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Einführungsmappe und Manual Intensivmedizin.pdf - Intensiv-med.de

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Manual Intensivstation
Seite 1 von 145
Einführungsmappe und
Manual Intensivstation
Sozialstiftung Bamberg
Klinikum am Bruderwald
Intensivstation II
Leiter: OA Dr. med. Hendrik Bachmann
Seite 2 von 145
Version vom 11.09.11
Liebe Kollegin, lieber Kollege,
Erklärung:
demnächst geht es also los auf der Intensivstation II. Diese
Mappe soll Dir alle wichtigen Informationen an die Hand
geben, die Du zum Beginn Deiner Ausbildung auf I2
benötigst.
•
In einem persönlichen Gespräch während Deiner
Einarbeitungszeit werde ich Dir gerne die Ziele und
Perspektiven Deiner Rotationszeit auf I2 auch
persönlich beschreiben, ebenso werde ich Dir am
Ende Deiner Rotation auf Wunsch Rückmeldung
geben und über Deine Ausbildung auch ein Zeugnis
ausstellen.
•
Die Dienstanweisungen dieser Mappe bitte ich Dich
unbedingt durchzulesen. Deren Kenntnisnahme
musst Du mir schriftlich bestätigen.
•
Unter Curriculum findest Du die wesentlichen
Ausbildungsinhalte Deiner Rotation. Bitte beachte,
dass die Einweisungen nach MedGV möglichst
bereits vor Beginn der Einarbeitung erfolgen
sollten.
•
Die Mappe beginnt mit einer Einführung zum
Selbstverständnis ärztlicher Arbeit auf
Intensivstation; darin sind auch grundlegende
Standards der Kommunikation aufgezeigt, die
Voraussetzung für die Tätigkeit auf unserer Station
sind.
Name:
Ich wünsche Dir viel Spaß und viele Lernerfolge auf unserer
Station.
Hendrik Bachmann
Mir ist heute die Einführungsmappe/Manual
Intensivmedizin mit Versionsstand 11.09.11
übergeben worden.
Die darin enthaltenen Verfahrens- und
Dienstanweisungen nehme ich zur Kenntnis.
Bamberg, den
Unterschrift
Manual Intensivstation
Seite 3 von 145
Seite 4 von 145
Version vom 11.09.11
Arterenol = Noradrenalin......................23
Inhaltsverzeichnis
Welche Aufgabe hat die
Intensivstation II?...............................10
• Einbindung in die Klinikstruktur.........10
• Ausbildungsauftrag der
Intensivstation II.............................10
• Das Ärzteteam der Intensivstation II. . .10
Kommunikation auf Intensivstation II........10
• mit den Patienten.........................10
• mit den Angehörigen......................11
• mit unseren Teampartnern...............11
• mit dem Pflegeteam......................12
• mit unseren Teampartnern...............12
Spannungsfeld Intensivstation................13
• Ruhe und Hektik...........................13
• Akuität und Kontinuität...................13
• Technik und Menschlichkeit..............13
• Erfolg und Versagen.......................14
• Lebensrettung und Sterbebegleitung...14
• Mündigkeit und Ausgeliefertsein........14
• Ausbildung und Kompetenz..............15
Der Arzt im Grenzbereich der Medizinethik.15
Kleine Fachkunde Betreuungsrecht..........16
Wer entscheidet über meine ärztliche
Behandlung?..................................16
Ethische Bewertung von Entscheidungen am
Lebensende von Intensivpatienten...........17
Antibiotika.......................................20
Regeln für die Antiotikatherapie:.........20
Agrastat = Tirofibanhydrochlorid.............21
Anaphylaktischer Schock......................21
Adrekar = Adenosin.............................21
Akineton = Biperiden...........................21
Alupent = Orciprenalin.........................22
Anexate = Flumazenil..........................22
Anticholium = Physostigmin...................22
Apnoetest zur Diagnosestellung eines
Hirntodes........................................22
Argatra = Argatroban...........................22
Atropinsulfat = Atropin.........................23
Beatmung: kurze Beschreibung der üblichen
Beatmungstechniken...........................23
1. IPPV bzw. CPPV...........................23
2. CPAP/ASB..................................24
3. BIPAP.......................................24
4. IMV.........................................24
Protektive Beatmung bei ARDS:...........25
Blut- und Blutkompenentenersatz...........25
1. FFP.........................................25
2. PPSB........................................25
3. ATIII = Kybernin...........................25
4. Protamin...................................25
5. EK-Gabe:
Richtlinie der Bundesärztekammer ......25
Clonidin = Paracefan...........................27
Cordarex = Amiodaron.........................27
Corotrop = Milrinon.............................27
Dantrolen = Dantrolen.........................27
Dilzem = Diltiazem.............................27
Dociton = Propranolol..........................27
Dopamin..........................................28
Dobutamin = Dobutrex.........................28
Ebrantil = Urapidil..............................28
Favistan = Thiamazol...........................28
Fluimucil = N-Acetylcystein...................28
Glucagon Lilly = Glucagon.....................28
Glycilpressin = Terlipressin....................28
Giftzentralen....................................28
Gilurytmal = Ajmalin...........................28
Glycerosteril = Glycerol........................28
Haldol = Haloperidol...........................28
Hydrokortison ..................................29
Isoptin = Verapamil.............................29
Leitlinie der DGAI zur Lagerungstherapie...29
Bauchlage.....................................29
135°-Lagerung...............................30
Kontinuierliche laterale Rotationstherapie
.................................................30
Manual Intensivstation
Good Lung Down: Seitenlagerung.........31
Oberkörperhochlagerung...................31
Leberkoma.......................................32
1. Einschätzung der Leberfunktion nach
CHILD-PUGH..................................32
2. Parenterale Ernährung (bei Leberkoma):
.................................................32
3. Medikation.................................32
4. Kontrollen: ...............................32
5. Aszitestherapie: .........................32
Levosimendan = Simdax.......................32
Lyse bei Lungenembolie.......................33
Maligne Hyperthermie.........................33
Symptome:...................................33
Therapie:.....................................34
Narcanti = Naloxon.............................34
Natriumbicarbonat.............................34
Nepresol = Dihydralazin........................34
Nimotop = Nimodipin...........................34
Nipruss = Nitroprussidnatrium................34
Besonderheit: intracoronare Injektion zur
Coronarangiographie:.......................35
Phenhydan = Phenytoin........................35
Proglobal-Test ..................................35
Propofol .........................................36
Pulmonaliskatheter.............................36
Reo Pro = Abciximab............................37
Rytmonorm = Propafenon......................37
Salzsäure = HCl 2molar........................37
Schilddrüse: Thyreotoxikose..................38
Myxödemkoma..................................38
Schrittmachertherapie mit passagerem SM. 38
Stilamin = Somatostatin.......................39
Suprarenin = Adrenalin.........................39
Takus = Ceruletid...............................39
THAM = Trometamol = Tris-Puffer............39
L-Thyroxin Henning inject = Levothyroxin
(T4)...............................................39
Tygacil = Tigecyclin.............................39
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Xigris = Dotregocin alpha......................39
Xylocain = Lidocain.............................40
Zyvoxid = Linezolid.............................40
Verhalten bei Transfusionszwischenfall......41
Definition der Sepsis...........................42
Thrombophilie ..................................44
Definition.....................................44
Genetische und erworbene Risikofaktoren
.................................................44
Wann Labordiagnostik? .....................44
Welches Screening bei wem und wie lange
Antikoagulation?.............................44
Nicht Vergessen..............................45
Gerinnungsmanagement bei Eingriffen......46
Für wen gilt diese Empfehlung?...........46
Abschätzung des Thrombembolierisikos..46
Welche Medikamente sind zum Bridging
empfohlen?...................................46
Zeitliches Vorgehen präoperativ..........47
Zeitliches Vorgehen postoperativ.........47
Wiederaufnahme orale Antikoagulation. .47
Handlungsempfehlung: OP bei dualer
Thrombozytenhemmung.......................48
Problemstellung..............................48
Blutungsrisiken bewerten..................48
Empfehlung in Anlehnung an das ACC
(2006):........................................48
Akutes Nierenversagen ........................50
Definition und Risikoabschätzung nach der
RIFLE-Klassifikation:........................50
Grundlegende Strategie:...................50
Checkliste am ersten Tag: Abklärung
prärenaler und postrenaler Atiologie.....50
Untersuchung auf prärenale Ätiologie....50
Untersuchung auf renale Ätiologie........51
Maßnahmen im weiteren Verlauf:.........52
Anhang: Hepatorenales Syndrom..........52
Asthmaanfall....................................53
Beurteilung des Schweregrades...........53
Therapie des schweren Anfalles...........53
Hinweise für eine lebensbedrohliche
Situation......................................53
Maßnahmen bei vitaler Bedrohung........53
Bradykarde Herzrhythmusstörungen.........55
Hämodynamisch instabile Bradykardie. . .55
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Hämodynamisch stabile Bradykardie.....55
Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP). . .56
Allgemeine Indikation:......................56
Spezielle Indikationen auf I2:..............56
Kontraindikationen:.........................56
Nebenwirkung und Komplikationen:......56
Übliche Dauer der IABP: ...................58
Exazerbierte COPD .............................59
Für welche Patienten gilt dieser SOP?....59
Indikation zur Behandlung auf
Intensivstation...............................59
Obligate Eingangsdiagnostik...............59
Therapiemaßnahmen bei Aufnahme auf I2
.................................................59
Wann besteht ein Risiko für Pseudomonas?
.................................................60
Management der Ateminsuffizienz........60
SOP Narkoseeinleitung beim nicht nüchternen
Patienten.........................................61
Definition.....................................61
Bei wem ist die Crush-Intubation indiziert?
.................................................61
Durchführung.................................61
Medikamente.................................61
Rocuronium (Esmeron ®)...................61
Diabetisches Koma .............................62
Hintergrund..................................62
Leitsymptome:...............................62
Komplikationen:.............................62
Vorgehen bei Aufnahme auf der
Intensivstation:..............................62
Kontrollen:...................................63
Therapie:.....................................63
Sonstige Therapie:..........................64
Tachykarde Herzrhythmusstörungen.........65
Entscheidung über die Stabilität der
Herzrhythmusstörung.......................65
Hämodynamisch STABILE Tachykardie....66
Hirntod und Organspende.....................68
Welche Patienten kommen für diesen SOP
in Frage?......................................68
Erste Schritte bei fraglicher Eignung des
Patienten.....................................68
Grundzüge der organprotektiven Therapie
.................................................68
Zeitpunkt der Hirntoddiagnostik..........68
Version vom 11.09.11
Wann bespreche ich was mit den
Angehörigen?.................................69
Lungenembolie..................................70
Obligate Inhalte der Basisdiagnostik bei
jedem Verdacht auf Lungenembolie:.....70
Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie
bestimmen: Wells-Score....................70
Risikostratifizierung und Vorgehen danach
ausrichten....................................70
Basistherapie einer gesicherten
Lungenembolie...............................71
Lysetherapie einer Lungenembolie........71
Rezidivprophylaxe...........................71
Diagnostik und Therapie der Pankreatitis...73
Diagnostik der Pankreatitis.................73
Therapie......................................74
Grundzüge siehe SOP künstliche Ernährung
.................................................74
Diagnose und Therapie der Sepsis............75
Diagnosekriterien und Definition..........75
Grundlegende Strategien in der
Behandlung der Sepsis......................75
HiT = heparininduzierte Thrombozytopenie 79
Zur Abgrenzung: HiT Typ I..................79
Ursache und Häufigkeit der HiT II.........79
Wann denke ich an eine HiT II?............79
Diagnose: ....................................80
Labordiagnostik: ............................80
Unser Vorgehen:.............................80
Argatroban:...................................81
Thromboseprophykaxe bei Anamnese einer
HiT.............................................81
Delir..............................................83
Definition und Bedeutung..................83
Schweregrade................................83
Ursachen......................................83
Symptomorientierte Therapie.............84
Obere Gi-Blutung und
Ösophagusvarizenblutung......................86
Risikoabschätzung:..........................86
Abschätzung der Blutungsstärke..........86
Indikation zur intensivmedizinischen
Überwachung.................................86
Aufnahmediagnostik.........................86
Erstmaßnahmen..............................86
Endoskopie...................................86
Manual Intensivstation
Erweiterte Maßnahmen.....................87
Therapieversagen und Rezidivblutung....87
Nicht-invasive Beatmung (NIV)...............88
Indikationen:.................................88
Kontraindikationen:.........................88
Beatmungszugang:..........................88
Praktisches Vorgehen:......................88
Typische Respiratoreinstellung............89
Beendigung der NIV:.........................89
Strukturelle Bedingungen:.................89
Diagnostik des hypoxischen Hirnschadens...90
Hintergrund..................................90
Ausprägungsformen.........................90
Prognoseabschätzung anhand klinischer
Parameter....................................90
Prognoseabschätzung anhand
sedierungsunabhängiger Parameter.......90
Vorgehen auf Intensivstation II............91
Milde therapeutische Hypothermie nach
Reanimation mittels invasiver Kühlung
(Coolguard ®)...................................92
Hintergrund..................................92
Wer kommt in Frage?.......................92
Wer kommt nicht in Frage?.................92
Wie tief und wie lange muss gekühlt
werden?.......................................92
Erweitertes Hämodynamisches Monitoring
mittels PICCO²..................................93
Indikation für den Einsatz eines PICCOMonitorings:..................................93
Ziele der Schocktherapie mittels PICCO: 93
Technik der transpulmonalen
Thermodilution..............................93
Volumetrische Parameter:.................94
Kardiale Leistungsparameter..............94
Dynamische Parameter:....................95
Nachlastparameter..........................96
Elektrolytentgleisungen........................97
Allgemeine diagnostische Prinzipien bei
unklaren E'lytentgleisungen................97
Hyperkaliämie (Serum-Kalium > 5,0
mmol/l) :.....................................97
Hypokaliämie (Serum-Kalium < 3,6
mmol/l) :.....................................98
Hypernatriämie (Serum-Natrium > 145
mmol/l):......................................98
Hyponatriämie (Serum-Natrium < 133
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mmol/l):......................................99
Lungenprotektive Beatmung.................102
Definition....................................102
Ansatz/Idee der lungenprotektiven
Beatmung:..................................102
Ziele der Beatmung........................102
Praktisches Vorgehen......................102
Teamorganisation und Kommunikation in
Notfallsituationen.............................104
Hintergrund.................................104
Definition Notfall...........................104
Zuständigkeit...............................104
Kommunikation.............................104
Therapiezieländerung bei Schwerstkranken
...................................................106
Unterbringung und Zwangseinweisung in die
Psychiatrie.....................................107
Rechtliche Grundlage......................107
Wer darf untergebracht werden?........107
Wann ist eine vorläufige Unterbringung
erlaubt?......................................107
Wie lange darf ein Patient vom Arzt der
Intensivstation festgehalten werden?.. .107
Konsequenz für die Intensivstation......107
Kardiales Lungenödem........................108
Hintergrund.................................108
Pathophysiologie...........................108
Diagnostik/Vorgehen.......................108
Therapie der normotensiven kardialen
Dekompensation............................108
Therapie der hypotonen kardialen
Dekompensation............................109
Therapie der hypertensiven Entgleisung
mit pulmonaler Stauung...................109
Versorgung von Infarktpatienten............110
STEMI.........................................110
NSTEMI.......................................111
Versorgung stabiler Infarktpatienten nach
Coro..........................................112
Besonderheiten.............................113
Postinterventionelle Komplikationen....114
Elektrische Kardioversion....................115
Für wen gilt der SOP?......................115
Aufklärung des Patienten.................115
Ausschluss von Thromben.................115
Ermittlung der linksventrikulären
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Pumpfunktion...............................115
Schrittmacherpatienten...................115
ICD-Patienten...............................115
Labor.........................................115
Checkliste...................................116
Notfallsonographie auf Intensivstation.....117
Zielsetzung:.................................117
Subcostales Fenster........................117
Parasternales Fenster, Längsachse.......118
Der apikale Vierkammerblick.............119
Das perihepatische Fenster (rechter oberer
Quadrant)...................................119
Das perisplenische Fenster (linker oberer
Quadrant)...................................120
Das suprapubische Fenster................120
Sedierung und Analgesie.....................121
Der Ramsay-Score..........................121
Auswahl der Medikamente zur Sedierung
und Analgesie...............................122
Hypnotika...................................122
Analgetika...................................123
Co-Medikation..............................124
Co-Analgetika...............................124
Austarieren zwischen Analgesie und
Sedierung....................................124
Auswahl des Sedierungskonzeptes.......125
Dosierung von Antibiotika auf I2............128
Dienstanweisungen............................131
Handreichung zur Begrenzung von
Therapiemaßnahmen auf der Intensivstation
II.................................................131
02/06 Anweisung zur Abmeldung von der
Rettungsleitstelle:............................135
02/06 Übernahme von Patienten von
Normalstation..................................136
11/06 Verschlüsselung SAPS/TISS...........136
12/06 Abfassung der Verlaufsberichtes
'INTSIVER'.......................................136
12/06 Anweisung zur Aufnahmeverpflichtung
der Intensivstation II..........................136
12/06 Aufnahmedokumentation............136
02/07 Aufnahmedokumentation II.........136
03/07 Dosisangaben...........................136
Version vom 11.09.11
07/07 eMail vom 16.07.07...................137
07/07 Ausführungsbestimmungen betreffend
Hotline Infarkt und Netzwerk Myokardinfarkt
...................................................137
01/08 Verlaufsdokumentation auf I2.......138
04/08 Zusammenarbeit zwischen
Neurologischer Klinik und internistischer
Intensivmedizin ...............................138
05/08 Arztbriefe an die Palliativstation...139
06/08 Externe Arztbriefe.....................139
06/08 Information beteiligter Ärzte über den
Tod eines Patienten...........................139
06/08 Dienstanweisung Kodierung der
Beatmung ......................................139
08/08 Dienstanweisung zur Information von
Hausärzten bei unerwartetem Todesfall. . .139
02/09 Kurzbögen dienen zur Dokumentation
folgender Patienten:..........................139
02/09 Gesprächsprotokoll und Information
...................................................139
03/09 Blutkultur und Fiebersenkung:.....140
06/09 Wichtiger Hinweis für
gefäßchirurgische Patienten:................140
10/09 Externer Arztbrief.....................140
Gliederung:.................................140
03/10 Beatmungsassoziierte Pneumonie...141
Zusammenarbeit zwischen Intensivstation II
und Medizinischer Klinik IV ausserhalb der
Regeldienstzeit................................141
Für welche Patienten gilt diese
Verfahrensanweisung (VA)?...............141
Patienten mit einer akuten Verlegung der
Atemwege...................................141
Patienten mit Störungen der Atemwege 142
Patienten mit akuter Dyspnoe ohne
Verlegung der Atemwege.................142
Verfahrensanweisung für die Verlegung von
Patienten von der I2/ IMCI in das ZAM:. . .142
Routinearbeiten auf Intensiv II..............142
Curriculum für den Rotationsassistent der
Intensivstation im Rahmen der Ausbildung
Manual Intensivstation
zum Internisten................................143
Vor Einarbeitung ...........................143
Einarbeitungszeit ..........................143
Ausbildungsabschnitt 1: ..................143
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Seite 10 von 145
Welche Aufgabe hat die
Intensivstation II?
Die Intensivstation II ist eine technisch besonders
gut ausgestattete Station des Klinikums Bamberg,
die für die Durchführung der Diagnostik und Therapie nicht-operativer Krankheitsfälle ausgelegt
ist, die einer besonders intensiven Behandlung
(ICU nach dem amerikanischen Prinzip) oder aber
Überwachung (IMCU) bedürfen.
Der Anteil der Intensivtherapie- sowie der
Intensivüberwachungsfälle
schwankt
dabei
erheblich im zeitlichen Verlauf und mit ihm auch
der Grad der einzusetzenden materiellen und
personellen Ressourcen.
Die
Differenzierung
zwischen
Beatmungspatienten,
Intensivtherapieund
-überwachungspatienten ist zum Teil willkürlich
und nicht verbindlich definiert.
Die Intensivstation II versteht als ihre
Hauptaufgabe
die
Sicherstellung
oder
Wiederherstellung der Stabilität eines Patienten. Ist
diese Aufgabe erfüllt, so gibt sie den Patienten an
eine andere Station ab. Daher zählt es zu den
Besonderheiten dieser Gruppe, dass die
durchschnittliche Verweildauer eines Patienten
sehr kurz ist (Stand 2003: 1,8 Tage).
• Einbindung in die Klinikstruktur
Die Intensivstation II ist der Medizinischen Klinik
I unter Leitung von CA PD Dr. med. Martin Braun
angegliedert. Die ärztliche Stationsleitung obliegt
zur Zeit Herrn OA Dr. Bachmann. Ein Team aus
Assistenten stellt einen 24-Stunden-Service zur
Behandlung und Betreuung der Patienten in einem
Dreischichtsystem.
Mit Verlegung eines Patienten auf die
Intensivstation II wechselt dieser den Fachbereich.
Die ärztliche Primärverantwortung für die
Behandlung des Patienten wechselt somit auf das
Ärzteteam der Intensivstation. Aus diesem Grund
ist es immer erforderlich, die diensthabende
ärztliche Leitung in alle Entscheidungen über den
ihr anvertrauten Patienten einzubinden und die
jeweilige Therapiestrategie ggf. mit beteiligten
anderen Fachdisziplinen abzustimmen.
Version vom 11.09.11
• Ausbildungsauftrag der
Intensivstation II
Eine mindestens sechsmonatige Ausbildung und
vollschichtige Tätigkeit auf einer Intensivstation
wird zur Anerkennung als Facharzt für Innere
Medizin mit Schwerpunkt nach den gegenwärtigen
Richtlinien der Ärztekammern verpflichtend
vorgeschrieben. Die Intensivstation II muss daher
Assistenzärzte des Zentrums Innere Medizin mit
dem Ausbildunsgsziel ‘Internist/Schwerpunkt’ im
Bereich der Intensivmedizin weiterbilden.
• Das Ärzteteam der Intensivstation II
Die Ärzte teilen sich die Besetzung der Station
rund um die Uhr. Dies wird in einem
Dreischichtsystem realisiert. Jede Schicht übergibt
hierbei der nächsten schriftlich und mündlich die
relevanten Informationen aus der Vorschicht,
darüber hinaus bietet die Schichtübergabe die
Möglichkeit, Strategien der Diagnostik und
Therapie im Team zu besprechen. Diese
Gelegenheit zum Austausch zwischen Ärzten ist
ein besonderes Kennzeichen der ärztlichen Arbeit
auf der Intensivstation II und erfährt eine hohe
Schätzung.
Kommunikation auf Intensivstation II
Man kann nicht nicht kommunizieren, so radikal
formuliert der Wissenschaftler Watzlawik die
These zur Kommunikation in unserer Lebenswelt.
• Wir gehen daher davon aus, dass wir mit allen
Menschen, die aus unterschiedlichsten Gründen
auf unsere Station kommen, in Beziehung treten.
• Dabei prägen Erwartungen, die an uns
herangetragen werden und Anforderungen, die wir
an andere stellen, unseren Kommunikationsstil.
Diesen Erwartungen und Anforderungen müssen
und wollen wir uns bewusst sein.
• mit den Patienten
Der Patient tritt uns oft mit der Erwartung
entgegen, dass seine Erkrankung geheilt oder
wenigstens gebessert und sein Leiden gelindert,
sowie weiterer Schaden von ihm abgewendet wird.
Er befindet sich uns gegenüber häufig in einer
subjektiv schwachen Position. Dies erhöht seine
Unsicherheit.
Vertrauen ist daher die Grundlage einer intakten
Arzt-Patienten-Beziehung. Es ist unsere Aufgabe,
Manual Intensivstation
Voraussetzungen für dieses Vertrauen herzustellen:
• Als Ärzte tragen wir gut sichtbar Namensschilder
und stellen uns grundsätzlich namentlich und mit
Nennung unserer Funktion vor: ‘ Mein Name ist
Dr. X..., ich bin derzeit der diensthabende
Stationsarzt’
• Wir begrüßen den Patienten auch per Geste (z.B.
per Handschlag), wie wir dies im Umgang mit
allen Menschen, mit denen wir enger zu tun haben,
gewohnt sind.
• Wir sprechen in Gegenwart des Patienten, auch
wenn wir Informationen für Dritte bereit halten
(z.B. im Rahmen einer Chefarztvisite), nicht über
ihn in der dritten Person. Wir achten darauf, dass
der Patient zwischenärztliche Gespräche bei der
Visite verfolgen und verstehen kann.
• Wir achten auf die sprachliche Gewandtheit des
Patienten
und
passen
uns
in
unserer
Kommunikation
dem
Verständnisniveau
individuell an. Wir vermeiden medizinische
Fremdwörter oder erklären diese in einer
verständlichen Ausdrucksweise.
• Wir respektieren das Selbstbestimmungsrecht des
Patienten, das durch Informationsentzug oder
-verfälschung ausgehöhlt würde. Daher stellen wir
fest, dass es unter keinen Umständen eine
‘Indikation zum Lügen’ gibt.
•Wir gehen auch dann mit dem Patienten
respektvoll um, wenn seine Möglichkeiten zur
Kommunikation eingeschränkt oder nahezu
aufgehoben sind.
• mit den Angehörigen
Im sich bildenden Netzwerk der Kommunikation
mit und über den Patienten haben die Angehörigen
eine herausragende Bedeutung. Wir haben die
Gelegenheit, weitere Informationen über unseren
Patienten zu sammeln:
Fakten aus der medizinischen Vorgeschichte
ebenso wie Angaben über den psychosozialen
Hintergrund, die körperliche, geistige und
seelische
Konstitution,
Angaben
zu
Ansprechpartnern und Telefonnummern,
Gleichzeitig treten Angehörige an uns mit einem
meist
großen
und
drängenden
Informationsbedürfnis heran, da sie die Lage des
Patienten nicht einzuschätzen wissen.
Das Netzwerk der Angehörigen ist oftmals
Seite 11 von 145
komplex und nicht selten auch widersprüchlich.
Intrafamiliale Prozesse, in die wir keinen Einblick
haben, beeinflussen positiv wie negativ den
Austausch mit uns.
Wir erleben oft in der Beratung der Angehörigen,
wie gestörte oder besonders enge Bindungen zum
Patienten die Sichtweise zum Therapieprozess
verformt. Wir wissen, dass wir von Angehörigen
keine ‘professionelle Distanz’ zum Patienten
erwarten dürfen.
Daher heißt Kommunikation mit den Angehörigen
auch immer Beziehungsarbeit.
• Wir handeln mit den Angehörigen individuell und
nach den Wünschen des Patienten einen
geeigneten Kommunikationsstrang aus, der dem
Informationsbedürfnis der Angehörigen aber auch
unserem Arbeitsalltag entgegenkommt (wir
vereinbaren einen Ansprechpartner, der den
Kommunikationsstrang zu uns aufrecht erhält, wir
geben eine schriftliche Information mit unserer
Telefonnummer aus und erklären auch, warum wir
im Einzelfall das Telefonat nicht unmittelbar
entgegen nehmen können).
• Wir begleiten die Angehörigen zum Bettplatz des
Patienten und erklären seinen Zustand, wenn der
Patient sich in einem kritischen Zustand befindet
und sich selbst nicht äußern kann.
• Gemeinsam mit dem Pflegedienst erklären wir
den Angehörigen Sinn und Zweck technischer
Apparaturen und versuchen das subjektive
Empfinden
des
Patienten
stellvertretend
näherungsweise zu vermitteln, wenn sich dieser
nicht ausdrücken kann.
(z.B. ‘ihr Vater befindet sich wie in einem tiefen
Schlaf, er hat sicher keine Schmerzen’).
• Wir dürfen und wollen uns auch erlauben,
gegenüber den Angehörigen unsere subjektiven
und gefühlsmäßigen Eindrücke zum Zustand und
zur Prognose des Patienten zu vermitteln, denn wir
teilen mit ihnen den Prozess des Kämpfens,
Hoffens und vielleicht auch der Frustration und
des Aufgebens. Dies schafft für uns eine
Gesprächsbasis
auf
der
wir
unsere
Therapiestrategie mit den Angehörigen absprechen
können.
• mit unseren Teampartnern
Seite 12 von 145
Auf der Intensivstation II bietet sich mehr als
irgendwo in der Ausbildungslaufbahn eines
Assistenzarztes, Teamarbeit zu üben und von ihr
zu profitieren.
• Wir nutzen dies, indem wir uns über die
Therapiestrategie
in
den
Übergabezeiten
austauschen, notwendige Maßnahmen absprechen
und zurückliegende Strategien bewerten.
• Wir nutzen die Freiheit eines Arbeitsteams zur
gegenseitigen Hilfe.
• Wir treten uns respektvoll entgegen und nicht
selten erleben wir im Team auch freundschaftliche
Beziehung entstehen. Jeder von uns bringt eigene
Fähigkeiten und Schwächen in das Team ein.
• Differenzen versuchen wir mit den gleichen
Mitteln der Teamarbeit zu bereinigen. Wir
bemühen uns in unserem Vorgehen durch ständige
Absprachen um eine auch von außen
nachvollziehbare rote Linie.
• Keinesfalls tragen wir Differenzen herablassend
oder respektlos nach außen. Nach innen gönnen
wir uns konstruktive Kritik.
• mit dem Pflegeteam
Mit keiner Brufsgruppe verzahnt sich unsere
Arbeit so wie mit dem Pflegedienst der I2. Daher
bedarf es hier einer ganz besonders tragfähigen
Kommunikationsbasis und einer ständigen
Abstimmungsarbeit, um die ärztliche und
pflegerische Arbeit synergistisch zu nutzen.
• Wir lehnen ein Hierarchiekonzept im Sinne eines
simplen Anordnens-Ausführens in unserer
Zusammenarbeit mit dem Pflegedienst entschieden
ab.
• An seine Stelle tritt ein erweitertes
funktionsorientiertes Teamkonzept mit eng
verzahnten
Verantwortlichkeiten
und
sich
gegenseitig ergänzenden Kompetenzen, aus denen
sich die Entscheidungsstruktur auf unserer Station
ableitet.
Dies soll kurz beispielhaft erläutert werden: Dem
Arzt der I2 wird in Bezug auf das medikamentöse
Therapieregime
selbstverständlich
vom
Pfegepersonal
Entscheidungskompetenz
zugebilligt (was Nachfragen oder Vorschläge
natürlich nicht verbietet), bei der Frage einer
Entwöhnung von der Beatmung, kann der Arzt nur
gemeinsam mit der betreuenden Pflegekraft eine
Version vom 11.09.11
Therapieplanung vornehmen, bei der Frage einer
Dekubitusprophylaxe oder einer Aromatherapie
wiederum wird der Arzt die Kompetenz des
Pflegepersonals akzeptieren und deren Vorschläge
mittragen.
Ängsten, die angesichts einer solchen Haltung
entstehen könnten, können wir mit der Erfahrung
der letzten Jahre begegnen, in denen wir bereits
festgestellt haben, das sich auch ohne
Hierarchiekonzept eine klare und übersichtliche
Arbeitsteilung zwischen Ärzten und Pflege ergibt.
• Um diese Erfahrungen zu vertiefen, pflegen wir,
auch auf Leitungsebene, den ständigen Austausch
und profitieren von den Kompetenzen des anderen.
• Wir achten gegenseitig auf die Qualität unserer
Arbeit
und
entwickeln
gemeinsam
Lösungsstrategien, wenn wir Schwachstellen auf
unserer Station entdeckt haben.
• mit unseren Teampartnern
Unsere Kollegen anderer Stationen kommen bei
Aufnahmen auf oder Verlegungen von unserer
Intensivstation mit uns in Kontakt.
• Wir wünschen uns von unseren Kollegen eine
persönliche Übergabe eines Patienten von Station
oder Notaufnahme. Wir übernehmen mit dem
Betreten des Patienten unserer Station die gesamte
ärztliche Verantwortung und bemühen uns um eine
möglichst rasche Versorgung.
• Der zuverlegende Kollege informiert im
Bedarfsfall die Angehörigen und klärt sie über das
zur Verlegung führende Ereignis außerhalb unserer
Station auf.
• Das Team der I2 legt großes Augenmerk auf eine
möglichst transparente und nachvollziehbare
Dokumentation des Behandlungsverlaufes auf
unserer Station und bietet bei Rück- oder
Weiterverlegung
des
Patienten
dem
nachverantwortlichen
Arzt
sowohl
einen
leserlichen
Arztbrief
inklusive
Behandlungsregime, der vom ersten Tag an
geschrieben und täglich erweitert wird, um eine
umfassende Darstellung des Behandlungsablaufes
zu ermöglichen, zusätzlich erhält er ein Duplikat
unserer Schichtübergabeprotokolle.
Darüber hinaus können wir nun dem
weiterbehandelnden Kollegen innerhalb unseres
Hauses anbieten, die Verlaufsdokumentation direkt
Manual Intensivstation
in seinen Entlassungsbrief zu übernehmen.
Auf diese Weise wollen wir die Verzahnung
zwischen der Intensivstation und den vor- und
nachbehandelnden Gruppen möglichst eng halten.
Spannungsfeld Intensivstation
Wir erleben Intensivmedizin als eine Aufgabe, der
es sich in einem multivariatem Spannungsfeld aus
Gegensätzlichem zu stellen gibt. Es ist eine der
herausragenden
Merkmale
unseres
Tätigkeitsfeldes, dass wir uns sehr häufig zwischen
Extremen bewegen. In der Beschreibung dieser
Gegensetze können wir unser Selbstverständnis als
Ärzte der Intensivstation aufklären.
• Ruhe und Hektik
Am augenfälligsten wird diese Arbeit in den
Extremen an den Begrifflichkeiten Ruhe und
Hektik. Auf einer Intensivstation kann es sehr
entspannt und ruhig zugehen - ein Telefonklingeln,
und alles kann sich ändern.
Dieser Umstand fordert von uns ein besonderes
Maß an Aufmerksamkeit und Bereitschaft, im
Bedarfsfall körperliche, mentale und seelische
Ressourcen sehr rasch zu aktivieren - und dies oft
bis hin zur Ausschöpfung unserer Kapazitäten
(Beispiel: Reanimation).
In diesem Spannungsfeld zu arbeiten, fällt uns im
Team ganz unterschiedlich leicht; wie sehr, kann
nur teilweise erlernt werden. Hier spielt auch die
individuelle Persönlichkeit und Selbstvertrauen
eine Rolle.
• Durch eine fundierte Ausbildung und durch
Handreichung einfacher und schnell abrufbarer
Handlungsvorschläge
versuchen
wir
die
Anspannung in der Ruhe vor dem Sturm zu
verringern.
• Auf der anderen Seite sind wir zu anderen Zeiten
auf der Intensivstation kaum ausgelastet (wenige
Patienten, viele Überwachungen). Diese Zeiten
gönnen wir uns ganz bewusst, wir haben sie uns
verdient. Wir nutzen diese Zeiten für all die
notwendigen Tätigkeiten außerhalb des direkten
Patientenkontaktes
(Verschlüsselung
von
Diagnosen
und
Prozeduren,
Dokumentationsaufgaben etc.)
• Akuität und Kontinuität
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Die Arbeit als Intensivarzt verlangt von uns, zwei
medizinische Philosophien gleichzeitig zu
verfolgen:
• In der Akutsituation sehen wir uns der Aufgabe
gegenüber, einen Patienten unter Aufbietung aller
unserer Möglichkeiten unter hohem Zeitdruck zu
stabilisieren. Dabei tritt häufig die kausale
Behandlung des Patienten zu Gunsten einer
symptomatischen Therapie zunächst in den
Vordergrund. Von uns wird Improvisationstalent
verlangt, wir stehen unter einem hohen
Entscheidungsdruck.
• Nach der Stabilisierungsphase dagegen widmen
wir uns der kausalen Diagnostik und Therapie und
bemühen uns durch eine möglichst standardisierte
und behutsame Behandlung des Patienten in
Absprache mit den Oberärzten und im Team um
Konsolidierung.
• Hilfe bieten uns Standards für die Notfall-, die
Stabilisierungs- und Konsolidierungsphase, die
entsprechend dem antizipierten Zeitdruck mehr
oder weniger komplex formuliert werden und jeder
Zeit auch schriftlich abrufbar sind.
• Technik und Menschlichkeit
Intensivmedizin ist auch eine technische Medizin.
Wir sehen uns oft persönlich im Gespräch mit
Angehörigen aber auch in der medialen
Öffentlichkeit dem Verdacht ausgesetzt, dass
unsere Medizin ent-menschlicht.
Auch wir selbst erkennen die Gefahr, dass ein
Patient, dessen Kommunikation eingeschränkt ist,
auf uns unpersönlicher wirkt. Ein abstrakter
Patient, der als Persönlichkeit für uns nicht
begreiflich wird, löst in uns eine weitaus
distanziertere Haltung mit Folgen für unsere Arbeit
mit ihm aus.
Und doch sehen wir in der Technik unserer Station
auch eine wesentliche Hilfestellung für unsere
Arbeit.
•Um den scheinbaren Widerspruch zwischen
Technik und Menschlichkeit aufzulösen, bedarf es
unsererseits
einer
aktiven
gewollten
Auseinandersetzung mit der Persönlichkeit des
Patienten. Ist dies direkt nicht möglich, so sind wir
auf Angehörigengespräche angewiesen.
• Auch wir sehen die Gefahr, dass ein
Intensivpatient zum Appendix einer Technik
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reduziert werden kann. Dem müssen wir immer
wieder aufs Neue entgegenarbeiten.
• Technik entmenschlicht, wenn es bei ihrem
Einsatz um die Erhaltung physischer Fähigkeiten
geht, obwohl keine rationale Hoffnung auf
Konsolidierung des personalen Lebens besteht.
Danach bestimmen wir in gemeinsamer Absprache
den Eskalationsgrad unserer Maßnahmen.
• Erfolg und Versagen
In der Intensivmedizin liegen Erfolg und Versagen
nur allzu eng nebeneinander. Wir können uns nicht
darauf verlassen, dass sich diese Extreme die
Waage halten und somit unser Selbstvertrauen
stabilisieren.
Hinzu kommt, dass wir mit unserem Versagen nur
allzu oft schockierten Angehörigen gegenüber
treten müssen; dass es uns selbst oft schwer fällt zu
akzeptieren, dass wir einen Patienten nicht haben
retten können.
• Wir beklagen in diesem Zusammenhang das
Vakuum der medizinischen Ausbildung in Bezug
auf Supervision und Reflexion. Dieses Vakuum
können wir nur dadurch erträglich gestalten, in
dem wir unsere Teamstrukturen intensiv nutzen.
• Lebensrettung und Sterbebegleitung
Als Ärzte wurden wir unter der Zielvorgabe
Lebensrettung oder -erhaltung ausgebildet. Auf
einer Intensivstation treten wir unsere Arbeit mit
dieser Motivation an - und sehen uns oft einer
Situation des Sterbens gegenüber, für die wir nicht
geschult sind.
Oft erstreckt sich das Aufgabenfeld von der
Lebensrettung bis zur Sterbebegleitung über ein
und den selben Patienten.
Hierbei durchlaufen wir einen Prozess, der sich im
Sterbeprozess des Patienten und der Trauerreaktion
der Angehörigen widerspiegelt. Und wir
entwickeln uns hierbei, wenngleich mental durch
eine professionelle Distanz zum Patienten besser
gesteuert, emotional oft in den gleichen Stufen:
Kampf, Aggression, Resignation, Akzeptanz.
• Wir halten es für eine Gefahr für uns selbst und
für den Patienten, wenn wir uns diesen Prozess
nicht zumuten, denn er vermittelt uns die
Kompetenz
zu
einer
individuellen
Sterbebegleitung.
Version vom 11.09.11
• Wir erleben eine kompetente Sterbebegleitung in
unserer Arbeit unter diesen Prämissen als ebenso
befriedigend wie unser Bemühen um eine kurative
Medizin.
• Mündigkeit und Ausgeliefertsein
Patienten haben ein verbrieftes Recht auf
Selbstbestimmung. In der Intensivmedizin geraten
jedoch viele unserer Patienten in die Lage, dieses
Recht nicht mehr ausüben zu können. Dies
bedeutet auch für unsere Arbeit eine Erschwernis.
• Daher begrüßen wir jede Hilfestellung, die es uns
möglich macht, sich dem mutmaßlichen Willen
eines
Patienten
anzunähern:
Eine
Patientenverfügung, eine Vorsorgevollmacht, ein
Organspendeausweis oder andere informelle
Dokumentation einer Willensäußerung.
• Liegen derartige Hilfestellungen nicht vor,
bemühen wir uns um eine frühzeitige Einrichtung
einer Betreuung durch das Vormundschaftsgericht.
Hierbei ist es unser ausdrücklicher Wunsch, dass
im Rahmen des Betreuungsverfahrens durch einen
unabhängigen Richter, der sich ein persönliches
Bild macht, unser Ansinnen überprüft wird. Wir
lehnen Betreuungsverfahren alleine auf dem Weg
eines Schriftverkehrs nachdrücklich ab.
• Zum Schutz des Patienten oder unserer
Mitarbeiter kann es situativ notwendig werden, die
Freiheit des Patienten einzuschränken (Beispiel:
Fixierungsmaßnahmen bei verwirrten Patienten).
Hierbei halten wir uns streng an die gesetzlichen
Vorgaben, wie sie auch per Dienstanweisung
unseres Hauses fixiert sind.
•
Keinesfalls
beteiligen
wir
uns
als
Erfüllungsgehilfe
an
freiheitsentziehenden
Maßnahmen, die aufgrund nichtmedizinischer
Gründe richterlich oder polizeilich verfügt wurden.
Dies bleibt alleine in der Verantwortung dieser
Organe.
Mündigkeit
bedeutet
auch
informierte
Entscheidungskompetenz. Ohne Aufklärung und
Information des Patienten kann dieser nicht
mündig handeln.
• Wir distanzieren uns daher von früheren
Vorstellungen über das Aufklärungs- und
Informationsregime gegenüber Patienten, die dem
Arzt die Kompetenz zum Informationsrückhalt
zugesprochen hatte.
Manual Intensivstation
• Wir bieten dem Patienten an, ihn über seine Lage
aufzuklären, soweit sie uns selbst klar erscheint,
wir drängen uns allerdings auch nicht auf, sondern
akzeptieren, wenn Patienten Aufklärung oder
Information
ausdrücklich
ablehnen
oder
verdrängen.
• Ein unterschriebener Aufklärungsbogen ersetzt
nicht das Gespräch. Die Art und der Umfang einer
Aufklärung hat sich an der Dringlichkeit des
Geschehens zu orientieren.
• Ausbildung und Kompetenz
Ausbildung und Kompetenz scheinen zunächst
nicht als Gegensätze eines Spannungsfeldes zu
erscheinen und natürlich bedarf es der Ausbildung
zum Kompetenzerwerb.
Für den ärztlichen Dienst der Intensivstation II
heißt Ausbildung aber auch, dass sich Ärzte nicht
auf ihre bereits gereifte Kompetenz verlassen
können, da sie möglicherweise erst am Anfang
ihrer Intensivausbildung stehen. Wunschtraum
wäre, dass jeder Kollege so lange von einem
erfahrenen Intensivmediziner begleitet wird, bis er
selbstbewusst und auf seine Kompetenz vertrauend
selbstständig handeln kann. Dies kann mit den
personellen Ressourcen unseres Hauses nicht
gewährleistet werden.
Dennoch haben wir Wege, Ausbildung und
Kompetenzerwerb auf unserer Station zu
optimieren:
• Wir lehnen ein Ausbildungsverfahren nach dem
Prinzip der Ketteneinarbeitung ab, weil es der
Qualität der ärztlichen Ausbildung schadet. Wir
sind im Ausbildungsbetrieb auf Kontinuität
angewiesen.
• Diese schaffen wir, in dem wir in unserem Team
einen festen Oberarzt stellen, der sich aus
langjähriger
Intensiverfahrung
heraus
der
Ausbildung, Pflege und Entwicklung von
Standards widmet.
• Er stellt als Erfahrener einen Ansprechpartner für
das Team dar, er vertritt die Arbeit des Teams nach
außen.
• Medizin und Organisation
Wir haben erfahren, dass die ärztliche Tätigkeit auf
unserer
Intensivstation
zunehmend
von
administrativen Anforderungen bestimmt ist. Diese
Anforderungen werden nicht durch eine
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Verstärkung personeller Ressourcen seitens des
Trägers beantwortet. Somit bleibt für medizinische
Tätigkeiten, Fortbildungen, Gespräche und
Aufklärungen ein geringerer Anteil an der
Gesamtkapazität unseres Teams.
• Frustrierend ist für uns die Erfahrung, dass wir
uns vom Ziel unserer Berufsausbildung, der
Tätigkeit als Arzt, aufgrund außermedizinischer
Anforderungen distanzieren.
• Wir wissen andererseits um unsere
betriebswirtschaftliche
und
rechtliche
Verantwortung, die einen Betrieb eines großen
Klinikums und damit unsere Kernarbeit erst
ermöglicht.
• Wir bemühen uns daher um eine Differenzierung
unserer Ressourcenzuweisung und nehmen uns
hierbei die Unterteilung in Überwachungs- und
Intensivpatienten zu Hilfe. Durch Neugestaltung
der Dokumentation, die dem fallbezogenen Bedarf
angepasst wird, bemühen wir uns darum, unsere
personellen und zeitlichen Ressourcen den
individuellen Anforderungen anzupassen, um diese
letztlich den kritisch Kranken verstärkt zur
Verfügung stellen zu können.
• Für IMCU-Patienten haben wir daher eine
vereinfachte, vom Informationsgehalt dagegen
sogar erweiterte Dokumentation entwickelt.
Der Arzt im Grenzbereich der
Medizinethik
Ethische Fragestellungen in der Intensivmedizin
erleben wir als ein sehr schwieriges Terrain, in
denen wir oft auch unserer juristischen
Angreifbarkeit nicht ganz im Klaren sind.
Stellungnahmen zur Medizinethik, insbesondere zu
den Foci Therapiebegrenzung, Therapieabbruch,
Hilfe beim Sterben und Hilfe zum Sterben, bieten
uns oft eine unzureichende Hilfestellung, da sie
•
einer
kulturellen,
religiösen
und
gesellschaftlichen Prägung unterliegen,
• vom Zeitgeist und aktuellen Wertvorstellungen
geprägt sind und
• selbst innerhalb Europas von Land zu Land
unterschiedlich ausgelegt sind.
• Wir lehnen aktive Sterbehilfe ab.
• Wir betrachten dagegen die Mittel der
Palliativmedizin, die Therapiebegrenzung und den
Therapieabbruch als notwendige Mittel unserer
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Version vom 11.09.11
Medizin, um dem Grundsatz der Achtung der
Menschenwürde gerecht zu werden.
• Hierbei achten wir jedoch bewusst darauf, den
Prozess der Sterbebegleitung nicht nur mental,
sondern auch emotional durchzugehen und uns
ihm zu stellen. Wir achten darauf, diesen Prozess
nicht alleine zu gehen, sondern den Austausch mit
dem Patienten, seinen Angehörigen, im Team, mit
dem Pflegepersonal und allen anderen Beteiligten
zu pflegen.
• Wir stellen uns bei Therapieabbrüchen oder
-begrenzungen grundsätzlich neu die Frage ihrer
Berechtigung.
• Wir fürchten uns davor, lebensbegrenzende
Maßnahmen aus Bequemlichkeit, Abgestoßensein
oder aufgrund von Kostendruck durchzuführen.
Diese
Furcht
bewahrt
uns
vor
Grenzüberscheitungen.
Ihren Willen noch kundtun könnten.
Dies kann sehr schwierig sein, wenn Sie in der
Vergangenheit niemals schriftlich oder auch nur
mündlich, z. B. gegenüber Angehörigen, Ihre
Vorstellungen für eine medizinische Behandlung,
insbesondere in der letzten Lebensphase, geäußert
haben.
Deshalb ist es wichtig, dies vorausschauend in
einer „Patientenverfügung“ festzulegen.
Auch für Ihre letzte Lebensphase gilt somit:
Kleine Fachkunde Betreuungsrecht
Ärzte und IhrVertreter (Bevollmächtigter oder
Betreuer) müssen Ihren Willen beachten, wie
dieser
in
gesunden
Tagen
in
einer
Patientenverfügung
niedergelegt
oder
in
Gesprächen („Auftrag“) geäußert wurde.
Aus der Broschüre 'Vorsorge für Unfall, Krankheit
und Alter' des Bayrischen Staatsministreiums für
Justiz.
Wer entscheidet über meine ärztliche
Behandlung?
Solange Sie als Patient einwilligungsfähig sind,
entscheiden Sie selbst nach Aufklärung und
Beratung durch den Arzt über alle Sie betreffenden
ärztlichen Maßnahmen. Dies gilt auch, wenn für
Sie eine Betreuung mit dem Aufgabenkreis der
Gesundheitsfürsorge angeordnet wurde. Falls Sie
aber nicht mehr entscheidungsfähig sind, vor allem
Ihren Willen nicht mehr äußern können, muss ein
Bevollmächtigter oder Betreuer für Sie
entscheiden. Ist weder ein Bevollmächtigter noch
Betreuer bestellt, muss bei eilbedürftigen
Maßnahmen der Arzt nach Ihrem „mutmaßlichen
Willen“ handeln.
Bei nicht eilbedürftigen ärztlichen Behandlungen
muss gegebenenfalls ein vorläufiger Betreuer
bestellt werden.
Ihr mutmaßlicher Wille ist überhaupt maßgebend
für jede ärztliche Behandlung, zu der Sie sich
selbst nicht mehr äußern können. Es muss –
gegebenenfalls von Ihrem Bevollmächtigten oder
Betreuer – ermittelt werden, wie Sie sich in der
gegebenen Situation entscheiden würden, wenn Sie
• Sie äußern Ihren Willen selbst. Ärzte und Ihr
Vertreter (Bevollmächtigter oder Betreuer) müssen
diesen Willen beachten.
