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Aus der Klinik für Neurologie
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. Stefan Schwab
Riech- und Schmeckstörungen bei Patienten
mit Polyneuropathie:
Eine prospektive Studie zu chemosensorischen Störungen
Inaugural- Dissertation
Zur Erlangung der Doktorwürde
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Aus der Neurologischen Klinik
Vorgelegt
Von Constanze Höcherl
Aus Erlangen
Erlangen, 2011
Inhaltsverzeichnis
I)
II)
Zusammenfassung
1
1.) Hintergrund und Ziele
1
2.) Methoden
1
3.) Ergebnisse und Beobachtungen
1
4.) Praktische Schlussfolgerungen
2
Einleitung: Anatomische Grundlagen von Nerven
3
III) Definition und allgemeine Grundlagen polyneuropathischer Syndrome
5
IV) Einteilung der Polyneuropathie nach
6
1.) Ätiologie
V)
6
a. Entzündliche Polyneuropathien
6
b. Vaskulär bedingte Polyneuropathien
6
c. Exotoxische Polyneuropathien
7
d. Endotoxisch-metabolisch e Polyneuropathien
7
2.) Pathologisch- anatomisches Bild
7
3.) Verteilungsmuster
9
Diagnostik und Therapie polyneuropathischer Syndrome
VI) Geschmacks- und Geruchssinn
1.) Geschmack
10
12
12
a. Anatomisch-Physiologische Grundlagen
12
b. Störungen des Geschmacksinnes
15
2.) Geruch
17
a. Anatomisch-Physiologische Grundlagen
17
b. Störungen des Geruchssinnes
19
VII) Material und Untersuchungsmethoden
22
1.) Material
22
2.) Untersuchungsmethoden
25
3.) Statistische Auswertung
28
VIII) Ergebnisse
30
IX) Diskussion und praktische Schlussfolgerungen
33
X)
36
Literaturverzeichnis
XI) Anhang
39
XII) Danksagung
57
XIII) Lebenslauf
58
1
I) Zusammenfassung
1.) Hintergrund und Ziele
Die Gruppe der Polyneuropathien stellt ein umfassendes und wichtiges Teilgebiet der
Neurologie dar und reicht aufgrund ihrer Komplexität in viele andere Fachgebiete der
Medizin. Für die Entstehung eines polyneuropathischen Syndroms gibt es zahlreiche
Ursachen- in unseren Breitengraden vorrangig der Diabetes mellitus und der Alkohol, in
den tropischen und subtropischen Gebieten vorwiegend Mangelernährung und
Infektionskrankheiten (24).
Im Rahmen dieser Dissertation soll das noch relativ unerforschte Gebiet der
Geschmacks-, und Geruchsstörungen bei Patienten mit Polyneuropathie weiter vertieft
werden. Es soll untersucht werden, inwieweit Patienten mit Polyneuropathie je nach
Ätiologie,
Ausprägung
und
Schweregrad
ihrer
Erkrankung
Störungen
der
Chemosensorik entwickeln und welche praktischen Schlussfolgerungen sich aus den
Testverfahren und Untersuchungsergebnissen für den klinischen Alltag ableiten lassen.
2.) Methoden
Es wurden 53 Patienten mit einer elektrophysiologisch gesicherten Polyneuropathie
unterschiedlicher Ätiologie, Pathogenese und Krankheitsausprägung auf Störungen der
Chemosensorik hin untersucht. Im Rahmen der Testung wurde neben einer
ausführlichen Anamnese zwei Geschmacks- und drei Geruchstests (Schwellen-,
Diskriminations- und Identifikationstest) nach einem standardisierten Schema
durchgeführt. Die Geruchstests wurden mit den „Sniffin´ Sticks“ durchgeführt, für die
Geschmackstests wurde ein „Schmeckstreifen- Test“ und ein Whole Mouth Test
angewendet. Die anamnestischen Angaben und Untersuchungsergebnisse wurden
abschließend nach verschiedenen Gesichtspunkten statistisch ausgewertet.
3.) Ergebnisse und Beobachtungen
Bei 27 Patienten (50,9%) war das Geruchsempfinden, bei 23 Patienten (43,4%) das
Geschmacksempfinden gestört.
Die Geschmacksrichtung „süß“ wurde von Patienten mit und ohne Geschmacksstörung
gleichermaßen am besten identifiziert. Die Geschmacksrichtung „sauer“ dagegen wurde
am
schlechtesten
erkannt.
Patienten
mit
diabetischer
oder
Polyneuropathie erzielten in den Geschmackstests die niedrigsten Scores.
metabolischer
2
Hinsichtlich der neurophysiologischen Ergebnisse fand sich bei den untersuchten
Patienten kein Unterschied zwischen den Patienten mit normalem und denen mit
reduziertem Geschmacksempfinden.
Ebenfalls kein Unterschied zeigte sich im Schwellen-, Diskriminations- und
Identifikationstest bezüglich der Ätiologie und Neurophysiologie der Polyneuropathie
sowie bei den normosmischen Polyneuropathiepatienten.
Jedoch fand sich bei den Patienten unabhängig von einer vorhandenen Geruchsstörung
eine schwache, aber signifikant negative Korrelation zwischen dem Dyck-Score als
Parameter für den Schweregrad der Polyneuropathie und den Scores für die
Geruchsidentifikation. Ein signifikanter geschlechterspezifischer Unterschied beim
Schmecken ergab sich zu Ungunsten der Männer.
Des Weiteren zeigte sich, dass viele Patienten mit einem polyneuropathischen Syndrom
eine Geruchs- und/ oder Geschmacksstörung aufwiesen, obwohl sie anamnestisch keine
subjektive Geruchs- oder Geschmacksstörung angegeben hatten.
4.) Praktische Schlussfolgerungen
Der für die Studie verwendetet Bedside- Test ist ein einfacher, nicht invasiver und von
Patienten gut akzeptierter Test. Er erkennt bei ca. 40-50% der Patienten mit
Polyneuropathie eine chemosensorische Störung und bietet so die Möglichkeit,
Patienten, die subjektiv noch keine Störung des Geruchs- und/ oder Geschmacksinnes
wahrgenommen haben, zeitnah Therapien zuzuführen. Sicherlich lässt sich dieser Test
aber nicht zur Differenzierung einzelner Polyneuropathien einsetzen. Zwar fand sich bei
Patienten mit diabetischer oder metabolischer Polyneuropathie eine ausgeprägtere
Schmeckstörung als bei den anderen Polyneuropathieformen, aber aufgrund der
geringen Fallgröße können keine sicheren Angaben zu Differenzierungen gemacht
werden.
