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Fast-Track-Chirurgie – Voraussetzungen und - ResearchGate

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© 2012 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
Therapeutische Umschau 2012; 69 (1): DOI 10.1024/0040-5930/a000244
Übersichtsarbeit
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Universitätsspital Basel
Henry Hoffmann, Christoph Kettelhack
Fast-Track-Chirurgie – Voraussetzungen und
Herausforderungen in der Nachbehandlung
Seit ungefähr 15 Jahren erlangt insbesondere bei elektiven kolorektalen Eingriffen die Fast-Track-Chirurgie zunehmende Bedeutung. Ziel dieses Konzepts ist die
Reduktion des perioperativen Stresses, die kontinuierliche Aufrechterhaltung
der physiologischen Funktionen und die Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes. Nach ersten erfolgversprechenden randomisierten Studien wurde in einem
Expertengremium im Jahr 2009 ein modifiziertes, multimodales Fast-TrackKonzept entwickelt, dessen wesentliche Elemente die Laparoskopie, der Verzicht
auf routinemäßige Magensonden, die perioperative Periduralanästhesie, die
zügige postoperative Mobilisation und der rasche Kostaufbau sind. Ein aktuelle
Metaanalyse basierend auf der Cochrane-Datenbank im Jahre 2011 zeigt jedoch, dass die strikte Umsetzung aller Elemente im Rahmen des multimodalen
Fast-Track-Konzepts in vielen Studien oft nicht komplett oder nur modifiziert
durchgeführt wurde. Hier sind zukünftig größere, prospektive Studien notwendig, um die Evidenz des Fast-Track-Konzeptes besser herauszuarbeiten. Das FastTrack-Konzept stellt zusätzlich eine große Herausforderung an die interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Arbeitsgruppen dar. Die poststationäre ambulante
Behandlung der Patienten kann aufgrund mangelnder Ressourcen ein Problem
für die beteiligten Hausärzte und Chirurgen darstellen. Eine bereits vor der Hospitalisation beginnende Planung des Eingriffs sowie der poststationären Behandlung sind Schlüsselelemente zur erfolgreichen Umsetzung des Fast-TrackKonzeptes in der Chirurgie.
Obwohl in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte im perioperativen
Management bei elektiven Eingriffen
erzielt wurden, sind Operationen am
Magen-Darm-Trakt häufig mit postoperativen Schmerzen, Nausea, paralytischem Ileus, allgemeiner körperlicher
Schwäche und stressinduzierter Organdysfunktion (kardial, pulmonal, zerebral) verbunden [1]. Diese Symptome
können zu einer verzögerten Rekonvaleszenz und erhöhten Morbidität nach
der Operation beitragen. Eine führende
Rolle nimmt hierbei die Resektion des
kolorektalen Karzinoms ein, dessen Inzidenz weltweit nach wie vor sehr hoch
ist [2]. Die chirurgische Resektion des
Tumors stellt einen Hauptpfeiler des
Behandlungskonzepts dar. Aber auch
benigne Erkrankungen des MagenDarm-Traktes wie Divertikulitis oder
chronisch entzündliche Darmerkrankungen müssen oft einer chirurgischen
Behandlung unterzogen werden. Kom-
plikationsraten nach Resektionen am
Magen-Darm-Trakt werden in der Fachliteratur mit bis zu 20 % angegeben [3].
Durch den Einsatz der laparoskopischen Chirurgie und dem damit einhergehenden reduzierten Zugangstrauma
konnte vor allem eine Reduktion der
frühpostoperativen Schmerzen sowie
der Krankenhausaufenthaltsdauer erreicht werden [4, 5]. Mittlerweile ist die
laparoskopische Chirurgie aufgrund
niedriger Konversions- und Komplikationsraten sowie geringerer Morbidität
im Vergleich zur offenen Operation als
Standardverfahren zur Darmresektion
auch bei komplizierter Divertikelerkrankung akzeptiert [3, 6]. Auch im
Fall von laparoskopischen Operationen
bei Kolonkarzinomen konnten keine
Nachteile bezüglich der onkologischen
Prognose nachgewiesen werden. In
prospektiven Studien zeigten sich neben den bekannten Vorteilen der minimal-invasiven Chirurgie vergleichbare
Ergebnisse bezüglich Rezidivraten und
Überlebenszeiten im Vergleich zur
konventionellen Technik [7, 8]. Zusätzlich wurde in großen Studien bei Verwendung laparoskopischer Operationstechniken eine Reduktion des
Krankenhausaufenthaltes gezeigt [8, 9].