Oder
• Sie können Ihren Willen nicht mehr selbst
äußern.
Will Ihr Bevollmächtigter nach Ihren Wünschen
für Sie die Einwilligung in lebensverlängernde me
dizinische Maßnahmen verweigern, so benötigt
er hier für immer dann eine betreuungsgerichtliche
Genehmigung, wenn er mit dem Arzt darüber
keine Einigkeit erzielt und beide Seiten auf ihren
unter
schiedlichen
Ansichten
bestehen
(Dissensfall).
Kommentar:
Besteht zwischen behandelnden Ärzten und
Bevollmächtigtem dagegen Konsens, bedarf es
dagegen weder einer Einrichtung einer Betreuung
noch einer Anrufung des Betreuungsgerichtes.
(Bestätigt durch RiAG Meyer-Rutz, AG Bamberg)
Manual Intensivstation
W. Druml
Klinik für Innere Medizin III, Abteilung für Nephrologie, Allgemeines
Krankenhaus Wien, Medizinische Universität Wien
Ethische Bewertung von
Entscheidungen am Lebensende
von Intensivpatienten
Perspektive der heutigen Intensivmedizin
Intensivmed 2010 · 47:25–28
Die Intensivmedizin hat in den letzten Jahrzehnten nicht nur
eine sensationelle Entwicklung im rein medizinischentechnischen Bereich durchgemacht, sie hat auch eine
grundlegende intellektuelle Wandlung bezüglich ihrer
grundsätzlichen humanistischen Zielsetzungen, ihrer Stellung
zum Patienten, zum Menschen vollzogen. Diese „Evolution“
der Intensivmedizin hat unser Denken als Intensivmediziner,
unsere Grundeinstellung zum Patienten und zur Medizin
insgesamt verändert.
Eine dieser grundlegenden Änderungen – und dies ist
entscheidend für diesen Beitrag – ist die Stellung der
Intensivmedizin zum Tod. Jahrzehntelang war Sterben eine
„Irregularität“, ein Ereignis, das nicht passieren durfte und
nach dieser Auffassung nur dann auftrat, wenn die Medizin
bzw. die Ärzte versagt haben. Intensivstationen, so haben
unsere intensivmedizinischen Väter oft emotional und
vehement betont, seinen keine „Sterbestationen“.
Heute ist der Tod des Menschen ein institutionalisiertes, ein
„nosokomiales“ Problem geworden. In Industriestaaten
verstarben im letzten Jahrzehnt mit rasch zunehmender
Tendenz schon mehr als 50% der Menschen im
Krankenhaus. Ein beträchtlicher und wiederum aus
verschiedensten Gründen steigender Anteil dieser Todesfälle
findet auf Intensivstationen statt, und dieser Trend wird sich
in Zukunft noch verstärken.
Intensivstation sind eben auch „Sterbestationen“ geworden.
Ja viel mehr, wir begreifen es heute als eine der
Intensivmedizin immanente, wesentliche Aufgabe, einem
Menschen, wenn er auf der Intensivstation am Ende seines
Lebens angekommen ist, wenn eine weitere Therapie nicht
mehr helfen kann, diesen Tod so zu ermöglichen und zu
gestalten, dass er den emotionellen, spirituellen und auch
sozialen Bedürfnissen des Patienten entspricht.
Die Intensivmedizin definiert die 3 “Cs“ als ihre
Aufgabenbereiche: Der „Comfort“ ist heute neben dem
„Cure“ und „Care“ als wesentlicher Bereich der
Intensivmedizin anzusehen, und dazu gehört auch die
Beleitung des Sterbenden.
Ethische Bewertung der Entscheidungen am
Lebensende
Die Intensivmedizin hat in den letzten Jahrzehnten also eine
ganz fundamentale Entwicklung durchgemacht und sich
insbesondere auch in den Fragen der Entscheidungen am
Lebensende, der Stellung zum Tod grundsätzlich gewandelt.
Was sich trotz dieser fundamentalen Änderungen in den
Zielvorstellungen der modernen Intensivmedizin aber nicht
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immer angepasst und weiterentwickelt hat, ist die ethische
Bewertung von Entscheidungen am Lebensende.
Die hier diskutierten Thesen bestehen darin, dass die
Intensivmedizin heute gefangen ist in einer veralteten und
unpassenden und unglücklichen Terminologie, die mit den
Begriffen
der
Euthanasie/Sterbehilfe
(aktiv/passiv,
direkt/indirekt) die Ärzte in ihrem Handeln behindert und die
zu einem Hemmstein für die Weiterentwicklung einer
empathischen, humanen Intensivmedizin geworden ist.
Dabei geht es um das Nichtbeginnen einer Therapie, der
Therapiebegrenzung und -beendigung, wenn keine (weitere)
Indikation für eine Behandlung besteht oder eine Behandlung
vom Patienten (mutmaßlich) nicht gewünscht wird. Die
Bewertung dieser Situationen ist die intensivmedizinisch
schwierigste Entscheidung, die nur aus einer empathischen
Gesamtsicht des kranken Menschen gefällt werden kann.
Die Thesen dieses Beitrages beinhalten zweierlei Aspekte,
die kurz dargestellt werden sollen:
1. einerseits der merkwürdige Umstand, dass wir Situationen
am Lebensende eines Menschen ethisch ganz unterschiedlich
bewerten, abhängig davon, in welchem institutionellen
Kontext der Tod stattfindet bzw. diese Entscheidungen gefällt
werden; 2. andererseits der Umstand, dass sowohl in der
öffentlichen Wahrnehmung, aber auch im medizinischen
Diskurs für diese Entscheidungen am Lebensende eine
ursprünglich von außermedizinischen Institutionen in die
Medizin
hineingetragene
Terminologie
von
Sterbehilfe/Euthanasie verwendet wird, die den heutigen
intensivmedizinischen/klinischen Situationen nicht (mehr)
entspricht.
Ethische Bewertungen in Abhängigkeit des
institutionellen Rahmens, in dem das
Lebensende erreicht wird
Ein merkwürdiger, rational schwer erklärbarer Sachverhalt
besteht darin, dass heute Situationen am Lebensende eines
Menschen ethisch ganz unterschiedlich bewertet werden, je
nachdem in welchem institutionellen Rahmen diese Situation
stattfindet, ob zu Hause oder in einem Pflegeheim, im
Krankenhaus oder auf der Intensivstation.
Wenn beispielsweise eine betagte Dame zu Hause an
Altersschwäche im Kreise ihrer Familie und in Gegenwart
des Hausarztes verstirbt, wird jeder dies als das natürliche
Ende eines Lebens ansehen. Dabei ist ganz klar, dass in
vielen dieser Situationen mit modernen medizinischen
Techniken wie Beatmungstherapie oder künstlicher
Ernährung eine Lebensverlängerung von Tagen bis Wochen
leicht möglich wäre.
Wenn aber diese Dame aus irgendwelchen, offensichtlich
immer häufiger werdenden Gründen im Krankenhaus
eingeliefert oder gar – und auch dies wird aus
unterschiedlichen Gründen immer häufiger – auf einer
Intensivstation aufgenommen wird, wird die Entscheidung,
die Patientin ihrem natürlichem Lebensende zu überlassen,
nach dem derzeit anerkannten begrifflichen Instrumentarium
als ein Fall von Euthanasie/Sterbehilfe bewertet. Die
Unterlassung
einer
möglichen
lebenserhaltenden/verlängernden Maßnahme wird in diesem Kontext dann als
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passive Sterbehilfe aufgefasst.
Wird aus irgendwelchen, auch hier immer häufiger
werdenden Gründen (da beispielsweise in der Akutsituation
nur unvollständige Informationen verfügbar sind) eine
derartige Person etwa vom Notarzt endotracheal intubiert
und beatmet, wird eine Entscheidung, die Therapie zu
beenden, wie etwa die Beatmung wieder abzubrechen, in
manchen Ländern und Rechtsprechungen und auch nach
Auffassung vieler Ärzte (s. unten) als „direkte, aktive
Euthanasie“ gewertet.
Alleine die Transferierung eines Menschen in einen anderen
institutionellen Rahmen führt also zu einer kompletten
Änderung der ethischen Bewertung des Sterbens, das
nunmehr nicht mehr als ein natürlicher Vorgang eines
Menschen betrachtet wird, der am Ende seines Lebens
angekommen ist, sondern zu einem medizinisch
beeinflussten und verantworteten Tod geworden ist, der mit
Begriffen wie passiver Euthanasie/Sterbehilfe bewertet wird,
Begriffe die schon sprachlich eine Verantwortung/ein Zutun
des Arztes zum Sterbeprozess implizieren.
Wie kann begründet werden, dass eine mehr oder weniger
identische Situation so völlig unterschiedlich bewertet wird,
je nachdem wo sie stattfindet? Warum muss jede Situation
auf einer Intensivstation, wenn eine weitere Therapie
aussichtslos, medizinisch nicht gerechtfertigt oder vom
Patienten nicht gewünscht wird, in ein terminologisches
Korsett einer Euthanasie gezwängt werden? Warum sollte ein
Arzt, wenn er den natürlichen Sterbeprozess zulässt, für den
Tod verantwortlich sein?
Eine differenzierende ethische Bewertung könnte rational nur
dann begründet werden, wenn eine medizinisch
gerechtfertigte und vom Patienten (mutmaßlich) gewünschte
Therapie verabsäumt oder unterlassen worden wäre
(„unterlassene Hilfestellung“).
Irreführendes terminologisches Konzept der
Euthanasie/Sterbehilfe
Die heutigen Begriffe für medizinische Entscheidungen am
Lebensende haben
sich
auf einem theoretischphilosophischen,
oft
auch
theologisch-konfessionell
gefärbten Hintergrund entwickelt und sind später juridisch
kodifiziert worden. Diese Terminologie ist historisch
erklärbar, entspricht einem vergangenen medizinischen
Weltbild vor Entwicklung der modernen (Intensiv-)Medizin,
wo das Diktat des „Lebens um jeden Preis“, der
„therapeutische Imperativ“ eine zentrale, mit allen Mitteln
durchzusetzende und zu schützende Aufgabe dargestellt hat –
ein heute veraltetes medizinisches Weltbild, eine in der
Bevölkerung tief verankerte und durch Fernsehserien
perpetuierte Auffassung von Medizin als Heilslehre, ein
mythisches Arztbild als Herr über Leben und Tod, der dann
seinen Spruch für oder wider das Leben fällt.
Der Begriff Euthanasie stammt aus dem Griechischen und
bedeutet einen „guten Tod“ oder auch die „Ermöglichung
eines guten Todes“. In seiner ursprünglichen Bedeutung
gemeint ist damit die tatsächliche Sterbehilfe, also die
Beihilfe zum Selbstmord oder dem Tod auf Verlangen.
Es ist eine Groteske der Geschichte, dass sich die
Version vom 11.09.11
Terminologie Sterbehilfe/Euthanasie (aktiv/passiv) v. a.
(wenn auch nicht nur) in deutschen Sprachraum entwickelt
und durchgesetzt hat, wo doch der Begriff der Euthanasie
schwer historisch belastet ist. Euthanasie („Gnadentod“) hat
bekanntlich im Nationalsozialismus blanken Mord aus
ethnischen, gesundheitlichen, politischen oder auch sozialen
Erwägungen („unwertes Leben“) bedeutet.
Die unglückliche, unpassende, uneindeutige und verwirrende
Terminologie mit dieser historischen Belastung trägt dazu
bei,
dass
in
der
öffentlichen
Wahrnehmung
(intensiv)medizinische Entscheidungen am Lebensende mit
der seit Jahren schwelenden Diskussion um tatsächliche
Sterbehilfe, also der Beihilfe zum Selbstmord oder dem Tod
auf Verlangen, verwechselt bzw. vermengt werden. Letztere
sind Fragen, die nur auf gesellschaftlicher Ebene gelöst
werden können, die aber mit den Entscheidungen am
Lebensende auf der Intensivstation/im Krankenhaus nichts zu
tun haben.
Die
Begriffe
Sterbehilfe/Euthanasie sollten
daher
ausschließlich für die Beihilfe zum Selbstmord oder dem Tod
auf Verlangen verwendet werden, was mit (Intensiv-)Medizin
nichts zu tun hat.
Plädoyer für eine geänderte Sichtweise
Den Druck und die normative Kraft, die von dieser
Terminologie ausgehen und das Denken von Ärzten
beeinflussen, erkennt man an den Ergebnissen verschiedener
Umfragen zu Modellsituationen für Entscheidungen am
Lebensende. Ein hoher Prozentsatz von Ärzten betrachtet
beispielsweise
die
Beendigung
der
künstlichen
Beatmungstherapie auch in aussichtsloser/terminaler
Situation als direkte und aktive Euthanasie. Viele der
befragten Ärzte würden eine Beatmungstherapie auch dann
fortsetzen, wenn diese vom Patienten nachweislich nicht
gewünscht wurde.
Diese Bewertung folgt der suggestiven Konnotation der
Terminologie von Sterbehilfe, widerspricht jedoch
intensivmedizinisch international anerkannten, auch von den
meisten Konfessionen akzeptierten medizinethischen
Grundsätzen. Nach einem dieser Grundsätze ist eine nicht
(mehr) gerechtfertige/indizierte oder vom Patienten nicht
(mehr) gewünschte Therapie auch zu beenden. Unter diesen
Bedingungen wird vielmehr eine Fortführung der Therapie
als „unethisch“ bewertet. Zudem ist eine derartige
Therapiebeendigung ebenso zu bewerten wie das NichtBeginnen und unterliegt keineswegs einer Beurteilung
anhand der Begriffe Sterbehilfe oder Euthanasie.
Wir möchten die Anwendbarkeit des begrifflichen-ethischen
Hintergrundes infrage stellen. Diese Diskussion ist damit
nicht nur ein Plädoyer für eine geänderte Terminologie („die
richtigen Worte finden“), sondern für das Aufgeben des
Konzeptes einer veralteten, der modernen (Intensiv-)Medizin
nicht gerecht werdenden, ethisch-dogmatischen Bewertung
von Entscheidungen am Lebensende, die Kraft ihres
normativen Potenziales die Weiterentwicklungen einer
empathischen Medizin erschwert. „Töten“, wie es diese
Begriffe implizieren, ist eben etwas anderes als den „Tod
zulassen“.
Manual Intensivstation
In vielen Ländern und auch in der internationalen
intensivmedizinischen Literatur werden Entscheidungen am
Lebensende in der intensivmedizinischen Praxis rein
deskriptiv und völlig neutral gewertet. Man spricht von
„Beschränkung der Therapie“ von einer „Nicht-Steigerung
der Therapie“; vom „Therapieverzicht“ oder der
„Therapiebeendigung“, ohne diese Entscheidungen sofort mit
einer ethisch-moralischen Bewertung zu verknüpfen.
Diese Diskussion betrifft also nicht die Frage, welche Worte
für die Entscheidungen am Ende des Lebens wirklich
passend sind. Diese Erörterung würde den Rahmen dieses
Beitrages sprengen. Verschiedentlich wurde darauf
hingewiesen, dass wir Intensivmediziner oft sehr technische,
negativ besetzte, für Außenstehende/Angehörige „brutale“,
abweisende Begriffe wie „do-not-resuscitate“ (DNR),
„terminal weaning“ „terminal sedation“ „withdrawal of care“
verwenden. Positivere, empathischere Bezeichnungen
würden nicht nur die Interaktion mit den Angehörigen
erleichtern, sondern auch die Kommunikation innerhalb des
Behandlungsteams verbessern. Ein Beispiel ist das Akronym
AND (= “allow natural death“), das gegenüber bisher
üblichen Begriffen wie DNR keinen „aktiven“ Rückzug, kein
Aufgeben/Verlassen des Patienten, sondern ein wesentlich
empathischeres Gewährenlassen impliziert.
Medizinethik den (Intensiv-)Medizinern
Hier soll auch ein Plädoyer dafür gegeben werden, dass
Medizinethik nicht nur professionelle Ethiker benötigt,
sondern v. a. auch Mediziner, die am Krankenbett stehen und
tatsächlich regelmäßig mit derartigen Entscheidungen
konfrontiert sind. Leider muss man uns Klinikern und
praktisch tätigen Intensivmedizinern vorwerfen, dass wir
dieses Thema oft „intensivmedizinfernen“ Personenkreisen
überlassen haben.
Wenn wir uns nicht vermehrt an diesem Diskurs beteiligen,
besteht die Gefahr, dass uns juridisch kodifizierte ethische
Standards aufgezwungen werden, die weder mit der
klinischen Realität noch mit der „Evolution“ der Medizin
Schritt halten können. Es besteht aber auch die Gefahr, dass
die ethische Diskussion in der Intensivmedizin und anderen
medizinischen Disziplinen weiter auseinander driften, dass
verschiedene Disziplinen, wie etwa die Onkologie oder
Geriatrie, eigene Sichtweisen und Standards entwickeln.
Medizinethische Diskussionen müssen ans Krankenbett
herangebracht, unter und mit den Intensivmedizinern geführt
werden.
Diese Verantwortung kann nicht delegiert oder abgegeben
werden. Wir müssen daher dafür sorgen, dass unsere Ärzte in
diesen Fragen besser geschult, dass medizinethische
Entscheidungen regelmäßig und gemeinsam im Team
diskutiert werden. Diese Entscheidungen sollten nach einem
strukturierten Vorgehen ablaufen. Es würde jedoch den
Rahmen dieses Beitrages sprengen zu analysieren, wie dies
aussehen könnte.
Ärzte mussten, müssen und werden immer lernen müssen,
mit dem Tod eines Menschen umzugehen. Die moderne
Medizin und insbesondere Intensivmedizin hat das Sterben
und den Tod der Patienten grundlegend verändert. Ein
wesentliches intensivmedizinisches Ziel muss sein, einen
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Patienten in den letzten Stunden seines Lebens zu begleiten
und dafür zu sorgen, einen seiner Persönlichkeit
entsprechenden sowie seine emotionellen, spirituellen und
auch sozialen Bedürfnisse respektierenden, friedlichen Tod
zu ermöglichen.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. W. Druml
Klinik für Innere Medizin III,
Abteilung für Nephrologie,
Allgemeines Krankenhaus Wien, Medizinische Universität
Wien
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien
Österreich
mailto:wilfred.druml@meduniwien.ac.at
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Version vom 11.09.11
Antibiotika
sistenz vorrübergehend aus dem Verkehr nehmen.
Regeln für die Antiotikatherapie:
1. Erreger:
Infektionen durch ausreichend lange Therapie sanieren
Am effektivsten ist eine Antibiogramm-gerechte
Therapie. Daher:
Keimbesiedelungen ohne Infektionszeichen
NICHT therapieren
Vor Therapiebeginn Blutkultur, Urinkultur und
Trachealsekret, ggf. Wundabstrich abnehmen
5. Bitte den fachlichen Beistand
unseres Mikrobiologen nutzen!
Anschließend ggf. kalkulierte Antibiotikatherapie.
6. Wenn möglich: an die
Tagestherapiekosten denken!
Nach Eingang des Antibiogramms Umstellung und
Deeskalation der Antibiotikatherapie
2. Gewebegängigkeit beachten:
Blut-Hirnschranke: Cephalosporine der 3. Generation, Penicillin, Meropenem
Abszesse: Keine Wirkung von Aminoglykosiden
(bis zu 40mal schwächer), häufig sind auch Anaerobier zu erwarten
Bakterien mit intrazellulärem Überleben: Makrolide, Chinolone, Rifampicin
3. Kombinationstherapie sinnvoll, wenn
Mischinfektionen vorliegen
lebensbedrohliche Infektionen zu behandeln sind,
ohne dass ein Erregernachweis vorliegt
Erreger mit hoher Mutations- und Resistenzentwicklung vorliegen: Pseudomonaden, Mykobakterien
4. Bekämpfung von Resistenzen
durch folgende Maßnahmen:
‚Standard-Antibiotikum’ turnusweise wechseln!
Möglichst gezielt behandeln
Resistenzstatistik in Zusammenhang mit dem Laborleiter erarbeiten und beachten,
Antibiotika mit hoher Abteilungs-spezifischer Re-
Die nachfolgenden Tagestherapiekosten sind
Schätzpreise aus 2008 für das Klinikum am Bruderwald:
Manual Intensivstation
Agrastat = Tirofibanhydrochlorid
WM GPIIb/IIIa-Antagonist, vgl. Reo Pro
I
D
Upstreamtherapie bei jeder Form des akuten
Coronarsyndroms (instabile AP, NSTEMI
und STEMI) vor geplanter Coronarangiographie
Hochrisiko-PTCA: Lange und dünne Stents,
Diabetes mellitus
Agrastat wird in 250ml NaCl oder G5% aufgelöst, Initiale Laufzeit 0,4µg/kg/min für 30
min. (siehe Dosierungstabelle), dann:
0,1µg/kg/min über mindestens 12h (siehe
Dosierungstabelle), Halbierung der Dosis bei
schwerer Nierenfunktionseinschränkung
(Clearance kleiner 30ml/min), Parallel ASS
und Heparin 500 IE/h; Kompletter Wirkungsverlust 8h nach Infusionsende, nahezu
kompletter Wirkungsverlust bereits nach 4h
(Op.fähigkeit)
Wann Abciximab, wann Tirofiban?
Prinzipiell sind beide Medikamente für alle
Indikationen zugelassen. Abciximab zeigt jedoch
gegenüber Tirofiban eine höhere Reduktion der
Infarktwahrscheinlichkeit in einem 30-TagesNachbeobachtungszeitraum. Dafür zeigt es die
deutlich höhere Blutungsinzidenz nach invasiven
Maßnahmen. Nach den neuesten Guidelines der
ESC ist ReoPro anderen GPIIB/IIIA-Antagonisten
beim STEMI vorzuziehen.
Zusammenfassend: Abciximab wird als
das ‚aggressivere’ Medikament bei
Hochrisikopatienten eingesetzt.
KI
Kombination mit Fibrinolytika ist nicht erlaubt, Drastisch erhöhtes Blutungsrisiko: GIBlutung hochwahrscheinlich, frisches Trauma, Tumoren, Thrombozytopenie, proliferative diabetische oder hypertensive Retinopathie, Therapie mit Marcumar
NW Thrombozytopenie, Blutungen: Die Inzidenz
von Blutungen unterscheidet sich zwischen
den verschiedenen Präparaten und ist für Abciximab am höchsten.
Maßnahmen zur Blutungsprophylaxe
Über-Heparinisiserungen vermeiden (PTT-Kontrollen)
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Nach Punktionen (ZVK, Herzkatheter) Heparindosis in der Regel max. 500 IE/h•
Dosierung: siehe Aushang I2
Cave: der Einsatz eines GPIIB/IIIA-Antagonisten
sollte mit dem OA besprochen werden (sehr teuer)
Anaphylaktischer Schock
Primärtherapie: Sicherung der Atemwege, falls
noch Zeit Adrenalin Medihaler inhalativ 2-3 Hübe,
sonst rasche Intubation (nicht verzögern, Atemwege schwellen ein!), Bekämpfung des Kreislaufschocks initial mit Supra (1Amp. auf 10ml
NaCl verdünnt, davon jeweils 1ml-Boli, Infusion
zum Einschwemmen dranhängen)
Zugänge: ZVK erstmal nebensächlich, 4-5 großvolumige Zugänge sind wichtiger
Flüssigkeit im Schuss über alle Zugänge
Cortison, H1- und H2-Blocker i.v., z.B. 250mg Urbason, 2 Amp. Fenistil, 1 Amp. Ranitic (Wirkung
setzt mit mind. 45 Minuten Verzögerung ein).
Suprarenin: Falls keine rasche Stabiliserung des
Patienten, kontinuierliche Suprarenininfusion, beginnen mit 5 Amp/24h, dann nach RR titrieren.
Adrekar = Adenosin
Pckg 1 Amp. à 6 mg Adenosin
I
Supraventrik. Tachykardien, AV-Reentrytachykardien, WPW, zur DD zwischen SVT
mit breiten Kammerkomplex und VT (kurzfristige AV-Blockierung mit Demaskierung
des Fokus)
WM Blockierung des AV-Knotens für wenige Sekunden
D
1 Amp. Adrekar rasch i.v., falls keine Wirkung, 2, dann 3 Amp. Adrekar rasch i.v., jeweils auf 20ml NaCl aufziehen oder mit Infusion einschwemmen lassen
NW Auslösen von VHF, Bronchokonstriktion
KI
Asthma bronchiale, akuter Infarkt, SSS,
VHF, QT-Verlängerung
Akineton = Biperiden
Pckg 1.A. 1ml=5mg
Seite 22 von 145
WM Anticholinergikum
I
Behandlung von Neuroleptika-induzierten
Dyskinesien
D
0,5-1 A. verdünnt auf 10ml NaCl langsam
i.v.
Alupent = Orciprenalin
Pckg Infusionsamp. 5mg in 10ml, Injektionsampullen 0,5mg in 1ml
Ind
Bradykardie, Bradyarrhythmie, AV-Block, ßBlocker-Intox.
D
1. Bolus: 1 A. mit 0,5mg in 10ml NaCl 510ml
2. Perfusor: 15mg (3 Amp.) mit 2ml/h bis zu
15mg/4ml/h
NW VES, Kammerflimmern, Kopfschmerzen,
Tremor, Übelkeit, Allergie
KI
Obstrukt. KMP, Asthma bronchiale (hier besser ß2-Sympathomimetika, z.B. Bricanyl)
WW schlechte Steuerbarkeit (‚Alupent nur wer es
kennt‘), Antidot: ß-Blocker
Anexate = Flumazenil
Pckg 1 A. 5ml =0,5mg
D
2ml im Bolus i.v., dann 1ml alle Minute, bis
der Pat. wach ist, max. 2 A.
Perfusor: 3 Amp. mit 4ml/h, dann je nach
Symptomatik titrieren
Anticholium = Physostigmin
Pckg 1A. 5ml=2mg
Ind
bei allen anticholinergen Symptomen: Antidepressiva, Antihistaminika, Neuroleptika,
Alkohol, PS-Lytika und bei Alkoholentzugsdelir
D
initial 1 A. i.v. (Langsam!), bei Wirkung
Perf. mit 10 A. mit 2-4 ml/h
KI
Asthma, KHK, Harnverhalt (relative KI)
Apnoetest zur Diagnosestellung
eines Hirntodes
Für die Durchführung eines Apnoetestes müssen
zwei Ärzte eine Auswertung vornehmen.
Eine Blutgasanalyse (BGA) zu Beginn gibt einen
Version vom 11.09.11
guten Hinweis auf die Ausgangssituation des Tests.
So spricht ein extrem niedriger pCO2-Wert dafür,
dass es einige Zeit in Anspruch nehmen wird,
diesen adäquat ansteigen zu lassen.
Danach erfolgt eine Voroxygenierung des
Patienten über 5 Minuten. Hierzu wird der
Sauerstoffanteil der Beatmungsluft auf 100%
gestellt
bei
ansonsten
unverändertem
Beatmungsmodus.
Gesundes
Lungengewebe
reagiert darauf mit extrem hohen Werten für den
Sauerstoffpartialdruck
(pO2)
bei
gleich
bleibendem pCO2.
Nach dieser Voroxygenierung wird der Patient
hypoventiliert, in dem das Atemminutenvolumen
auf 2 Liter reduziert wird. Durch den verminderten
Gasaustausch kommt es zu einem pCO2-Anstieg,
der pO2-Wert bleibt durch die 100%
Sauerstoffinsufflation dagegen stabil. Der pCO2Anstieg wird durch wiederholte Blutgasanalysen
protokolliert. Der zeitliche Abstand der
Blutgasanalysen richtet sich nach Ausgangswert
und Geschwindigkeit des Anstiegs und sollte alle
2-5 Minuten durchgeführt werden. Ist der
Grenzwert von 60 mm Hg pCO2 erreicht oder
überschritten, wird der Beatmungsmodus auf
Spontanatmung umgestellt.
Alternativ ist gemäß den Richtlinien der BÄK
auch eine Diskonnektion vom Beatmungsgerät
möglich, um eine Hyperkapnie zu erzeugen.
Aufgrund des fehlenden PEEPs und damit der
Gefahr von Atelektasen ist die oben beschriebene
Methode vorzuziehen.
Das Beatmungsgerät zeigt an, ob der Patient
spontane Atemzüge macht.
Für den Beobachtungszeitraum gibt es keinen
exakt festgelegten Zeitraum, eine Bewertung über
2-3 Minuten erscheint jedoch ausreichend und
sinnvoll. Die klinische Untersuchung eines
Hirntoten kann nur abgeschlossen werden, wenn
der Apnoetest ein Erlöschen der Spontanatmung
zeigt.
Argatra = Argatroban
Pckg 100 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer
Infusionslösung, 1 Durchstechflasche mit 2,5
ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung enthält 250 mg Argatroban. Die
empfohlene Endkonzentration nach Verdün-
Manual Intensivstation
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nen beträgt 1 mg/ml → 2,5mg in 250ml verdünnen
Ind
D
Zur Antikoagulation bei erwachsenen Patienten mit heparininduzierter Thrombozytopenie Typ II (HIT-II), die einer parenteralen antithrombotischen Therapie bedürfen. Die
Diagnose sollte durch den HIPAA („heparin
induced platelet activation assay“, Test auf
eine heparininduzierte Thrombozytenaktivierung) oder einen entsprechenden Test bestätigt werden. Eine solche Bestätigung darf jedoch nicht den Behandlungsbeginn verzögern.
Dosierung einer Lösung mit 2,5mg ad 250ml
in ml/h
kg
Niedrige Dosis:
0,5µg/kg/min
Hohe Dosis:
2,0µg/kg/min
45
1,35
5,4
50
1,5
6,0
55
1,65
6,6
60
1,8
7,2
65
1,95
7,8
70
2,1
8,4
75
2,25
9,0
80
2,4
9,6
85
2,55
10,2
90
2,7
10,8
95
2,85
11,4
100
3,0
12,0
105
3,15
12,6
kg
Bolusgabe
Laufrate
2,0µg/kg/min
90
22,5
10,8
95
23,75
11,4
100
25,0
12,0
105
26,25
12,6
!
Keine Änderung der Dosis bei Einschränkungen der Nierenfunktion
KI
Leberfunktionsstörung: Bei der Gabe von
Argatra an Patienten mit Lebererkrankung ist
Vorsicht geboten und zu Beginn eine niedrigere Dosis (siehe oben) anzuwenden, die bis
zum Erreichen des erwünschten Antikoagulationsniveau sorgfältig titriert wird.
!!
Enthält Ethanol: Ein 70 kg schwerer Patient,
der die maximal empfohlene Tagesdosis (10
µg/kg/min) erhält, würde eine Dosis von ungefähr 4 g Ethanol pro Tag erhalten.
Atropinsulfat = Atropin
Pckg 1 Amp. (1ml) = 0,5mg, 1 Amp. (10ml) =
100mg
D
1. Bradykardie: 0,5-1mg i.v., max. 2mg
2. Intoxikation mit Alkyphosphaten: 50100mg i.v., dann 5 Amp. (500mg) mit Laufzeit mit 0,5-25ml/h, je nach Wirkung
!
Bei Alkylphosphatvergiftung zusätzlich Obidoxim
Arterenol = Noradrenalin
Pckg 1 Amp. (1ml) 1mg
D
Dosierungsempfehlung zur Therapiesteuerung bei Dialyse (exklusive Leberinsuffizienz, siehe unten): Bolus von 250µg/kg, dann
2,0µg/kg/min bis 1 Stunde vor Dialyseende.
kg
Bolusgabe
Laufrate
2,0µg/kg/min
45
11,25
5,4
50
12,5
6,0
55
13,75
6,6
60
15
7,2
65
16,25
7,8
70
17,5
8,4
75
18,75
9,0
80
20
9,6
85
21,25
10,2
Ind
Septischer Schock, andere Ursachen eines
erniedrigten peripheren Widerstandes
D
1. initial (als Test): 1 A. auf 10ml NaCl 38ml i.v.
2. Perfusor: Startdosis zur Dosisermittlung:
10 Amp. Arterenol (=10mg), Start mit 2ml/h,
dann nach Wirkung titrieren
WW Insulinbedarf erhöht, Kombination mit Dobutamin häufig sinnvoll
Beatmung: kurze Beschreibung der
üblichen Beatmungstechniken
1. IPPV bzw. CPPV
Intermittend bzw. Continuos Positive Pressure
Ventilation ist eine volumenkontrollierte Beat-
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Version vom 11.09.11
mungsform ohne Mitarbeit des Patienten (keine assistierte Beatmung).
bzw. Fluss (Trigger), gibt die Maschine eine Atemassistenz (ASB).
Eingestellt wird primär ein Atemzugvolumen für
den Patienten, zusammen mit der Atemfrequenz
ergibt sich ein definiertes Atemminutenvolumen.
Die wichtigsten Parameter zum Einstellen bei
CPAP/ASB sind: CPAP (Knopf ‘PEEP’), ASBDruck, bei neueren Geräten Trigger (Fluss, der
vom Pat. bei Atemzug erzeugt werden muß, damit
die Maschine diesen als Atemzug erkennt).
Zusätzlich wird ein maximaler Inspirationsdruck
eingestellt. Wird dieser erreicht, wird die Inspiration auch dann abgebrochen, wenn das gewählte
Atemzugvolumen noch nicht erreicht wurde.
Bei CPPV kehrt der Pat. bei Exspiration nicht zur
Atemruhelage zurück, sondern auf ein voreingestelltes positives Druckniveau (PEEP). -->
IPPV+PEEP=CPPV.
Die wichtigsten Parameter zur Einstellung bei
IPPV/CPPV sind: Atemhubvolumen, Frequenz,
Arbeitsdruck (max. inspirat. Druck) und PEEP, Inspirations-Exspirationsverhältnis.
Typische Einstellung: Atemhub 10ml/kgKG (70 kg
-> 700 ml), Frequenz 10-12/min, PEEP 5 mmHg,
Arbeitsdruck 25-35 mmHg, I/E-Verhältnis 1:2
2. CPAP/ASB
CPAP/ASB ist die Kombination aus zwei druckkontrollierte Beatmungsformen zum Zweck der assistierten Beatmung.
CPAP: Die Beatmungsmaschine beatmet nicht,
stellt aber sicher, dass der Atemwegsdruck nie unter ein bestimmtes Niveau fällt (Continuous Positive Airway Pressure). Der Pat. atmet spontan.
CPAP soll einem Alveolarkollaps vorbeugen.
ASB: Bei der assistierten Spontanbeatmung wartet
die Maschine auf einen spontanen Atemzug des
Patienten und unterstützt diesen, bis ein voreingestellter maximaler Inspirationsdruck erreicht ist.
Durch langsame Rücknahme des Arbeitsdrucks
kann der Pat. langsam von der Maschine entwöhnt
werden.
CPAP/ASB: Bei CPAP/ASB werden beide Modi
kombiniert: Der Pat. hat in Atemruhelage einen positiven Atemwegsdruck (CPAP), erzeugt er durch
einen beginnenden Atemzug einen Unterdruck
Typische Einstellung für CPAP/ASB: CPAP
(PEEP) 5 mmHg, ASB beginnend mit 25-30, dann
langsam senken bis 12-15, Trigger 5 Liter/min..
3. BIPAP
Biphasic Positive Airway Pressure ist eine etwas
komplexer zu beschreibende druckkontrollierte
Beatmungsform, die vor allen Dingen bei einer Indikation eine grosse Bedeutung hat: Die schwierige Entwöhnung.
Hierbei werden bei der Maschine zwei unterschiedliche Drucke eingestellt. Das tiefe Niveau
entspricht dem CPAP, das hohe Niveau ist die Parallele zum Arbeitsdruck. Im Gegensatz zu CPPV
allerdings kann der Patient zu jeder Zeit und auf
beiden Druckniveaus auch spontan atmen. Die
Entwöhnung von der Maschine kann jetzt ganz
langsam durch Reduktion des oberen Druckniveaus erreicht werden. Da die Maschine jederzeit die
Eigenatmung des Pat. zulässt, kann der Pat. flacher
sediert werden, frustrane Pressatmung gegen die
Maschine wird vermieden.
Die wichtigsten Parameter für die Einstellung von
BIPAP sind: Oberes und unteres Druckniveau, I/EVerhältnis, Frequenz.
Typische Einstellung von BIPAP vor Entwöhnung:
PEEP (unteres Druckniveau): 5, Arbeitsdruck über
PEEP (oberes Druckniveau) 20, I/E-Verhältnis 1:2
Wie es für eine druckkontrollierte Beatmung typisch ist, werden Drucke und keine Atemzeitvolumina eingestellt. Diese ergeben sich vielmehr aus
dem Zusammenspiel zwischen den Druckeinstellungen der Maschine und der sog. ‘Compliance’
von Lunge und Thorax des Patienten.
4. IMV
Manual Intensivstation
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amin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren, um
eine Marcumarblutung oder eine Blutung bei
Leberinsuffizienz substituieren zu können. In
diesem Fällen unbedingt Kombination mit
PPSB.
Die Intermittend Mandatory Ventilation ist im Gegensatz zu den bisher genannten Beatmungsverfahren eine volumenkontrollierte Beatmung.
Bei der IMV handelt es sich um ein assistiertes Beatmungsverfahren. Am Gerät wird ein Atemzugvolumen mit einer bestimmten Frequenz eingestellt.
Vorzugsweise werden die Einstellungen so vorgenommen, dass ein minimales Atemminutenvolumen gewährleistet ist. In den Pausen zwischen diesen Zügen hat der Pat. Gelegenheit zu eigenen
Atemzügen, diese können bei vielen Geräten zusätzlich durch ASB unterstützt werden. Beim reinen IMV arbeitet die Maschine fest nach dem vorgegebenen Schema, d.h. es kann auch eine maschinelle Inspiration erfolgen, wenn der Pat. gerade
ausatmen will. Beim synchronisiertem IMV, dem
SIMV werden die Atemhübe durch Atemzüge des
Pat. getriggert.
Die wichtigsten Parameter zur Einstellung von
IMV sind: Atemfrequenz, Atemhubvolumen, ggf.
ASB, CPAP.
Typische Einstellung für IMV: Atemfrequenz 68/min, Atemzugvolumen etwa 10ml/kgKG, CPAP
5, ASB 20.
2. PPSB
Pckg 1 Amp. (200/400/500/1000 IE)
Ind
Blutung unter Marcumar
DIC (unter Heparinschutz), schwere Leberinsuffizienz
D
%Prozent Zuwachs=kg*10, 1400 IE zur Erhöhung des Quick um 20% bei 70kg, Gabe
langsam i.v. oder im Perf. über 30min. ATIII
vorher ausgleichen, gleichzeitig Heparin
3. ATIII = Kybernin
Pckg Kybernin 1 Inj.fl. (500/1000 IE)
Ind
ATIII-Mangel
D
1 IE/kg hebt ATIII um 1%, 1400 IE heben
AT III bei 70kgKG um 20%
4. Protamin
Pckg Protamin Amp. (1000/5000 IE)
Ind
Heparinüberdosis
Protektive Beatmung bei ARDS:
D
Bei ARDS hat die Verhütung einer VALI (Ventilator associated Lung Injury) Vorrang vor einer optimalen initialen Oxygenierung.
1 IE antagonisiert 1 IE Heparin, nur etwa
90% sollten antagonisiert werden.
5. EK-Gabe:
Richtlinie der Bundesärztekammer
Typische Stichworte sind: hoher PEEP, niedriges
Atemzugsvolumen bei hoher Frequenz, auch unter
Toleranz eines hohen CO2 (permissive Hyperkapnie), niedriger Spitzendruck.
Beispiel protektive Atmung mittels CPPV: PEEP
15, Atemzugvolumen 6ml/kgKG, f 20-25/min,
Spitzendruck 30mbar.
Blut- und Blutkompenentenersatz
1. FFP
Ind
Massentransfusionen, Plasmapherese,
!
Leberinsuff., DIC: besser PPSB
D
ab 6 EK: pro 2 EK 1 FFP
!!
FFP enthält nicht genügende Mengen an Vit-
Zusammenfassung der Leitlinie der Bundsärztekammer Quelle: Dtsch Arztebl 2008; 105: A 2121
[Heft 40]
Bei einem normalgewichtigen Erwachsenen ohne
gesteigerten Erythrozytenumsatz und ohne aktive
Blutung ist 2–24 Stunden nach Übertragung eines
EK mit einem Anstieg der Hämoglobinkonzentration um circa 1,0 g/dl (0,62 mmol/l) zu rechnen.
Die Überlebenszeit von Erythrozyten im Blut beträgt 110 bis 120 Tage, sodass die Eliminationsrate
unter 1% pro Tag liegt. Da EK Erythrozyten aller
Altersstufen enthalten, liegt die mittlere Überlebenszeit der Erythrozyten von transfundierten,
kompatiblen, frischen Erythrozytenkonzentraten
bei circa 58 Tagen.
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Beim kompletten Ausfall der Erythrozytenproduktion, z.B. bei aplastischer Anämie, wird ca. 1 EK
(200–250 ml) pro Woche benötigt, um eine konstante Hämoglobinkonzentration bei 10 g/dl (6,2
mmol/l) zu gewährleisten.
Der Erythrozytenverbrauch ist jedoch bei vermehrtem Abbau, insbesondere bei fieberhaften Erkrankungen, beim Vorliegen von Autoimmunantikörpern und bei Splenomegalie gesteigert.
Toleranzgrenzen
Patienten mit normalen Herz-Kreislauf-Funktionen
tolerieren einen normovolämischen Abfall der Hämoglobinkonzentration auf circa 5 g/dl (Hb 3,1
mmol/l; HK 15%) ohne klinische Hinweise auf
eine kritische Verminderung der globalen Sauerstoffversorgung. Eine auf einzelne Organsysteme
(z.B. Splanchnicusorgane) begrenzte kritische Verminderung der Sauerstoffversorgung ist bei Hämoglobinkonzentrationen unter 6 g/dl (< 3,7 mmol/l)
anhand globaler Indices der Sauerstoffversorgung
nicht sicher zu erkennen und kann nicht ausgeschlossen werden.
→ Erst ab einem Hb von weniger als 6 g/dl besteht eine generelle Indikation zur EK-Gabe
Schwerkranke Patienten, die auf Intensivstationen
überwacht und behandelt werden, können hinsichtlich Morbidität und Mortalität von restriktiven
Transfusionsstrategien, die Hämoglobinkonzentrationen zwischen 7 und 9 g/dl als Zielwerte vorsehen, profitieren.
→ restriktiver Umgang mit Transfusionen verbessert eher die Prognose Schwerkranker
Trotz des derzeitig limitierten Erkenntnisstandes
kann geschlossen werden, dass hämodynamisch
stabile kardiovaskuläre Risikopatienten ohne Anzeichen für das Vorliegen einer anämischen Hypoxie („physiologische Transfusiontrigger“) bei HbKonzentrationen zwischen 8 und 10 g/dl hinsichtlich Mortalität und Morbidität nicht von Erythrozytentransfusionen profitieren. Hämoglobinkonzentrationen von 7–8 g/dl (4,3–5,0 mmol/l, Hkt
21–24%) werden von stabilen kardiovaskulären
Risikopatienten ohne bleibende hypoxische Schä-
Version vom 11.09.11
digungen toleriert.
→ Eine kardiale Grunderkrankung begründet
keine großzügige Indikationsstellung zur Transfusion.
Chronische Anämie
Bei chronischer Anämie (z.B. Niereninsuffizienz,
Tumoranämie) kommt es zu langfristigen Adaptationsvorgängen, die unter Normalbedingungen die
Gewebeoxygenierung sichern.
Dennoch kann eine chronische Anämie den klinischen Verlauf einer Erkrankung verschlechtern
(z.B. bei Herzinsuffizienz). Daher kann das Anheben des Hb die objektive Belastbarkeit und das
subjektive Wohlbefinden betroffener Patienten mit
chronischer Anämie verbessern sowie die Rate an
stationären Behandlungen reduzieren.
Die Indikation zur Erythrozytentransfusion ergibt
sich aus der Beurteilung des klinischen Gesamtbildes und wird nicht allein anhand von Laborwerten
(Hb, HK, Erythrozytenzahl) gestellt.
Bei chronisch anämischen Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankungen ist auch bei niedrigen Hämoglobinkonzentrationen bis zu 8,0–7,0 g/dl (HK
24–21% = 5,0–4,3 mmol/l) eine Transfusion nicht
indiziert, solange keine auf die Anämie zurückzuführenden Symptome auftreten.
Patienten mit einer chronischen Anämie infolge
primärer oder sekundärer Knochenmarkinsuffizienz sollten grundsätzlich so wenig wie möglich
transfundiert werden, insbesondere wenn eine spätere Knochenmark-/Stammzelltransplantation infrage kommt.
Bei schweren chronischen Erkrankungen und bei
Patienten mit malignen Erkrankungen und Chemotherapie vermindert die Gabe von Erythropoetin
den Transfusionsbedarf. Nach derzeitigem Kenntnisstand kann Erythropoetin bei Patienten mit malignen Erkrankungen negative Wirkungen zeigen,
daher sollte die Anwendung auf Patienten unter
Chemotherapie beschränkt bleiben.
Manual Intensivstation
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Zusammenfassung
Hb < 6
EK's sind indiziert
Hb 6 – 8
Je nach Symptomen geben
Hb > 8
In der Regel keine EK's indiziert
Akute Blutung
Siehe SOP GI-Blutung!
hängige Erhöhung des cGMP-Spiegels der
Herzmuskelzelle und damit keine Tachyphylaxie wie Dobutamin. Vasodilatation der Gefäße im großen und kleinen Kreislauf.
Ind
Ketcholamin-refraktäre Herzinsuffizienz
D
Perf. mit 2 Amp. (10ml) 3-8 ml/h, bei Niereninsuffizienz über 2-4 ml/h
!
Max. Th.dauer 48h, in Ausnahmefällen bis 5
Tage
Clonidin = Paracefan
Pckg 1 Amp. (1ml) = 0,75mg
Ind
Hypertonie, Alkoholentzugsdelir, CoSedativum
D
2 Amp. Paracefan, Laufzeit 1-8 ml/h
KI
SSS mit Bradykardie
WW initialer RR-Anstieg
!
bei Schwangeren erlaubt
Ko.: Cave in seltenen Fällen in Verbindung mit
Haldol in der Therapie des Entzugsdelir Entwicklung eines paralytischen Ileus.
!!
Das Medikament Paracefan enthält Clonidin
mit 0,75mg. Die Dosis 10 A. Catapressan
entspricht 2 Amp. Paracefan.
WW Nicht zusammen mit Furosemid in der Leitung, Nicht bei Hyperthyreose und Myokarditis
NW VES, VT, SVES, SVT, Thrombozytopenie
Dantrolen = Dantrolen
Pckg 1 Inf.fl. enthält 20mg (und Mannitol)
Ind
Maligne Hyperthermie, malignes Neuroleptikasyndrom
D
1. Initialdosis 1mg/kgKG i.v. in 5 Minuten,
bei 70kg-Pat.: 3Inf.fl. in 5 Minuten,
2. 3mg/kgKG über 30min, bei 70kg-Pat.: 10
Inf.fl. über 30min.
3. 10mg/kgKG über 24h, bei 70kg: 1Inf.fl
über 45min.
Cordarex = Amiodaron
Pckg 1 Amp. (3ml) = 150mg (inkl. 56mg Jod), 1
Tabl. = 200mg (inkl. 74mg Jod)
D
1. Aufsättigung: 2 Amp. in 250ml G5% als
Kurzinfusion (oder einfach 2 Amp. i.v. Bolus), dann 6 Amp. in 250ml G5% mit 10ml/h
über 6 Tage, dann 1Amp. 1-0-0 oder oral
weiter
2. orale Aufsättigung (gleichzeitig oder statt
i.v.-Aufsättigung) und Erhaltung: Cordarex
1-1-1 bis 2-2-2 über 8-10 Tage, dann 1-0-0
(Wochenendpause) unter Kontrolle des Spiegels
NW Leber: Cholestase, Haut: Sonnenlichtsensibilisierung, Erythema nodosum, Hyperpigmentierung, ZNS: Tremor, Ataxie, PNP, Corneaeinlagerungen, Hyper- und Hypothyreose, Lunge: schwere, im schlimmsten Fall irreversible Lungenfibrose
Corotrop = Milrinon
!!
Bei V.a. maligne Hyperthermie unverzüglich
Anästhesisten mit hinzu holen. Diese haben
wesentlich mehr Erfahrung mit dieser
lebensbedrohlichen Komplikation.
Dilzem = Diltiazem
Pckg 1 Amp. = 10mg, 1 Inf.fl. = 25mg / 100mg
D
1. Bolus: bis 2 Amp. i.v. bei 70kg
2. Perfusor: 100mg mit 4-25 ml/h
NW Bradykardie, AVB, Erbrechen, Kopfschmerzen, Beinödeme
WW Digoxinspiegel kann um bis zu 30% steigen
Dociton = Propranolol
Pckg 1 Amp. (1ml) = 1mg, Tabl. 10/40/80mg
Ind
Vorhoftachykardie
Hyperthyreot induzierte HRST
Pckg 1 Amp. (10ml) = 10mg
QT-Syndrom, Prophylaxe der Torsade de pointes-Tachykardie
WM Phosphodiesterasehemmer: Rezeptor-unab-
D
Bolus: 1 Amp. (1mg) über 1 Min. langsam
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i.v., wdh in 2minütigen Abständen bis 4
mg/Tag.
dann 1,5 Amp. in 1000ml G5% mit 60ml/h
Glucagon Lilly = Glucagon
Dopamin
Pckg 1 A. (1mg, 10mg) Trockensubstanz
Indikation: Die Indikation von Dopamin ist zunehmend umstritten und wird auf vielen Intensivstationen nicht mehr eingesetzt. Grund ist der nicht einzuschätzende Effekt auf die verschiedenen Katecholaminrezeptoren (alpha, beta, dopamin).
