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Concept Ophthalmologie, Heft 1/2011 - Augenlaser Potsdam und

EinbettenHerunterladen
www.concept-ophthalmologie.de
Ausgabe 1-2011
74434
Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
Diagnose weiblich
Frauen verändern die Medizin
Raus! Tür zu!
Editorial Prof. Dr. Dannheim
Lidchirurgie
Optionen bei Sicca
BBAG-Tagung
Neues aus Berlin
AAD_Anzeige_2011_FIN_DINA4_Layout 1 01.02.11 16:10 Seite 1
Differenzialdiagnostische
Entscheidungswege
in der Augenheilkunde
Führende Tagung
für Fort- und Weiterbildung
im deutschsprachigen Raum
22. bis 26. März 2011
Düsseldorf
Auszug aus dem Programmangebot der AAD 2011
Vorlesungen
• Vorlesungen zum Hauptthema
„Differenzialdiagnostische Entscheidungswege in der Augenheilkunde“
• Strabologie-Ringvorlesungen
• Kontaktlinsenvorlesung
sowie über 270 Kurse, Minisymposien,
Wetlabs und Sprechstunden zu einer Vielzahl
augenärztlicher Themen.
Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. & Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V.
Postfach 300 155 • 40401 Düsseldorf • www.aad.to
www.aad.to
editorial
Raus! Tür zu!
Verschwinden!
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
fd@concept-ophthalmologie.de
Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen!
Die Zeichen für das eben begonnene Jahr stehen nicht
benötigt wird, der sollte ernstlich und mutig prüfen,
gerade gut: Von den Besserungen, die uns Vertragsärzten
ob der Ausstieg nicht die viel bessere Option darstellt.
chronisch-rezidivierend in Aussicht gestellt wurden, ist
keine eingetreten. Es sind nur weitere Verschlechterungen
Das bisherige Zwangssystem muss offensichtlich zerfal-
zu erwarten. Angefangen von den bald zwangsweise gel-
len. Daher könnten die in Randlagen Tätigen damit be-
tenden AKR über die Online-Anbindung an die KVen
ginnen, neue Perspektiven, ja neue Konzepte zu entwi-
zur Abrechnung bis zur drohenden Zwangseinführung
ckeln. Wie gesagt – die Chancen werden immer besser.
der elektronischen Gesundheitskarte oder der drohenden
Deshalb werde ich als der für die Niedergelassenen ver-
Zwangsentscheidung über die „Versorgungsebene“ zur
antwortliche Herausgeber von CONCEPT diese Pro-
operierenden oder konservativen Ophthalmologie: Alle
zesse publizistisch positiv begleiten und Mut bestärken.
Maßnahmen engen ein, bringen unnützen Verwaltungs-
Das verspreche ich. Vorwärts geht es nur durch Wandel.
aufwand, Abhängigkeiten ohne jeden Finanzausgleich.
In diesem Sinne möchte ich auf einen Artikel im Heft
Aber wer verzagt, gewinnt letztlich nichts. Gerade
hinweisen: Diagnose weiblich (Seiten 28ff). Er befasst
deshalb haben wir uns in CONCEPT schon mehrfach
sich ebenfalls mit zu erwartenden Strukturänderungen
mit der Frage des GKV-Ausstiegs auseinandergesetzt.
im institutionellen Sektor. Denn der steigende Frauen-
Jetzt ist wieder so ein Zeitpunkt gekommen, an dem
anteil in unserem Beruf bildet sich noch nicht wirklich
sich die Augenärztin oder der Augenarzt fragen muss:
in den Leitungsebenen ab. Deshalb sind wir als Team
„Wie lange will ich das noch ertragen?“. Keiner kann
stolz darauf, dass unsere Herausgeberin Anja Liekfeld
ihnen helfen. Die KBV erscheint als böswilliger Erfül-
zu den ganz wenigen gehört, die als Frau einer Augen-
lungsgehilfe, die Ärztekammern sind blind für diese
klinik vorstehen. Das wird sich in Zukunft sicherlich
ethisch-existenziellen Probleme und der BVA? Hilf-
ändern. Das hoffe ich auch für die Organisationsstruk-
los und überfordert. Statt weiterer pathogenetischer
turen innerhalb der berufspolitischen und berufsstän-
Betrachtungen sind jetzt die Perspektiven der Saluto-
dischen Vertretungen. Vielleicht würden so einmal neue
genese angesagt. Wo liegen meine Ressourcen für ein
Sichtweisen hinzukommen. Aber die Augenärztinnen
rundum gesundes Arzt-Dasein? Die will ich aktivieren.
müssen die Führung auch wollen und die Bereitschaft
entwickeln, sich nach oben zu kämpfen. In der neuen
Jeder muss sich prüfen, wie seine Chancen zum Aus-
Ausgabe des evangelischen Monatsmagazins Chrismon
stieg stehen. Gerade in Regionen mit geringer wer-
ist hierzu ein hervorragender Artikel zu lesen mit der
dender Arztdichte ist dieser Schritt vielversprechend.
Überschrift „Rein! Tür zu! Setzen!“ Dort heißt es: „Doch
Wer seine Klientel schon etwas vorbereitet hat, sei es
manchmal müssen Frauen Klartext reden. Gerade so
durch eingeführte Sonderleistungen oder durch Son-
wie Männer müssen sie auf der Arbeit ihr Revier vertei-
dersprechstunden, der hat jetzt gute Aussichten, eine
digen und ihren Rang zeigen. Klingt nach Affenhorde,
selbstbestimmte Berufsausübung für sich und seine Pa-
macht auch nicht jeder Frau Spaß, funktioniert aber.“
tienten zu erlangen. Augenärztinnen und Augenärzte,
Und im Grunde gilt das für die ganze Augenheilkunde.
die diesen Schritt gewagt haben, sind zufrieden. Gerne
Da sagen wir dann zu den uns (Frau und Mann) erdrü-
vermittele ich Kontakte, wenn Sie sich vor Ort informie-
ckenden Strukturen: „Raus! Tür zu! Verschwinden!“
ren möchten. Denn diejenigen, die ausgestiegen sind,
schütteln den Kopf über uns Vertragsärzte, denen die
In diesem Sinne grüßt Sie herzlich!
Daumenschrauben neuerlich wieder straffer angezogen
wurden. Wer also keinen größeren Wert auf ambulantoperative Tätigkeiten legt, für die eine KV-Zulassung
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
3
perspektiven
06
26
Versorgung vor Ort
07
28
Cross-Linking
Ein effektives Verfahren bei
Keratokonus
11
Lidchirurgie
Chirurgische Möglichkeiten zur Behandlung
des Trockenen Auges
kontaktologie
14
Fallstudie
Anpassung formstabiler Kontaktlinsen
bei Hornhautnarben
standards
03
05
17
27
27
Neues von der Zusammenkunft der BerlinBrandenburgischen Augenärzte-Gesellschaft
Impressum
Karriere + Chancen
Marktplatz für Kleinanzeigen
33
Tagung in Berlin
Termine
Aus- und Fortbildung
18
20
News
Menschen + Meldungen
32
Osmoprotektion als Therapieoption
beim Sicca-Syndrom
Editorial
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
medizin
Trockenes Auge
Diagnose weiblich
Der Arztberuf wird weiblich – die Medizin
steht vor großen Umwälzungen in Organisation,
Therapie und Forschung
Editorial
PD Dr. med. Anja Liekfeld
08
Herausforderung KL-Verkauf
Vielfältige Vertriebswege der Kontaktlinse
erfordern ungewöhnliche Kooperationen.
Ein Appell zur Zusammenarbeit
Können die KVen ihren Sicherstellungsauftrag noch erfüllen?
ophthalmo-chirurgie
www.visitBerlin.de
Dr. Schmickler, Ahaus
aus der praxis
Firmen stellen vor
Produkte + Informationen
Marktüberblick
Spaltlampen
schwerpunktthema
ab 07 Die Hornhaut –
„Fenster zur Welt“
Das medizinische Schwerpunktthema dieser Ausgabe ist die
Hornhaut. Fachbeiträge zu unterschiedlichen Aspekten finden Sie
unter verschiedenen Rubriken:
– Ophthalmo-Chirurgie (CrossLinking bei Keratokonus,
Lidchirurgie beim Trockenen
Auge)
– Kontaktologie (Anpassung
formstabiler Kontaktlinsen bei
Hornhautnarben)
– sowie Medizin (Studienergebnisse zu Osmoprotektiva bei
Sicca-Syndrom).
www.concept-ophthalmologie.de
Ausgabe 1-2011
74434
Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
Diagnose weiblich
Frauen verändern die Medizin
24
Postoperativer Visusverlust
Was tun bei Sehkraft-Schädigungen nach
nicht-ophthalmologischen Eingriffen?
4
Raus! Tür zu!
Editorial Prof. Dr. Dannheim
Lidchirurgie
Optionen bei Sicca
BBAG-Tagung
Neues aus Berlin
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
menschen + meldungen
news
Bausch + Lomb
Geuder
Artemis-Kliniken
Neues Gerät für Augen-OP
Schulungszentrum in Indien
Erfolgreiches Seminar
Prof. Dr. Peter Wiedemann (im Foto links), Direktor der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde am Universitätsklinikum Leipzig, operierte am 14.12.2010 erstmals mit einem neuen
OP-System. Durch kurze Rüstzeiten sowie
schnelle und einfache Bedienung während der
OP sei das System vielseitig und flexibel einsetzbar, sagte er über seine ersten Erfahrungen
mit dem Stellaris PC System. An der Leipziger
Augenklinik wird es zum zentralen OP-Gerät
für die meisten Operationen am inneren Auge.
„Wir freuen uns, dass das Universitätsklinikum
als erste deutsche Uniklinik nach dem erfolgreichen Einsatz des Vorgängermodells unser
OP-System zum Einsatz bringt“, betonte Dr.
Thomas Lenzen (rechts im Foto) von der Herstellerfirma Bausch + Lomb bei der Übergabe
des OP-Systems.
Mit dem Sankara Geuder Competence Centre
(SGCC) gibt es in Bangalore/Indien ein neues
Schulungszentrum für Augenchirurgen und
augenmedizinische Fachkräfte. Das Trainingszentrum ist eine Kooperation des Sankara
Eye Hospitals und Geuder Asia Pacific (GAP),
einem Tochterunternehmen der Geuder-Gruppe
in Asien. Im SGCC werden indische Augenchirurgen mit deren Instrumenten und Gerätesystemen moderne Augen-OP-Techniken für
den vorderen und hinteren Augenabschnitt
erlernen. Geplant ist, diese Möglichkeiten
auch in anderen Kliniken der Sankara Eye Care
Institutions anzubieten. Diese Gruppe von Augenkliniken wurde mehrfach für ihre qualitativ
hochwertige Versorgung ausgezeichnet.
Augenheilkunde jenseits des RLV stand
beim einem Seminar Ende Januar 2011 im
Mittelpunkt. Das Artemis-Zentrum Frankfurt
hatte Augenärzte zu dieser Fortbildungsveranstaltung zu Themen rund um den betriebswirtschaftlichen Erfolg niedergelassener
Praxen nach Bad Nauheim eingeladen. Prominenter Gast war Dieter Lange, einer der
bekanntesten Erfolgstrainer Deutschlands.
Die rund 70 anwesenden Augenärzte stimmte
er mit seinem Vortrag „Niemand steht uns
und dem Erfolg im Weg, gelegentlich nur wir
selbst“ nicht nur auf ein erfolgreiches 2011
ein, sondern inspirierte zu neuen kreativen
Ideen für eine wirtschaftliche Praxisführung.
Darüber hinaus gab Gastgeber Dr. Kaweh
Schayan-Araghi Tipps rund um die Vermarktung von multifokalen IOLs. Michael Halbig
aus Erlangen stellte ein OcuNet-Kooperationsprojekt zu diätischen Therapieansätzen
bei AMD vor. Das Foto zeigt v.l.n.r. D. Lange,
K. Schayan-Araghi und M. Halbig.
ACTO
Chibret/MSD
Firmenname geändert
Durch die Fusion der Pharmaunternehmen
Merck & Co., Inc. (USA) und Schering-Plough
Corp. (USA) auf internationaler Ebene entstand
im November 2009 einer der weltweit größten
Hersteller von Arzneimitteln und Impfstoffen.
Am 01.10.2010 wurden die operativen Geschäftsaktivitäten der deutschen Töchter MSD
Sharp & Dohme GmbH (Haar bei München) und
Essex Pharma GmbH (München-Neuperlach) zu
einem Gemeinschaftsbetrieb unter dem Namen
MSD zusammengeführt. Seitdem treten auch
die MSD-Produkte im Bereich Augenheilkunde,
die in Deutschland unter dem Firmennamen
Chibret bekannt sind, europaweit einheitlich
unter dem Firmennamen MSD auf. Serviceangebot, Produktpalette sowie Kontinuität der
Betreuung durch den Spezial-Außendienst bleiben bestehen, teilt das Unternehmen mit.
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
AN-Institut der RWTH Aachen
Anfang Februar 2011 wurde ACTO e.V., das
Aachener Centrum für Technologietransfer in
der Ophthalmologie, als erstes medizinisches
Forschungsinstitut der Technischen Hochschule
Aachen angegliedert. Das 1998 von Aachener
und Kölner Wissenschaftlern gegründete Institut betreibt interdisziplinäre Spitzenforschung
und gilt als einzigartig in Deutschland. Zu
seinen Entwicklungen gehört der „Ex Vivo Eye
Irritation Test“ EVEIT, ein neues tierversuchsfreies Verfahren. Weitere Entwicklungen sind
eine Keratoprothese als temporäres Implantat
(ACTO TempKPRO) und eine Variante als Dauerimplantat (ACTO TexKPRO). Leitziel für die
Projekte ist die Zusammenführung von Ärzten,
Grundlagenwissenschaftlern, Technikern, Biologen, Informatikern und Ingenieuren zur Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten
und zur Rehabilitation von Menschen mit
„seltenen Krankheiten“.
Carl Zeiss Meditec
Rekordergebnis erreicht
Das Medizintechnikunternehmen Carl Zeiss
Meditec hat das vergangene Geschäftsjahr
(Ende: 30.09.2010) erfolgreich abgeschlossen
und ein Rekordergebnis erreicht. Umsatz und
Gewinn übertrafen laut Pressemitteilung Vorjahreswerte und Markterwartungen deutlich.
Der Konzernumsatz von EUR 677 Mio. nach
EUR 640 Mio. im Vorjahr entspricht einer Steigerung um 5,7 %. Der Geschäftsbereich Mikrochirurgie wuchs dabei um 7 %, die Chirurgische
Ophthalmologie durch den Absatz innovativer
Intraokularlinsen um 8 %. Das Ergebnis vor Zinsen und Steuern (EBIT) wurde um 14 % auf EUR
86,7 Mio. (Vj. EUR 76,1 Mio.) gesteigert.
5
aus der praxis
sicherstellungsauftrag
Versorgung vor Ort
Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) möchten mehr regionale
Vollmachten erhalten, um ihren Sicherstellungsauftrag gegenüber
den Patienten besser gewährleisten zu können. Doch können sie diesen Auftrag überhaupt noch erfüllen? Und ist das wünschenswert?
D
ie kassenärztlichen Landesvereinigungen wie auch
die Bundesvereinigung sind verpflichtet, die ambulante ärztliche Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten sicherzustellen, was sich auch auf sprechstundenfreie Zeiten, den Notdienst bezieht. Jeder gesetzlich Versicherte
soll rund um die Uhr in seiner Nähe einen Spezialisten finden,
der ihn ambulant behandelt.
terten ihr Spektrum und mieteten eigene Operationsräume an.
Wiederum ist diese Entscheidung nachvollziehbar, da es auch
hier um Kostenreduktion und Arbeitserleichterung geht. Die
Fahrten zwischen den Orten entfallen. Der Schritt war sicher
auch betriebswirtschaftlich notwendig, denn die Honorarsituation für Ärzte wird sich in allzu naher Zeit nicht verbessern. Die
Bezahlung der konservativ tätigen Augenärzte bleibt schlecht.
In einem gesperrten Gebiet, das überwiegend aus kleineren
Ortschaften mit 20.000 bis 50.000 Einwohnern besteht, sind
rund 30 Augenärzte überwiegend konservativ, teilweise aber
auch operativ tätig. Bereits vor vielen Jahren verlegte ein konservativ Tätiger seine Praxis innerhalb des gesperrten Gebietes
aus dem nördlichen Teil in den Süden, um dort mit einem operativ tätigen Kollegen in einer Gemeinschaftspraxis zu arbeiten.
Die Motive waren nachvollziehbar, denn insgesamt verringern
sich die Kosten für beide Ärzte in einer Gemeinschaftspraxis,
was beispielsweise Geräteanschaffung, personelle Auslastung
und Mietkosten angeht. Auch können die Sprechstundenzeiten
bei unveränderter Stundenzahl des Einzelnen ausgedehnt, das
Spektrum erweitert werden, indem nun auch Operationen und
mehr Hightech angeboten werden.
Dennoch haben wieder die Patienten das Nachsehen. Auch
hier sind die Verkehrsverhältnisse nicht so günstig, dass die
meisten von ihnen künftig in den Nachbarort fahren werden.
Hinzu kommt, dass manche Augenärzte ihr RLV vor Quartalsende erfüllt haben und keine neuen GKV-Patienten mehr
annehmen möchten.
Für die zurückgebliebenen Patienten in dem kleinen Ort sah
die Sache anders aus. Wer ein Auto hatte, konnte Augenärzte
in den umliegenden Orten aufsuchen. Für ältere und sehr
kranke Patienten gestaltete sich die Suche nach einem neuen
Augenarzt schon schwieriger, denn die Verkehrsverbindungen
sind schlecht. Die Situation wurde auf örtlicher politischer
Ebene diskutiert. Nach langem Hin und Her fand sich eine Minimallösung: Ein Kollege aus einer größeren Stadt außerhalb
des KV-Bezirks erklärte sich bereit, an manchen Tagen in diesem Ort Sprechstunde abzuhalten.
Nun wiederholt sich diese Situation in einem etwas größeren
Ort im gleichen Zulassungsbereich. Nachdem hier mehr als 30
Jahre Augenärzte praktizierten und der letzte vor drei Jahren
seine Praxis an die Inhaber einer Gemeinschaftspraxis im Nachbarort verkauft hatte, betrieben diese die Praxis zunächst als
Zweigpraxis weiter. Doch nun wurde auch diese geschlossen, da
die Kollegen sich in ihrer Hauptpraxis vergrößerten. Sie erwei-
6
Die KV regelt nur die Anzahl der Zulassungen, nicht den Ort
der Niederlassung innerhalb ihres Zuständigkeitsbereichs. Es
ist gut, dass die persönliche Entscheidung eines Arztes, wo er
sich innerhalb eines definierten Gebietes niederlassen möchte,
möglich ist. In der Regel sind Kostengründe ausschlaggebend.
Daraus resultiert aber auch, dass in manchen Orten pro Einwohnerzahl zu viele Ärzte, in anderen Orten dagegen zu wenige oder gar keine mehr praktizieren. Besonders auffällig wird
die Situation in Zukunft wohl werden, wenn man die Zahl der
Niederlassungen in Großstädten mit der medizinischen Situation in eher ländlichen Gebieten vergleicht.