Bei Patienten mit Geruchsstörung fiel insbesondere der Schwellentest, weniger der
Diskriminations- oder Identifikationstest pathologisch aus. Dies legt die Vermutung
nahe, dass bei Polyneuropathien im Vergleich zu systemischen neurodegenerativen
Erkrankungen eher der periphere Teil des olfaktorischen Systems betroffen ist.
3
II) Einleitung: Anatomische Grundlagen von Nerven
Das Nervensystem besteht aus einem zentralen und peripheren Anteil. Zum zentralen
Nervensystem zählen Gehirn und Rückenmark (34), das periphere Nervensystem
umfasst die außerhalb des zentralen Nervensystems liegenden motorischen, sensiblen
und autonomen Nerven (29).
Zwischen zentralem und peripherem Nervensystem besteht ein enges Zusammenspiel,
welches an folgendem vereinfachten Regelkreis verdeutlicht werden soll:
Aus der Körperperipherie werden Sinnesreize aufgenommen. Diese werden über
sensible Nervenfasern (sog. Afferenzen) an das zentrale Nervenssystem weitergegeben,
dort verarbeitet und als Impulse über motorische Nervenfasern (sog. Efferenzen) zum
entsprechenden Erfolgsorgan (z.B. Skelettmuskel) geleitet.
Das autonome Nervensystem reguliert unabhängig von unserem Bewusstsein die
Funktionen der inneren Organe (34).
Das somatische Nervenssystem reguliert motorisch willkürliche Bewegungsabläufe und
sensibel die bewusste Wahrnehmung von äußeren Einflüssen (z.B. Druck, Berührung,
Schmerz, Temperatur, Tiefensensibilität) (19, 34).
Das Grundgerüst unseres Nervensystems bilden die Nervenzellen (Neurone). Das
Neuron besteht aus einem Zellkörper mit Dendriten und einem Axon (Neurit). Die
Dendriten dienen der Aufnahme und die Axone der Fortleitung von Impulsen (30).
Erst ab einem Durchmesser von ungefähr 0,2-0,6 μm im zentralen und ca. 1-2 μm im
peripheren Nervensystem sind die Axone von einer Markscheide (Myelinscheide)
umgeben.
Im
zentralen
Nervensystem
besteht
die
Myelinscheide
aus
Oligodendrogliazellen, bei peripheren Neuronen aus Schwann-Zellen (8). Durch die
Markscheide als „elektrischer Isolator“ werden Impulse schneller fortgeleitet (19), d.h.
je dicker die Markscheide oder die Dicke des Axonquerschnittes, desto höher die
Nervenleitgeschwindigkeit (30).
Die Myelinscheide ist durch sog. Ranvier- Schnürringe unterbrochen (30), d.h. in diesen
Bereichen fehlt das Myelin und die Axonmembran hat eine direkte Verbindung zur
Extrazellulärflüssigkeit (19). Entsteht ein Aktionspotential, kann dieses von Schnürring
zu Schnürring „springen“. Die Erregung wird auf diese Weise schneller und
energiesparender weitergeleitet als bei marklosen Nervenfasern. Man nennt dieses
Phänomen „saltatorische Erregungsleitung“ (8).
4
Markhaltige Nervenfasern findet man vorzugsweise bei Motoneuronen, markarme
und marklose Nervenfasern im vegetativen Nervensystem. Sensible Fasern können
sowohl markhaltig, markarm als auch marklos sein (19).
5
III) Definition und allgemeine Grundlagen polyneuropathischer
Syndrome
Unter dem Begriff „Polyneuropathie“ versteht man eine reversible oder irreversible
Schädigung
motorischer,
sensibler
oder
vegetativer
Nerven
des
peripheren
Nervensystems, für deren Entstehung angeborene oder erworbene Ursachen
verantwortlich sind (21, 24). Eine schwerpunktmäßige Beteiligung der Nervenwurzel
bezeichnet man als Polyradikuloneuropathie (27).
Je nach Art der Nervenschädigung zeigen sich klinisch unterschiedliche Symptome:
Störungen der Tiefensensibilität oder eine Hyp- oder Anästhesie sind Hinweise für eine
Läsion markhaltiger, schnell leitender Nervenfasern (large-fibre neuropathy).
Eine
Schädigung
markarmer
Nervenfasern
führt
zu
Veränderungen
der
Schmerzwahrnehmung (Hyp-/Analgesie) oder des Temperaturempfindens (Thermhyp/anästhesie) (small-fibre neuropathy). Der Befall motorischer Nerven führt zu schlaffen
Muskellähmungen und –atrophien (28).
Vegetative Störungen, die u.a. das respiratorische, kardiovaskuläre, gastrointestinale,
urogenitale oder vasomotorische System beeinflussen, werden durch eine Schädigung
autonomer Nerven hervorgerufen (9, 28).
Zusammenfassend ergeben sich folgende für eine Polyneuropathie typische Symptome:
Häufig findet man eine symmetrisch- sensible Ausprägung mit distal betonten sockenund/ oder handschuhförmige Parästhesien, Hypästhesien oder Hypalgesien (25, 26),
seltener asymmetrische Ausfälle (Mononeuritis multiplex) (5). Die Tiefensensibilität ist
gestört, die Muskeleigenreflexe sind, meist distal betont, vermindert oder fehlen. Im
weiteren Verlauf entstehen distal betonte Paresen und Muskelatrophien (1, 26). Die
Betroffenen beklagen häufig eine sog. Ameisenlaufen an den distalen Extremitäten, ein
vermindertes Wärme- und Kälteempfinden, eine Gangunsicherheit v.a. im Dunkeln im
Sinne einer sensiblen Ataxie, Muskelkrämpfe, zunehmende Muskellähmungen und
schmerzlose Wunden (7). Vegetative Störungen zeigen sich häufig durch zunehmende
Obstipationsneigung, Sodbrennen, Impotenz, eine herabgesetzte Herzfrequenz, eine
Blasen- oder Schweißsekretionsstörung (1).
6
IV) Einteilung der Polyneuropathien
Die umfangreiche Gruppe der Polyneuropathien lässt sich nach verschiedenen Kriterien
einteilen. Die drei gebräuchlichsten Klassifikationen sind jedoch die nach ihrer
Ätiologie,
dem
pathologisch-
anatomischen
Bild
und
dem
klinischen
Verteilungsmuster.
Die Ätiologie beschreibt den Zusammenhang zwischen der zugrunde liegenden Ursache
und der Entstehung einer Polyneuropathie, das pathologisch- anatomische Bild die
pathologisch-anatomischen Veränderungen sowie das histologische Schädigungsmuster
der Nerven und das klinische Verteilungsmuster die Ausprägung und Lokalisation der
Symptome (24).