Ind
ß-Blocker-Intox, Therapierefraktäre Hypoglykämie
D
ß-Blocker-Intox: 0,2mg/kg als KI, dann
0,5mg/kg/12h, nicht länger als 24h, 70kg-Patient: 14mg in Perf. über 30min, dann 30mg
in Perf. über 12h, Hypoglykämie durch Sulfonylharnstoffe: 0,5-1mg i.v., evtl. 1mal wiederholen
Dobutamin = Dobutrex
Pckg Amp mit 250mg in 50ml
D
250mg Dobutrex auf 50ml G5%
Glycilpressin = Terlipressin
1. Niedrigdosis:
3µg/kg/min
2. Mittl. Dosis
6µg/kg/min
3. Hohe Dosis
12µg/kg/min
50kg: 2 ml/h
60kg: 2,5 ml/h
70kg: 3 ml/h
50kg: 4 ml/h
60kg: 5 ml/h
70kg: 6 ml/h
50kg: 8 ml/h
60kg: 10 ml/h
70kg: 12 ml/h
KI
Obstruktive KMP, Perikarderguß, Erkrankung mit diastol. Füllungsbehinderung
Pckg 1A. (1mg)
WM Kontraktion der glatten Muskulatur, Gefäßkonstriktion im Splanchnikusgebiet, Senkung des Pfortaderdruckes
Ind
Ö.varizenblutung, venöse bronchiale Blutung
D
1-1-1-(1) A. i.v.
WW Erhöhter Insulinbedarf, nicht mit Nabic und
in alkal. Lösungen, Tachyphylaxie nach 72h
Dauergabe
NW Starke Blässe, Angina pectoris bei vorbestehender KHK möglich, Darmentleerung
Ebrantil = Urapidil
München: 089/19240 (bevorzugt)
Nürnberg: 0911/3982451, Fax: 398-2205
Berlin: 030/35-3466, -3436, -2215, Fax: 35-2056
Pckg 1 Amp. (50mg) 10ml
Ind
D
Hypertonus, besonders gerne bei cerebraler
Genese
1. Bolus: 1 Amp. i.v.
2. Perfusor: 3 Amp. (150mg) über 2-8 ml/h
Favistan = Thiamazol
Giftzentralen
Gilurytmal = Ajmalin
Pckg 1 Amp. Gilurytmal 10 (10ml) = 50mg
Ind
WPW-Syndrom, SVT, VT, VHF
D
1. Bolus: 1 Amp. mit 10ml langsam unter
EKG-Kontrolle i.v., 2. Erhaltung (selten erforderlich): 5 Amp.mit 2-4 ml/h
KI
Bradykardien, AVB, QT-Syndrom, Schenkelblock, Schwangerschaft
Pckg 1 A. (1ml) = 40mg, 1 Tab. (5mg/20mg)
D
Thyreotoxikose: siehe auch unter S wie
Schilddrüse: 40-80mg 6 stdl. i.v., Hyperthyreose: 1-0-0 i.v. oder 20mg 1-0-0 oral
NW Agranulozytose, Thrombozytopenie
Glycerosteril = Glycerol
Fluimucil = N-Acetylcystein
Haldol = Haloperidol
Pckg 1 Spezial-Amp. (25ml) = 5g
Pckg Trpf. (1 Trpf. = 0,1mg), Amp. (5mg)
Ind
Paracetamolvergiftung
D
D
150mg/kg i.v. über 15 Min, dann 50mg/kg in
500ml G5% / 125ml/h, dann 100mg/kg in
1000ml G5% / 60ml/h, bei 70kg: 2 Amp. i.v.,
Bei Delir 5A. mit 2 bis maximal 4 ml/h, 50
Trpf. = 5mg, bei Älteren 10mg nicht überschreiten, Kombination mit Melperon (Eunerpan) gut möglich
Manual Intensivstation
NW Dyskinesien (Behandlung mit Akineton
möglich, siehe dort), malignes Neuroleptikasyndrom (siehe maligne Hyperthermie)
Hydrokortison
Pckg 1 A. Hydrocortison 100/250/500/1000, 1.
Tab. Hydrok. 10mg
Ind
M. Addison, Thyreotoxikose, Myxödemkoma, schwerer Schock mit Katecholaminpflichtigkeit
D
bei SD-Komplikationen siehe unter SD
bei Addison: 250mg i.v., dann 100-250mg in
Per./24h, bei Infektionen: Verdoppelung der
Dosis
bei schwerem Schock: nach den aktuellen
Leitlinien zur Sepsistherapie ist die Therapie
mit 200mg bis 300mg Hydrocortison/die als
kontinuierliche Infusion bei septischem
Schock mit Katecholaminbedarf indiziert.
Hyperthermie, maligne --> siehe
Maligne Hyperthermie
Isoptin = Verapamil
Pckg 1 Amp. (2ml) = 5mg, 1 Amp. (20ml) = 50mg
D
1. Bolus: 1 Amp. über 2 Min. langsam i.v., 2.
Perfusor: 1 Amp. (20ml) mit 50mg mit 2-4
ml/h
WW Erhöhung des Digoxinspiegels
KI
WPW-Syndrom -> Akzeleration der Tachykardie und Gefahr von Kammerflimmern
Kybernin siehe B wie Blutersatz
Leitlinie der DGAI zur
Abbildung 1: Dosierung von Levosimendan
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Lagerungstherapie
Was können wir von unseren Kollegen der
Anästhesie zum Thema Lagerung lernen? Die
aktuelle Leitlinie der DGAI ist in vielen Teilen auf
unser internistisches Patientengut übertragbar:
Auszüge aus den Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft
für
Anästhesiologie
und
Intensivmedizin
(DGAI)
AWMF-LeitlinienRegister Nr. 001/015 Entwicklungsstufe: 2e
Bauchlage
Bauchlage bedeutet die Umlagerung eines Patienten um 180° von der Rückenlage. Inkomplette
Bauchlage bedeutet eine Lagerung zwischen ca.
135° und >180°.
Eine Dauer der Bauchlagerung von mindestens 12
Stunden wird empfohlen. Die Wahrscheinlichkeit
des Erfolgs der Maßnahme ist höher bei kürzerer
Anamnese der respiratorischen Insuffizienz. Daher
sollte die Option der Bauchlagerung frühzeitig erwogen und nach Indikationsstellung schnell umgesetzt werden. Die Bauchlage ist geeignet, über eine
Rekrutieren dorsaler Lungenbezirke eine Homogenisierung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses
über die gesamte Lunge den Gausaustausch zu verbessern. Außerdem wird angenommen, dass eine
Verbesserung der Drainage von broncho-alveolärem Sekret bewirkt wird. Dies ist aber nicht gesichert.
Die Beatmung in Bauchlage führt sowohl bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz
(ALI) als auch bei Patienten mit schwerem, akutem Lungenversagen (ARDS) zu einer akuten Stei-
Seite 30 von 145
gerung der arteriellen Oxygenierung
Die Verbesserung der Oxygenierung in Bauchlage
wird durch die Applikation von positiv-endexspiratorischem Druck (PEEP) verstärkt, insbesondere
bei diffuser Lungenschädigung. Intermittierende
Rekruitment-Manöver („Seufzer“) führen während
Bauchlage im Vergleich zur Rückenlage zu einem
nachhaltigeren Effekt auf die Oxygenierung.
Die Integration von Spontanatmungs-Anteilen
während Bauchlage, z. B. durch die Anwendung
einer biphasischen positiven Druckbeatmung mit
Spontanatmung (z.B. BIPAP/ASB) steigert den Effekt der Lagerungsmaßnahme.
Die Bauchlage wird bei Patienten mit ARDS und
lebensbedrohlicher Hypoxämie mit höchstem Evidenzgrad empfohlen. Sie kann auch bei Patienten
mit ALI/ARDS und nicht-lebensbedrohlicher Hypoxämie erwogen werden.
Allerdings hat die Bauchlage keinen gesicherten
Effekt auf das Outcome der Erkrankung. Sie hat
aber auch keine negativen Effekte auf die Hämodynamik und Organfunktion. Während Patienten
ohne akute abdominelle Erkrankungen unbedenklich umgelagert werden können, ist die Komplikationsrate der Bauchlagerung bei gleichzeitigem
akutem Abdomen noch nicht ausreichend geklärt.
Der Hirndruck kann im Rahmen einer Bauchlagerung ansteigen und sollte daher nur bei gleichzeitiger ICP-Messung erwogen werden.
135°-Lagerung
Neben der kompletten Bauchlagerung (180°) wird
auch die „inkomplette“ Bauchlagerung (135°) angewendet, da sie als nebenwirkungsärmer für den
Patienten und besser durchführbar für die Pflegenden angesehen wird
Die inkomplette Bauchlagerung führt bei ARDSPatienten zu einer signifikanten Verbesserung der
Oxygenierung, dieser Effekt ist aber nicht so ausgeprägt wie bei der kompletten Bauchlagerung.
Komplette und inkomplette Bauchlagerungs-Formen können - abhängig von der Erfahrung des Behandlungsteams - gleichberechtigt eingesetzt werden. Beim schweren ARDS hat die komplette
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Bauchlage aber einen stärkeren Effekt und sollte
primär versucht werden
Bei korrekter Durchführung finden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Lagerungsformen in der Inzidenz schwerer Komplikationen .
Bei Patienten mit schwerem ARDS (Lung injury
Score > 2,5) ist eine deutliche Steigerung der arteriellen Oxygenierung (definiert als eine Verbesserung um mehr als 20 %) während kompletter
Bauchlage signifikant häufiger als während 135°Bauchlage („Evidenz“grad 2b) [102].
Komplette und inkomplette Bauchlagerungs-Formen können - abhängig von der Erfahrung des Behandlungsteams - gleichberechtigt eingesetzt werden (Empfehlung Grad B). Beim schweren ARDS
hat die komplette Bauchlage einen stärkeren Effekt
und sollte primär oder im Falle des Versagens einer
inkompletten Bauchlage als weitere Maßnahme
versucht werden (Empfehlung Grad B).
Eine Empfehlung für den Vorzug einer bestimmten
Lagerungsform bei spezifischen Erkrankungsbildern (akute zerebrale Läsion, akutes Abdomen)
kann wegen fehlender Daten nicht gegeben werden.
Auf welche Komplikationen sollte geachtet werden:
Gesichtsödeme (20 - 30 %) und Druckulzera in
den Bereichen Gesicht/Hornhaut, Becken, Knie
Intoleranzreaktionen während Bauchlagerung (ca.
20 %)
Außer schwerwiegende Herzrhythmusstörungen
bestehen im internistischen Patientengut keine
weiteren Kontraindikation gegenüber der Bauchlagerung.
Kontinuierliche laterale
Rotationstherapie
KLRT bedeutet die kontinuierliche Drehung des
Patienten um seine Längsachse in einem motorgetriebenen Bettsystem. Je nach System kann die
Manual Intensivstation
Drehung bis zu einem Winkel von 62° zu jeder
Seite erfolgen.
Der Einsatz der KLRT spielt nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand seine Vorteile vor allem bei
Traumapatienten aus. Vergleiche zwischen Bauchlagerung und KLRT sind bislang nicht erfolgt. Das
Rotationsbett hat daher im Bereich der internistischen Intensivmedizin noch keinen sicheren Eingang gefunden.
Good Lung Down: Seitenlagerung
Als Seitenlagerung wird eine Lagerung bezeichnet,
bei der eine Körperseite unterstützt und angehoben
wird bis zu einem Winkel von 90°.
Neben der Entlastung von Aufliegepunkten (Dekubitusprophylaxe) sollen pulmonale Komplikationen verhindert und der pulmonale Gasaustausch
verbessert werden. Dies geschieht durch häufiges
Umlagern oder spezielle Seitenlagerung bei unilateraler Lungenschädigung. Von Vorteil ist die Einfachheit der Maßnahme, die mit einfachen Mittel
und mit geringem zusätzlichem Personalbedarf jederzeit durchgeführt werden kann.
Bei der Beatmung von Patienten ohne Lungenschädigung ist eine Seitenlagerung ausschließlich
zur Prävention pulmonaler Komplikationen jedoch
nicht sinnvoll. Sie ist daher zur Zeit nur als Empfehlung bei unilateraler Lungenschädigung anzusehen.
Bei maschineller Beatmung und Seitenlage mit
„good lung down“ verbessert sich die Oxygenierung durch Homogenisierung der Ventilations-Perfusionsverteilung und Reduktion des intrapulmonalen Shunt. Diese Verbesserungen des Gausaustausches beruhen auf den gleichen Mechanismen
wie bei der Bauchlagerung. Diese Effekte sind für
Gasaustauschstörungen durch Pneumonie und Atelektasen, aber nicht durch Pleuraerguss, zu erwarten.
Effekte der Seitenlagerung auf das Outcome sind
nicht aureichend untersucht.
Oberkörperhochlagerung
Die Durchführung der Oberkörperhochlagerung erfolgt in den verschiedenen Untersuchungen auf un-
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terschiedliche Art und Weise, eine einheitliche Definition besteht nicht. Gemeinsam ist allen Modifikationen der Oberkörperhochlagerung die Tatsache, dass der Oberkörper oberhalb des Niveaus des
Körperstammes positioniert ist, wobei der Winkel
mindestens 30° beträgt.
Die Aspiration von bakteriell kontaminierten Sekreten des oberen Magen-Darm-Traktes und des
Pharynx wird allgemein als Risikofaktor und Auslöser für die Entwicklung einer nosokomialen und
Ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) angesehen. Folgerichtig sollten Massnahmen, die zu einer
Abnahme des gastro-ösophagealen Refluxes und
einer Reduktion der oro-pharyngealen Sekretmenge führen, mit einer geringeren Inzidenz nosokomialer Pneumonien und VAP einhergehen.
Es liegen Untersuchungen an orotracheal intubierten Patienten ohne bekannte Risikofaktoren für
einen gastro-ösophagealen Reflux vor. Alle Patienten waren mit einer nasogastralen Sonde versorgt,
ein Teil wurde enteral ernährt. Es wurde eine Stressulkusprophylaxe durchgeführt und der endotracheale Cuffdruck kontrolliert (> 25 cmH2O). Bei
diesen Patienten führte eine 45°-Oberkörperhochlagerung zu einer Verzögerung des gastro-ösophagealen Refluxes und zu einer Abnahme, aber nicht
vollständigen Vermeidung der pulmonalen Aspiration pharyngealer Sekrete, verglichen mit einer flachen Rückenlagerung.
Wird die 45°- Oberkörperhochlagerung als Teil eines multifaktoriellen Konzepts zur Vermeidung einer VAP eingesetzt, nimmt ihre Inzidenz gegenüber flacher Rückenlagerung signifikant ab. Vergleichbare Effekte sind bei einer geringeren Oberkörperhochlagerung von maximal 30° nicht nachweisbar.
Daher gilt nach den Leitlinien der
DGAI:
Die grundsätzliche Lagerungsform für intubierte
Patienten ist die Oberkörperhochlagerung von 45°
als wichtiger Teil eines Gesamtkonzeptes zur Prävention von Aspiration und Pneumonie. Diese Lagerung ist nur dann effektiv, wenn sie konsequent
angewendet und allenfalls kurzfristig unterbrochen
wird. Auch der Lagerungswechsel zur Dekubitusprophylaxe sollte mit der 45°-Oberkörperhoch-
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lagerung verbunden werden.
Bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck ist die Anwendung einer Oberkörperhochlagerung mit 1530° sinnvoll und kann zu einer Senkung des ICP
beitragen. Eine 45°-Oberkörperhochlagerung kann
bei Patienten mit Verdacht auf Erhöhung des intrakraniellen Drucks jedoch nicht uneingeschränkt
empfohlen werden, weil mit zunehmender Hochlagerung der cerebrale Perfusionsdruck kritisch erniedrigt werden kann.
Bei spontan atmenden oder nicht-invasiv assistiert
atmenden Patienten kann die Lagerung gemäß dem
individuellen Wunsch des Patienten erfolgen.
Leberkoma
1. Einschätzung der Leberfunktion
nach CHILD-PUGH
Albumin i.S.
1 Punkt
2 Punkte
3 Punkte
>3,5
2,8-3,5
<2,8
Aszites
-
(+)
+++
Bili (ges.)
<2
2-3
>3
-
(+)
+++
>70%
40-70%
<40%
Quick
CHILD A bis 6 (geringe Letalit 酹)
CHILD B 7-9 (bis 40%)
CHILD C >9 (bis 60%)
2. Parenterale Ernährung (bei
Leberkoma):
Beim manifesten Leberkoma kommt der Flüssigkeitszufuhr zunächst besonders hohe Bedeutung
zu, zunächst keine vollkalorische parenterale Ernährung, zunächst reduzierte Flussrate des Dreikammerbeutels unter NH³-Monitoring.
3. Medikation
Humatin 1g 1-1-1-1 und Lactulose 1MB 1-1-1
500ml Stero + 10A. Hepa-Merz/24h
Ulcusprophylaxe: PPI
Substitution von Gerinnungsfaktoren (PPSB,
ATIII=Kybernin, siehe dort) nur, wenn vital erforderlich
4. Kontrollen:
ZVD, kl. Routine, NH3, Gesamteiweiß, Gerinnung, AT III
5. Aszitestherapie:
Osyrol i.v. 100mg 1-1-0, cave Hepatorenales Syndrom! Kontrolle: Urin auf Natrium, wenn < 10mmol/l Gefahr des Hepatorenalen Syndroms, nicht
mehr als 1l/Tag
Punktion unter Albuminersatz: pro Liter Aszites
100ml Humanalbumin 20%
Levosimendan = Simdax
Pckg Durchstechflaschen zu 5 ml, Durchstechflaschen zu 10 ml
Levosimendan (LS) ist eine neue Substanz aus der
Gruppe der Calciumsensitiser. LS hat eine positive
Inotropie sowie eine günstige Wirkung auf die diastolische Funktion gezeigt. Darüber hinaus übt die
Substanz über eine Öffnung ATP-abhängiger K+Kanäle auch vasodilatierende Eigenschaften an der
Gefäßmuskulatur aus. Ansatzpunkt der Substanz
ist das Troponin C des kontraktilen Apparates, das
im Ruhezustand für eine Hemmung der Myosin-Aktin-Interaktion verantwortlich ist. Durch
Einstrom von Kalzium wird eine Konformationsänderung des Troponinkomplexes bewirkt und eine
Wechselwirkung der Aktin- und Myosinfilamente
ermöglicht. Diese Konformationsänderung wird
durch LS stabilisiert. Damit LS seine positiv inotrope Wirkung entfalten kann, ist also das Vorhandensein intrazellulären Kalziums nötig. Zum Unterschied von anderen positiv inotropen Substanzen wirkt LS aber nicht über eine Erhöhung der intrazellulären Kalziumkonzentration.
Perioperativ wurde bei aortokoronarer Bypassoperation keine Veränderung der Sauerstoffextraktion
(also keine Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs)
sowie des Metabolismus der Freien Fettsäuren,
von Glukose, Pyruvat oder Laktat gefunden. Im
oben bereits erwähnten Modell wurden auch ausgeprägte „Antistunning“-Eigenschaften beschrie-
Manual Intensivstation
Seite 33 von 145
ben.
Substanzen (mit Ausnahme von Digoxin) sind begrenzt.
Klinische Studien liegen vor allem zum Einsatz bei
chronischer dekompensierter Herzinsuffizienz vor.
Die Einsatzdauer betrug in den meisten Studien 24
Stunden.
Zubereitung der Lösung:
Dosis und Behandlungsdauer sollten individuell
entsprechend dem klinischen Zustand und Ansprechen des Patienten abgestimmt werden.
D
Die Behandlung sollte mit einer Initialdosis
von 6 – 12 Mikrogramm/kg über einen Zeitraum von 10 Minuten beginnen, gefolgt von
einer kontinuierlichen Infusion von 0,1 Mikrogramm/ kg/min (siehe Abschnitt Pharmakodynamische Eigenschaften). Die niedrigere Initialdosis von 6 Mikrogramm/kg wird
für Patienten empfohlen, die eine gleichzeitige intravenöse Gabe eines Vasodilatators
oder eines Inotropikums oder beides zu Beginn der Infusion erhalten. Höhere Initialdosen innerhalb dieses Bereiches rufen eine
stärkere hämodynamische Antwort hervor,
können aber mit einer vorübergehend höheren Inzidenz von Nebenwirkungen verbunden sein. Das Ansprechen des Patienten auf
die Therapie sollte nach der Initialdosis oder
innerhalb von 30 bis 60 Minuten nach Dosisanpassung und, so wie klinisch indiziert, beurteilt werden. Bei überschießender Wirkung
(Hypotonie, Tachykardie) kann die Infusionsrate auf 0,05 Mikrogramm/kg/min reduziert oder die Infusion abgebrochen werden.
Wird die Initialdosis toleriert, und ist ein gesteigerter hämodynamischer Effekt notwendig, kann die Infusionsrate auf 0,2 Mikrogramm/kg/ min erhöht werden.
Die empfohlene Infusionsdauer bei Patienten mit
akuter Dekompensation einer schweren chronischen Herzinsuffizienz beträgt 24 Stunden. Es
wurde kein Anzeichen einer Toleranzentwicklung
oder eines Rebound-Phänomens nach Beendigung
der Infusion von Simdax beobachtet. Nach Beendigung einer 24-Stunden-Infusion halten die hämodynamischen Effekte mindestens 24 Stunden an
und können über bis zu 9 Tage beobachet werden.
Erfahrungen über die gleichzeitige Gabe von vasoaktiven Substanzen, einschließlich inotroper
Simdax 2,5 mg/ml - Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung ist nur zum einmaligen Gebrauch bestimmt. Wie alle Parenteralia sollte die
verdünnte Lösung vor der Verabreichung visuell
auf Niederschlag und Farbveränderung kontrolliert
werden.
Zur Herstellung einer Infusionslösung von 0,025
mg/ml werden 5 ml Simdax 2,5 mg/ml Konzentrat
mit 500 ml einer 5%igen Glukoselösung gemischt.
Die folgenden Arzneimittel können gleichzeitig
mit Simdax in miteinander verbundenen intravenösen Systemen gegeben werden:
• Furosemid 10 mg/ml
• Digoxin 0,25 mg/ml
• Glycerintrinitrat 0,1 mg/ml
Lyse bei Lungenembolie
I
Siehe SOP Lungenembolie der Intensivstation II, eine Lyseindikation besteht relativ ab
Stadium IIb, sicher ab Stadium III und imperativ im Stadium IV.
D
Kurzlyse(bevorzugt): Perfusor mit 100mg
Actilyse: 10mg rTPA als Bolus, dann 90mg
über 120min
Maligne Hyperthermie
Seltene aber hochletale Reaktion auf Inhalationsund i.v.-Anästhetika sowie auf Muskelrelaxantien
mit erblicher Disposition, Männer häufiger als
Frauen.
Es besteht bezügl. Symptomatik und Therapie
Ähnlichkeit mit dem malignen Neuroleptikasyndrom, sodass auch bei diesen Substanzen, sowie
bei Anticholinergika, Triamteren, Glykoside an
eine MH gedacht werden muss.
Symptome:
Immer Tachykardie + respirat. und metabol. Kombinationsazidose + Hypoxämie + CK-Anstieg; die
Kombination ist pathognomonisch.
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Klinisch faßbare Muskelrigidität in 80%
Die Hyperthermie folgt häufig den anderen Symptomen erst nach
Komplikationen: DIC, ANV, Hyperkaliämie
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Pckg 8,4%ig, d.h. 1ml=1mmol
D
(BE*0,3*kgKG) / 2 =mmol Nabic, primär jedoch selten mehr als 75 mmol (außer lebensbdrohliche Azidosen)
!
nicht über den gleichen Zugang mit Katecholaminen, hohe Natriumbelastung, Senkung
des Calciums (ähnlich Hyperventilation)
!!
bei Nabic-Pufferung fällt CO2 an, das abgeatmet werden muß -> ausreichende CO2-Abatmung Voraussetzung für den Therapieerfolg!
Letalität unbehandelt 70%
Therapie:
Auch bereits bei Verdacht sofortiger Therapiebeginn:
Verdächtiges Medikament sofort abstellen, bei Anästhetika kann die Narkose im Bedarfsfall mit Fentanyl hochdosiert als Monotherapie fortgeführt
werden.
Cave: Eine respirat. Azidose darf nie mit Nabi
ausgeglichen werden!
Hyperventilation des Pat., Ziel ist Steigerung des
AMV um das Vierfache des Normalwertes
Ind
Hypertonie, besonders in der Schwangerschaft
D
Bolus: 1 Amp. auf 10ml NaCl jeweils 2ml
fraktioniert unter RR-Kontrolle
Dantrolene i.v.: Initialdosis von 0,5mg/kg i.v. innerhalb 5 Minuten, dann 3mg/kg über 30-60 Minuten, dann 10mg/kg über 24h, nach 24h ausschleichend absetzen. Die Angaben müssen je nach Klinik nach oben oder unten korrigiert werden. Dantrolene wird in der Anästhesie immer im Kühlschrank aufbewahrt.
Azidoseausgleich mit Nabic
Intensive Kühlung des Patienten mittels Coolguard
® im Fiebermodus.
Kaliumsenkung mit Glucose/Actrapid (z.B. 500ml
G20% + 40 IE Actrapid)
Low-Dose-Heparinisierung wg. hoher Gefahr der
disseminierten intravasalen Gerinnung
Narcanti = Naloxon
Pckg 1. A. 1ml=0,4mg
D
!
bei Heroinintox: nach Wirkg. 1-5 A. i.v.,
(WD 15-90 Min.), bei Alkoholintox: nach
Wirkung, in Einzelfällen bis zu 70 A.
Nach Injektion von 20 A. ist Opioidintox
fraglich
Natriumbicarbonat
Nepresol = Dihydralazin
Pckg 1 Amp. (2ml) = 25mg
Perfusor: 3 Amp. mit 1-3ml/h (laut Packungsbeilage sollte eine Tagesdosis von
100 mg (=4 Amp.) nicht überschritten werden.)
Nimotop = Nimodipin
Pckg Inf.fl. (50ml) = 10mg, Alkoholzusatz!
Ind
Therapie der Vasospasmen bei SAB und Prophylaxe
D
Perfusor mit 50ml mit 5ml/h für 2h, dann
8ml/h, Therapiedauer 14d, ggf. Fortführung
mit Tab.: 2-2-2-2-2-2
!
Lichtgeschützt
Nipruss = Nitroprussidnatrium
Pckg 1 Ampulle mit 52,75 mg Trockensubstanz
enthält: Nitroprussidnatrium, wasserfrei (entsprechend 60 mg Nitroprussidnatrium · 2
H2O)
Ind
Hypertensive Krise und kontrollierte Hypotension bei Operationen
NW Zur sicheren Vermeidung einer Cyanidintoxikation (wegen der Möglichkeit einer unzureichenden Entgiftungskapazität des Orga-
Manual Intensivstation
nismus) dürfen Nitroprussidnatrium- Infusionen nur mit gleichzeitiger Applikation von
Natriumthiosulfat-Lösung im Verhältnis 1:10
(Nitroprussidnatrium : Natriumthiosulfat)
bezogen auf die Gewichte der Wirkstoffe angewendet werden (Angabe zum Volumenverhältnis: siehe Tabelle Dosierungsanleitung).
Bei längerdauernder Infusion und besonders
bei niereninsuffizienten Patienten ist der
Thiocyanatspiegel zu kontrollieren. Thiocyanatkonzentrationen von mehr als 10 mg/100
ml führen zu toxischen Symptomen wie
Schwächegefühl, Erbrechen, Schwindel und
Ohrensausen. Dies gilt nicht bei gleichzeitiger Dialyse, durch welche Thiocyanat ausgeschieden wird.
D
einen separaten Venenkatheter, um einen
Aufstau von Wirkstoffen im Schlauchsystem
oder in peripheren Venen zu vermeiden.
Besonderheit: intracoronare Injektion
zur Coronarangiographie:
Zubereitung:
1 Amp. Nipruss auf 20ml G5% verdünnen,
gut durchschütteln, dann 19ml verwerfen.
Den verbliebenen Milliliter nochmals auf
20ml verdünnen
Davon 2ml dem Katheteriseur in die 10ml-Spritze geben. Endverdünnung: 10ml =
300µg
Übliche intracoronare Dosis 150-300µg Nipruss.
Bei Verwendung eines Perfusors werden zunächst 50 ml 5%ige Glukoselösung in eine
50-ml-Perfusorspritze aufgezogen. Die NIPRUSS®-Ampulle wird geöffnet und zu
etwa drei Viertel des Volumens mit Glukoselösung aus der Perfusorspritze gefüllt. Wenn
die Trockensubstanz gelöst ist, wird die so
hergestellte konzentrierte Lösung in die Perfusorspritze aufgezogen. Um Überdosierungen zu vermeiden, muss der Inhalt der Spritze durch Schütteln homogen gemischt werden.
Um der Cyanidtoxizität von NIPRUSS®
vorzubeugen, ist stets Natriumthiosulfat als
simultane Dauerinfusion zu applizieren. Zum
praktischen Vorgehen wird empfohlen, die
handelsübliche 10%-ige Natriumthiosulfatlösung in eine zweite Perfusorspritze aufzuziehen und im Volumenverhältnis 10:1 (NIPRUSS® : Natriumthiosulfat) über einen getrennten venösen Zugang zu infundieren.
!!
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Lichtschutz kann durch Umwicklung der
Spritze mit Aluminiumfolie o.ä. oder Verwendung eingefärbter Spritzen und Schläuche erreicht werden. Die Anwendbarkeit der
fertigen Infusionslösung beträgt 12 Stunden.
Die Infusionslösung ist schwach gelblich gefärbt. Intensiv gefärbte Lösungen dürfen
nicht verwendet werden. Der fertigen Infusionslösung dürfen keine weiteren Arzneistoffe zugesetzt werden. Die Applikation der Infusionslösung erfolgt am sichersten über
Phenhydan = Phenytoin
Pckg 1 Amp. (5ml) = 250mg
Ind
VES nur bei Digitalisintoxikation, Zerebrales
Anfallsleiden (v.a. Grand mal Status)
D
1. bei HRST: initial 1/2 Amp. (125mg) über
5 Min. langsam i.v., Wdh. nach 20min bis
Gesamtdosis von max. 500mg
2. bei Krampfanfällen: 3mal tgl. 1 Amp. i.v.
am 1. Tag, dann 1-0-0 unter Plasmaspiegelkontrolle (Spiegel: 10-20 mg/l)
Proglobal-Test
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Ergebnis
Bewertung
mögliche Ursachen
>0,8
normal
0,7-0,8
milde Störung
evtl. komp. Prot. Cund Prot. S-Defekte,
Lupus Antikoag.
leichte Prot. C- und
Prot. S-Defekte, hoher Faktor VIII, Lupus Antikoagulanz,
Oestrogene
selten F V Leiden
F V Leiden heterozygote Prot. C- und
Prot. S-Defekte,
kombinierte Defekte, Cumarintherapie
F V Leiden homozygote, kombinierte
Defekte
Cumarintherapie
0,4-0,7
starke Störung
<0,4
sehr starke Störung
Propofol
Pckg Amp. mit 20ml (1%ig) = 200mg, Inj.fl. mit
50ml (1g) 2%ig
Ind
Narkose und Einleitung, insbesondere Kurznarkose und wenn ein rasches Aufwachen erwünscht ist, Mittel der Wahl im Rahmend
des SeSAM-Konzeptes
D
1. Einleitung: 2,5mg/kgKG, in der Regel
1Amp. (10ml) i.v., titrieren. Der i.v.-Bolus
erzeugt ein leichtes Brennen an der Injektionsstelle
2. Erfolgt in einem Korridor von 1-10 ml/h
gemäß SeSAM-Konzept nach Monitoring
der Narkosetiefe durch Ramsay-Score.
NW Injektionsschmerz, Metabolite verfärben den
Urin, Fettzufuhr über Perfusor, da Propofol
in Sojaöl gelöst ist, wie fast alle Narkotika
kreislaufdepressiv, keine analgetische Wirkung. Bei Langzeitbeatmung meist sukzessive Dosissteigerung notwendig. Seltene Nebenwirkungen: Propofolinfusionssyndrom
mit Lactatanstieg.
Pulmonaliskatheter
Ind
Auf I2 zurückhaltende Indikation, v.a.
Schock unklarer Genese zur Differenialdiagnostik und v.a. -therapie, zur Verlaufstherapie bei septischem Schock.
Thermodilutionskatheter mit Thermistorelement
sowie einem proximalen und distalen Lumen. Die
Thermistormethode zur Bestimmung des HZV
setzt die Anwendung des HZV-Computers sowie
die Kenntnis von Körpergröße und -gewicht des
Pat. voraus (zur Bestimmung der Körperoberfläche).
Legen einer Schleuse in Seldinger-Technik, günstige Punktionsorte sind V. jug. int. rechts und V. subclavia links, aber auch die Ellenbeugen sind möglich (die Katheter sind lang genug).
Einführen des Katheters nach vorheriger Entlüftung (hierfür wird der Druckabnehmer angeschlossen und das System durchgespült). Auf Markierungen achten: ist der Katheter soweit vorgeschoben, daß die Spitze am Thoraxeingang liegt, Füllung des Ballons mit der Spritze aus dem Set,
Cave: nie mehr als die vorgeschriebene Menge
einfüllen (meist 1ml). Vorschieben unter Kontrolle
der Druckkurve, am besten erstmal ganz langsam.
Wenn der Katheter die Trikuspidalklappe passiert,
typische ventrikuläre Druckkurve. Falls die Passage nicht funktioniert, ruckartiges vor- und zurückschieben versuchen.
Wenn der Katheter in RV liegt, weiter langsames
vorschieben, bis typische Pulmonaliskurve erscheint, den Katheter jetzt soweit vorschieben, bis
die PC-Kurve sichtbar wird, jetzt Ballon entlüften.
Es sollte sofort wieder die Pulmonaliskurve erscheinen. Wenn nicht, Katheter etwas zurückziehen. Bei Dauer-Wedge-Position Gefahr des Lungeninfarkts!
Messung: Vor Messung nochmals 0-Abgleich! PCDruck über den Druckabnehmer bei aufgeblasenem Ballon, Pulmonalisdruck bei entlüfteten Ballon ablesen.
Für die Eingabe und automat. Berrechnung steht
im Computer das Dokument HZV.doc zur Verfügung. In die Tabelle bitte Eingabe der geforderten
Werte, die Formeln werden erst berrechnet, wenn
das Dokument ausgedruckt wird.
Manual Intensivstation
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fusion von Thrombozytenkonzentraten, Heparin absetzen und ggf. Antagonisieren mit
Protamin (Normalisierung der Antikoagulation), Intensivüberwachung
Reo Pro = Abciximab
Fab-Fragment eines monoklonalen AK gegen den
GP IIb/IIIa-Rezeptor von
Dosierungstabellen:
•
Thrombos < 20000 & manifeste Blutung: Absetzen des
Gpllb-llla-Antagonisten, Infusion von Thrombozytenkonzentraten, Heparin absetzen und
ggf. Antagonisieren mit Protamin (Normalisierung der Antikoagulation), Intensivüberwachung, ggf. Erythrozytentransfusion
Thrombos 20000 - 50 000 &
keine Blutung: Absetzen des
Gpllb-lIla-Antagonisten, Intensivüberwachung, engmaschige
Kontrolle der Plättchenzahl, Heparin absetzen
•
Indikation
siehe unter Agrastat
NW Schwere Thrombozytopenie, Blutungen:
Die Inzidenz von Blutungen unterscheidet sich
zwischen den verschiedenen Präparaten und ist für
Abciximab am höchsten.
•
Thrombos 20000 - 50 000 & manifeste
Blutung: Absetzen des Gpllb-lIla-Antagonisten, Infusion von Thrombozytenkonzentraten, Heparin absetzen und ggf. Antagonisieren mit Protamin (Normalisierung der
Antikoagulation), Intensivüberwachung,
ggf. Erythrozytentransfusion
•
Thrombos 50000 -100 000: enqmaschige
Kontrolle der Klinik und Plättchenzahl
Maßnahmen zur Blutungsprophylaxe
Über-Heparinisiserungen vermeiden. Nach Punktionen (ZVK, Herzkatheter) Heparindosis max.
500 IE/h.
Nach PTCA wird eine Heparingabe nicht als zwingend indiziert erachtet, wichtiger als Heparin oder
Clexane ist die Thrombozytenaggregation, im Blutungsfall Heparin als erstes stoppen.
Abciximab (ReoPro ®): bei schweren Blutungen
Antagonisierung durch Thrombozytenkonzentratgabe möglich, HWZ 10 bis 30 Minuten, Wirkdauer
aber durch feste Bindung an die Rezeptoren wesentlich länger: 24 bis 48 Stunden!
ASS und Clopidogrel wie üblich
Herstellerempfehlungen zum Umgang m it
Thrombozytenabfällen unter ReoPro:
•
Thrombos < 20 000 & keine Blutung:
Absetzen des Gpllb-lIla-Antagonisten, In-
Rytmonorm = Propafenon
Pckg 1 Injekt.fl. (20ml) = 70mg, 1 Tabl. =
150/300mg
Ind
VES, VT, SVES, VHF, WPW
D
1. p.o.: 150-150-150 bis 300-300-300mg p.o.
2. 1/2 bis 1 Amp. über 5 Min., dann 3 Amp.
auf 50ml G5% (nicht NaCl) über 18 bis 12h
WW Kummulation bei starker Leber- und Niereninsuff., QT-Zeit und QRS-Breite messen,
falls Verlängerung über 20% absetzen, nicht
in NaCl geben (Ausfällung).
Salzsäure = HCl 2molar
Pckg Ampulle 10ml = 20mmol (2molare Lösung)
Seite 38 von 145
Ind
Version vom 11.09.11
Metabolische Alkalose, soweit dringender
Handlungsbedarf besteht. Wichtiger: Ursache behandeln (Diuretika?
Magensaftverlust?)
Schrittmachertherapie mit
passagerem SM
D
Bedarf nach folgender Formel ausrechnen:
BE * 0,3 * kgKG = mmol HCl-Bedarf.
EKG-Monitor laut stellen, steril abdecken, Zugang
von Subclavia links (rechts möglichst vermeiden)
!
Zentralvenös verabreichen, Packungsbeilage
beachten: In 500 G5% auflösen!
Zugang am besten mit Seldinger-Technik: Punktion mit Seldinger-Nadel, Einführen des Seldingerdrahtes, dann Dilatator inkl. Schleuse über Seldingerdraht schieben.
Schilddrüse: Thyreotoxikose
Erwärmung mit Infusionen, max. 1°/h.
Allg. Maßnahmen:
Volumen 4-6l/die nach ZVD
Hochkalorische parenterale Ernährung
Kühlung durch Wickel und gekühlte Infusionslösungen bei Hyperthermie
Lowdose Heparin und Infektionsprophylaxe mit
Claforan o.ä.
Spezielle Maßnahmen:
Favistan (1A.=40mg) 40-80mg i.v., dann 1-1-1-1
i.v., langsam auf 20-0-0 mg reduzieren
300mg Hydrocortison (Hydrocortison) i.v., dann
100-100-100mg i.v., über 10 Tage reduzieren
Dociton 40 oral 1-1-1(-1) oder Dociton 1A. (1mg)
1-1-1-1 i.v., max. 10mg i.v./die
wenn nach 48h keine Besserung: Plasmapherese
oder SD-OP notfallmäßig
Myxödemkoma
L-Thyroxin Henning inject (1A.=500µg T4) 1A. in
Perf. (NaCl) über 12h i.v., 2.-7. Tag 1/5 A. (1ml)
i.v., dann oral mit Euthyrox 100 weiter
100mg Hydrocortison i.v., dann 200-400mg Hydrocortison in 500ml G5%/24h, langsame Reduktion über 10 Tage
Schrittmacherkabel mit Verhüterli versehen, dann
einführen.
Grundeinstellung am Gerät: Amplitude 10mA,
Sensitivität 10mV, Frequenz über Eigenfrequenz,
jetzt Kabel zum Herzen vorschieben und auf Reizantwort achten.
Wenn Reizantwort erfolgt, Amplitude runterstellen, bis gerade eben noch Reizantwort und dann
auf das Doppelte des ermittelten Wertes hochstellen
Schleuse annähen
Rö-Thx-Kontrolle
Für die Schrittmachertherapie beim Bewußtlosen
unter Zeitdruck/Reanimationsbedingungen: externen Schrittmacher verwenden:
EKG-Monitor laut stellen
Schrittmacher-Klebeelektroden (in blauer Packung
im Remi-Raum auf dem obersten Regal neben dem
ext. Schrittmacher) auf Brust und Rücken in der
Mitte aufbringen (entsprechend gekennzeichnet)
und mit dem SM-Kabel verbinden (auf Farbkennzeichnung achten).
ggf. Passagerer SM bei Bradykardie
Schrittmacher auf ‘Fix. Stimulation’ stellen, Amplitude weit hochstellen (z.B. 180 mA), mittlere
Impulsdauer (z.B. 25ms) einstellen, Frequenz über
Eigenfrequenz des Patienten.
Digitalis bei Herzinsuff., sehr vorsichtig Katecholamine
Im EKG nur schwierige Kontrolle des SM-Erfolgs,
da breite SM-Spikes die QRS-Komplexe verde-
Manual Intensivstation
Seite 39 von 145
mol, d.h. es handelt sich um eine 3molare
Lösung
cken, daher Pulskontrolle.
Falls gute Pulsantwort, Impulsdauer und -amplitude reduzieren, bis keine sichere Pulsantwort mehr
erfolgt und dann auf das Doppelte der so ermittelten Werte.
Ind
Metabolische Azidosen, besonders Salicylatund Barbituratvergiftungen, oder wenn KI
gegen Nabic bestehen (Hypernatriämie)
D
Formel: ml einer 3molaren THAM-Lösung =
neg. Base Exzess * kg KG /10
Anschließend ohne Zeitdruck in Ruhe Pat. versorgen und internen Schrittmacher wie oben beschrieben legen.
Stilamin = Somatostatin
70kg-Patient mit BE von -10 --> 70ml
THAM 3molar in 500ml G5%/24h einmalig
KI
Niereninsuffizienz (Kumulation), respiratorische Azidosen, Hypokaliämie (wenn kein
Ausgleich erfolgt)
!!
Keine Mischung mit anderen Medikamenten,
da stark alkalisch, in Trägerlösung verdünnt
getrennt zentral applizieren, eine paravenöse
Applikation führt zu schweren schlecht heilenden Nekrosen, Gefahr der Hypoglykämie
Pckg 1A. (3mg)
WM Hemmung der Splanchnikusdurchblutung,
Wirkdauer nur Minuten
Ind
Obere GI-Blutung, siehe SOP GIBlutung
Fistel bei M. Crohn, Fistel bei Pankreatitis
(umstritten)
D
siehe SOP GIBlutung
Suprarenin = Adrenalin
Pckg Amp. 1ml = 1mg Adrenalin, Stechflaschen
mit 20ml = 20mg Adrenalin
D
Reanimation: im Rahmen des CPR-Algorhythmus jeweils 1mg i.v.
Anaphylaktischer Schock: 1 Amp. (1mg) auf
10ml verdünnen, davon 1ml i.v., bei Bedarf
wiederholen, wenn nach zusätzlicher Gabe
von Cortison und H1-Blockern sowie Volumengabe weiterhin instabile Symptomatik,
Beginn mit Perfusor. Einstiegsdosis 5 Amp.
Suprarenin / 2ml/h, bei Bedarf strecken oder
schneller stellen (nach Druck), hierfür direkte Druckmessung sinnvoll
Takus = Ceruletid
Pckg 1A. (2ml=40µg)
WM Cholezystokininartige Wirkg., Kontraktion
der gl. Musk. des GIT, besonders auch der
GB und der Gallenwege
Ind
Postop. Darmatonie oder paralyt. Ileus
D
1 Amp. in 50ml NaCl im Perf. mit 8ml/h 6h,
ggf. schneller bis 16ml/h
THAM = Trometamol = Tris-Puffer
Pckg 1 Amp. (20ml) = 7,268g THAM , 1ml=3m-
L-Thyroxin Henning inject =
Levothyroxin (T4)
Pckg 1 A. (5ml) = 500 µg
D
bei Myxödemkoma 500µg in Perf. über 12h
i.v., dann 100µg in 100ml NaCl als KI 1-1-1
Tygacil = Tigecyclin
Pckg Trockensubstanz mit 50mg zur Herstellung
einer Infusionslösung
Ind
Reserveantibiotikum bei Infektionen des Abdomens sowie bei komplizierten Haut- und
Weichteilinfektionen
D
Startdosis 100mg, dann 50mg als Kurzinfusion über 30 bis 60 Minuten 1-0-1
NW Die häufigsten Nebenwirkungen (beobachtet
bei mehr als einem von 10 Patienten) sind
Übelkeit(Unwohlsein), Erbrechen und
Durchfall. Patienten, die allergisch gegen Tetrazykline sind, können auch auf Tygacil allergisch reagieren.
Xigris = Dotregocin alpha
Pckg Durchstechflaschen (Trockensubstanz) mit
5mg bzw. 20mg aktiviertem Protein C als
Trockensubstanz (inkl. 40mg bzw. 158mg
NaCl). Die Durchstechflaschen werden mit
Aqua dest. (2,5 bzw. 5ml) aufgelöst und anschließend in 0,9%iger isotonischer Koch-
Seite 40 von 145
Version vom 11.09.11
salzlösung verdünnt. Xigris sollte über eine
getrennte Leitung gegeben werden und darf
höchstens zusammen mit 0,9%iger NaCl-Infusion über den gleichen Schenkel infundiert
werden.
WM Xigris greift in die Gerinnungskaskade der
disseminierten intravasalen Gerinnung durch
Inhibition der Faktoren Va und VIIIa eingesetzt
Ind
D
Die Indikation orientiert sich derzeit an der
Zulassungsstudie PROWESS, siehe Checkliste Sepsis auf Seite 49.
24µg/kg/h für 96 Stunden
Gewicht
Gesamtdosis
für 96h in mg
Laufzeit Infusomat bei
10mg/100ml
bzw. Perfusor
mit 5mg/50ml
in ml/h
Laufzeit Infusomat bei
20mg/100ml
in ml/h
Thrombolyse innerhalb der letzten 3 Tage
GPIIA/IIIB-Antagonistengabe innerhalb der
letzten 7 Tage (v.a. ReoPro)
NW Blutung ist die häufigste Komplikation, bei
bedrohlicher (also v.a. Innerer) Blutung sofortiger Stopp von Xigris. Bei notwendiger
Operation: Stopp Xigris 2 Stunden vor Eingriff, Start Xigris 12 Stunden nach Eingriff,
wenn bis dahin keine Blutungszeichen aufgefallen sind.
WW Xigris interferiert in variabler Weise mit der
PTT-Messung und kann diese Tests verfälschen
Xylocain = Lidocain
Pckg 1 Amp. (5ml) = 100mg, 1 Spezialampulle
(5ml) = 1000mg
WM Klasse Ib-Antiarrhythmikum
50
115,2
12
6
Ind
VES, VT
55
126,72
13,2
6,6
D
60
138,24
14,4
7,2
1. Bolus: 1 Amp. mit 100mg i.v., Wdh. nach
5 bis 10 Min. möglich
65
149,76
15,6
7,8
70
161,28
16,8
8,4
75
172,8
18
9
80
184,32
19,2
9,6
85
195,84
20,4
10,2
90
207,36
21,6
10,8
95
218,88
22,8
11,4
100
230,4
24
12
KI
Aktive Blutung innerer Organe (dagegen
spricht eine externe kontrollierbare Blutung
nicht gegen den Einsatz von Xigris
Cerebrale Blutung in den letzten 3 Monaten
Operation am Gehirn oder dem Rückenmarkskanal innerhalb der letzten drei Monate
Periduralkatheter o.ä.
!!
Vorsicht ist geboten: bei gleichzeitiger Marcumar-äquivalenter Antikoagulation (INR >
3,0) bzw. full-dose-Heparinisierung oder erworbener oder angeborener hämorrhagischer
Diathese
Thrombozyten < 30.000
2. Perfusor: 1 Spezialamp. (1g) über 4-6
ml/h, Reduzierung um 50% bei Schock,
Herzinsuff., Leberinsuff., max. Dosis 6g/die
!
Xylocain ist von Cordarex als Mittel der
Wahl bei malignen Herzrhythmusstörungen
abgelöst worden.
Zyvoxid = Linezolid
Pckg Infusionsbeutel mit 600mg, Filmtabletten
mit 600mg, Granulat zur Herstellung einer
Suspension
Ind
1. Nosokomiale Pneumonie und ambulant erworbene Pneumonie:
Zyvoxid ist zur Behandlung von ambulant
erworbener Pneumonie und nosokomialer
Pneumonie angezeigt, wenn bekannt ist oder
vermutet wird, dass sie durch empfindliche
Gram-positive Erreger verursacht sind. Linezolid ist nicht wirksam bei Infektionen
durch Gram-negative Erreger.
2. Schwere Haut- und Weichteilinfektionen
Zyvoxid ist zur Behandlung von schweren
Hautund Weichteilinfektionen nur dann an-
Manual Intensivstation
gezeigt, wenn ein mikrobiologischer Test ergeben hat, dass die Infektion durch empfindliche Gram-positive Erreger verursacht ist.
Linezolid ist nicht wirksam bei Infektionen
durch Gram-negative Erreger.