Bisher sind die Ansprüche der Bevölkerung an eine gute medizinische Versorgung ungebrochen groß. Sogar im Notdienst
halten sie es oft schon für unzumutbar, dass der örtliche Augenarzt nicht auch außerhalb der Sprechstunde jederzeit erreichbar ist und sie den Notdienst in einem Nachbarort aufsuchen müssen. Dabei handelt es sich meist auch noch eher um
Bagatellen und länger bestehende „Befindlichkeitsstörungen“
als um einen nicht aufschiebbaren Notfall. Es könnte sein, dass
Patienten zum Umdenken gezwungen werden, wenn es nun
nicht einmal mehr selbstverständlich ist, einen Augenarzt am
Ort zu haben. Und man sollte gespannt sein, was KVen unternehmen, um ihren Sicherstellungsauftrag, den sie schon jetzt
kaum erfüllen können, zu bewahren.
Von Dr. Christiane Schumacher
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
editorial
ophthalmo-chirurgie
PD Dr. med. Anja Liekfeld,
Chefärztin der Augenklinik am
Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam,
al@concept-ophthalmologie.de
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
in der Medizin sollte es uns nicht nur um die
Behandlung von Erkrankungen, sondern vor allem
und in erster Linie um die Prävention von diesen
gehen. Dieses Bewusstsein hat sich zunehmend
etabliert und spiegelt sich in eigenen präventionsmedizinischen Programmen und Fachbereichen
wider. Die Augenheilkunde verfolgt eher kurative
Ansätze, obwohl auch Präventionsmaßnahmen
zunehmend in den Fokus rücken könnten. So
zum Beispiel für das Krankheitsbild der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) oder für das
Glaukom, was auch bisher bereits präventiv in der
Augenarztpraxis angegangen wird.
Aber auch im Bereich der Ophthalmochirurgie
sind operative Eingriffe möglich, bei denen es eher
darum geht, „Schlimmeres zu verhindern“ und
komplexere Operationen durch kleinere Eingriffe
zu vermeiden oder zumindest hinauszuzögern.
Wir haben uns in dieser Ausgabe speziell der
Hornhaut gewidmet als einem Teil des Auges, den
es als „Fenster zur Welt“ besonders zu schützen
gilt, nicht zuletzt deshalb, weil Hornhautverpflanzungen aufgrund von Spendermangel nicht immer
zeitnah durchgeführt werden können und eine
Visusrehabilitation nach erfolgter Keratoplastik
oftmals nur unbefriedigend und eingeschränkt,
ggf. auch nicht dauerhaft möglich ist. Daher ist
es sinnvoll, eine Keratoplastik im Vorfeld – wenn
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
möglich – zu vermeiden. Zwei mögliche Ansätze
wollen wir in diesem Heft vorstellen.
Schmickler (S. 8) berichtet über Langzeitdaten des
kornealen „Cross-Linkings“, durch das es zur Stabilisierung und Astigmatismus-Reduktion beim
Keratokonus kommt. Auch dadurch kann die
Notwendigkeit einer Keratoplastik für betroffene
Patienten vermieden oder verzögert werden.
Der Beitrag von Buchholz (S. 11) befasst sich mit
operativen Möglichkeiten bei der Behandlung
schwerer Sicca-Problematik. Dabei geht es um
adäquate Therapien von Lidern, Tränenfilm und
Augenoberfläche, um schwerwiegende Veränderungen der Hornhaut zu vermeiden, die eine Keratoplastik nach sich ziehen könnten.
Auch ophthalmochirurgisch kann präventiv gearbeitet werden! Wir sollten die Methoden kennen und
die Patienten entsprechend aufklären und führen.
In diesem Sinne wünsche ich Ihnen Anregungen
beim Lesen dieses Heftes und grüße Sie herzlich.
Ihre Anja Liekfeld.
7
ophthalmo-chirurgie
cross-linking
Abbildung 1: Patient während des Corneal Cross-Linkings: Nach Einwirken von Riboflavin in das freiliegende Hornhautstroma wird dieses in einem Abstand von 20 mm
mit UV-Licht von 390 nm Wellenlänge 30 Minuten lang bestrahlt
Cross-Linking bei Keratokonus:
ein effektives Verfahren
„Corneal Cross-Linking“ stabilisiert durch UV-Vernetzung die Hornhaut bei Keratokonus mechanisch, wie Dreijahres-Ergebnisse aus Ahaus nachweisen. Zum empfohlenen Therapieschema gehören gutes Schmerzmanagement, eine Verbands-Kontaktlinse und Steroidgabe
bei Haze. Von Dr. med. Stefanie Schmickler und Natascha Wilpers (B. sc. Augenoptik).
8
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
cross-linking
D
ie UV-Vernetzung, auch „Corneal Cross-Linking“
genannt, ist ein photooxidatives Vernetzungsverfahren, das beim primären als auch sekundären Keratokonus angewendet wird. Ziel ist die Wiederherstellung
der mechanischen Stabilität der Kornea, wozu der Grad der
Vernetzung innerhalb des Hornhautstromas erhöht wird.
Die UV-Vernetzung erfolgt mit Vitamin B2 (Riboflavin),
dessen Aufgabe es ist, für eine Absorption der UV-Strahlung
zu sorgen – nur im mit Riboflavin behandelten Gewebe wird
Energie abgegeben – und als Photosensibilitator zur Erzeugung von reaktiven Sauerstoffspezies (Singulett Sauerstoff)
zu dienen. Nach eigenen Erfahrungen als auch anderen
wissenschaftlichen Publikationen ist das Verfahren nebenwirkungsarm. Nach unseren bisherigen Erfahrungen können etwa durchschnittlich zwei Dioptrien Astigmatismus
reduziert werden. Erfahrungen zur Langzeitstabilität stehen
weltweit noch aus.
Cross-Linking: Das Vorgehen
Die UV-Vernetzung wird im OP unter sterilen Voraussetzungen wie bei intraokularen Eingriffen durchgeführt. Nach
Desinfektion des Hautgebietes mit Braunol 2000 (bei JodAllergie kann auf Octenisept ausgewichen werden) und
Ausspülen des Bindehautsackes mit Jodpolyvidon wird eine
zentrale Abrasio mit einem Durchmesser von 9 mm unter
Tetracain-Tropfbetäubung durchgeführt. Das freiliegende
Hornhautstroma wird mit der Riboflavin-Lösung betropft.
Das Riboflavin sollte mindestens 15 Minuten – besser 30 Minuten – eindringen können, damit alle Hornhautschichten
damit penetriert sind. Danach wird die UV-Lampe (390 nm
Wellenlänge) in einem Abstand von 20 mm auf die Hornhaut ausgerichtet und diese 30 Minuten lang bestrahlt (Abbildung 1). Alle fünf Minuten sollte die Hornhaut mit der
Riboflavin-Lösung nachbenetzt werden. Am Ende der Operation spülen wir die Hornhaut und den Bindehautsack mit
BSS-Lösung aus.
ophthalmo-chirurgie
Die Nachbehandlung
Wir haben in den letzten vier Jahren auf diese Weise an die
100 Patienten behandelt. Am Ende der Operation wird dem
Patienten eine Verbandskontaktlinse aufgesetzt, um den
postoperativen Schmerz aufgrund der Erosio durch die Epithelabrasio zu mindern. An zusätzlicher systemischer Therapie erhält der Patient Novalgin-Tropfen verordnet.
Wir kontrollieren den Patienten am ersten Tag und belassen
die Kontaktlinse. Unter antibiotischer lokaler Tropftherapie
sehen wir den Patienten dann vier Tage später wieder, wobei wir die Verbandskontaktlinse entfernen. Wenn dann das
Epithel geschlossen ist, zeigt sich häufig ein ganz dezenter
Haze, wie man ihn von der LASEK kennt. Wir geben daher
in den ersten vier Wochen postoperativ lokal ein Steroid,
zum Beispiel Dexamethason-Pos zweimal täglich.
Ab vier Wochen postoperativ tritt für den Patienten erst wieder „Normalität“ ein. Der präoperativ bestkorrigierte Visus
stellt sich meistens nicht vor vier Wochen postoperativ ein,
was mit dem häufig ungeduldig reagierenden Patienten besprochen werden muss.
Viele Keratokonus-Patienten fragen, wann sie denn ihre
harte Kontaktlinse wieder tragen können. Nach unseren
Erfahrungen ist der Erfolg der UV-Vernetzung nicht eingeschränkt, wenn die Kontaktlinse vier Wochen nach der Bestrahlung wieder getragen wird. Dies steht im Gegensatz zur
der häufig vertretenen Meinung, es solle eine dreimonatige
Karenz eingehalten werden. Benetzende Augentropfen oder
-gele besonders am Abend sind hilfreich.
Keine GKV-Leistung
Das Corneal Cross-Linking ist bislang vom Gemeinsamen
Bundesausschuss noch nicht als ärztliche Behandlungsmethode der vertragsärztlichen Versorgung anerkannt
Abbildungen 2 a-c:
Reduktion des Astigmatismus im vorliegenden Fall erst nach sechs Monaten. Werte präoperativ (2 a, links), nach drei Monaten (2 b, Mitte) und nach sechs Monaten (2c, rechts)
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
9
ophthalmo-chirurgie
cross-linking
worden, weshalb die Behandlung als auch die Nachbehandlung bei Patienten, die Mitglied in der Gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) sind, als IGe-Leistung abzurechnen ist. Die Kosten für diese Behandlung liegen über
600 Euro pro Auge.
Da die Patienten die UV-Vernetzung zuzüglich der Nachkontrollen aus der eigenen Tasche bezahlen müssen, haben sie hohe Erwartungen an den Erfolg dieses Eingriffes.
Wir Augenärzte sind für die Reduktion und die sich einstellende Konstanz des Astigmatismus beim Keratokonus
dankbar.
Eine Reduktion der Hornhautverkrümmung in der Hornhauttopographie sehen wir allerdings selten vor sechs Monaten, meistens erst ab neun Monaten postoperativ (Abbildung
2, vorige Seite). Die Hornhautradien werden durch die Vernetzung flacher. Hierdurch ist die Differenz der Hornhautradien R1 und R2 nicht mehr so hoch und somit auch der
Hornhaut-Astigmatismus geringer. Durch diese Reduktion
der Hornhautverkrümmung lassen sich harte Linsen wieder
besser anpassen und werden auch besser vertragen.
Für die Patienten wird diese Besserung aber leider nicht
immer deutlich: Bei einem Ausgangsastigmatismus von
beispielsweise 7 Dioptrien schlägt sich eine Reduktion um
2 bis 3 Dioptrien nicht in einer wesentlichen Sehverbesserung nieder. So kann es leicht geschehen, dass Enttäuschung
aufkommt. Aus diesem Grunde ist es wichtig, die Patienten
INFO
Zusammenfassung
UV-Vernetzung, auch „Corneal Cross-Linking“ genannt, soll die
Hornhaut bei Keratokonus mechanisch stabilisieren. Unsere
Dreijahres-Ergebnisse weisen dieses nach. Die photooxidative
Vernetzung des Gewebes im Hornhautstroma wird durch Benetzung
mit Riboflavin und nachfolgende UV-Bestrahlung erreicht.
Gutes Schmerzmanagement, eine Verbands-Kontaktlinse und
Steroidgabe bei Haze gehören zum empfohlenen Therapieschema.
Nachkontrollen finden am ersten und vierten postoperativen Tag
sowie nach vier Wochen, drei, sechs und zwölf Monaten statt. Die
Reduktion des Astigmatismus – meist erst nach neun Monaten
topographisch sichtbar – erleichtert sowohl die Anpassung
als auch die Verträglichkeit harter Linsen. Eine gute Beratung
von Cross-Linking-Patienten ist essentiell, da sie die objektive
Besserung durch die OP subjektiv nicht wahrnehmen können.
beim Aufklärungsgespräch ausdrücklich auf die Möglichkeiten
und Grenzen der Methode hinzuweisen und ihnen nach dem
Eingriff in größeren Zeitabständen anhand von steigenden
Visuswerten und Hornhauttopographie-Bildern den Erfolg zu
demonstrieren.
Wir haben bisher immer vor dem Eingriff auch eine Endothelzellmessung durchgeführt. In keinem Fall ist es postoperativ zu
einem Endothelzellverlust gekommen.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Stefanie Schmickler
Natascha Wilpers (B. sc. Augenoptik)
Dr. med. Stefanie Schmickler ist geschäftsführende Gesellschafterin der Augenärzte
Gemeinschaftspraxis Ahaus-Gronau-LingenMünster in Ahaus
Augenärzte Gemeinschaftspraxis Ahaus-Gronau-Lingen-Münster
Domhof 15, 48683 Ahaus
E-Mail: schmickler@augenpraxis.de
alle Abb.: Schmickler, Ahaus
Abbildung 3a (links) und 3b
(rechts): Als Kenngröße für
den Erfolg der Vernetzung
ist die Radien-Stabilität im
zeitlichen Verlauf geeignet.
Ändern sich die zentralen
Radien postoperativ nicht,
so ist von einem Erfolg der
Vernetzung auszugehen bzw.
Pluswerte stehen für eine
Abflachung der Hornhautradien und somit Abnahme
des Hornhaut-Astigmatismus
10
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
trockene augen – lidchirurgie
ophthalmo-chirurgie
Lidchirurgie beim Sicca-Syndrom
Moderne Lidchirurgie bei Keratokonjunctivitis sicca? Leistet sie einen Beitrag zur Bewahrung der Hornhautintegrität? Der Einsatz von chirurgischen Maßnahmen bei der Therapie des
Trockenen Auges mag zunächst nicht gerade offensichtlich sein. Doch es gibt chirurgische
Möglichkeiten außer dem Verschluss des Tränenpünktchens. Von Dr. Andreas Buchholz.
Symptomatisches „Trockenes Auge“
Ausschluss und/oder Behandlung begleitender oder bedingender Erkrankungen. Korrektur von Lidfehlstellungen, Exophthalmus, Lagophthalmus, etc.
„Trockenes Auge“ durch Mangel an Tränenflüssigkeit
„Trockenes Auge“ durch „evaporative“ Störungen des Tränenfilms
Tränenersatzmittel (topische Gabe von: Eigenserum, Cyclosporin)
Lidhygiene
temporärer Tränenpünktchenverschluss / Zisternoplastik
topische antiinflammatorische und antiseptische Therapie
formstabile Kontaktlinsen mit geeignetem Durchmesser
Systemische Antibiose (Tetracycline)
Speicheldrüsentransplantation / Implantation eines Tränenreservoirs
Tränenersatzmittel
Rehabilitation des Sehvermögens
Stammzelltransplantation
Amnionmembrantransplantation
(lamelläre) Keratoplastik
Keratoprothese
Behandlungsalgorithmus des operativ zu versorgenden Trockenen Auges
B
eschäftigt man sich näher mit dieser Fragestellung,
offenbart sich eine durchaus berechtigte Rolle der
Lidchirurgie innerhalb des Behandlungskonzeptes
des Trockenen Auges. Unser Verständnis von Anatomie und
Physiologie der Augenoberfläche hat sich in den letzten Jahren
erheblich erweitert: Die integrale Rolle des Tränenfilms für die
Bewahrung einer gesunden Hornhaut und Bindehaut ist in den
Vordergrund getreten. Die Adnexe, das Tränenwegsystem, die
Augenhöhle und darüber hinaus ebenso neuronale und zelluläre Bestandteile der Augenoberfläche selbst sind beteiligt an
der Bildung und Aufrechterhaltung des gesunden Tränenfilms.
Sie schützen damit sowohl Hornhaut als auch Bindehaut nicht
nur mechanisch und immunologisch, sondern liefern zudem
essentielle Nährstoffe für das Oberflächenepithel.
milde Verlaufsformen, beispielsweise verursacht durch involutive
Veränderungen des Tränenapparates. Diese stellen eine der am
häufigsten diagnostizierten Ursachen für das Trockene Auge in
der Praxis dar. Allerdings finden sich – glücklicherweise seltener
– auch schwerere Verlaufsformen, beispielsweise hervorgerufen
durch thermische oder chemische Verletzungen. Je schwerer der
Ausprägungsgrad der Erkrankung ist, umso schwerer gestaltet
sich für gewöhnlich auch die Therapie, bei der es oft nicht allein
um eine gefühlte Beeinträchtigung geht, sondern bisweilen auch
um rekonstruktive und optische Belange, die bestimmte Therapieoptionen nahelegen.
Jeder Teil dieser komplexen Funktionseinheit kann durch primäre oder sekundäre Erkrankungen insoweit beeinträchtigt werden,
dass es zu Veränderungen von Tränenfilm und Augenoberfläche
kommt und daraus ein Trockenes Auge resultiert. Es beinhaltet
Für eine präzise Indikationsfindung und den darauf basierenden
Eingriff lohnt sich auch eine Betrachtung des Tränenfilms. Der
normale Tränenfilm ist metabolisch funktional, protektiv und
nutritiv, d.h. er schützt und ernährt die Zellen der Augenober-
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
Wann ist chirurgisches Vorgehen angebracht?
11
ophthalmo-chirurgie
trockene augen – lidchirurgie
fläche. Probleme entstehen dann, wenn seine Stabilität beeinträchtigt wird durch anatomische Faktoren wie inkorrekten Lidschluss, Lidfehlstellungen jeglicher Art, verlegte Abflusswege,
Augenoberflächen- bzw. Epithelläsionen. Entzündungsvorgänge
führen zu einer Sekretion zusätzlicher Komponenten aus Serum
und Gewebe in den Konjunktivalsack, die den Tränenfilm extrem beeinträchtigen können. All diese Faktoren müssen bei der
Planung eines chirurgischen Vorgehens berücksichtigt werden.
Sieht man den chirurgischen Eingriff als Teil eines standardisierten Therapieplans, so sollte man zunächst die vorliegende
Form und den Schweregrad des Trockenen Auges bestimmen.
Dies geschieht durch Erheben der Anamnese beziehungsweise
Erfragen der Krankheitssymptomatik sowie durch die Anwendung verschiedener nicht invasiver (z.B. Spaltlampenuntersuchung, Meniskometrie, Interferometrie) und leicht bis geringgradig invasiver Tests (Fluoresceinanfärbung, Meibometrie,
Bengalrosatest, Schirmertest I und II).
Wenn sich zusätzlich zum subjektiven Beschwerdebild objektivierbare Zeichen einer Augenoberflächenerkrankung zeigen
wie beispielsweise Fluorescein- oder Bengalrosa-Staining oder
Störungen der Lidanhangsgebilde wie Lidfehlstellungen, Lidretraktion oder deutlicher Exophthalmus, so kann und sollte
ein chirurgisches Vorgehen in Erwägung gezogen werden.
An erster Stelle vor jedwedem chirurgischen Eingriff steht jedoch die Behandlung von entzündlichen Veränderungen der
Augenoberfläche und/oder der Adnexe. Begleitende Ursachen
sollten ausgeschlossen oder, falls vorhanden, zuerst korrigiert
werden. Falls es sich vorrangig um die „evaporative“ Form des
Trockenen Auges handelt, besteht die initiale Therapie normalerweise in einer topischen antiinflammatorischen Therapie
sowie einer systemischen Antibiose, während die Substitution
künstlicher Tränen zusätzlich erfolgen kann. Die systemische
Antibiose dient hierbei der Blepharitiskontrolle und reduziert
die bakterielle Lipaseproduktion, welche wiederum für den
Abbau der Meibomfette verantwortlich zeichnet, was bei vermehrter Lipaseaktivität zum Zusammenbruch der physiologischen Schutzfunktion des Tränenfilms führen kann.