1.) Ätiologie
Nach Neundörfer lassen sich die Polyneuropathien hinsichtlich ihrer Ätiologie in vier
übergeordnete Gruppen einteilen (27):
a. Entzündliche Polyneuropathien
Entzündlichen Polyneuropathien können durch Bakterien (u.a. Borrelia burgdorferi,
Mycobacterium leprae), deren Toxine (u.a. Clostridium botulinum, Corynebacterium
diphtheriae) oder durch Viren (u.a. Zytomegalie-Virus, Varizellen, Herpes Zoster, HIVirus) entstehen oder treten im Rahmen immunvermittelter Störungen wie
beispielsweise beim Guillain-Barré- (GBS) oder Fisher-Syndrom, bei der chronischinflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP) oder der multifokal
motorischen Neuropathie (MMN) auf (24, 29).
b. Vaskulär bedingte Polyneuropathien
Autoimmunbedingte
Vaskulitiden
(Panarteriitis
nodosa)
und
Kollagenosen
(systemischer Lupus erythematodes) können neben Organsystemen wie Haut, Niere,
Magen-Darm-Trakt, Lunge, Gelenke oder Muskulatur auch das periphere Nervensystem
schädigen. Histopathologisch kommt es infolge einer Gefäßentzündung zu einer
sekundären Ischämie mit einem akuten axonalen Schaden. Klinisch findet sich häufig
ein akuter Beginn mit Paresen und lokalisierten Schmerzen (6, 11, 13, 21, 24).
7
c. Exotoxische Polyneuropathien
Mit ungefähr 30% ist der Alkohol die häufigste Ursache für die Entstehung einer
Polyneuropathie (27).
Die Pathophysiologie ist nicht vollständig geklärt. Man vermutet zum einen eine direkte
toxische Wirkung des Alkohols oder seiner Abbauprodukte (Acetaldehyd) auf den
Nerven mit vorwiegend axonaler Schädigung. Zum anderen führt der durch den Alkohol
häufig bedingte Vitaminmangel (Vitamin B1 und B6) zu polyneuropathischen
Veränderungen mit überwiegend demyelinisierendem Schädigungsmuster der Nerven
(17, 21).
Ebenfalls
neurotoxisch
wirken
zahlreiche
Medikamente
(Antibiotika,
Chemotherapeutika, Antikonvulsiva, Zytostatika, Antirheumatika, Antiarrhythmika) und
Lösungsmittel, Insektizide oder Schwermetalle (17, 21).
d. Endotoxisch-metabolische Polyneuropathien
Endotoxisch-metabolische Neuropathien finden sich bei Stoffwechselerkrankungen und
Endokrinopathien
(Diabetes
mellitus,
Porphyrie,
Urämie,
Amyloidose),
bei
Mangelernährung (Vitamin B1/ B6/ B12- Mangel), Paraneoplasien, Paraproteinämien
(benigne monoklonale Gammopathien, Plasmozytom, Morbus Waldenström) und bei
hereditären Erkrankungen (HMSN) (28).
Der Diabetes mellitus stellt mit ca. 28% die zweithäufigste Ursache für die Entstehung
einer Polyneuropathie dar (27). Ungefähr 25-50% aller Diabetiker entwickeln im Laufe
ihrer Erkrankung, im Durchschnitt 8 Jahre nach Erkrankungsbeginn, eine diabetische
Polyneuropathie. Dabei steigt die Wahrscheinlichkeit, an einer Polyneuropathie zu
erkranken, mit der Krankheitsdauer und dem Patientenalter an (17). Zwei Faktoren sind
hierbei an der Nervenschädigung beteiligt. Zum einen führt die Hyperglykämie indirekt
durch Schädigung der Vasa nervorum zu mikroangiopathischen Veränderungen und
Durchblutungsstörungen. Zum anderen bewirkt die Hyperglykämie durch toxische
Metabolite, oxidativen Stress und Nährstoffmangel eine direkte Schädigung der Nerven
(12, 21).
2.) Pathologisch- anatomisches Bild
Histologisch kann man bei Polyneuropathien vier verschiedene Schädigungsmuster des
Nerven differenzieren: die Axonopathie, die Myelinopathie, die Neuronopathie und die
Vaskulopathie (29).
8
Bei Axonopathien kommt es aufgrund einer Störung des axonalen Transportes und
Blockierung der Glykolyse zu einer Schädigung des Axons. Dies führt zu einer
Kontinuitätsunterbrechung der Nervenfaser und im weiteren Verlauf zu einer
Denervationsatrophie des entsprechenden Muskels (21).
Axonopathien findet man bei immunvermittelten, inflammatorischen (u.a. axonales
GBS)
und
toxisch
bedingten
Neuropathien.
Neurographisch
ist
die
Nervenleitgeschwindigkeit bei axonalem Schädigungsmuster normal bis geringgradig
vermindert und die Amplitude des motorischen und sensiblen Summenaktionspotentials
deutlich reduziert. Im Elektromyogramm (EMG) findet sich typischerweise eine
pathologische Spontanaktivität als Zeichen einer akuten Schädigung (7, 31). Bei einer
chronisch neurogenen Schädigung sind im EMG die Dauer der Potenziale motorischer
Einheiten verlängert, die Potentialamplitude vergrößert und die Phasenanzahl erhöht
(7).
Unter
einer
Myelinopathie
versteht
man
eine
segmentale
oder
diffuse
Demyelinisierung des Nerven (24). Diese führt im Gegensatz zur axonalen Schädigung
nicht zu einer Kontinuitätsunterbrechung der Nervenfaser und damit zu einer Atrophie
des Muskels. Die Prognose und Rückbildungstendenz ist besser als bei axonal
bedingten Polyneuropathien (21). Zu den demyelinisierenden Polyneuropathien zählen
die immunvermittelten (GBS, CIDP, MMN, Paraproteinämie) und die hereditären
Neuropathien (HMSN I, III, IV) (31). Der Diabetes mellitus, die Urämie sowie
bestimmte Medikamente (Amiodaron, Perhexilinmaleat, Tacrolismus) können ebenfalls
in
seltenen Fällen eine
demyelinsierende
Polyneuropathie
hervorrufen
(17).
Neurographisch lassen sich deutlich verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeiten und
verlängerte distal motorische Latenzen ableiten (31). Gelegentlich finden sich
Leitungsblöcke, F-Wellen können fehlen (17). Die Amplitude des motorischen
Summenaktionspotentials bleibt im Gegensatz zur Axonopathie unverändert. Im EMG
zeigt sich pathologische Spontanaktivität erst bei einer sekundären axonalen
Degeneration im fortgeschrittenen Stadium.
