgeburten, perinatale Mortalität und kognitive
Entwicklungsstörungen des Kindes. Auch
bei Hashimotothyreoidismus ist neben
jodreichen Nahrungsmitteln eine Supplementierung mit 150 – 200 μg Jodid/Tag
erforderlich.
Hypothyreose
Die mütterliche Hypothyreose erhöht
das Risiko für Frühgeburten vor der
34. Schwangerschaftswoche, der vorzeitigen Plazentaablösung und die perinatale Mortalität. In der Frühgravidität kann
es zu irreversiblen fetalen ZNS-Schäden
mit gestörter psychomotorischer und
intellektueller Entwicklung des Kindes
kommen. Nach der 24. Schwangerschaftswoche ließ sich dieser Effekt
nicht nachweisen. Bei ausreichender
Jodversorgung ist die fetale Schilddrüse
dann zu ausreichender SchilddrüsenHormonsynthese fähig.
Die mütterliche Hypothyreose ist definiert
durch TSH-Werte > 2,5 mU/l. TSH-Werte
von 2,5 – 10 mU/l und normale FT4-Werte beweisen eine latente Hypothyreose,
TSH-Werte von > 10 mU/l unabhängig
von FT4 eine manifeste Hypothyreose.
In den meisten Fällen liegt eine Hashimotothyreoiditis zugrunde. Die manifeste Hypothyreose in der Schwangerschaft muss
trimenonspezifisch substituiert werden,
der TSH-Zielbereich ist präkonzeptionell
und im ersten Trimenon 0,1 – 2,5 mU/l,
im zweiten und dritten Trimenon < 3 mU/l.
Bei latenter Hypothyreose muss unabhängig vom TPO-Status auf TSH-Werte unter
2,5 mU/l substituiert werden.
Hyperthyreose
Eine manifeste Hyperthyreose birgt sowohl für die Schwangere als auch für das
Kind ein erhöhtes Morbiditätsrisiko. Die
Schwere der mütterlichen Hyperthyreosen korreliert mit erhöhtem Risiko für
Abort, Präeklampsie und intrauterinem
Fruchttod.
M. Basedow ist die häufigste Ursache
einer Hyperthyreose in der Schwangerschaft und zeigt im zweiten und dritten
Trimenon oft Remission. Abzugrenzen
ist die transiente ß-HCG-assoziierte
Schwangerschafts-Hyperthyreose. Diese
ist meist selbstlimitierend, TRAK negativ
und bis zur 14. – 18. Schwangerschaftswoche nicht therapiebedürftig.
Hohe plazentagängige TRAK in der
22. – 26. Schwangerschaftswoche sind
Fortsetzung auf Seite 4
Frohe Weihnachten!
Thrombophilie-Risikofaktoren:
Protein C-Mangel (Protein C-Aktivität + Protein C-Antigen)
Neben Antithrombin III ist Protein C zusammen mit seinem Kofaktor Protein S
einer der wichtigsten Inhibitoren der Blutgerinnung. Daher gehört die Suche nach
einem entsprechenden Mangelzustand zu
den obligatorischen Untersuchungen im
Rahmen einer Thrombophilie-Diagnostik.
Die Indikationen zur Bestimmung von
Thrombophilie-Parametern sind spontane, rezidivierende oder in jungen Jahren
auftretende Thrombosen. Darüber hinaus
können Thrombosen an ungewöhnlichen
Lokalisationen, wie beispielsweise die
Mesenterialvenenthrombose, eine familiäre Thromboseneigung oder habituelle Aborte weitere Hinweise auf einen Mangel
an diesen Gerinnungsinhibitoren sein.
Protein C ist ein Vitamin K-abhängiges
Protein, das in der Leber gebildet wird. Es
wird durch Thrombin aktiviert und dann
als aktiviertes Protein C (APC) bezeichnet. APC wirkt zusammen mit seinem Kofaktor Protein S antikoagulatorisch, indem
es die aktivierten Gerinnungsfaktoren V
und VIII inhibiert. Zudem steigert Protein
C die Fibrinolyse und trägt somit zur Auflösung von intravasalen Thromben bei.
Die biologische Halbwertszeit des Protein
C beträgt ca. 6 – 10 Stunden und hat somit eine ähnlich kurze Halbwertzeit wie
der Gerinnungsfaktor VII.
Eine erniedrigte Protein-C-Aktivität kann
durch hereditäre Defekte – entweder in
homozygoter oder heterozygoter Form –
bedingt sein oder durch Mangelzustände
ausgelöst werden.
Bei einem heterozygoten Protein C-Mangel werden Protein C-Aktivitäten von ca.
60 % im Vergleich zum Normalzustand
gemessen. Heterozygote Protein C-Defekte begünstigen das Auftreten thromboembolischer Ereignisse vorwiegend im
venösen Schenkel, aber auch arterielle
Verschlüsse (Apoplex, Myokardinfarkt u.
a.). Ein derartiges Ereignis tritt bei ca.