Beim Trockenen Auge aufgrund verminderter Tränenproduktion
sind künstliche Tränen indiziert sowie im zweiten Schritt mög-
Dr. Andreas Buchholz ist Oberarzt in der
Augenklinik des Städtischen Klinikums
Karlsruhe
12
licherweise ein temporärer Verschluss der Tränenabflusswege.
Wenn zusätzlich zu diesen Maßnahmen auch die Verwendung
von therapeutischen Kontaktlinsen das Beschwerdebild nicht verbessert, sollten invasivere Eingriffe in Betracht gezogen werden.
Möglichkeiten der Transplantation
Zur Disposition steht hier beispielsweise die Transplantation
kleinerer Speicheldrüsen. Murube beschreibt die Methode erstmals im Jahr 1998. In der Regel wird dabei Gewebe der Unterlippe mitsamt Mundschleimhaut entnommen, welches eine
große Anzahl an Speicheldrüsen enthält. Dieses Gewebe fungiert nach der Transplantation dann als neue hintere Lidlamelle und sorgt nach erfolgreicher Vaskularisierung und sicherem
Einwachsen für eine neue zusätzliche Befeuchtung der Augenoberfläche und lindert somit eine bestehende Symptomatik.
Nur für sehr schwere Ausprägungsformen, die sonst keiner Therapie zugängig sind und bei denen Sehbehinderungen resultieren, zieht man die Transplantation einer großen Speicheldrüse
oder die Implantation eines Dakryoreservoirs in Betracht.
Eine Wiederherstellung des Sehvermögens mit modernsten zusätzlichen Eingriffen sollte erst dann erwogen werden, wenn
alle gleichzeitig bestehenden Faktoren behandelt sind und der
Tränenfilm mit den medikamentös und chirurgisch zur Verfügung stehenden Mitteln erfolgreich wiederhergestellt wurde: Bei der evaporativen Keratokonjunctivitis sicca gibt es die
Möglichkeit, eine limbale Stammzelltransplantation und/oder
eine bevorzugt lamelläre anteriore Keratoplastik durchzuführen, letztere, um das Risiko einer Endothelabstoßungsreaktion
zu minimieren. Bei einer andauernden verminderten Tränenproduktion bleiben Osteoodonto- oder andere Keratoprothesen die ultima ratio des Behandlungsspektrums.
Da es sich in den allermeisten Fällen glücklicherweise um mildere Verlaufsformen des Trockenen Auges handelt und beide
Formen nicht immer sauber zu trennen sind, genügt oftmals
eine Monotherapie bzw. eine Kombination der oben angeführten medikamentösen Therapie.
Die laterale Tarsalzungenplastik
Ein in unserer Klinik regelmäßig und routinemäßig durchgeführter Eingriff, mit welchem das Trockene Auge verursachende Lidfehlstellungen (Entropium, Ektropium) korrigiert
werden, ist die sogenannte laterale Tarsalzungenplastik. Hierbei wird der Lidknorpel des Unterlides freipräpariert und an
die Knochenhaut der seitlichen Augenhöhle neu angeheftet.
Dies verleiht dem Unterlid frische Spannkraft zur Korrektur einer Ein- bzw. Auswärtsdrehung. Darüber hinaus ist bei stärker
ausgeprägter Fehlstellung eine Kombination mit anderen Kor-
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
ophthalmo-chirurgie
Alle Abb.: Buchholz
trockene augen – lidchirurgie
Abb. 1: Zisternoplastik nach Murube, Schritt 1
Abb. 2: Zisternoplastik nach Murube, Schritt 2
rekturoperationen (Entfernung überschüssigen retrobulbären
Fettgewebes, Entfernung überschüssiger Lidhaut, Raffung der
Unterlidretraktoren und andere Korrekturnähte) möglich.
dieser Technik ist es, einen halbmondförmigen Hautlappen zu
formen, der eine Vorratstasche im lateralen Lidwinkel bildet,
die als Sammelstelle und Speicherreservoir für Tränenflüssigkeit dient. Es wird ein Rhombus im Bereich der Lidhaut des
lateralen Kanthus zusammen mit zwei Inzisionen, die parallel zur Lidkante von Ober- und Unterlid verlaufen, angelegt
(Abb. 1). Der Rhombus wird sodann gefaltet und die inneren
Oberflächen fusioniert (Abb. 2). Durch das Vernähen der Lidkantenlamellen gegenseitig und im lateralen Kanthus entsteht
eine kleine Tasche, die als Tränenkollektor fungiert.
Der Grund, diesen Eingriff hier hervorzuheben, beruht auf der
eigenen Erfahrung, dass viele der so versorgten Patienten ein
ausgesprochenes Gefühl der Zufriedenheit auch bezüglich des
Beschwerdebildes ihres Trockenen Auges äußern, in manchen
Fällen auch über eine Verbesserung der Symptome berichten.
Da diese Daten derzeit nur retrospektiv und als Einzelfallbeobachtungen vorliegen, lassen sich hieraus noch keine gesicherten Zusammenhänge nachweisen. Dennoch liefern uns
diese Patientenschilderungen Grund dafür, über eine mögliche
anatomisch-physiologische Ursache bei einer Verbesserung
von Sicca-Beschwerden durch den Eingriff einer lateralen Tarsalzungenplastik nachzudenken. Sicher ist einer der Gründe
für die Verbesserung der Beschwerden der wiederhergestellte
Lidschluss und die Korrektur der Lidfehlstellung, welche ein
Austrocknen verhindern (beim Ektropiumpatienten). Auch
hilft bisweilen das Beseitigen einer Trichiasis (beim Entropiumpatienten). Über das Beseitigen der Lidfehlstellung hinaus
scheint es unseres Erachtens durch die Rekonstruktion des
temporalen Lidwinkels zu einem additiven Phänomen zu kommen, welches das Tränenreservoir vor Ort begünstigt und von
dem die Patienten deshalb profitieren.
Die Zisternoplastik
Vor diesem Hintergrund sind wir dazu übergegangen, Patienten, die keine Lidfehlstellungen haben, aber die sonstigen
Voraussetzungen hierfür erfüllen und unter ihrem Trockenen
Auge leiden, einem Eingriff zuzuführen, der in der gängigen
Literatur weniger vertreten ist, uns jedoch effektiv erscheint:
Es handelt sich um die sogenannte Zisternoplastik.
Murube beschreibt diese Technik, welche die Cisterna lacrimalis modifiziert, ebenfalls erstmals 1998. Der anatomische
Begriff der Cisterna lacrimalis bezeichnet einen dreieckigen
Bezirk der Augenoberfläche, der im lateralen Lidwinkel begrenzt wird durch die obere und die untere Lidkante. Ziel
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
Obwohl Murube dieser Technik das Ergebnis seiner Analyse
des Tränenflusses auf der Augenoberfläche zugrunde gelegt
hat, findet der Eingriff bis heute keine sonderlich weite Verbreitung und Akzeptanz, zu Unrecht. Auch wenn bislang keine Langzeitergebnisse vorliegen, so zeigen eigene Erfahrungen
vielversprechende Ergebnisse und überwiegend zufriedene
Patienten. Weitere Untersuchungen wie die Tränenmeniskusbestimmung mittels Vorderabschnitts-OCT werden uns zusätzlich Aufschluss darüber geben, welche Unterschiede zur lateralen Tarsalzungenplastik und gegenüber einem konservativ
behandelten Patientenkollektiv bestehen.
Abschließend lässt sich sagen, dass die Lidchirurgie – wie wir
meinen – eine wesentliche Rolle in der Behandlung des Trockenen Auges einnimmt, auch wenn nicht jedes Trockene
Auge operiert werden kann und die Patientenselektion sehr
sorgfältig getroffen werden muss. Letztlich bedeutet jeder den
Tränenfilm stabilisierende Eingriff einen zusätzlichen Schutz
der Hornhaut. Welche weiteren innovativen Beiträge eine
moderne Lidchirurgie im Rahmen eines bestehenden SiccaSyndroms in den kommenden Jahren noch liefern wird, ist ein
Thema, auf das wir uns freuen dürfen und an dem wir arbeiten.
Literatur:
– Murube, J., Murube, A., and Zhuo, C.: Classification of artificial tears. II: Additives and
commercial formulas, Adv. Exp. Med. Biol. 438, 705-715, 1998
– Murube J., Manyari A., Chen-Zhuo L., et al.: Labial salivary gland transplantation in
severe dry eye in Oper Tech Oculoplastic Orbit Reconstruct Surg, 1:104-110, 1998
– Geerling G., Brewitt H. (eds.): Surgery for the Dry Eye. Dev. Ophthalmol. Vol 41, Basel,
Karger, 2008
– Penny A. Asbell, Michael A. Lemp: Dry eye disease: the clinician‘s guide to diagnosis and
treatment. New York, Thieme, 2006
13
kontaktologie
fallstudie
Speziallinsen bei Corneanarben
Nach einer kontaktlinseninduzierten bakteriellen Infektion blieb eine Deformierung der
Hornhaut durch Narben, die von der Patientin subjektiv als Bildverzerrung wahrgenommen
wurde. Nach einiger Zeit Kontaktlinsenkarenz wurden formstabiler Speziallinsen angepasst,
um den Visus bei optimaler Sauerstoffversorgung der Cornea zu verbessern.
D
ie Vorgeschichte: Die Patientin stellte sich mit Druckgefühl und Schmerzen am rechten Auge vor. Sie war
langjährige Weichlinsenträgerin. Nach ihren Angaben handelte es sich bei den Kontaktlinsen um silikonhydrogele Monatslinsen OD/OS -4,0 dpt. Als Pflegemittel verwendete
sie eine Kombilösung aus der Drogerie. Der VisusCC mit Brille
betrug OD 0,6 OS 1,2p-2. Diagnostiziert wurde OD ein Hornhautödem sowie zwei Hornhautinfiltrate superior, Zellen in
der Vorderkammer, drohende Iritis. Die Bindehaut war stark
injiziert. Die Behandlung erfolgte mit Inflanefran Forte Augentropfen sowie Doxycyclin 100 mg und 1x Atropin EDO 0,5%.
Es wurde eine Kontaktlinsenkarenz verordnet sowie eine Wie-
Abb. 1: Infiltrate und Hypopyon OD
mikrobiologische Befund erbrachte Stenotrophomas maltophiliae, Pseudomonas ergonosa, Staphylococcus aureus Keime
sensibel auf angewendete Lokalantibiotika. Es erfolgte eine
lokal antibiotische Therapie mit Vigamox und Polyspectran
Augentropfen im stündlichen Wechsel sowie Floxal Augensalbe zur Nacht. Bei intraokularem Reizzustand wurde zudem
eine medikamentöse Mydriasis durch Scopolamin verordnet.
In den Folgetagen zeigte sich eine deutliche Befundverbesserung, so dass die Patientin aus der stationären Behandlung entlassen wurde. Die Befunde der letzten nachstationären Kontrollen zeigten einen Visusanstieg von 0,1p auf 0,3 p, die Infiltrate
Abb. 2: Deutliche Narben durch Infektion 1-2h Abb. 3 a und b: Topographie OD/OS Eingangsuntersuchung
dervorstellung am Folgetag. An diesem hatten sich die subjektiven Beschwerden verstärkt. Es wurde eine Befundverschlechterung festgestellt. Das Auge wies eine verstärkte Schwellung
auf. Die Therapie schlug bei den Infiltraten nicht an. Daher
wurden zusätzlich Vigamox/Std und Ecolicin AS verordnet.
waren abgegrenzt, jedoch noch deutlich zu sehen, keine Erosio,
deutliche Stippungen superior, die Vorderkammer reizarm, die
Hornhaut ödematös mit Descemetfalten, Chemosisrötung. Die
letzte Medikation: Vigamox und Polyspectran stündlich im
Wechsel, Floxal Augensalbe zur Nacht, Scopolamin Augentropfen 2 x/die, Doxicyclin 100 mg 1 x/die per os.
Als Notfall in die Augenklinik
Während der weiteren ambulanten Nachbehandlung mit lokalen Antibiotika zeigte sich eine langsame, aber deutliche
Abnahme der Infiltrate mit leichter Stippung auf den verbleibenden Hornhautnarben.
Bei der Untersuchung des vorderen Augenabschnittes am
nächsten Tag zeigte sich eine kaum einsehbare Vorderkammer
mit Hypopyon und einem Hornhautulcus. Die Patientin wurde daraufhin sofort als Notfall in die Augenklinik eingewiesen
und blieb dort drei Tage in stationärer Behandlung mit der
Diagnose „Kontaktlinsen-assoziierte Hornhautinfiltrate“. Der
14
Nach Abheilen der Infiltrate blieb eine Deformierung der
Hornhaut durch die Hornhautnarben bei 1-2 Uhr. Der Visus
konnte trotz bester monokularer Brillenefraktion nur auf 0,7p
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
fallstudie
gesteigert werden. Subjektiv beschrieb die Patientin OD eine
Bildverzerrung, welche auf die Deformierung der Cornea
durch die Hornhautnarben zurückzuführen ist. Aus diesem
Grund wurde nach acht Monaten Kontaktlinsenkarenz mit
der Anpassung formstabiler Speziallinsen begonnen.
Anpassung formstabiler Kontaktlinsen
Die Patientin wünscht ausdrücklich wieder eine Versorgung
mit Kontaktlinsen. Auf Grund der vorangegangenen Infektion und der dadurch resultierenden Hornhautnarben ist eine
Versorgung mit weichen Kontaktlinsen kontrainduziert. Ziel
der Anpassung formstabiler Kontaktlinsen ist eine Visusverbesserung des rechten Auges durch die Überbrückung der
Hornhautnarben mittels einer formstabilen Kontaktlinse bei
optimaler Sauerstoffversorgung der Cornea.
Die Daten der Eingangsuntersuchung: Die Refraktion lag
bei OD -3,75 dpt / -0,75dpt x 170 V 0,7, OD -4,0 dpt V 1,0.
Die Topographie OD 7.66 / 6.96 Achse flacher Meridian 156
E=0,53/ 1,07 OS 7,87/7,74 Achse flacher Meridian 1 E=0,56.
Vorderer Augenabschnitt: Die Patientin weist beidseits eine
große Lidspalte auf. Der Tränenmeniskus betrug OD OS 1/5.
Abb. 4: Fluobild der 1. Messlinse Rose K IC 7.5 -5.50 dpt. 10.4
Vorgehen bei der Anpassung
Rechtes Auge: Wegen der Verzerrung der Corneavorderfläche durch die Narbenbildung ist die Versorgung des rechten
Auges mit einer standardisierten rotationssymmetrischen
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
Kontaktlinse nicht möglich. Diese würde bei einer schlechten
Zentrierung durch die hohe Oberlidspannung einen zu hohen
Druck auf das versteilte Narbengewebe ausüben. Aus diesem
Grund wurde eine Kontaktlinse mit einer speziellen Rückflächengeometrie gewählt, die auch für die Versorgung von z.B.
Keratokoni, pelluzidaler marginaler Degeneration oder nach
Keratoplastik verwendet wird. Um die Anpassung in einem
Schritt möglichst effektiv zu gestalten, wurde hierfür ein erster Messlinsensatz der Kontaktlinse Rose K IC der Firma Galifa bestellt. Diese Linse zeichnet sich in der Rückflächengeometrie durch ihr mehrkurviges Design und einen tendenziell
größeren Durchmesser aus, als man ihn für Keratokoni im
Anfangsstadium verwenden würde. Die Radien der zentralen
Innenoptikzonen und der peripheren Abflachung sind individuell änderbar.
Als erste Messlinse wurde eine Rose K IC 7.5 – 5.50 dpt 10.4
F=0 aufgesetzt (Abbildung 4). Die Bewegung war gut, der Sitz
zentral. Jedoch zeigte sich durch das Fluobild zentral ein zu
steiler Sitz. Die Corneanarben sind zwar überbrückt, der Bevel ist jedoch zu eng. Aus diesem Grund wurde eine zweite
Messlinse mit den Parametern Rose K IC 7.7 -3.0 dpt 10.4 F=0
aufgesetzt. Auch diese weist einen zentralen Sitz sowie eine
gute Oberlidmitnahme auf. Das Fluobild ist zentral annähernd
parallel mit einer Überbrückung der Hornhautnarben, wie in
Abb. 5: Fluobild 2. Messlinse Rose K IC 7.7 -3.0 10.4
Das Interferenzmuster des Tränenfilms war hellgelb. Der BUTTest betrug >10 sec. Die Hornhaut OD wies bei 1-2 Uhr zwei
deutliche Corneanarben auf, wie sie in Abbildung 2 zu sehen
sind. Die Unregelmässigkeiten der Cornea durch die Narbenbildung ist in Abbildung 3 deutlich zu erkennen. Cornea und
Conjunctiva waren beidseits reizfrei und nicht gestippt. Auf
der Cornea OS zeigte sich eine alte Hornhautnarbe bei 2 Uhr,
die jedoch keinen Einfluss auf die Topographie hat.
kontaktologie
Abb. 6: 1. Messlinse des linken Auges Mod A 7,9 -3,12 9,8
Abbildung 5 zu erkennen ist. Der Bevel ist breiter, wodurch
eine gute Unterspülung gewährleistet wird. Die Überrrefraktion über die zweite Messlinse betrug -2.0 dpt. Der VisusCC 1.0.
Das subjektive Sehen beschrieb die Patientin spontan als klar,
ohne Bildverzerrungen.
Linkes Auge: Da das linke Auge eine reguläre Hornhaut mit
einer Abflachung von E=0,56 hat, wurde eine rotationssymmetrische Linse mit asphärischem Design gewählt. Die erste
Messlinse ist eine Modula A 7,9 -3,12 dpt 9.8 E=0.6 (Abbildung 6). Diese Linse hatte einen parallelen Sitz im statischen
Fluobild mit akzeptablem Bevel, dezentrierte jedoch dynamisch tendenziell superior. Die Überrefraktion betrug -1,50 dpt
VCC 1,0. Subjektiv war das Sehen gut, wenn auch ungewohnt
durch die Kontaktlinsenbewegung.
15
kontaktologie
fallstudie
Kontaktlinsenbestellung und Abgabe
Als erstes Linsenpaar wurden folgende Linsen bestellt: OD
Rose K IC 7,7 -5,0 dpt 10,4 F=0; OS Modula A 7,9 -4,62 dpt
9,8 E=0,6. Material: Optimum Comfort
Abgabe der bestellten Linsen: Das Fluobild (Abbildung 7) der
rechten Kontaktlinse entsprach dem der vorangegangenen
Messlinse. Die linke Kontaktlinse zeigte nach dem Einsetzen
im statischen Fluobild eine parallele Bandauflage in 0° mit
einer leichten Flachanpassung im steilen Meridian sowie eine
gute Beweglichkeit. Da die Oberlidmitnahme sehr stark war
und beide Kontaktlinsen bei einigen Lidschlägen nicht über
die Hornhaut glitten, sondern vom Oberlid festgehalten wurden, war zu befürchten, dass es nach der Eintragezeit einen
Hochsitz geben werde. Der VisusCC betrug beidseits monokular 1,2 mit einer Überrefraktion von 0 dpt.