Dennoch beträgt die mittlere Aufenthaltsdauer nach resezierenden Dickdarmeingriffen aktuell noch 12 – 14
Tage [10 – 12]. Hauptursache einer verzögerten postoperativen Erholung
und damit verbundenem verlängerten
Krankenhausaufenthalt sind vor allem
Nausea, prolongierter postoperativer
Ileus und Schmerzen [13 – 15]. Auch
fehlende Ressourcen für eine ambulante Rehabilitation könne die stationäre Behandlung verlängern.
In den letzten Jahren zeichnet sich deshalb ein Trend zur Anwendung neuer
perioperativer Behandlungsstrategien
ab, der unter der Bezeichnung „FastTrack-Chirurgie“ oder „Enhanced Recovery After Surgery“ (ERAS) Eingang
in die Chirurgie gefunden hat. Begründet wurde dieses Konzept in den
1990er-Jahren durch die dänische Arbeitsgruppe um Kehlet [1, 15 – 17], welche nach elektiven abdominellen Eingriffen die Erholungszeit nach der
Operation auf bis zu 2 Tage reduzieren
konnte [18]. Das Fast-Track-Konzept
implementiert Behandlungsrichtlinien
in den chirurgischen Alltag, welche vor
allem im Falle von Kolonoperationen
die physiologischen Funktionen (kardial, pulmonal, gastrointestinal) perioperativ aufrechterhalten, stabilisieren
und damit die postoperative Rekonvaleszenz beschleunigen sollen [19]. Insbesondere perioperative Stress- und
Schmerzreduktion in Verbindung mit
forcierter postoperativer Mobilisation
sowie zügiger postoperativer Nahrungsaufbau sind Grundpfeiler dieses
Behandlungskonzeptes. Nach ersten
prospektiven Studien wurden einige
Behandlungselemente des Fast-TrackKonzepts im Jahre 2009 durch eine
Expertengruppe modifiziert und ein-
9
Henry Hoffmann, Christoph Kettelhack
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Fast-Track-Chirurgie – Voraussetzungen und Herausforderungen in der Nachbehandlung
Übersichtsarbeit
heitliche Behandlungsrichtlinien (Tab. 1)
ausgearbeitet [19]. Die wichtigsten
Grundpfeiler des Fast-Track-Konzepts
sind die Anwendung minimal-invasiver
Operationstechniken (Laparoskopie),
die Einlage eines periduralen Schmerzkatheters, der Verzicht auf routinemäßige Magensonden, der zügige postoperative Kostaufbau und eine rasche
Mobilisation noch am Operationstag.
Die Implementierung des Fast-TrackKonzepts in der kolorektalen Chirurgie
in den späten 1990er-Jahren basierte
im wesentlich auf Metaanalysen einiger erster prospektiver, kontrollierter
Studien [20, 21]. Dennoch ist aufgrund
der zunehmenden Popularität des FastTrack-Konzepts und der damit zunehmenden Anzahl an Publikationen zu
diesem Thema die Datenlage in der
Fachliteratur bisher nicht hochevident.
Wesentliches Problem ist, dass in den
meisten prospektiv randomisierten
Studien einzelne Therapiebausteine
des Fast-Track-Konzepts entweder ausgelassen oder modifiziert wurden [19].
Dadurch ist die Vergleichbarkeit der
Ergebnisse der einzelnen Publikationen
beeinträchtigt und das Risiko für systematische Fehler (Bias) in nachfolgenden Metaanalysen hoch, was die
Evidenz dieser Metaanalysen beeinträchtigt. Um zukünftig eine möglichst
hohe Evidenz für die weitere Implementierung des Fast-Track-Konzepts
in der kolorektalen Chirurgie zu erzielen, wurden kürzlich alle bisher
erschienen prospektiven Fast-TrackStudien basierend auf der CochraneDatenbank untersucht [22]. Hierbei
wurde das postoperative Outcome des
Fast-Track-Konzeptes und des konventionellen perioperativen Managements
bei kolorektalen Operationen verglichen. Primäre Messgrößen in dieser
Analyse waren Früh- und Spätmortalität, Komplikationen und Rehospitalisation innerhalb von 30 Tagen. Von
allen 18 eingesehenen Studien wurden
nur 4 Studien in die Metaanalyse eingeschlossen, da sie als einzige eine ausreichende Anzahl Patienten einschlossen und strikt das Konzept der
Fast-Track-Chirurgie [19] verfolgten
[21, 23 – 25]. Zwei weitere Studien wurden zur Auswertung der sekundären
Messgrößen (ökonomische Analyse,
Operationszeit und Lebensqualität) in
die Analyse eingeschlossen [26, 27].