Kennzeichnend für die Neuronopathie ist eine Schädigung des Zellkörpers und
degenerative Veränderungen des Axons von zentral nach peripher. Bei irreparabler
Schädigung des Zellkörpers ist eine „Restitutio ad integrum“ nicht mehr möglich. Die
Neuronopathie findet man insbesondere bei Intoxikationen mit Vitamin B6 und
Doxorubicin, bei Herpes Zoster Infektionen und dem Sjögren-Syndrom (29).
9
Eine Vaskulopathie tritt bei entzündlichen Veränderungen oder im Rahmen einer
Mikroangiopathie auf. Hierbei kommt es zu einer Schädigung von entsprechend
versorgten Nervenfaszikeln durch eine Durchblutungsstörung wie beispielsweise beim
Diabetes mellitus (29).
3.) Verteilungsmuster
Klinisch
kann
man
bei
polyneuropathischen
Syndromen
verschiedene
Verteilungsmuster voneinander abgrenzen.
Symmetrisch sensible und/ oder motorische Störungen findet man vorwiegend distal
und an der unteren Extremität (1, 5).
Im Gegensatz dazu unterscheidet man beim asymmetrischen Typ eine Mononeuropathia
multiplex mit Ausfällen im Versorgungsgebiet einzelner Nerven von einer
Schwerpunktneuropathie mit zusätzlich symmetrisch-sensiblem oder symmetrisch
motorischem Verteilungsmuster (7).
Ausschließlich vegetative Störungen (z.B. intestinal, genital, vesical, kardial) können
ebenfalls im Rahmen eines polyneuropathischen Syndroms auftreten (5).
Die klinische Ausprägung einer Polyneuropathie gibt bereits Hinweis auf die zugrunde
liegende Ursache. So findet man den distal symmetrische Verteilungstyp häufig bei
toxischen,
nephrogenen,
paraneoplastischen
und
diabetischen
Neuropathien
(symmetrisch-sensibel) sowie beim akuten GBS, der akuten intermittierenden Porphyrie
und der HMNS (symmetrisch -sensomotorisch).
Autonome Störungen treten u.a. bei der akuten Pandyautonomie und Porphyrie, beim
GBS, beim Diabetes mellitus und bei der hereditären sensibel-autonomen Neuropathie
(Typ III/IV) auf.
Den asymmetrischen Manifestationstyp findet man insbesondere bei der vaskulären,
entzündlichen
(Zoster-Neuritis,
diabetischen Neuropathie (7, 29).
Neuroborreliose),
multifokal
motorischen
und
10
V) Diagnostik und Therapie polyneuropathischer Syndrome
Bereits eine ausführliche Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung
geben wichtige Hinweise auf die zugrunde liegende Art der Polyneuropathie.
Entscheidende Signalwörter in der Patientenanamnese sind u.a. brennende Schmerzen,
„Einschlafgefühl“, „Kribbeln“ in Armen oder Beinen, eine zunehmende Gangstörung
mit vermehrter Sturzneigung, eine Blasen- oder Mastdarmstörung oder Veränderungen
der Schweißsekretion (7, 21). Wichtig bei der Anamnese ist auch die Frage nach
Vorerkrankungen, häuslicher Medikation, Zeckenbissen, Auslandsaufenthalten und dem
Beginn der polyneuropathischen Störungen.
Bei der körperlichen Untersuchung weisen Sensibilitätsstörungen wie Parästhesien,
handschuh-
und
Tiefensensibilität
sockenförmige
und
der
Hypästhesien
Thermästhesie,
und
-algesien,
Muskelatrophien
Störungen
und
der
Paresen,
Reflexabschwächung oder -verlust sowie Störungen des vegetativen Nervensystems auf
polyneuropathische Veränderungen hin. Wichtig bei der körperlichen Untersuchung
sind auch die Lokalisation und Ausprägung der polyneuropathischen Veränderungen (7,
26).
Als weiterführende Maßnahmen sind laborchemische und elekrophysiologische
Untersuchungen, eine Liquordiagnostik sowie eine Nerven- und Muskelbiopsie
sinnvoll. Wichtige Basis-Laborparameter sind BKS, CRP, Differenzialblutbild,
Blutzuckerspiegel, HbA1c, Oraler Glukosetoleranztest, Elektrolyte, Leber- und
Nierenwerte,
Eiweiß-
und
Immunelektrophorese,
Schilddrüsenparameter,
Vitaminspiegel (v.a. Vitamin B12/ Folsäure) und Schillingtest, Rheumafaktoren, GM1AK, GM2- AK, antinukleäre Antikörper, C3/ C4-Komplement, Borrelienserologie,
ACE im Serum, Anti-Hu, Anti-MAG-Antikörper (13, 17, 25, 31).
Der Liquor cerebrospinalis sollte routinemäßig auf Zellzahl, Glukose- und
Proteingehalt, Immunglobuline und oligoklonale Banden untersucht werden. Eine
lymphozytäre Pleozytose lässt sich bei viralen Infektionen und bei paraneoplastischen
Neuropathien nachweisen. Beim GBS und der CIDP findet sich typischerweise eine
zytoalbuminäre Dissoziation mit erhöhtem Eiweißgehalt bei normaler Zellzahl (17, 31).
Röntgen, Computertomographie, MRT, Skelettszintigraphie, Lymphknotenbiopsie,
Endoskopie oder Knochenmarksuntersuchungen dienen u.a. dem Ausschluss von
Neoplasien, Metastasen oder einer Sarkoidose (25, 33).
11
Neurophysiologische Untersuchungen wie die Neuro- und Elektromyographie sowie
Nerven- und Muskelbiopsien geben Aufschluss über das Schädigungsmuster und sind
damit wichtige Untersuchungsmethoden bei differenzialdiagnostischen Fragestellungen
(17, 33).
Zusätzliche Untersuchungen wie Schweißtest, Thermographie, Vasalvamanöver,
Stehversuch oder Kipptischuntersuchungen geben Aufschluss über die Beteiligung des
vegetativen Nervensystems (9, 21).
Therapeutisch steht die Behandlung der der Polyneuropathie zugrunde liegenden
Erkrankung im Vordergrund.