80 % der Patienten mit einem heterozygoten Protein C-Defekt bis zum 40. Lebensjahr auf.
Eine sehr niedrige oder kaum nachweisbare Aktivität bei gleichzeitigem Fehlen
des Antigens ist beim homozygoten Protein C-Mangel zwar selten, kann allerdings bereits in der Neugeborenen-Phase
bzw. im Säuglingsalter zu einer schweren
thrombophilen Diathese führen.
Der erworbene Protein C-Mangel ist
hauptsächlich mit einem Vitamin K-Mangel, Lebererkrankungen, Verbrauchskoagulopathie oder oraler AntikoagulanzienTherapie assoziiert. Weitere Faktoren, die
zu einem Protein C-Mangel führen können,
5-Hydroxyindolessigsäure-(5-HIES) im 24 h-Sammelurin
Für VMS und 5-HIES Salzsäure (HCl) künftig ein Sammelurin verwendbar
Aus 24 h-Sammelurin können zuverlässige Ergebnisse im Rahmen bestimmter
Analysen nur dann erzielt werden, wenn
zur Stabilisierung der Probe ein Säurezusatz in das Sammelgefäß vor Beginn der
Probenabgabe erfolgt ist. Neben 5-HIES
betrifft dieses auch die Bestimmung von
Calcium, Magnesium, anorganischem
Phosphat, Oxalat, Vanillinmandelsäure
(VMS) und Katecholamine aus 24 h-Sammelurin.
Bisher wurde bei der Untersuchung
5-HIES die Verwendung von Essigsäure
als Stabilisierungszusatz empfohlen. Eigene Nachforschungen haben ergeben,
dass nicht die verwendete Säure, sondern einzig der durch die Ansäuerung
erniedrigte pH-Wert für die Stabilität
der Probe von Bedeutung ist. Somit
können 24 h-Sammelurine, wie sie zur
Bestimmung der Katecholamine (Noradrenalin, Adrenalin, Normetanephrin,
Metanephrin) und
VMS
gefordert
sind, auch für die
Bestimmung von HCl vor der
Urinsammlung
5-HIES verwendet einfüllen.
werden.
sind maligne Erkrankungen, Lupus-Antikörper, eine Asparaginase-Therapie, Diabetes mellitus Typ II oder entzündliche
Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa
und M. Crohn. Bei Neugeborenen werden
erniedrigte Protein C-Aktivitäten von 15 –
50 % beobachtet. Allerdings sind diese
Werte hier physiologisch und steigen mit
dem Lebensalter und der einsetzenden
Lebersynthese stetig an.
Interessanterweise werden aber auch erhöhte Protein C-Konzentrationen beobachtet; ursächlich hierfür sind Ovulationshemmer, Anabolika oder Gravidität. Die
klinische Bedeutung ist nicht bekannt und
deshalb diagnostisch nicht relevant.
Die Untersuchung eines Protein-C-Mangels sollte frühestens 4 – 6 Wochen nach
Beendigung einer oralen Antikoagulantien-Therapie (z. B. Cumarin) erfolgen. Als
Probenmaterial dient Citratblut, ein taggleicher Transport ins Labor ist notwendig. Beachten Sie bitte
bei der ThrombophilieDiagnostik die Ausnahmekennziffer
32011
zur Entlastung Ihres
Laborbudgets.
Dr. El Moeiz Ahmed Saad
Integration der grafischen
Auswertung nach Guder/
Hofmann in den Befund
Bei der Anforderung Urinprotein-Differenzierung nach Guder/Hofmann erhalten
Sie in Zukunft bei pathologischen Ergebnissen eine grafische Auswertung direkt
im schriftlichen Befund. Die Darstellung
der Grafik in den star.net-Befunden erfolgt in Kürze.
Bitte bestellen Sie
das
SammelurinSet (Sammelgefäß mit Säurezusatz HCl)
wie gewohnt über den Anforderungsschein für Versandmaterial.
Zahlreichen Störfaktoren vor und während der Urinsammlung können diese
Analyse beeinfussen. Detailierte Informationen bietet das Analysenverzeichnis
oder nutzen Sie den persönlichen Kontakt zu unseren Laborärzten.
n e w s Dezember 2014
letter
Laborsentinel Chlamydia trachomatis – aktuelle Daten zu Männern
Da nur in Sachsen eine Meldepflicht besteht, wurde zur Abschätzung der epidemiologi-
schen Situation in Deutschland ein Laborsentinel etabliert. Nun wurden vom RKI
vorläufige Ergebnisse zum Nachweis von
Chl. trachomatis bei Männern für den Zeitraum 2008 bis 3. Quartal 2013 bekanntgegeben [Epi. Bulletin, 22. Sept. 2014/
Nr.38]. Von 184.771 Untersuchungsergebnissen erfüllten 93.444 die Einschlusskri-
terien für die Datenanalyse, 9.035 (∼10 %)
der ausgewerteten Proben waren positiv.