Wesentlicher Kritikpunkt an den ausgeschlossenen Studien waren entweder
systematische Fehler im Studienaufbau oder Abweichungen von den Prinzipien der Fast-Track-Konzept [19]. Die
Metaanalyse der 4 eingeschlossenen
Studien zur Analyse der primären
Messgrößen ergab, dass die Patienten
in der Gruppe der Fast-Track-Chirurgie
im Vergleich zur konventionellen
Gruppe signifikant geringere GesamtKomplikationsraten hatten. Erwartungsgemäß zeigte sich eine signifikant
reduzierte Krankenhausaufenthaltsdauer. Ein erhöhtes Risiko für eine
frühzeitige Rehospitalisation konnte
nicht nachgewiesen werden [22]. Die
Fast-Track-Chirurgie wurde in dieser
Arbeit als sicher verifiziert und besitzt
darüber das Potential zur deutlichen
Reduktion von Gesamtkomplikationen
und Behandlungskosten [22]. Dennoch
muss nach Analyse der bisher erschienen Publikationen kritisch festgehalten werden, dass die aktuelle Datenlage
aufgrund der variierenden Qualität der
bisherigen Studien nur wenig Evidenz
liefert. Der Nachweis einer evidenten
Überlegenheit des Fast-Track-Konzepts
gegenüber dem konventionellen perioperativen Management im Rahmen
elektiver kolorektaler Eingriffe muss
erst noch erbracht werden. Dazu
braucht es nach Ansicht der Autoren
größere, besser geplante prospektivrandomisierten Studien [22], die sich
strikt an den Konsensus des FastTrack-Konzepts [19] halten.
In den bisher erschienenen Arbeiten
werden viele Grundpfeiler dieses Konzepts nach wie vor kontrovers diskutiert. Die Laparoskopie wird von den
meisten Autoren als Schlüsselelement
für das multimodale Fast-Track-Konzept angesehen. Bisher konnte jedoch
noch keine Studie einen relevanten
Unterschied im Outcome zwischen
Patienten zeigen, die entweder laparoskopische oder offene Abdomenoperationen im Rahmen des Fast-TrackKonzepts erhielten [5, 28 – 30]. Dies
stellt den direkten Zusammenhang
zwischen Laparoskopie und erfolgreicher Fast-Track-Chirurgie in Frage.
Dennoch wird die Laparoskopie auch
in Zukunft als wichtiger Baustein im
multimodalen Fast-Track-Konzept angesehen.
Ob das Fast-Track-Konzept bezüglich
der Standardbehandlung kosteneffizient ist oder sogar Kosten einsparen
kann, ist ebenfalls noch umstritten.
Mit der schon bewiesenen Verkürzung
des Krankenhausaufenthaltes und der
Reduktion der postoperativen Morbidität ist eine gewisse Kostenersparnis
zu erwarten [31, 32]. Nicht zuletzt aufgrund der unterschiedlichen Vergütungssysteme in verschiedenen Ländern stehen große prospektive Studien
zu diesem Thema noch aus. Die Durchführung und strikte Einhaltung der
empfohlenen Maßnahmen des FastTrack-Konzeptes [19] stellt jedoch eine
große logistische und fachliche Herausforderung an alle Beteiligten, wie
Hausärzte, Chirurgen, Anästhesisten,
Physiotherapeuten, Ernährungsberater
und Pflegekräfte dar. Dies setzt nicht
nur eine perfekte interdisziplinäre Zusammenarbeit voraus, sondern erfordert auch eine intensive Schulung des
Personals, die Schaffung personeller
und materieller Ressourcen und eine
umfassende Aufklärung des Patienten
über seine Mitarbeit im Rahmen des
Fast-Track-Konzeptes. Diese Maßnahmen sind wiederum mit indirekten
Kosten verbunden, die den direkten
Kostenvorteil des Fast-Track-Konzepts
beeinträchtigen können [14, 26]. Dadurch ist trotz erster erfolgversprechender Ergebnisse bei Anwendung
des Fast-Track-Konzepts nach wie vor
in vielen Kliniken das Behandlungskonzept an althergebrachte Traditionen und Dogmen gebunden [20], nicht
zuletzt, da oft personelle Ressourcen
zur Umsetzung des Fast-Track-Konzepts fehlen und eine gewisse Skepsis
Therapeutische Umschau 2012; 69 (1): 9 – 13
Übersichtsarbeit
Tabelle 1 Konsensus-Guidelines zur Umsetzung des Fast-Track-Konzepts [19]
Behandlungselement
Inhalt
Evidenzgrad
1
Patienteninformation
Der Patient sollte präoperativ über die geplante Operation und die postoperativen Fast-Track-Maßnahmen mündlich und schriftlich aufgeklärt
werden und seine Rolle und Beteiligung in diesem Konzept verstehen.