Medikamentös können zur Schmerzlinderung trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin,
Clomipramin) oder Antiepileptika (Carbamazepin, Gabapentin) eingesetzt werden (17),
bei stechenden Schmerzen bevorzugt Carbamazepin, bei Brennen und Parästhesien
Amitriptylin (35). Zusätzlich können langwirksame Opioide (z.B. Oxycodon oder
Tramadol) gegeben werden. Muskelschmerzen- und Krämpfe können z.B. mit Lioresal
behandelt werden. Beim Diabetes mellitus hat sich die Gabe von Alpha- Liponsäure
bewährt (17).
Zusätzlich sollten je nach klinischer Ausprägung Physiotherapie und Krankengymnastik
durchgeführt werden.
12
VI) Geschmacks- und Geruchssinn
Der Geschmacks- und Geruchssinn sind wichtige Sinnesorgane, die nicht nur unser
Alltagsleben und unsere zwischenmenschlichen Beziehungen beeinflussen, sondern
auch eine wichtige Warnfunktion ausüben.
In der Literatur werden Störungen der Chemosensorik in der Bevölkerung mit 3-7%
angeben. Bei ungefähr 50% der 65- 80 Jährigen und ca. 80% der über 80 Jährigen findet
man eine zunehmende Minderung der Geruchsleistung. Im Gegensatz dazu scheint der
Geschmacksinn mit zunehmendem Alter weniger beeinträchtigt zu sein (3).
1.) Geschmack
a. Anatomisch-Physiologische Grundlagen
Man unterscheidet drei Arten von Geschmackspapillen: die Papillae fungiformes
(„Pilzpapille“), die insbesondere im vorderen Bereich, aber auch über die gesamte
Oberfläche der Zunge verteilt sind, die Papillae foliatae („Blattpapillen“) am hinteren
Seitenrand der Zunge und die Papillae vallatae („Wallpapillen“) am Zungengrund (siehe
Abb. 1) (8, 19).
Abb.1 Innervation und Lage der Papillen (19)
13
Die Papillen enthalten zwischen 3-100 Geschmacksknospen (32), die sich wiederum aus
ungefähr 50 Sinneszellen zusammensetzen. Beim erwachsenen Menschen findet man
bis zu 10000 Geschmacksknospen (siehe Abb. 2) (19).
Abb.2 Aufbau einer Geschmacksknospe (4)
Jede Papille ist in der Lage, die fünf Geschmacksqualitäten süss, sauer, salzig, bitter und
umami zu erkennen, sodass die einzelnen Geschmacksrichtungen in jedem Bereich der
Zunge wahrgenommen werden können (3).
Die meisten Geschmacksknospen befinden sich an der Zunge, sie kommen aber auch in
der Wangen- und Larynxschleimhaut, am Gaumen und vereinzelt im Ösophagus vor
(4). Ungefähr alle 10 Tage werden die Geschmacksknospen erneuert (3).
Bezüglich der Wahrnehmung von Geschmacksstoffen unterscheidet man zwischen der
unspezifischen Entdeckungsschwelle und der Erkennungsschwelle. Bei Bitter- und
Sauerstoffe liegt die unspezifische Erkennungsschwelle aufgrund ihrer „Warnfunktion“
im Vergleich zu Süßem und Salzigem deutlich niedriger (siehe Tab.1).
14
Qualität
Geschmacksstoff
Konzentration (mol/l)
süß
Glucose
10-1
Saccharose
10-2
Saccharin
10-5
sauer
HCL und andere Säuren
10-3
salzig
NaCl und andere Salze
10-2
bitter
Coffein
10-3
Chinin
10-5
Strychnin
10-6
Tab.1 Bereich der Absolutschwelle für einige Geschmacksstoffe bei Reizung der gesamten
Mundhöhle (modifiziert nach Klinke (19))
Jede der vier Geschmacksqualitäten weist einen eigenen Membranrezeptor und damit
eine eigene Codierung der Geschmacksinformation auf.
Die Geschmacksinformation süss aktiviert über ein G-Protein die Adenylatzyklase, die
zu einer vermehrten cAMP Bildung führt. Das cAMP blockiert seinerseits über direkte
und indirekte Phosphorylierung K+- Ionenkanäle und führt dadurch zu einer
Depolarisation in der Sinneszelle.
Sauer führt über H+- Ionen zu einer Blockade von K+- Kanälen und somit zu einer
Depolarisation der Sinneszelle.
Salzig bewirkt zum einen über den Einstrom von Kationen durch einen Amilorid
sensitiven Kanal eine Depolarisation, zum anderen regt er über Anionen und einen
Anionentransporter die Sinneszellen an.
Bitter führt über ein G-Protein
und Ca2+- Erhöhung in der Sinneszelle zu einer
Transmitterfreisetzung (19, 32).
Die vorderen zwei Drittel der Zunge und der weiche Gaumen werden über die Chorda
tympani und den N. petrosus superficialis (3), das hintere Drittel der Zunge vom N.
glossopharyngeus und die Geschmacksknospen im Rachenbereich und an der Epiglottis
vom N.vagus innerviert (3, 19). Der N. trigeminus versorgt bis zu 75% jeder Papilla
fungiformis und sensibel die Schleimhäute von Zunge und Mundhöhle (19).
Die Geschmacksnervenfasern des N. facialis, N. glosspharyngeus und N. vagus ziehen
zum Geschmackskern, dem sog. Nucleus solitarius, und werden dort mit den visceralen
und somatischen Informationen aus dem N. vagus und N. trigeminus verarbeitet. Vom
Nucleus solitarius werden Signale zum einen an sekretorische, visceromotorische und
skeletomotorische Kerne im Hirnstamm (Steuerung der Verdauungsreflexe), zum
15
anderen auf die Gegenseite zum Nucleus ventralis posteromedialis des Thalamus
(bewusste Geschmackswahrnehmung) geleitet (2, 19). Von dort ziehen die Signale zum
Kortex (Inselkortex, frontales Operkulum, orbitofrontaler Kortex, operkulare Anteil des
superioren Gyrus temporalis, inferiorer Anteil des prä- und postzentralen Gyrus) und
zum limbischen System (affektive Anteile der Geschmackswahrnehmung) (siehe Abb.
3) (14, 19).
Abb.3 Zentrale Verbindungen von den Geschmacksknospen ins Gehirn (32)
b. Störungen des Geschmacksinnes
Geschmacksstörungen kann man nach qualitativen und quantitativen Gesichtspunkten
unterscheiden:
Von einem qualitativ veränderten Geschmackssinn spricht man bei Wahrnehmung
eines Geschmackeindruckes ohne entsprechend vorhandene Reizquelle oder bei einer
veränderten Wahrnehmung von Geschmacksstoffen. Man nennt diese Phänomene als
Phanto- b.z.w. Parageusie.