D
KI
600mg 1-0-1 i.v. oder p.o., Intravenöse Anwendung: Die Infusionslösung sollte über
einen Zeitraum von 30 bis 120 Minuten infundiert werden.
Vorsicht bei Einnahme anderer Blutdruck-erhöhender Medikamente sowie der Einnahme
von Serotonin-Reuptake-Inhibitoren, Linezolid ist ein MAO-Hemmer.
Verhalten bei
Transfusionszwischenfall
1. febrile nicht - hämolytische
Transfusionsreaktion:
Fieber, Schüttelfrost, Juckreiz, nur selten Blutdruckabfall und Atemnot (Bronchospasmus)
Seite 41 von 145
Hämaturie
Der Schock entsteht durch Komplementaktivierung mit Freisetzung von gefäßdilatierenden Komplementfaktoren sowie von vasoaktiven Aminen.
Die wichtigsten Komplikationen der hämolytischen Transfusionsreaktion sind:
akutes Nierenversagen
disseminierte intravasale Gerinnung.
Therapie:
Bei geringstem Verdacht auf eine Transfusionsreaktion muss die Transfusion sofort unterbrochen
werden, denn das Ausmaß der Komplikationen
hängt direkt von der zugeführten Blutmenge ab.
Die Soforttherapie ist darauf gerichtet, die HerzKreislauf-Funktion zu stabilisieren und eine ausreichende Urinausscheidung aufrechtzuerhalten.
Hypotension mit Volumenzufuhr und Vasopressoren, z.B. Noradrenalin behandeln
sofort Transfusion stoppen
250 mg Prednisolon i.v.
weitere Therapie nach Symptomatik
2. schwere hämolytische
Transfusionsreaktion:
ist der Patient wach, so treten meist folgende Zeichen auf:
Kortikosteroide in hohen Dosen i.v., z.B. 1g Prednisolon®
Urinausscheidung auf mindestens 75 - 100 ml/h
steigern durch:
Volumenzufuhr
Furosemid 20-40 mg i.v. oder Mannitol 12,5-50 g
in 5-10 min
Brennendes Gefühl entlang der Transfusionsvene
low- dose- Heparinisierung
Engegefühl, Unruhe Übelkeit
Schüttelfrost und Fieber, kalter Schweiß
Lenden-, Brust- und Kopfschmerzen
bei persistierender Oligo- / Anurie Dialysebehandlung
bei besonders schweren Fällen Austauschtransfusion, ggf. Plasmapherese
Tachypnoe, Tachykardie und Blutdruckabfall
ist der Patient in Narkose oder unter Analgesedierung:
Folgende Laboruntersuchungen müssen durchgeführt werden:
direkter Coombs-Test
Blutdruckabfall
Hämolyse
Antikörpersuchtest bei Spender und Empfänger
(Material von der Kreuzprobe)
Seite 42 von 145
freies Hämoglobin im Blut und Urin
Serumhaptoglobin
Serumbilirubin
Serumharnstoff
Gerinnungsstatus, Thrombozyten, Fibrinspaltprodukte
Serumelektrolyte
Blutbild.
Definition der Sepsis
Nach folgender Checkliste wird zwischen
Infektion, SIRS, Sepsis und schwerer Sepsis
unterschieden:
Infektion?
Blutkultur: Keimnachweis
Urinkultur: Keimnachweis
Trachealsekret: Keimnachweis
Röntgenbild: Hinweise für Pneumonie
Labor: Nachweis von Leukozyten in Liquor oder Urin
SIRS?
Treffen zwei oder mehr Kriterien zu?
Temperatur < 36° oder > 38° (rektal oder Ohr)
Tachykardie > 90/min
Atemfrequenz > 20/min (Tachypnoe)
Leukozyten < 4000 oder > 12000 oder mehr als 10% Stabkernige im
Diff-bb
Organdysfunktion?
Trifft eines der folgenden Kriterien zu?
Zeigt der Pat. eine zunehmende Hypoxämie?
Benötigt der Pat. Katecholamine?
Hat der Pat. eine (neu bestehende) Olig- oder Anurie?
Hat der Pat. einen Thrombozytenabfall auf < 150.000?
Hat der Pat. ein erhöhtes Serumlactat?
Sind die Leberenzyme des Pat. gestiegen?
Hat der Pat. eine neu aufgetretene Bewusstseinsstörung?
Schwere Sepsis = Infektion + SIRS +
Organdysfunktion( mehr als 1 Organ) =
Indikation für Xigris
Version vom 11.09.11
Manual Intensivstation
Seite 43 von 145
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 44 von 145
Thrombophilie
© Dr. Kathrin Heinl
Definition
Erhöhte Neigung zu Thrombose infolge veränderter Eigenschaften von Blutzellen, Blutplasma,
Blutströmung und/oder Gefäßwänden
Genetische und erworbene Risikofaktoren
Genetische Risikofaktoren:
•
APC-Resistenz (Faktor V Leiden);
häufig.
•
Prothrombinmutation (Faktor II
Mutation); häufig mit 1)
vergesellschaftet), haben v.a. in
Zusammenhang mit
Ovulationshemmern hohes
thrombogenes Risiko
•
Antithrombin-III Mangel; selten, aber
hohes Thromboserisiko, Thrombosen
bei jungen Leuten < 25 J. Cave: im
Labor Aktivitäts- nicht
Spiegelbestimmung, nicht unter
Heparintherapie auch bei DIC und
Leberfunktionsstörungen erniedrigt.
•
Protein C / S Mangel; Bestimmung
nur vor und nach Cumarintherapie
sinnvoll
•
Hyperhomocystinämie (MTHRF
Mutation); v.a. bei arteriellen
Thrombosen
Erworbene Risikofaktoren (potenziell
reversibel):
•
Alter !!!!
•
Adipositas
•
Rauchen
•
Ovulationshemmer, Schwangerschaft
•
Immobilisation
•
Malignome
•
Herzinsuffizienz
•
Faktor VIII Erhöhung (wenn länger als 2 Monate persistierend und Erhöhung um >150% )
•
Antiphospholipid-Syndrom
Wann Labordiagnostik?
Am besten vor Beginn einer Antikoagulation oder 4-8 Wochen nach Cumarintherapie bzw. 2-3
Wochen nach Heparintherapie
Welches Screening bei wem und wie lange Antikoagulation?
•
•
Erstereignis mit >60 Jahre: kein Screening Antikoagulation für 3-6 Monate
Erstereignis mit 45-60 Jahre: Prothrombinmutation und APC-Restistenz bestimmen:
◦ Wenn APC Resistenz (heterozygot) oder Prothrombinmutation
Antikoagulation für
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 45 von 145
•
6 Monate (bei rezidiv. Thrombosen langfristig)
◦ Wenn APC Resistenz (homozygot)
Antikoagulation für 12-18 Monate (bei rezidiv.
Thrombosen langfristig)
Erstereignis mit <45 Jahre oder Rezidivereignis, atypische Lokalisation (d.h.
Milz/Pfortader/Leber/Niere/Zerebrum/Mesenterialgefäße), positive
Familienanamnese, Schwangerschaft mit mind. 2 Aborten: APC Resistenz,
Prothrombinmutation, Protein C u. S, Faktor VIII, Phospholipid -AK (LupusAntikoagulanz/Cardiolipin -AK), Antithrombinaktivität bestimmen.
◦ Wenn Nachweis von hereditärem Antithrombinmangel, Antiphospholipid-Syndrom
oder kombinierten Defekten
Antikoagulation langfristig
◦ Wenn Nachweis von APC- Resistenz (homozygot), Protein C/S Mangel, persistierende
Faktor VIII Erhöhung
Antikoagulation für 12-18 Monate (bei rezidiv. Thrombosen
langfristig)
◦ Wenn APC- Resistenz (heterozygot) oder Prothrombinmutation positv
Antikoagulation für 6 Monate (bei rezidiv. Thrombosen langfristig)
Nicht Vergessen
Heparinprophylaxe nach allen Thrombosen in Risikosituationen (wenn keine orale
Antikoagulation besteht).
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 46 von 145
T H E R A P I E E M P F E H L U N G D E R I N T E N S I VS TAT I O N I I
Gerinnungsmanagement bei Eingriffen
© Dr. Hendrik Bachmann1
Für wen gilt diese Empfehlung?
Für Patienten, die unter einer oralen Antikoagulation (OAK) stehen und die eines Eingriffes mit Blutungsrisiko bedürfen. Dabei müssen Thrombembolierisiko gegenüber Blutungsrisiko abgewogen werden,
sodass das Vorgehen nicht vollschematisch vorgegeben werden kann.
Abschätzung des Thrombembolierisikos
Indikation zur OAK Vorhofflimmern
CHADS²-Score
Das Risiko kann einfach mittels CHADS²-Score geschätzt werden:
Anamnesedaten
•
0 Punkte: kein nennenswertes Risiko
•
1-2 Punkte: geringes Risiko
Herzinsuffizienz 1
•
3-4 Punkte: mittleres Risiko
Hypertonie
1
•
5-6 Punkte: hohes Risiko
Alter > 75
1
Indikation zur OAK Kunstklappe
Diabeteshohen 1
•
Bei einer Kunstprothese in Mitralposition, auch neueren Typs, muss mit einem
Risiko gerechnet werden.
Stroke
2
•
Dagegen besteht nur ein mittleres Risiko bei Kunstprothesen in Aortenposition (ausser
sehr alte Kugel-Käfig-Prothesen → hohes Risiko)
Risiko einer perioperativen Beinvenenthrombose und Lungenembolie2
•
Beinvenenthrombose oder Lungenembolie < 3 Monate zurückliegend → hohes Risiko
•
Schwere Thrombophilie (Antiphospholipidsyndrom, AT III – Mangel, homozygoter
Faktor-V-Leiden) → hohes Risiko
•
Beinvenenthrombose oder Lungenembolie 3-12 Monate zurückliegend → mittleres
Risiko
•
Keine schwere Thrombophilie (Heterozygoter Faktor-V-Leiden, Prothrombinmutation,
Protein-C-und -S-Mangel, persistierende Faktor VIII-Erhöhung, maligne Erkrankung) →
mittleres Risiko
•
Beinvenenthrombose oder Lungenembolie > 12 Monate zurückliegend → geringes
Risiko
Welche Medikamente sind zum Bridging empfohlen?
Hohes und mittleres Thrombembolierisiko:
•
Niedermolekulare Heparine in therapeutischer Dosierung:
◦ Clexane® nach Körpergewicht zweimal täglich s.c.
◦ MonoEmbolex® 8000 I.E. zweimal täglich
◦ Innohep® nach Körpergewicht einmal täglich
•
Unfraktionieres Heparin:
◦ 1000 I.E./h Heparin als i.v.-Perfusor unter 2mal tgl. PTT-Kontrolle, Ziel 50-60 sek.
Niedriges Thrombembolierisiko:
•
Kein Bridging erforderlich, jedoch Prophylaxedosis analog zu jedem anderen
operativen Patienten.
Darf man niedermolekulare Heparine immer benutzen?
•
Es besteht keine Zulassung zur Therapie mit niedermolekularen Heparinen bei
Herzklappen. Ihr Einsatz ist dennoch möglich und auch juristisch positiv sanktioniert,
1 Quelle: Der Allgemeinarzt 20/2010
2 Zum Thrombembolierisiko siehe auch SOP Thrombophilie der Intensivstation II
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 47 von 145
•
wenn die Patienten über den off-Label-Einsatz informiert werden.
MonoEmbolex darf bei Niereninsuffizienz nicht eingesetzt werden, Clexane darf bis zu
einer GFR von 30ml/h (siehe MDRD-Formel im KIS-Labor) eingesetzt werden.
Zeitliches Vorgehen präoperativ
•
Marcumar 1 Woche vor geplanter OP absetzen, bei mittlerem oder hohen Risiko → 5 Tage vor
OP Start mit INR-Messung
•
ab einem INR < 2 Start mit Bridging, sofern ein mittleres oder hohes Risiko vorliegt.
•
Letzte Heparingabe:
◦
Unfraktioniertes Heparin i.v.: Absetzen 2 Stunden vor OP
◦
Niedermolekulare Heparine: Letzte Gabe am Abend vor OP, bei hohem Risiko wird zusätzlich
die halbe übliche Dosis am Morgen des OP-Tages gegeben, falls die Operation erst mittags
oder später erfolgt.
Zeitliches Vorgehen postoperativ
Niedriges Thrombembolierisiko
•
Start mit Heparingabe darf bis 72 Stunden postoperativ hinausgezögert werden.
Mittleres oder hohes Thrombembolierisiko
•
Start mit Heparingabe sollte bis 24 Stunden postoperativ erfolgen. Bei hohem
postoperativem Blutungsrisiko sollte unfraktioniertes Heparin genommen werden.
Wiederaufnahme orale Antikoagulation
Die Wiederaufnahme der Marcumartherapie erfolgt zwingend überlappend mit Heparingabe zum Beispiel nach folgendem Schema:
•
Tag 1: 2 Tabl. Marcumar abends
•
Tag 2: 2 Tabl. Abends
•
Tag 3: 1. INR-Messung und weitere Dosierung nach INR-Wert
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 48 von 145
Handlungsempfehlung: OP bei dualer Thrombozytenhemmung3
Problemstellung
V.a. nach Implantation von DES bei akutem Koronarsyndrom besteht in der Zeit, in der der
Stent nicht vollständig endothelialisiert ist, ein perioperatives Infarktrisiko nach Absetzen der
dualen Thrombozytenaggregationshemmung von 30% mit einer annähernd 50%igen Letalität.
Blutungsrisiken bewerten
Operationsverfahren
Risiko operationsassoziierter
kardialer Ereignisse
•
•
•
Jede Notfall-OP, v.a. Beim Älteren
Gefäßeingriffe an zentralen und peripheren Gefäßen
Ausgedehnte OP's mit großen Volumenverlusten
Hohes Risiko > 5%
•
•
•
•
Ein-Höhlen-Eingriffe
Carotis-TEA
Orthopädische Eingriffe
Eingriffe im kleinen Becken
Mittleres Risiko 1-5%
•
•
Endoskopische Eingriffe
Augenoperationen
Niedriges Risiko < 1%
Operationsverfahren
•
•
•
•
Blutungsrisiko
Eingriffe an allen parenchymatösen Organen
Intrakranielle und spinale Eingriffe
Abdominelle Aortenanerysmen
Urologische Eingriffe
Hohes Blutungsrisiko von 20-80%
Empfehlung in Anlehnung an das ACC (2006):
1.Unaufschiebbare Operationen
Ausgangssituation
Procedere perioperativ
ASS wird zur Primärprophylaxe gegeben
ASS absetzen
ASS zur Sekundärprophylaxe
ASS weiter
ASS/Clopidogrel nach ACS oder Stent
Ausnahme
–
Bei OP's mit sehr hohem Blutungsrisiko (v.a. ZNS)
STOPP von ASS
ASS/Clopidogrel perioperativ wei- Bei OP's mit sehr hohem Blutungsrisiko: ASS weiter,
ter, DDAVP und TK's in Bereitschaft Clopidogrel absetzen und Gabe von kurz wirksamen GP
IIB/IIIA-Antagonisten (Agrastat ®)
2. Dringliche Operationen
Vorangegangene Intervention
Zeitl. Mindestabstand zur vorangegangenen Intervention
PTCA ohne Stent
1 Woche
Bare Metal Stent
4 Wochen
Drug Eluting Stent
Mind. 6 Monate
ACS mit Bare Metal Stent
6 Monate
ACS mit DES
12 Monate
3. Elektive Operationen
Elektive OP's sollten entsprechend der Empfehlung verschoben werden, bis eine duale
Thrombozytenaggregationshemmung nicht mehr indiziert ist.
3 Quelle: J. Koscielny, Perioperative Strategie bei ASS/Clopidogrel, Pharm. Unserer Zeit 4/2009 (38), 352-358
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 49 von 145
Bei bekanntem elektiven OP-Termin sollte auf Drug Eluting Stents zur Koronarintervention
ganz verzichtet werden.
4. Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern
Nach 5 Tagen ist die Wirkung von ASS bzw. von Clopidogrel um 50% abgeklungen
(ausreichend), pro Tag 10%.
Weder unfraktioniertes noch niedermolekulares Heprin kann die Wirkung der
Thrombozytenaggregationshemmung ersetzen, diese Substanzen eignen sich daher nicht zum
'Bridging'.
Bei nicht verschiebbaren Eingriffen innerhalb der o.g. Wartefrist ist eine perioperative
Umstellung auf Aggrastat erforderlich.
Vorgehen bei der Umstellung von ASS/Clopidogrel auf Aggrastat ®:
Zeitpunkt
Maßnahme
5 Tage präoperativ
Clopidogrel absetzen, ASS weiter
3 Tage präoperativ
Beginn Aggrastat nach Dosistabelle
8 Stunden präoperativ
Aggrastat STOPP
24 h postoperativ
Aggrastat START
Nach Freigabe Chirurg
START Clopidogrel mit Loading Dose 600mg, Aggrastat STOPP
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 50 von 145
Akutes Nierenversagen
© Dr. Wanja Renner
Definition und Risikoabschätzung nach der RIFLE-Klassifikation4:
Kreatinin-Anstieg oder Urin-Ausscheidung
Kreatinin x 1,5
< 0,5 ml/kg/h x 6 h
Kreatinin x 2
< 0,5 ml/kg/h x 12 h
Kreatinin x 3 oder
< 0,3 ml/kg/h x 24 h oder Anurie
Kreatinin > 4 mg/dl mit
akutem Anstieg um
0,5 mg/dl
Loss
Vollständiger Verlust der Nierenfunktion für > 4 Wochen
End-stage kidney
Vollständiger Verlust der Nierenfunktion für > 3 Monate
disease
Risk
Injury
Failure
Mortalität
15,1%
29,2%
41,1%
Grundlegende Strategie:
a. Am ersten Tag sollte ein Ausschluss prärenaler, postrenaler und der gängigsten renalen Ursachen erfolgen
b. Priorität hat im ANV die penible Korrektur des Herzzeitvolumens, des Blutdrucks, des Volumenstatus, der
Elyte und der Blutgase.
c. Schleifendiuretika im ANV sind mit einer erhöhten Mortalität assoziiert5
Checkliste am ersten Tag: Abklärung prärenaler und postrenaler Atiologie
Allgemeine Maßnahmen
●
●
●
●
●
Absetzen nephrotoxischer Medikamente
(NSAR, COX-2-Hemmer, Aciclovir, Lithium, ACE-Hemmer, Cotrimoxazol,
Allopurinol, Furosemid, Torasemid, Hydrochlorothiazid, Vancomycin)
Anpassen von notwendigen Medikamenten an Nierendosis
Röntgen-Aufnahme der Lunge zur Abschätzung eines interst. Lungenödems.
EKG
Ausschluss postrenaler Ätiologie
●
●
Anspülen einer evtl. vorhandenen dauerhaften Urinableitung
Ultraschalluntersuchung der Niere und der ableitenden Harnwege, der
Harnblase, der Prostata, der Nierenarterien, des Retroperitoneum auf
Blutung.
Obstruktion
?
ja
Postrenales Nierenversagen:
Ggf. urologisches Konsil zur weiteren
Diagnostik mit Splintanlage, ZystofixAnlage, DK-Anlage
nein
●
●
Phasenkontrastuntersuchung, Status und Kultur des Urins
Bestimmung von bb, Retikulozyten, Harnstoff, Kreatinin, Na, K, Cl, Ca,
Phosphat, LDH, CRP, ven. BGA, ANA, ANCA, C3, C4, CK, Gesamteiweiß,
Albumin, Eiweißelektrophorese, Quick;
Untersuchung auf prärenale Ätiologie
●
4
Hypovolämie im Rahmen von:
○ Exsikkose
○ Diarrhoe
○ SIRS
Kellum, John A. : Consensus development in acute renal failure: the Acute Dialysis Quality Initiative, In Curr
Opin Crit Care 11:527-532 2005 Lippincott Williams & Wilkins
5 Mehta et al., JAMA 2002
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 51 von 145
Sepsis
Akute allergische Reaktion
Herzinsuffizienz
relativer Hypotonie
Blutung
○
○
○
○
○
Erkennen des intravasalen Hydratationsstatus des Patienten (nach Signifikanz geordnet):
... anhand der Beschaffenheit von Haut, Schleimhäuten, äußeren Halsvenen:
...anhand der Konzentration des Urins
...anhand des Hämatokrit
...anhand des ZVD:
Zu niedrig: Volumenmangel
Zu hoch: Volumenüberschuss
DD: (Rechts-)Herzinsuffizienz, Beatmung mit PEEP, Lungenembolie,
Lungenödem, Spannungspneumothorax
...anhand von Kreislaufparametern:
...anhand der Ultraschalluntersuchung der V.cava. inf. :
Norm: atemkollaptisch und Durchmesser < 2 cm
DD: Trikuspidalinsuffizienz, hochgradige Rechtsherzbelastung
... anhand Röntgen-Thorax
...anhand PICCO
Maßnahmen bei Hypovolämie:6 7 8
●
●
●
●
ZVK-Anlage
Volumengabe unter ZVD-Verlaufskontrolle
■ Bei hypertoner Dehydratation: Glc 5% und NaCl 0,9% im Wechsel
■ Bei isotoner Dehydratation: Sterofundin
■ Bei hypotoner Dehydratation und schwerer Hyponatriämie (Na < 120
mmol/l): Sterofundin + zusätzlich NaCl 10% 500 ml / 24-48 h
■ Bei Blutung: EKs, TKs, FFPs, PPSB u.v.m.
Ggf. Katecholamine: Noradrenalin als aktuelle Empfehlung
Ziele: ZVD 8-12 cmH2O
● Hämatokrit > 30%,
● Zentralvenöse O2-Sättigung > 70%,
● MAD ~ 65 mmHg
Untersuchung auf renale Ätiologie
●
●
●
●
●
Nephrotoxische Medikamente ?
○ NSAR, COX-2-Hemmer, Aciclovir, Lithium, ACE-Hemmer, Cotrimoxazol, Allopurinol, Furosemid,
Torasemid, Hydrochlorothiazid, Vancomycin, u.v.a.;
Sonstige Intoxikationen
Hyperkalzämie
Myelom-Niere
Crush-Niere bei Hämo- oder Rhabdomyolyse
Maßnahmen bei intrarenalem ANV
6
7
Internet: http://www.akh-consilium.at
Bersten, Andrew: Renovascular interaction of epinephrine, dopamine, and intraperitoneal sepsis, In Critical
Care Medicine. 23(3):537-544, March 1995.
8 Bourgoin, Aurelie: Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: Effects on oxygen
variables and renal function, In Critical Care Medicine. 33(4):780-786, April 2005.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 52 von 145
●
●
●
●
Großzügige Volumengabe mit hypotoner Lösung
Bei sicherem Ausschluss einer Hypovolämie:
○ zusätzlich Versuch mit Schleifendiuretika im Rahmen einer forcierten Diurese
Harnalkalisierung: Uralyt Btl. 3x/d Ziel: Urin-pH 7
Kontaktierung des diensthabenden Nephrologen
Maßnahmen im weiteren Verlauf:
tägliche Kontrolle der Nierenretentionsparameter, der E'lyte, des Säure-Basen-Haushaltes.
Bilanzierung, Nephrologisches Konsil
Dialyse nach Maßgabe des diensthabenden Nephrologen bei...
●
●
●
●
●
Serum-Kreatinin über 6 mg/dl
Harnstoff-Stickstoff über 100 mg/dl
Serum-Kalium über 7,0 mmol/l
schwere Azidose
schwere pulmonale Stauung
Anhang: Hepatorenales Syndrom9
Kriterien des hepatorenalen Syndroms
• Bek. hepatischer Insuffizienz (Q, ChE, Albumin erniedrigt?)
• Portale Hypertension (Aszites ?)
• Keine Kreislaufdepression
• Keine Infektion
• Keine Verbesserung der Nierenfunktion nach Volumengabe
• Keine Proteinurie
Maßnahmen bei
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9
hepatorenalem Syndrom:
Absetzen von Diuretika
Monitoring des ZVD und der Bilanz
Nur schonende Volumengabe: Zielbilanz: -300 bis -500 ml/d
Zurückhaltung bei Aszitespunktion
Ggf. Dociton 10 1-1-1
Ggf. ACC 600 1-1-0
v. Schrenck, Wolf: Das hepatorenale Syndrom, In: Dt Ärztebl 2000; 97: A 2858-2862 [Heft 43]
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 53 von 145
Asthmaanfall
© Dr. Monika Haake und Dr. Hendrik Bachmann
Beurteilung des Schweregrades
Leichter Asthmaanfall
Sprechen ohne Unterbrechung möglich
Atemfrequenz kleiner 25/min
Sinustachykadie < 110/min
Schwerer Asthmaanfall
Sprechdyspnoe
Atemfrequenz > 25/min
Sinustachykardie > 110/min
Therapie des schweren Anfalles
Stufe 1
Antiobstruktiva
Vernebler mit Sultanol und
Atrovent, Dosierung siehe SOP
COPD
Decortin H
50mg SoluDecortin H, ggf. repetitiv, max. 200mg
Sauerstoff
2-4 l/min über NS
Lagerung
Oberkörper-Hochlagerung
Flüssigkeit
Sterofundin 125ml/h
Bricanyl
½ Amp s.c. 1-1-1-1
Theophyllin
200mg Euphyllong in 250ml
NaCl als KI über 30 Minuten,
danach Perf. mit 200mg, Laufzeit 2-4 ml/h
Im Ausnahmefall
Opiate
Palladon ½ Amp. s.c.
Keine Indikation besteht für
Antibiotika
Mukotherapeutika
Stufe 2
Hinweise für eine lebensbedrohliche Situation
●
Sättigung < 92%
●
CO² steigt
●
Silent Lung
●
Zyanose
●
Bradykardie und Hypotonie
●
Erschöpfung, Konfusion, Bewusstseinsstörung
Maßnahmen bei vitaler Bedrohung
●
Vorbereitung zur Intubation:
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 54 von 145
●
○
15 mg Dormicum, 100 mg Ketamin, 1 Amp. Esmeron
○
500ml NaCl vor Narkoseinleitung im Schuss
○
Perfusor mit 5mg Arterenol mit 2 ml/h zusammen mit Narkoseeinleitung anlaufen lassen
Narkoseführung
○
●
Ketamin plus Propofol
Standardbeatmungsparameter für den Asthmaanfall
○
IPPV 6ml/kgKG Atemzugvolumen
○
PEEP 4 mbar
○
I:E 1:3 bis 1:4
hoher Flow
○
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 55 von 145
Bradykarde Herzrhythmusstörungen
© Dr. Lars Romfeld und Dr. Hendrik Bachmann
Hämodynamisch instabile Bradykardie
Def
RR < 90 mmHg
Hf < 40/min
Breitkomplex-EKG
Mit Bewusstseinsstörung
●
●
●
●
●
Unverzüglich Basisreanimation
Atropin: 1mg i.v., Maximaldosis 3mg
Suprarenin 1:10: 1ml (=0,1mg)
Schrittmacher:
○ ohne Zeitverzug Anlage eines transkutanen passageren Schrittmachers
(Defibrillator/Pacemaker der Fa. Marquette), am besten mit anterior-posteriorem
Stromweg
○ erst im zweiten Schritt transvenöse Anlage einer Schrittmachersonde
Ursachensuche nach Stabilisierung:
○ EKG mit abgeschaltenem Schrittmacher: Infarkt?
○ Venöse Blutgasanalyse: Hyperkaliämie, Azidose, Hypoxämie?
○ Orientierende Echokardiographie: LV-Funktion? Perikarderguss?
Ohne Bewusstseinsstörung
●
●
●
Atropin: 1mg i.v., Maximaldosis 3mg
Suprarenin 1:10: 1ml (=0,1mg)
Anlage eines transvenösen Schrittmachers
Hämodynamisch stabile Bradykardie
●
●
●
●
Ursachensuche
○ EKG mit abgeschaltenem Schrittmacher: Infarkt?
○ Venöse Blutgasanalyse: Hyperkaliämie, Azidose, Hypoxämie?
○ Orientierende Echokardiographie: LV-Funktion? Perikarderguss?
Atropin 0,5mg bis 1,0 mg i.v. bei Bradykardie mit schmalem QRS-Komplex
Alupent 0,25mg bis 0,5mg i.v. bei Bradykardie mit breitem QRS-Komplex
Transvenöse Schrittmacheranlage:
○ bei prognostisch ungünstiger Rhythmusstörung:
■ Hinweise für eine infrahissäre Blockade (breitkomplexiger Ersatzrhythmus)
■ bei Infarkt (unabhängig von der Lokalisation)
■ Intoxikation mit bradykardisierender Medikation
■ Elektrolytstörung
○ bei Destabilisierung des Patienten
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 56 von 145
Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP)
© Dr. Marei Fischera
Allgemeine Indikation:
Linksherzversagen, wenn medikamentöse Therapie nicht ausreichend
•
Verbesserung der Koronarperfusion
Erhöhung Aortendruck während Diastole
Inflation
•
Reduzierung der Herzarbeit ( Nachlastsenkung)
Erniedrigung Aortendruck vor
Systole Deflation
•
Hämodynamische Stabilität durch Ausgleich Sauerstoffverbrauch und –versorgung
•
HF↓, HZV↑, SVRI (systemischer Gefäßwiderstand) ↓, LVEP↓, PCWP (pulmonal
kapillärer Verschlussdruck)↓, MAD↑, systolischer Druck ↑, diastolische
Augmentation↑ , Organperfusion (cerebral, renal)↑
Spezielle Indikationen auf I2:
•
•
•
•
Refraktäres Ventrikelversagen und kardiogener Schock
Instabile therapierefraktäre Angina pectoris (vor Herzkatheter und weiteren
Interventionen)
Mechanische Komplikationen nach akutem Myokardinfarkts, z.B. Ventrikelseptumdefekt, Mitralklappeninsuffizienz oder Papillarmuskelabriss
Kardiale Unterstützung für Patienten mit hohem Risiko in der Allgemeinchirurgie und
bei Koronarangiographie und Koronarangioplastie
Kontraindikationen:
•
•
•
Schwere Aortenklappeninsuffizienz → während Inflation erhöhte aortale
Regurgitation und somit erhöhte Vorlast
Aneurysma der Aorta abdominalis oder thoracalis → Gefahr der Vergrößerung
Aneurysma durch Gegenpulsation
schwere kalkbildende aortoiliakale Erkrankungen → eingeschränkter arterieller
Blutfluss + Vorschieben Katheter/ Schleuse erschwert, periphere Gefäßerkrankung nur
relative KI
Schleusenlose Insertion erforderlich bei schwerer Adipositas oder Narbengewebe in Leiste
Nebenwirkung und Komplikationen:
Extremitätenischämien:
durch Thromben, Intimaabscherung oder Katheterschleuse direkt
Beurteilung
distaler Puls, Hautfarbe, Wärme, Schmerzen,
Sensibilität, Temperaturdifferenz in ersten 2 h alle
30 min., dann alle 2 h überprüfen
Vorbeugung
kleinste indizierte Schleusen-/ Kathetergröße, IABP auf Seite mit besserer palpabler
Durchblutung
Behandlung
Lokalanästhetika vor Insertion um arteriellen Spasmen zu entgegnen, Wechsel Insertionsort auf anderes Bein, Gefäßchir. Versorgung
Starke Blutung aus Insertionsstelle:
Beurteilung
anterior und posterior Insertionsstelle beobachten, Blutung?, Hämatom?
Vorbeugung
sorgfältige Insertionstechnik, Überwachen Antikoagulationstherapie, Katheterbewegung
an Insertionsstelle vermeiden
Behandlung
Einstichstelle abdrücken (distaler Fluss?), Chirurgische Wiederherstellung Insertionsstelle
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 57 von 145
Thrombozytopenie
Ursache: mechanisch bedingte Thrombozytenfragmentation
Beurteilung
Tgl. Blutbild
Vorbeugung
Engmaschige Kontrolle des Gerinnnungsstatus bei Vollantikoagulation (2mal tgl. PTT)
Behandlung
TK-Gabe, frühzeitige Entfernung der IABP erwägen
Immobilität des Ballonkatheters
Beurteilung
Katheterbewegung anhand IAB Statusleiste o. Sicherheitskammer überwachen, diastol.
Augmentation anhand art. Druckkurve überprüfen
Vorbeugung
Katheter nicht länger als 30 min. ohne Bewegung in Körper belassen, adäquaten Trigger
aufrechterhalten
Behandlung
zunächst Inflation und Deflation manuell mit Spritze und Drei- Wegehahn alle 5 Min. mit
40 cc Helium oder Raumluft
Leck des Ballons
Beurteilung
heliumführende Anteile des Katheters auf Blut überprüfen, Gasverlustalarm
Vorbeugung
IABP nicht vor Insertion aus Einführbesteck herausnehmen, kein Kontakt mit scharfen
Instrumenten, keine biaxiale Faltung, an kalzifizierende Plaques als Genese denken
Behandlung
Kein Aufblasen mit Spritze, Katheter diskonnektieren, Entfernen, ggf. Pat. in Trendelenburgposition, Austausch IABP (Cave ggf. erneute Perforation der Ballonmembran durch
kalzifizierende Plaques)
Warnung
bei Belassen des Lecks → Gasembolien von Organen oder große Thromben in Membran
→ operatives Entfernen notwendig
Dissektion Aorta
Beurteilung
Rücken-/Bauchschmerzen,
tgl.
Hämatokrit,
Hypotension,
schlechte
Unterstützungskurve, Ballon entfaltet sich nicht, Sono Abdomen oder Aortogramm bei
Verdacht
Vorbeugung
Insertion unter Durchleuchtung
Behandlung
Ballon entfernen, chir. Versorgung Dissektion
Kompartmentsyndrom
Beurteilung
Schwellung/Verhärtung Beine, Wadenumfang, Ischämiezeichen und fehlende Fußpulse,
Druckmessung im Muskelkompartment
Vorbeugung
schleusenlose Insertion, kleinste(r)Katheter/Schleuse
Behandlung
Fasziotomie
Niereninsuffizienz:
Beurteilung
Kreatinin, Urinausscheidung
Vorbeugung
genaue Positionierung IABP in thorakaler Aorta desc. 2 cm distal linker subclavia und
oberhalb Nierenarterien
Behandlung
Repositionieren/ Entfernen
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 58 von 145
Übliche Dauer der IABP:
1:1
1:2
1:3
mind. 24 h
mind. 6 h
mind. 1 h vor Zug IABP
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 59 von 145
Exazerbierte COPD
© Dr. Monika Haake
Für welche Patienten gilt dieser SOP?
Bekannte chronische obstruktive Lungenkrankheit, jetzt Zunahme der Atemnot, Husten, Auswurf,
Obstruktion oder thorakale Beklemmung. Häufigste Ursache ist eine Infektion.
Indikation zur Behandlung auf Intensivstation
Fortbestehende Zyanose, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Tachypnoe, Tachykardie oder Tachyarrhythmie, hämodynamische Instabilität, Bewusstseinsstörung trotz initialer Notfalltherapie durch
den Notarzt bzw. die Notaufnahme.
Obligate Eingangsdiagnostik
Labor
Kleine Routine; D-Dimere und/oder Troponin nur bei spezifischem Verdacht
Binnen 24 Stunden: 1mal Sputum nach Standard: Mund spülen, tiefes
Expektorans, sofortiger Versand in Mikrobiologie im Sputumbecher
Bei Temperatur obligate Blutkultur vor Aufnahme einer Antibiose
Apparative Untersuchungen
Röntgenthorax, EKG
Therapiemaßnahmen bei Aufnahme auf I2
Was?
Wann?
Wie?
Bronchodilatatoren
Direkt nach Aufnahme bis
zur Besserung
Sultanol 1ml plus Atrovent Inhaletten 0,2mg
im Vernebler 4mal tgl., max. 6mal tägl.
Glucocorticoide
Sofort nach Aufnahme bis
maximal 14 Tage
Solu Decortin H 50mg 1-0-0, halbieren, sobald
Beschwerdebesserung. Höhere Dosen bringen
nichts!
Terbutalin s.c.
Bei Ineffektivität vorange- Bricanyl 0,5 Amp. 1-1-1-1, rasch wieder abstellter Maßnahmen
setzen
Methylxanthine
Bei Ineffektivität vorange- Euphyllong 200mg ad 250ml NaCl über 15
stellter Maßnahmen
min., dann Perfusor mit 400mg mit 2ml/h,
max. 4ml/h (0,5mg/kg/h)
1mal tgl. Theophyllinspiegelkontrolle
Diuretika
Bei ausgeprägten periphe- Torem 10mg 1-(1)-0 oder Lasix 40 1-(1)-0 i.v.
ren Ödemen
oder oral.
Antibiotika (Dauer der
Therapie: 5-10 d)
Innerhalb der ersten Stunde nach Aufnahme, aber
erst nach mirkobiologischer Diagnostik
Bei fehlenden Risikofaktoren für Pseudomonas: Augmentan, bei Penicillinallergie Tavanic
vorzugsweise p.o.
Bei V.a. Pseudomonas: Tavanic p.o. oder Tazobac i.v.
Palladon
Bei drohender Erschöpfung des Patienten.
½ Amp. Palladon s.c.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 60 von 145
Wann besteht ein Risiko für Pseudomonas?
Bekannte Bronchiektasien
Vorangegangener stat. Aufenthalt in den letzten 30 Tagen
Langdauernde (mind. 4 Wochen) Cortisontherapie
Breitsprektrumantibiotikum über länger als 7 Tage in den vergangenen 30 Tagen
Deutliche Mangelernährung
Management der Ateminsuffizienz
Sauerstoffgabe
2-6 Liter/Minute Sauerstoff über Mund-Nasen-Maske, in leichteren Fällen über Nasensonde. Ein Anstieg des CO² ohne Bewusstseinsstörung kann akzeptiert werden.
Nichtinvasive assistierte Ventilationshilfe (NIV)
Indikation: Führen medikamentöse Maßnahmen und Sauerstoffgabe alleine nicht zur Besserung der
Dyspnoe und besteht weiterhin eine ausgeprägte Atemanstrengung, erkennbar u.a. am Fortbestehen von Tachykardie, Tachypnoe und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, muss frühzeitig eine NIV begonnen werden.
Standardeinstellungsparameter zur nicht-invasiven assistierten druckunterstützenden Beatmung
(Assist-Pressure-Support-Ventilation):
Modus
CPAP-ASB
PEEP
(2,5-) 5 mbar
ASB-Druckunterstüt- 12-15 mbar
zung
FiO²
0,3-0,5
Modus
BIPAP-ASB (bei fortgeschrittenem Atempumpenversagen, erkennbar an einer Hyperkapnie, noch tolerable respirat. Azidose, d.h. pH >7,2)
Oberer Druck
15-20 mbar
PEEP
2,5-5 mbar
I:E
1:3
ASB
12-15 mbar
FiO²
0,3-0,5
Indikation zur Intubation und invasiven Beatmung
Nicht beherrschbare Insuffizienz von Atmung (respiratorische Azidose mit einem pH < 7,2), Kreislauf (anhaltend positiver Schockindex) und Bewusstsein (Sopor und Koma).
Modus: BIPAP-ASB entsprechend der vorangegangenen Tabelle.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 61 von 145
SOP Narkoseeinleitung beim nicht nüchternen Patienten
© Dr. S. Döltz, Dr. H. Bachmann
Definition
Endotracheale Intubation erfolgt nach zügiger Narkose-Einleitung ohne zwischengeschaltete
Maskenbeatmung. Damit sollen Rate der Aspirationen von Mageninhalt und damit verbundene
Folgekomplikationen gesenkt werden.
Bei wem ist die Crush-Intubation indiziert?
●
●
●
Nicht nüchterner Patient
Potentiell nicht nüchterner Patient, zum Beispiel Schutzintubation bei akuter arterieller
Blutung des oberen GIT ohne Möglichkeit der Blutstillung während der Endoskopie
Patienten mit erhöhtem intraabdominellen Druck (Adipositas, Schwangere)
Durchführung
●
●
●
Präoxygenierung des Patienten bei erhöhtem Oberkörper mit FiO2 100%, jedoch möglichst
ohne Maskenbeatmung mit Beutel
Applikation eines Anästhetikum und eines Muskelrelaxans in schneller Abfolge
Intubation ohne manuelle Zwischenbeatmung
Medikamente
Anästhetikum
Als Anästhetikum kann jedes gängige Medikament zum Einsatz kommen. Beim normalgewichtigen
Erwachsenen beträgt die Standardeinleitungsdosis bei
● Etomidate: 7-10 ml
● Dormicum: 3 ml (15mg)
Relaxans
Rocuronium (Esmeron ®)
Wirkung:
Kürzeste Anschlagzeit der nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien mit Wirkeintritt nach 60-90
sek., Wirkung hält für 30-45 min. an.
Dosierung:
0,6 mg/kg Körpergewicht, bei normalgewichtigen Erwachsenen entspricht dies etwa 1 Ampulle.
Nebenwirkungen:
●
●
Tachycardien als sympatomimetischer Effekt
verlängerte Wirkdauer bei eingeschränkter Leberfunktion (>50% biliäre Elimination)
Bitte nicht (mehr) machen
●
●
Die Gabe von Succinylcholin soll nicht mehr erfolgen.
Die Magensondenanlage vor Intubation kann einen Würgereiz auslösen und sollte
unterlassen werden.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 62 von 145
Diabetisches Koma
© Dr. C. Ende
Hintergrund
Ursachen:
Infekte (50%, Harnwegsinfekt, Pneumonie), Erstmanifestation eines DM (25%), Steroide,
Katecholamine, Diätfehler, inadäquate Insulintherapie, Operationen, Herzinfarkt, Thrombose,
Lungenembolie, mehrfaches Erbrechen, Hyperthyreose, Apoplex,
Ketoazidotisches Koma
Hyperosmolares Koma
Häufigkeit
75%
25%
Diabetes- Typ
Typ 1- Diabetiker
Typ 2- Diabetiker
Alter
Jüngere
Ältere
Insulinmangel
Absolut
Keine Hemmung der Lipolyse,
Fettsäuren ↑, Bildung von
Ketonkörpern,
metabolische Azidose
Relativ
Reicht für Lipolyse noch aus,
daher keine Ketonkörper, keine
primäre Azidose
Blutzucker
Meist <800mg/dl
Meist >800mg/dl
Osmolarität (mosmol/kg)
Meist <600
Meist>600
Beginn
Rasch
Schleichend
Letalität
2-5%
20-25%
Exsikkose (diuretischer
Effekt der Glucose)
↑
↑↑
Ketonkörper
>+3
Negativ – wenig
Leitsymptome:
Polyurie, Polydipsie, Exsikkose, Koma, Hypotonie, Tachykardie, Gewichtsverlust,
Leistungsknick, Kussmaul-Atmung (Acetongeruch), Erbrechen ,
Evtl. Bauchschmerzen (diabet. Pseudoperitonitis, erhöhte Amylase)
Komplikationen:
Massive Exsikkose mit Volumenmangelschock, Koma, akutes Nierenversagen,
Thromboembolien, Infarkte, Hirnödem (Mortalität 22%, Vorkommen: 0,5-1%, Kopfschmerzen,
Blutdruckanstieg, gestörte Pupillenreaktion, Disäquilibrium; v.a. während der ersten 12h bei
zu schnellem BZ- Senkung und bei Therapie mit Natriumbicarbonat); Therapie: Mannitol- Lsg:
0,5-2g/kgKG
Vorgehen bei Aufnahme auf der Intensivstation:
●
Monitorüberwachung, EKG, Röntgen-Thorax
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 63 von 145
●
●
●
●
●
Blasenkatheter: bei Störung der Vigilanz
ZVK: erforderlich, wenn Kaliumsubstitution notwendig
Blutentnahme: kleine Routine, TSH, BZ, venöse BGA, Lipase, yGT, AP, Bili
Blutkulturen (bei Fieber oder Infektzeichen)
U-Status, U- Kultur bei Fieber oder Infektzeichen
Kontrollen:
●
Stündlich in den ersten 12h: venöse BGA und Blutzuckerstix
Therapie:
Volumengabe
ca. 4 Liter in den ersten 6 Stunden (Bilanzziel erster Tag: +4000 - +6000ml)
Ziel: ZVD von 10-12
Stunde 1
Infusionslösung mit 999 ml/h (= 1000ml)
Stunde 2
ZVD messen10
ZVD < 8
Infusionslösung mit 999 ml/h
ZVD 8-12
Infusionslösung mit 500 ml/h
ZVD > 12
Infusionslösung mit 250 ml/h
Ab Stunde 3
Infusionslösung mit 125 ml/h
Wahl der Infusionslösung
Na > 145 mmol/l
500ml HG5%
Na < 145 mmol/l
500ml NaCl
Insulintherapie
● Nur mit Normalinsulin (Huminsulin und andere)
● Kontinuierlich über Perfusor
● Nie Insulinperfusor komplett pausieren!
Dosierungsempfehlung für Normalinsulin in Abhängigkeit vom Aufnahmewert
Perfusor mit 50 IE Normalinsulin entsprechend 1 IE/ml
Blutzuckerwert
Bolusgabe i.v. Laufzeit Perfusor
< 200
0 IE
1-2 IE/h
200-300
6 IE
2-4 IE/h
300-400
8 IE
4-6 IE/h
400-500
12 IE
6 IE/h
> 500
16 IE
8 IE/h
> 1000
20 IE
10 IE/h
●
●
●
BZ- Abfall max. 50-100mg/dl pro Stunde (Hirnödemgefahr)
Zunächst BZ- Senkung nur bis 250mg/dl
Insulingabe solange Ketonkörper im Urin positiv sind oder eine Azidose vorliegt, auch wenn
bereits eine Blutzuckernormalisierung erfolgt ist. Ggf. Zufuhr von Glucoselösungen statt
Insulinpause!
10 In diesem Fall ist die Messung eines ZVD entgegen den sonst üblichen Standards durchzuführen!
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 64 von 145
Azidosekorrektur:
●
●
●
erst ab pH<7,1 (Gefahr des Hirnödems, schwerer Hypokaliämien und Verstärkung der Gewebehypoxie)
Einfachere Regel: KG = Dosis (z.B. 80kg → 80mval Nabic in 2h)
insgesamt zurückhaltend einsetzen!
Kaliumsubstitution:
●
●
●
●
Bereits bei normwertigem Kalium beginnen, wenn auch eine Azidose vorliegt
Kalium <4,0mmol/l: Perfusor mit 50mmol KCl mit 20 ml/h
Kalium 4,0-5,5mmol/l: Perfusor mit 50mmol KCl mit 12 ml/h
Kalium >5,5mmol/l: Kontrolle
Phosphatsubstitution:
●
●
●
unter 1,5mg/dl Beginn mit Substitution
5-10mmol/h mit Natriumhydrogenphosphat
kein gesicherter Nutzen
Sonstige Therapie:
●
●
●
Antibiotika bei Verdacht auf Infekt
○ 50% der Ursachen sind Infekte
○ Erst U-Status, Urikult und Blutkultur entnehmen
Thromboseprophylaxe (low- dose Heparin)
O2
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 65 von 145
Tachykarde Herzrhythmusstörungen
© Dr.Lars Romfeld
Entscheidung über die Stabilität der Herzrhythmusstörung
Akutbehandlung tachykarder Arrhythmien
Hämodynamisch instabil
Hämodynamisch stabil
Terminierungsstrategie nach QRSBreite oder
Kardioversion/Defibrillation
(Prämedikation, wenn möglich)
Spezifische Therapie (bekannter
Mechanismus oder
Diagnosestellung im EKG)
Hämodynamisch INSTABILE Tachykardie
Def Schock, Lungenödem, Bewusstseinsstörung, Herzinsuffizienz, Angina pectoris
Schmaler QRS-Komplex (<120 ms)
z.B. Vorhofflimmern, Vorhofflattern
Defibrillation mit 100 Joule
Breiter QRS-Komplex (>120 ms)
z.B. Kammertachykardie, Kammerflimmern
•
primär: Defibrillation mit 360 Joule
•
additiv: Cordarex (150-300 mg i.v.) bei nicht terminierbarem Kammerflimmern/Kammerflattern
Bei erhaltenem Bewusstsein und wenn rasch verfügbar:
•
vorherige Analgosedierung (z.B. Midazolam, Morphin)
•
vorherige Gabe von i.v.-Antiarrhythmika (z.B. Amiodaron) möglich
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 66 von 145
Hämodynamisch STABILE Tachykardie
Dies ist die Domäne der medikamentösen Therapie.
Generell soll vorher ein 12-Kanal-EKG abgeleitet werden.
SCHMALER QRS-Komplex (<120 ms)
Ja
i
Ne
n
Regelmäßig?
„Schmalkomplexige“ regelmäßige
Tachykardie
Vorhofflimmern
Frequenzkontrolle mit….
1. Primär: Vagale Manöver
(Carotismassage, Valsalva-Manöver)
1. AV-nodal leitungsverzögernden
Substanzen
2. Wenn nicht terminiert:
schnelle Bolusgabe Adenosin i.v.
initial 6 mg, steigerbar bis 18 mg (in
90-95% d.Fälle Terminierung bei 1218 mg)
-
Verapamil (z.B. Isoptin)
Beta-Blocker (z.B. Beloc zok)
Amiodaron (Cordarex)
1. Elektrische Kardioversion
3. Alternativ oder bei Ineffizienz:
-
-
Ajmalin (Gilurytmal): fraktioniert 1
Amp. über mindestens 5 Minuten
(Cave QRS-Komplex-Verbreiterung)
nur wenn Beginn mit Sicherheit <48h
zurückliegt
ODER…..
