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Diagnostik der Lyme-Borreliose
Volker Fingerle und Bettina Wilske
Max von Pettenkofer-Institut, LMU München
Nationales Referenzzentrum für Borrelien
D 80336 München, Pettenkofer-Strasse 9a
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Volker Fingerle
Max von Pettenkofer-Institut, LMU München
Nationales Referenzzentrum für Borrelien
D 80336 München, Pettenkofer-Strasse 9a
Tel: +49 89 5160-5231, FAX: +49 89 5160-4757
E-mail: Fingerle@m3401.mpk.med.uni-muenchen.de
Homepage: http://nrz-borrelien.lmu.de/
1. Einleitung
Die Lyme-Borreliose ist die häufigste zeckenübertragene Erkrankung in der nördlichen
Hemisphäre, sie kommt auf der südlichen Halbkugel nicht vor. Sie ist eine
Multisystemerkrankung, die zahlreiche Organe, bevorzugt die Haut, das Nervensystem, die
Gelenke und das Herz betreffen kann (69, 70, 58). Wegen der Vielzahl der Symptome
gehört der Antikörpernachweis gegen Borrelien zu den am häufigsten angeforderten
serologischen Testen im mikrobiologischen Labor. Bei der mikrobiologischen Diagnostik
der Lyme-Borreliose in Europa muss die Heterogenität der europäischen Erreger-Stämme
berücksichtigt werden.
2. Heterogenität von Borrelia burgdorferi s.l. und die Bedeutung für die Diagnostik der
Lyme-Borreliose
In Europa wird die Lyme-Borreliose durch mindestens vier verschiedene Spezies, Borrelia
burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii und die bislang selten nachgewiesene B.
spielmanii, verursacht (Abb. 1). Mittlerweile haben wir B. spielmanii viermal (alle von
Patienten mit Erythema migrans) nach Analyse von 242 europäischen Patienten-Isolaten
gefunden (Fingerle und Wilske, unveröffentlicht). In den USA ist B. burgdorferi sensu
stricto dagegen die einzige humanpathogene Spezies (76). Die drei wichtigsten
humanpathogenen Spezies umfassen in Europa wenigstens sieben OspA-Serotypen (83).
Hautisolate gehören ganz vorwiegend der Spezies B. afzelii (OspA-Typ 2) an, speziell
solche von Patienten mit Acrodermatitis chronica athrophicans, die im Übrigen nicht in den
USA vorkommt (10, 53, 83). Isolate von Liquor und Zecken sind heterogen, zeigen aber
eine Dominanz von B. garinii (OspA-Typen 3-7) (18, 72, 79, 83). Sequenzanalysen von
2
ospA Amplicons mittels Polymerase Kettenreaktion (PCR) aus Gelenkpunktaten von
Patienten mit Lyme-Arthritis zeigten eine deutliche Heterogenität (17, 73), in anderen
PCR-Studien fand sich überwiegend B. burgdorferi s.s. (5S/23S rRNA intergenic spacer
PCR (48) oder Flagellin-PCR (35, 36)).