Nachkontrollen
Nach einer Woche Eintragezeit stellte sich die Patientin wieder
vor. Es zeigte sich ein deutlicher Hochsitz auf beiden Seiten.
Die Bewegung beider Linsen war mäßig bis schlecht, da sie
wie erwartet vom Oberlid nicht freigegeben wurden. Es zeigte
Abb. 7: Erste Kontaktlinse, statisches Fluobild L
Zweite Folgelinsen: OD Rose K IC VP 7,70 -5,0 10,0 Prisma
1,5 Optimum Comfort; OS Modula M 8,0 -5,0 9,8 E=0,4
Endgültige Versorgung
Schon bei der Abgabe der Kontaktlinsen zeigte sich ein
deutlich dynamischeres Verhalten. Der Visus war OD/OS
beidseits stabil bei 1,2. Das Fluobild OD wie das der Ausgangs-Kontaktlinse mit einer Stabilisation bei 160° (Abbildung 8). Die linke Kontaktlinse zeigte sich mit einem
leichten Hochsitz jedoch deutlich dynamischer. Durch den
mehrkurvigen Aufbau der Linse ist die Zentrierung deutlich verbessert worden und das Fluobild annähernd parallel (Abbildung 9).
Abb. 8: Fluobild der endgültigen Linse OD
sich beidseits ein Linsenabdruck auf der Cornea. Der Visus
betrug wie bei der Abgabe OD/OS 1,2. Um die Angriffsfläche
für die Oberlider zu verringern und damit die Dynamik der
Linsen zu erhöhen, wurden die Folgelinsen mit den gleichen
Parametern, jedoch einem geringeren Durchmesser bestellt.
Auf Grund der Vorgeschichte wurde auf einen Materialwechsel mit geringerer Sauerstoffdurchlässigkeit, aber höherem Gewicht verzichtet.
Folgelinsen: OD Rose K IC 7,7 -5,0 dpt 10,0 F=0; OS Modula
A 7,9 -4,62 9,6 Material Optimum Comfort.
Bei der Abgabe der Kontaktlinsen zeigte sich eine akzeptable Bewegung der Kontaktlinsen. Die Kontaktlinsen wurden von der Patientin weitere zwei Wochen getragen. Bei
16
der Nachkontrolle zeigte sich, dass die Verringerung des
Durchmessers jedoch nicht den gewünschten Erfolg brachte
und weiterhin ein Hochsitz beidseits bestand. Die Überrefraktion betrug OD 0,00 dpt, OS -0,25 dpt. Der Visus stieg
mit dieser Überrefraktion wieder OD/OS auf 1,2. Für die
Versorgung OD wurde die vorangegangene Geometrie mit
vorderprismatischem Design gewählt. Für das linke Auge
wurde eine neue Linse mit einer anderen, mehrkurvigen
Rückflächengeometrie ausgewählt.
Abb. 9: Fluobild der endgültigen Linse OS
Fazit
Der Visus konnte durch die Überbrückung der Corneanarbe
und der dadurch unter der Kontaktlinse entstehenden Tränenlinse wieder akzeptabel gesteigert werden. Alle drei Monate
findet eine Nachkontrolle statt. Um die Belastung des vorderen Augenabschnitts so gering wie möglich zu halten, reinigt
die Patientin die Kontaktlinsen abends manuell mit einem
abrasiven Reiniger. Als Desinfektionslösung verwendet sie ein
Wasserstoffperoxidsystem mit Katalysator mit dem Vorteil,
dass die Linsen nach der Desinfektion in Kochsazlösung ohne
Konservierungsmittel aufbewahrt werden. Seit der Umstellung
auf formstabile Kontaktlinsen und das dafür geeignete Pflegesystem kam es zu keinerlei Reizzustand oder Infektion mehr.
Von Judith Zagolla
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
aus- und fortbildung
Februar
09.02.
181. Erlanger Augenärztliche
Fortbildung: Aktuelles zur
Differentialdiagnose und
Therapie bei Uveitis
Erlangen, Univ.-Augenklinik
Erlangen-Nürnberg,
Info: Sekretariat Prof. Dr. F. E.
Kruse, Frau H. Müller-Betz,
Tel. 09131/8534478,
Fax 09131/8536435, heidrun.
mueller-betz@uk-erlangen.de
25.02.
Teaching Course with
International Faculty:
Retinal and Vitreous Surgery
A-Innsbruck
Organizer: Prof. Ingrid Kreissig,
ingrid.kreissig@medma.uni-heidelberg.de; Porstmann Kongresse
GmbH (PCO), Alte Jakobstr. 77,
10179 Berlin
28.02.-04.03.
Refraktionskurs
(Schober-Kurs)
München
Info: BVA, Postfach 30 01 55,
40401 Düsseldorf (ausgebucht),
Tel. 0211/4303712,
Fax 0211/4303720,
thull@augeninfo.de
März 2011
05.03.
2. Potsdamer ophthalmologisches Symposium
Potsdam, Augenklinik,
Klinikum Ernst von Bergmann,
zertifizierte Fortbildung,
Info: Tel. 0331/241 5102 oder
aliekfeld@klinikumevb.de
09.03.
Ophthalmologischer
Aschermittwoch
Münster, Hörsaalgebäude
Univ.-Klinikum
Info: Prof. Dr. N. Eter,
Uni-Augenklinik Münster,
Tel. 0251/835-6004,
eter@uni-muenster.de
10.-12.03.
25. DGII-Kongress
Frankfurt
Info: Prof. Dr. M. Amon, Augenklinik KH Barmherzige Brüder,
Wien, Tel. 0043/121121-1140,
Organisation: Congress-Organisation Gerling, Tel. 0211/592244,
info@congress.de
16.03.
68. Homburger Augenärztliche
Fortbildung (HAF)
Thema: Katarakt
Homburg/Saar
Info: Sekretariat Prof. Seitz, U. von
Seebach, Tel.: 06841/1622387,
ulrike.vonseebach@uks.eu,
termine
www.uniklinik-saarland.de/
augenklinik
18./19.03.
Teaching Course with
International Faculty:
Retinal and Vitreous Surgery
Lagos, Organizer: Prof. Ingrid
Kreissig, ingrid.kreissig@medma.
uni-heidelberg.de; Porstmann
Kongresse GmbH (PCO), Alte
Jakobstr. 77, 10179 Berlin
22.-26.03.
AAD 2011
Augenärztliche Akademie
Deutschland: Differenzialdiagnostische Entscheidungswege in der Augenheilkunde
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17
ophthalmo-chirurgie
trockene augen – osmoprotektion
Osmoprotektiva als Therapieoption
In Deutschland klagt einer von vier Patienten in der augenärztlichen Praxis über Trockene Augen. Für die Reduktion okulärer Oberflächenschäden haben sich gegenüber den
herkömmlichen Tränenersatzmitteln Osmoprotektiva als neue Therapieoption erwiesen.
D
ie Zahl der von Trockenen Augen betroffenen
Patienten in der augenärztlichen Praxis nimmt
stetig zu“, sagt Dr. Jörg Koch vom St. FranziskusHospital in Münster. „Das Trockene Auge ist nicht nur eine Befindlichkeitsstörung, sondern eine multifaktorielle Erkrankung
der Tränen und Augenoberfläche, die neben den eigentlichen
Beschwerden auch zu erheblichen Sehstörungen und krankhaften Veränderungen an der Augenoberfläche führen kann.“
Typische Symptome der auch als Keratoconjunctivitis sicca oder
Sicca-Syndrom bezeichneten Erkrankung sind Sandkorngefühl,
Brennen und Rötungen der Augen. Die Symptome reichen von
leichten vorübergehenden bis hin zu dauerhaften Irritationen
und Schmerzen bei jedem Lidschlag. Häufig bilden sich zudem
Lidödeme und entzündete Lidränder. In schwerwiegenden Fällen können Geschwüre in der Kornea oder okuläre Infektionen
auftreten, die das Sehvermögen erheblich beeinflussen. „Der
Kenntnisstand über die komplexen Vorgänge beim Trockenen
Auge hat sich in den letzten Jahren deutlich erweitert. Besonders die Erkenntnis über das Zusammenwirken von Augenoberfläche, Augenlidern mit Meibomdrüsen und den Tränendrüsen
bei der Entstehung konnte das Denken über Trockene Augen
grundlegend verändern", erläutert Koch.
Medizinisch werden heute zwei Hauptformen unterschieden:
Das trockene Auge mit absolutem Tränenmangel, verursacht
durch eine zu geringe Produktion oder unzureichende Verteilung des wässrigen Tränenanteils (hypovolämische Form) sowie das trockene Auge mit relativem Tränenmangel, verursacht
durch eine schnelle Verdunstung des Tränenfilms (evaporative
Form) und eine dadurch bedingte veränderte Zusammensetzung des Tränenfilms1. Das Auge wird nicht mehr ausreichend
Dr. Jörg Koch ist Facharzt für Augenheilkunde
an der Augenabteilung am St. FranziskusHospital in Münster
18
benetzt, die Lider bewegen sich über die ungeschützte Augenoberfläche. Die Folge sind eine verkürzte Tränenfilmaufreißzeit
(Tears Break-up-Time), die Entstehung trockener Stellen (Dry
Spots) und darin entzündliche Reaktionen, die mit einem Zelluntergang der betreffenden Epithelien in Bindehaut, Hornhaut
und Tränendrüsen einhergehen.
Allgemeine Ursachen und Risikofaktoren sind Umweltbelastungen und klimatische Einflüsse wie niedrige Luftfeuchtigkeit
oder klimatisierte Büros, Autoimmunerkrankungen, das Tragen
von Kontaktlinsen, Bildschirmarbeit, Medikamente, z.B. Antidepressiva und Antihistaminika, sowie hormonelle Einflüsse,
etwa Testosteronmangel im Alter. Auch nach chirurgischen
Eingriffen wie Laser-Operationen zeigen sich oft Symptome des
Trockenen Auges. Aufgrund der heutigen Alltags- und Umweltbedingungen tritt die evaporative Form am häufigsten auf.
Je nach Entwicklungsstadium des trockenen Auges kommen
in der Therapie oft mehrere Bausteine zum Tragen. Liposomale Präparate werden zur Stabilisierung der Lipidschicht verwendet. Daneben werden vor allem Tränenersatzlösungen mit
unterschiedlicher Viskosität eingesetzt. Die meisten Präparate,
wie Verbindungen auf Polyvinyl-Alkohol-Basis, wirken über
oberflächenaktive Wirksubstanzen als Substitutionspräparate
der wässrigen Tränenanteile. Diese künstlichen Tränen sind vor
allem für die Behandlung milder Erkrankungsformen geeignet.
In schweren Fällen ermöglichen zudem komplexe Moleküle wie
die Carboxymethylcellulose und Hyaluronsäure eine Anheftung
an die Glycocalix der Epithelzellen und bilden dort eine möglichst dauerhafte Benetzungsschicht.
Aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse zeigen: Trockene Augen sind, bedingt durch die veränderte Zusammensetzung des
Tränenfilms, auch auf eine erhöhte Osmolarität des Tränenfilms
zurückzuführen2. Die Osmolarität liegt normalerweise bei Werten um 302 mOsml/l + 6,3 mOsml/l3. Schon durch Kontaktlinsentragen erhöht sie sich und steigt bei Patienten mit Trockenem
Auge auf Werte von 330-340 mOsml/l an, in den Dry Spots
sind vielfach höhere Werte bis zu 900 mOsml/l möglich4. Die
Hyperosmolarität des Tränenfilms scheint ein zentraler Mechanismus in der Entstehung des Trockenen Auges zu sein. Drei
unterschiedliche Effekte führen dazu: eine verminderte Hornhautsensibilität, eine reduzierte Tränenproduktion und die erhöhte Verdunstung des Tränenfilms5. Infolgedessen stimuliert
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
trockene augen - osmoprotektion
medizin
Der Effekt des Osmoprotektivums auf die Bindehaut im
Vergleich zu Hyaluronsäure wurde anhand von Färbetests
mit Fluoreszein und Lissamingrün untersucht (8). Linke Abb.:
bei Studienbeginn. Rechts: Nach einem Monat Behandlung
zeigte sich bei den mit dem Osmoprotektivum behandelten
Patienten eine signifikant niedrigere Anfärbungsrate als
Nachweis für eine Verbesserung der Bindehautgesundheit
die Hyperosmolarität eine Kaskade entzündlicher Reaktionen in
den Oberflächenzellen der Horn- und Bindehaut und führt zur
Apoptose der betreffenden Epithel- und Becherzellen6,7.
Osmoprotektiva wirken der schädlichen Hyperosmolarität entgegen. Sie haben sich als neue Therapieoption zur Reduktion
eines okulären Oberflächenschadens bei Trockenem Auge erwiesen. Es handelt sich dabei um Tränenersatzmittel, die kompatible Solute enthalten. „Diese können die Epithelzellen vor
den schädlichen Einwirkungen durch einen beim Trockenen
Auge in der Regel hyperosmolaren Tränenfilm schützen und
so das osmotische Gleichgewicht wieder herstellen“, erläutert
Koch. „Das mit Osmoprotektoren ausgestattete Optive zeigt
sich in dieser Hinsicht als besonders effektiv. Aufgrund seines
doppelten Wirkmechanismus kann es eine signifikante Verbesserung der Augenoberfläche erzielen. Die enthaltenen oberflächenaktiven Substanzen Carboxymethylcellulose sowie Glycerin benetzen und hydrieren zugleich die okuläre Oberfläche."
Studien belegen die Wirkung
Die osmoprotektive Wirkung des Präparats und die dadurch
bedingte langfristige Erholung der Augenoberfläche konnten
bereits in verschiedenen Studien belegt werden. Ergebnisse einer randomisierten, klinischen Studie zeigen im Vergleich einen
signifikant verbesserten Effekt auf die Bindehaut. Guillon berichtete, das sich bereits nach einem Zeitraum von vier Wochen
bei Patienten, die mit Optive behandelt wurden, eine signifikant
geringere Anfärbung (0,3% vs 1,7%; p=0,002) als Nachweis für
eine Verbesserung der Bindehautschädigung feststellen ließ. Im
Vergleich zum Studienbeginn traten bei der Behandlung mit
Hyaluronsäure nur lediglich 4 % weniger Fälle ohne Anfärbung
auf. Hingegen waren es insgesamt unter dem Osmoprotektivum
65 % mehr Fälle ohne Anfärbung8 (siehe Grafiken).
Die Wirksamkeit konnte auch anhand der Messung der Tränenfilmaufreißzeit beobachtet werden. In einer groß angelegten, em-
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
pirischen Studie mit Patienten mit Trockenem Auge (n=5.277)
zeigte sich nach Umstellung der Therapie mit Hyaluronsäure auf
Optive eine signifikante Verlängerung der Tränenfilmaufreißzeit
um 34 % (7,1 ± 3,8 sec. vs. 9,5 ± 4,4 sec; p<0,001). Der Schirmer-I-Test belegte die signifikante Verbesserung der Symptomatik (7,9 ± 6,0 mm vs. 9,7 ± 4,9 mm; p<0,001). Auch gegenüber
den weiteren Vergleichssubstanzen Hydroxypropyl-Guar und
einem Präparat auf Povidon-Basis zeigte sich das Osmoprotektivum überlegen und führte nach dem Therapiewechsel zu einer
signifikanten Verbesserung der Anzeichen und Symptome des
Trockenen Auges9.
Bereits nach einem Beobachtungszeitraum von zwei bis vier Wochen zeigte sich in einer multizentrischen Praxisstudie mit 5834
Patienten in Deutschland ebenfalls eine signifikante Verlängerung der Tränenfilmaufreißzeit und Verbesserung der SchirmerI-Werte bei Patienten aller Schweregrade durch Optive. Nach
Umstellung der Therapie beurteilten 82,9 % der Patienten die
lokale Verträglichkeit dieses Produkts besser als in der Vortherapie. Darüber hinaus gaben sie an, dass die Behandlung zu einer
subjektiven Linderung der Symptome und einem gesteigerten,
länger anhaltenden Wohlbefinden führte10. Dr. Jörg Koch zieht
daraus sein Fazit: „Als Behandlungsstrategie empfehlen sich
neben der Benetzung mit modernen Filmbildnern additiv auch
osmotisch aktive, kompatible Solute.“
Literatur:
1, 2 Report of the International Dry Eye Workshop DEWS (2007). Ocul Surf, 5:67-204
3 Farris RL et al (1983). Diagnostic tests in keratoconjunctivitis sicca. CLAO J, 9:23-38
4 Farris RL et al (1985). Tear analysis in contact lens wearers. Trans Am Ophthalmol Soc,
83:501-545
5) Gilbard JP et al (1998). Tear film osmolarity and ocular surface disease in two rabbit
models for keratoconjuctivitis sicca. Invest ophthalmol Vis Sci, 29:375-378
6 Stern ME, Pflgufelder SC (2004). Inflammation in dry eye. Ocul Surf, 2:124-130
7 Yeh S et al (2003). Apoptosis of ocular surface cells in experimental induced dry eye.
Invest ophthalmol Vis Sci, 44:125-134
8 Guillon, M. (2010). Hyaluronsäure vs. Optive; Cont Lens Anterios Eye. 2010 Apr.; 33(2):93-9
9 Kaercher T, Buchholz P, Kimmich F (2009). Treatment of patients with k. sicca with Optive:
results of a multicenter, open-label observational study in Germany. Clin Ophthalmol, 3:33-39
10 Schweiker A, Podder M, Stefanidis N, Schömann A (2009). Behandlung von Patienten mit
K. sicca mit einer Kombination von Natriumcarboxymethylcellulose und Glycerol (Optive) –
Ergebnisse e. offenen multizentrischen Praxisstudie in D.; Z. prakt. Augenheilkd, 30(4):1-6
19
fortbildungstagung
www.visitBerlin.de
NEUES AUS
medizin
Gut 70 Referenten sprachen auf der Tagung der Berlin-Brandenburgischen Augenärztlichen
Gesellschaft. Professor Dr. Antonia M. Joussen, Direktorin der Charité Universitätsmedizin,
hatte am 3. und 4. Dezember auf den Campus Benjamin Franklin in Berlin-Steglitz eingeladen. Lesen Sie die Zusammenfassung einer Auswahl der Vorträge.
S
usanne Schiedel (Berlin) sprach über „Chemische toxische Hornhauterosio nach Goldmann-Applanationstonometrie“. Die tägliche Tonometrie erfordere aufwändige Desinfektion der Kölbchen und anschließendes Abspülen
mit kaltem Wasser. 2008 und 2009 war es in der Klinik bei
zahlreichen Patienten zu zentralen, kreisrunden Hornhauterosiones gekommen. Ursache waren Risse der Kölbchen, in die
Desinfektionslösung eindringen und beim Druckmessen auf
die Hornhaut gelangen konnte. Neue Sicherheitshinweise dazu
können unter www.haag-streit.de eingesehen werden.
Kontinuierliche IOD-Messung
Danach stellte Katja Göbel (Berlin) „Triggerfish – eine neue
Methode der kontinuierlichen Augeninnendruckmessung“ vor.