–
2
Darmvorbereitung
Patienten mit elektiven Darmeingriffen sollen keine routinemäßige A
Darmvorbereitung erhalten. Ausnahmen sind tiefe rektale Resektionen
oder die geplante Anlage eines Diversionsstomas.
3
Präoperative Ernährung
Der Patient sollte präoperativ 2 h für Flüssigkeit und 6 h für solide Kost
nüchtern sein. Präoperative, hochdosierte Kalorienzufuhr empfohlen.
A
4
Prämedikation
Keine Langzeit-Sedativa von Mitternacht an bis zur Operation. Kurzwirksame Sedativa zur Einlage eines periduralen Katheters sind zugelassen.
A
5
Thromboseprophylaxe
Niedermolekulares, fraktioniertes Heparin subkutan empfohlen.
6
Antibiotika-Prophylaxe
Single-Shot-Antibiotika 1h vor Schnitt.
7
Standardisiertes
Anästhesieprotokoll
Vermeidung langwirksamer Opioide. Einbringen eines thorakalen, epidu- A
ralen Schmerzkatheters (PDK) mit langwirksamen Lokalanästhetika und
niedrigdosierten Opioiden.
8
Vorbeugung und Behandlung von postoperativer
Nausea und Erbrechen
Therapiebeginn bei Vorhandensein von mindestens 2 Risikofaktoren
(weibliches Geschlecht, Nichtraucher, Anamnese von Reisekrankheit/Kinetosen und postoperativer Nausea, Opioid-Applikation). Vorbeugende
Maßnahmen intraoperativ und unmittelbare Einleitung medikamentöser
Maßnahmen postoperativ.
–
9
Laparoskopische Chirurgie
Empfohlen, sofern der Chirurg entsprechend erfahren ist und das Spital
vergleichbare Ergebnisse im Vergleich zur offenen Chirurgie erzielt hat.
A
10
Chirurgische HautInzisionen
Mittlere oder quere Laparotomie von geringstmöglicher Länge.
11
Magensonde
Keine routinemäßige postoperative Anwendung. Nur bei postoperativem,
prolongiertem Ileus einsetzen.
A
12
Vorbeugung intraoperativer
Hypothermie
Routinemäßiger Einsatz intraoperativer Oberkörper-Warmluftdecken.
A
13
Perioperatives Flüssigkeitsmanagement
Restriktives intraoperatives Flüssigkeitsmanagement mit Vermeidung
einer Hypovolämie ist in der Kolonchirurgie sicher. Ziel ist die Normovolämie, sie hat ein besseres Outcome verglichen mit exzessiver Volumenzufuhr. Intraoperatives Monitoring (z. B. mit transösophagealem Doppler) empfohlen, sofern möglich.
A
14
Intraabdominelle Drainagen
nach Darmanastomosen
Keine routinemäßigen intraperitonealen Drainagen nach Kolonresektionen. Kurzzeitdrainagen (< 24 h) nach tiefen kolorektalen Anastomosen
können hilfreich sein.
A
15
Blasenkatheter
Suprapubischer Blasenkatheter bei Darmoperationen in der Beckenregion. Sonst bei Kolonchirurgie sowohl suprapubischer als auch transurethraler Katheter empfohlen.
A
16
Prävention des
postoperativen Ileus
Mittelhohe, thorakale epidurale Anästhesie und Vermeidung von exzes- A
siver Volumenzufuhr empfohlen. Laparoskopischer Zugang wann immer
möglich. Anwendung niedrig dosierter Laxantien postoperativ (z. B. Mg)
können hilfreich sein.
16
Postoperative
Schmerztherapie
Basis-Schmerzmittel ist Paracetamol (4 g/Tag). Epiduraler Schmerzkatheter (PDK) mit niedrigdosierten Opioiden und Lokalanästhetika ist für
48 h bei elektiver Kolonchirurgie und für 96 h bei Eingriffen im Becken
empfohlen. Bei Schmerzspitzen Bolusgaben via Schmerzkatheter. Nach
Absetzen der PDK Beginn mit NSAR zusätzlich zur Paracetamol.