In Europa treten B. afzelii und B. garinii am häufigsten auf, wobei die dritthäufigste
Spezies B. burgdorferi s.s. in Osteuropa besonders selten ist (s. Übersicht von Hubalek et
al. 1997). Selbst in eng begrenzten Gebieten können die Borrelienstämme sehr heterogen
sein (18, 21, 49, 61, 64), auf der anderen Seite hat man ausgesprochene regionale
Häufungen bestimmter Spezies oder Subspezies beobachtet (45, 49, 55). Auch über
Mehrfachinfektionen von Zecken wurde berichtet (s. Übersicht in (32)), während mehrfach
infizierte Patientenproben seltener gefunden wurden (14, 73, 79). Die Heterogenität des
Erregers (Abb. 1) macht die Diagnostik der Lyme-Borreliose in Europa deutlich
schwieriger als in den USA und muss für die Entwicklung diagnostischer Reagenzien wie
z.B. PCR-Primer und Antigene unbedingt berücksichtigt werden. So ist bei der häufig
durchgeführten OspA-PCR wichtig, dass nicht nur Repräsentanten aller humanpathogenen
Spezies sondern auch die verschiedenen OspA-Typen der heterogenen B. garinii - Gruppe
erkannt werden (18). Auch soll die PCR B. valaisiana und B. lusitaniae erfassen, da beide
möglicherweise humanpathogen sind, wie einige wenige PCR- und Kulturergebnisse nahe
legen (63, 75, 78). Wir haben vor kurzem eine leistungsfähige OspA-PCR zum Nachweis
und zur Differenzierung der verschiedenen europäischen Spezies und OspA-Subtypen
entwickelt (49). Die Heterogenität der Stämme muss auch für serodiagnostische Verfahren
berücksichtigt werden, da einige wichtige diagnostische Proteine ausgesprochen heterogen
sind und deshalb unterschiedliche Reaktivität mit Patientenseren aufweisen. Zwischen
repräsentativen Stämmen von B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii und B. garinii (B31,
3
PKo und PBi) betragen Aminosäure-Sequenzidentitäten z.B. nur 40-44% für DbpA
(Osp17) und 54-68% für OspC. Besonders DbpA hat eine sehr viel höhere
Aminosäuresequenz-Heterogenität im Vergleich zur DNA-Heterogenität, was auf
Immunselektion hinweist. Interessanterweise können sehr heterogene Proteine trotzdem
hochkonservierte immunogene Epitope aufweisen (z.B. das C6 Peptid von VlsE) (46, 47).
3. Mikrobiologische Diagnostik
3.1 Qualitätsstandards für die mikrobiologische Diagnose der Lyme-Borreliose
Die Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) hat von einem
Expertenkomitee verfasste Qualitätsstandards für die Diagnose der Lyme-Borreliose
publiziert (MiQ 12 Lyme-Borreliose) (86). Die englische Version ist über Internet
kostenlos zugänglich (http://www.dghm.org/red/index.html?cname=MIQ).
Außer im Falle der pathognomonischen klinischen Manifestation des Erythema migrans
erfordert die Diagnose der Lyme-Borreliose in der Regel die Bestätigung durch
mikrobiologische Teste. Zu diesem Zweck wird vor allem der Antikörpernachweis
verwendet während der Erregernachweis (mittels Kultur oder PCR) auf spezielle Fälle
beschränkt ist, z.B. bei unklaren serologischen Testergebnissen oder schwierigen klinischen
Fällen. Dabei soll der Erregernachweis nur in dafür spezialisierten Laboratorien
durchgeführt werden.
3.2 Nachweis des Erregers
3.2.1 Kultureller Erregernachweis
Die sehr zeit- und materialaufwändige Kultur in modifiziertem Kelly Medium (59, 85)
kann in speziellen Fällen hilfreich sein, in denen der klinische Befund trotz negativer
4
Serologie eine Lyme-Borreliose nahe legt (seronegative Lyme-Borreliose) (86). In Frage
kommen z.B. das atypische Erythema migrans, V. a. akute Neuroborreliose ohne Nachweis
von im Liquor gebildeten Antikörpern insbesondere bei kurzer Krankheitsdauer oder
Patienten mit Immundefizienz. Die Sensitivität des kulturellen Erregernachweises ist
insgesamt gering (Tabelle 1).
3.2.2 Erregernachweis mittels PCR
Bisher stehen keine standardisierten Verfahren für die Probenvorbereitung sowie die PCR
selbst zur Verfügung. Die Borrelien-PCR soll die Diagnose der Borrelia-Spezies
ermöglichen, d.h. der Untersuchungsbericht soll die Information, welche humanpathogene
Spezies gefunden wurde, enthalten. Die diagnostische Sensitivität der PCR entspricht in
etwa derjenigen der Kultur, wobei Borrelien deutlich besser im Gewebe als in
Körperflüssigkeiten nachgewiesen werden können (2, 6, 35, 39, 44, 71, 87). Lediglich bei
Gelenkflüssigkeit als Probenmaterial ist die PCR der Kultur deutlich überlegen (52)
(Tabelle 1).