Beta-Blocker
1. Keine Terminierung und weiter
hämodynam. stabil:
1. Spezifische AntiarrhythmikaTherapie nach Rücksprache mit
dem Oberarzt:
2. Propafenon (Rytmonorm)
3. Flecainid (Tambocor)
mittels TEE intraatriale Thromben
ausgeschlossen sind
UND…..
-
keine strukturelle Herzerkrankung
vorliegt:
keine hypertensive Herzerkrankung
stabile KHK mit guter LV-Funktion
in allen anderen Fällen:
Frequenznormalisierung und elektive
spätere KV
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 67 von 145
BREITER QRS-Komplex (>120 ms)
Regelmäßig?
Ja
A) Kammertachykardie (80% d. Fälle)
B) SV-Tachykardie mit aberrierender
Überleitung
C) SV-Tachykardie mit Schenkelblock
SELTEN: VHF/VH-Flattern/VH-Tachykardie mit
akzessorischer Überleitung (z.B. WPW)
Jede Tachykardie mit breiten Komplexen ist bis
zum Beweis des Gegenteils eine KAMMERTACHYKARDIE !!!
KONTRAINDIKATION für Adenosin, Verapamil,
Digitalis!!!
Schlechte linksventrikuläre Pumpfunktion bekannt:
– Amiodaron (Cordarex) 150 bis 300mg i.v.
Linksventrikuläre Pumpfunktion wahrscheinlich gut
– Ajmalin (Gilurytmal) 50mg langsam i.v.
Vorteile von Ajmalin:
auch bei SV-Tachykardie mit
Schenkelblock meist Terminierung
oder zumindest Frequenzsenkung
Alternative bei VHF mit schneller
akzessorischer Überleitung (WPW)
2. Bei Infarkt oder ischämiebedingter Tachykardie:
1. Beta-Blocker
2. Amiodaron (Cordarex)
3. Therapieversagen
Beta-Blocker plus Amiodaron
Nein
Polymorphe Kammertachykardie
1. OHNE QT-Verlängerung im tachykardiefreien
Intervall:
(z.B. bei ischämischen oder dilatativen
Herzerkrankungen)
Amiodaron 150-300 mg i.v. (Cordarex)
+ Ausgleich Elektrolytentgleisung
+ Therapie der kardialen Ischämie
+ Ausschluss medikamentös-tox. Effekt
(z.B.
Digitalis)
-
alternativ: beta-Blocker
2. MIT QT-Verlängerung oder unbekannter QT-Status:
„Torsades-de-pointes“ (typisches EKG-Muster)
-
Hochdosiert Magnesium (1-2 g i.v.)
Beta-Blocker
ggf. Schrittmacher (p 100/min) plus BetaBlocker
KONTRAINDIKATION für Cordarex, Sotalol und
Ajmalin, da repolarisationsverlängernd.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 68 von 145
Hirntod und Organspende
Welche Patienten kommen für diesen SOP in Frage?
Beatmete Patienten mit einem unbeeinflussbar fortschreitenden Verlust der
Hirnstammfunktionen bei akuter primärer oder sekundärer Hirnschädigung, bei denen keine
der folgenden Kontraindikationen vorliegen:
●
●
●
●
●
HIV-Infektion
Aktuelle i.v.-Drogensucht
Floride Tuberkulose
Sepsis mit nachgewiesenen multiresistenten Keimen sowie nicht kontrollierte Sepsis
Nicht kurativ behandeltes Malignom (Ausnahme: bestimmte rein cerebrale Malignome)
In Zweifelsfällen muss mit der DSO Kontakt aufgenommen werden: 09131/ 973021.
Erste Schritte bei fraglicher Eignung des Patienten
Jeder dieser Patienten ist unverzüglich dem Leiter der Intensivstation, in seiner Abwesenheit
dem Transplantationsbeauftragten, außerhalb der Regelarbeitszeit dem diensthabenden
Oberarzt der I2 zu melden. Dieser übernimmt mit der Meldung die Koordination der weiteren
Schritte:
●
●
●
Meldung des Patienten an die DSO
Festlegung der organprotektiven Therapie
Organisation der Hirntoddiagnostik
Änderungen des Therapieregimes bedürfen der expliziten Absprache mit dem Koordinator.
Grundzüge der organprotektiven Therapie
●
●
●
●
●
●
Temperaturüberwachung, frühzeitig Heizdecke bei Hypothermie
Stundenbeutel zur frühzeitigen Diagnose eines Diabetes insipidus und ggf. Beginn mit Minirin
(1/2 A. s.c. 1-1-1-1)
Dobutrex/Arterenol mit Ziel RR > 120/80
Bei Infektionen großzügig Antibiotikagabe
Großzügige Volumengabe
Fortsetzung einer Ernährungstherapie
Zeitpunkt der Hirntoddiagnostik
Kein offizielles Prüfverfahren, aber gut geeignet, um den geeigneten Zeitpunkt der
Hirntoddiagnostik zu ermitteln: Atropintest
●
1mg (2Amp) Atropin i.v. ohne nachfolgende Änderung der Herzfrequenz.
Orientierende Prüfung der Hirnstammfunktionen
●
●
●
●
●
Koma und Ausschluss einer Narkose
Fehlender Lichtreflex bds.
Fehlender Kornealreflex bds.
Fehlende Trigeminusschmerzreaktion bds.
Fehlender Würg- und Hustenreflex
Sind die genannten Kriterien erfüllt, wird eine Hirntoddiagnostik durchgeführt. Gleichzeitig
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 69 von 145
wird ein ärztlicher Mitarbeiter der DSO über die Nummer 09131/973021 angefordert.
Zeitpunkt
Spendermeldung
Hirntoddiagnostik
Todesfeststellung
Angehörigengespräch
Bei Ablehnung
Bei Zustimmung
Unnatürlicher Tod
Ergänzende Diagnostik
Meldung an Eurotransplant
Planung des OP-Zeitpunktes
Entnahme
Verantwortlicher
Oberarzt der Intensivstation
Diensthabender Oberarzt der Intensivstation und diensthabender Oberarzt der Neurologie, ggf. Unterstützung durch die DSO
Stationsarzt Intensivstation
Diensthabender OA gemeinsam mit
Koordinator DSO
Aktion
09131/973021 DSO-Büro Erlangen
Abarbeitung des Hirntodprotokolles durch einen Internisten und einen Neurologen
Ausfüllen des Totenscheines
OA: Überbringung der Todesnachricht
OA plus DSO: Abklärung, ob Organspende
Liegt ein Organspendeausweis vor, bedarf es keiner Zustimmung der Angehörigen
OA/StA
Beendigung der Therapie
OA/DSO
Vorabinformation an Anästhesie 16666 über Explantationsvorhaben
Aufrechterhaltung der organprotektiven Therapie
DSO
Kontaktaufnahme mit dem Staatsanwalt 0951/91290
StA/DSO
Sichtung aller Befunde
EKG
Echo
Sono-Abdomen
Röntgen-Thx in genau 1m Abstand
Bronchoskopie
DSO
DSO-Mitarbeiter überträgt alle wichtigen Daten elektronisch an Eurotransplant
OA/DSO
Information an Anästhesie 16666 und OP 15555
Explantationsteams/OP-Personal/An- Für die Organentnahme werden OP-Personal und Anäsästhesie
thesie der SSB benötigt.
Wann bespreche ich was mit den Angehörigen?
Hirntod und Organspende sollen unter keinen Umständen logisch miteinander verknüft
werden, damit nicht der falsche Eindruck entsteht, die Hirntoddiagnostik diene dem Zweck
der Explantation. Eine Hirntoddiagnostik ist in jedem Fall erforderlich, um den den Tod
erklären und die Therapie einstellen zu können, auch wenn eine Organspende nicht realisiert
wird.
Vor dem Hirntod werden die Angehörigen daher ausführlich über den Zustand des Patienten
und die Möglichkeit eines eintretenden Hirntodes und die Besonderheit dieser Todesart
aufgeklärt.
Ist der Hirntod erklärt worden, so wird den Angehörigen der Tod erklärt und Ihnen Zeit
gegeben, sich vom Patienten zu verabschieden.
Erst dann wird die Option der Organspende mit den Angehörigen besprochen.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 70 von 145
Lungenembolie
© Dr. Thorsten Lamprecht und Dr. Hendrik Bachmann
überarbeitete Version vom September 2010 nach Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 1803–1814 · S. Braun et al., Die akute
Lungenembolie
Obligate Inhalte der Basisdiagnostik bei jedem Verdacht auf Lungenembolie:
●
●
●
●
●
Vitalparameter (RR, Puls)
Auskultation (Ausschluss Lungenödem, Ausschluss Pneumothorax)
EKG (Rechtsherzbelastungszeichen, Ausschluss Infarkt)
Pulsoxymetrie (Ausmaß der Hypoxie), keine BGA, solange die Indikation zur Lyse nicht
geklärt ist.
kleine Routine
■ D-Dimere: nur bei niedriger Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie
■ Troponin I, BNP: zur Risikostratifizierung bei V.a. Lungenembolie der mittleren
Risikogruppe
Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie bestimmen: Wells-Score
Klinisches Zeichen
Punkte
Klinische Zeichen einer Beinvenenthrombose
3
Tachykardie > 100
1,5
OP oder Immobilisation in den vergangenen 4
Wochen
1,5
Zustand nach Thrombose oder Lungenembolie
1,5
Hämoptysen
1,0
Tumorerkrankung aktuell oder in den vergangenen 6 Monaten
1,0
Score < 2,0
Lungenembolie unwahrscheinlich
Score > 2,0
Lungenembolie wahrscheinlich
Score > 6,0
Hohe Wahrscheinlichkeit einer
Lungenembolie
Lungenembolie (aufgrund der Klinik) wahrschein- 3,0
licher als eine andere Diagnose
Risikostratifizierung und Vorgehen danach ausrichten
Risiko/Mortalität
Definition
Vorgehen
Niedrig
< 1%
Keine Zeichen der akuten
Rechtsherzbelastung, weder
klinisch noch laborchemisch
Bei dennoch bestehendem Verdacht auf Lungenembolie
Beginn mit Antikoagulation, Bestätigung der Diagnose
durch CT binnen 24 Stunden im Regeldienst.
Mittel
3-15%
Hämodynamisch stabil, aber
Zeichen der akuten Rechtsherzbelastung: Echo, Troponin,
BNP
Bei symptomatischen hämodynamisch stabilen Patienten
mit Lungenembolie sofortige Antikoagulation und intensivmedizinische Versorgung, rasche Diagnosesicherung
durch CT und Echokardiographie.
Option der Lyse offen halten; Lyse optional aber nicht eindeutig empfohlen, wenn keine relativen Kontraindikationen vorliegen.
Hoch
15-60%
RR < 90 oder Abfall um mehr
als 40mmHg über einen Zeitraum > 15 Minuten
Beschränkung auf die Durchführung der Antikoagulation,
Basisdiagnostik, falls verfügbar, kein CT, sondern kurze
Bestätigung durch Echokardiographie und rasche Entscheidung bezüglich Lyse.
Der Effekt einer Lyse ist gesichert.
Extrem hoch
> 60%
Kardiogener Schock
Bei klinischem Eindruck einer Lungenembolie sofortige
Lyse ohne Abfrage von Kontraindikationen, Reanimation
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 71 von 145
ggf. bis mindestens 30 Minuten nach Lysebeginn fortsetzen.
Risikogruppen der Lungenembolie
Zusammenfassendes Vorgehen:
Basistherapie einer gesicherten Lungenembolie
●
●
●
Antikoagulation:
■ Initiale Antikoagulation (Laborwerte noch nicht bekannt): 5000 I.E. Heparin i.v.
■ Folgeantikoagulation bei normalem Kreatinin: Clexane ® nach Körpergewicht 1-0-1
s.c.
■ Folgeantikoagulation bei Niereninsuffizienz (GFR nach MDRD < 40ml/min): 25.000
I.E. Liquemin in Perfusor, Start mit 2 ml/h, einmal pro Schicht PTT, Ziel: PTT 2-3mal
verlängert
■ Marcumar ®: Beginn, sobald keine invasive Diagnostik mehr ansteht
Immobilisation:
■ bei klinisch manifester oder bereits bekannter Beinvenenthrombose bis zum
Abschwellen des Beines
■ bei nicht diagnostizierter Beinvenenthrombose bis zur Bildgebung durch
Kompressionsvenensonographie
■ bei Venenthrombosen bis zum Leistenband Mobilisation unter Kompression,sobald
Bein abgeschwollen ist
Kompression:
■ Sofort bei geschwollenem Bein mittels Kompressionsverband
■ In jedem Fall aber vor Mobilisation; durch Venenkompressionsstrümpfe (keine AEStrümpfe) oder mittels Kompressionsverband
Lysetherapie einer Lungenembolie
●
●
●
Antikoagulation wie oben beschrieben
Boluslyse bei Reanimationsbedingungen: 0,6mg/kg in 2min als Bolus (70kg: 40mg Actilyse
i.v. im Bolus)
Kurzlyse (bevorzugt): Perfusor mit 100mg Actilyse: 10mg rTPA als Bolus, dann 90mg
über 120min
Rezidivprophylaxe
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 72 von 145
Erworbene und angeborene Thrombophilien begünstigen zwar die Erstmanifestation einer venösen
Thrombembolie, haben jedoch nur selten eine therapeutische Konsequenz und zeigen für das
Rezidivereignis nur eine geringe prognostische Relevanz.
Deshalb soll sich die Durchführung eines Thrombophilie-Screenings auf folgende Patientengruppen
beschränken:
a) Patienten bei denen bereits in der Jugend idiopathische venöse Thrombembolien auftreten und
b) eine eindeutige Häufung venöser Thrombembolien in der Familienanamnese vorliegt oder
c) wenn ein begründeter Verdacht auf ein Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom vorliegt
Siehe hierzu auch SOP Thrombophilie!
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 73 von 145
Diagnostik und Therapie der Pankreatitis
Quelle: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 104, Heft 25, 22.06.07, S. 1615ff
Diagnostik der Pankreatitis
I Liegt eine Pankreatitis vor?
Klinik
Symptom
Häufigkeit
Gürtelförmige Oberbauchschmerzen
90 %
Erbrechen
80%
Darmparalyse
70%
Fieber
60%
'Gummibauch'
60%
●
Labor
■
■
zur Diagnostik der Pankreatitis als solcher genügt die Bestimmung der Lipase alleine,
die zuätzliche Bestimmung der Amylase bringt keine Vorteile
die Höhe der Lipase korreliert zu keinem Zeitpunkt mit dem Ausmaß der Pankreatitis
II Liegt eine biliäre Pankreatitis vor?
Eine alkoholische Pankreatitis hat eine schlechtere Prognose als eine biliäre Pankreatitis. Eine biliäre
Pankreatitis kann kausal durch ERC und Steinextraktion angegangen werden
● Labor:
■ GPT, AP, y-GT, Bili: Eine dreifach erhöhte GPT hat einen positiv prädiktiven Wert für
eine biliäre Pankreatitis von 95%
● Oberbauchsonographie: Cholezystolithiasis? Cholestasezeichen?
● Das Computertomogramm bietet keinen zusätzlichen diagnostischen Vorteil
III Liegt eine schwere (nekrotisierende) oder leichte (ödematöse) Pankreatitis vor?
Ransonkriterien (von 1974)
Aufnahme (je 1 Pkt.)
Nach 48 Stunden (je 1
Punkt)
Punktsumme nach 48h
Geschätzte Letalität
(1974)
Alter > 55
Volumendefizit > 6 L
0-2 Punkte
1%
Leukos > 16 Tsd
Harnstoffanstieg um > 5
3-4 Punke
15%
GOT > 255
Base Exzess < -4
5-6 Punkte
40%
LDH > 350
PaO2 < 60
> 6 Punkte
100%
BZ > 200
Ca < 2 mmol/l
Alternativer Score: APACHE II > 8 Punkte nach 48 Stunden (siehe APACHE-Rechner auf den
Intranetseiten der Intensivstation)
Weitere Parameter eines nekrotisierenden Verlaufes
● CRP > 15 mg/dl, cave: auch hier verspäteter Anstieg möglich
● das CT und auch das MR haben in den ersten 7 Tagen keine ausreichende Aussagekraft für
das spätere Ausmaß der Erkrankung und erlauben keine Risikostratifizierung
● ein normaler Hämatokrit spricht gegen einen nekrotisierenden Verlauf
● eine Normoglykämie spricht gegen einen schweren Verlauf
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 74 von 145
Therapie
I Volumenzufuhr
●
●
●
Die adäquate Volumensubstitution ist bei der schweren Pankreatitis die obligate und
vorrangige Therapiemaßnahme.
Bei der schweren Pankreatitis ist die Volumensteuerung über PICCO obligat
Ödeme, Aszites und Pleuraergüsse sagen nichts über das (enscheidende) intravasale
Volumen aus.
II Benötigt der Patient eine antibiotische Therapie?
●
●
●
Keine antibiotische Therapie, wenn nach den vorangestellten Kriterien ein schwerer Verlauf
unwahrscheinlich ist.
Bei der schweren nekrotisierenden Pankreatitis empfiehlt sich bei unsicherer Datenlage die
Gabe von Imipenem (Nekrosegängigkeit) über einen Zeitraum von 10-14 Tagen.
Die Gabe von Antinykotika ist nicht indiziert.
III Endoskopische Intervention?
Sind Kriterien für das Vorliegen einer biliären Pankreatitis erfüllt, stellt eine endoksopische
retrograde Cholangiographie ein kausales Therapieverfahren dar, das den Verlauf der Pankreatitis
günstig beeinflussen kann und sollte binnen 72 Stunden durchgeführt werden.
IV Analgesie
●
●
●
●
Metamizol (Novalgin): Perfusor mit 5g, Laufzeit 1-2ml/h, maximal 5g/>die
Pethidin (Dolantin): Perfusor mit 200mg, Laufzeit 2-8 ml/h
Auch Fentanyl oder Sufentanil sind prinzipiell erlaubt, es besteht keine absolute KI
Analgosedierung:
■ Ketamin mit Propofol nach SeSAM-Konzept
V Ernährung
Grundzüge siehe SOP künstliche Ernährung
●
●
●
Minimal feeeding oral, sobald die komplette Darmparalyse überwunden ist
Vorsichtiger oraler Kostaufbau, Indikation zur Unterbrechung des Aufbaus sind Schmerzen
und/oder Erbrechen
Eine jejunale Sonde zeigt keine Vorteile gegenüber einer normalen nasogastralen Sonde im
Bezug auf den Verlauf einer Pankreatitis
VI Was bringen Spezialmedikamente?
Somatostatin, Octroitid u.a. konnten keinen Wirksamkeitsnachweis bei der Pankreatitis erbringen
und sind nicht indiziert.
VII Wann hole ich den Chirurgen?
Spät. Nach Übereinstimmung aller derzeitigen Studien ist eine frühzeitige OP mit einer
Verschlechterung der Prognose assoziiert.
Ein operatives Einschreiten ist frühestens nach 10 Tagen nach Schmerzbeginn indiziert.
Die Chirurgie sollte nur bei Nachweis von infizierten Nekrosen hinzugezogen werden. Auch in
diesem Fall sind häufig interventionelle Verfahren wie CT-gesteuerte Abszessdrainagen möglich und
von Vorteil.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 75 von 145
Diagnose und Therapie der Sepsis
erstellt durch Dr. med. Britta Kairies
erweitert um die Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign 2008 durch Wanja Renner
Diagnosekriterien und Definition
1. Infektion:
Nachweis einer Infektion durch mikrobiologischen Nachweis oder klinische Kriterien
(z.B. Infiltrat im Thoraxbild, Eiterentleerung, Pyurie, Vegetationen im
Cholezystitiskriterien im Sonogramm etc.)
Echokardiogramm,
2. SIRS (Severe inflammatory responsive syndrome), mind. 2. Kriterien:
●
●
●
●
Fieber > 38 °C oder Hypothermie < 36 °C (rektal)
Tachykardie >90/min
Tachypnoe >20/min oder Hyperventilation paCO2 <33mmHg
Leukozytose > 12000/mm3 oder Leukopenie < 4000/ mm3 oder > 10% unreife Neutrophile im
Differentialblutbild
1. Akute Organdysfunktion, mind. 1 Kriterium:
●
●
●
●
●
Gehirn: Akute Encephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium
DIC: Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall um > 30% in 24h oder Zahl < 100000/ mm 3
(Ausschluss einer Blutung oder immunologischer Ursachen)
Lunge: Arterielle Hypoxämie: paO2 < 75mmHg unter Raumluft oder paO2/Fi02 < 250 (Ausschluss
manifeste Herz-Lungenerkrankung als Ursache)
Niere: Renale Dysfunktion: Diurese < 0,5ml/kg/h über 2h trotz adäquater Flüssigkeitssubstitution
Hämodynamik und Oxygenierung: Metabolische Azidose: BE < -5mmol/l oder Lactat > 3 mmol/l
Sepsis:
Schwere Sepsis:
Septischer Schock:
Infektion und SIRS
Infektion, SIRS und mindestens 1 Organdysfunktion
Sepsis sowie für mind. 1h syst. Art. RR < 80mmHg, bzw.
MAP<65mmHg oder Vasopressoreinsatz um den o.g. Werten zu
halten (trotz adäquater Volumengabe und Ausschluss anderer
Ursachen)
Grundlegende Strategien in der Behandlung der Sepsis
1. Stabilisierung des Herzkreislaufsystems
Wie:
- initial 1000 ml NaCl 0,9% über 30 min. dann weitere aggressive Flüssigkeitssubstitution unter
Berücksichtigung der Ionen und der kardialen, nephrologischen und pulmonalen Vorerkrankungen
Aktuell keine Preferenz von kolloidalen oder kristalloiden Lösungen !
Zur Einschätzung des Hydratationsstatus siehe SOP Akutes Nierenversagen !
- ZVK-Anlage obligat !
- frühzeitige art. BGA zur Abschätzung des Oxigenierungsstatus
- Katecholamintherapie: Empfehlung für Arterenol und Dobutamin; Supra nur im Reanimationsfall !
- wenn innerhalb von 6 h eine zentralvenöse O2-Sättigung > 65% nicht erreicht wird, Transfusion
von Eks zur Steigerung des Hämatokrit auf über 30% erwägen.
Ziele:
ZVD ~ 8-12 cmH2O
MAP ≥ 65 mmHg
Urin-Ausscheidung > 0,5 ml / kg / h
Zentrale venöse O2-Sättigung: > 65%
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 76 von 145
2. Grundlegende Diagnostik
Labor: Erstlabor:
gr. Routine, Procalcitonin, große Gerinnung (Quick, PTT, Fibrinogen, AT3),
venöse BGA aus dem ZVK (Azidose, zentralvenöse Sättigung)
Folgelabor:
kleine Routine, Procalcitonin, große Gerinnung (Quick, PTT, Fibrinogen, AT3),
Lactat, zentralvenöse BGA sowie die pathologischen Laborparameter des Erstlabores
Mikrobiologie:11
Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (1x perkutan; 1x aus jedem weiteren Zugang)
Abnahme von Trachealsekret mit Gramfärbung12
Abnahme von Urinkultur
Entnahme von Abstrichen aus potentiellen Foci, ggf. intraoperative Abstriche
Bildgebung:
Röntgen-Thorax
Abdomen-Sonographie
(obligat
bei
renaler
Dysfunktion.
Siehe
hierzu
SOP
Akutes
Nierenversagen)
CT als erweiterte Bildgebung nach Rücksprache mit OA
TEE bei V.a. Endokarditis
Bei klinischem V.a. Meningitis:
CCT13 und Liquorpunktion mit Gramfärbung14
Bei V.a. Katheter-assoziierte Sepsis:
Abnahme von Blutkulturen über liegenden Katheter
Austausch aller invasiver Katheter, die als Infektionsquelle in Frage kommen
mikrobiolog. Untersuchung der Katheterspitzen
3. Antibiotische Therapie
- möglichst innerhalb der ersten Stunde
- Intravenöse Antibiotikatherapie nach aktuellem Standard der Antibiotikakommision
- Reevaluation der Antibiotikatherapie nach 72h unter Berücksichtigung der mikrobiologischen Befunde
und der Wirksamkeit der aktuellen Therapie
- Solange mikrobiologische Kulturen negativ: Entnahme einer BK pro Tag !
Bei V.a. Symptomatische Pseudomonas-Infektion: Kombinationstherapie mit Ceftazidim (Fortum®)
Bei Neutropenie (< 1000/µl) und Mukositis: empirische Kombinationstherapie mit Fluconazol (Diflucan®)
und Vancomycin
4. Monitoring
Laborparameter:
initial zweimal pro Tag (siehe unter Grundlegende Diagnostik: Labor)
Pulsoxymetrie:
Überwachung des O2-Bedarfes (siehe Indikation zur Beatmung)
ZVD-Messung:
dient v.a. als Verlaufsvariable zur Bestimmung des Hydratationsstatus
PICCO-Monitoring:
Bevorzugtes Monitoringverfahren im septischen Schock; Kalibration einmal pro Schicht
11
12
13
14
Unbedingt vor Gabe des ersten Antibiotikums
Gramfärbung anfordern in der Regeldienstzeit, wenn für frühzeitige gezielte Antibiotikaauswahl hilfreich
Zum Ausschluss eines Hirndruckes
Zweites Röhrchen im Kühlschrank asservieren, falls pathologischer Liquorbefund
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 77 von 145
5. Supportive Therapie
1. Respiratortherapie
Wann:
Wie:
bei SO2 < 90% unter 4 L/min O2 oder bei drohender Aspiration
- Lungenprotektive Beatmung mit druckkontrollierter Beatmung:
Tidalvolumen 6ml/kgKG;
Spitzendruck < 30mbar;
PEEP ≥ 5mbar je nach fiO2
fiO2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
PEEP
5
5-8
8-10
10
10-14
14
14-18
18-20
- Bei schwerer Oxigenierungsstörung: Wechsellagerung
- Hyperkapnie permissiv tolerieren solange pH > 7,2
- Oberkörperhochlagerung bei 30° zum Aspirationsschutz
2. Corticosteroide
Wann:
nur im septische Schock, wenn Blutdruck nicht unter Flüssigkeits- und Katecholamintherapie adäquat ansteigt.
Wie lange: solange Katecholamine benötigt werden und steroidind. Nebenwirkungen akzeptabel
erscheinen
Dosierung: Hydrocortison 100 mg als Bolus i.v. über ca. 30 min.
Hydrocortison 200 mg in 50 ml NaCl 0,9% / 24 h
Wirkung: Suppression der induzierbaren NO-Synthetase in Endothel- und Mediazellen
3. Blutzucker-Einstellung
Wann:
dauerhafte Hyperglykämie > 150 mg/dl
Dosierung: Insuman rapid 50 IE in 50 ml NaCl 0,9% [2-8 ml/h] je nach Blutzuckerspiegel
Kontrolle des Blutzuckerspiegels alle 4 h
Ziel:
Blutzucker < 150 mg/dl
4. Nierenersatztherapie
Wann:
Wie:
siehe Dialysekriterien im SOP Akutes Nierenversagen
- bzgl. Mortalität kein Vorteil der HD gegenüber CVVH
- bei hämodynamisch instabilen Patienten Empfehlung zur CVVH
5. Azidose-Korrektur mit Bikarbonat
Aktuell bei hämodynamisch instabilen Patienten keine Azidosekorrektur mit Bikarbonat,
wenn pH > 7,15
6. Thromboseprophylaxe
Thromboseprophylaxe mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin
bei Kontraindikation gegenüber Heparin oder hohem Thromboserisiko:
- Agatra (Anfangsdosis: 2µg/kgKG/min; dann Kontrolle mittels PTT)
- Kompressionsstrümpfe
7. Stressulkusprophylaxe
Wann:
bei Katecholaminbedarf oder parenteraler Ernährung
Dosierung: Antra 40 1-0-0 i.v. oder p.o.
Cave:
bei Erreichen einer vollständigen enteralen Ernährung bedarf es keiner medikamentösen
Cave
Säureblockade mehr.
8. Rekombinantes aktiviertes Protein C
Wann:
nur innerhalb 48 h nach Symptomenbeginn bei schwerer
Sepsis mit mind. 2 Organversagen
Wie lange: für 4 Tage
Dosierung: 24 µg / kg KG / h über 96 h
Kontraind.: - lebendbedrohliche Blutungen innerhalb der letzten 3 Monate
- Operationen innerhalb der letzten 12 h,
- intrakranielle Blutung innerhalb der letzten 2 Monate
- Heparintherapie mit > 15 IE / kgKG / h
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 78 von 145
9. Erythropoetin
Wann:
nur bei nachgewiesener nicht sepsis-ass. Ursache einer Anämie (z.B. renal)
Dosierung: Aranesp 60 µg s.c. 1x/Woche; nach 3-5 Tagen Kontrolle der Retikulozyten
10. Selen
Dosierung: Selenase 1000 µg/d (am ersten Tag: 2000 µg/d) bis zur klinischen Besserung
In Metastudie15 tendenziell Verbesserung der Mortalität bei Sepsis, aber bislang kein signifikanter
Zusammenhang nachweisbar. Jedoch signifikanter Zusammenhang zwischen Selensubstitution und
Vermeidung eines sepsisass. akuten Nierenversagens .
11. Transfusion von Blutprodukten
1. Erythrozytenkonzentrate
Wann: wenn Hb < 7 g/dl
Ziel:
Hb zwischen 7 g/dl bis 9 g/dl
2. Antithrombin III (Kybernin ®)
Aktuell keine Empfehlung zur Substitutionstherapie oder Hochdosistherapie16
3. Thrombozytenkonzentrate
Wann: unabhängig von Blutungszeichen, wenn Thrombozyten < 5000/µl; abhängig von
Blutungszeichen, wenn Thrombozyten > 5000/µl und < 30000/µl
15 Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, Berger MM. Antioxidant nutrients: a systematic review of trace elements
and vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Med 2005;31 (3): 327-37.
16 Afshari, A et al.: Antithrombin III in critically ill patients: systematic review with meta-analysis and trial sequential
analysis, In BMJ. 2007 Dec 15;335(7632):1248-51. Epub 2007 Nov 23.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 79 von 145
HiT = heparininduzierte Thrombozytopenie
© Dr. Anne Karaca
Zur Abgrenzung: HiT Typ I
HiT I (neuerdings auch HaT = Heparin assoziierte Thrombozytopenie): nichtimmunologische
Frühform, tritt nach 2-4d der Behandlung mit unfraktioniertem Heparin bei bis zu 25% der
Patientin auf
◦ Thrombozytenabfall <30% des Ausgangswertes (100-150T/µl),
◦ spontane Normalisierung bei weiterer Heparingabe,
◦ Fortsetzung Heparintherapie ist möglich (Abwägung je nach Krankheitsbild)
◦ Prophylaxe: engmaschige Kontrolle der Thrombozytenzahlen um ggf. HiT II
rechtzeitig zu erkennen.
Ursache und Häufigkeit der HiT II
•
•
Pathogenese: immunologisch, durch IgG-Antikörper gegen Komplexe aus Heparin und
PF4, welche sich an Fc-Rezeptoren der Thrombozyten binden, nachfolgend
Thrombozytenaktivierung, -aggregation und –verbrauch.
Inzidenz: unfrakt. Heparin ~3%, niedermolekulares Heparin <1% (30x seltener) .
Wann denke ich an eine HiT II?
1. Abfall der Thrombozytenzahl um 50% des Ausgangswertes oder <100000/µl 5-20 Tage nach
Behandlungsbeginn (bei Reexposition <5 Tage).
2. Ausschluss anderer Ursachen für Thrombozytopenie:
•
DIC (Bestimmung ATIII und D-Dimere),
•
TTP= thrombotisch-thrombozytopenische Purpura,
•
medikamentös-induzierte Immunthrombozytopenie,
•
Verlustkoagulopathie (mit begleitendem Hb-Abfall),
•
Pseudothrombozytopenie Bestimmung Thrombos im Citratblut)
3. Wiederanstieg der Thrombozytenwerte nach Absetzen des Heparins
4. Auftreten neuer thrombembolischer Komplikationen unter Heparintherapie (auch vor
Thrombozytenabfall möglich)
5. Rötung oder Nekrosen an der Einstichstelle bei subcutaner Gabe
6. Heparinresistenz:
•
bei Dialysepatienten: Shuntverschlüsse, Thrombosierung von Filtern bzw.
extrakorporalem Kreislauf trotz adäquater ACT
•
Cave: Thrombemolische Komplikation unter Heparintherapie: an HiT II denken und
ausschließen! Keine Erhöhung der Heparindosis als Konsequenz einer
Heparinunterdosierung des Heparins als Ursache der Thrombose vor Ausschluss HiT.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 80 von 145
Diagnose:
Wenn klinischer V.a. HiT II besteht, dann wird der Score nach H. Magnani angewendet:
Thrombozytenabfall von 30-40%
1
Thrombozytenabfall > 50% des Ausgangswertes
2
Intervall zwischen Therapiebeginn mit Heparin und Thrombozytenabfall > 4Tage
2
bei Reexposition Thrombozytenabfall nach 5 Tagen
3
thromboembolische Komplikation bei Heparinexposition
1
arterielle und venöse Thrombosen
2
entzündlich-nekrotische Hautreaktionen
1
White-clot-Syndrom17
1
zunehmende Heparin-Resistenz
1
septische Komplikationen bei Diagnosestellung
-1
gleichzeitige Gabe von Medikamenten mit Thrombozytenabfall als Begleitreaktion (z.B. Phopshodiesterase-III-Hemmer etc.)
-1
zurückliegende Zytostatikatherapie
-1
andere Ursachen für einen Thrombozytensturz (mögliche Sepsis etc.)
-1
Blutungen (ohne Überdosierung eines Antithrombotikums)
-1
Gesamtpunktzahl
≥ 7 HIT sicher
4 bis 6 wahrscheinlich
1 bis 3 möglich
0 bis -4 unwahrscheinlich
Labordiagnostik:
Kein Labortest kann HiT II definitiv bestätigen oder ausschließen!
•
•
Funktioneller Test (Labor Limbach): HIPA= Heparin-ind. Plättchenaggregation
Immunoassay (eigenes Labor, 40€): PF4/Heparin-ELISA (im Labor, 40€)
Bei jedem Test falsch-negative Ergebnisse möglich, daher Kombination aus funkt. Test und
Immunoassay empfohlen (dann noch in 5% von klinisch gesichterter HiT II negativ).
Falsch-positive Ergebnisse möglich, da unter Heparintherapie 10% pos. HIPA und 30% pos.
ELISA ohne klinische Anzeichen von HiT II, da viele Pat. Antikörperkomplexe bilden ohne
Klinik.
Unser Vorgehen:
Klinischer Verdacht auf HiT II Score nach Magnani
ELISA im Haus, falls negativ
HIPATest (Labor Limbach)
Therapie:
Patienten mit HiT II in Anamnese dürfen nicht mit Heparin behandelt werden.
•
Sofortiges Abbrechen der Heparintherapie (Infusionen, Perfusoren, Spüllösungen,
Heparinbeschichtungen, Salben, kein PPSB, keine Faktorenpräparate, kein
17 lebensbedrohliche Thrombose aus Thrombozyten bestehend, venöse und arterielle Thrombosen (tiefe
Beinvenenthrombose, Lungenembolie, art. Thrombosen in den Extremitäten, Hirninfarkte, Myokardinfarkt).
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 81 von 145
•
•
•
•
niedermolekulares Heparin, (danach Letalität immer noch 12-23%)
Wechsel auf Argatroban, dann ggf. Umstieg auf Cumarine nach Normalisierung der
Thrombozytenzahl
◦ (Fondaparinux (Arixtra) kann selten ähnliches Krankheitsbild auslösen)
Prophylaxe arterieller Thrombosen: 100-500mg ASS/Tag möglich
Lysetherapie in Kombination mit Argatroban bei stattgehabter Thrombembolie
Thrombozytenkonzentrate zurückhaltend und nur bei schweren hämorrhagischen
Komplikationen, da Provokationen von neuen thrombembolischen Ereignissen.
Argatroban:
•
•
•
Vor Therapiebeginn aPTT bestimmen
◦ Anfangsdosierung bei Lebergesunden
und auch niereninsuffizienten
Patienten 1µg/kg/min
◦ Anfangsdosierung bei mäßigen
Leberfunktionsstörungen (ChildPugh-Score 7-11): 0.5µg/kg/min
nach 2h aPTT bestimmen
◦ <1.5-fach -> Dosis erhöhen bis max.
10µg/kg/min
◦ 1.5- 3-fach -> Dosierung ok, aPTTBestimmung 1x täglich
◦ >3-fach -> Infusion pausieren bis
aPTT 1.5- 3-fach (i.d.R. nach 2h),
dann weiter mit reduzierter Dosis
Umstellung auf Vit-K-Antagonisten:
◦ wenn zufrieden stellende
Antikoagulation erreicht und
Thrombozyten > 100T/µl
◦ Argatroban-Dosis ≤ 2µg/kg/min
▪ Marcumar beginnen, INR täglich
bestimmen, bis ≥ 4, dann
Argatroban absetzen und nach 46h erneut INR bestimmen. Wenn
INR dann im therapeutischen
Bereich, dann MarcumarMonotherapie, wenn unterhalb des therapeutischen Bereichs, dann Neustart
Argatroban-Infusion und von vorne.
◦ Argatroban-Dosis ≥2µg/kg/min
▪ Auf 2µg/kg/min für 4-6 Stunden reduzieren, dann INR bestimmen und weiter
wie oben.
Thromboseprophykaxe bei Anamnese einer HiT
Arixtra ® (Fondaparinux)
•
Patienten mit einem Körpergewicht 50-100 kg: 7,5 mg 1mal / Tag s.c.
•
Patienten mit einem Körpergewicht < 50 kg: 5 mg 1mal / Tag s.c.
•
Patienten mit einem Körpergewicht > 100 kg: 10 mg 1mal / Tag s.c.
•
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz: Patienten mit einem Körpergewicht > 100 kg
und gleichzeitiger mittelgradiger Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance:
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 82 von 145
30-50 ml/min): nach initialer Tagesdosis von 10 mg Reduktion der weiteren Tagesdosen
auf 7,5 mg 1mal / Tag erwägen
Cave: Selten Kreuzreaktionen bei HiT möglich!
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 83 von 145
Delir
© Dr. Annabel Dietz
Definition und Bedeutung
•
•
•
Akute reversible Psychose mit qualitativer Bewußtseinsstörung und Sinnestäuschung,
der Begriff Delir steht für mehr als ein Entzugsdelir, er umfasst auch die frühere
Bezeichnung 'HOPS' und 'Durchgangssyndrom'.
3 Hauptkomponenten: Negativsymptomatik, produktiv-psychotische Symptomatik,
Agitation
Häufigste Bewusstseinsstörung überhaupt
◦ Eine der häufigsten postoperativen Komplikationen, v.a. bei älteren/
hospitalisierten Patienten
◦ Nach langfristiger Therapie mit Sedativa und Analgetika auf Intensivstation bei bis
zu 60% der Patienten. Nach C2 am häufigsten in 40% der Fälle, v.a. bei ambulanter
Vorbehandlung mit Neuroleptika, Antidepressiva, Anticholinergikka, L-Dopa, cave
abruptes Absetzen von Benzodiazepinen! Gut untersuchter Zusammenhang
zwischen Analgetika/Sedativa auf Intensivstation: Nicht der generelle Einsatz ist
problematisch, sondern Dauer, Dosierung und Sedierungstiefe. Ziel: Pat. Sollte
wach, ansprechbar und kooperativ sein, ohne ängstlich-agitiert oder im vegetativen
Stress zu sein → geringstes Delir-Risiko → siehe SOP SeSAM.
◦ Erhebliches Gefahrenpotential durch Selbstgefährdung (Manipulationen am
Tubus/Kathetern mit z.B. verlängerter Beatmungsdauer)
◦ Vegetativer Stress auch bei geringerem Schweregrad des Delirs führt oft zu
erheblichen Komplikationen (z.B. Immunsuppression mit erhöhter Infektinzidenz,
HRST, myokardialer Ischämie, Reflux mit Ulcera und Blutungen etc.)
Schweregrade
•
•
•
Prädelir (unvollständiges Delir)
◦ flüchtige, meist abendliche Halluzinationen und/oder flüchtige vegetative
Symptomatik (Schreckhaftigkeit, Schwitzen, Schlafstörungen, morgendlicher
Tremor)
Delirium tremens (vollständiges Delir)
◦ Bewusstseins-, affektive und Orientierungsstörungen, Übererregbarkeit und
Halluzinationen (illusionäre Verkennungen, optische und taktile Halluzinationen,
Suggestibilität) und vegetative Entgleisung
Lebensbedrohliches Delir
◦ schwerste Bewusstseinsstörungen mit schweren, v.a. kardialen und pulmonalen
Komplikationen
Ursachen
•
Vielfältige Ursachen – Dysfunktionen in fast jedem Organsystem können ursächlich sein
◦ ZNS: Schlaganfall, Meningoenzephalitis, Krampfleiden, septische Enzephalopathie
◦ Hyper- , Hypothyreose
◦ Leber-, Nierenversagen
◦ Herzinsuffizienz
◦ Akute generalisierte Leiden, v. a. Hypoxie, Hyperkapnie, metabolische
Entgleisungen, Sepsis
◦ Entzugsdelir (z.B. C2) ist immer eine Ausschlussdiagnose
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 84 von 145
Symptomorientierte Therapie
Symptomgruppe des exogenen Reaktionstyps
•
Gedächtnisstörungen und Desorientiertheit
•
Mot. Unruhe, Übererregbarkeit, Schlafstörungen; bei schweren Verläufen
Bewusstseinsstörungen, selten Koma
•
Affektive Störungen mit Heiterkeit oder Angst (Selbst- und Fremdgefährdung)
•
Epileptische Anfälle bei 20%, v.a. im Prädelir
Geeignete Therapie für den exogenen Reaktionstyp
Clomethiazol = Distaneurin ®
Pckg Lösung mit 1ml = 50mg Clomethiazol, Kapseln mit 192 mg Clomethiazol
D
Distraneurin Weichkps. sind mit reichlich Flüssigkeit einzunehmen u. sollen nicht zerkaut werden. Die Mixtur muss vor der Einnahme verdünnt werden.
Behandl. von Prädelir, Delirium tremens u. akuter Entzugssymptomatik unter kontroll.
stationären Bedingungen: 2-4 Weichkps. bzw. 10-20 ml Mixtur initial. Wenn die Sedierung nicht in 30-60 Min. erreicht wird, können zusätzl. 2 Weichkps. od. 10 ml Mixtur gegeben werden. Tritt der gewünschte Effekt (Sedierung bzw. Schlaf) nicht ein, kann diese
Dosis nochmals verabreicht werden. Es sollte jedoch die Gabe von 6-8 Weichkps. bzw.
30-40 ml Mixtur in einem Zeitraum von 2 Std. nicht überschritten werden. Ziel ist es,
den Pat. so zu sedieren, dass er ansprechbar bleibt.
Verwirrtheits-, Erregungs- u. Unruhezustände bei Pat. mit hirnorgan. Psychosyndrom im
höheren Lebensalter unter kontroll. stationären Bed.: 3mal 1-2 Weichkps. (bzw. 5-10 ml
Mixtur) über den Tag verteilt. Die Behandl. sollte unter ausschleichender Dos. in 10-14
Tagen abgeschlossen sein.
NW Ernste Atmungs- u. Kreislaufdepression, in seltenen Fällen, insbes. bei Pat. mit bereits
bestehender respiratorischer Insuffizienz. In der Folge gehäuft Infektionen der oberen
Atemwege u. Lungenentzünd. (Dosis red., Überwachung von Kreislauf u. Atmung, Absauggerät u. Möglichkeit zur künstlichen Beatmung bereithalten). Herzstillstand (verbunden mit Atemdepression) insbes. bei hoher Dos. u. in Komb. mit Tranquilizern.
Midazolam = Dormicum ®
Pckg 1 Amp mit 3ml = 15mg, Konzentration im Perfusor 3mg/ml (150mg auf 50ml)
Dos.: Sedierung auf der Intensivstation: Erw.: i.v. Bolusdos.: 0,03-0,3 mg/kg in Schritten von
1-2,5 mg, Erhaltungsdos.: 0,03-0,2 mg/kg/h.
Propofol
Achtung: Propofol hat keine explizite Zulassung für die Delirtherapie, es handelt sich um
einen off-label-use!
Pckg Amp. mit 20ml (1%ig) = 200mg, Inj.fl. mit 50ml (1g) 2%ig
Ind Narkose und Einleitung, insbesondere Kurznarkose und wenn ein rasches Aufwachen erwünscht ist, Mittel der Wahl im Rahmend des SeSAM-Konzeptes
D
1. Einleitung: 0,5mg/kgKG, langsam titrieren. Der i.v.-Bolus erzeugt ein leichtes Brennen an der Injektionsstelle
2. Erfolgt in einem Korridor von 1-10 ml/h
NW Injektionsschmerz, Metabolite verfärben den Urin, Fettzufuhr über Perfusor, da Propofol
in Sojaöl gelöst ist, wie fast alle Narkotika kreislaufdepressiv, keine analgetische Wir-
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 85 von 145
kung. Bei Langzeitbeatmung meist sukzessive Dosissteigerung notwendig. Seltene Nebenwirkungen: Propofolinfusionssyndrom mit Lactatanstieg.
Symptomgruppe der halluzinatorischen Psychose
•
Illusionäre Verkennungen, z.B. mit Bezug zum Alkohol (Pfleger als Kellner)
•
Optische und taktile Halluzinationen (Würmer, Käfer, kleine Elefanten auf der Haut)
•
Suggestibilität (Pat. liest vom leeren Blatt, trinkt aus imaginärem Glas)
Geeignete Therapie für den psychotischen Reaktionstyp
Haloperidol = Haldol ® 18
Pckg Trpf. (1 Trpf. = 0,1mg), Amp. (5mg)
D
Bei Delir 25mg (=5A.) mit 2 bis maximal 4 ml/h, 50 Trpf. = 5mg, bei Älteren möglichst
10mg nicht überschreiten, Kombination mit niederpotenten Neuroleptika wie Melperon
(Eunerpan) oder Promethazin (Atosil) gut möglich
NW Dyskinesien (Behandlung mit Akineton möglich), malignes Neuroleptikasyndrom (siehe
maligne Hyperthermie im Manual)
Symptomgruppe der neurovegetativen Entgleisung
•
Fieber bis 38,5
•
Hypertonie bis 180/110 mmHg und Tachykardie
•
Profuse Hyperhidrose
•
Tremor
Geeignete Therapie für die neurovegetative Entgleisung
Clonidin = Paracefan ®
Pckg 1 Amp. (1ml) = 0,75mg
D
1,5mg Paracefan, Laufzeit 1-8 ml/h
KI
SickSinusSyndrom mit Bradykardie
WW initialer RR-Anstieg
!
bei Schwangeren erlaubt
Ko.: Cave in seltenen Fällen in Verbindung mit Haldol in der Therapie des Entzugsdelir Entwicklung eines paralytischen Ileus.
!!
Das Medikament Paracefan enthält Clonidin mit 0,75mg. Die Dosis 10 A. Catapressan
entspricht 2 Amp. Paracefan.
18 Alternativ Benperidol = Glianimon®
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 86 von 145
Obere Gi-Blutung und Ösophagusvarizenblutung
© Dr. Franziska Allert und Dr. Hendrik Bachmann
Letalität akuter Varizenblutungen:
ca. 25%, je nach Koinzidenz
Kritische Grenze des Blutverlustes: ~ 35% d. Blutvolumens = 4% d. Körperwassers
Risikoabschätzung:
Durch proport. Erythrozyten- und Plasmaverlust bleiben Hb/ Hkt in der Akutphase
unverändert
kein geeignetes Mittel der Risikoabschätzung
Erst nach 72 h Redistribution aus Extrazellularraum (Hb, Hkt fällt, durch Infusionen
beschleunigt)
Geringer sichtbarer Blutverlust korreliert nicht sicher mit dem echten Verlust, hoher
sichtbarer Blutverlust bedeutet vital bedrohliche Blutung
Hypotonie und Tachykardie sind frühe Merkmale eines bedeutsamen Blutverlustes
und sind daher die wichtigsten Warnzeichen.
Hämatokrit, Hb
Sichtbarer Blutverlust
Kreislaufreaktionen
Abschätzung der Blutungsstärke
Sichtbarer Blutverlust
Kreislaufreaktionen
Klinik des Patienten
Leicht
< 250 ml
keine
Keine bis Durst, Übelkeit
Mittel
250-500 ml
Tachykardie, Hypotonie
Unruhe
Schwer
> 500
Schock
Bewusstseinsstörung
Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung
Nach o.g. Kriterien mittlerer bis schwerer Blutverlust oder V.a. Ösophagusvarizenblutung
Aufnahmediagnostik
Vitalparameter
Labor
Sono
Zur Abschätzung der Blutungsstärke und der Volumensubstitution
● Venöse BGA zur Sofortanalyse
● Kleine Routine plus Kreuzblut:
○ 2 EK bei geschätztem geringen Blutverlust
○ 4 EK gekreuzt bei mittlerem Blutverlust
○ 6 EK, davon zwei ungekreuzt plus 1 FFP bei schwerem Blutverlust
○ Bei V.a. Ösophagusvarizenblutung:
■ CHE, Bili, AP, yGT, Lactat, NH³
Orientierende Notfallsonographie: Freie Flüssigkeit? Leberzirrhose?
Erstmaßnahmen
Zugänge legen
Volumensubstitution
Oberkörperhochlagerung
Sicherung der Atemwege
2 großvolumige (graue) Braunülen, ZVK nur bei fehlenden peripheren Venen
Kein Unterschied zwischen kristalloiden oder kolloidalen Lösungen zur Substitution. 1000 ml Sterofundin binnen der ersten 30 Minuten bis zur Normalisierung des
Schockindex.