Quantitative Geschmacksstörungen bezeichnet man je nach erhöhter, normaler,
verminderter oder fehlender Empfindlichkeit des Schmeckvermögens als Hyper-,
Normo-, Hypo- und Ageusie (23).
16
Die Ursachen für Geschmacksstörungen sind vielfältig. Je nach nachdem welcher Teil
der Geschmacksbahn betroffen ist unterscheidet man zwischen epithelialen (Schädigung
der Geschmacksknospen), nervalen (Schädigung der Geschmacksnerven) und zentralen
Ursachen (Schädigung im Gehirn) (23).
Strahlen- und Chemotherapie, lokale Infektionen (z.B. Candidiasis, Refluxösophagitis,
Medikamente (z.B. Chlorhexidin, Penicillamin) oder Erkrankungen wie der Diabetes
mellitus, die perniziöse Anämie, Leber-, oder Nierenerkrankungen können zu einer
Schädigung oder sogar einem Untergang von Geschmacksknospen in der Mundhöhle
führen (3, 23).
Nervale Schädigungen, also Schädigungen der Geschmacksnerven VII, IX, und X
können durch Operationen im HNO-Bereich, Schädelbasisfrakturen und Neuritiden
(u.a. idiopathische Fazialisparese, Guillain- Barré- Syndrom) entstehen (3, 23).
Zentrale
Störungen
des
Geschmacksinnes
werden
u.a.
durch
Hirntumoren,
Hirnstammläsionen, Schläfenlappenepilepsie, das posttraumatische Anosmie-AgeusieSyndom oder neurodegenerative Erkrankungen verursacht (23):
Die kortikale Repräsentation findet man insbesondere im Inselkortex, frontalen
Operculum, orbitofrontalem Cortex, operkularen Anteil des superioren Gyrus
temporalis und inferioren Anteil des prä- und postzentralen Gyrus. Man differenziert bei
den zentral bedingten Geschmacksstörungen zwischen Läsionen des Hirnstammes, des
Thalamus und des Cortex (14, 23).
Demyelinisierende, hämorrhagische oder ischämische Schädigungen des Hirnstammes
führen aufgrund einer Läsion des bulbären Tegmentumbahn in Höhe des Tractus
solitarii
oder
im
Bereich
der
Pons
zu
einer
ipsilateralen
halbseitigen
Geschmacksverminderung oder einem kompletten Geschmacksverlust.
Läsionen im Thalamusbereich können je nach Schädigungsort zu einer ipsi- oder
kontralateralen Geschmacksstörung und bei bilateraler Schädigung sogar zu einem
verminderten Geschmackserlebnis führen.
Durch Läsionen im Kortexbereich verursachte Geschmacksstörungen sind oft klinisch
schwer fassbar. Studien lassen aber die Vermutung zu, dass gerade der vordere Teil des
Temporallappens für die Geschmackswahrnehmung von großer Bedeutung ist und das
der rechte Temporallappen mehr als der linke gerade an der Verarbeitung der
Geschmacksrichtung „bitter“ beteiligt ist. Patienten mit einer Temporallappenepilepsie
berichten nicht selten über gustatorische Auren (14).
17
Die Therapie von Geschmacksstörungen gestaltet sich als schwierig und eine
spezifische Therapie gibt es (noch) nicht. Letztendlich sollte die Ursache der
Geschmacksstörung gefunden und behandelt werden. Probatorisch kann Zink gegeben
werden (14, 23). In einer klinischen Studie konnte gezeigt werden, dass Zink im
Schmeckstreifentest zu einer deutlichen Verbesserung der Schmeckfähigkeit geführt
hat, auch wenn die Ergebnisse klinischer Studien insgesamt doch kritisch gesehen
werden müssen.
Systemisch können Corticosteroide und Vitamin A gegeben werden, wobei ein positiver
Effekt auf die Geschmackswahrnehmung bis jetzt nicht wirklich bewiesen werden
konnte (14).
2.) Geruch
a. Anatomisch-Physiologische Grundlagen
Die Riechschleimhaut umfasst ca. 200- 400 mm² im Bereich des vorderen
Nasenseptums, der oberen Nasenmuschel und der Area cribriformis und enthält ca. 107
Sinneszellen, die sich aus Riech-, Stütz- und Basalzellen zusammensetzen (3, 19). Die
Sinneszellen leben ca. 60 Tage und sind in der Lage, sich mitotisch zu teilen.
Die Riechschleimhaut ist zusätzlich von einer dünnen Schleimschicht bedeckt, die die
Geruchsstoffe absorbiert (siehe Abb. 4).
Abb.4 Lage und Aufbau der Riechschleimhaut (19)
18
Man unterscheidet sieben Duftklassen: blumig, ätherisch, moschusartig, kampherartig,
faulig, minzig und stechend (2).
Die primären bipolaren Riechsinneszellen nehmen über die in die Nasenschleimhaut
ragenden Zilien Geruchsmoleküle auf. Ungefähr 5000 verschiedene Gerüche können
vom Menschen unterschieden werden (3, 19, 32).
Unterschiedliche Duftstoffe binden an Rezeptorproteine und führen über eine
Enzymkaskade zur Depolarisation der Zelle und damit zu einem Rezeptorpotential, das
weitergeleitet wird (19). Dabei zeigen die Rezeptoren aber „keine Selektivität für
einzelne Duftstoffe“ (18). Vielmehr vermutet man, dass eine Sinneszelle mehrere
verschiedene Rezeptorproteine tragen und jedes Rezeptorprotein wiederum mehrere
Riechstoffe binden kann. Dabei ist die Reizwirkung umso stärker, je besser die Bindung
zwischen Rezeptor und dem entsprechenden Duftstoff ist (19).
Die Axone der Riechzellen ziehen als Fila olfactoria des N. olfaktorius über die Lamina
cribrosa zu den Glomeruli des Bulbus oilfactorius. Diese beinhalten
Synapsen zu
nachgeschalteten zweiten Neuronen, den sog. Mitralzellen, die mittels sog. Körner- und
periglomerulärer Zellen auch Geruchsreize hemmen können (siehe Abb. 5) (19).
Abb.5 Grundverschaltung der Neurone im Bulbus olfactorius (19)
19
Über den Tractus olfactorius ziehen die Axone der Mitrazellen zum ipsilateralen
Riechhirn, das aus dem präpiriformen Kortex, dem Tuberculum olfactorium und den
Rindenarealen auf der Oberfläche der Mandelkerne besteht.
Die Geruchsinformationen werden dort verarbeitet und direkt, und indirekt über den
dorsomedialen Kern des Thalamus, zum orbitofrontalen Kortex b.z.w. zur Insel sowie
zum Hypothalamus und den Mandelkernen weitergeleitet (siehe Abb. 6) (19).