Die Erhöhung des IOD über ein individuelles Toleranzmaß ist
ein Risikofaktor für die Progredienz des Glaukoms. Daher ist es
wichtig, Augendruckschwankungen während des Tages und in
der Nacht aufzuspüren. Eine kontinuierliche Augendruckmessung gewährleistet die Triggerfish-Methode, die sich die Änderung der Hornhautkurvatur, bewirkt durch die Augendrucksänderungen, zunutze macht. 1 mm Hg IOD-Steigerung entspricht
einer Änderung der Hornhautkurvatur um 3 µm (Dr. Matteo
Leonardi, Lausanne). Die Messwerte werden in a.u. (Arbitrary Unit) angegeben. In die hydrophile Silikon-Kontaktlinse mit
einem Durchmesser von 14,1 mm und Basiskrümmungen von
8,4, 8,7 und 9,0 sind eine Mikroantenne aus Gold, vier Dehnungsmessstreifen aus Titan-Platin und ein Mikroprozessor zur
Kommunikation mit der Außenantenne eingebaut. Diese wird
um das Auge geklebt und sendet mittels eines Induktionsfelds
Impulse bzw. empfängt Daten. Letztere werden über ein Kabel
von der Außenantenne zu einem Rekorder geleitet und gespei-
20
chert. Messungen finden alle 8,5 Minuten für 90 Sekunden statt.
Eine spezielle Computersoftware ist erforderlich.
Einschlusskriterien sind primäres Offenwinkelglaukom und
Patienten im Alter von 40 bis 70 Jahren mit einer Refraktion im
Bereich von +/-4 dpt. Ausschlusskriterien sind Unverträglichkeit gegen Silikon-Kontaktlinsen, andere Augenkrankheiten,
Augenoperationen in den letzten drei Monaten, Hornhautveränderungen sowie Allergien gegen Betäubungsmittel. Die
klinische Anwendung besteht in der Auswahl der Kontaktlinse, einem Trageversuch über 20 Minuten, dem Anbringen der
Antenne und dem Anschließen des Recorders. Der normale
Tagesablauf wird durch die Untersuchung kaum gestört. Es
sollte jedoch auf Schwimmen, Sauna und Aufenthalt im Regen verzichtet werden. Auch darf keine Metallbrille getragen
werden. Der Tagesablauf wird dokumentiert, um mögliche
Belastungen in Korrelation zu den Druckwerten deuten zu
können. Nach 24 Stunden wird die Kontaktlinse entfernt, die
Daten werden in den Computer eingelesen und ausgewertet.
Eine APT-Messung erfolgt vor und nach der Triggerfish-Messung. Vorteilhaft an der neuen Methode sind die gute Akzeptanz durch die Patienten sowie die Tatsche, dass auch während
des Schlafs und bei alltäglichen Situationen eine Druckanalyse
ermöglicht wird, die IOD-Schwankungen erkennbar werden
lässt. Nachteile liegen darin, dass es bislang keine Vorstellung
über die Korrelation von IOD zu Arbitrary Unit gibt. Das Anlegen ist aufwändig, die Kosten sind mit circa 500 Euro hoch.
Vergleich von Tonometer-Messwerten
Tina Klose (Berlin) verglich „Messwerte des ICare-Tonometers
mit denen des Goldmann-Applanationstonmeters (GAT) in Ab-
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
fortbildungstagung
hängigkeit vom Lebensalter.“ Inwieweit werden Messergebnisse
durch Alter, Hornhautdicke und andere Faktoren beeinflusst?
Dazu wurde eine vergleichende Augeninnendruckmessung
durchgeführt. Als Methode wurden spaltlampenmikroskopische
Untersuchung, Hornhautdickenmessung und Messung des IOD
mittels GAT und ICare-Tonometrie herangezogen. Goldstandard der Tonometrie ist das 1955 von Hans Goldmann entwickelte Gerät. Dessen Funktion liegt die Annahme zugrunde,
dass die Wölbung der Hornhaut durch den IOD hervorgerufen
wird. Beim ICare-Tonometer handelt es sich um eine ReboundTonometrie. Ein magnetisch beschleunigtes Tonometerköpfchen
wird gegen die Kornea geschleudert, dort abgebremst und zurückgeworfen. Die erzeugte Veränderung im Magnetfeld wird in
mmHg umgerechnet. Eine Anästhesie nicht notwendig.
Die Untersuchung fand an 73 Probanden ohne ophthalmologische Erkrankungen statt, die je nach Alter in drei Gruppen
von 20-30, 40-50 und 60-70 Jahren eingeteilt wurden. Ausschlusskriterien waren Hornhauterkrankungen, -narben, Z.n.
Hornhauttransplantation und refraktiver Chirurgie, Kontaktlinsentragen sowie Diabetes mellitus, weil dieser den Hydratationszustand der Hornhaut beeinflusst. 75 % der ICare-Werte
lagen innerhalb der Grenzen von 3 mmHg im Vergleich zur
GAT. Zusammenfassend sagte Klose, dass Einzelmesswerte
GAT/ICare-Tonometer in sich homogen seien. Die Streubreite
der ICare-Werte sei insgesamt 1,45-fach höher als bei GATWerten gewesen. Es sollten mindestens drei Messungen à sechs
Einzelmessungen erfolgen. Das ICare-Tonometer weise eine
höhere Hornhautdickenabhängigkeit als das GAT auf. Die Altersabhängigkeit zeige sich darin, dass bei jüngeren Patienten
höhere IOD-Werte gemessen würden, die möglicherweise mit
der Biomechanik der Hornhaut zusammenhingen. Im höheren
Lebensalter ähnelten die Druckwerte den GAT-Messungen.
Das ICare-Tonometer sei ein leicht zu handhabendes Gerät,
das auch bei bettlägerigen Patienten mittels ICare in Seitenlage
oder mittels ICare Pro in Rückenlage angewendet werden könne. Diese Methode der Druckmessung sei besser verträglich
als mit GAT. Nachteilig blieben die stärkere Hornhautdickenabhängigkeit und größere Messwertabweichung in jüngeren
Jahren. Dadurch sei die Anwendung in diesem Alter und bei
Kindern nur unter Vorbehalt empfehlenswert.
Stents in der Glaukomchirurgie
Prof. Dr. Carl Erb (Berlin) stellte „CyPass – ein neuer Stent
in der Glaukomchirurgie“ vor. Hauptindikation für Glaukomimplantate sind therapierefraktäre Glaukome, eine stark vernarbte Bindehaut, z.B. bei Zustand nach Netzhaut-OPs, und
wenn die Ausgangssituation ungünstig ist wie bei Neovaskularisationsglaukom, uveitischem Sekundärglaukom, Keratoplastik-assoziiertem oder kindlichem Glaukom. Implantate
würden in letzter Zeit zunehmend als invasive Erstoperation
vor allem bei Dunkelhäutigen und bei primär schlechter Aus-
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
medizin
gangslage diskutiert. Die epibulbären Glaukom-Drainage-Implantate von Typen wie Moltke, Ahmed und Baerveldt hätten
den Nachteil der Bindehautverletzung mit Gefahr der Vernarbung. Außerdem kämen Bulbushypotonie, Probleme mit
dem Schlauchsystem (Kontakt mit Hornhautendothel) und
Undichtigkeiten vor. Das kammerwinkelgestützte Implantat
iStent könne nicht beim Engwinkel- und Neovaskularisationsglaukom angewendet werden. Außerdem wirke es nicht ausreichend drucksenkend durch Klappensysteme im Schlemmschen Kanal. In einer Pilotstudie sei eine Drucksenkung von
20,2 ± 6,3 mmHg auf 14-15 mmHg nach einem Jahr erfolgt
(Spiegel 2007). Meist seien zwei iStents notwendig, um den
Zieldruck zu erreichen (Grehn 2008).
Das Schlemmkanal-gestützte Implantat iCath beruhe auf einem
Mikrokatheter-basierten Verfahren mit Zugang zum Schlemmschen Kanal mit Erweiterung im 360-Grad-Bereich. Das Besondere an diesem Implantat sei, dass die Wirkung über ein Aufdehnen des Schlemmschen Kanals durch festes Anziehen des Fadens
erfolge. Die vermehrte Durchspülung der Kammerwasservenen
sei nachgewiesen worden, unklar sei die Auswirkung auf die
Zerstörung des Klappensystems im Schlemmschen Kanal. Von
Vorteil seien die geringeren Komplikationen im Vergleich zu
fistulierenden Operationen und eine schnellere postoperative
Rekonvaleszenz der Patienten. Nachteilig sei der hohe Preis.
Auch bedürfe es einer guten Einarbeitung für diese Operation.
Die Bindehaut müsse eröffnet werden und Klappensysteme im
Schlemmschen Kanal würden zerstört. Mögliche Komplikationen seien Einblutung in die Vorderkammer, Durchwanderung
des Prolenefadens in die Vorderkammer und Bindehautvernarbung. In 21 % der Fälle sei keine erfolgreiche 360-Grad-Kanalisation möglich gewesen (Lewis 2007). Die Implantation von
iCath könne mit der Kleinschnitt-Phakoemulsifikation kombiniert werden. Shingleton habe 2008 Augendrucksenkungen
nach einem Jahr von 24,4 mmHg auf 13,7 mmHg präsentiert.
Peckar et al. hätten 2008 drei Jahre nach dem Eingriff über eine
bleibende signifikante Drucksenkung berichtet.
Beim CyPass (Transcend, USA) handelt es sich um ein 6 mm
langes Choroidea-gestütztes Implantat aus Kunststoff mit
einem Durchmesser von 300 µm. Mikroporen leiten Kammerwasser in den suprachoroidalen Raum ab, das dort durch den
erhöhten onkotischen Druck über die Aderhautgefäße abtransportiert wird. Eine Besonderheit dieses Implantates sei, dass
zum Teil eine Cyclodialyse ab interno mit induziert werde. Der
Einsatz erfolge über Parazentese und könne ambulant oder
stationär, lokal oder in ITN ausgeführt werden. Vorteilhaft sei
der kleine, wenig traumatisierende Eingriff, bei dem die Bindehaut nicht eröffnet werden müsse. Nachteilig sei der hohe
Preis. Auch sei die Implantation nicht einfach. Langzeiterfahrungen gebe es bisher nicht. Indikationen seien frühe Formen
des Glaukoms, Unverträglichkeiten von Antiglaukomatosa,
Compliance-Probleme sowie weit fortgeschrittene Glaukome
mit einem hohen Risiko bei einer filtrierenden Operation.
21
medizin
fortbildungstagung
Eigene Ergebnisse mit einer Beobachtung über drei Monate
ergaben laut Erb an Komplikationen vier Mal ein Hyphäma
in der Vorderkammer, in drei Fällen keine Drucksenkung und
einmal eine flache Vorderkammer. Bei nicht voroperierten
POWG-Augen (Ausnahme Katarakt-OP) seien die Ergebnisse sehr gut. Eine Vorbehandlung mit Zyclophotokoagulationen sei ungünstig. Für Aphakieglaukom und kongenitales
Glaukom sei dieser Stent weniger geeignet. Zusammenfassend meinte Erb, dass zuerst die medikamentöse Therapie
ausgereizt werden müsse. Die Langzeitprognose sei unklar, es
gebe keine prospektiven, randomisierten Studien mit großen
Fallzahlen. Das von ihm vorgestellte Implantat sei aber eine
interessante Alternative in Sonderfällen.
Implantation bei kompliziertem Glaukom
Eleftherios Karioris (Berlin) stellte erste Ergebnisse zur
„Ahmet-Ventil-Implantation bei kompliziertem Glaukom“
vor. Drainagesysteme der früheren Generation verursachten
bei den Implantation häufig Komplikationen wie postoperative
Hypotonie und verstärkte Sickerkissenvernarbung. Karioris
gab Untersuchungsergebnisse wieder, die sich mit möglichen
Vorteilen einer Implantation des Ahmed-Ventils befassten. In
der prospektiv angelegten Studie wurden bei 15 Patienten mit
einem Durchschnittsalter von 59 Jahren nach Versagen von
Glaukomoperationen bei fortgeschrittener Erkrankung ein Ahmet-Ventil unter Mitomycin-C-Applikation implantiert. Vier
Monate postoperativ sei eine Drucksenkung um 42 % festgestellt worden. Die Hypotonierate unter 7 mm Hg habe bei 20 %
gelegen. Drei Fälle hätten revidiert werden müssen. Insgesamt
sei bei postoperativ stabilen Druckverhältnissen und geringer
Hypotonierate die Implantation eines Ahmet-Ventils auch bei
hoch komplizierten Glaukomen ein geeignetes Verfahren.
Frankfurter Nomogramm
Über die „Individuelle Anpassung der kontrollierten Zyklophotokoagulation mit dem Frankfurter Nomogramm“ sprach
Anna My Lan Hoang (Frankfurt/Oder). Die kontrollierte
Zyklophotokoagulation sei eine gute Alternative, um den
IOD zu senken. Über die Optimierung und Überprüfung der
Wirksamkeit und Sicherheit dieser Therapie durch eine individuelle Anpassung der Herdzahl sei berichtet worden. Es
habe sich gezeigt, dass dies mit Hilfe des Frankfurter Nomogramms, einer zweidimensionalen Darstellung in Diagrammform, bei geringer Komplikationsrate erreicht werden konnte.
Kollagen-Crosslinking bei bullöser Keratopathie
Frank Heinemann (Potsdam) berichtete über „KollagenCrosslinking bei bullöser Keratopathie – mittelfristige Ergeb-
22
nisse“. Die Indikation für dieses Verfahren, der frühe progressive Keratokonus, sei um iatrogene Keratektasien erweitert
worden und fraglich indiziert bei bakterieller Keratitis sowie
bullöser Keratopathie. Crosslinking wirkt zum einen durch
mechanische Stabilisierung der Hornhaut infolge Erhöhung
der Quervernetzungen im Stroma durch die photochemische
Reaktion von UVA-Licht und Riboflavin, zum anderen durch
Antihydratation des Hornhautstromas. Es hat einen antibakteriellen Effekt. Heinemann stellte Ergebnisse von fünf Augen
mit schmerzhafter bullöser Keratopathie vor, die über drei Monate hinsichtlich Visus, Hornhautdicke, Epithelveränderungen
und Schmerzsymptomatik kontrolliert wurden. Zur Schmerzsymptomatik gaben präoperativ alle Patienten Fremdkörpergefühl bis starke Schmerzen an. Postoperativ seien vier von fünf
Patienten beschwerdefrei gewesen, einer habe weiter ein leichtes Fremdkörpergefühl verspürt. Die präoperativen Epithelveränderungen in Form von Epithelödem und Bullae zeigten
sich postoperativ in einem rezidivierenden Epithelödem ohne
Bullae. Postoperativ stieg der Visus kurzfristig um maximal
ein bis zwei Zeilen Die Hornhautdicke war nach einem Monat maximal um 60-110 µm reduziert, der Effekt im Verlauf
aber langsam regredient. Kollagen-Crosslinking der Hornhaut
sei eine effektive Methode zur mittelfristigen Behandlung der
störenden Schmerzsymptomatik bei bullöser Keratopathie.
Damit könne die Wartezeit für eine notwendige Keratoplastik
überbrückt werden, schloss Heinemann.
Kontaktlinsen-assoziierte Keratitis
Das Thema von Dr. Sandra Kroll (Potsdam) lautete „Kontaktlinsen-assoziierte Keratitis“. Träger weicher Kontaktlinsen haben vermehrt Infektionen, die oft durch falsche Handhabung,
mangelnde Sorgfalt bei der Linsenreinigung und das verwendete
Reinigungsprodukt ausgelöst werden. Ursache sind meist Bakterien, seltener Akanthamöben und Pilze. Bei letzteren kommt es
manchmal zu schweren Verläufen. Häufig auftretende Mischinfektionen bzw. lokal nachgewiesene multiple Keime erschweren
Diagnose und Therapie. Kroll stellte sieben Träger weicher Monatslinsen im Alter von 16-28 Jahren vor. Alle Linsen wurden
mit All-in-one-Produkten gepflegt. Die Kauf der Kontaktlinsen
erfolgte in zwei Fällen über Internet, in fünf beim Optiker. In
vier Fällen waren die Patienten bezüglich korrekter Kontaktlinsenreinigung schlecht oder gar nicht informiert. Vier Patienten
waren bereits ambulant vom Augenarzt vorbehandelt. Anamnestisch bestanden seit ein bis drei Tagen Fremdkörpergefühl, vermehrte Blendung und mäßige Schmerzsymptomatik.
Kontaktlinsenassoziierte Keratitiden sind ein multifaktorielles
Geschehen, das fast ausschließlich bei weichen Linsen vorkommt. Die Kontaktlinse ist sehr gut für den mikrobiologischen
Nachweis geeignet, aber auch die Behälter sollten überprüft
werden. All-in-one-Produkte begünstigten oft Infektionen, weswegen Wasserstoffperoxidsysteme vorzuziehen seien, erläuterte
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
fortbildungstagung
Kroll. Wichtig sei auch manuelles Reinigen (Rubbing). Zum
richtigen Umgang mit den Linsen gehöre die sachgerechte Aufklärung durch den Anpasser, die auch Informationen über mögliche Risiken enthalten sollte. Problematisch sei die zunehmende
Linsenabgabe über das Internet. Bei Compliance-Problemen
sollten ggf. harte Linsen in Erwägung gezogen werden.
Presbyopie-Korrektur mit Excimer-Laser
Dr. Anja Liekfeld (Potsdam) sprach über ein „Neues Hornhaut-chirurgisches Excimerlaser-Verfahren zur Presbyopiekorrektur“ und stellte fünf Patienten im Alter von 41 bis 61 Jahren aus dem klinischen Alltag vor. Es handelte sich um zehn
Augen mit präoperativer Hyperopie bis +0,75 dpt, Myopie bis
-0,75 dpt, Astigmatismus bis 0,5 dpt und Presbyopie von 1,0
bis 3,0 dpt. Die Patienten wurden simultan mit Femto-Lasik
und Presbymax-Programm behandelt. Zusammenfassend
stellte Liekfeld fest, dass das Excimerlaser-Verfahren zur Presbyopiekorrektur eine Erweiterung des refraktiven Spektrums
im Hinblick auf die Presbyopiebehandlung sei. Man müsse
aber einen Kompromiss eingehen, was das Sehen im Fern- und
Nahbereich beträfe. Daher seien eine strenge Patientenselektion, Aufklärung und Führung der Patienten nötig.
Alzheimer und retinale Neurodegeneration
R. Michael Dutescu (Berlin) befasste sich mit „Alzheimererkrankung und retinaler Neurodegeneration“. Bei der Alzheimererkrankung, der häufigsten Ursache einer Demenz, sei
in den letzten Jahren zunehmend auf eine retinale Beteiligung
der Erkrankung hingewiesen worden. Histologisch zeigten sich
Gemeinsamkeiten mit Glaukom und AMD. In Tiermodellen,
welche phänotypisch und morphologisch Alzheimer ähnelten,
habe man bei Mäusen reduzierte phototopische und skotopische
Potenziale in den ERGs gefunden. Auffällig sei ebenfalls eine
früh auftretende Perfusionsstörung der peripheren Netzhaut
gewesen. Histopathologisch ließen sich retinal Amyloidablagerungen und Neurodegeneration nachweisen, wie sie bei Morbus
Alzheimer auftreten. Dutescu beendete seinen Vortrag mit dem
Hinweis, dass die retinale Alzheimerpathologie für die Diagnosestellung der Erkrankung hilfreich sein könne. Die Amyolidablagerungen könnten als Biomarker fungieren, das Verständnis
retinaler Erkrankungen sei verbessert worden.