Die Altersgruppe der 20- bis 24-Jährigen
wies mit > 16 % den höchsten Anteil positiver Proben auf. Jedoch zeigten sich hierbei regionale Unterschiede. In Berlin beispielsweise waren die Proben der Altersgruppe 15 – 19 mit 18 % am häufigsten
positiv, in Niedersachsen und Thüringen hingegen mit 23 % die Proben der 20- bis 24-Jährigen.
Quelle: Robert-Koch-Institut
Infektionen mit Chlamydia trachomatis
zählen zu den häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten weltweit. Sie betrifft überwiegend junge Frauen zwischen
dem 16. und 19. Lebensjahr sowie Männer im Alter von 20 – 24 Jahren. Die Untersuchung auf Chl. trachomatis wird für
Schwangere seit 1995 kostenlos angeboten und seit 2008 mit Einführung
des Chlamydien-Screening zusätzlich auch Frauen unter 25
Jahren ermöglicht. Bei Männern
ist ein generelles Screening nicht
vorgesehen, jedoch ist die Diagnostik bei Infektionsverdacht
GKV-Leistung.
Positivenanteil nach Wohnort (Bundesland) getesteter Männer für ausgewählte Altersgruppen
(n = 37.145). Chlamydien-Laborsentinel 1. Quartal 2008 bis 3. Quartal 2013 (Daten aus 11 Laboren)
Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft
ein Risikofaktor für eine neonatale Hyperthyreose. Auch nach ablativer Therapie
des M. Basedow der Mutter muss eine
Hyperthyreose des Neugeborenen ausgeschlossen werden.
Eine thyreostatische Therapie ist bei
manifester Hyperthyreose, TSH-Werten
< 0,01 mU/l und erhöhten FT3/FT4 indiziert. Thiamazol und Carbimazol bewirken selten Malformationen wie Aplasia
cutis und Ösophagusatresie. Unter Propylthiouracil werden Leberschäden vorbeschrieben. Die Empfehlung ist somit
während der Organogenese im ersten
Trimenon mit Propylthiouracil und danach mit Thiamazol/Carbimazol zu therapieren. Thyreostatika passieren die
Bei der Interpretation der Daten ist
allerdings zu beachten, dass ein
Großteil der Proben aus den Bundesländern Berlin und NordrheinWestfalen (∼ 63 %) stammen. Dort
wurde ein hoher Anteil an homosexuellen Kontakten angegeben.
Dr. Fabian Faupel
Fortsetzung von Seite 2
Postpartale Schilddrüsenerkrankung
Die Häufigkeit von Schilddrüsenknoten
steigt mit der Parität von 9 % in der ersten
Schwangerschaft bis zu 34 % in der dritten
Schwangerschaft. Physiologisch ist eine
Schilddrüsen-Volumenzunahme bis 20 %
in der Schwangerschaft. Nur bei raschem
Knotenwachstum ist in der Schwangerschaft eine Knotenpunktion indiziert, die
Schwangerschaft erhöht nicht die Progression von SchilddrüsenMalignomen.
Bis zu 50 % der Frauen mit positivem
TPO-AK entwickeln eine post-partum-Thyreoiditis, die meist selbstlimitierend und
nicht behandlungsbedürftig ist, in 20 %
jedoch zeigt sich eine Entwicklung hin zur
persistenten Hypothyreose.
Bei
Zustand
nach
Schilddrüsenkarzinom
sollte die präkonzeptionelle Substitution stadiengerecht fortgeführt
werden.*
Plazenta, so dass eine möglichst niedrige Dosis gewählt werden sollte mit FT4
im oberen Normbereich bei noch supprimiertem TSH.
Die latente Hyperthyreose ist nicht behandlungsbedürftig. TSH, FT4, Blutbild und Leberwerte sollten initial alle 2 – 4 Wochen,
nach Erreichen der stabilen Phase alle
4 – 6 Wochen, kontrolliert werden.
Dr. med. Stefan Thomsen
Impressum
R
A N
C OO
T
»Gute Nachrichten. Ihr Cholesterin ist gleich geblieben, aber
die Forschungsergebnisse haben sich verändert.«
n e w s Dezember 2014
letter
V.i.S.d.P.:
Prof. Dr. med. Tammo von Schrenck
Herausgeber:
Labor Dr. von Froreich · Bioscientia GmbH
Großmoorbogen 25 · 21079 Hamburg
Fon 040 766 96-0
Fax 040 766 96-118
E-Mail: info@froreich-bioscientia.de
Web: www.froreich-bioscientia.de
Namentlich gekennzeichnete Artikel entsprechen der
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Cartoon: ©cartoonstock
Fotos: Seite 1: iStock. – Alle anderen Fotos:
Labor Dr. von Froreich-Bioscientia
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