Hier einfügen Tabelle 1: Sensitivität von Kultur und PCR für den Erregernachweis
3.2.3 Nachweis von Antikörpern gegen B. burgdorferi.
Es ist generell akzeptiert, dass die serologische Untersuchung dem Prinzip der
Stufendiagnostik folgt (12, 37, 85, 86): 1. Ein serologischer Suchtest und im Falle eines
reaktiven Suchtestes 2. ein Bestätigungstest. Dafür wird ein sensitiver Suchtest, z.B. ELISA
oder ähnliche Verfahren wie der Chemilumineszenz Imunoassay (CLIA) empfohlen, der
im Falle der Reaktivität durch einen Immunoblot bestätigt werden soll.
5
Suchtest. Als Suchtest soll mindestens ein Zweitgenerationstest verwendet werden (86),
der im Hinblick auf mögliche Kreuzreaktionen mit anderen Bakterien verbessert wurde (der
z.B. rekombinantes Material als Antigen verwendet). Die als Antigenquelle verwendeten
Stämme sollten OspC, das immundominante Antigen der IgM-Antwort, und DbpA, das
immundominante Antigen der IgG-Antwort, exprimieren. (86). Vor kurzem wurden
spezifische rekombinante Antigene (z.B. VlsE) oder synthetische Peptide (z.B. das von
VlsE abgeleitete C6 Peptid) mit Erfolg bei amerikanischen (4, 43, 47) und europäischen
Patienten verwendet (20, 22, 46, 54). Weiterhin erwies sich auch DbpA, welches in Kultur
wie VlsE von Borrelien oft schlecht exprimiert wird, als sensitives Antigen (22, 54)
(Tabelle 3).
Bestätigungstest (Immunoblot). Als Bestätigungstest muss der Immunoblot eine hohe
Spezifität haben (mindestens 95%). Bei Verwendung rekombinanter Antigene ist die
Identifikation diagnostischer Banden wesentlich einfacher als bei Ganzzell-Lysat-Blots.
Die amerikanischen Immunoblot-Kriterien, die vom Center of Disease Control (CDC)
empfohlen werden, können nicht in Europa angewandt werden (28, 29, 65). Dressler et al.
(16) haben gezeigt, dass die Immunantwort bei europäischen Patienten auf ein deutlich
engeres Spektrum von Borrelien-Proteinen beschränkt ist als bei amerikanischen Patienten.
In einer Studie mit Seren aus Deutschland und einer weiteren Studie mit Seren aus
verschiedenen europäischen Ländern haben Hauser et al. gezeigt, dass Stamm-spezifische
Interpretationskriterien definiert werden müssen (28, 29). Es müssen also unterschiedliche
Interpretationsregeln etabliert werden, um gleiche Sensitivität und Spezifität bei
Verwendung unterschiedlicher Borrelien-Stämme für Immunoblot-Antigene zu erzielen.
Interpretationskriterien für den Immunoblot, die von der DGHM empfohlen werden, sind in
6
der MiQ 12 Lyme-Borreliose (86) publiziert.
Patienten mit Frühmanifestationen haben eine auf nur wenige Proteine beschränkte
Immunantwort, während Patienten mit Spätmanifestationen (Akrodermatitis oder Arthritis)
IgG-Antikörper gegen ein breites Spektrum von Antigenen haben (Abb. 2).