Perioperative intravitreale Therapie-Ergänzung
Dr. Joachim Wachtlin (Berlin) berichtete über die „Perioperative
intravitreale Therapie-Ergänzung des therapeutischen Arsenals
bei komplexer Ausgangssituation“. Diese besteht in einer Kombination von chirurgischen Verfahren mit der prä-, intra- und
post-operativen intravitrealen Applikation von Medikamenten.
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
medizin
Ziel ist es, einerseits die Operationsbedingungen zu verbessern
und den chirurgischen Eingriff zu erleichtern, andererseits den
postoperativen Verlauf und die Funktion positiv zu beeinflussen.
Sie wird bei komplexen Fällen und multifaktorieller Pathologie
eingesetzt, außerdem wenn mehrere therapeutische Ansätze
möglich sind. Präoperativ werden Anti-VEGF bei rubeotischem
Glaukom und proliferativer diabetischer Retinopathie gegeben,
intraoperativ Anti-VEGF, Triamcinolon, Antibiotika und r-TPA
(recombinant tissue plasminogen activator) bei Phakoemulsifikation mit AMD, Makulaödem (sekundär bei Zentralvenenverschluss und DM), proliferativer diabetischer Retinopathie,
proliferativer Vitreoretinopathie, Glaskörperdarstellung, Endophthalmitis und Makulablutung. Postoperativ werden AntiVEGF und Triamcinolon z.B. bei persistierendem Makulaödem
und chorioidaler Neovaskularisation appliziert. Die Ansätze
dieser kombinierten Therapieform seien vielversprechend, aber
die Datenlage noch unklar. Eine individuelle Therapieabwägung
sei ebenso wichtig wie die Kontrolle, schloss Wachtlin.
Kardiologische Sicht der Anti-VEGF-Therapie
Dr. Klaus Pels (Berlin) vermittelte die „Kardiologische Sicht
der Anti-VEGF-Therapie“, die ja bekanntlich zur Therapie der
AMD zugelassen ist. Zudem ist sie Gegenstand klinischer Studien zur Behandlung der diabetischen Retinopathie. Bedeutet diese Therapie ein Risiko für das kardiovaskuläre System?, fragte
Pels. VEGF wirkt sowohl als angiogener Wachstumsfaktor als
auch vaskuloprotektiv. Aufgrund seiner antiinflammatorischen
und antithrombotischen Eigenschaften wird er zur Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen eingesetzt. Die lokale Anti-VEGFTherapie erzeugt biologisch wirksame Substanzspiegel, die die
Konzentration von VEGF reduzieren. In Studien wurde ein
erhöhtes kardiovaskuläres und Schlaganfall-Risiko für Patienten
mit AMD und diabetischer Retinopathie festgestellt. Es zeigte
sich, dass wiederholte intravitreale Injektionen mit Anti-VEGFSubstanzen Embolien und Thrombosen hervorrufen können.
Eine Erhöhung des kardiovaskulären oder Schlaganfallrisikos
gelte insbesondere bei Komorbiditäten wie Bluthochdruck,
Fettstoffwechselstörungen oder Diabetes. Pels resümierte, dass
es seit Einführung der Anti-VEGF-Therapie in der Augenheilkunde nur eine randomisierte kontrollierte Interventionsstudie
gegeben habe, die die kardiovaskuläre Sicherheit dieser Therapie zum Thema hatte. Ergebnisse randomisierter Langzeitstudien oder zumindest Registerdaten seien für die Evidenz einer
möglichst sicheren VEGF-Inhibitionstherapie erforderlich. Insbesondere sollten daher Patienten mit Diabetes mellitus Typ II
vor einer intravitrealen Anti-VEGF-Therapie in Bezug auf ein
kardiovaskuläres Risiko mit geeigneten „Risikoscores“ (z.B.
www.euroscore.org/calcge.html) untersucht werden. Bei einem
hohen kardiovaskulären Risiko, solle – bis ausreichende Daten
vorliegen – eine „risikoadaptierte Therapie“ erfolgen, um die systemische VEGF-Inhibition möglichst gering zu halten.
Von Dr. Christiane Schumacher
23
medizin
postoperativer visusverlust
Wenn eine OP die Sehkraft schädigt
Aus einer Narkose blind zu erwachen, ist für jeden Patienten eine schlimme Erfahrung. Glücklicherweise ist der postoperative Visusverlust eine sehr seltene Komplikation. Wann tritt er
auf und was ist dann zu tun? Durch welche Vorsichtsmaßnahmen kann er vermieden werden?
D
r. med. Dipl. theol. Martin Zodrow, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie der Kliniken Essen Süd, referierte anlässlich der
augenärztlichen Weihnachtstagung von Prof. Dr. Andreas
Scheider über den postoperativen Visusverlust (POVL) nach
nicht-ophthalmologischen Eingriffen. Er ist eine sehr seltene
Komplikation mit einer Inzidenz zwischen 0,09 und 0,001 %.
Die ursächlichen Schäden sind unterschiedlich lokalisiert.
– Am häufigsten ist der POVL durch eine Hornhautschädigung bedingt, weil die OP eine spezielle Lagerung erfordert
oder es versäumt wird, einen sicheren Lidschluss zu gewährleisten. Normalerweise resultiert kein permanenter Visusverlust. Im schlimmsten Fall kann ein Hornhautulkus entstehen, das eine Transplantation notwendig macht.
– Ein POVL kann auch infolge des Transurethralen Resektion-Syndroms (TUR-Syndrom) auftreten. Darunter versteht
man einen Symptomenkomplex mit neurologischen, kardiovaskulären und pulmonalen Störungen unterschiedlicher
Intensität, der durch eine Verschleppung von Spülflüssigkeit
in den Blutkreislauf verursacht wird.
– Auch ein postoperativer Glaukomanfall kann Ursache eines
24
Sehverlustes sein. Das akute Engwinkelglaukom tritt selten
auf, überwiegend bei Frauen zwischen 55 und 60 Jahren. Anatomisch prädestinierte Augen, die den Fluss des Kammerwassers behindern, können eine plötzliche Abflussblockade verursachen. Typischerweise ist dieser Glaukomanfall einseitig.
Für den Anästhesisten stellen sich folgende Fragen: Wann tritt
ein POVL auf ? Was ist dann zu tun? Welche möglichen Vorsichtsmaßnahmen können zur Vermeidung ergriffen werden?
Pathogenetisch ist eine ischämische Optikusneuropathie, die
häufiger als anteriore (AION) bei kardio-chirurgischen Eingriffen vorzukommen scheint. Die posteriore Ischämie (PION) tritt
insbesondere bei Wirbelsäuleneingriffen in Bauchlage auf. Ebenfalls kann ein Zentralarterien/-venenverschluss ursächlich sein.
Er tritt meist einseitig auf und vermindert die Blutversorgung
der Retina. Die äußere Kompression des Auges, Embolie oder
verminderter retinaler Blutfluss, verminderter zentralvenöser retinaler Abfluss oder Zentralarterienthrombose sind Grund für die
Entstehung. Dabei ist oft die Kompression des Auges besonders
bei Wirbelsäuleneingriffen in Bauchlage für den Visusverlust
verantwortlich, da durch die Körperlage direkt Druck auf den
Bulbus ausgeübt wird. Möglich ist auch ein periokuläres Häma-
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
postoperativer visusverlust
tom nach nasalen bzw. Sinuseingriffen. Corticale Blindheit tritt
nach aortokoronarem Venenbypass auf und ist fast immer ischämischen Ursprungs. Ihre Prognose ist überwiegend gut.
Die größte aktuelle Studie findet sich bei Shen et al. (Prevalence
of Perioperative Visual Loss in the United States: A 10-YearStudy from 1996 to 2005 of Spinal, Orthopedic, Cardiac and
General Surgery Anesthesia and Analgesia Nov 2009, 105 (5),
1534-45). Es handelt sich um eine retrospektive Studie aus den
Jahren 1996-2005, die sich auf 5,6 Mio. Patienten bezieht, darunter solche mit spinaler Fusion, Laminektomie ohne Fusion,
Herzchirurgie (Bypass und Klappenersatz), Hüft-, Knieprothese,
colorektaler Chirurgie, Cholezytektomie und Appendektomie.
Die höchste Inzidenz mit 0,08 % fand sich in der Herzchirurgie
(n=815.000). Hier ergaben sich 541 Fälle mit Verdacht auf retinalen Gefäßververschluss und 114 Ereignisse mit ischämischer
Optikusneuropathie (ION). In der Herzchirurgie gelten männliches Geschlecht, hoher Charlson-Index und Bluttransfusion als
Risikofaktoren. Der Charlson-Index berücksichtigt die Summe
relevanter Begleiterkrankungen hinsichtlich der Lebenserwartung. Die spinale Fusion (n=465.000) stellte die zweithöchste
Inzidenz mit 0,03 % dar. Hier fallen 68 Fälle mit Verdacht auf
corticale Blindheit, 39 Fälle mit ION und fast genauso viele
Zentralarterienverschlüsse auf. Derartige Operationen sind risikoreicher bei Männern, insbesondere unter 18 Jahren (v.a.
corticale Blindheit), außerdem wenn eine Anämie vorliegt,
eine Bluttransfusion oder ein dorsaler Zugang notwendig sind.
Durch letzteren kommt es zu einer Erhöhung des Augeninnendrucks, die Aderhautdicke und der Durchmesser des N. Opticus
nehmen zu (Grant, Anesthesiology 2010; 112; 57-65). Visuelle
Komplikationen traten am wenigsten bei Bauchoperationen auf.
Man kann sich bisher nicht erklären, warum bei fast 50 % der
Patienten unter 18 mit spinaler Fusion ein so hohes Risiko
für corticale Blindheit besteht. Unklar ist ebenso, warum der
Charlson-Index nur in der Herzchirurgie, nicht aber bei Wirbelsäulenchirurgie eine Rolle spielt. Und warum ist eine Anämie
nur bei Wirbelsäulen-, nicht aber bei Herzchirurgie ein Risikofaktor? Daten zum intraoperativen Verlauf liegen nicht vor. Die
Spontaninzidenz von POVL beträgt 0,007 %, bei über 60-Jährigen 0,04 % (Ivanisevic, Ophtalmologia 2001; 215; 141-51).
Weitere Risikofaktoren für POVL sind Anästhesie länger als
sechs Stunden sowie Blutverlust von mehr als 1 Liter (Lee: Anesthesiology 2006; 105;652-9). Insgesamt gelten Hypotension, Hypoxie, Hämodilution, große Volumina kristalloider Lösungen,
Hypovolämie, Kopfposition unterhalb Herzhöhe, erhöhter Venen- und Augeninnendruck sowie Kompression des Augapfels
insbesondere bei Operationen in Bauchlage für eine ION als Risikofaktoren (Newman, Am J Ophthalmol 2008;145;604-10).
medizin
wickelten trotz bestehender Risikofaktoren wie insbesondere
Anämie und Hypotension keinen POVL (Warner, Anesthesiology 2007, 105;4;641-2). Trotzdem sei ein anästhesiologisches
Management wichtig. Bereits intraoperativ sollten Maßnahmen ergriffen werden, um einen Schlaganfall zu verhindern,
z.B. bei einer Wirbelsäulenoperation. Hochrisikopatienten
müssten aufgeklärt werden. Die Blutdruckmessung solle invasiv erfolgen, ggf. mit Anlage eines zentralvenösen Katheters.
Der intraoperativ gemessene Druck sei in Abhängigkeit vom
präoperativ gemessenen Blutdruck und in Abhängigkeit zur
Lagerung des Patienten zu beurteilen. Eine länger andauernde
Verminderung von mehr als 20 mm Hg oder 20 % sei mit einer
höheren Komplikationsrate verbunden. Die Blutdruckbeurteilung erfolge mittels MAP (mittlerer materieller Blutdruck: die
Summe aus diastolischem Druck zzgl. einem Drittel der Differenz von systolischem und diastolischem Druck). Kristalloide
und kolloidale Lösungen seien zu kombinieren, der Kopf solle
auf Herzhöhe oder etwas darüber positioniert werden. Eine
Hyperglykämie sei zu vermeiden. Auch sei für einen sicheren
Augenschutz und eine druckfreie Lagerung der Augen zu sorgen. Eventuell solle das operative Vorgehen in Etappen erfolgen (ASA Task force perioperative blindness, Anesthesiology
2006;104;1319-28).
Für ein Management der perioperativen Erblindung gebe es bisher kein standardisiertes Vorgehen. Beim postoperativen Visusverlust, der häufig erst 24 bis 72 Stunden nach der OP auftrete,
sei ein sofortiges ophthalmologisches Konsil erforderlich. Die
Symptome einer ischämischen Optikusneuropathie, die meist
postoperativ 24 bis 48 Stunden nach der Extubation aufträten,
äußerten sich in schmerzlosem Visusverlust, nicht reagierender
Pupille, fehlender Lichtwahrnehmung und herabgesetzter oder
fehlender Farbwahrnehmung. Sie könne sich aber auch gleich
nach dem Erwachen aus der Narkose mit Fehlen des unteren
Gesichtsfeldes ankündigen. Die Prognose der ION sei insgesamt schlecht, bei AION günstiger als bei PION.
Ein retrobulbäres Hämatom müsse ausgeschlossen werden, ein
MRT mit Gadolinium sei indiziert. Gadolinium ist ein Kontrastmittel, das sich in frisch entstandenen Läsionen anreichert
und so die Sensitivität der MRT-Aufnahmen bezüglich dieser
Läsionen erhöht. Störungen der Blut-Hirn-Schranke könnten
so besser dokumentiert werden. Sei der Befund unauffällig,
handele es sich wahrscheinlich um eine PION. Dann sollte begleitend eine Optimierung der Hämodynamik (Grenzwertproblem: MAP), des Hb (Grenzwertproblem: 6-10 mg/dl) und der
arteriellen Oxygenierung erfolgen (Newman, Am J Ophthalmol
2008;145;604-10), empfahl Zodrow. Ein Schlaganfallprotokoll
könne hilfreich sein.
Von Dr. Christiane Schumacher
Quellen außerhalb des Vortrags:
Es sei schwierig, Vorsichtsmaßnahmen zur POVL-Vermeidung
zu treffen, stellte Zodrow fest. Denn die meisten Patienten ent-
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
- Adam C., Quabach et al. „Neurologischer Komplikationen in der Anästhesiologie“, Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie 2010
- Der Anästhesist 4. 2006
25
perspektiven
kontaktlinsen
Die neue Herausforderung
Was passiert mit den Kontaktlinsen? Frisst das Netz sie alle weg mit Endverbraucherpreisen, die teils unter dem Einkaufspreis des Augenarztes liegen? Ein Appell an die
Interessenverbände der Augenärzte und Augenoptiker, hier partiell zusammenzuarbeiten.
J
eden Abend packt der Berliner Internet-Brillenabieter Mr.
Spexx auf Sat1 oder einem anderen Privatsender sein
Päckchen mit Markenkontaktlinsen. Oder Brille24.de legt
Gutscheine zu den Amazonpaketen dazu. Das ist wahrscheinlich nur der Anfang des Feuerwerks, das für die kommenden
Jahre zu erwarten ist. Mr. Spexx macht sich im Internet via
www.linsenpate.de selbst Konkurrenz, inden er seine Preise teils
um 30 Prozent unterbietet. Verrückt? Ich meine nicht, denn dort
versucht er, die Billigstkonkurrenz im Netz quasi auszuhungern.
Bedeutet das das Ende für die Kontaktlinse vom Augenarzt
oder Augenoptiker? Bestimmt nicht. Vor allem nicht, wenn die
beiden Berufsgruppen sich trotz überkommener Feindschaften
endlich einmal entschließen würden, zusammenzuarbeiten.
Die Kriege vergangener Zeiten haben letztlich die Vorwärtsbewegung verhindert und schaffen über den Vertriebsweg Internet den lachenden Dritten ganz neue Chancen. Doch noch
geht an der Anpassung durch einen Spezialisten kein Weg vorbei. Wir hörten davon, dass ein Internetanbieter einen Aufsatz
fürs Handy entwickeln lassen soll – sozusagen als Autorefraktometer. Nur ein Gerücht?
Man sollte gemeinsam zusehen, dass die Kompetenz für die
Linse bei Äugenärzten und Augenoptikern bleibt. Nicht nur
aus ökonomischem Eigennutz, sondern im Sinne der Menschen, die sich für Kontaktlinsen entscheiden. Egal, was die
Werbung vorgaukelt, die kleinen runden Dinger bergen immer
die Gefahr großer gesundheitlicher Nachwehen. Prof. Dr. Peter Moest von der Beuth-Hochschule Berlin hat jüngst in einem
Roundtable-Gespräch des derzeit auflagenstärksten Fachmagazins für Augenoptik OPTIC+VISION gesagt, dass die modernen Kontaktlinsen-Technologien im Grunde so etwas wie
Schläfer darstellten: Lange Zeit verhielten sie sich ganz still
und irgendwann könnten sie hochgehen. Wenn die Kontaktlinse nicht saß, bereitete sie früher direkt zu Beginn Unbehagen.
Durch den neuen Komfort spüren die Träger heute zunächst
nichts – und später könne das blaue Wunder kommen, sagte
Moest. Manchmal mit großen pathologischen Folgeschäden.
Deshalb plädierte er mit Vehemenz für die Funktionskontrolle
durch Augenarzt und Augenoptiker.
Auch das Netz hat teilweise ein Einsehen. So nahm der Multichanneler 4Care (er vertreibt Kontaktlinsen über Versandhan-
26
del, Drogerien und Internet, bekannt durch Lenscare) vor knapp
zwei Jahren Kontakt zu Augenoptikfachgeschäften auf – und
wirbt um Kooperationen. Zu den Augenärzten ist er noch nicht
vorgedrungen. Nicht nur Marken wie Lenscare, sondern auch
die letzten Internetbuden merken: Egal wie billig sie verkaufen,
es werden für alle nicht mehr Kunden, solange Augenärzte und
Augenoptiker nicht anpassen. Im Klartext: Ohne die klassischen
Profis ist es aussichtslos, den Markt auszuweiten. Was bleibt, ist
reinster Verdrängungswettbewerb unter der Randbedingung zunehmend Kontaktlinsen-demotivierter Ärzte und Optiker.
Viel zu langsam kommen die relevanten Berufsgruppen Augenärzte und Augenoptiker als Gatekeeper da an, wo sie hindenken müssen: Nicht in Richtung Preis und Produkt, sondern die
Dimensionen heißen Dienstleistung und Power im Kontaktlinsen-Controlling. Nicht an der Linse verdienen, nicht an den
Flüssigkeiten, sondern an der Anpassung, der Kontrolle, der
Begleitung. Bei den Augenoptikern gibt es dazu schon Abo-Modelle, die teils recht gut laufen. Bei den Augenärzten könnte das
über Shops genauso gut funktionieren.
