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Fall einer
hereditären
Hämochromatose (HH)
Dr. med. Carl M. Oneta
Schaffhauserstrasse 7
8400 Winterthur
Fall (Klinik)
• 48 jähriger Patient, Wirtschaftsmanager, Vater von 3
Kindern, bisher immer bei guter Gesundheit
• In den letzten Monaten zunehmende allgemeine Schwäche,
zudem Arthralgien in den mittleren und kleineren
Gelenken.
• Bisherige Anamnese und Familienanamnese sind bland,
keine Einnahme von Medikamenten, Konsumation von 3
dl Rotwein pro Tag (ca. 40g Alkohol).
• Status: BMI von 26 kg/m2, BD 155/80mmHg, Status mit
Ausnahme einer Hepatomegalie von 16cm unauffällig.
Fall (Labor)
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Hb
MCV
Lc
Thr
Q
Krea
AST
ALT
GGT
AP
Bili
Albumin
154
92
4.8
184
>90
84
75
93
121
76
12
35
Frage 1: Was würden
Sie als erstes tun?
Frage 2: Was ist Ihre
Differentialdiagnose?
DD?
1. Alkohol? (Dionysos-Studie)
2. Hepatitis Serologie
-
HBs Ag
neg
anti-HBc neg
Anti-HCV neg
3. Ultraschall
-
Hepatomegalie, Steatose, keine fokalen
Läsionen, Milz normal gross.
wie weiter?
• Gründe für chronisch erhöhte TA:
– Primäre Leberkrankheiten:
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Alkohol
Medikamente
Chronische Hepatitis B und C
Steatose, Steatohepatitis
Hämochromatose
Autoimmune Hepatitis
M. Wilson
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
– Sekundäre Leberkrankheiten:
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Zoeliakie
Mitochondriopathien (MELAS etc)
Seltene infektiöse Ursachen (bakt., viral, parasitär)
Tumoren (primäre, sekundäre)
Fall (weiteres Labor)
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Eisen
Ferritin
Transferrinsättigung
ANA
ASMA
LKM1
IgG
Alpha-1-AT
32
1540
88
neg
neg
neg
no
no
wie weiter?
1. CT nativ zur Beurteilung der Eisenspeicher
2. Abstinenz während 3 Monaten, Wiederholen
des Labors
3. Molekulargenetische Abklärung bez.
Hämochromatose
4. Leberbiopsie
5. Behandlung mit wöchentlichen Phlebotomien
Fall (weiteres Labor)
• Molekulargenetische Abklärung:
– H63D/C282Y
• Hämochromatose?
– Ja
– Nein
Relatives Risiko, die Krankheit zu entwickeln,
aufgrund des Genotyps
Leberbiopsie?
Nicht-invasive Voraussage einer schweren Fibrose
(Grad 3 oder 4) bei der genetischen Hämochromatose
(Guyader D et al, Gastroenterology 1998;115:929-36)
Prävalenz einer schweren Fibrose:
- bei Patienten (> 45 Jahre) mit Ferritin >1000
87%, wenn AST erhöht und Leber vergrössert
55%, wenn AST + erhöht
22%, wenn AST und Lebergrösse normal
-bei Patienten (> 45 Jahre) mit Ferritin <1000 bestand lediglich bei
1/109 eine schwere Fibrose (<1%)
Fall (Leberbiopsie)
Eisenfärbung, x100
wie weiter?
1.
2.
3.
4.
Wöchentliche Phlebotomien
HCC-Screening
Familienabklärung
Evaluation zur OLT
Fall (Familienabklärung)
• Mutter: 78 jährig und gesund
• Vater: verstarb 63 jährig an Myokardinf.
• Geschwister:
– 42-jähriger Bruder (gesund)
– 44-jährige Schwester (gesund)
– mit 44 Jahren verstorbener Bruder (YersinienSepsis)
• Ehefrau: 45 jährig, gesund
• Kinder: 3 gesunde Kinder im Alter von 9, 11
und 14 Jahren
Familienabklärung: wie?
1. Ferritin
2. Transferrinsättigung
3. Molekulargenetik
wie weiter?
1.
2.
3.
4.
Wöchentliche Phlebotomien
HCC-Screening
Familienabklärung
Evaluation zur OLT
Fall (Labor)
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Hb
MCV
Lc
Thr
Q
Krea
AST
ALT
GGT
AP
Bili
Albumin
154
92
4.8
184
>90 ⇐
84
75
93
121
76
12
⇐
35
⇐
OLT?
Kompensierte
Zirrhose
Child-Pugh A
1 Jahr
~95%
10 Jahre
~60%
Dekompensierte
Zirrhose
LeberTransplantation
Child-Pugh B Child-Pugh C
~80%
~45%
~7%
>90%
~60%
Therapie
• Phlebotomien (initial wöchentlich)
• Ziel-Ferritin: < 50
Ist unser Fall eine Seltenheit?
• Häufigste autosomal rezessive Erbkrankheit des
Erwachsenen
• Genfrequenz in Schweiz: 10%
• Häufigste Mutation: C282Y
• Treffen zwei Genträger aufeinander, werden ¼ der
Kinder homozygot sein
⇒ 1/300-400 (~3/1000) mit Potential, eine
phänotypische HH zu entwickeln (Penetranz ca.
40%)
Symptome der HH
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Müdigkeit
Hepatomegalie
Arthralgien (!)
Diabetes melliltus
Impotenz
Herz
Bauchschmerzen
Hautveränderungen
Prognose der HH
• Bei fehlender Zirrhose ausgezeichnete Prognose, sofern
korrekt behandelt
• Lebenserwartung bei
Zirrhose eingeschränkt
• Zirrhose potentiell reversibel, aber trotzdem
weiterhin bestehendes
deutlich erhöhtes HCCRisiko
• Im Falle einer OLT ebenfalls
schlechtere Prognose als
andere Indikationen wegen
erhöhter Infektneigung und
kardialer Arrhythmien
Pathogenese der HH
• Hauptdefekt im Enterozyten des Duodenums und
oberen Jejunums mit
inadäquat erhöhter
enteraler Eisen-resorption
• Gestörter Sensor für den
Eisenstatus der Zelle
infolge defektem HFEProtein (Mutation des
HFE-Gens)
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Gesundheitswesen
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