Abb.6 Signallaufplan der Geruchsinformation im Gehirn (19).
Ein weiteres an der Geruchswahrnehmung beteiligtes System ist das trigeminale
System, das Mund- und Nasenschleimhaut sensomotorisch (Temperatur, Schmerz,
Berührung) innerviert. Fast alle bekannten Duftstoffe aktivieren neben dem
olfaktorischen System auch in höheren Konzentrationen das trigeminale System.
Aufgrund der engen Verbindung zwischen olfaktorischem und trigeminalem System
zeigen Patienten mit einem Riechverlust auch Defizite im Bereich der trigeminalen
Wahrnehmung (18).
b. Störungen des Geruchssinnes
Riechstörungen treten im Vergleich zu Geschmacksstörungen häufiger auf. Sie können
genauso wie die Störungen des Geschmacksinnes nach quantitativen und qualitativen
Gesichtspunkten unterschieden werden (22, 23).
20
Je nach Empfindlichkeit des Riechvermögens werden die quantitativen Riechstörungen
unter den Begriffen Hyper-, Normo-, Hypo-, und Anosmie zusammengefasst.
Unter dem Begriff „qualitative Geruchsstörung“ versteht man die qualitativ veränderte
Wahrnehmung von Geruchsstoffen. Dabei beschreibt die Parosmie eine veränderte
Wahrnehmung in Gegenwart einer Reizquelle, die Phantosmie in Abwesenheit einer
Reizquelle. Der Begriff Pseudosmie wird im Zusammenhang mit psychatrischen
Erkrankungen gebraucht und beschreibt die phantasievolle Umdeutung eines Geruches.
Unter olfaktorische Intoleranz versteht man die subjektive Empfindlichkeit gegenüber
Duftstoffen bei normaler olfaktorischer Sensitivität (22).
Sog. partielle Anosmien treten physiologischerweise auf. Ca. 40% der Bevölkerung
nimmt kein Androsteron im Urin, ca. 30% keinen Kampfer- und ca. 2% keinen
Schweißgeruch wahr (2).
Die häufigsten Ursachen von Geruchsstörungen sind sinunasale, postvirale,
posttraumatische und neurodegenerative Erkrankungen (18).
Mechanische Obstruktionen der Nasenhöhle durch eine nasale Polyposis, aber auch
chronische Rhinosinusitiden, Allergien, Septumdeviationen, Stenosen, oder tumoröse
Raumforderungen der Nase können zu Veränderungen im Respirationstrakt und damit
zu einer Einschränkung der Riechleistung führen. Sie werden unter dem Begriff
“sinunasale“ Störungen zusammengefasst (18, 22).
Als therapeutische Optionen stehen rhinochirurgische Eingriffe (z.B. Polypektomie,
Pansinusoperationen) oder konservative Maßnahmen wie z.B. die Gabe von Antibiotika,
Steroiden, Antileukotrienen oder Kochsalzspülungen zur Verfügung (18).
Postvirale und posttraumatische Erkrankungen verursachen eine sog. “nichtsinunasale“ Störung. Diese tritt im zeitlichen Zusammenhang mit einer Infektion der
oberen Atemwege oder nach einem Schädeltrauma (mit Abriss der Fila oilfaktoria oder
zentraler Schädigung des orbitofrontalen Cortex und Gyrus rectus) auf und kann im
Gegensatz zu einer sinunasalen Störung zu einer Schädigung des
olfaktorischen
Systems führen (18). Toxische Einflüsse wie CO und Medikamentennebenwirkung,
angeborene Fehlbildungen wie das Kallmannsyndrom oder isolierte kongenitale
Anosmien zählen ebenfalls zu der Gruppe der „nicht-sinunasalen“ Störungen (22).
Auch bei neurogenerativen Erkrankungen wie z.B. dem idiopathischen ParkinsonSyndrom, der Alzheimer-Demenz, der Multisystematrophie oder dem M. Huntington
treten gehäuft Geruchsstörungen auf (18).
21
Epilepsien, endokrine Erkrankungen wie z.B. der Diabetes mellitus, bestimmte
Medikamente (Antihypertonika, Antirheumatika, Antidepressiva, Sympathomimetika,
Antibiotika u.a.), Tumore (z.B. Meningeome) oder angeborene Störungen (Hypo-,
Aplasie
der
Bulbi
olfactorii)
können
in
seltenen
Fällen
ebenfalls
zu
Geruchsbeeinträchtigungen führen (18).
Die Therapieoptionen sind gering. Bei postviral bedingten Erkrankungen können lokal
oder systemisch Kortikosteroide, Antibiotika oder Vitamine (B6, B12) und bei
posttraumatisch bedingten Störungen probatorisch systemisch Kortikosteroiden gegeben
werden. Bewährt hat sich auch die Gabe von alpha-Liponsäure.
Bei toxisch bedingen Riechstörungen steht die Elimination der Noxe im Vordergrund,
andere Therapieoptionen sind aktuell nicht bekannt (22).
22
VII) Material und Untersuchungsmethoden
1.) Material
Im Rahmen einer prospektiven Beobachtungsstudie wurden 53 Patienten mit einer
elektrophysiologisch gesicherten Polyneuropathie zwischen Juni 2006 und Februar 2007
auf Geschmacks- und Geruchsbeeinträchtigungen hin untersucht. Die Patienten wurden
zuvor zur Differenzialdiagnose polyneuropathischer Syndrome in die neurologische
Klinik der Universität Erlangen- Nürnberg stationär aufgenommen. Im Rahmen der
neurologischen diagnostischen Verfahren wurden bei den Patienten routinemäßig
folgenden Untersuchungen durchgeführt: oraler Glukosetoleranztest, Vitamin B1-, B6-,
B12- und E-, Folsäure- und Methylmalonsäurebestimmung, D- Xylose- Test,
Serumelektrophorese, Immunglobuline, CDT, Blutbild (Hämoglobin, Leukozyten,
Thrombozyten), Schilddrüsenparameter, Borrelien, Lues, Varicella- Zoster- Virus, HIV,
Hepatitisserologie (v.a. Hepatitis C), Bence- Jones- Proteinurie, Vaskulitis- (ANA,
ANCA, Rheumafaktoren, Antikörper beim Sjögren- Syndrom) und Liquordiagnostik,
Die elektrophysiologische Untersuchungen umfassten: Nervenleitgeschwindigkeit,
Elektromyographie, F- Wellen- Bestimmung und die Darstellung von Leitungsblöcken.