Sowieso ist der Shop (oder das Institut) die erste Option, all das
zu entwickeln, was notwendig ist, um auf dem Gesundheitsmarkt als attraktiver Player mitzuspielen. Da wäre auch der originäre Ort für die Brille vom Augenarzt – nicht in der Praxis.
Gerade hier ist doch nicht einzusehen, dass Brille24 und Mr.
Spexx Brillen abgeben dürfen, der Augenarzt aber nicht. Das ist
im Grunde eine – sagen wir es ruhig – perverse Angelegenheit.
Die einen dürfen aus Gründen von Vorgestern keine Brillen verkaufen, die anderen aber Brillen abgeben, ohne die geringste Ahnung vorweisen zu müssen.
Was die Nicht-Profis im Netz anbieten, wird ein ausreichend juristisch abgesicherter Shop (Institut) mit Exzellenz toppen. Mit
Augenoptikern kann man hier bestimmt klarkommen, wenn
man sich gegenseitig die Ängste nimmt. Es sind auch Beteiligungsmodelle denkbar. Wichtig ist nur, dass Augenärzte und
Augenoptiker langsam auf die Idee kommen, dass getrennt marschiert werden kann, man aber gemeinsam siegen muss. Eine
einheitliche Kommunikation zum Endverbraucher muss her.
Man müsste sich nur einmal zusammensetzen und Win-winOptionen ausleuchten. So einfach wäre das.
Von Heinz Jürgen Höninger
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
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Prof. Dr. med. Fritz Dannheim, E-Mail: fd@concept-ophthalmologie.de
Heinz Jürgen Höninger (verantwortlich), Tel. (07522) 931-073, E-Mail: hjh@autentic.info
PD Dr. med. Anja Liekfeld (Ophthalmochirurgie), E-Mail: al@concept-ophthalmologie.de
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Dr. Andreas Buchholz, Prof. Dr. Fritz Dannheim, Heinz Jürgen Höninger, Dr. Jörg Koch,
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Schumacher, Natascha Wilpers, Susanne Wolters, Judith Zagolla
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Concept Ophthalmologie 06 / 2010
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perspektiven
gender-problematik
Diagnose weiblich
Der Arztberuf wird weiblich und die Medizin steht dadurch vor großen Umwälzungen –
in der Organisation, in der Therapie und in der Forschung. Studien zeigen: Sowohl die
Ärzteschaft selbst als auch PatientInnen werden davon profitieren. Doch bis dahin ist
es noch ein weiter Weg.
E
rinnert sich noch jemand an die „Zahnarztgattin“
aus der 70er-Jahre-Werbung? Oder an diese weißen
Tennissocken – „Arztsocken“ lautete die offizielle Bezeichnung der Männergrößen, „Schwesternsocken“ bei den
Frauen? Die „Götter in Weiß“, sie hatten bis weit in die 80er
Jahre
hinein in der öffentlichen Wahrnehmung vor
allem ein Geschlecht: das männliche.
Das hat sich gründlich geändert. In Deutschland lag der Frauenanteil in der Humanmedizin
1995 schon bei 35 Prozent, heute machen Frauen bereits 42
Prozent der Ärzteschaft aus. Immer rascher holen die Frauen
auf, lange wird es nicht mehr dauern, bis sie die Männer überflügelt haben: An den medizinischen Fakultäten sind heute
rund 60 Prozent der AbsolventInnen weiblich, bei den Erstsemestern beträgt der Frauenanteil sogar 63 Prozent.
In anderen Ländern sieht die Bilanz ganz ähnlich aus. In Österreich nahmen bereits im Jahr 2000 mehr Frauen als Männer
ein Medizinstudium auf. Allerdings wurde dort 2006 ein Zulassungstest eingeführt, dessen Konzeption nach Ansicht von
Psychologinnen die Mädchen benachteiligt: Ihre Studienquote
sank schlagartig auf 45 Prozent – obwohl nach wie vor 55 Prozent der BewerberInnen Frauen sind.
Frauen sind auf dem Vormarsch
Auf dem Weltärztinnenkongress, auf dem sich Ende Juli 2010
in Münster rund 600 Ärztinnen aus aller Welt trafen, wurde
deutlich: Ob in Europa oder den USA, in Afrika oder Asien
– die Frauen sind in auf dem Vormarsch. Der Arztberuf wird
weiblich, und die Medizin steht dadurch vor großen Umwälzungen – in der Organisation, in der Therapie und in der Forschung. Studien zeigen: Sowohl die Ärzteschaft selbst als auch
Patienten und Patientinnen werden davon profitieren. Doch
klar ist auch: Nicht jedem in der Branche passt das. „In der
Medizin herrschen tradierte Verhältnisse und zwar überall auf
der Welt“, sagt Kirstin Börchers, Vizepräsidentin des Deutschen Ärztinnenbundes und Autorin des Buches „Den Chefsessel im Visier – Führungsstrategien für Ärztinnen“.
28
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
gender-problematik
Wie festgefahren die Verhältnisse oft sind, hat auch Jana Krieger (Name geändert) erlebt. Als die junge Ärztin schwanger
wurde, stand für sie fest: Ich kündige. Drei Jahre lang hatte sie
an einer renommierten Spezialklinik gearbeitet. Das Arbeitsklima war schlecht, der Job selbst machte ihr trotzdem Spaß:
Er war medizinisch anspruchsvoll und er erforderte ständige
Fürsorge für die Patienten und deren Angehörigen. Doch die
Klinik war schlecht organisiert, der Alltag aufreibend. „Im
ersten Jahr hatte ich schon 450 Überstunden angesammelt“,
erzählt die 34-Jährige. „Die waren angeordnet, bezahlt wurden
sie nicht.“ Das war eben das Pensum, das Chefs und Kollegen
erwarteten. Privatleben: Fehlanzeige.
„Meine männlichen Kollegen haben mir von Anfang an gesagt:
Kinder kannst du hier vergessen.“ Noch schlimmer waren die
Chefs. „Einmal habe ich mitbekommen, wie eine Oberärztin
ihre Assistentin auf dem Flur angeschrieen hat, weil die ihr
gerade gebeichtet hatte, dass sie ein Kind bekommt“, erzählt
Jana Krieger. Frauen, die ein Baby erwarteten, wurden behandelt wie Vaterlandsverräter, die die Truppe im Stich ließen.
Viele verheimlichten deshalb ihre Schwangerschaft, so lange
es ging. Weil niemand etwas merken durfte, schoben sie trotzdem anstrengende Nachtschichten oder behandelten Patienten
mit hoch ansteckenden Krankheiten. „Es gab reihenweise Kolleginnen, die frühzeitige Wehen bekommen haben, die eine
Fehlgeburt hatten oder monatelang liegen mussten.“
Jana Krieger wollte sich das nicht antun. „Ich hatte auch keine Idee, wie ich die Arbeit mit den Patienten und mein Kind
miteinander in Einklang bringen sollte. Hätte ich den Angehörigen von Patienten, die im Sterben liegen, um vier Uhr sagen
sollen: Ich muss jetzt aber in die Kita? Und andererseits wollte
ich auch nicht, dass mein Sohn immer der letzte ist, der aus
dem Kindergarten abgeholt wird.“
Viele steigen aus dem Beruf aus
Die 34-Jährige tat deshalb das, was immer mehr Ärzte und
Ärztinnen in Deutschland tun: Sie steigen aus ihrem Beruf
aus. Jana Krieger studiert inzwischen Gesundheitsmanagement. Andere suchen sich einen Job in der Forschung oder in
der Pharmaindustrie, bei Verbänden oder Versicherungen, sie
arbeiten als Betriebsärzte oder in einer Behörde. Oder sie wandern gleich ins Ausland ab.
Die Ärztegewerkschaft Marburger Bund spricht von einem regelrechten „Sog“ aus den deutschen Krankenhäusern. Rund
5.000 Stellen sind derzeit unbesetzt. In größeren Städten und
Ballungsgebieten ist die Not nicht ganz so groß. Je ländlicher
aber die Region, desto schwieriger wird es für die Personalabteilungen, neue ÄrztInnen ins Haus zu bekommen. Gleiches
gilt für die Arztpraxen: Mehr als 3.600 Niederlassungen sind
frei, vor allem im ländlichen Raum.
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
perspektiven
Dabei sind in Deutschland so viele ÄrztInnen gemeldet wie nie
zuvor. Fast 320.000 MedizinerInnen standen 2008 im Beruf –
rund 18.637 mehr als 2002. Der Zuwachs ist quasi ausschließlich auf die Frauen zurückzuführen. Dass es trotzdem nicht
reicht, liegt neben den Frauen-entmutigenden Bedingungen an
einem ganzen Bündel von Faktoren.
Zum Beispiel die aktuelle demografische Entwicklung: Immer
mehr Patienten, die immer älter werden, brauchen automatisch mehr medizinische Betreuung. Und auch der Fortschritt
in der Medizin schafft ständig wachsenden Bedarf: Wenn neue
Therapien entwickelt werden, werden die entsprechenden Spezialisten benötigt, die diese Leistung erbringen können. Hinzu
kommt, dass Ärzte und Ärztinnen nicht mehr nur in der Versorgung arbeiten müssen. Die Zahl der Berufsfelder, in denen
sie ebenfalls gefragt sind, wächst und die Zahl der dortigen
Stellen auch – 2009 um vier Prozent.
In einem Satz: MedizinerInnen können es sich heutzutage
aussuchen, wo sie arbeiten, und das tun sie auch. Vor allem
die Frauen. Denn so lange hauptsächlich die Mütter für Haushalt und Kinder zuständig sind, es zugleich aber zu wenige
Plätze in Kindergärten und Horten gibt, ist die Berufstätigkeit
für sie schwierig. In Krankenhäusern mit rigidem 24-StundenSchichtbetrieb und festgezimmerten hierarchischen Strukturen
ist sie so gut wie unmöglich. Während der Frauenanteil in den
Niederlassungen bei 39 und in Krankenhäusern bei 43 Prozent
liegt, beträgt er in den Ausweichberufen mit ihren gut planbaren Arbeitszeiten glatte 50 Prozent.
Bemühen um familienfreundliche Strukturen
„Viele Krankenhäuser haben dieses Thema lange Zeit verschlafen“, sagt Magdalena Benemann vom Marburger Bund. „Dank
Ärztemangel gibt es jetzt aber ein Umdenken.“ Immer mehr
Krankenhäuser bemühen sich um familienfreundliche Strukturen, um so für den Medizin-Nachwuchs attraktiv zu werden
– und zwar für Frauen genauso wie für Männer. Denn die treibende Kraft in dieser Entwicklung sind zwar die Ärztinnen,
doch auch die jungen Ärzte wollen nicht mehr malochen wie
ihre Väter. „Da nützt es gar nichts, wenn wir uns hinstellen und
sagen: Wir haben früher auch 80 Stunden gearbeitet“, berichtet
ein Gefäßchirurg. „Das will heute niemand mehr hören.“
Eines der rührigsten Krankenhäuser in Deutschland ist die
Medizinische Hochschule Hannover (MHH). Seit 2004 sorgt
hier Bärbel Miemietz als Gleichstellungsbeauftragte für einen
systematischen Wandel in Strukturen und Köpfen. Die MHH
hat Teilzeitangebote, hauseigene Kitas, eine Ferienbetreuung
und einen Babysitterdienst für Notfälle. Alleinerziehende
Eltern kleiner Kinder haben die Möglichkeit, sich von den
Nachtschichten befreien zu lassen, und Kliniken, in denen
Ärztinnen innerhalb eines Jahres nach Geburt ihres Kindes
29
perspektiven
gender-problematik
an den Arbeitsplatz zurückkehren, bekommen eine Sonderzahlung. „Frauen müssen klar einfordern, was sie wollen,
dann haben sie auch eine Chance, das zu bekommen, denn
man braucht sie.“ Da ist sich Bärbel Miemietz sicher. Doch
flexible Arbeitszeiten und Teilzeitangebote sind zwar wichtig
– Karriere macht man damit bisher eher selten.
„In der Medizin haben wir strenge hierarchische Strukturen
und eine mentale Einstellung, die Frauen, wenn sie Mütter
sind, zu Teilzeitmuttis abstuft, und auch Frauen ohne Kinder
nicht als voll einsetzbar ansieht“, klagt Regine Rapp-Engels,
Präsidentin des Deutschen Ärztinnenbundes. Da können noch
so viele Frauen in den Beruf kommen – die „gläserne Decke“,
sie hält auch in der Medizin stand. Nur elf Prozent der ChefärztInnen sind weiblich, bei den C4-Professuren rutscht der
Anteil auf magere fünf Prozent. Und wer es als Frau doch auf
einen Chefarzt-Posten schafft, wird meist schlechter bezahlt
als die männlichen Kollegen – im Schnitt um 30 Prozent.
Eine dieser noch seltenen Chefärztinnen in Deutschland ist
Irmgard Greving. Die 57-Jährige fing einst als Krankenschwester an. Als sie dort alles erreicht hatte, was zu erreichen war,
machte sie ihr Abitur, dann das Medizinstudium, brachte ihren
Sohn zur Welt, promovierte und erarbeitete sich einen steilen
Weg durch die Medizin. „Ich habe mich von der Männergesellschaft nie abschrecken lassen“, sagt sie. Und trotzdem arbeitet auch sie für weniger Geld als ihre männlichen Kollegen.
Viel zu bescheiden seien die meisten Frauen, klagt die Chefärztin, die inzwischen die Allgemeine Innere Medizin am
Christophorus-Krankenhaus in Dülmen leitet und versucht,
die begabten Nachwuchsärztinnen in ihrem Team zu fördern.
„Dass es so wenig Professorinnen und Chefärztinnen gibt, hat
nicht nur etwas mit den Männern zu tun, sondern auch mit
dem Selbstverständnis von Frauen. Wenn ich meine Ärztinnen
frage: Kannst du das?, zögern viele, und wenn ich nachfrage,
haben sie schon Dutzende ähnliche Fälle bearbeitet. Frage ich
einen Mann, sagt er meist: Na klar! Selbst wenn er viel weniger
Erfahrung hat.“
Frauen sind auch fachlich ein Gewinn
Weibliches Understatement und männlich geprägte Strukturen – die Gleichstellung lässt noch auf sich warten. Dabei
sind die Frauen für die Medizin auch fachlich ein Gewinn.
„Frauen haben eine stärkere Orientierung zu Prävention und
ganzheitlicher Medizin“, sagt Vera Regitz-Zagrosek, Leiterin
des 2003 eingerichteten Zentrums für Geschlechterforschung
in der Medizin (GiM) an der Berliner Charité. „Und dank der
Ärztinnen setzt sich in letzter Zeit zunehmend die Erkenntnis
durch, dass Männer und Frauen aufgrund ihrer biologischen
Voraussetzungen häufig unterschiedlich behandelt werden
müssen – dass sie manchmal aber auch gleich behandelt wer-
30
den müssen, wo ihre Erkrankungen bis jetzt unterschätzt oder
vernachlässigt werden.“
Dass das lange ignoriert wurde, hat teilweise fatale Folgen:
Medikamente werden in der Regel an Männern erforscht,
entwickeln im Frauenkörper aber oft viel stärkere Nebenwirkungen. Rheumatische Erkrankungen verlaufen bei Frauen
anders, weshalb Anfangssymptome häufig übersehen werden. Gleiches gilt für Herzinfarkte. Die Entdeckungen auf
dem jungen Feld der „Gender-Medizin“ führen manchmal
zu verblüffenden Ergebnissen – zum Beispiel bei Nierentransplantationen: So stammen weltweit 70 Prozent der Lebendnierenspenden von Frauen, doch anders herum bekommen sie
deutlich seltener eine Spenderniere als männliche Patienten.
Über die Gründe rätseln die MedizinerInnen noch.
Oder Verbrennungstraumata: „In den 80er Jahren wurde erstmals bekannt, dass Frauen bei schweren Verbrennungen ein
höheres Sterberisiko haben als Männer“, erläutert Hans-Oliver
Rennekampff, Bereichsleiter Verbrennungsmedizin an der
Medizinischen Hochschule Hannover. „Dabei haben Frauen
sonst bei schweren Verletzungen nach Unfällen eher bessere
Überlebenschancen als Männer. Das ist also auffällig.“ Gefolgt
ist aus dieser Beobachtung jahrzehntelang nichts. Erst jetzt, da
die Gender-Medizin allmählich Einzug hält ins Bewusstsein
der ÄrztInnen, nimmt sich wieder jemand des Themas an: In
einer retrospektiven Untersuchung stellten die Hannoveraner
Wissenschaftler fest, dass das Sterberisiko von Frauen mit
schweren Verbrennung 1,3-mal so hoch ist wie das der Männer. „Das heißt, bis zu 15 Prozent der Patientinnen sterben an
ihren schweren Verbrennungen“, sagt Rennekampff. „Da muss
man weiterforschen, das ist schließlich keine Bagatelle.“
Gender-Kompetenzzentrum in Hannover
In Hannover treibt die Gleichstellungsbeauftragte Bärbel
Miemietz das Thema mit Verve voran. Im Dezember 2009
gründete die MHH ein „Kompetenzzentrum für geschlechtersensible Medizin“. Mindestens einmal im Vierteljahr treffen sich zehn WissenschaftlerInnen aus allen Bereichen, um
Neuigkeiten auszutauschen und Aktionen vorzubereiten wie
die Tagung „Medizin und Geschlecht“, die im September
in Hannover stattfand. Eines der wichtigsten Ziele des Zentrums ist, geschlechterspezifische Inhalte zum Standard in
der medizinischen Lehre an der MHH zu machen. „In den
Vorlesungen zur Pharmakologie werden wir zum Beispiel ab
diesem Semester bei jedem Thema die Unterschiede zwischen
Männern und Frauen ansprechen, wenn es sich dort anbietet“,
sagt Institutsleiter Roland Seifert, der auch federführend am
Kompetenzzentrum mitwirkt.
Auch männliche Patienten werden von dieser Entwicklung profitieren. Denn obwohl viele Therapien auf Studien beruhen, die
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
gender-problematik
an Männern durchgeführt wurden, werden die vermeintlichen
Frauenkrankheiten Osteoporose und Depression bei Männern
häufig unterschätzt und zu spät oder völlig falsch behandelt.
Die Forschungsliste für die „Gender-Medizin“ ist also geradezu endlos: Kardiologie und Onkologie, Arzneimitteltherapie
und Psychologie, Immunologie und Transplantationen. „Wir
stecken in den Kinderschuhen“, sagt Regitz-Zagrosek von der
Charité in Berlin.
Und damit nicht genug – auch die Versorgungsforschung
wandelt sich. So gibt es Studien, die zeigen, dass Frauen bei
schweren Krankheiten seltener nach den Leitlinien der Fachgesellschaften behandelt werden als männliche Patienten. Warum
das so ist? „So weit sind wir noch nicht“, sagt Regitz-Zagrosek.
„Erst mal müssen wir diese Daten erheben, denn solche Erkenntnisse werden immer wieder einfach abgestritten.“
perspektiven
immer Lösungen“, sagt er. „Ein echtes Problem ist eher, wenn
ein Kind Masern bekommt und eine Assistenzärztin deshalb
morgens im OP-Saal fehlt. Dann ärgere ich mich schon mal.