Hier einfügen: Abbildung 2:
Die Verwendung rekombinanter Antigene hat einige Vorteile gegenüber der Verwendung
von Ganzzell-Lysat-Antigenen.: (a) spezifische Antigene können selektioniert werden (z.B.
p83/100, BmpA), (b) homologe Antigene verschiedener Stämme können kombiniert
werden (z.B. DbpA (Osp17), OspC, BmpA), (c) trunkierte Antigene mit höherer Spezifität
können hergestellt werden (internes Flagellin-Fragment) und (d) Antigene, die primär in
vivo exprimiert werden aber nicht in Kultur, stehen zur Verfügung (z.B. DbpA und vor
allem VlsE) (30, 67, 81). Kommerzielle rekombinante Blots können besser standardisiert
werden als Ganzzell-Lysat Blots.
Die Sensitivität des auf rekombinanten Antigenen basierten Immunoblot konnte in den
letzten Jahren durch weitere Antigene und die Etablierung des Line-Immunoblots
entscheidend verbessert werden (22, 67, 81). Es konnte nun erstmals eine signifikant
höhere Sensitivität des rekombinanten Immunoblots im Vergleich zum Ganzzell-Lysat-Blot
gezeigt werden .
Die rekombinante Immunoblot-Technologie stellt einen wesentlichen Schritt zur
Standardisierung und Erhöhung der Sensitivität dar, da homologe Antigene verschiedener
Stämme (speziell solcher mit niedriger Sequenzidentität wie DbpA) und Antigene, die
lediglich in vivo exprimiert werden (z.B. VlsE), verwendet werden können.
7
3.2.6 Serologische Befunde in verschiedenen Stadien der Erkrankung
Die Interpretation serologischer Testergebnisse muss immer im Kontext mit den klinischen
Befunden erfolgen. Hier sind Falldefinitionen hilfreich (60, 68, 86). Im Stadium I
(Erythema migrans) sind nur 20-50% der Patienten seropositiv für IgM und/oder IgG
Antikörper (3, 26, 77) (Tabelle 2). IgM Antikörper sind hier prävalent. Eine Ausnahme
stellt möglicherweise die Immunantwort gegen VlsE dar. Bei amerikanischen Patienten mit
Erythema migrans sind VlsE-IgG Antikörper noch vor der Borrelien-spezifischen IgM
Antwort nachweisbar (bei akutem Erythema migrans in 44% versus 19%, bei
convaleszentem Erythema migrans in 59% versus 43%) (4). Bei europäischen Patienten mit
Erythema migrans wurde eine frühe IgG-Antwort gegen VlsE in 20 von 23 (87%) mittels
Kultur bestätigter Fälle von E. migrans beobachtet. Die IgM Antwort wurde nicht
untersucht (46). Im Stadium II (akute Neuroborreliose) steigt die Seropositivität (IgM
und/oder IgG Antikörper) auf 70-90% (24, 25, 80, 82). Im Prinzip können Patienten mit
Frühmanifestationen seronegativ sein, speziell solche mit kurzer Krankheitsdauer. Dann
sollte eine serologische Verlaufskontrolle erfolgen. Sechs Wochen oder mehr nach
Krankheitsbeginn sind 100% der Patienten mit Stadium II Neuroborreliose seropositiv (24).
Bei Fällen mit Spätmanifestationen (Stadium III, Acrodermatis und Arthritis) waren IgGAntikörper bei allen untersuchten Patienten nachweisbar (26, 37, 80, 82). Ein negativer
IgG-Test spricht deshalb gegen die Diagnose einer späten Lyme-Borreliose. Daher ist auch
ein positiver IgM-Test bei negativem IgG-Test nicht diagnostisch relevant für eine späte
Lyme-Borreliose (86).
Für die Diagnose der Neuroborreliose ist der Nachweis der intrathekalen, d.h. im Liquor
cerebrospinalis stattfindenden Antikörperproduktion (Liquor/Serum-Index) besonders
8
wichtig (84). In Zusammenschau mit weiteren Veränderungen des Liquors wie
lymphozytäre Pleozytose und Schrankenstörung ergeben sich so entscheidende Hinweise.
