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Anmeldung / Vormerkung - Haus Uhlberg

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Anmeldung / Vormerkung
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Gewünschte Leistungen:
Aufnahme zur Dauerpflege im Pflegeheim ab
Einzelzimmer
Doppelzimmer
Vormerkung für Betreutes Wohnen ab
Datum
Datum
Kurzzeitpflege ab
Datum
Ambulante Pflege ab
bis
Datum
Datum
Stundenweise Pflege / Betreuung ab
Datum
Leistungsnehmer:
Name
Vorname
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Geburtsdatum
Geburtsname
Geburtsort
Letzter Ehegatte / Lebenspartner
Vorname
Geburtsname
Hausarzt
Zahnarzt
Staatsangehörigkeit
Konfession Derzeitiger Aufenthalt
Familienstand: ledig
verheiratet
getrennt lebend
Beruf
geschieden
verwitwet
Angehörige / Nächste Kontaktpersonen:
1) Name
Vorname
Straße
PLZ / Ort
Telefon
E-Mail
2) Name
Vorname
Straße
PLZ / Ort
Telefon
E-Mail
Verwandtschaftsverhältnis
Verwandtschaftsverhältnis
Haus Uhlberg • Pflegeheim • Träger/Heimleitung: Dipl.oec. Tobias Götting
Internet: www.hausuhlberg.de • Tel. 07 11 / 70 70 83 - 0 • Fax 07 11 / 70 70 83 - 50
01
Anmeldung / Vormerkung
Vollmachten / Betreuung:
Besitzt jemand eine Generalvollmacht? Wurde ein Betreuer bestellt?
ja
ja
nein
nein
beantragt
beantragt
Name, Vorname des Bevollmächtigten:
Adresse
Telefon
Bitte reichen Sie uns eine Kopie der Vollmacht / Betreuungsurkunde ein.
Gesundheitszustand des Aufzunehmenden:
Kurze Beschreibung des Gesundheitszustandes:
Körperliche Behinderungen: nein Bewegungsfähigkeit: normal Geistige Beeinträchtigungen: keine aggressiv ja,
im Rollstuhl mit Rollator (z.T.) bettlägrig
sehr vergesslich nachts unruhig
nervös läuft ev. weg nicht ansprechbar
Sonstiges:
Kranken- / Pflegeversicherung:
AOK
DAK
Barmer
Adresse, soweit bekannt
Versicherungsnummer
Befreiung von Rezeptzuzahlung ja
beantragt
nein
Einstufung in die Pflegeversicherung
liegt vor, ab Datum
in Stufe 1
2
3
Härtefall (3+)
wurde beantragt am
wurde nicht beantragt wurde abgelehnt
Haus Uhlberg • Pflegeheim • Träger/Heimleitung: Dipl.oec. Tobias Götting
Internet: www.hausuhlberg.de • Tel. 07 11 / 70 70 83 - 0 • Fax 07 11 / 70 70 83 - 50
02
Anmeldung / Vormerkung
Kostenübernahme
Zuschuss der Pflegekasse nach Pflegestufe Private Kostenübernahme
Übernimmt die Beihilfestelle einen Teil der Kosten? ja
nein
ja
nein
Rechnungsempfänger für Eigenanteil
Unterstützung durch Sozialhilfe erforderlich? Besondere Wünsche / Anmerkungen:
Eigener Friseur
Eigene Fußpflegerin
Das ärztliche Zeugnis
liegt bei
Telefon
wird nachgereicht
bei KH-Entlassung
Ich bestätige, alle Daten nach bestem Gewissen vollständig und richtig angegeben zu haben
und bin mit einer Speicherung für ausschließlich verwaltungsinterne Zwecke einverstanden.
Datum, Ort
Unterschrift
Haus Uhlberg • Pflegeheim • Träger/Heimleitung: Dipl.oec. Tobias Götting
Internet: www.hausuhlberg.de • Tel. 07 11 / 70 70 83 - 0 • Fax 07 11 / 70 70 83 - 50
03
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Reisen
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