Aber es geht eben nicht anders.“
Solche Einstellungen versucht auch Bärbel Miemietz an der
Medizinischen Hochschule Hannover noch stärker zu vermitteln. Gender- und Familienmodelle sind mittlerweile fester
Bestandteil in den Führungsseminaren der MHH und im
Projekt „Führen in Teilzeit“ sammelt Miemietz gerade „Best
Practice“-Beispiele. „Wir dürfen nicht nur die Frauen in den
Blick nehmen“, sagt sie. „In einer Umfrage haben 64 Prozent
der Männer gesagt, dass sie sich mehr Zeit und Möglichkeiten
für die Kinderbetreuung wünschen. Diese Männer brauche
ich, damit die Frauen hier etwas abgeben und mehr Kraft in
die bezahlte Arbeit stecken können.“
Von Marion Meyer-Radtke
Für Furore sorgte 2008 eine Studie der Universitäten Köln und
Bonn, die herausfand, dass Diabetes-PatientInnen ihre Blutwerte besser in den Griff bekommen, wenn sie bei Ärztinnen
in Behandlung sind und nicht bei einem Arzt – und zwar
männliche Patienten ebenso wie weibliche. Ein anonymer „Dr.
Müller“ kommentierte das im Internet so: „In meinen Augen
ist die Diabetesberatung sowieso keine originäre ärztliche Tätigkeit und wer jemals eine Frau hat operieren sehen (ok, es
gibt auch positive Ausnahmen!) weiß, dass Frauen auf dem
Sektor hoffnungslos unterlegen sind.“
Vielleicht ist es kein Zufall, dass gerade die Chirurgie größte
Mühe hat, Nachwuchs zu gewinnen? Händeringend werben
die Fachgesellschaften hier um die Frauen – doch was hilft es,
solange Chirurginnen immer wieder davon berichten, dass sie
nicht mehr am OP-Tisch eingesetzt werden, sobald sie der Familie wegen auf Teilzeit gehen?
Eine Frage der Grundeinstellung
Dass es auch anders geht, zeigt die DRK-Frauenklinik Westend in Berlin, eine der führenden Geburtskliniken in Berlin
und ein bekanntes „Kinderwunschzentrum“. Teilzeit ist hier
gang und gäbe. Immerhin sind 19 der 22 ÄrztInnen im Team
von Chefarzt Heribert Kentenich Frauen und auch die Männer müssen pünktlich ihre Kinder aus der Kita abholen. „Es
ist eine Frage der Grundeinstellung“, sagt der 64-Jährige. „In
Deutschland werden zu wenige Kinder geboren. Auch deshalb
sollten Frauen dann Kinder bekommen können, wann sie es
wollen. Ihnen dabei Hindernisse aufzubauen, macht gesellschaftlich einfach keinen Sinn.“
Auch wenn manchmal drei Frauen in seinem Team kurz hintereinander schwanger werden, bleibt Kentenich gelassen.
„Gerade in einer größeren Klinik wie der unseren gibt es dafür
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
Der Text ist zuerst erschienen in der Herbst-Ausgabe 2010 der EMMA.
INFO
Frauen in der Ophthalmologie
Wie ist die Situation in der Augenheilkunde? Fast die Hälfte
(45,8 %) aller Augenärzte sind mittlerweile Frauen. Das gilt jedoch
nicht für die oberste Führungsetage. 3571 Augenärztinnen in
Deutschland, davon 8 in leitender Position, verzeichnet die neueste
BVA-Statistik aus 2010 (siehe Grafik unten). Von 108 Stellen für leitende Fachärzte sind 7,4 % an Frauen vergeben. Das sind die vier
Direktorinnen von Uni-Augenkliniken (Berlin, Düsseldorf (kommissarisch), Gießen und Münster) sowie vier Direktorinnen Städtischer
Augenkliniken (Chemnitz, Lüdenscheid, Potsdam und Suhl).
Über Frauen in leitenden Positionen unterhalb dieser Chef-Ebene
liegen der Redaktion leider keine Statistiken vor.
Ein Jahr zuvor, am 31.12.2009, lag der Frauenanteil an den BVAMitgliedern bei 45,6 %. Nach Statistiken der Bundesärztekammer
(für 2010 liegen noch keine Zahlen vor) waren 2009 genau 43,72 %
der berufstätigen Ophthalmologen weiblich. Die BÄK-Zahlen liegen
also etwas niedriger.
Wie wird die Zukunft aussehen? Insgesamt weiblicher: Von derzeit
582 Ärzten in der Weiterbildung zum Ophthalmologen sind 379
Frauen, also 65,12 % (2009: 63 %, BVA).
Augenärzte in Deutschland
(Über 90% der Augenärztinnen und Augenärzte in Deutschland sind Mitglieder im BVA
Stand 31.12.2010. Quelle: BVA)
Gesamt
männlich
weiblich
BVA Mitglieder insgesamt ................................. 8072
4368
3704
BVA-Mitglieder in Deutschland* ....................... 7798
4227
3571
*davon:
niedergelassen in Einzelpraxen ......................... 2898
1666
1232
niedergelassen in Gemeinschaftspraxen .......... 1859
1077
782
angestellte Fachärzte ......................................... 1037
422
615
leitende Fachärzte .............................................. 108
100
8
freiberuflich tätige Augenärzte .......................... 60
19
41
in der Weiterbildung zum Facharzt
für Augenheilkunde ........................................... 582
203
379
sonstige nicht tätige Augenärzte
(Senioren, beitragsfreie, etc.) ............................ 1254
740
514
31
produkte
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Neu für die 23 G Vitrektomie
URSAPHARM übernimmt Verantwortung
Bereits in der Vergangenheit hat der Ophthalmikaspezialist
URSAPHARM gezeigt, dass Service und ein partnerschaftliches Verhältnis zu den Augenärzten über wirtschaftlichen Interessen stehen.
So hat URSAPHARM zurückliegend als einziger Hersteller den Wirkstoff Bibrocathol zur Behandlung von Reizzuständen und Blepharitiden in Form der Augensalbe Posiformin® 2 % verfügbar gehalten.
In gleicher Weise steht URSAPHARM nun auch bei Atropin zu seiner Verantwortung. Obwohl veränderte politische und ökonomische
Rahmenbedingungen eine wirtschaftliche Fertigung der Präparate
Atropin-POS® 0,5 % und 1 % unmöglich machen, hat sich
URSAPHARM als einziger Hersteller atropinhaltiger Augentropfen
entschlossen, diese Präparate weiterhin in der Vermarktung zu halten.
www.ursapharm.de
Die neue Trokar-Verschlusspinzette wurde von Geuder in Zusammenarbeit mit Prof. Bartz-Schmidt speziell für die 23 G Vitrektomie
entwickelt. Die größenadaptierten Branchen sind im geöffneten Zustand zum Festhalten der Trokarköpfe optimiert. Die stumpfen Enden
erlauben eine atraumatische Manipulation z.B. im Bereich der Bindehaut. Im geschlossenen Zustand passen die Pinzettenenden ideal in
das Lumen des Trokars, wodurch der Bulbus ohne Verletzungen rotiert
und stabilisiert werden kann. Die Verdickung der Pinzette im weiteren
Verlauf verhindert ein zu tiefes Einbringen in das Lumen. Die Pinzettenenden können weiterhin optimal als Ventil-Verschluss verwendet
werden. Hierdurch kann z.B. ein dynamischer Luft-Gas-Austausch
erfolgen. Ohne einen weiteren Instrumentenwechsel kann dann das
Trokarsystem entfernt werden.
www.geuder.de
Profitieren vom Wachstum
AIR OPTIX® AQUA MULTIFOCAL
Der Markt für Multifokal-Kontaktlinsen wächst weiter: Innerhalb
eines Jahres stieg der Absatz des stationären Fachhandels
im Multifokal-Segment um 25 Prozent gegenüber dem
Vorjahreszeitraum. Motor und Gewinner dieser Entwicklung
ist die AIR OPTIX ® AQUA MULTIFOCAL von CIBA VISION ®,
die mit einem stückmäßigen Wachstum von 131 Prozent zur
meistverkauften Gleitsichtkontaktlinse im Markt wurde.*
„Die AIR OPTIX® AQUA MULTIFOCAL stellt eine ideale Alternative zur Gleitsichtbrille dar. Sie bietet Augenärzten und Augenoptikern eine hervorragende Chance, neue wie auch bestehende
Patienten bzw. Kunden mit Alterssichtigkeit optimal zu versorgen.“
Jérôme Kuzio, Group Brand Manager, CIBA VISION®
*GfK, Nov’09-Okt’10, Multifokal-Segment (Weekly/Monthly)
Mit den drei Additionsbereichen Low, Mid und High ermöglicht die AIR OPTIX® AQUA MULTIFOCAL die frühe Erstanpassung Jung-Presbyoper und einen reibungslosen Wechsel
innerhalb aller Stufen der Alterssichtigkeit. Lange, angenehme
Tragezeiten ermöglicht das hoch sauerstoffdurchlässige
Silikon-Hydrogel-Material zusammen mit der einzigartigen
AQUA-Benetzungs-Technologie. Sie sorgt für eine durchgehend
gute Benetzung über einen langen Tag. Dies ist ein spürbarer
Vorteil insbesondere bei zu Trockenheit neigenden, müden
Augen, die durch die Veränderung des Tränenfilms im
zunehmenden Alter häufiger auftreten.
www.cibavision.de
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Concept Ophthalmologie 01 / 2011
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Spaltlampen für alle
Jeder Anwender hat ganz eigene Wünsche
und Erwartungen an seine perfekte Spaltlampe. bon bietet mit zehn Modellen die umfassendste Spaltlampen-Familie. Dank 28 Jahren
Erfahrung bietet das Traditionsunternehmen
somit jedem das passende Werkzeug; vom
Einsteiger bis zum Profi. Die Palette reicht
vom einfachen Instrument mit 2-fach-Wechsler bis zur digitalen „DigiPro3HD“ in der exklusiven „elite“-Ausführung.
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die Aufnahme von hochauflösenden Bildern und
Videos. Sie passen perfekt in heutige moderne
Praxisstrukturen: Die aktuelle Software Phoenix
erlaubt eine leichte Integration und ein nahtloses Zusammenspiel mit Funduskamera, Topografiesystem und Scheimpflugkamera.
bon Optic Vertriebsgesellschaft
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Spaltlampe BQ900® LED
Hohe Langlebigkeit und außerordentliche
Brillanz machen die LED-Spaltlampe zur perfekten Alternative. Für das Arbeiten an der
BQ900® LED heißt das: Das absolut homogene Licht erhöht den Untersuchungskomfort
entscheidend und Foto- und Videodokumentation werden bestmöglich ausgeleuchtet. Die
Lebensdauer der LED wird mit über 20.000
Betriebsstunden angegeben und eine zweite
LED ist für die Umfeldbeleuchtung bereits
integriert. LED ist nicht gleich LED: Die Farbtemperatur der BQ900® LED ist optimal an
die Wolframbeleuchtung angelehnt. Im Spannungsfeld von „Tradition und Innovation“ versteht sich HAAG-STREIT als Impulsgeber der
Branche, der mit richtungsweisenden Entwicklungen die Zukunft maßgeblich mitgestaltet.
HAAG-STREIT Deutschland GmbH
Tel. 04103 / 709 02, www.haag-streit.de
Spaltlampe SL-1800 von OCULUS/Nidek
Die Spaltlampe SL-1800 mit konvergentem
Binokulareinblick und qualitativ sehr hochwertiger Optik bietet fünf Vergrößerungen: 5x, 8x,
12,5x, 20x, 32x. Blau-, Rotfrei-, Wärmeschutzund Gelbfilter sind integriert. Die stufenlos
einstellbare Beleuchtungsintensität bietet
optimale Voraussetzungen für das passende
Video-Dokumentationssystem ImageCam® 2
von OCULUS: Die digitale Videokamera hat
eine Auflösung von 2 Megapixel. Das Proban-
den-Verwaltungsprogramm bietet verschiedene Funktionen wie Erstellung von Bildern und
Videosequenzen, Detaildarstellung, Vierbildmodus zur Verlaufskontrolle, Messfunktionen,
Kommentarfeld, Einstellung von Helligkeit,
Kontrast usw. Die Auslösung erfolgt per Mausklick oder mit dem dazugehörigen Fußschalter.
OCULUS Optikgeräte GmbH
Tel. 0641 / 200 50, www.oculus.de
Spaltlampe SM-2 von OCULUS/Takagi
Die Spaltlampe SM-2 mit Dreifach-Vergrößerungswechsler (10x, 16x, 25x) hat integrierte
Wärmeschutz-, UV-, Rotfrei- und Blaufilter, optional auch einen Gelbfilter. Der konvergente
Binokulareinblick sorgt für ermüdungsfreies
Arbeiten. Auch an diese Spaltlampe passt die
Videolösung ImageCam® 2 von OCULUS: Die
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2 Megapixel. Das Probanden-Verwaltungsprogramm bietet verschiedene Funktionen wie
Concept Ophthalmologie 01 / 2011
Erstellung von Bildern und Videosequenzen,
Detaildarstellung, Vierbildmodus zur Verlaufskontrolle, Messfunktionen, Kommentarfeld,
Einstellung von Helligkeit, Kontrast usw. Die
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dazugehörigen Fußschalter.
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Spaltlampen von Zeiss
Spaltlampen von Zeiss zeichnen sich durch
hohe optische Leistung und praxisnahen
Bedienkomfort aus. Zum Sortiment gehören die
Spaltlampen SL 115 Classic, SL 120, SL 130 sowie ein umfangreiches Zubehörprogramm. Die
SL 130 besticht durch hochwertige Vielseitigkeit. Kontrastreiche Beobachtung und beeindruckende Befunddokumentation in Verbindung mit
einem ausgefeilten Bedienkonzept ermöglichen
sichere Diagnosen und präzise Lasertherapie.
termine
Carl Zeiss Meditec Vertriebsges. mbH
Tel. 07364/20 6000, www.meditec.zeiss.de
aus- und fortbildung
31.03.
Wetlab Schieloperationen
CH-St. Gallen
Kantonsspital St.Gallen,
Augenklinik, Prof. Dr. D. Mojon,
Information: Kongress-Sekretariat,
Tel. 0041/71/4942824,
ruth.weber@kssg.ch,
www.falldemonstrationen.ch
April 2011
01./02.04.
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neuroophthalmologische
Falldemonstrationen
CH-St. Gallen
Kantonsspital St.Gallen,
Augenklinik, Prof. Dr. D. Mojon,
Kongress-Sekretariat,
Tel. 0041/71/4942824,
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Hotel Sheraton Frankfurt-Airport
Kontakt: c/o Metec AG,
Tel. 0711/6660318,
www.sightcity.net
05.-07.05.
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Gesamte Ultraschalldiagnostik
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Bonn
Info: TIMUG e.V., J. Dambiec c/o
Augenabt. im Joh. KH, Johanniterstr. 3-5, 53113 Bonn, OnlineAnmeldung: www.timug.ORG/
formulare/kursform/
Tel.: 01578/7320693
06.04.
Potsdamer Ophthalmologischer Nachmittag
Potsdam, Augenklinik,
Klinikum Ernst von Bergmann,
zertifizierte Fortbildung,
Info: Tel. 0331/241 5102 oder
aliekfeld@klinikumevb.de
11.05.
Teaching Course with
International Faculty: Retinal
and Vitreous Surgery
Sofia-Pravetz, Bulgarien
Organizer: Prof. Ingrid Kreissig,
ingrid.kreissig@medma.uniheidelberg.de, Local Organization:
centersight@sobalpashev.com
09.04.
Münster Hornhaut-Forum
Münster, Hörsaalgebäude
Univ.-Klinikum,
Info: Prof. Dr. N. Eter,
Tel. 0251/835-6004,
eter@uni-muenster.de
18.05.
182. Erlanger Augenärztliche
Fortbildung: Plastische
Chirurgie der Augenlider,
Tränenwege und Orbita
Erlangen, Univ.-Augenklinik, Info:
Sekretariat Prof. Dr. F. E. Kruse,
34
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Classic zeichnet sich durch hohe optische Qualität und Bedienkomfort aus. Alle Routineuntersuchungen und Kontaktlinsenanpassungen können
problemlos vorgenommen werden.
Tel. 09131/8534478, heidrun.
mueller-betz@uk-erlangen.de
19.-22-05.
24. Internationaler Kongress
der Deutschen OphthalmoChirurgen (DOC)
Nürnberg, Messezentrum
Dr. A. Scharrer, Kongresssekretariat Tel. 0911/7798-251,
info@ober-scharrer.de, Organisation: MCN, Tel. 0911/3931617,
doch@mcnag.info
26.05.
Teaching Course with Quiz by
International Faculty: Primary
Retinal Detachment
London/GB
Organizer: Prof. Ingrid Kreissig,
ingrid.kreissig@medma.uniheidelberg.de, Local Organisation:
Euretina. www.euretina.org,
euretina@euretina.org
28.05.
Homburger Glaukom
Symposium HGS 2011
Homburg/Saar, Schlossberghotel
Info: PD Dr. Jonescu-Cuypers,
Univ.-Augenklinik, Sekretariat,
Tel. 06841/1622302,
ulrike.vonseebach@uks.de
29.05.-04.06.
36. Strabologische
Seminarwoche
Schneverdingen/Lüneburger Heide
Info: SSW-Organisation,
Uschi Anselstetter,
Tel. 0911/754597,
ssw.anselstetter@gmx.de
Juni 2011
04.-07.06.
Joint Congress of
SOE/AAO 2011
CH-Genf
Info: c/o Congrex Sweden AB,
P.O. Box 5619,
114 86 Stockholm, Sweden,
Tel. 0046/84596600,
Fax 0046/86619125,
soe2011@congrex.com
04.-07.06
Teaching Course with International Faculty: Retinal and
Vitreous Surgery
CH-Genf
Organizer: Prof. Ingrid Kreissig,
ingrid.kreissig@medma.uniheidelberg.de,
Local Organisation:
Joint Congress of SOE/AAO 2011,
www.soe2011.org,
soe2011@congrex.com
22.06.
Potsdamer Ophthalmologischer Nachmittag
Potsdam, Augenklinik,
Klinikum Ernst von Bergmann,
zertifizierte Fortbildung,
Info: Tel. 0331/241 5102 oder
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unbändiger Neugier und interdisziplinärem Austausch bei der Entwicklung neuer Ideen. Durch stetiges Beobachten und Aufspüren
neuer Trends in der Ophthalmologie und der Mikrochirurgie. Aber
vor allem durch die Nähe zu Ihnen, unseren Kunden. Stets danach
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Referenzen: 1. OPTIVE Technical Document. 2. OPTIVE Efficacy Measures, Data on file, Allergan. 3. Kaercher T, Buchholz P, Kimmich F. Clin Ophthalmol 2009;3:33-39. 4. Simmons PA et al. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2007;48:E-Abstract 428. 5. Corrales RM et al. Cornea 2008;27(5):574-579. 6. OPTIVE Gebrauchsinformation, Allergan. 7. OPTIVE UD, Gebrauchsinformation, Allergan.
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1 oder 2 Tropfen in das Auge geben. Die spezifische, zweifach wirksame Zusammensetzung von OPTIVE verschafft lang anhaltendes Augenwohlgefühl. OPTIVE benetzt die Augenoberfläche und spendet den Zellen
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DE/0157/2009
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