Für die Diagnose der chronischen Borreliose des Zentralnervensystems ist ein positiver IgG
Liquor/Serum Index essentiell (s. EUCALB Falldefinitionen, 68, 86), während die
chronische periphere Neuropathie gewöhnlich keine intrathekale Antikörperbildung
aufweist (42).
Da serologische Befunde beträchtlich variieren können und Antikörper für lange Zeit auch
bei
erfolgreich
therapierten
Personen
persistieren
können,
sind
serologische
Verlaufskontrollen nicht geeignet um Therapieversager zu ermitteln. Vor kurzem wurde der
Rückgang VlsE-spezifischer Antikörper als ein Indikator für erfolgreiche Therapie
angesehen (57). Dieses konnte jedoch im Rahmen einer europäischen Studie nicht bestätigt
werden (56).
Die Präsenz spezifischer Antikörper beweist nicht das Vorhandensein einer klinischen
Manifestation. Ein positiver Antikörpertest kann auch durch klinische oder subklinische
Infektionen in der Vergangenheit bedingt sein. Je unspezifischer die Symptome des
Patienten desto geringer ist der prädiktive Wert eines positiven serologischen Befundes. In
der normalen gesunden Bevölkerung variiert die Seropositivität mit dem Alter und der
Outdoor-Aktivität (z.B. in einer Studie aus Bayern zwischen <5% bis zu 20%) (62).
Hier einfügen: Tabelle 2, Tabelle 3
4. Für die Diagnostik der Lyme-Borreliose nicht zu empfehlende Methoden
4.1 Borreliennachweis aus der vom Menschen entfernten Zecke. Die Untersuchung von
Zecken auf B. burgdorferi ist nur dann sinnvoll, wenn die gestochene Person (1) bei
9
negativem Testergebnis mit genügender Sicherheit davon ausgehen kann, dass keine
Infektion mit B. burgdorferi stattgefunden hat und (2) bei positivem Testergebnis eine
genügende Wahrscheinlichkeit für eine klinisch manifeste Infektion besteht.
Folgende Punkte müssen für eine Bewertung dieser Untersuchungsmethode berücksichtigt
werden:
1. Nicht jeder Zeckenstich wird entdeckt. Ixodes ricinus- Larven und -Nymphen sind mit
dem bloßen Auge kaum zu erkennen und werden daher häufig unbewußt mit den
Fingernägeln entfernt. Das negative Untersuchungsergebnis kann daher zu einer
falschen Sicherheit führen, da durch unbemerkte Stiche doch eine Infektion mit
Borrelien übertragen wurde.
2. Selbst bei infizierten Zecken kommt es meist nicht zur Übertragung der Erreger und
selbst die erfolgreiche Übertragung von Borrelien auf den Menschen führt nur in einem
Teil der Fälle zu einer klinisch fassbaren Infektion (z.B. Nahimana et al. (51): von 17
Personen mit Serokonversion erkrankten 3 an Lyme-Borreliose).
3. Die diagnostische Sensitivität und Spezifität der verschiedenen Methoden ist weitgehend
unklar. Als Einflussfaktoren kommen u.a. Transportzeit, DNA-Extraktion, inhibitorische
Substanzen (z.B. Hämoglobin oder Rückenschild der Zecke), Laborkontaminationen
oder die genetische Heterogenität von B. burgdorferi s.l. in Betracht.
4. Die überwiegende Mehrzahl der resultierenden Erkrankungen ist einfach zu
diagnostizieren und effizient zu therapieren (34).