Solange Bewusstsein besteht, 30° OK-Hochlagerung, b ei Bewusstseinsstörung
stabile Seitenlage bis zur Intubation
Intubation bei Bewusstseinsstörung frühzeitig.
Ileuseinleitung:
● 1 Amp. Etomidate und 1 Amp. Esmeron direkt hintereinander spritzen
● bei Wirkungseintritt sofortige Intubation ohne Zwischenbeatmung
Endoskopie
Die Indizierung und Durchführung endoskopischer Maßnahmen liegt alleine beim diensthabenden Oberarzt der Medizinischen Klinik II.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 87 von 145
Erweiterte Maßnahmen
EK-Gabe
Hb > 10 UND leichter Blutverlust
Reine Volumensubstitution
Hb 8-10 ODER mittlerer Blutverlust Initiale Gabe von 2 EK mit anschl. Erfolgskontrolle per BGA
Hb < 8 ODER starker Blutverlust
Initiale Gabe von 4 EK mit anschl. Erfolgskontrolle per BGA
Hb < 8 UND starker Blutverlust mit
vitaler Gefahr
Initiale Gabe von 2 ungekreuzten EK, Kreuzung und Bestellung weiterer 4
EK und 1 FFP, pro weitere 2 EK ein FFP
Thrombozytengabe
Indikation bei Blutung unter schwerer Thrombozytopenie. 1 Apherese-TK = erhöht die
Thrombozytenzahl um 20-60/nl
PPSB
1IE PPSB/kg KG erhöht Quick um 1 Prozent
Medikamente:
Medikament
Antra/Pantozol ®
Stilamin ®
Glycilpressin ®
Erythrocin ®
Antibiotika
Wirkung
Dosierung
Omeprazol oder Pantoprazol:
PH-Wert-Anhebung > 6 (Blutstillung und
Bolus 80mg i.v., anschl. Perfusor 80mg/40ml mit 4
Gerinnung sind bei einem pH < 5,4 aufgeml/h für 72 Stunden. Die Gabe mit Perfusor ist der
hoben)
Kurzinfusion überlegen.
Indikation bei blutenden Ösophagusvari- Somatostatin:
zen, Reduktion des portalvenösen Flusses Perfuor mit 3mg/50ml mit 4 ml/h
Terlipressin:
Konstriktkion des Splanchnikussystems, 2mg i.v. als Bolus, wirkt nach 10 Minuten für 4-6
Senkung des Pfortaderdruckes.
Stunden
Senkt als einzige Substanz die Mortalität, 2-2-2 mg für 5 Tage i.v.
Erhebliche NW: Koronare Ischämie, starke Blässe,
effektiver und teurer als Stilamin.
Stuhlgang
Erythromycin:
potenter Motilin Rezeptor Agonist , bewirkt
250mg als Kurzinfusion 30 Minuten vor der Gadarüber eine rasche Magenentleerung
stroskopie
Bei Ösophagusvarizen besteht eine Indikation zur
Verhinderung einer Infektion durch
Prophylaxe! Cephalosporinen werden der Vorzug
Darmkeime
gegeben (Cerfuroxim, Ceftriaxon)
Therapieversagen und Rezidivblutung
Therapie
Indikation
Einschätzung
Rezidivblutung nach erfolgreicher Blutstil- Erste Maßnahme der Wahl bei Rezidivblutung,
Endoskopie
lung
eine weitere erfolgreiche und definitive Blutstillung
ist möglich.
Sengstaken-Blake- Ösophagusvarizenblutung im mittleren
Kann einen Tod durch massive Blutung verzögern,
more-Sonde
und distalen Ösophagus
jedoch selten aufhalten, daher Kombination mit
Linton-Nachlass- Blutung aus Fundusvarizen des Magens weiteren Maßnahmen: Terlipressin, Somatostatin,
sonde
Re-Endoskopie.
Perforation eines Hohlorgans,
Vielversprechende Alternative bei EndoskopieverChirurgie
endoksopisch nicht stillbare Ulcusblutung sagen bei Ulcera, Imperative Therapieindikation
bei Perforation
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 88 von 145
Nicht-invasive Beatmung (NIV)
© Dr, C. Egger, Dr. H. Bachmann
Indikationen:
-
hyperkapnische akute respiratorische Insuffizienz (ARI):
Definition: pH <7,35 und PaCO2 > 45 mmHg
Ursache:
Erschöpfung der neuromuskulären Atempumpenfunktion
(Atempumpenversagen), in den meisten Fällen bei akut exazerbierter COPD.
→ Klassische NIV-Indikation!
-
hypoxämische ARI:
erniedrigtes PaO2 bei normwertigem pH und normalem bis leicht erniedrigtem PaCO2,
Ursache:
Kritische Verminderung der pulmonalen Gasaustauschfläche durch Verlust
an funktionierenden Alveolen, häufig bei Pneumonie und Lungenödem
-
frühzeitige Entwöhnung und Postextubationsphase:
gilt insbesondere für invasiv beatmete Patienten mit COPD
-
palliative Anwendung bzw. Beatmung bei Maßgabe KINT
Kontraindikationen:
Absolute KI:
- fehlende Spontanatmung, Schnappatmung
- fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege
- gastrointestinale Blutung oder Ileus und andere Zustände mit eklatanter
Aspirationsgefahr
→ Intubation
Relative KI:
- Koma
- massive Agitation
- massiver Sekretverhalt trotz Bronchoskopie
- schwergradige Hypoxämie oder Azidose (pH <7,1)
- hämodynamische Instabilität (kardiogener Schock, Myokardinfarkt)
- anatomische und/oder subjektive Schwierigkeiten hinsichtlich des Beatmungszugangs
- Z.n. oberer gastrointestinaler OP und andere Zustände mit mäßiger Aspirationsgefahr
→ evtl. NIV-Versuch unter Intubationsbereitschaft und engmaschiger Beobachtung
Beatmungszugang:
-
Nasenmaske (Vorteil: Sprechen gut möglich, kein Aspirationsrisiko, Abhusten möglich;
Nachteil: Mund muss geschlossen bleiben)
Mund-Nasen-Maske (Standard)
Ganzgesichtsmasken
Beatmungshelm (v.a. bei hypoxämischer ARI, Vorteil: im Gegensatz zu Masken komplett
luftdicht)
Praktisches Vorgehen:
-
wenn Indikation für NIV vorliegt, Anpassung von Maske und Beginn von Beatmung,
möglichst im CPAP/ASB-Modus mit niedrigem PEEP (initial nicht mehr als 5)
evtl. Sedierung bei starker Unruhe und subjektivem Gefühl von Verstärkung der
Atemnot bei Maskenanpassung; gut geeignet ist Palladon s.c./i.v.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 89 von 145
-
initial engmaschige BGA-Kontrollen (erste Kontrolle nach ca. 15 min.) und Kontrolle
der klin. Parameter (siehe Tabelle), dazu Anlage von arteriellem Katheter zur
wiederholten Blutentnahme sinnvoll
bei weiterer Verschlechterung (keine Besserung der Zielparameter pH, pO² oder
pCO²) Intubation
Typische Respiratoreinstellung
Parameter
Indikation
PEEP
ASB
IPAP: EPAP
I:E
FiO²
Rampe
Modus CPAP/ASB
Hypoxämisches ARI
2,5-5 mbar
10-15 mbar
–
–
30 – 50%
0
BIPAP/ASB
Hyperkapnisches ARI
2,5-5 mbar
10-15 mbar
Start mit 15(-20) : 5 mbar
01:03:00
30 – 50%
0
Beendigung der NIV:
-
-
Bei Versagen (Respiratorische Azidose mit Abfall des pH < 7,2, progrediente
Hyperkapnie, zunehmende Entsättigung) umgehende Beendigung der NIV und sofortige
Intubation
Auf niedrigem Niveau stabile pH-Werte und stabil erhöhtes PaCO2 können bei
gleichzeitiger klinischer Besserung auch längere Zeit toleriert werden.
Nach Stabilisierung des klin. Zustandes und Normalisierung der art. BGA Auslassversuch
unter fortgesetzter Kontrolle (Cave: bei COPD-Pat. leicht erhöhte PaCO2-Werte normal
und oft für ausreichenden Atemantrieb notwendig)
Strukturelle Bedingungen:
Eine nichtinvasive Ventilation ist ausgesprochen zeitintensiv, insbesondere in den ersten
Stunden nach Anlage, ein regelmäßiges BGA-Monitoring kritischer Patienten ist obligat. Eine
NIV kann daher nur angewendet werden, wenn wenn sowohl pflegerisch als auch ärztlich eine
ausreichende Kapazität zur Verfügung steht.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 90 von 145
Diagnostik des hypoxischen Hirnschadens
© Dr. Nadja Luhmann
Hintergrund
Das Gehirn ist das Organ mit der geringsten Hypoxietoleranz.
•
20-30sec Ischämie → Bewußtseinsverlust
•
3-5minütige Ischämie → irreversibler Hirntod
70% der Patienten mit Einlieferung in ein Krankenhaus nach Reanimation versterben oder verbleiben aufgrund schwerer neurologischer Schäden dauerhaft schwerst pflegebedürftig.
Ausprägungsformen
Es gibt keine Prädiktoren um früh nach Reanimation eine günstige Prognose zu treffen, aber
recht verlässliche Kriterien um sicher vorherzusagen, ob ein ungünstiger neurologischer
Ausgang (Tod, appallisches Syndrom, minimally conscious state) zu erwarten ist.
Prognostisch ungünstig
•
Lange Zeit bis zum Beginn der CPR (> 5min), lange CPR (> 20min)
•
Hohe Körpertemperatur nach Reanimation
Prognoseabschätzung anhand klinischer Parameter
klinische Parameter sind nur in einer „Sedierungspause“ verwertbar
•
motorischer Anteil GCS < 2
•
Prüfung der Hirnnervenfunktion:
◦ Ausfall Pupillenreaktion nach 24h
◦ Ausfall Kornealreflex nach 72h
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 91 von 145
•
Status myoclonicus am ersten Tag
Glasgow-Coma-Scala
Prognoseabschätzung anhand sedierungsunabhängiger Parameter
•
NSE an Tag 1 bis 3
ab Tag 3
> 33µg
> 65µg
Im Labor keine regelmäßige Bestimmung, Dauer daher bis zu 3 Tage. Bei hoher klinischer Relevanz in
Rücksprache Labor frühzeitiger möglich. Abnahme im Serumröhrchen.
→
•
•
•
•
Protein S100B: Keine Bestimmung auf I2, da zu später Ergebniseingang
Medianus-SEP nach 24-72Std: Ausfall der kortikalen Reizantwort bei erhaltener
cervikaler Reizantwort
Ausgeprägte Befunde im CT innerhalb der ersten drei Tage
ein EEG wird zum Ausschluss eines behandelbaren Status epilepticus empfohlen, nicht
als Prognoseparameter
Vorgehen auf Intensivstation II
1. NSE an Tag 1, Tag 3 und Tag 5
2. Medianus-SEP nach 24-72h durch die Neurologie
3. CCT erst am Tag 3 bei fehlenden fokalen neurologischen Ausfällen
sonst zum Ausschluss Blutung entsprechend früher
4. EEG zum Ausschluss eines nonkonvulsiven Status epilepticus
Wiedererlangen des Bewusstseins ausgeschlossen bei entsprechender Anamnese und
•
Ausfall Medianus-SEPs bds. oder
•
NSE-Werte >33-65µg/l an den Tagen 1, 3 oder 5.
oder
•
im CT schwere hypoxämische Veränderung
oder
•
am ersten Tag ein Status myoclonicus
Bei Verdacht auf einen Hirntod (Ausfall aller Hirnstammreflexe) siehe SOP Hirntod und
Organspende
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 92 von 145
Milde therapeutische Hypothermie nach Reanimation mittels invasiver
Kühlung (Coolguard ®)
© Dr. Hendrik Bachmann
Hintergrund
Seit 2003 existieren internationale Guidelines der ILCOR zur Anwendung der milden
therapeutischen Hypothermie (definiert als 32° – 34° Celsius Körperkerntemperatur) für 12
bis 24 Stunden. Mit einer Number Needed to Treat von 6-9 kann hierdurch sowohl die
Letalität gesenkt als auch das neurologische Outcome gebessert werden, wenn die
Einschlusskriterien der zu Grunde liegenden Studien angewandt werden.
Positive Effekte der Hypothermie:
•
Minderung des cerebralen Sauerstoffbedarfs in minderperfundierten Gehirnarealen
•
Minderung der Exkretion neuroexzitatorischer Transmitter wie Glutamat, Vermeidung
einer Gewebsazidose
•
Hemmung der Wirkung postanoxisch freigesetzter freier Radikale und
inflammatorischer Zytokine
•
Reduktion des Gewebsödems
Negative Effekte:
•
Bradykardie und Hypotonie
•
Erhöhte Infektionsneigung
•
Muskelzittern mit erhöhtem O2-Verbrauch
Wer kommt in Frage?
•
•
Überlebende einer prähospitalen Reanimation aufgrund eines beobachteten
Kammerflimmerns, die bei Einlieferung kein Bewusstsein aufweisen.
Überlebende einer intrahospitalen Reanimation, die bei Aufnahme auf die
Intensivstation kein Bewusstsein aufweisen.
Wer kommt nicht in Frage?
•
Patienten mit Trauma und anderer schwerer Blutung, Patienten mit und nach Lyse oder
mit und nach Gabe von hochdosierten Thrombozytenaggregationshemmern dagegen
können eine Hypothermie erhalten.
Wie tief und wie lange muss gekühlt werden?
•
•
•
•
Anlage des Kühlkatheters so früh wie möglich, aber auch die verzögerte Anlage nach 4
bis 6 Stunden bringt noch prognostische Effekte. Maximale Kühlleistung, um die
Zieltemperaturn so schnell wie möglich zu erreichen.
Zieltemperatur 33°C für mindestens 12 Stunden, besser 24 Stunden mittels CoolguardSystem.
Anschließend Erwärmung mit 0,4°C/Stunde auf 37°C
Sicherstellung einer Normothermie für weitere 72 Stunden mittels Coolguard,
alternativ mittels fiebersenkender Medikamente.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 93 von 145
Erweitertes Hämodynamisches Monitoring mittels PICCO²
© Dr. Carola Schumacher, Dr. Hendrik Bachmann
Indikation für den Einsatz eines PICCO-Monitorings:
•
•
Primär: Septischer Schock
Sekundär: Jede andere Schockform
Ziele der Schocktherapie mittels PICCO:
•
Optimierte Perfusion und Mikrozirkulation muss in einer Schocksituation in dieser
Reihenfolge angestrebt werden:
1. Optimierung der kardialen Vorlast = Optimierung des Volumenangebotes
2. Verbesserung der kardialen Kontraktilität
3. Optimierung der Nachlast = Optimierung des systemischen vaskulären Widerstandes
Technik der transpulmonalen Thermodilution
Herzzeitvolumen
Bringt man ein definiertes Volumen einer Flüssigkeit mit definierter Temperatur in kurzer Zeit
in einen ZVK ein und misst die Temperaturveränderung an einem Sensor in der Aorta
descendens oder in einer Beckenarterie so kann man das Herzzeitvolumen aus der Fläche
unter der Temperaturveränderungskurve errechnen (Stewart-Hamilton-Methode).
Die Thermodilution unterscheidet sich nicht entscheidend zwischen Pulmonalarterienkatheter
und PICCO, wobei die Zeit bis zum Eintreffen des Indikators am Sensor bei PICCO freilich
länger ist.
Mittlere Transitzeit (MTT)
Die MTT ist definiert als die Zeit, die im Mittel vergeht bis der Indikator (das gekühlte
Injektat) am Sensor ankommt.
Downsloapzeit (DST)
Die DST definiert die Zeit zwischen den beiden Messpunkten 75% und 25% des Maximums der
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 94 von 145
Indikatorverdünnungskurve nach Stewart-Hamilton-Methode.
Aus diesen drei Werten können
aus dem HZV abgeleitete
Volumina berechnet werden, die
eine Abschätzung des
intrathorakalen Blutvolumens
und des extravaskulären
Lungenwassers erlauben.
PICCO erlaubt dadurch die
Etablierung eines adäquaten HZV
durch einen optimalen
Volumenstatus unter
gleichzeitiger Vermeidung eines
Lungenödems.
Volumetrische Parameter:
GEDI → Global enddiastolischer VolumenIndex (indiziert auf die ideale
Körperoberfläche)
GEDI ist definiert als das Füllungsvolumen aller
vier Herzkammern
Normalwert: 680 – 800 ml/qm
ITBI = Intrathorakaler Blutvolumenindex (indiziert auf die ideale Körperoberfläche)
ITBI ist definiert als die Summe aus GEDV und
pulm. Blutvolumen
Normalwert: 850 - 1000 ml/qm
Die statischen volumetrischen
Vorlastparameter sind zur Abschätzung der
kardialen Vorlast den Füllungsdrücken (ZVD,
PCWP) überlegen, da sie nicht durch Druckeinflüsse verfälscht werden, wie etwa
Beatmungsdruck oder intrathorakaler Druck.
ELWI = Extravaskulärer Lungenwasser-Index (indiziert auf das ideale Körpergewicht)
Normalwert: 3,0-7,0 ml/kg
dient zur Erfassung eines Lungenödems
berücksichtigt intrazelluläres, interstitielles und intraalveoläres Wasser, dass in direktem
Temperaturaustauschkontakt zum pulmonalen Blutvolumen steht (kein Pleuraerguss)
Kardiale Leistungsparameter
Die PICCO-Technologie liefert Parameter der kardialen Leistung, kann aber nicht zwischen
links- und rechtsventrikulärer Insuffizienz differenzieren. Die Parameter finden daher auch
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 95 von 145
keine Entsprechung in der Echokardiographie oder der Herzkatheterdiagnostik.
Cardiac Power Index
CPI = MAD * HZV / 452 pro m² Körperoberfläche in Watt
Surrogatparameter der globalen kardialen Leistungsfähigkeit, unspezifischer Indikator einer
kardialen Funktionsstörung
Bester Prädiktor für die Mortalität von Patienten mit kardiogenem Schock.
Normalwerte: CPI 0.5 – 0.7 W/m2
Globale Ejektionsfraktion
Die GEF ist die Auswurffraktion aller
vier Herzhöhlen in %. Sie darf nicht
mit der linksventrikulären EF der
Echokardiographie verwechselt
werden.
Normwert: 25-35%
Dynamische Parameter:
SSV = Schlagvolumen-Variation
Normwert > 10%
Gute Volumenreagibilität ab > 15%
Definiert die Variation des
Schlagvolumens über den
Atemzyklus und darüber Auskunft
geben, ob eine Bolus-Volumengabe
zu einer Verbesserung der Perfusion
führen wird.
Hintergrund:
Gemäß den Gesetzen des Frank-Starling-Mechanismus wird die Kontraktilität des Herzens
durch die diastolische Füllung mit beeinflusst: je höher die Füllung, desto höher das
Schlagvolumen, bis zu einer individuellen Obergrenze, ab der eine weitere Anhebung der
diastolischen Füllung keinen Positiveffekt mehr erfüllt. Die diastolische Füllung des Herzens
ändert sich jedoch in Abhängigkeit von den atembedingten Thoraxschwankungen. Je stärker
sich diese Druckschwankungen auf das Schlagvolumen auswirken, desto höher die
Volumenresponsivität des Herzens.
Einschränkung:
Diese Messung kann valide nur bei Sinusrhythmus und kontrolliert beatmeten Patienten
durchgeführt werden.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 96 von 145
Nachlastparameter
Systemischer vaskulärer Widerstandsindex (SVRI)
Normwert 1700 – 2400 dyn../m²
Der SVRI ist der einzige Wert im Rahmen des PICCO-Monitorings, der zu seiner Berechnung
einen ZVD benötigt. Dies geht auch völlig in Ordnung, weil hier der ZVD als eigentlicher
Druckwert benötigt wird und nicht als indirekter Parameter des Volumenstatus.
Der SVRI ist v.a. ein wichtiger Parameter zur
Justierung einer Vasopressortherapie
(Arterenol).
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 97 von 145
Elektrolytentgleisungen
© Dr. T. Meyer & Dr. H. Bachmann
Allgemeine diagnostische Prinzipien bei unklaren E'lytentgleisungen
•
•
Volumenstatus klinisch einschätzen
Neben Serumelektrolyten (inklusive Mg und Cl) auch Urinelektrolyte aus einer
SpontanUrin-Portion bestimmen lassen vor Aufnahme einer Korrektur
Hyperkaliämie (Serum-Kalium > 5,0 mmol/l) :
Symptome
•
Oft keine
•
Muskelschwäche, Parästhesie, Areflexie
•
kardiale Symptome bei K+ < 7mmol/l selten (Hypotension, Bradykardie, Arrhythmie)
Differenzierung:
•
Pseudohyperkaliämie ausschließen (Hämolytisches Serum, Thrombozytose,
Leukozytose)
•
iatrogene Kaliumzufuhr
K+ im SpontanUrin
GFR
(MDRD)
GFR
> 20 ml/min
> 20 mmol/l
< 20 mmol/l
GFR
< 20 ml/min
Ursachen
Medikamente: ß-Blocker, Digitalis, ACE-Hemmer, NSAR,
Ciclosporin A, Lithium
Zellzerfall: Rhabdomyolyse, Tumorlyse, Hämolyse, GI-Blutung
Ic/Ec-Shift: Azidose, Insulinmangel
Hypoaldosteronismus
Spironolacton, Epleronon
Niereninsuffizienz
andere Faktoren als Begleitursache ausschliessen
EKG-Veränderungen:
„large pot(assium) of T(ea) in a tent“
•
Spitzes T
•
P-Verlust
•
Sinuswelle
•
Kammerflimmern
Therapie:
Die grau hinterlegten Maßnahmen eignen sich zur
Notfalltherapie.
Medikament
Indikation
Dosierung
Wirkeintritt
Dauer
Calciumgluconat
10%
Bedrohliche HRST
10ml in 10 min., wdh. nach 2-5 min,
maximal 30ml
1-2 min
30-60min
Antagonisierung der
Hyperkaliämie an der
Zellmembran
Insulin + Glucose
Akute Bedrohung,
keine Azidose
40 (20) I.E. Altinsulin in 500ml 40
(20) %iger Glucoselösung
(engmaschige BZ-Kontrolle)
innerhalb von 60min.
30 min
4-6
Stunden
K+-Shift in die Zelle, Senkung
des Serumkaliumspiegels um
0,5-1,5mmol/l
Hämodialyse
GFR < 20ml/min
Anfangs kaliumfreies Dialysat und
im Verlauf gegen Kalium 1er, 2er
oder 3er Kalium austauschen
Innerhalb von
Minuten
Solange
HD
Elimination über das
Dialysat, Entfernung von 2550mmol K+/h
Furosemid
Ödeme, GFR > 20
40mg Bolus bis 2g/24h Furosemid
variabel
variabel
Renale K+-Exkretion
NaCl-Infusion
Exsikkose
1000ml NaCl mit 2000ml/h
Ionenaustauschharz (Resonium)
Keine vitale Bedrohung,
50g in 200ml Lösung als Einlauf mit
30-60min Verweilzeit
30 Minuten
60 min
Mechanismus
Verdünnung
4-6 h
Fäkale K+-Exkretion,
Senkung von K+ pro Einlauf
um 0,5-1,0mmol/l
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 98 von 145
Medikament
Indikation
Dosierung
Wirkeintritt
Dauer
Mechanismus
Serumspiegel
Salbutamol
Bradykardie
Natriumbikarbonat Metabolische Azidose
1 Inhalationsamp. Sultanol
vernebelt innerhalb von 10min
50mmol Nabi mit 10-20 ml/h nach
vBGA, Ziel pH 7,4
2 Stunden K+-Shift in die Zelle, Senkung
des Serumspiegels um 0,51,5mmol/l
15-30 min
Kurzfristig K+-Shift in die Zelle
Minuten
Hypokaliämie (Serum-Kalium < 3,6 mmol/l) :
Symptome
•
oft keine
•
Hypotonie, Muskelschwäche, Hyporeflexie, Parästhesie, Magen-Darm-Atonie,
kaliopenische Nephropathie, EKG-Veränderungen, Digitalisempfindlichkeit
Differenzierung
Metabolische Alkalose
Erbrechen, Verlust von Magensaft
pH: idR. normal
Schwitzen, Fieber, Fehlernährung,
Dialyse
Elektrolyte im Spontanurin:
Kalium i.U. > 30 mmol/l, Chlorid i. U. > 30 mmol/l?
Metabolische Azidose
Diarrhoe, Laxantien
Renal-tubuläre Azidose, diabetische
Ketoazidose, Ureterosigmoidostomie
Kurin > 30 mmol/l, ClUrin > 30 mmol/l
Arterielle Hypertonie
Hypo-/Normotonie
Prim. Hyperaldosteronismus, sek.
Polyurie: osmotisch, postobstruktiv
Hyperaldosteronismus, Nierenarterienstenose,
Medikamentös: Diuretika, Aminoglycoside,
Reninom, M. Cushing,
Cisplatin, Amphotericin B, Hypomagnesiämie
Pseudohyperaldosteronismus
EKG-Veränderungen
„no pot(assium), no T(ea) but (yo)U“
→ U-Welle im EKG, QT-Verlängerung
Therapie
•
Kausale Behandlung entsprechend
Differenzierung
•
Kaliumsubstitution:
+
◦ Cave: Begleitende Hypomagnesiämie mitbehandeln (Mg und Alkalose kann Ursache
einer therapieresistenten Hypokaliämie sein)
•
Bei Azidose: z.B. Kalinor-Brause® (1 Tbl. enthält 40 mmol K+ und Alkali)
•
Bei Alkalose: z.B. KCl-retard® Kaps (1 Kaps. enthält 8mmol K+)
•
Bei bedrohlicher Hypokaliämie (Symptomatik, EKG): i.v.-Gabe mit Perfusor (50mval
KCl / 50ml) über ZVK
•
Kaliumsparende Diuretika: Amilorid, Triamteren, Spironolacton, Epleronon
Hypernatriämie (Serum-Natrium > 145 mmol/l):
Symptome
•
Oft asymptomatisch,
•
Durst, Verwirrtheit, Schwäche, Urinvolumen vermindert.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 99 von 145
Differenzierung
Volumenstatus
Na+ im Urin
Urinosmolarität
Verlust
Hypertone
Dehydratation
> 20 mmol/l
iso/hypoosm.
renal
< 10 mmol/l
hyperosm.
extrarenal
variabel
renal
hyperosm.
extrarenal
Isotone Euvolämie
Hypertone
Hyperhydratation
variabel
> 20 mmol/l
iso/hyperosm.
Ursachen
Thiaziddiuretika; postobst.
Harnstoffdiurese; Isosthenurie
bei Niereninsuffizienz;
Glukosurie
Über: Darm, Haut, Lunge
Diabetes insipidus
(renal/zentral); Hypodipsie
Über: Darm, Haut, Lunge
M. Conn; M. Cushing;
hypertone Dialyse;
Na+-Retention
natriumhaltige Infusion;
Salztabletten
Therapie
•
Behandlung bekannter Ursachen (siehe Tabelle)
•
Hypertone Dehydratation: Volumendefizit = 0,5 KG x ((Na+/140)-1) Glukose 5% i.v.,
bei Hypotonie jedoch erst 0,45% NaCl bis RR normal, dann Glukose 5% i.v..
•
Diabetes insipidus zentralis: Desmopressin ½ Amp. s.c. 1-1-1 bzw. nach Diurese
(Stundenbeutel)
•
Diabetes insipidus renalis: Hydrochlorothiazid (1x12,5-50mg/d p.o.)
•
Hypodipsie / essentielle Hypernatriämie: p.o./i.v. Zufuhr von freiem Wasser (Glukose
5%)
•
Extrarenaler Wasserverlust: Freies Wasser (Tee, Mineralwasser, Glukose 5%)
•
Hypertone Hyperhydratation: Na+/H2O-Zufuhr, Furosemid (20mg i.v., ggf. Dosis
erhöhen)
Hyponatriämie (Serum-Natrium < 133 mmol/l):
Symptome
•
Klin. Kreislaufsymptomatik (Schwindel, Hypotonie, Kollapsneigung).
•
Mit abnehmender Na+-Konzentration zunehmend Hirnödemsympt. (Unruhe,
Verwirrtheit, Kopfschmerz, Lethargie/Apathie, Krämpfe)
Obligate Labordiagnostik bei Hyponatriämie
•
Natrium in der BGA (Fehlmessung?)
•
NaSpontanurin (Cutoff > oder < 30 mmol/l)
Hintergrund
Die Natriumkonzentration im Serum gibt nicht den Natriumgehalt des Körpers wieder. Der
Natriumspiegel ist immer im Zusammenhang mit dem Hydratationszustand zu sehen.
Wichtige Einflussfaktoren beider Faktoren sind:
•
Renin-Angiotensiv-Aldosteron-System (RAAS): Stimulation über Barorezeptoren führt
über Kaskadensystem zur Modifikation der Natriumausscheidung bzw. Rückresorption
im distalen Tubulus.
•
ADH-System: Erst bei ausgeprägter Hypovolämie tritt sekundär eine Erhöhung von ADH
auf, sie führt zur Resorption von freiem Wasser in der Niere.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 100 von 145
Was ist ein SIADH?
Das Syndrom der inadequaten ADH-Sekretion ist ein Überbegrif für alle möglichen Störungen
zu einer Erhöhung des ADH-Spiegels selbst oder Ausschüttung ADH-verwandter Proteine führt,
ohne das eine funktionelle oder faktische Hypovolämie als physiologischer Auslöser bestünde.
Medikamentöse Ursachen der Hyponatriämie
•
Thiaziddiuretika
•
Trigger eines SIADH:
◦ Antidepressiva
▪ Serotoninreuptakeinhibitopren
▪ Trizyklika
▪ MAO-Hemmer
◦ Neuroleptika (Phenothiazine und Butyrophenone)
◦ Antiepileptika
▪ Carbamazepin
▪ Lamotrigin
▪ Valproat
◦ Zytostatika
▪ Vinca-Alkaloide
▪ Cyclophosphamid, Ifosfamid
▪ MTX
▪ Melphalan
◦ Opiate
◦ NSAR
◦ Ecstasy
◦ Postoperativer Status 3-5 Tage nach OP mit relativem Volumenverlust
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 101 von 145
Andere Ursachen einer Hyponatriämie
•
Hypervolämie mit relativer Hyponatriämie (ADH-Stimulation):
◦ Herzinusffizienz
◦ Leberinsuffizienz
◦ Niereninsuffizienz
•
Endokrine Ursachen
◦ Hypoaldosteronismus (Addison)
◦ Hypothyreose
◦ Hypopituitarismus
•
Ernährung
◦ Polidipsie natriumarmer Flüssigkeiten: Bier!
Ursachen eines SIADH
•
Medikamente (s.o.)
•
Herz-, Leber-, Niereninsuffizienz (s.o.)
•
Pulmonale Infektionen
•
Tumoren
◦ Bronchialkarzinom
◦ Oropharynxkarzinom
◦ urologische Karzinome
◦ Metastasen in Gehirn und Nebennieren
•
Erkrankungen des ZNS
Vorgehen zur Differenzialdiagnose
1. Anamnese:
•
Fehlernährung (Biertrinker?)
•
Thiaziddiuretika?
•
Medikamentenanamnese
2. Körperlicher Befund (unsicher):
•
Zeichen der Hypervolämie oder der Hypovolämie?
3. Urin-Natrium im Spontanurin
•
< 30 mmol/l: Natriumverlust (Erbrechen, Diarrhoe, Pankreatitis)
•
> 30 mmol/l: Hypervolämie oder Ursachen eines SIADH abklären
4. Weitere Laborparamter:
•
Urin- und Serumosmolarität
•
TSH
•
Nierenwerte
Behandlung
1. Allgemeine Prinzipien:
•
Anhebung von Na-Spiegel nicht mehr als 12mmol/Tag, bei bereits vorhandenen
Symptomen nicht mehr als 8 mmol/Tag
2. Hypovolämische Hyponatriämie (Urin-Natrium < 30 mmol/l)
•
Infusion von NaCl 0,9% mit 1ml/kg/h
•
Bei fehlendem Anstieg des Serumnatriums: Zuimpfung von Natrium 10% 10-20ml
3. Hypervolämische Hyponatriämie (Urin-Natrium > 30 mmol/l, Ödeme)
•
Perfusor mit 50ml Na 10% mit 0,1 ml/kg/h Laufzeit (alternativ 50ml Na 20%
0,05ml/kg/h)
•
Veränderung der Laufrate nach BGA, intitial 2 stdl. (innerhalb von 2 Std. max 1mmol/l
Anstieg der Na-Konzentration)
•
Volumenrestriktion
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 102 von 145
•
bei Herz-, Nieren- und Leberinsuffizienz Zugabe von niedrigen Dosen an Diuretika
(Torasemid/HCT oder Furosemid/HCT oder -/Xipamid)
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 103 von 145
Lungenprotektive Beatmung
© Dr. Anja Pfau
Definition
•
•
Beatmungsform mit dem Ziel, möglichst wenige beatmungs-assoziierte sekundäre
Schäden in der Lunge zu verursachen.
Keine kausale Therapie, sondern eine überbrückende Maßnahme zur Aufrechterhaltung
der Oxygenierung, bis die Lunge wieder ausgeheilt ist.
Ansatz/Idee der lungenprotektiven Beatmung:
•
•
•
Aufrechterhaltung der SaO2 durch hohen PEEP (Öffnen und Offenhalten der Alveolen)
dabei kleine Atemzugvolumina zur Verhinderung eines Volutraumas (dadurch aber
CO2-Retention)
unphysiologisch hohe Atemfrequenz, um auf diese Weise die CO2-Retention zu
kompensieren
Ziele der Beatmung
•
•
SaO2 88-90% ausreichend
„permissive Hyperkapnie“: zur Sicherstellung einer ausreichenden Sauerstoffsättigung
wird
eine
Zunahme
der
CO2Konzentration in Kauf genommen; eine
!!! Der pH muss > 7,2 bleiben !!!
feste obere Grenze für den pCO2 ist
nicht sicher definiert, es können aber
durchaus Werte bis 60-65 mmHg toleriert werden; wichtiger Grenzmarker ist jedoch
der Blut-pH im Rahmen der durch die CO2-Retention bedingten respiratorischen
Azidose.
Praktisches Vorgehen
Beatmungsform:
•
assistierende Beatmungsformen (z.B. BiPAP) bevorzugen (bessere Toleranz, bessere
kardiopulmonale Verträglichkeit etc.)
•
kontrollierte Beatmungsformen wie IPPV nur bei fehlendem Atemantrieb
Atemzugvolumina
•
6 ml/kg KG (bezogen auf Idealgewicht; Adipöse haben keine größere Lunge!)
Atemfrequenz
•
im Rahmen der lungenprotektiven Beatmung geht die ausreichende Oxygenierung auf
Kosten des CO2-Haushaltes; der CO2-Anstieg
wird kompensiert durch eine
unphysiologische Steigerung der Atemfrequenz (15-25/min)
PEEP und Pinsp
•
zur Verhinderung eines Alveolenkollapses hohen PEEP wählen (10-25 mbar)
•
daran angepasst Pinsp wählen (zur Erreichung des Atemzugvolumens, siehen dort);
dieser sollte allerdings nicht 30 (- max. 35) mbar übersteigen
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 104 von 145
Besonderheiten zum Thema PEEP:
•
adipöse Patienten profitieren von höheren PEEP-Werten
•
je schlechter der Gasaustausch, desto höhere PEEP-Werte sind nötig
•
eine direkte Lungenschädigung (z.B. Pneumonie) spricht schlechter auf eine weitere
Erhöhung des PEEP-Wertes an als eine indirekte Lungenschädigung (z.B. bei ARDS im
Rahmen einer Sepsis)
I:E-Verhältnis
•
Empfehlung: I:E = 1:1
•
Eine Inverse-Ratio-Ventilation (Inspiration > Exspiration) führt auf Dauer zu massivem
intrinsic PEEP und zu einem Alveolarschaden und wird inzwischen nicht (mehr)
empfohlen
Zusammenfassung:
Beatmungs-Parameter
Einstellung an Maschine
Tidalvolumen
6 ml/kg KG (Idealgewicht)
Atemfrequenz
15-25 Atemzüge/Minute
PEEP
10-25 mbar
Inspiratorische O2-Konzentration
50-100 % (SaO2 ca. 90% anstreben)
I:E-Verhältnis
Ca. 1:1
Pinsp
< 30 (- max. 35) mbar
Wenn alles nichts hilft…..ECMO, ILA und Freunde
Kommt es trotz Erhöhung der Atemfrequenz zu einer Zunahme der CO2-Konzentration und
fällt der pH hierbei unter 7,2, dann stößt die lungenprotektive Beatmung an ihre Grenzen
und eine Verlegung zur ILA (Interventional Lung Assist) oder ECMO (Extrakorporale
Membranoxygenierung, nicht in Bamberg verfügbar) muss erwogen werden; eine frühzeitige
Verlegung ist bei geeignetem Patienten anzustreben.
Unser ECMO-Partner ist die Uni-Klinik Regensburg.
Kontaktdaten:
Tel.: 0941/9447351
Fax: 0941/9447365
Weitere Maßnahmen bei ARDS
•
Lagerungstherapie → siehe SOP/Leitlinie Lagerungstherapie
•
Beim ARDS wird eine Nahrungsergänzung mit ω-3-Fettsäuren und Antioxidantien mit
der Sondennahrung empfohlen (z.B. OXEPA, Empfehlung Level B)
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 105 von 145
Teamorganisation und Kommunikation in Notfallsituationen
Hintergrund
Notfallsituationen stellen eine besondere Herausforderung an Ärzte und Pflege der
Intensivstation II dar; unter Stressbedingungen soll ein zügiges zielorientiertes und effizientes
Handeln bei geringstmöglicher Behinderung durch Missverständnisse oder Stressreaktionen
gewährleistet werden.
Definition Notfall
Die hier beschriebene Situation 'Notfall' wird durch einen Mitarbeiter der Intensivstation
durch das Drücken der Notfalltaste am Dräger-Monitor für alle kenntlich gemacht. Die
nunmehr mitlaufende Stoppuhr gibt dem ganzen Team auch zeitliche Anhaltspunkte zur Dauer
Ihrer Bemühungen und erleichtert die Dokumentation der Notfallmaßnahmen.
Zuständigkeit
Pflege
Für Notfälle ist die durch die Schichtleitung für diesen Patienten eingeteilte Pflegekraft, im
Falle ihrer Abwesenheit die zuvor abgesprochene Vertretung zuständig. Sie übernimmt
federführend die pflegerische Versorgung des Notfallpatienten. Die Schichtleitung
verantwortet eine klare Zuordnung jedes einzelnen Patienten zu einem pflegerischen
Mitarbieter.
Die Schichtleitung bestimmt eine weitere Pflegekraft als Assistenz in der Versorgung des
Notfalles im Patientenzimmer.
Ggf. weitere verfügbare Kräfte nehmen Umfeldaufgaben ausserhalb des Patientenzimmers
wahr, beispielsweise die administrative Aufnahme des Patienten oder die Beschaffung von
Medikamenten.
Einzuarbeitende Pflegekräfte nehmen für den ärztlichen Dienst klar erkennbar entweder
Assistenztätigkeiten vor oder sie beobachten und dokumentieren die Maßnahmen, sie sind
dann aber nicht in die Behandlung direkt am Patienten einzubeziehen.
Arzt
Die Notfallversorgung übernimmt der Stationsarzt der Intensivstation federführend. Es gehört
zu seinen Aufgaben, sich in einer Notfallsituation in knappen Worten über seine
Teamzusammensetzung zu informieren und sich im weiteren durch klare und
vorausschauende Anweisungen an dieses Team zu halten. Die Teamleitung kann an einen
anderen Arzt mit größerer Erfahrung übergeben werden. Diese Übergabe sollte dem Team
gegenüber klar formuliert werden ('Dr. XY übernimmt...!' oder 'Ich übernehme').
Kommunikation
Kommunikationsregeln bei Notfällen
•
Der Teamleiter gibt Anweisungen in möglichst knappen und deutlichen Worten:
◦ WAS soll getan werden? → Atropin 1 Ampulle!
◦ WER soll es tun? → Bianca, 1 Ampulle Atropin!
•
Die Pflegekraft bestätigt Informationen dem Teamleiter und setzt ihn über die
Umsetzung in Kenntnis:
◦ Bestätigung: 1 Ampulle Atropin!
◦ Umsetzung: Atropin ist aufgezogen!
◦ Cave: die Bestätigung einer Anweisung und die der Umsetzung ist essenziell für den
Teamleiter; nur so weiß er, dass seine Informationen angekommen ist, nur so kann
er sich auf den Patienten konzentrieren.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 106 von 145
Diskussionen, Vorschläge, Uneinigkeiten
•
Vorschläge aus dem Team und aus dem Kreis weiterer Beteiligter sind gut und
erwünscht, sie müssen knapp gehalten werden.
•
Der Teamleiter stimmt zu oder lehnt ab, Begründungen erfolgen jedoch nicht während
der Notfallbehandlung.
•
Diskussionen und Uneinigkeiten haben in der Notfallbehandlung nichts verloren, sie
müssen unter allen Umständen warten, bis der Notfall abgearbeitet ist.
Nachbesprechung
•
Es ist mehr als wünschenswert, wenn jedes Teammitglied Gelegenheit erhält,
Unstimmigkeiten, Fragen oder auch Emotionen (z.B. wg. rauhem Ton der
Notfallkommunikation) mit den anderen Teammitgliedern nachzubesprechen.
Dieser SOP gilt gemeinsam für den ärztlichen und pflegerischen Dienst der Intensivstation II.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 107 von 145
Therapiezieländerung bei Schwerstkranken
Das Flowchart gibt den Entscheidungsablauf für die Frage der Beendigung oder Unterlassung ärztlich indizierter Maßnahmen.19
19 Die medinische Behandlungsindikation definiert eine notwendige und wirksame Behandlung im Hinblick auf das angestrebte Therapieziel, deren potenzieller Nutzen die Nachteile für den individuellen Patienten überwiegt. Ohne Indikation keine Therapie.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 108 von 145
Unterbringung und Zwangseinweisung in die Psychiatrie
© Dr. Hendrik Bachmann
Rechtliche Grundlage
Für die Sozialstiftung Bamberg gilt das bayerische 'Gesetz über die Unterbringung psychisch
Kranker und deren Betreuung (Unterbringungsgesetz – UnterbrG)' in der Fassung der
Bekanntmachung vom 5. April 1992.20
Wer darf untergebracht werden?
Artikel 1, Abs. 1: Wer psychisch krank oder infolge Geistesschwäche oder Sucht psychisch
gestört ist und dadurch in erheblichem Maß die öffentliche Sicherheit oder Ordnung
gefährdet, kann gegen oder ohne seinen Willen in einem psychiatrischen Krankenhaus oder
sonst in geeigneter Weise untergebracht werden. Unter den Voraussetzungen des Satzes 1 ist
die Unterbringung insbesondere auch dann zulässig, wenn jemand sein Leben oder in
erheblichem Maß seine Gesundheit gefährdet. Die Unterbringung darf nur angeordnet
werden, wenn die Gefährdung nicht durch weniger einschneidende Mittel … abgewendet
werden kann.
Wann ist eine vorläufige Unterbringung erlaubt?
Art.10, Abs 1: Sind dringende Gründe für die Annahme vorhanden, dass die Voraussetzungen
für eine Unterbringung … vorliegen und kann auch eine gerichtliche Entscheidung … nicht
mehr rechtzeitig ergehen, … so kann die Kreisverwaltungsbehörde die sofortige vorläufige
Unterbringung anordnen und … vollziehen.
Nach Artikel 10, Abs 2 kann die Polizei eine vorläufige Unterbringung anordnen, wenn die
Kreisverwaltungsbehörde nicht erreichbar ist.
Weiter heißt es in Absatz 4: Befindet sich jemand in einer Einrichtung im Sinne des Art. 1 Abs.
1 (Psychiatrisches Krankenhaus oder andere geeignete Einrichtung21), ohne auf Grund dieses
Gesetzes eingewiesen worden zu sein, so kann, wenn die Voraussetzungen des Absatzes 1
vorliegen, aber eine Entscheidung der Kreisverwaltungsbehörde nicht mehr rechtzeitig
veranlasst werden kann, der Betroffene gegen seinen Willen festgehalten werden. 2 Die
Entscheidung trifft der Leiter der Einrichtung22. (…)
Wie lange darf ein Patient vom Arzt der Intensivstation festgehalten werden?
Ohne richterlichen Beschluss längstens bis zum Folgetag der Anordnung, 12.00 Uhr.
Konsequenz für die Intensivstation
Der Oberarzt der Intensivstation kann einen Patienten bis zur Anordnung einer vorläufigen
Unterbringung festhalten. Er kann die Unterbringung selbst NICHT anordnen, dies kann das
Gericht, in dringenden Fällen die Kreisverwaltungsbehörde und, wenn diese nicht erreichbar
ist, die Polizei.
Muss ein Patient zwangsweise in die Psychiatrie verbracht werden, so können wir dies nicht
erzwingen, jedoch die Polizei, die wiederum sich auf unser Gutachten stützen wird. Die
Polzei kann somit nach Artikel 10 Abs. 2 durch uns angefordert werden, um auf der Grundlage
unserer Aussage zu prüfen, ob eine Unterbringung indiziert ist und diese dann durchsetzen.
20 http://by.juris.de/by/gesamt/UbrgG_BY_1992.htm
21 Nach telefonischer Auskunft von Herrn Maex stellt die Intensivstation II eine derartige 'geeignete Einrichtung'
dar.
22 Nach telefonischer Auskunft von Herrn Maex ist der Leiter der Einrichtung der gerade verantwortliche
Oberarzt der Intensivstation.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 109 von 145
Kardiales Lungenödem
© Dr. S. Rolbetzki
Hintergrund
Ein kardiales Lungenödem kann grob gesagt als Folge eines primär kardialen Versagens
(Linksherzinsuffizenz, Klappenvitium) oder eines sekundären Versagens bei massiver
Nachlasterhöhung (hypertensive Krise) auftreten.
Pathophysiologie
Primäres kardiales Problem
Zunahme der diastolischen Füllungsvolumina und dadurch auch der Füllungsdrücke des linken
Ventrikels → Vorlaststeigerung. Diese kann nicht mehr durch Erhöhung der Auswurfleistung
bewältigt werden. Es kommt zu
•
Rückwärtsversagen mit pulmonalvenöser Stauung
•
in einem Teil der Fälle auch Vorwärtsversagen mit low output syndrom
Krisenhafte Nachlasterhöhung
Über eine krisenhafte Erhöhung des systemvaskulären Widerstandes bei sonst erhaltener LV
Funktion kommt es bei der hypertensiven Krise (Nachlaststeigerung) zur passageren
Kompromittierung der systolischen Pumpfunktion mit sekundärer Erhöhung auch der
linksventrikulären Vorlast.
Kombinationssyndrome
Bei chronischer Vorlasterhöhung (Pendelvolumen mit Volumenbelastung des LA und LV bei
Mitralinsuffizienz) kann eine krisenhafte Nachlasterhöhung früher und schneller zum akuten
Lungenödem führen.
Diagnostik/Vorgehen.
Schritt 1: Ausschluss STEMI, Erstversorgung
Sauerstoffgabe
Lagerung
Opiate
NIV
Abhören
EKG
Echo
Hochdosierte Gabe von Sauerstoff 6-8 l/min über High-Flow-Maske
Oberkörperochlagerung, Beine tief lagern (Herzbett)
½ Amp. Palladon s.c., ½ A. Palladon i.v.
Rasche Esakalation auf nicht-invasive Ventilation:
CPAP/ASB: CPAP 3, ASB 10-15, Rampe 0,0, CPAP schrittweise erhöhen auf 5 bis max. 7
Vitium??
Sobald Pat. ruhiger 12-Kanal-EKG z.A. Myokardinfarkt
Frühzeitige Einschätzung der LV-Pumpfunktion, Abklärung
Perikarderguß, LV Dilatation, RV Dilatation, Beurteilung der Vena cava inferior (Kollaps bei Inspiration oder
atemunabhängige pralle Füllung?)
Schritt 2: Labor
Kl. Routine, Trop I, aBGA inkl. Lactat, BNP
Schritt 3: Thorax
Dient v.a. zur Differenzialdiagnose:
Lungenbild
Gestaut, Ödem
Gestaut, Ödem
Herzgröße
Größer Thoraxhalbdurchmesser
Normal groß
Kein Stau
Pleuraregüsse
Normal groß
Größer Thoraxhalbdurchmesser
Infiltrate
Normal groß
Differenzialdiagnose
Lungenödem
Toxisches Lungenödem, pulmonale Hämorrhagie
Lungenembolie
Rechtsherzproblem: Cor pulmonale, Perikarderguss
Pneumonie
Therapie der normotensiven kardialen Dekompensation
Zusatzmaßnahmen zu Schritt 1:
•
Diuretikatherapie (Ziel: Ausscheidung 1l in den ersten 3 Stunden, bei eingeschränkter
Nierenfunktion weniger)
•
Nachlastsenker: Perf. mit 3 Amp. Isoket/50ml, 2,0-4,0 ml/h
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 110 von 145
•
positiv ionotrope Substanzen in moderater Dosis: 250mg Dobutrex 4ml/h
Therapie der hypotonen kardialen Dekompensation
Grundsätzlich befinden sich Pat mit niedrigem systolischen RR (< 90mmHg) im low cardiac
output syndrom. (nur 3% der dekompensierten Patienten, cave 30% Krankenhausmortalität).