A
18
Postoperativer Kostaufbau
Oraler Kostaufbau postoperativ nach Patientenwunsch. Bis zur normalen
oralen Kostaufnahme unterstützend hochkalorische Energy-Drinks empfohlen. Fortführen der Energy-Drinks für längere Zeit bei Patienten in
schlechtem Ernährungszustand.
A
19
Frühe Mobilisation
Frühzeitige Mobilisation für 2 h am Operationstag spätestens 6 h nach
Beendigung der Operation.
–
A
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Henry Hoffmann, Christoph Kettelhack
12
Fast-Track-Chirurgie – Voraussetzungen und Herausforderungen in der Nachbehandlung
Übersichtsarbeit
gegenüber dem neuen Behandlungskonzept im Vordergrund zu stehen
scheint.
Der Erfolg des Fast-Track-Konzepts
mit seinen Maßnahmen zur zügigen
Erholung der Patienten nach Darmeingriffen benötigt jedoch unbedingt einen reibungslosen und zügigen Übergang in die ambulante Behandlung.
Hier besteht ein weiteres relevantes
Problem in der Umsetzung des FastTrack-Konzepts im klinischen Alltag.
In einigen Studien konnte gezeigt werden, dass der tatsächliche Krankenhausaufenthalt meist länger war, als
medizinisch notwendig. Hauptursache
war die fehlende ambulante Versorgung zum Zeitpunkt der medizinisch
vertretbaren Entlassung. Oft mussten
die Patientin auf die Anschlussheilbehandlungen, Rehabilitation oder ambulante Anbindungstermine warten
[33]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit der frühzeitigen Organisation von
Rehabilitations- und Sozialmaßnahmen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit der Chirurgen und Hausärzte
spielen hierbei eine zentrale Rolle und
muss in Zukunft intensiviert werden.
Die Hausärzte können meist am besten
die soziale Situation der Patienten und
den Umfang eventueller postoperativer
Maßnahmen einschätzen und stellen
so einen wichtigen Behandlungspartner
in der Umsetzung des Fast-Track-Konzepts dar. Gemeinsam muss eine frühzeitige Aufklärung des Patienten über
seine Aufgaben im Rahmen des FastTrack-Konzepts sowie die rasche Organisation von poststationären sozialen
Maßnahmen angestrebt werden, um
die erfolgreiche Umsetzung des FastTrack-Konzepts in der Viszeralchirurgie
zu gewährleisten. Dies gilt besonders
für ältere Patienten mit bestehenden
Komorbiditäten.
Zusammenfassend stellt das FastTrack-Konzept in der Viszeralchirurgie
ein erfolgversprechendes Modell für
elektive Eingriffe dar, dessen Evidenz
jedoch noch mit größeren Studien bewiesen werden muss. Es stellt eine große
Herausforderung an fachliche und ma-
terielle Ressourcen dar und benötigt
eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit und Planung. In Zusammenarbeit mit dem Chirurgen besteht die
Hauptaufgabe des Hausarztes vor allem in der gemeinsamen Vorbereitung
des Patienten und der Planung der
poststationären Behandlung.
Fast Track Surgery – Conditions and
challenges in post-surgical treatment
In the last 15 years the Fast Track Concept or Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) as a clinical pathway for
improving perioperative care, maintaining physiological functions, reducing intraoperative stress and shortening the length of hospital stay, has
become more common in colorectal
surgery. After first promising results in
prospective studies an expert group
developed recommendations of a
modified, multimodal Fast Track Concept in 2009. Main elements in this
concept are laparoscopy, no nasogastric tubes, perioperative peridural anaesthesia and quick mobilisation of
the patient after surgery. A metaanalysis in 2011 based on the Cochrane
database showed, that in most studies
regarding Fast Track Surgery, the authors have not strictly followed the
recommendations of the expert group.
Further studies with better quality and
strict adaption on the multimodal
principles of Fast Track Surgery are
needed to gain more evidence. Furthermore the Fast Track Concept constitutes a challenge for the interdisciplinary collaboration of all involved
treatment groups. Especially the postoperative outpatient treatment remains a problem due to unavailable
rehabilitation capacities or ambulant
care. Therefore a proper preoperative
planning of the Fast Track Concept and
the outpatient care should be per-
formed interdisciplinary by the surgeons and the general practitioners.
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Korrespondenzadresse
Dr. med. Henry Hoffmann
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Universitätsspital Basel
Spitalstraße 21
CH - 4031 Basel
hhoffmann@uhbs.ch
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