5. Bislang konnte durch europäische Studien nicht überzeugend gezeigt werden, dass eine
Antibiotikaprophylaxe oder -therapie nach Stich durch eine borrelieninfizierte Zecke
mehr Vorteile als Nachteile aufweist.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Untersuchung der vom Menschen entfernten
Zecken auf B. burgdorferi s.l. nicht empfohlen werden kann. Als Gründe hierfür sind die
niedrige Infektions- und Manifestationsrate, der ungenügende negative und positive
Vorhersagewert der Methode, die gute Prognose der Erkrankung und die fehlende Evidenz
für eine sinnvolle Prophylaxe zu nennen. Ein sinnvolles Vorgehen nach Zeckenstich wurde
von einer Expertengruppe erarbeitet (38).
10
4.2 Bedeutung des Lymphozyten Transformationstest (LTT). Der LTT misst im Prinzip
die Proliferation von Lymphozyten aus Patientenblut nach Stimulation mit einem Antigen
(z.B. sonifizierte Borrelien, rekombinante Borrelien-Antigene). Mit diesem Test wird also
versucht, die zelluläre Immunantwort gegenüber bestimmten Antigenen zu bestimmen.
Dattwyler et al haben schon 1988 darauf hingewiesen, dass der LTT bei seronegativen
chronischen Lyme-Borreliosen, die sich nach prompter Therapie einer frühen Manifestation
entwickelt haben, positiv sein kann (13). In der Folge publizierte Studien konnten aber
keine Vorteile des LTT für die Routinediagnostik der Lyme-Boreliose im Vergleich zur
Serologie aufzeigen (5, 9, 15, 19, 31, 33, 40, 66, 74).
Zum Beispiel untersuchten Krause et al. 24 Patienten mit verschiedenen Manifestationen
der Lyme-Borreliose, als Kontrollgruppe 30 Patienten mit Arthritis anderer Ursache sowie
20 gesunde Personen (40). Für den Antikörpernachweis betrug die Sensitivität 83% bei
einer Spezifität von 92%. Für den LTT betrug bei einer Spezifität von 92% die Sensitivität
71%, bei einer Sensitivität von 83% war eine Spezifität von 72% zu verzeichnen. Krause
nahm zum LTT vor kurzem wie folgt Stellung: “Ob allerdings der LTT im klinischen
Alltag zur Diagnosefindung beiträgt, scheint sehr fraglich. Außerdem ist auf Grund der
geringen Spezifität des Testes die Gefahr falsch positiver Ergebnisse groß. Der LTT sollte
daher zur Diagnostik einer Lyme-Borreliose nicht eingesetzt werden“ (41).
Dressler et al. untersuchten 42 Patienten mit chronischer Lyme-Borreliose und 77
Kontrollpersonen (15). Als Antigen wurde ein sonifizierter B. burgdorferi s.s. Stamm
eingesetzt. Die Sensitivität des Testes wurde mit 45% (Serologie 93%) angegeben bei einer
Spezifität von 95% (Serologie: keine Angaben). Vier von neun untersuchten Mitarbeitern
des Labors waren ebenfalls im LTT positiv.
Huppertz et al. 1996 untersuchten 55 Kinder mit Lyme-Arthritis und 48 Kontrollpatienten.
Als Antigen wurden zwei verschiedene, nicht sonifizierte B. burgdorferi s.s. Stämme
verwendet. Die Sensitivität des Testes betrug 77% bei einer Spezifität von 78%. Bei acht
der Kinder mit Lyme-Arthritis war der Stimulationsindex vor Therapie negativ aber nach
Therapie positiv. Die Ergebnisse der Studie zeigen nach Ansicht der Autoren, dass der Test
weder für eine prognostische Aussage noch für die Verlaufskontrolle hilfreich ist. Als
Schlussfolgerung schreiben die Autoren: "Rarely the lymphocyte proliferation assay may
aid in finding the correct diagnosis when clinical presentation and anti-borrelial serology do
not match."
11
Zusammenfassend bleibt festzuhalten: Nach den bisherigen Studien ist dieser Test nicht
standardisiert und im Vergleich zur Serologie weniger sensitiv und insbesondere weniger
spezifisch. Der LTT ist daher für die Routinediagnostik der Lyme-Borreliose nicht
geeignet.