Zusätzlich zu Schritt 1:
•
Empfehlung zur invasiven RR Messung, PICCO erwägen
•
positiv inotrope Substanzen:
◦ primär Dobutrex 250mg 4-12 ml/h
◦ sekundär Arterenol 10mg 1-8 ml/h
•
im weiteren Verlauf vorsichtiger Einsatz von Diuretika
Therapie der hypertensiven Entgleisung mit pulmonaler Stauung
Grundsätzlich sollte eine zu starke Senkung des RR vermieden werden, da die Organsysteme
des Hypertonikers an ein erhöhtes Blutdrucknivau gewöhnt sind.
Zusätzlich zu Schritt 1:
1. Initiales MAD-Ziel 120mmHg bzw. RR Senkung max 30% des Ausgangswertes
2. Perfusor mit 5 Amp. Isoket, 2-4 ml/h
3. Urapidil, Dosierung siehe Manual Intensivmedizin
4. Nepresol, Dosierung siehe Manual Intensivmedizin
5. Natriumnitroprussid, Dosierung siehe Manual Intensivmedizin
6. Diuretika nur einmalig bzw. nach Angabe: Cave bei hypertensiven Lungenödem mit
erhaltener LVFunktion besteht häufig Normovolämie
•
+ Dobutrex (trotz fehlender Hypotonie) bei deutlich red. EF und Zeichen der
Organminderperfusion)
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 111 von 145
S O P : S TA N D A R D O P E R AT I N G P R O C E D U R E
D E R I N T E N S I VS TAT I O N I I
Versorgung von Infarktpatienten
© Dr. Andreas Dietrich
Blauer Text: Änderungen gegenüber dem bisherigen Vorgehen.
STEMI
Definition
•
•
Anhaltender Brustschmerz in Ruhe oder bei geringer Belastung
plus
◦ persistierende ST-Hebungen in mind. 2 benachbarten Ableitungen, mind. 1mm (bzw. 2mm über
Vorderwand) mit spiegelbildlicher ST-Senkung/T-Negativierung
◦ oder neu aufgetretener Linksschenkelblock
Erstmaßnahmen
-
-
-
Bei über die Leitstelle als STEMI gemeldetem Pat. Verständigung des Corolabors/Dienst-OA sofort nach
Eintreffen der Meldung durch den Diensthabenden I2-Arzt; so angekündigte Patienten werden sofort ins
Coro-Labor gefahren. Bei zeitlicher Verzögerung kurzfristige Überwachung und Erstversorgung im
Schockraum der Notaufnahme.
Bei notwendiger Erstversorgung --> Monitorüberwachung. Bei Übernahme vom Rettungsdienst
überlappendes Monitoring (erst wenn Pat. am Klinikmonitoring ist, wird das Monitoring des
Rettungsdienstes beendet)
Katheterlabor verständigen, Coro soll innerhalb einer Stunde nach erstem Arztkontakt beginnen.
Ausführliche körperliche Untersuchung, Patientenaufklärung (in der Notfallsituation nur rudimentär
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 112 von 145
-
nötig) und Abwarten von Laborergebnissen dürfen eine Rekanalisation nicht verzögern! Alle üblichen
Maßnahmen der Aufnahme des Patienten werden ggf. zu Gunsten einer raschen Coronarangiographie
geopfert.
Hämodynamisch instabile/intubierte Patienten werden direkt ins Corolabor gefahren und dort durch das
I2-Remi-Team zusammen mit dem HKL-Team versorgt (Oxylog nicht vergessen!). Rescue-PCI gerade auch
unter Reanimationsbedingungen sofort anstreben.
Sauerstoffgabe nur bei Hypoxämie oder Zeichen der Herzinsuffizienz
-
(Dran denken: nach erfolgter Coro STEMI-Registerblatt ausfüllen)
-
Medikamente (sofern nicht bereits verabreicht):
-
ASS 500mg iv. (Aspisol)
-
Prasugrel 60mg (Efient)
-
Heparin 60mg/kg iv.; max. 5000 IE (Liquemin)
-
Hydromorphon (Palladon) 1 mg sc./iv.: großzügig bei Schmerzen/Agitation;
-
ggf. zusätzlich Lorazepam (Tavor) 1 - 2,5 mg sl.
-
Metoprolol (Beloc) 2,5-5mg iv.: keine standardmäßige Gabe, nur bei Tachykardie; nie bei
Hypotonie/Zeichen der Herzinsuffizienz
Abciximab (ReoPro; Gabe erst im Corolabor): iv. Bolus: 0,25mg/kg, anschl. 0,125 µg/kg/min für
maximal 12h; max. 10 µg/min)
-
NSTEMI
Definition
•
•
•
Akuter Thoraxschmerz ohne ST-Hebungen im EKG bei positivem Troponin.
Bei initial negativem Troponin und anhaltendem Verdacht auf ein ACS sollte eine Kontrolle nach 6-12
Stunden erfolgen.
Differenzialdiagnosen, die ebenfalls mit erhöhtem Troponin einhergehen können:
◦ Lungenembolie; Herzinsuffizienz anderer Genese (Tachy-/Bradykardien; hypertensive Krise); Myo-,
Endo-, Perikarditis; Myokardverletzung (z.B. nach Cardioversion, OP, SM-Implantation, Ablation);
Aortenaneurysma, -dissektion; Apical-Ballooning-Syndrom (Takotsubo-CMP); Niereninsuffizienz;
manifeste Hypothreose; Apoplex; Toxisch (5-FU, Adriamycin u.a.)
Vorgehen
Das therapeutische Vorgehen bei NSTEMI erfolgt differenziert und nach fachärzlicher Maßgabe. Generell werden
mehrere Strategien unterschieden:
Dringlich-invasiv (Coro innerhalb 2h)
- Refraktäre Angina trotz antianginöser Therapie und ST-Senkungen > 2mm oder tief negatives T
-
Dynamische ST-Streckenveränderungen
-
maligne Arrythmien, akute Herzinsuffenz
-
-> Vorgehen wie bei STEMI (s.o.)
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 113 von 145
Frühinvasiv (Coro innerhalb 72h)
-
Monitorüberwachung (CPU, Telemetrie, IMC)
-
Coro innerhalb 72h anstreben, i.d. Regel bis zum nächsten Tag
-
Medikamente:
-
ASS 300 oral; anschl ASS 100 0-1-0
-
Clopidogrel 300mg oral; anschl. Clopidogel 75 1-0-0
-
Clexane gewichtsadaptiert s.c. 1-0-1
-
-
alternativ Arixtra 2,5mg s.c. 1-0-0 (bessere Wirkung!);
-
nur bei Niereninsuffizienz oder gleichzeitiger Tirofibangabe: Liquemin Pefusor, Ziel-PTT: 50-75s
Antianginöse Therapie: Nitro: 1-2 Hub bei AP; ggf. alternativ auch Isoket-Perfusor (50mg/50ml;
initial 1-2ml/h bis 10 ml/h; Cave: RR-Überwachung)
medik. Sekundärprophylaxe der KHK (ß-Blocker, Statine, ACE-Hemmer; s.u.)
Upstream Therapie mit Tirofiban (Aggrastat) nach fachärztl Maßgabe:
-
0,4µg/kg/h für 30 min, anschl 0,1 µg/kg/h bis 12-24h nach Coro; maximal über 108h; Halbierte
Dosis bei NI (Perfusorlaufraten finden sich in den Fachinfos)
parallel: Liquemin Bolus 5000 IE, anschl. Perfusor 25000 IE/50ml LZ 2ml/h; Ziel PTT 50-75s;
Liquemin unmittelbar nach Coro beenden!
Versorgung stabiler Infarktpatienten nach Coro
Monitorüberwachung stabiler Patienten
Bei STEMI wird eine Überwachung auf I2 für 48 Stunden empfohlen. Bei geringem Risikoprofil (RR, HF normal,
gutes Ergebnis nach Stenting, Rückbildung der ST-Hebung, kein Hinweis auf höhergradig eingeschr. LV-Funktion)
kann eine Verlegung auf Normalstation bereits nach 24h unter telemetr. Überwachung für weitere 24h erfolgen.
65% der HRST treten vor/während der Coronarintervention auf, insg. über 90% innerhalb der ersten 48h.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 114 von 145
Nach NSTEMI ist bei hämodynamisch stabilen Patienten eine Überwachung auf I2 für 24 Stunden nach
Symptombeginn vorgesehen, anschließend ist eine telemetrische Überwachung auf Normalstation für weitere 24
Stunden wünschenswert, in Triage aber nicht obligat. 80% aller lebensbedrohlichen Arrythmien bei NSTEMI treten innerhalb der ersten
12h nach Beginn der klin. Symptomatik auf.
•
Der CK-Verlauf ist für die Überwachungspflichtigkeit eines Patienten ohne Relevanz.
Mobilisierung/Druckverband
-
Mit Angio-Seal (Standard): Druckverband für 6h nach Schleusenzug. Anschl. nach 1h Mobilisierung an
Bettkante/Bettstuhl möglich, sofern hämodynamisch stabil.
Ohne Angio-Seal: Druckverband für 6h nach Ende der ReoPro-Therapie belassen, erst anschließend
Mobilisation.
Antikoagulation
-
Abciximab (ReoPro): nach Coro mit 0,125 µg/kg/min; (max. 10 µg/min; Infusion mit LR wird von
Corolabor mit- und angegeben). Laufzeit: nicht länger als 12h!
- Liquemingabe parallel zu ReoPro ist nicht indiziert, wenn keine präexistente Indikation zur
Antikoagulation vorliegt. Eine Vollheparinisierung bringt nach erfolgreicher PCI keinen
zusätzlichen Benefit bei deutlich erhöhter Blutungskomplikationsrate und sollte daher nur bei
gegebener Indikation (z.B. bei Herzwandaneurysma, Vorhofflimmern, Thrombose, etc.) verabreicht
werden werden; dann auch parallel zu ReoPro mit initial halber Laufrate.
Enoxaparin (Clexane) 0,4ml 1x tgl zur Thromboseprophylaxe, Gabe erst nach Ende von ReoPro.
-
ASS 100 0-1-0 dauerhaft
-
Thienopyridine nach Infarkt für insg. 1 Jahr (unabhängig ob BMS oder DES); die Wahl des Medikaments
erfolgt nach oberärztlicher Maßgabe. Mittel der Wahl bei STEMI oder In-Stent-Stenose ist aktuell
Prasugrel.
- Clopidogrel (Plavix) 75 1-0-0 (loading dose 300-600mg) oder
-
-
Prasugrel (Efient) 10 1-0-0 (loading dose 60mg, 5mg/d bei KG<50kg) oder
-
Ticagrelor (Brilique) 90 1-0-1 (loading dose 180mg)
Weitere Medikamentöse Therapie
-
-
Medikamentöse Sekundärprophylaxe der KHK (ggf. anpassen an bestehende häusl. Medikation)
-
ß-Blocker z.B. Beloc zok mite 1-0-0
-
ACE-Hemmer z.B. Delix 2,5 1-0-0
-
Statin z.B. Simvastatin 40 0-0-1
Ggf. medik. Therapie der Herzinsuffizienz (zusätzlich Diuretika, Aldosteronantagonisten)
Besonderheiten
Marcumarpatienten:
-
die Indikation zu Marcumar ist zu überprüfen, ggf. absetzen.
-
Bei weiter notwendiger Marcumartherapie nach Möglichkeit Implantation von BMS und 6 Wochen 3-fach
Antikoagulation bei einem Ziel-INR von 2,0-2,5; anschl. nur ASS und Marcumar weiter.
Nach DES-Implantation ist eine Triple-Therapie für mind. 6 Monate erforderlich
-
Diabetes-Patienten:
-
Eine BZ-Einstellung mit Werten <180mg/dl sollte angestrebt werden; wichtiger ist es aber,
Hypoglykämien zu vermeiden.
Ein Pausieren von Metformin ist laut ESC nicht notwendig, solange Kreatinin im Normbereich ist.
Niereninsuffizienz:
-
Ab einer GFR <60: Infusion mit NaCl 1ml/kgKG/h jeweils 24h vor und nach Coro, bei Herzinsuffizienz
halbe Laufrate.
Ab einer GFR <30 ist die Indikation zur Coro eng zu stellen; ggf. nephrologische Rücksprache.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 115 von 145
Patienten mit NSTEMI zur ACVB-OP
-
keine Gabe von Thienopyridinen (Plavix etc.), ASS nach Schema, Antikoagulation nach Schema bis zum
Transport.
Nach Möglichkeit vor Verlegung Echo (OP-bedürftige Vitien?); Carotis-Doppler (Stenosen?); LuFu
durchführen und Befunde mitgeben.
Frühzeitige telefonische Anmeldung, sowie vorab-Fax des Coro-Befundes/Arztbriefes
-
(Erlangen 09131/85-33319; Fax: 85-32768; bzw. 09131/85-33296 (Pforte); BadNeustadt 09771/662417; Fax: 65-1219; bzw. 09771/66-2494 (Intensivstation)
zum Transport des Patienten immer CD mit Bildern (Coro, evtl auch sonogr. Befunde) mitgeben!
-
-
Postinterventionelle Komplikationen
Nachblutung an der Einstichstelle
-
Antikoagulation prinzipiell weiterlaufenlassen
-
Auskultation auf neu aufgetretenes Strömungsgeräusch (-> V.a. A. spurium)
-
erneute manuelle Kompression für 15-30 min, anschl. Druckverband und strenge Immobilisation des
betr. Beines für 6h, alternativ Anlage eines FemoStop (Drucklevel stehen auf Innenseite der CuffVerpackungen) für 4-6h
- Cave: bei starker Kompression kann es durch vasovagale Reizung zu Schocksymptomatik kommen,
die oft befürchtete Differenzialdiagnose retroperitoneale Einblutung mit hämorrhag. Schock ist
deutlich seltener.
Bei anhaltender Blutung oder V.a. Aneurysma spurium duplexsonogr. Kontrolle und Sono-gesteuerte
Kompression.
-
Schwere Blutung unter Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung
z.B. Hirnblutung, schwere GI-Blutung, retroperitoneale Einblutung
- immer Risiko der Blutung vs. Risiko durch Reinfarkt abschätzen, je nach Risiko:
◦ Thrombozytenaggregationshemmende Medikation beenden
◦ Infusion von 1 TK/30kgKG zur Aufhebung der Aggregationshemmung
◦ EK-Gabe wirkt sich nach Infarkt prognoseverschlechternd aus und sollte daher restriktiv gehandhabt
werden, EK-Gabe bei akuter Blutung indiziert, sonst erst bei Hb <7g/dl; Ziel Hb 7-9g/dl
Postinterventionelle Thrombopenie
−
−
−
−
Heparin beenden, auf Arixtra umstellen; HIT-AK bestimmen
ReoPro bei starkem Thrombozytenabfall vorzeitig beenden (ist i.d.R. bei Laborvisite schon
durchgelaufen)
bei neu aufgetretenen Thrombopenien innerhalb der ersten 24-48h nach Aufnahme ist eine GPIIb/IIIa
Inhibitor-induzierte Thrombopenie deutlich wahrscheinlicher als eine HIT (auftreten 5-7 Tage nach
Gabe, Cave: deutlich früheres Auftreten bei bestehender Sensibilisierung)
Bei Abciximab-induzierter Thrombopenie kommt es nach Beendigung von ReoPro zur Erholung der
Thrombozytenzahlen nach 4-5 Tagen (kann selten bis 20 Tage dauern)
Postinfarktangina
−
−
Leichte Angina in den ersten 24-48h nach Intervention ist kein Grund zur Besorgnis.
Bei schwerer, erneut aufgetretener Symptomatik ist an einen Re-Infarkt zu denken und unmittelbar
weitere Diagnostik (EKG, Labor) einzuleiten. Die Indikation zur erneuten Coro sollte großzügig gestellt
werden. -> Vorgehen wie bei STEMI.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 116 von 145
Elektrische Kardioversion
© Dr. Hendrik Bachmann
Für wen gilt der SOP?
Für alle Patienten, die durch die Intensivstation II elektiv im Auftrag einer anderen Station kardiovertiert
werden (Funktionsaufgabe der Intensivstation).
Aufklärung des Patienten
Patienten zur elektiven Kardioversion (EKV) müssen am Vortag über die Maßnahme aufgeklärt worden
sein. Davon kann nur dann abgewichen werden, wenn die Patienten gezielt zur EKV stationär aufgenommen werden. In diesem Fall genügt eine Aufklärung des selben Tages.
Ausschluss von Thromben
Linksatriale Thromben müssen sicher ausgeschlossen sein. Dies kann durch zwei Wege geschehen:
•
Der Pat. hat eine transösophageale Echokardiographie (TEE) vor EKV erhalten; in diesem Fall ist
eine Vollantikoagulation keine Voraussetzung für die Durchführung.
•
Der Pat. hat im Vorfeld eine TEE erhalten und ist seither lückenlos antikoaguliert (Liquemin,
NMWH full dose, Pradaxa full dose, Marcumar)
•
Der Pat. ist seit mindestens vier Wochen therapeutisch antikoaguliert.
Ermittlung der linksventrikulären Pumpfunktion
Die LVEF muss vor EKV bekannt sein. Eine auch hochgradig eingeschränkte LVEF schließt eine EKV
zwar nicht aus, benötigt aber ein intensives und verlängertes Vitaldatenmonitoring nach der Schockabgabe → Gefahr des akuten low output Syndromes durch die Frequenzsenkung.
Schrittmacherpatienten
Die EKV kann Schrittmacher in variabler Weise schädigen, wobei ein Totalausfall der Schrittmacherfunktion selten ist, häufiger dagegen:
•
akuter Reizschwellenanstieg mit partiellem Exitblock
•
Reset der Schrittmacherprogrammierung
•
verspäteter Reizschwellenanstieg
Eine aktuelle Aggregatausmessung vor EKV ist Grudnvoraussetzung für eine EKV. Die EKV muss
streng anterior-posterior erfolgen. Eine Programmierung des Aggregates unmittelbar nach Schockabgabe
muss gewährleistet sein (d.h. Kardiologe und Ausmessgerät kurzfristig verfügbar). Eine Aggregatausmessung nach EKV muss veranlasst werden.
ICD-Patienten
ICD-Patienten werden grundsätzlich nicht vom Assistenzarzt der Intensivstation mittels EKV elektiv behandelt.
Labor
Eine Hypokaliämie oder Hypokaliämie insbesondere und im Allgemeinen Elektrolytstörungen sollen
ausgeschlossen sein, ein Laborcheck liegt in der Verantwortung des durchführenden Arztes.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 117 von 145
Checkliste
Das Formblatt für die EKV enthält eine Checkliste, die vom Durchführenden abgearbeitet und abgezeichnet werden muss:
Kalium
TEE
Schrittmacher (muss vor
EKV ausgemessen worden
sein!)
Vorhofthromben
LVEF
□ ausser Norm
□ im Normbereich
□ nicht ausschließbar
□ Pathologischp
□ keine
□ Normal
□ vorhanden
Schock!!
□ nicht vorhanden
a.p.-
□ aktuelle Messwerte
nicht vorhanden oder
pathologisch
□ vorhanden
keine
EKV auf I2!
□ Sensing, Reizschwelle
und Impedanzen o.B.
Antikoagulation
□ Läuft nicht
□ Läuft
Aufklärung
□ Nicht erfolgt
□ Erfolgt
Defi (EKV im EPU-Labor)
□ nicht vorhanden
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 118 von 145
Notfallsonographie auf Intensivstation
© Dr. Lukas Tadda
Zielsetzung:
Die Sonografie ist auch für den relativ ungeübten Anwender ein starkes Diagnostikum, um
wichtige Differentialdiagnosen auszuschließen oder nachzuweisen. Die Untersuchung soll
nicht länger als 5 Minuten dauern.
Folgende Erkenntnisse sollen gewonnen werden:
•
geschätzte Pumpfunktion, Wandbewegungsstörungen, akute Rechtsherzbelastung?
•
Ergüsse (Perikard, Pleura, Peritoneum)
•
intravasaler Volumenstatus?
•
Nierenstauung, postrenales Nierenversagen?
Subcostales Fenster
Schallkopfposition: direkt unter dem Os xiphoideum, Marker zeigt in Richtung linke Schulter
Schallebene: so flach wie möglich, in Richtung Herz
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 119 von 145
Durch Ankippen des Schallkopfes und Drehung gegen den Uhrzeigersinn lässt sich die Vena
cava inferior darstellen. Ein Durchmesser von weniger als 1,2 cm oder Kollaps bei Inspiration
(Exspiration bei maschineller Beatmung) ist beweisend für einen Volumenmangel.
Parasternales Fenster, Längsachse
Schallkopfposition: im 2.-5. Interkostalraum links parasternal, Marker in Richtung rechte
Schulter, Linksseitenlage des Patienten.
Schallebene: nahezu senkrecht
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 120 von 145
Der apikale Vierkammerblick
Schallkopfposition: über der Herzspitze, Marker in Richtung linke Schulter, Linksseitenlage
des Patienten
Schallebene: Richtung Herzbasis
Das perihepatische Fenster (rechter oberer Quadrant)
Schallkopfposition: mittlere Axillarlinie zwischen Rippe 8-11, Marker in Richtung posteriore
Axilla
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 121 von 145
Das perisplenische Fenster (linker oberer Quadrant)
Schallkopfposition: mittlere Axillarlinie zwischen Rippe 9-11, Marker in Richtung posteriore
Axilla, etwas mehr posterior als im perihepatischen Fenster
Das suprapubische Fenster
Schallkopfposition: mittlere Abdominallinie direkt über der Symphyse, Marker in Richtung
rechte Flanke
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 122 von 145
Sedierung und Analgesie
Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management
Der Ramsay-Score
Bei beatmeten Patienten wird die Ergebnisqualität der aktuellen Respiratoreinstellung und der
daraus resultierenden Ventilation und Oxygenierung mit der Blutgasanalyse (BGA) bestimmt.
Entspricht diese nicht den Erwartungen, wird die Beatmung modifiziert und eine erneute Kontrolle
durchgeführt. Im Beatmungsprotokoll werden die Ergebnisse der Blutgasanalysen zusammen mit
den entsprechenden Respiratoreinstellungen festgehalten. Dieses Verfahren zur Dokumentation und
Qualitätssicherung der Beatmung ist allgemein anerkannt und etabliert.
Der modifizierte RAMSAY-Score ermöglicht durch die Benutzung einer einheitlichen Terminologie zur
Beschreibung der Sedierungstiefe eine analoge Erstellung eines Sedierungsprotokolls. Der RAMSAYScore ist kein Stufenschema, sondern durch fließende Übergänge (Abb.l) der Sedierungsqualitäten
gekennzeichnet. Täglich muss für einen Patienten eine individuelle Vorgabe unter Einbeziehung des
Tag-Nacht-Rhythmus durch das Team festgelegt werden. Das erfordert eine spezifische und
dynamische Anpassung der Sedativa- und Analgetikadosierung entsprechend dem Algorithmus in
Abbildung 2. Die Dokumentation soll 2- bis 3mal pro Schicht erfolgen.
Zur Schulung des Personals müssen an Beispielen die RAMSAY Stadien dargestellt werden, um eine
einheitliche Terminologie auf der Station zu gewährleisten.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 123 von 145
Abb. 4: »Kontext-sensitive Halbwertszeit« einzelner Medikamente
Auswahl der Medikamente zur Sedierung und Analgesie
Die
Säulen
eines
Sedierungsund
Analgesie-Managements
sind
eine
adäquate
Bewußtseinsdämpfung, eine ausreichende Analgesie und eine gute vegetative Dämpfung.
Die heute zur Sedierung und Analgesie gebräuchlichen Pharmaka erfüllen diese Idealforderungen
nur teilweise. Gerade bei der Kombination von Fentanyl/Midazolam kommt es häufig trotz
Dosiserhöhung zu keiner Verbesserung der Wirkung und zu keiner Vertiefung der Sedierung. Dieser
»Ceiling-Effekt«, der besonders bei Benzodiazepinen ausgeprägt ist, führt zu einem verzögerten
Aufwachen, das sich insbesondere bei älteren Patienten über Tage erstrecken kann.
Eine wertvolle Hilfe bei der Auswahl der Medikamente zur kontinuierlichen Sedierung und Analgesie
stellt die von Hughes et al. entwickelte »Kontext-sensitive Halbwertszeit« dar. Dieses
pharmakokinetische Modell beschreibt die Halbwertszeit, innerhalb der die Plasmakonzentration
eines Medikamentes nach Dauerinfusion auf die Hälfte abfällt. Je kürzer die »Kontext-sensitive
Halbwertszeit« ist, desto besser lassen sich die Plasmakonzentrationen steuern und die
Sedierungsqualität modifizieren.
Um die Forderung einer sicheren und einfachen Anwendung zu erfüllen, sollte die Anzahl der
Standardpharmaka zur Sedierung, Analgesie und vegetativen Dämpfung möglichst gering gehalten
werden. Dadurch wird einer Polypragmasie vorgebeugt und eine gute Kenntnis des Wirkungsprofils,
der Nebenwirkungen und der Dosierungen der Pharmaka wird von allen Mitarbeitern des Teams
besser erreicht. Alle Medikamente sollten immer in getrennten Spritzenpumpen appliziert werden.
Die Basiskombination Propofol/Sufentanil eignet sich besonders gut, da beide Medikamente eine
kurze und nahezu identische »Kontext-sensitive Halbwertszeit« (Abb. 4) haben.
Ein Standard-Sedierungs- und Analgesie-Management sollte 90-95% der Patienten gerecht werden
können.
Bei bestimmten Vorerkrankungen muss eine individuelle Anpassung erfolgen.
Hypnotika
Propofol
Propofol ist in Deutschland ab dem 16.Lebensjahr zur Sedierung für maximal 7 Tage im
intensivmedizinischen Bereich zugelassen. Propofol besitzt eine sedativ-hypnotische, jedoch keine
analgetische Wirkung. Aufgrund der hohen Metabolisierungsrate und der über beliebige
Applikationszeiten fast konstant kurzen kontext-sensitiven Halbwertszeit mit rascher Aufwachzeit
und der Tatsache, dass es keine aktiven Metabolite bildet und kaum kumuliert, ist das Medikament
gut steuerbar und daher besonders zur kurz- und mittelfristigen Sedierung und im Rahmen der
Weaningphase von der maschinellen Beatmung geeignet.
Probleme einer Propofoltherapie bestehen vor allem in der Möglichkeit des Blutdruckabfalls durch
peripheren Widerstandsverlust, der Kontaminationsgefahr und im möglichen Anstieg von
Triglyceriden, Lipase und Amylase bei Langzeitsedierung, da das Medikament als Fettemulsion
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 124 von 145
vorliegt (ggf. kalorische Mitbilanzierung besonders bei Langzeitanwendung und Kontrolle der
entsprechenden Laborparameter). Eine Dosisbegrenzung (≤4 mg/kgKG/h, bei 70kg-Patient:
10ml/h) ist erforderlich, um die Gefahr der Entwicklung eines Propofol-Infusions-Syndroms zu
reduzieren (mögliche Symptome: Herzrhythmusstörungen, Herzversagen, Rhabdomyolyse, schwere
metabolische Azidose, akutes Nierenversagen).
Zur frühzeitigen Erkennung sollen regelmäßige Laborkontrollen (insbesondere Laktat und pH-Wert)
erfolgen.
Ketamin
Ketamin wirkt dosisabhängig in subanästhetischer Dosis ausschließlich analgetisch, eine höhere
Dosierung bewirkt eine Somnolenz bis dissoziative Anästhesie. Aufgrund der psychomimetischen
Wirkung kann die Kombination mit einem Benzodiazepin sowie ggf. einem Vagolytikum zur
Salivationsreduktion erforderlich werden. Die vorrangigen Indikationen zum Einsatz von Ketamin als
Monoanalgetikum sind die Analgosedierung bei Patienten mit Bronchospasmus (z.B.
Asthmapatienten) und die Beatmung von Patienten mit hypotensiver Kreislaufsituation aus nichtkardiogener Ursache. Für NMDA-Antagonisten im allgemeinen und Ketamin im besonderen konnte
sowohl im Tierexperiment als auch am Menschen belegt werden, dass diese Substanzgruppe die
opioidbedingte Toleranzentwicklung wirksam unterdrücken kann und zwar in Dosierungen, die selbst
unterhalb der analgetischen Dosierung liegen. Diese Tatsache ist gerade für den Intensivpatienten
mit längerfristiger Opioidgabe von außerordentlich großer Bedeutung, da damit die analgetische
Wirkung der Opioide erhalten bleibt, die dosisabhängigen Nebenwirkungen reduziert werden und
eine erhebliche Kosteneinsparung erzielt werden kann. In den eingesetzten Dosierungen (< 1mg /
kg / h) gibt es für Ketamin keine nachgewiesenen kardiovaskulären oder psychomimetischen
Nebenwirkungen.
Midazolam
Wasserlösliches Benzodiazepin mit geringer kardiovaskulärer und guter amnestischer Wirkung.
Relativ kurzeEliminationshalbwertszeit (1-3 h). Bei längerer und höherer Anwendung und Dosierung
kann es zu einem »Ceiling-Effekt« kommen. Bestandteil der oft angewandten fixen Kombination mit
Fentanyl.
Analgetika
Fentanyl
Klassisches Opiat. µ-Agonist und 100- bis
300mal so potent wie Morphin. Geringe
hypnotische Wirkung. Wegen der langen
»Kontext-sensitiven Halbwertszeit« schlecht
steuerbar.
Geringe kardiovaskuläre Wirkung.
Sufentanil (Sufenta ®)
µ-Agonist und 5- bis lOmal so potent wie
Fentanyl.
Ausgeprägte
sedierende
Komponente.
Kurze, etwa gleichlange »Kontext-sensitive
Halbwertszeit« wie Propofol. Gut steuerbar.
Geringere
Atemdepression.
Geeignet
in
Kombination mit Propofol zur Sedierung und
Analgesie.
Remifentanil (Ultiva®)
Auf der Grundlage seiner pharmakologischen Besonderheiten gewinnt auch Remifentanil zunehmend
an Bedeutung im intensivmedizinischen Analgesiekonzept. Insbesondere multimorbide Patienten mit
Leber- und/oder Nierenfunktionsstörungen profitieren von gut steuerbaren Substanzen mit kontrollierter Wirkdauer. Dies verringert die Gefahr von Akkumulationen und sich daraus ergebenden
verlängerten Beatmungszeiten mit erhöhtem Pneumonierisiko. Remifentanil wird durch unspezifische Esterasen nieren- und leber-unabhängig abgebaut, wobei mit Remifentanilsäure ein
Metabolit mit nur minimaler Affinität zum Opioidrezeptor entsteht, sodass insbesondere bei der bei
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 125 von 145
Intensivpatienten häufig vorkommenden renalen Dysfunktion selbst bei längerfristiger
Remifentanilanwendung keine prolongierten Wirkungen auftraten. Mit Remifentanil ist auch unter
den Bedingungen der Intensivmedizin eine zügige Extubation möglich.Ein weiterer Vorteil der
Remifentaniltherapie besteht in der rasch erzielbaren neurologischen Beurteilbarkeit der Patienten.
Auch bei speziellen Patientengruppen wie bei Schwerst-Brand-verletzten bietet die Anwendung von
Remifentanil Vorteile.
Co-Medikation
Alpha2-Adrenozeptoragonisten: Clonidin.
Die Relevanz der Alpha2-Adrenozeptor-agonisten hat in den letzten Jahren sowohl unter klinischen
als auch ökonomischen Aspekten zugenommen. Klinisch zeichnen sich diese Substanzen vorrangig
durch eine analgosedative, anxiolytische und antihypertensive Wirkung aus. Der Sympathikotonus
wird gesenkt. Clonidin kann bei folgenden Indikationsstellungen eingesetzt werden: Basissedierung
(insbesondere bei hypertensiven Intensivpatienten), Therapie sympathiko-adrenerg-stimulierter und
paradoxer Aufwachreaktionen, Prophylaxe und Behandlung von Entzugssyndromen nach
Langzeitanalgosedierung oder bei vorbestehendem Alkoholabusus, Reduktion des postoperativen
Shiverings. Eine adjuvante Therapie mit Alpha2-Adrenozeptoragonisten kann eine Dosisreduktion
von Sedativa und Analgetika induzieren und damit deren Nebenwirkungen (z.B. Atemdepression
durch Opioide und Benzodiazepine) reduzieren sowie zu einer Einsparung teurer Medikamente
führen.
Folgende Nebenwirkungen begrenzen den Einsatz von Clonidin: bradykarde Herzrhythmusstörungen
durch Verlängerung der Refraktärzeit des AV-Knotens, Blutdruckabfall durch Reduktion des
peripheren Widerstandes und Hemmung der gastrointestinalen Motilität jedoch ohne
Beeinträchtigung der Resorption aus dem Magen-Darm-Trakt.
Neuroleptika
Von den zur Verfügung stehenden Neuroleptika sind für den intensivmedizinischen Bereich vor allem
Haloperidol und Promethazin relevant. Haloperidol ist insbesondere bei produktiv-psychotischen
Symptomen indiziert, die bei 8% der Patienten auftreten.
Bei höher dosierter Anwendung, insbesondere bei älteren mit Antidepressiva vorbehandelten
Patienten, ist auf das Auftreten extrapyramidaler Nebenwirkungen und im EKG auf eine potentielle
Verlängerung des QT-Intervalls zu achten.
Co-Analgetika
Der Einsatz adjuvanter Substanzen zur Analgesie und Sedierung und die Kombination mit
Nonsteroidal Anti-InflammatoryDrugs (NSAID) und anderen Nicht-Opioid-Analgetika können unter
strikter Beachtung der Kontraindikationen in allen Phasen der Analgosedierung erwogen werden. Im
Rahmen des Weaningprozesses sollte vorzugsweise Clonidin zur Anwendung kommen.
Die Vorteile des Einsatzes adjuvanter Substanzenbestehen in ihrem opioid-sparenden Effekt und
damit der Möglichkeit der Reduktion der Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, Harnverhalt,
Pruritus und der Optimierung der Darmfunktion mit Minderung der postoperativen Ileusgefahr.
Im intensivmedizinischen Bereich kommen vorrangig nichtsaure antipyretische Analgetika
(Paracetamol, Metamizol) zur Anwendung, da ihre gastrointestinale Toxizität geringer ist als die der
sauren antipyretischen Analgetika. Eine neben der Schmerzreduktion intensivmedizinisch oft
erwünschte weitere Wirkung der genannten Medikamente besteht in der Fiebersenkung. Zu
beachten ist, dass beim Intensivpatienten neben der gastrointestinalen Toxizität häufig
Kontraindikationen für die Gabe von NSAID bestehen (eingeschränkte Nierenfunktion, Hypovolämie
oder Vasopressorgabe). Coxibe (Parecoxib) dürfen nur zur Anwendung bei nicht kardiovaskulär
vorerkrankten Patienten kommen. Außerdem sollte beachtet werden, dass - wenn auch die
gastrointestinale Toxizität von Coxiben geringer als bei NSAID ist- die anderen Kontrainidikationen
(reduzierte Kreatininclearance, Hypovolämie und Katecholamintherapie) bestehen bleiben. Die Gabe
von Coxiben ist daher bei Intensivpatienten unter Kenntnis der neuesten Studienergebnisse zu den
kardiovaskulären Nebenwirkungen äußerst kritisch zu bewerten und sollte nur nach dokumentierter
Güterabwägung erfolgen.
Austarieren zwischen Analgesie und Sedierung
Das Konzept der Analgosedierung verfolgt klar einen Schwerpunkt auf der Analgesie, dann erst wird
die notwendige Hypontikadosis bestimmt.
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 126 von 145
Eine Analgosedierung erreicht das Ziel eines Ramsayscores von 2-3 nicht, wenn zur Bekämpfung
von Schmerz und Stress höhere Dosen Hypnotika aufgewendet werden müssen bei gleichzeitiger
Unterdosierung der Opiate.
Daher sollte zunächst auf eine ausreichende Analgesie, ggf. unter Einsatz von Co-Analgetika
(Paracetamol, Metamizol, Clonidin) geachtet werden.
Auswahl des Sedierungskonzeptes
Bei den meisten Patienten lässt sich die Zeit der Sedierung bzw. Beatmung bei der Aufnahme auf
die Intensivstation abschätzen. Diese erwartete Zeitdauer bildet die Grundlage für die Auswahl der
Sedierungskategorie. Daneben müssen die Grund- und Nebenerkrankungen des Patienten in die
Entscheidung einbezogen werden.
ト nderung des
Konzeptes: SeSAM II
bis 7 Tage, SeSAM III
> 7 Tage
SeSAM l: Sedierung bis 24 Stunden
Bei diesen Patienten wird eine postoperative Nachbeatmung durchgeführt, bis die Homöostase (z. B.
Euthermie) wiederhergestellt ist. Die Patienten kommen meist im RAMSAY-Stadium 4 auf Station
und werden entsprechend der Wiederaufwärmung und Herstellung der Homöostase relativ schnell in
RAMSAY-Stadium 2 bzw. 0 überführt und extubiert.
Die Sedierung erfolgt mit Propofol, während die Analgesie als Bolus mit einem Opiat (sehr gut
geeignet: Remifentanil [Uliva®]), einem nichtsteroidalen Analgetikum, durch Bedienen eines
liegenden Periduralkatheters oder mit einer 3-in-l-Blockade durchgeführt wird.
SeSAM II: Sedierung bis 7 Tage (früher: bis 72 Stunden)
Aufgrund der sehr guten Daten wird zunehmend häufiger propagiert, das SeSAM-II-Konzept auch
für Beatmungen bis zu 7 Tagen zu verwenden.
Hier handelt es sich um Patienten, bei denen eine Stabilisierung innerhalb von 24 Stunden nicht
absehbar ist oder bei denen einem postoperativen pulmonalen Versagen auf Grund des operativen
Eingriffes vorgebeugt werden soll.
Hier wird die Kombination Propofol/Sufentanil gewählt. Diese Verbindung erweist sich auf Grund der
guten Steuerbarkeit als sehr gut geeignet, da beide Medikamente nahezu die gleiche »Kontextsensitive Halbwertszeit« besitzen. Ergänzend können Regionalanalgesieverfahren und Clonidin
eingesetzt werden.
SeSAM III: Sedierung länger als 7 Tage
(Phase 1)
Bei diesen Patienten ist auf Grund der Primärerkrankung (Polytrauma, SHT, MKS, Sepsis) die
Beatmung und Sedierung ein wichtiger Bestandteil der Therapie. In der Phase l müssen diese
Patienten in den RAMSAY-Stadien 4 und 5 sediert werden (Bauchlage beim ARDS, invasive
Maßnahmen, Organersatzverfahren und Hirndrucktherapie).
SOP-Sammlung, Dienstanweisungen und anderes, Stand 11.09.11, Seite 127 von 145
Während dieser Zeit wird die Kombination Fentanyl/Midazolam eingesetzt. Diese Kombination hat
einen relativ geringen Einfluss auf den Kreislauf und bietet ökonomische Vorteile.
Die Medikamente werden in getrennten Spritzenpumpen appliziert Die Steuerbarkeit ist weniger gut
als in SeSAM II, was in dieser Phase jedoch von nachgeordneter Bedeutung ist.
(Phase 2)
Nach Stabilisierung des Patientenzustandes und Anstreben einer Entwöhnung wird auf die
Medikation der Kategorie SeSAM II (Propofol/Sufentanil/Clonidin) umgesetzt. Diese Kombination
ermöglicht eine bessere Steuerung der Sedierungm den RAMSAY-Stufen 2 (tagsüber) und 3
(nachts). Zur vegetativen Dampfung wird adjuvant Clonidin verabreicht. Ebenso können zusätzlich
die regelmäßige Bedienung eines Periduralkatheters oder andere Regionalanalgesieverfahren
eingesetzt werden.
SeSAM
Achtung: Erst ausreichende Analgesie, dann erst Hypnotikagabe!
Ramsay-Score
Score
R0
R1
R2
R3
R4
R5
R6
Sedierungstiefe
Beurteilung
Medikament
Sedierung bis 24h
(Remifentanil: max. 3 Tage)
Dosis
Wach und orientiert
Agitiert, unruhig, ängstlich
Kooperativ, beatmungstolerant
Sediert, nur bedingt ansprechbar
Tief sediert, Reaktion auf Schmerzen
Narkose, träge Reaktion auf starke Schmerzen
Tiefes Koma
wach
zu flach!!
adäquat
adäquat
adäquat
tief
zu tief!!
Popofol 2%
1g/50ml, Laufzeit 3-10ml/h
SeSAM I
Zusatzgaben:
0,1 bis 0,3 mg als Bolus
Fentanyl
altern. Remifentanil 5mg/50ml, 1-12ml/h
5mg als Bolus
Midazolam
Propofol in hohem Alter reduzieren!
SeSAM III
Langzeitbeatmung
SeSAM II
Phase I:
Sedierung Teil der Therapie
Ziel: Ramsay 4 bis 5
Dosis
Medikament
Medikament
Midazolam
Fentanyl
Clonidin
Zusatzgaben
Midazolam
Haloperidol
150mg/50ml, Laufzeit 0,3 bis 6ml/h
1,0mg/50ml, Laufzeit 3-10ml/h
1,5mg/50ml, Laufzeit 1-4 ml/h
frühzeitig einsetzen, langsam ausschleichen
2,5-5 mg im Bolus
2,5-5mg im Bolus bei starker Agitation
€/die
18-130
11,50-46
9
Popofol 2%
Sufentanil
altern. Remifentanil
Clonidin
Zusatzgaben:
Midazolam
Haloperidol
ca. €/die
66-200
k.A.
36-214
k.A.
Sedierung bis 7 Tage (Remifentanil bis 3 Tage)
Ziel: Ramsay 2 (Tag) bis 3 (Nacht)
Dosis
1g/50ml, Laufzeit 3-10ml/h
0,5mg/50ml, Laufzeit 2-10 ml/h
5mg/50ml, Laufzeit 1-12ml/h
1,5mg/50ml, Laufzeit 1-6 ml/h
66-200
25-125
36-214
9
2,5-5mg im Bolus
2,5-5mg im Bolus bei starker Agitation
Propofol in hohem Alter reduzieren.
Andere Sedativa:
Phase II:
Weaningbeginn binnen der nächsten 72h
Ziel: Ramsay 2 (Tag) bis 3 (Nacht)
Ketamin
wie SeSAM II
Thiopental
Alle Dosierungsangaben für normalgewichtigen Erwachsenen
1,5g/50ml
Laufzeit 2-10ml/h
75-150
in Verbindung mit Propofol/Midazolam
500mg zur Narkoseeinleitung
2,5g/50ml, Laufzeit 1-6 ml/h
k.A.
Dosierung von Antibiotika auf I2
© Dr. Ina Hager, 02.02.10
Generikum
Normale Nierenfunktion
Eingeschränkte
Nierenfunktion23
Intermittierende
Hämodialyse
Kontinuierliche
Hämofiltration
Augmentan
3x 1,2-2,2g
Initial 1x 1,2g,
dann 1-2x 0,6g
1x 1,2 g nHD
3x 1,2–2,2g
Ampicillin
Binotal
3x 2,0-5,0g
2-3x 1,0-2,5g
2x 1g nicht zur HD
2x 1g
Cefotaxim
Claforan
2-4x 2-3g
2x 1-2g
2x 0,5-1g nicht zur
HD
-
3x 1-2g
2x 1-1,5g
1x 0,5-1g nHD
-
Amoxicillin/Clavulansäure
Handelsname
Cefotiam
Spizef
Cefoxitin
Mefoxitin
3-4x 1-2g
1-2x 1-2g
1x 2g nHD
-
Ceftazidim
Fortum
2-3x 1-2g
1-2x 0,5-1g
1x 1g nHD
3x 2g
Ceftriaxon
Rocephin
1-2x 1-2g
1x2g
1x4g
2x2g
Cefuroxim
Zinacef
3x1,5g
Initial 1x0,75-1,5g,
dann 2x 0,5-0,75g
1x 0,75g
2x 0,75g
3x 0,5-3g
3x0,5-3g
-
-
2x 0,2-0,4g
2x 0,1-0,2g
2x 0,1g
3x 0,2g
2x0,5g
Initial 2x 0,5g,
dann 2x 0,25g
-
-
3-4x 0,6-1,2g
3-4x 0,2-0,4g
3x 0,6-0,9g
3x 0,6-1,2g
Chloramphenicol
Ciprofloxacin
Clarithromycin
Clindamycin
23 GFR nach MDRD < 30 ml/min
Paraxin, Biophenical
Ciprobay
Klacid
Sobelin
Generikum
Cotrimoxazol
Handelsname
Bactrim
Doxycyclin
Vibramycin
Ertapenem
Invanz
Normale Nierenfunktion
Eingeschränkte
Nierenfunktion
Intermittierende
Hämodialyse
Kontinuierliche
Hämofiltration
3x 0,16/0,8g
3x 0,08/0,4g
-
-
1x 0,2g, dann 1x
0,1g
1x 0,2g, dann 1x
0,1g
1x 0,2g, dann 1x
0,1g
1x 0,2g, dann 1x
0,1g
1x 1g
Keine Daten
Keine Daten
Keine Daten
Flucloxacillin
Staphylex
3x 2-4g
3x 1,0-3,0g
3x 1,0g
3x 2,0g
Fosfomycin
Infectofos
2-3x 3,0-8,0g
1-2x 2,0-3g
1x 2,0g
?
Gentamicin24
Refobacin
1x 3-5mg/kg KG
1x 1mg/kg KG
1x 1mg/kg KG nHD
1x 1mg/kg
Imipenem/Cilastatin
Zienam
3-4x 0,5-1,0g
2-3x 0,5g
3x 0,25-0,5g nicht
zur HD
3x 1g
Levofloxacin
Tavanic
1-2x 0,25-0,5g
2x 0,125-0,250g
1x 125mg
1x 1g
Linezolid
Zyvoxid
2x 0,6g
2x 0,6g
2x 0,6g
2x 0,6g
3x 0,5-1g(-2g)
1-2x 0,5
1x 0,25-0,5g
3x1g
2-3x 0,5g
2-3x 0,5g
2x 0,5g
1x 1,5g
Baypen
3x 2-5g
3x 2g
-
-
Avalox
1x 0,4g
1x 0,4g
1x 0,4g
1x 0,4g
Meropenem
Metronidazol
Mezlocillin
Moxifloxacin
Meronem
Clont
Penicillin G
Dto.
3x 5-10 Mio E
3x 3,3 Mio E
-
-
Piperacillin
Pipril
3-4x 2,0-4,0g
2x 4,0g
2x 4,0g
2-3x 4,0g
Piperacillin/Tazobactam
Tazobac
3x 4,5g
2x 4,5g
2x4,5g
2x 4,5g
Quinupristin/Dolfopristin
Synercid
3x 5mg/kg KG
-
-
-
24 Grundsätzlich: Talspiegelkontrolle, d.h. Blutentnahme vor der morgendlichen Gabe!
Generikum
Handelsname
Rifampicin
Eremfat
Vancomycin
Dto.
Amphotericin B
Fluconazol
Aciclovir
Ganciclovir
Diflucan
Acic
Cymeven
Normale Nierenfunktion
Eingeschränkte
Nierenfunktion
Intermittierende
Hämodialyse
Kontinuierliche
Hämofiltration
1x 0,6g
1x 0,6g
1x 5mg/kg KG
1x 5mg/kg KG
3x 0,5-1,0g
1-2x 0,5g (Spiegel)
1g nHD 1/Wo
1x 1,0g
0,5-1,5 mg/kg KG
0,5-1,5 mg/kg KG
0,5-1,5 mg/kg KG
0,5-1,5 mg/kg KG
1x 0,4-0,8g
1x 0,2-0,4g
0,1 g nach HD
1x 0,4-0,8g
3x 5-10mg/kg Kg
1-2x 2,5-5 mg/kg
KG
1x 5mg/kg KG
1x 5mg/kg KG
2x 5mg/kg KG
1-2x 1,25-2,5
mg/kg KG
1x 1,5 mg/kg KG
nHD
5mg /kg KG /48h
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Dienstanweisungen
Stand 11.09.11
Handreichung zur Begrenzung von
Therapiemaßnahmen auf der
Intensivstation II
Die nachfolgende Handreichung basiert auf den
Empfehlungen zur Therapiebegrenzung auf Intensivstationen der Arbeitsgruppe „Therapiebegrenzung“des Klinischen Ethikkomitees am Universitätsklinikum Erlangen und wurden mit deren Zustimmung übernommen.
Inhaltsverzeichnis
Version vom 11.09.11
Universitätsklinikums Erlangen, den Grundsätzen
der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, den Leitlinien der DGAI zur Behandlungsbegrenzung auf Intensivstationen und den
Leitlinien der Dt. Gesellschaft für Chirurgie zu den
Grenzen ärztlicher Behandlungspflicht.
Übereinstimmend mit diesen Erklärungen, der
Rechtsprechung und der medizinethischen Literatur sehen wir, dass es keine ausreichende moralische und ärztliche Begründung ist, eine medizinische Behandlung von Patienten, nur weil sie technisch machbar ist, durchzuführen.
Medizinische Behandlung muss für den uns anvertrauten einzelnen Patienten ein auf seine Lebensperspektive abgestimmtes Ziel haben. Nur dann ist
sie als gute medizinische Behandlung zu werten.
Dies kann im Einzelfall auch die Unterlassung
oder den Abbruch von Maßnahmen bedeuten.
Präambel
1. Definitionen
Menschliche Anteilnahme, gute Pflege und sorgsame Symptomkontrolle sind jedoch stets unverzichtbar.