Mittlerweile wird auch ein ELISPOT Test (kommerziell verfügbare LTT Modifikation) auf
die humane granulozytäre Ehrlichiose empfohlen, u.a. mit dem Hinweis, dass der Nachweis
einer Koinfektion für Prognose und weiteren Verlauf der Borreliose erhebliche Bedeutung
hätte. In diesem Zusammenhang möchten wir darauf hinweisen, dass bislang in
Deutschland noch kein einziger Fall einer autochthonen humanen granulozytären
Ehrlichiose
publiziert
wurde,
und
damit
Einsatz
dieses
Testes
bereits
aus
epidemiologischen Gründen fragwürdig erscheint.
4.3 Bedeutung der zystischen Formen von B. burgdorferi. Sogenannte zystische Formen,
auch als Sphäroblasten, zellwandlose- oder L-Formen bezeichnet, können in vitro durch
unterschiedliche Streßfaktoren wie Anzucht in Liquor cerebrospinalis, extreme Änderung
des pH-Wertes oder Temperaturerhöhung, induziert werden (1, 7, 8, 50). Auch waren
offensichtlich reine L-Formen für Mäuse infektiös (23). Ob allerdings diese Formen auch
für die Pathogenese der Erkrankung oder für die Diagnostik eine Bedeutung haben, ist
bislang unklar. Mittlerweile werden Teste angeboten die angeblich spezifisch zellwandlose
Formen von B. burgdorferi s.l. nachweisen sollen. Diese Teste wurden allerdings nicht
entsprechend evaluiert und können für die Diagnostik der Lyme-Borreliose nicht
empfohlen werde (11).
4.4 Visual Contrast Sensitivity (VCS) Test. Der VCS-Test wird von Hartmann und
Müller-Marienburg bei chronisch kranken Menschen mit unspezifischen Symptomen wie
Muskelschmerzen, Muskelzucken, Gelenkschmerzen, Leistungsschwäche, Müdigkeit,
Durchfall, Verstopfung und ähnlichen Symptomen empfohlen (27).
Dem Test zugrunde liegt die Hypothese, dass B. burgdorferi ein lipophiles Neurotoxin
produziere, welches unter anderem an den Nervus opticus binden und dort eine mit dem
VCS-Test messbare Funktionsbeeinträchtigung, nämlich ein Defizit im Erkennen von
Grautönen, hervorrufen würde (27). Uns ist keine wissenschaftliche Publikation bekannt,
welche die dem Test zugrunde liegende Vorstellung stützt. Da das lipophile Neurotoxin
12
dem enterohepatischen Kreislauf unterliegen würde, wird empfohlen, Cholestyramin
therapeutisch zur Unterbrechung des enterohepatischen Toxinkreislaufs einzusetzen.
Sowohl vom Einsatz des VCS-Testes für die Diagnostik der Lyme-Borreliose als auch der
Therapie mit Cholestyramin kann aus unserer Sicht nur dringend abgeraten werden.
13
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Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM). Urban & Fischer
Verlag,
München
Jena;
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(english
version:
http://www.dghm.org/red/index.html?cname=MIQ)
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20
Tabelle 1: Sensitivität von Kultur und PCR für den Erregernachweis
Probe
Sensitivität
Haut
50-70% mit Kultur oder PCR
(Erythema migrans, Acrodermatitis)
Liquor
10-30% mit Kultur oder PCR
(Akute Neuroborreliose)
Gelenkflüssigkeit *
50-70% mit PCR (Kultur ist extrem selten
(Lyme-Arthritis)
positiv)
* höhere Sensitivität mit Synovialbiopsie im Vergleich zu Gelenkflüssigkeit
21
Tabelle 2: Sensitivität des Antikörpernachweises bei Lyme-Borreliose
Stadium
Sensitivität
Antikörperklasse
I
20-50%
Prädominanz von IgM
II
70-90%
Bei kurzer Krankheitsdauer Prädominanz
von IgM, bei langer Krankheitsdauer
Prädominanz von IgG
III
nahezu 100%
In der Regel nur IgG*
* Die Präsenz von IgM Antikörpern ohne IgG Antikörper ist nicht diagnostisch für
Spätmanifestationen
22
Tabelle 3: Reaktivität der verschiedenen Homologe von VlsE und DbpA im LineImmunoblot bei Frühmanifestationen (Daten aus Goettner et al. 2005)
A. IgG-Reaktivität
DbpA von
Anzahl
DbpA
VlsE von
VlsE
PBi∗
PBr
PKo
B31∗
reaktiv
PBi∗
PKo∗
PKa2
reaktiv
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
EMa
15
0
(0.0)
2
(13.3)
4
(26.7)
1
(6.7)
5
(33,3)
12
(80.0)
9
(60.0)
6
(40.0)
12
(80)
NBb
50
19
(38.0)
20
(40.0)
17
(34.0)
6
(12.0)
39
(78,0)
44
(88.0)
41
(82.0)
41
(82.0)
46
(92,0)
110
Kontrollene
2
(1.8)
2
(1.8)
0
(0.0)
0
(0.0)
1
(0.9)
3
(2.7)
0
(0.0)
4
(3,6)
4
(3,6)
B. IgM-Reaktivität
DbpA von
Anzahl
DbpA
PBi∗
PBr*
PKo*
B31∗
reaktiv
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
VlsE von
VlsE
PBi∗
PKo∗
PKa2*
reaktivd
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
d
EMa
15
0
(0.0)
0
(0.0)
1
(6.7)
0
(0.0)
1
(6,7)
8
(53.3)
4
(26.7)
3
(20.0)
8
(53,3)
NBb
50
9
(18.0)
13
(26.0)
2
(4.0)
0
(0.0)
22
(44,0)
26
(52.0)
7
(14.0)
6
(12.0)
28
(56,0)
110
Kontrollene
0
(0.0)
1
(0.9)
0
(0.0)
0
(0.0)
1
(0,9)
6
(5.4)
0
(0.0)
0
(0.0)
6
(5,4)
a
, Erythema migrans; b, Neuroborreliose; c als Kontrollen wurden Seren von Blutspendern (n=60),
Patienten mit Syphilis (n=10), Patienten mit Fieber unbekannter Ursache (n=30) und
Rheumafaktor-positive Seren (n=10) eingesetzt; d, wenigstens eines der Homologen Proteine
reaktiv; * Die Borrelienstämme gehören folgenden Spezies an: PBi: B. garinii OspA-Typ 4, PBR:
B. garinii OspA-Typ 3, PKo: B. afzelii, B31 und PKa2: B. burgdorferi s.s..
23
Abbildung 1: Heterogenität von Borrelia burgdorferi s.l.
B. bissettii
B. spielmanii
B. japonica
B. andersonii
B. turdi
B. tanukii
B. burgdorferi
s. l. complex
B. afzelii
B. sinica
B. garinii
B. valaisiana
B. burgdorferi s.s.
B. lusitaniae
Gelbe Rechtecke: gesichert humanpathogene Spezies; grünes Rechteck:
Humanpathogenität unklar; rotes Rechteck: nicht humanpathogene Spezies
Abb. 2: Line-Immunoblot: IgG-Immunantwort bei Patienten mit verschiedenen
Manifestationen der Lyme-Borreliose
Späte Lyme-Borreliose: Seren von Patienten mit Akrodermatitis chronica atrophicans oder LymeArthritis. Die Borrelienstämme gehören folgenden Spezies an: PBi: B. garinii OspA-Typ 4, PBR:
B. garinii OspA-Typ 3,20047: B. garinii unbekannter OspA-Typ, PKo: B. afzelii, B31 und PKa2:
B. burgdorferi s.s..
24
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