2. Voraussetzungen für Therapiebegrenzung
Definitionen
3. Verfahrensweisen
• Sterbender Patient/Patient mit infauster Prognose
im fortgeschrittenem Stadium seiner Erkrankung:
4. Dokumentation
7. Re-Evaluation
Ein Patient mit einer von mindestens zwei Ärzten
diagnostizierten nicht mehr heilbaren Erkrankung
oder Verletzung, der sich entweder bereits in der
Sterbephase oder in einem weit fortgeschrittenen
Stadium seiner Erkrankung befindet und bei dem
lebenserhaltende Maßnahmen den Tod hinauszögern und Leiden verlängern würden.
8. Widerruf
• Therapiebegrenzung
9. Klinische Ethikberatung
Verzicht auf lebensverlängernde Behandlungsmaßnahmen, insbesondere auf die Wiederherstellung
und Aufrechterhaltung vitaler Funktionen durch intensivmedizinische Verfahren
5. Informationsweitergabe
6. Weitere Behandlung eines Patienten mit einer
Therapiebegrenzung
Anhang:
Entscheidungen am Lebensende / Zur Terminologie von „aktiv“ und „passiv“
Präambel
Die „Empfehlungen zur Therapiebegrenzung auf
Intensivstationen“ beruhen auf dem Leitbild des
• Weigerungsrecht
Eine Ärztin oder ein Arzt kann die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen ablehnen, wenn sie
oder er dies mit seinem Gewissen nicht vereinba-
Manual Intensivstation
ren kann. In diesem Fall ist rechtzeitig für eine anderweitige ärztliche Versorgung der Patientin oder
des Patienten Sorge zu tragen.
• Verantwortlicher Arzt
Der den Patienten betreuende Fach-/ Oberarzt der
primär behandelnden Disziplin oder dessen Stellvertreter. Konkret bedeutet dies für alle durch die
Medizinische Klinik I behandelten Patienten: Der
jeweils diensthabende kardiologische Oberarzt der
Intensivstation II.
• Einwilligungsfähiger Patient
Ein Patient, der die Fähigkeit besitzt, basierend auf
einer verständlichen medizinischen Aufklärung,
die Natur und die Konsequenzen seiner Erkrankung bzw. Verletzung zu verstehen und die Vorund Nachteile möglicher Therapien abzuschätzen
und zu bewerten.
• Stellvertreter eines einwilligungsunfähigen Patienten
Eine vom Patienten durch eine Vorsorgevollmacht
ermächtigte Person oder – falls eine solche Vollmacht (die den Aufgabenkreis Gesundheitsfürsorge
umfasst) nicht vorliegt – ein gerichtlich bestellter
Betreuer. Ein Stellvertreter hat die Aufgabe, bei
Behandlungsentscheidungen den bekannten oder
mutmaßlichen Willen und die Interessen des einwilligungsunfähigen Patienten zu vertreten.
Seite 133 von 145
Therapie durch einen erwachsenen, einwilligungsfähigen Patienten: Jeder erwachsene, einsichtsfähige Mensch hat das Recht, medizinische Maßnahmen einschließlich künstlicher Ernährung abzulehnen.
• Ablehnung einer weiteren intensivmedizinischen
Therapie mit Hilfe einer Patientenverfügung: Patientenverfügungen können Aussagen über das Ergreifen oder Unterlassen von Therapien enthalten.
Solange keine begründeten Zweifel an ihrem Gehalt oder ihrer Gültigkeit bestehen, sind sie als
vollwertiger Ausdruck des Patientenwillens zu befolgen.
• Ablehnung einer weiteren intensivmedizinischen
Therapie durch einen Stellvertreter: Ein Stellvertreter besitzt das Recht, eine medizinische Therapie für den Patienten, den er vertritt, abzulehnen.
Dabei haben sich seine Entscheidungen an dem bekannten oder mutmaßlichen Willen des Patienten
zu orientieren.
• Ablehnung einer weiteren intensivmedizinischen
Therapie durch den verantwortlichen Arzt aufgrund fehlender medizinischer Indikation: Wenn
der Tod für einen sterbenden Patienten oder einen
Patienten mit infauster Prognose bevorsteht und
eine Fortführung oder der Beginn einer intensivmedizinischen Therapie ihn hinauszögern und Leiden verlängern würde, dann soll auf eine intensivmedizinische Therapie verzichtet bzw. bereits eingeleitete Maßnahmen eingestellt werden. Eine Basisbetreuung ist stets unerlässlich.
• Patientenverfügung
Verfahrensweisen
Eine schriftlich abgefasste und unterschriebene Erklärung einer Person über die von ihr gewünschten
und nicht gewünschten medizinischen Behandlungen für den Fall, dass sie bei zukünftigen Erkrankungen oder Verletzungen nicht mehr entscheidungsfähig sein sollte.
• Aufklärung und Einwilligung
Eine Therapiebegrenzung ist nur dann indiziert,
wenn eine oder mehrere der folgenden Bedingungen erfüllt sind:
Die behandelnden Ärzte sollen Patienten und Patientinnen mit schlechter Prognose ermutigen, Fragen hinsichtlich der Diagnose, Therapie und Prognose ihrer Erkrankung zu stellen und ihnen diese
verständlich beantworten. Damit soll den Patienten
die Gelegenheit gegeben werden, sich frühzeitig
und ausreichend mit einem möglichen Therapieverzicht auseinander zu setzen und eine informierte Einwilligung zu geben, sofern dies gewünscht
wird.
• Ablehnung einer weiteren intensivmedizinischen
Die Klinikseelsorge, der Sozialdienst, der Patien-
Voraussetzungen für eine
Therapiebegrenzung
Seite 134 von 145
tenfürsprecher etc. können den Patienten und dessen Familie ebenfalls in den emotionalen, moralischen und ethischen Belangen unterstützen, die
eine solche Entscheidung mit sich bringt. Das Behandlungsteam soll diese hinzuziehen, sofern es
verlangt und notwendig ist.
Bestehende Patientenverfügungen sollten nach
Möglichkeit nochmals bestätigt und ggf. präzisiert
werden, nachdem die Patienten über ihre Krankheit aufgeklärt worden sind. Falls keine schriftliche Kommunikation mehr möglich ist, sollte nach
Möglichkeit eine eindeutige mündliche Bestätigung eingeholt werden.
• Benennung eines Stellvertreters
Bei einem länger vorübergehend oder dauerhaft
einwilligungsunfähigen Patienten ist ein Stellvertreter heranzuziehen, um nach dem bekannten oder
mutmaßlichen Willen handeln zu können. Liegt
eine Vorsorgevollmacht vor, so hat der verantwortliche Oberarzt deren Gültigkeit zu prüfen. Wenn
keine Vorsorgevollmacht vorliegt, so hat er die Beantragung einer Betreuung sicherzustellen.
• Diskurs
Sobald sich in Bezug auf einen Patienten die Frage
eines möglichen Behandlungsverzichts stellt, soll
sie der verantwortliche Oberarzt mit dem einwilligungsfähigen Patienten oder bei Nichteinwilligungsfähigkeit seinem Stellvertreter, seinen Angehörigen (bei Kindern insbesondere den Eltern),
dem Lebenspartner sowie dem beteiligten ärztlichen und pflegerischen Personal diskutieren und
nach Möglichkeit einen Konsens herbeiführen. Dabei soll jeder direkt an der ärztlichen und pflegerischen Versorgung des Patienten beteiligte Mitarbeiter die Möglichkeit haben, seine Meinung frei
zu äußern. Die Ansicht eines minderjährigen Patienten soll zentrale Beachtung finden, wenn er urteilsfähig ist. Bei interdisziplinärer Behandlung
sollte ein Konsens zwischen allen beteiligten Disziplinen herbeigeführt werden.
• Entscheidungsfindung
Die definitive Entscheidung liegt beim Patienten
Version vom 11.09.11
bzw. seinem Stellvertreter (bei minder-jährigen Patienten i.d.R. den Eltern) und dem verantwortlichen Oberarzt der primär behandelnden Disziplin.
Einsichtsfähige minderjährige Patienten sind in die
Entscheidung mit einzubeziehen.
Die Entscheidungsfindung hat sich einerseits an
der medizinischen Indikation, andererseits an dem
Willen des Patienten zu orientieren. Wenn der Patient seinen Willen nicht mehr selbst äußern kann
und auch keine Patientenverfügung vorliegt, ist
sein mutmaßlicher Wille zu ermitteln. Dafür ist auf
alle verfügbaren Informationen über die Präferenzen, Werte und Lebenseinstellungen des Patienten
zurückzugreifen. Wenn der mutmaßliche Wille des
Patienten nicht oder nicht mit hinreichender Sicherheit (z.B. bei Erwachsenen, die sich nie zu
dem Thema geäußert haben) zu bestimmen ist, soll
so entschieden werden, wie es aus Sicht des verantwortlichen Arztes und des Stellvertreters im
besten Interesse des Patienten ist.
• Schriftliche Einverständniserklärung
Ein schriftliches Einverständnis in einen Therapieverzicht muss nicht eingeholt werden. Dieses Vorgehen widerspräche der Intention einer Konsensfindung und dient auch nicht dem Patienten sondern lediglich der forensischen Absicherung. Dagegen müssen aber genaue Protokolle zum Gesprächsinhalt und zum Konsens angefertigt werden.
• Dissens zwischen verantwortlichem Arzt und
Stellvertreter des Patienten
Wenn der verantwortliche Fach-/ Oberarzt der primär behandelnden Disziplin eine weiterführende
intensivmedizinische Therapie für indiziert erachtet, der Stellvertreter des Patienten jedoch den Verzicht fordert, so ist das Vormundschaftsgericht einzuschalten. Die ärztliche Überzeugung, eine Therapie weiterführen zu müssen, kann durch den
Stellvertreter eines Patienten nur mit gerichtlicher
Genehmigung übergangen werden. Dies gilt auch
für den Fall, dass eine Patientenverfügung vorliegt.
(siehe den Beschluss des BGH vom 17. März
2003).
Manual Intensivstation
Grundsätzlich besteht zu jedem Zeitpunkt die
Möglichkeit, die Klinische Ethikberatung einzuschalten (siehe Abschnitt 9).
Dokumentation
Nachdem die Therapiebegrenzung vereinbart worden ist, muss dies unverzüglich in der Patientenakte kenntlich gemacht werden.
Informationsweitergabe
Der verantwortliche Oberarzt stellt sicher, dass die
Anordnung einer Therapiebegrenzung und ihre Bedeutung klar und unmissverständlich sowohl dem
nachgeordneten ärztlichen Dienst als auch dem
Pflegepersonal und allen übrigen beteiligten Personen mitgeteilt wird. Die Übergabe dieser Anordnung ist fester Bestandteil der Schichtübergabe im
ärztlichen und pflegerischen Dienst.
Weitere Behandlung eines Patienten mit
Therapiebegrenzung
Die sonstige medizinische und pflegerische Betreuung eines Patienten erfolgt unabhängig von der
Anordnung zur Therapiebegrenzung.
Widerruf
Die Anordnung einer Therapiebegrenzung kann jederzeit durch den Oberarzt, den Patienten oder dessen Vertreter widerrufen werden; dies ist unverzüglich zu dokumentieren und dem verantwortli-chem
Fach-/Oberarzt der primär behandelnden Disziplin
mitzuteilen.
Klinische Ethikberatung
Eine Konsultation des Klinischen Ethikkomitees
(KEK) ist jederzeit möglich. Auftrag des KEK ist
es, Positionen zu klären und durch Gesprächsmoderation die Beteiligten bei einer ethischen Entscheidungsfindung zu unterstützen. Gründe für
eine Konsultation des KEK können sein:
Ein Arzt oder nichtärztlicher Mitarbeiter benötigt
Unterstützung hinsichtlich der „Empfehlungen für
die Anordnung zur Therapiebegrenzung auf Intensivstationen“ und Verfahrensweisen, die die Therapiebegrenzung betreffen
Der Patient bzw. sein Stellvertreter oder die Angehörigen benötigen Unterstützung bezüglich einer
Entscheidung für die Therapiebegrenzungsmaß-
Seite 135 von 145
nahmen
Ein Konflikt bei der Entscheidungsfindung zwischen den Beteiligten
Anhang
Entscheidungen am Lebensende / Zur Terminologie von „aktiv“ und „passiv“
In Deutschland sind in der medizinischen Praxis
die Begriffe aktive, passive und indirekte Sterbehilfe geläufig. Wir haben in den „Empfehlungen“
bewusst auf diese Terminologie verzichtet, weil
diese Begriffe zwar auf manche Situationen anwendbar sind, viele alltägliche Geschehnisse jedoch nicht ausreichend beschreiben. Daher fassen
wir mit dem Begriff „Entscheidungen am Lebensende“ die Situationen weiter und konzentrieren uns
auf Situationen des Therapieverzichtes und Therapieabbruches auf Intensivstationen einschließlich
der palliativen Versorgung der Patienten.
Die aktiv/passiv Unterscheidung führte und führt
gerade auf Intensivstationen zu viel Verwirrung
über die Zulässigkeit einzelner Handlungen. Oft
können Handlungen nicht eindeutig der erlaubten
„passiven“ Sterbehilfe zugeordnet werden, sondern
werden als „aktive“ und damit verbotene Sterbehilfe aufgefasst. Dies hat zur Folge, dass leidenslindernde Maßnahmen nicht oder nur unzureichend
oder nur mit einem schlechten Gewissen durchgeführt werden. Dennoch beziehen wir uns inhaltlich
auf die Leitlinien der DGAI, die die drei Begriffe
benutzt.
Da die Begriffe „aktive“, „passive“ und
„indirekte“ Sterbehilfe“ immer wieder in Diskussionen gebraucht werden, wollen wir diese Begriffe im Folgenden erläutern und in ein Verhältnis zu
den auf den vorhergehenden Seiten formulierten
Empfehlungen setzen.
Alle anderen Definitionen sind unter Punkt 1 der
Empfehlung zu finden.
Aktive Sterbehilfe: Die Tötung eines unheilbar
Kranken auf Grund seines ernstlichen Willens
durch eine aktive Handlung (auch Tötung auf Verlangen), strafbar nach § 216 StGB.
Seite 136 von 145
Passive Sterbehilfe: Der Verzicht auf lebensverlängernde Behandlungsmaßnahmen, insbesondere auf
die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung vitaler Funktionen durch intensivmedizinische Verfahren, bei progredienten Erkrankungen mit infauster
Prognose und unmittelbarer Nähe des Todes oder
bereits eingesetztem Sterbeprozess.
Indirekte Sterbehilfe: Palliative Behandlung eines
Schwerkranken, insbesondere potente Schmerztherapie, unter Inkaufnahme einer möglichen Lebensverkürzung als unbeabsichtigte Nebenwirkung.
Verwirrung stiftet dabei häufig die Frage, auf was
sich „aktiv“ und „passiv“ bezieht. Bereits psychologisch scheint es einfacher, auf den Einsatz beispielsweise eines Respirators zu verzichten als diese Maßnahme wieder zurückzunehmen, d.h. ein
Gerät, wie zum Beispiel den Respirator oder einen
Perfusor abzustellen. Das Abstellen des Respirators wird daher häufig irrtümlich als „aktive Sterbehilfe“ klassifiziert. Dies entspricht aber weder
den gesetzlichen Regelungen noch den aktuell gültigen Grundsätzen der Bundesärztekammer.
Die „gefestigte Rechtssprechung“ geht dahin, dass
das Unterlassen lebensrettender Maßnahmen davon abhängig ist, dass nach medizinischer Überzeugung der Sterbeprozess bereits unumkehrbar
eingesetzt hat. Gedacht wird dabei an finale
Krankheitszustände, bei denen unter Einsatz modernster apparativer Technik die Irreversibilität des
Sterbeprozesses nicht behoben werden kann, sondern lediglich der Zeitpunkt hinausgezögert wird.
In dieser Situation darf auf ärztliche Maßnahmen
verzichtet werden, bereits eingeleitete Maßnahmen
dürfen abgebrochen werden. Zu den lebenserhaltenden Maßnahmen gehören alle Maßnahmen der
Intensivmedizin zur Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Vitalfunktionen (z.B. Beatmung, Dialyse, Gabe von Antibiotika usw.); teilweise wird die künstliche Ernährung (enteral über
Sonden oder parenteral über Katheter) dazu gerechnet.
Der Bundesgerichtshof ging über diese Auffassung
im sogenannten Kemptener Urteil hinaus. Demnach kann auch bei einem unheilbar erkrankten,
nicht mehr entscheidungsfähigen Patienten der Ab-
Version vom 11.09.11
bruch einer ärztlichen Behandlungsmaßnahme ausnahmsweise auch dann zulässig sein, wenn der
Sterbevorgang noch nicht eingesetzt hat. Entscheidend ist der mutmaßliche Wille des Patienten.
Dabei sind strenge Maßstäbe anzulegen. Herangezogen werden müssen u.a. frühere schriftliche oder
mündliche Äußerungen des Patienten, religiöse
Überzeugungen, sonstige persönliche Wertvorstellungen sowie die Haltung des Patienten zu
Schmerzen und zu schweren Schäden in der ihm
verbleibenden Lebenszeit.
Auf Grund dieser Sachlage macht es mehr Sinn,
„aktiv“ und „passiv“ im Hinblick auf den Sterbeprozess zu verstehen.
Von passiver Sterbehilfe kann man demnach dann
sprechen, wenn man das Sterben eines Patienten
zulässt und zwar sowohl durch das Nicht-Aufnehmen als auch durch das Nicht-Fortführen einer lebensverlängernden Maßnahme. In diesem Sinne
sprechen die Grundsätze der Bundesärztekammer
von einer Änderung des Therapieziels bei Patienten mit infauster Prognose. Wenn nach ärztlicher
Erkenntnis aller Voraussicht nach die Patienten in
absehbarer Zeit sterben werden, kann auf lebenserhaltende Maßnahmen verzichtet werden, wenn diese nur das Leiden verlängern würden und „die Änderung des Therapieziels dem Willen des Patienten
entspricht“. Hervorzuheben ist der Hinweis, dass
trotz dieser Änderung des Therapieziels die palliativmedizinische Versorgung einschließlich pflegerischer Maßnahmen geboten bleibt.
Die vorliegende Empfehlung bezieht sich auf Situationen und Handlungen auf Intensivstationen,
die Entscheidungen am Lebensende im Sinne von
Therapieverzicht und –abbruch betreffen. Dies entspricht dem, was die DGAI unter „passiver Sterbehilfe“ formuliert hat. Die passive Sterbehilfe ist erlaubt; sie muss aber im Einzellfall ethisch begründet werden. Die „aktive Sterbehilfe“ (auch Tötung
auf Verlangen) ist gesetzlich verboten (§ 216 des
StGB).
02/06 Anweisung zur Abmeldung von
der Rettungsleitstelle:
Der diensthabende Intensivarzt soll den zuständi-
Manual Intensivstation
gen Oberarzt frühzeitig informieren, wenn die Aufnahmekapazität der Intensivstation II zu erschöpfen droht (13 Betten belegt). Es ist dann unter der
Nummer 13070 oder 16666 zu klären, welche Aufnahmekapazitäten die Intensivstation I noch zur
Verfügung stellen kann. Mit dem diensthabenden
Oberarzt muss geklärt werden, welche Patienten
auf Normalstation weiter verlegt werden könnten.
Eine Abmeldung von der Rettungsleitstelle soll
nicht mehr erfolgen. Diese Vorgabe ist durch die
anweisenden Chefärzte ist noch nicht durch konkrete Ausführungsbestimmungen ergänzt worden.
Angesichts der fehlenden konkreten Lösungsansätze in der Dienstanweisung von Prof. Heesen und
Prof. Kunkel ist die Dienstanweisung nach Auffassung der Leitung der Intensivstation in eindeutigen
Triagesituationen ggf. zu missachten. Dies bleibt
alleinige Entscheidung des diensthabenden Oberarztes.
02/06 Übernahme von Patienten von
Normalstation
Bei der Übernahme von Patienten von Normalstation übernimmt der verlegende Arzt die Information der Angehörigen und der Stationsarzt der Intensivstation die Versorgung des Patienten. Bitte vergewissern, dass der verlegende Arzt die Information auch durchgeführt hat.
11/06 Verschlüsselung SAPS/TISS
Ab 01.12.06 wird die Verschlüsselung des
SAPS/TISS-Score durchgeführt. Der Mitarbeiter
der Nachtschicht ist verantwortlich für die vollständige Dokumentation aller Intensivpatienten
(INTSI/INTSN, jedoch nicht Stroke)
12/06 Abfassung der
Verlaufsberichtes 'INTSIVER'
Der Verlaufsbericht INTSIVER soll nicht als Kopie der Übergabedokumentation abgefasst werden,
sondern als künftiger Arztbrief für den Patienten.
Es geht nicht um Detailinformationen wie Laborwerte oder Bilanzen sondern um die Grundzüge
des Krankheitsverlaufes.
12/06 Anweisung zur
Aufnahmeverpflichtung der
Intensivstation II
Seite 137 von 145
In Ergänzung zur DA von 02/06: Der Stationsarzt
der Intensivstation II dokumentiert Ressourcenpropbleme der Intensivstationen, Gesprächspartner
I1 und Lösung des Ressourcenproblems in einem
ausliegenden Protokoll. Bei Schwierigkeiten mit
der Patientenunterbringung auf einem Intensivbett
trägt der diensthabende Oberarzt der Medizinischen Klinik I die Verantwortung als Intensivkoordinator, nicht der Stationsarzt. Dieser ist in der Regel nicht Facharzt und kann Entscheidungen über
Notfallverlegungen auf Normalstation oder Abweisung eines fraglich überwachungspflichtigen Patienten nicht selbst treffen.
12/06 Aufnahmedokumentation
Bei der Aufnahme eines Patienten aus dem außerstationären Bereich ist eine Aufnahme zu dokumentieren. Je nach Dringlichkeit der Erkrankung
genügt evtl. auch nur eine grob orientierende Untersuchung mit Dokumentation. Irgendeine Dokumentation ist aber Pflicht. Die Form der Aufnahmedokumentation (Aufnahme- und Anamnesebogen oder Kurzaufnahme) richtet sich nach dem bekannten Standard der Intensivstation II. Patienten,
die von innerhalb der Sozialstiftung Bamberg auf
Intensivstation verlegt werden sowie Patienten, die
mit einer dokumentierten Aufnahme aus einer
Fremdklinik zu uns verlegt werden, bedürfen keines Aufnahmebogens, wenn die Grundzüge der
Anamnese und des körperlichen Befundes in der
Übergabe oder dem Verlaufsbericht dokumentiert
werden.
02/07 Aufnahmedokumentation II
Zu der Aufnahme jedes bewusstseinsgestörten Patienten bedarf es selbstredend einer sofortigen orientierenden neurologischen Untersuchung mit Prüfung der Pupillomotorik, der Muskeleigentresflexe,
der groben Motorik und der Reaktion auf äußere
Reize, sowie die Bestimmung der Pyramidenbahnzeichen und der Blutglucose. Bei unklarem oder
auffälligem Befund muss der diensthabende Neurologe mit hinzugezogen werden.
03/07 Dosisangaben
Dosierungen von Perfusormedikamenten und Infusionslösungen müssen in ml/h angegeben werden.
Statt 'Ampullen' etc. müssen die enthaltene Wirkstoffdosis angegeben werden.
Seite 138 von 145
07/07 eMail vom 16.07.07
Version vom 11.09.11
Versorgung des ST-Strecken-Hebungsinfarktes erstellt.
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
Extremsituationen sind ein wahrhaft seltenes Ereignis, dennoch sollte eine gute Planung auch Extreme mit berücksichtigen. Aus gegebenen Anlass
möchte ich Sie darüber informieren, wie die Intensivstation II im Falle einer Überbelegung und weiteren zugehenden Notfällen handelt:
Stufe 1: Die Station ist voll belegt (15 Betten) und
es wird ein weiterer Notfall angekündigt --> Patienten, die nicht mehr zwingend überwachungspflichtig sind, werden aus dem Zimmer gefahren
und verbleiben bis zu ihrer Abholung auf Normalstation am Gang.
Für die Aktivierung der innerklinischen Logistik
sind zusätzliche Eckdaten von Bedeutung:
Die Nummer 0951/503-15424 wurde den Notärzten als Hotline bei Diagnose eines STEMI zur Verfügung gestellt. NUR der STEMI löst außerhalb
der Regeldienstzeit eine beschleunigte Logistik mit
dem Ziel der möglichst frühen Coronarintervention
aus.
Der Arzt der Hotline (=Stationsarzt der Intensivstation), der den Anruf des Notarztes entgegen
nimmt, erfragt folgende Daten über den Patienten:
● Beschwerdeanamnese
Stufe 2: Trotz dieser Maßnahmen besteht keine
Aufnahmekapazität mehr --> Notfälle müssen bis
zur Wiederherstellung der Aufnahme- und Versorgungsfähigkeit umgeleitet werden. Zur Notfallversorgung stehen neben der Intensivstation I noch
die Schockräume der Notfallaufnahme oder ggf.
nach Rücksprache mit der Anästhesie der Aufwachraum der Anästhesie zur Verfügung. Die Behandlungsverantwortung für den Patienten bleibt
bei dem zuverlegenden Arzt, bis eine Aufnahme auf
I2 gewährleistet werden kann.
Ich bitte um Verständnis, dass das Personal der Intensivstation in einer derartigen seltenen Situation
keine koordinierende Tätigkeit mehr übernehmen
kann, da in einer Triagesituation die Versorgung
der eignen Patienten Priorität genießt.
07/07 Ausführungsbestimmungen
betreffend Hotline Infarkt und
Netzwerk Myokardinfarkt
Informationen für die Mitarbeiter der Medizinischen Klinik I, der Notaufnahme
und der Intensivstationen
Die Notärzte aus dem Bereich des Rettunsgzweckverbandes Bamberg und Forchheim und die Medizinische Klinik I der Sozialstiftung haben ein gemeinsames Konzept zur prä- und intrahospitalen
● Beschwerdebeginn
● Topographie des Infarktes im 12-Kanal-EKG
● Hämodynamische und pulmonale Stabilität
● Hat der Patient bereits Clopidogrel erhalten?
Er informiert daraufhin den diensthabenden oder
den nächst erreichbaren Oberarzt und das Herzkatheterlabor und klärt ab:
● Herzkatheterlabor mit Eintreffen des Patienten
aufnahmebereit?
■ Wenn ja: Notaufnahme informieren: Patient direkt ins HKL! In diesem Fall darf keine weitere
diagnostische Maßnahme den innerklinischen
Transport verzögern, d.h. keine schriftliche Aufklärung, sondern dem Notfall angemessene grobe
mündliche Aufklärung und Abfrage evtl. Hindernisse für die Coronarintervention: orale Antikoagulation, Blutungsneigung anderer Ursache, schwere
Niereninsuffizienz, Kontrastmittelallergie. Dies erfolgt durch Notaufnahmearzt oder den Oberarzt im
HKL
Falls noch keine Blutabnahme erfolgt ist, keine
Verzögerung durch eine letztlich irrelevante
Blutentnahme vor der Coronarintervention, diese
Manual Intensivstation
kann anschließend problemlos nachgeholt werden.
Kein Umweg über den Schockraum der Notaufnahme für ein weiteres 12-Kanal-EKG, wenn das
EKG des Notarztes eindeutig ist. Das EKG des
Notarztes muss frühestmöglich mit Patientendaten
versehen und zu den Akten genommen werden.
■ Wenn nein: Notaufnahme informieren und Erstversorgung im Schockraum der Notaufnahme,
wenn Patient hämodynamisch und pulmonal stabil.
Die Zeitdauer bis zur Aufnahmebereitschaft des
Herzkatheterlabores bestimmt über das Ausmaß
der präinterventionellen Diagnostik und Therapie.
Aufklärung nicht zwingend schriftlich, da rechtlich
einer elektiven Aufklärung sowieso nicht gleichwertig, die Rechtsprechung hat kein Problem mit
einer verkürzten und stichwortartigen Aufklärung,
über deren Inhalt der Notaufnahmearzt ggf. kurze
Aufzeichnungen anfertigen kann. Die Unterschrift
des Patienten ist nicht erforderlich weil rechtlich
wertlos.
Seite 139 von 145
antwortlichen OA ausgeprochen worden sind.
04/08 Zusammenarbeit zwischen
Neurologischer Klinik und
internistischer Intensivmedizin
Patienten der Neurologischen Klinik werden durch
den hierfür bestimmten Stationsarzt1, den Oberarzt
und Chefarzt seiner Klinik voll verantwortlich betreut. Sie bestimmen die diagnostische und therapeutische Strategie. Die Medizinische Klinik I,
vertreten durch ihren Stations-, Ober- und Chefarzt
berät ihre Kollegen und beteiligt sich an der Patientenversorgung insbesondere dann, wenn eine
Notfallsituation unmittelbare ärztliche Hilfe erfordert und wenn spezielle intensivmedizinische
Techniken (Beatmung, erweitertes hämodynamisches Monitoring etc.) zur Anwendung kommen.
Umgekehrt stellt die Neurologische Klinik ihre
Kompetenzen zeitnah Ihren internistischen Kollegen zur Verfügung, wenn neurologische Probleme
oder Fragestellungen bei primär internistisch versorgten Patienten auftreten.
■ Patient hochgradig instabil: Übernahme primär
auf die Intensivstation. Dabei sollte der Patient
möglichst derart versorgt werden, dass er rasch
wieder transportfähig ist. Daher Versorgung möglichst im Schockraum der Intensivstation, bei Beatmung möglichst zunächst Oxylog.
Zu den Pflichten der Stationsärzte beider Kliniken
zählt die Verlaufsdokumentation ihrer jeweils zugeordneten Patienten. Diese soll überwiegend
schriftlich über das stationseigene EDV-System
auf der Rückseite der Tageskurve des Patienten erfolgen.
● Clopidogrel: Hat der Notarzt dem Pat. bereits
eine Loading Dose von 600mg Clopidogrel verabreicht, erhält er diese von der Notaufnahme oder
dem Herzkatheterlabor oder der Intensivstation zurück.
Hierbei sind die Anforderungen an die Dokumentation von Stroke-Patienten (neurologischer Status
4mal/die) unbedingt zu beachten.
01/08 Verlaufsdokumentation auf I2
Die Verlaufsdokumentation der I2 beinhaltet für
die Früh- und die Spätschicht den jeweiligen Verlauf der vergangenen 8 Stunden, dagegen stellt die
Verlaufsdokumentation der Nachtschicht einen zusammenfassenden Verlauf des gesamten Vortages
dar. Verlaufsdokumentationen beginnen mit dem
Namenskürzel des Arztes. Sie beinhalten keine
spöttischen oder ironische Bemerkungen u.a. andere nicht an der Behandlung orientierte Wertungen.
Sie beinhalten auch keine Weisungen an die Folgeschicht, soweit diese nicht explizit durch den ver-
Aufnahmedokumentation
Unmittelbar nach Erstversorgung eines Patienten
soll eineAufnahmedokumentation vorliegen, die es
unbeteiligtenÄrzten ermöglichen soll, sich über die
Umstände derAufnahme und die wichtigsten anamnestischen undUntersuchungsdaten zu informieren. (Neurologe bzw. Internist für ihre jeweiligen
Fälle)
ICD- und OPSVerschlüsselung
Die Aufnahmeverschlüsselung soll bis um Mitternacht des Aufnahmetages abgeschlossen sein. Die
Dienstanweisung zur Beatmungskodierung der
Medizinischen Klinik I ist auch für die Stationsärz-
Seite 140 von 145
Version vom 11.09.11
te der Neurologischen Klinik verbindlich. (Neurologe bzw. Internist für ihre jeweiligen Fälle)
an die zuverlegende Klinik sowie an die behandelnden Niedergelassenen.
SAPS/TISS-Score
06/08 Externe Arztbriefe
Der SAPS/TISS-Score wird durch den Stationsarzt
der Medizinischen Klinik I vorgenommen.(Internist für alle Patienten außer Stroke)
Externe Arztbriefe müssen einen Verteiler enthalten: alle Kliniken, die vor dem Intensivaufenthalt
mit dem Patienten betraut waren sowie alle Niedergelassenen, die den Patienten behandeln.
Patientenübergabe
Mündliche Übergabe des Schichtverlaufes neurologischer Patienten an den diensthabenden Internisten, um diesen für eine evtl. Notfallsituation zu
informieren: Bei jedem Schichtwechsel der Neurologischen Klinik. (Neurologe)
Laborentnahmen
Tagsüber zeichnet der jeweilige Fachbereich für
dieEntnahme und Dokumentation von Laborproben jeglicher Art verantwortlich. In der Nacht erfolgen die Blutentnahmen durch den Internisten.
Ist dieser überlastet, informiert er den diensthabenden Neurologen, dieser übernimmt die Blutentnahmen bei neurologischen Patienten.
Verordnungsbogen
Der Stationsarzt der Medizinischen Klinik übernimmt die EDV-Erfassung handschriftlicher Verordnungsbogen der Neurologischen Klinik. Er verordnet und verantwortet diese jedoch nicht selbst,
sondern schreibt lediglich handschriftliche Eintragungen in das Textdokument ab.
Diagnostikfahrten undVerlegungen
Inner- und außerklinische Patientenfahrten werden
in der Regel durch den Stationsarzt der jeweiligen
Fachrichtung organisiert.
Behandlung neurochirurg. Patienten
Die Behandlung neurochirurgischer Patienten sowie von Patienten mit führendem neurotraumatologischem Krankheitsbild auf Intensivstation II
obiegt der Neurologischen Klinik. Die Behandlung
anderer operativer Patienten dagegen organisiert
die Medizinische Klinik I.
05/08 Arztbriefe an die
Palliativstation
Arztbriefe an die Palliativstation werden als externe Arztbriefe verfasst, der Brief geht nachrichtlich
06/08 Information beteiligter Ärzte
über den Tod eines Patienten
Stirbt ein Patient auf unserer Station, soll der
Hausarzt und der Oberarzt der vorbetreuenden Klinik bei nächster Gelegenheit telefonisch informiert
werden. Hierfür ist derjenige Arzt verantwortlich,
der den Totenschein unterschrieben hat.
06/08 Dienstanweisung Kodierung
der Beatmung
Die jeweils gültige Richtlinie zur Beatmungskodierung muss von jedem ärztlichen Mitarbeiter aus
dem Intranet (Intensivstation II) ausgedruckt und
befolgt werden.
08/08 Dienstanweisung zur
Information von Hausärzten bei
unerwartetem Todesfall
Bei unerwarteten Todesfällen muss der behandelnde Hausarzt zum nächstmöglichen Zeitpunkt verständigt werden. Es hat immer wieder Beschwerden darüber gegeben, dass Hausärzte keine Information erhalten haben. Viele Angehörige suchen
jedoch den Hausarzt auf, um mit ihm den Todesfall
zu besprechen. Verantwortlich für die Information
des Hausarztes zeichnet derjenige, der den Totenschein unterschreibt. Siehe hierzu auch die DA von
06/08.
02/09 Kurzbögen dienen zur
Dokumentation folgender Patienten:
1. PTCA-Patienten nach elektiver PTCA, wenn
eine Verlegung am Folgetag wahrscheinlich ist.
2. Intoxikationspatienten, wenn eine Verlegung am
Folgetag wahrscheinlich ist.
02/09 Gesprächsprotokoll und
Information
Manual Intensivstation
Verantwortlichkeiten bei gastrointestinalen
Notfällen
Bamberg, den 11.02.2009
Gesprächsprotokoll
Prof. Dr. Michael Sackmann
OA Dr. Hendrik Bachmann
Thema: Verantwortlichkeiten bei
gastrointestinalen Notfällen
Bei Patienten der Intensivstation II, die nach Eindruck des Intensivarztes einer endoskopischen
Diagnostik bedürfen, nimmt der Intensivarzt mit
dem diensthabenden Endoskopeur Kontakt auf.
Dieser entscheidet verantwortlich über die zu treffenden Maßnahmen. Falls keine endoskopische
Akuttherapie außerhalb der Regeldienstzeit für erforderlich erachtet wird, kommt der Endoskopeur
am Morgen des nächsten Diensttages auf Intensivstation II vorbei, um die weitere Strategie mit
der Intensivstation abzusprechen.
03/09 Blutkultur und Fiebersenkung:
aus langer Tradition heraus steht in vielen Patientenkurven auf Station oder I2 der Satz: 'Bei Fieber
> 38.5 BK, UK und 1g Perfalgan.' oder ähnliches.
Für die Intensiv II möchte diesen Satz gerne gestrichen haben zu Gunsten einer rein mündlichen
Rücksprache und folgendem Vorgehen:
1. Verzicht auf Blutkulturen und Urinkulturen unter laufender Antibiose, da in 99% der Fälle entweder negativ oder falsch positiv durch Hautkeime.
Bei Patienten ohne Antibiose und klinischer Infektion kann eine Blutkultur, eine Urinkultur oder ein
Trachealsekret natürlich auch außerhalb des Fiebers positiv sein und sollte also abgenommen werden, auch um die Erstantbiose nicht zu lange zu
verzögern.
2. Bei Verdacht auf Katheterinfekt allerdings kann
eine sofortige Blutkultur auch unter laufender Antibiose aus dem ZVK entnommen werden, anschließend Katheter ziehen, Spitze bitte nicht mehr
einschicken. (Zu viele falsch positive Ergebnisse)
3. Perfalgan/Novalgin nur, wenn Temperatur >
39.5° oder Pat. vom Fieber bedroht ist. Ansonsten
Seite 141 von 145
handelt es sich bei Fieber um eine positive Reaktion, die nicht unterdrückt werden sollte.
06/09 Wichtiger Hinweis für
gefäßchirurgische Patienten:
PTT-Kontrolle bis spätestens 18.00
falls PTT 40 bis 100 Dosiskorrektur der Heparingabe falls erforderlich, nächste Kontrolle am
folgenden Morgen
falls PTT < 40 oder > 100 Dosiskorrektur und
Kontrolle nach 4 Stunden
falls PTT > 180: Liqueminperfusor STOPP für 30
Minuten, dann in reduzierter Dosis weiter, Kontrolle nach 2 Stunden
10/09 Externer Arztbrief
Anforderungskatalog an Arztbriefe aus der Sicht
von CA PD Dr. med. Braun:
•
Der AB ist Abrechnungsgrundlage des
Hauses für die Krankenkasse
•
Der AB ist Aushängeschild der Klinik
•
Kurz und sorgfältig, nicht länger als 4 Seiten, auch bei komplexen Verläufen, Blocksatz
Gliederung:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Vollständiger Verteiler
Hauptdiagnose, Nebendiagnosen
Anamnese
Medikamente bei Aufnahme
Untersuchungsbefund
Funktionsbefunde und Bildgebung
Zusammenfassung und Verlauf
Empfohlene Therapie bei Entlassung: nur
tabellarisch:
Generik
Handelsn
F
M
A
Bemerk
ACC
Myxofat
1
0
0
Für 6 Wo
9. Konkrete Terminvereinbarung zur
Wiederaufnahme
10. Coro, EPU, ICD-Befund anfügen
11. Labor anfügen
Seite 142 von 145
03/10 Beatmungsassoziierte
Pneumonie
Das Klinikum hat sich verpflichtet,
Kennzahlen über die Inzidenz
beatmungsassoziierter Pneumonien
zusammen zu stellen. Hierzu eine Mail von
CA Dr. Steinbrückner:
1. Die korrekte Erfassung und Bewertung
beatmungsassoziierter Pneumonien ist unser
Weg, die Minimalanforderung der in §23 IfSG
vorgeschriebenen Dokumentation
nosokomialer Infektionen zu erfüllen.
2. Hierzu ist zunächst eine für operative und
internistische Intensivstation einheitliche
Definition der beatmungsassoziierten
Pneumonie erforderlich. Eine solche
Definition wurde gemeinsam erarbeitet und
findet sich im Anhang.
3. Herr Dr. Bachmann und Herr Dr. Hüner
werden die Definition anschließend Ihren
Mitarbeitern bekanntgeben und diese zu
korrekter Eingabe in Medico anhalten.
4. In der Internistischen Intensivstation wird
die beatmungsassoziierte Pneumonie als
Erinnerungshilfe zusätzlich in eine OPS-Liste
aufgenommen.
5. Die Kodierassistenten werden auf die
korrekte Eingabe achten und diese
überprüfen. Trotz weiterbestehender
geringfügiger Verfahrensunterschiede (z.B.
bei Operativer Intenisvstation Prüfung aller
Patientenakten, bei Internistischer
Intensivstation Prüfung nur der Akten
entlassener Patienten durch
Kodierassistenten) sollte damit eine
möglichst vollständige und einheitliche
Erfassung beatmungsassoziierter Pneumonien
möglich sein.
Definition:
Auftreten frühestens 72 Stunden nach
Krankenhausaufnahme und frühestens 48
Stunden nach Intubation
Version vom 11.09.11
&
Röntgen-Thorax weist ein neues oder
progressives Infiltrat, eine Verdichtung,
Kavitation oder einen pleuralen Erguss auf
&
Zwei der folgenden Kriterien:
a) Fieber (> 38,3°C) ohne andere mögliche
Ursachen
b) Leukopenie (<4.000/µl) oder Leukozytose
(>12.000/µl)
c) Neues Auftreten von eitrigem Sekret oder
veränderte Charakteristika des Sekrets der
Atemwege
d) Verschlechterung des Gasaustausches
(PaO2/FiO2 < 240) oder gesteigerter
Sauerstoffbedarf
VE R FA H R E N S A N WE I S U N G
Zusammenarbeit zwischen
Intensivstation II und Medizinischer
Klinik IV ausserhalb der
Regeldienstzeit
Für welche Patienten gilt diese
Verfahrensanweisung (VA)?
Diese VA gilt für Patienten mit akuter Störung der
Atemfunktion aufgrund einer führenden pulmonalen Ursache. Sie soll das Zusammenspiel
zwischen dem Stationsarzt, dem diensthabenden
Oberarzt der Intensivstation und dem der Medizinischen Klinik IV regeln, insbesondere ausserhalb
der Kerndienstzeit.
Patienten mit einer akuten Verlegung
der Atemwege
Eine akute Verlegung der Atemwege, sei es durch
Fremdkörper, Erbrochenes, Blutung oder Schleimpropf, stellt in folgenden Situationen eine Indikation zur Notfallbronchoskopie dar und erfordert
daher eine unverzügliche Alarmierung des diensthabenden Pneumologen:
•
Die Verlegung führt zu einer schweren
Beeinträchtigung der Atmung mit drohender Intubationspflicht oder manifester
mechanischer Beatmung:
◦
Dyspnoe, abgeschwächtes Atemger-
Manual Intensivstation
äusch, Belüftungsstörung der Lunge
mit Volumenminderung im Thoraxröntgenbild
•
Die Verlegung führt zu einer hohen Schädigungsgefahr durch toxisches oder infektiöses Einwirken.
◦
Aspiration von Erbrochenem
•
Inspiratorischer Stridor mit hochgradiger
Atemot (V.a. Trachealstenose)
•
Akute Dyspnoe bei tracheotomierten Patienten
Patienten mit Störungen der Atemwege
Eine schwere Mucostase, rezidivierende Mikroaspirationen oder eine eitrige Bronchitis sind
prinzipielle Indikationen für eine Bronchoskopie.
Die Dringlichkeit der Untersuchung richtet sich
nach der Bedrohlichkeit der aktuellen Symptomatik, nach den Komorbiditäten und bedarf der
Abfrage potenzieller Kontraindikationen. Der Stationsarzt ist gehalten, die Dringlichkeit mit dem diensthabenden Pneumologen abzuwägen. Wird eine
Bronchoskopie zunächst verworfen, erfolgt am
Morgen des Folgetages eine klinische Visite des
Patienten durch die Pneumologie und die Verantwortlichen der Intensivstation mit Reevaluation
der Indikation zur Bronchoskopie.
Seite 143 von 145
Verfahrensanweisung für die
Verlegung von Patienten von der I2/
IMCI in das ZAM:
Für die Verlegung von Patienten in das ZAM gilt
ab 24.02.2011:
•
Der Stationsarzt meldet eine Verlegung in
das ZAM bei Frau Maul oder Vertretung,
Tel. 26009 telefonisch an.
•
Frau Maul verbindet direkt an den/die
zuständige(n) OA/OÄ ZAM. Der Patient
wird dieser/diesem mündlich übergeben.
•
Eine Evaluationsvisite durch den OA der
Med3 entfällt künftig.
•
CA PD Dr. Grupp ermutigt alle Ärzte der
Intensivstation II ausdrücklich, Patienten
dem ZAM zur Übernahme anzubieten,
auch bzw. gerade dann, wenn noch ein
Monitoring erforderlich ist, da das ZAM
über geeignete Monitorplätze verfügt.
Tachyarrhythmien sind beispielsweise kein
Hindernis für eine Verlegung.
•
Das Belegungsmanagement ZIM hält sich
engmaschig über den Belegungsstand ZAM
auf den Laufenden und bietet der
Intensivstation Valenzen entsprechend an.
Routinearbeiten auf Intensiv II
Frühdienst
7.00 Uhr bis
15.45 Uhr
Obligat:
Visite (Früh- und Nachtschichtkollege) nach
Übergabe
• Laborwerte checken; EKG-Befundung
Patienten mit akuter Dyspnoe ohne
Verlegung der Atemwege
• Verlegungen (Station mit Belegungsmanagement 16105 absprechen, Brief & Verordnungsbogen drucken, etc.)
• Kurvenvisite und OA-Visite
• Röntgenbilder anschauen
Die Bronchoskopie bei Patienten mit akuten Lungenparenchym- oder -gerüsterkrankungen, die eine
akute Dyspnoe erleiden, ist in vielen Fällen nicht
geeignet, die Situation des Patienten akut zu
bessern. Rückfragen werden primär an den Diensthabenden der Intensivstation gerichtet und nur
auf dessen Wunsch hin der Pneumologe im Rufdienst mit einbezogen.
• Am Mittwoch gemeinsame Visite
Med1/Neuro/Labor 13.30
In jeder Schicht...
• BGA’s (z.B. bei Beatmungspat.)
• Übergabe für Nachfolgeschicht schreiben und einkleben
Fakultativ (wenn Zeit ist ☺):
• Aufnahmen / Entlassung verschlüsseln (DRG)
• Briefe vorschreiben
Spätdienst
15.00 Uhr
bis 23.00
Uhr
Obligat:
• Kontroll-Blutentnahmen und i.v.-Medikation
• EKG/Thx-Plan schreiben und Diagnostik im PC
freigeben
• Verläufe schreiben (Neupatienten und alte
Seite 144 von 145
Verläufe aktualisieren)
• Aufnahmen verschlüsseln
• Kodierblatt ausfüllen
In jeder Schicht...
Version vom 11.09.11
Die Einweisungen nach MedGV sind
Voraussetzung für den Eintritt auf
Intensivstation II und müssen vor Beginn der
Einarbeitung absolviert werden.
• BGA’s (z.B. bei Beatmungspat.)
Nachtdienst
22.30 Uhr
bis 07.45
Uhr
• Übergabe für Nachtschicht schreiben und einkleben
•
Dräger Monitoranlage
Fakultativ (wenn Zeit ist ☺):
• Blutgasmaschine checken (siehe Plan)
•
Beatmungsgerät EVITA 4 und EVITA 4
Edition Fa. Dräger
•
Defibrillator und externer SM
•
Passagerer transvenöser SM
•
PICCO-2-Monitor, Fa. Pulsion
•
FastTrach Intubationslarynxmaske Fa.
LMA
• Kurvenvisite (Bilanz?, ZVD?)
• Verordnungsbögen für den nächsten Tag schreiben (Diuretika anpassen?,
Medikamente oralisieren?, Labor anzugeben?,
Kost?)
• Diagnosen einkleben
• Befunde (Befundemappe) samt fahrbarer Ordnerwagen an Pflege übergeben.
• Blutgasmaschine checken (siehe Plan)
• Verläufe schreiben soweit vom Spätdienst übrig,
bei klaren Verlegungen am Folgetag fakultativ: Brief
schreiben
• BGA’s (z.B. bei Beatmungspat.)
• Blutentnahme (ab 4:00 - 4:30 Uhr; Cave:
braucht Zeit!) und i.v.-Medikation (früh)
• Übergabe für Frühschicht („Nachtschicht“-Button) schreiben und einkleben
• Visite (Früh- und Nachtschichtkollege) nach
Übergabe
Verordnungsbögen wenn möglich bei Aufnahme handschriftlich im Patientenzimmer (Computerplan dann
durch Nachtschicht).
Curriculum für den
Rotationsassistent der
Intensivstation im Rahmen der
Ausbildung zum Internisten
Einarbeitungszeit
(Regelzeit 3 Wochen, Mindestzeit 2 Wochen)
ZVK-Anlage-Techniken, Shaldon: Jugularis interna, Subclavia
Arterielle Kanülierung: Art. radialis, Art.
femoralis
Intubation, Maskenbeatmung, Larynxmaske: Übung mindestens post mortem
Grundzüge der Beatmung:
IPPV, BIPAP, ASB, NIV
Monitoring der Beatmung: etCO2, BGA,
Compliance/Resistance
Mindestausbildungszeit: 6 Monate
Berrechnung einer künstlichen Ernährung
Mindesteinarbeitungszeit: 2 Wochen
Vor Einarbeitung
(Zeitraum ca. 3 Monate vor Beginn der Einarbeitung)
Ausbildungsabschnitt 1:
Mindestzeit halbes Jahr -> Erlernen von Basistechniken
Reanimation (ILCOR 2005) -> Training am
Simulator
Außeneinsätze als Reanimationsteam
Manual Intensivstation
Mitwirkung bei Akutcoronarangiographien
Mitwirkung an Bronchoskopien
Anlage und Interpretation des PICCO-Monitorings
Anlage eines transvenösen passageren
Schrittmachers
Durchführung einer CVVH gemeinsam mit
der Nephrologie
Erstellung und Präsentation eines Standard
Operating Procedure
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