Um schwerere Pathologien im Mund- und Nasenbereich auszuschließen wurden die
Patienten zusätzlich HNO- ärztlich untersucht.
Auf eine Zustimmung der örtlichen Ethikkommission zur Durchführung der
Geschmacks- und Geruchstests konnte verzichtet werden, da die Tests medizinisch
indiziert waren und bei unserem diagnostischen Ansatz zu den Routinemaßnahmen
gehörte. Jeder der Probanden wurde ausführlich über den Untersuchungsablauf
informiert und gab nach Aufklärung seine Einwilligung. Alle untersuchten Patienten
waren bei vollem Bewusstsein und medizinisch stabil.
Vorab wurde nach dem von Dyck entwickelten NSS Score ein Untersuchungsprotokoll
erstellt (10). Der NSS von Dyck besteht aus zwei Unterscores und dient der
Schweregradenteilung der Polyneuropathie. Im ersten Unterscore wurden die für die
Polyneuropathie relevanten Symptome des Patienten eingetragen und mit jeweils einem
Punkt bewertet. Geordnet waren die Symptome nach motorischen, sensiblen und
autonomen Defiziten (siehe Anhang).
Der zweite Unterscore diente der Erfassung der neurologischen Behinderung von
Hirnnerven, Muskeln, Reflexen und Sensibilitätsstörungen. Die Ergebnisse der klinisch-
23
neurologischen Untersuchung wurden dem Aufnahmebefund, der bei Aufnahme des
Patienten in die Klinik erhoben wurde, entnommen. Die Bewertung erfolgte
seitengetrennt. 0 Punkte wurden für ein nicht vorhandenes Defizit vergeben, 1 Punkt für
ein geringes, 2 Punkte für ein mäßiges, 3 Punkte für ein stark ausgeprägtes Defizit und 4
Punkte für den kompletten Funktionsverlust (siehe Anhang). Aus den Einzelpunkten
errechnete sich eine Gesamtpunktzahl, die den Schweregrad der Polyneuropathie
wiedergab.
Das eigentliche Untersuchungsprotokoll bestand aus drei Teilen (siehe Anhang). Im
ersten Teil wurden anamnestische Angaben zu den Patienten, im zweiten Teil unter
Berücksichtigung des
NSS
Scores
die
entsprechenden
Symptome
und
die
Untersuchungsergebnisse der klinischen Untersuchung des Patienten eingetragen.
Im dritten Teil wurden die Ergebnisse der einzelnen Tests protokolliert und später
ausgewertet. Der Untersuchungsablauf sowie die einzelnen Untersuchungstabellen und
Normwerte für die drei Geruchstests wurden aus der Sniffin´Sticks- Anleitung (siehe
Anhang) entnommen und modifiziert.
Mit den Patienten wurden zwei Geschmacks- und drei Geruchstests durchgeführt. Bei
den Geschmackstests handelte es sich um einen „Whole Mouth- Test“ und einen
„Streifentest“, bei den Geruchstests um einen „Schwellen-, Diskriminations- und
Identifikationstest“.
Die für den Whole Mouth Test verwendeten Lösungen wurden in der Apotheke der
Universitätsklinik Erlangen nach folgendem Prinzip hergestellt:
D-Saccharose 2,0g in aqua conservata ad 20ml, Natriumchlorid 1,3g in aqua conservata
ad 20ml, Citronensäure 1,0g in aqua conservata ad 20ml, Chininsulfat 0,01g in aqua
conservata ad 20ml. Jede der in Flaschen abgefüllten Lösungen war mit Parabenen 0,1%
konserviert und im Kühlschrank ein halbes Jahr haltbar. Aus den Glasflaschen wurde
mit jeweils einer frischen sterilen Nadel und Spritze eine kleine Menge (ca. 3ml)
abgezogen und jeweils in 4 Sprühflaschen umgefüllt. Die Sprühflaschen wurden
regelmäßig mit handelsüblichem Spülmittel gereinigt und mit frischer Lösung
aufgefüllt.
Der Streifentest besteht aus 32 Einzelstreifen, die jeweils 8 cm lang sind. Jeweils 2 cm
jedes Streifens sind mit einer Testsubstanz befeuchtet und dann in einem sich langsam
drehenden „Wheel“ getrocknet worden. Die Herstellung der Geschmacksstreifen fand
unter Anleitung von Prof. Hummel in der HNO-Klinik der Universität Dresden statt.
24
Für die Geschmacksstreifen wurden folgende Substanzen verwendet:
Süß: Saccharose, Salzig: NaCl, Sauer: Zitronensäure, Bitter: Chininsulfat. Jeweils acht
Steifen testeten die Geschmacksrichtungen süß, sauer, salzig und bitter in acht
verschiedenen Konzentrationsstufen.
Die drei Geruchstests wurden mit den Sniffin´Sticks nach einem standardisiertem
Protokoll durchgeführt. Bei den Sniffin´sticks handelt es sich um Gerüche absondernde
Stifte, die 1996 von Kobal et al. eingeführt wurden (20). Die Schaumgummifüllung der
Stifte
ist
mit
unterschiedlichen
Geruchslösungen
b.z.w.
Geruchslösungen
unterschiedlicher Konzentration getränkt.
Der Schwellen- und der Diskriminationstest bestehen aus jeweils 48 Riechstiften, der
Identifikationstest aus 16 Riechstiften.
Die 48 Stifte des Schwellen- und Diskriminationstests setzen sich jeweils aus 16
Tripletts zusammen. Jedes Triplett enthält einen blau, rot und grün markierten Stift und
ist mit einer Zahl zwischen 1 und 16 beschriftet. Beim Schwellentest enthält der blau
und grün markierte Stift geruchsloses Lösungsmittel, der rot markierte Stift n-Butanol in
unterschiedlichen Verdünnungsstufen, Stift 1 die stärkste, Stift 16 die schwächste
Verdünnungsstufe.
Beim Diskriminationstest enthalten alle drei Stifte in jedem Triplett einen Geruchsstoff,
der blaue und rote Stift denselben, der grüne Stift einen anderen Geruchsstoff. Von
Triplett zu Triplett variieren jedoch die Geruchsstoffe. Um beim Schwellen- und
Diskriminationstest ein optisches Erkennen der farblich markierten Stifte und damit ein
Verfälschen der Testergebnisse zu vermeiden wurde der Proband „verblindet“ und
bekam während der Testung eine handelsübliche Augenmaske angelegt. Ferner wurden
bei der Testung vom Untersucher geruchsneutrale Handschuhe getragen, um den
eigenen Körpergeruch vom Probanden fern zu halten (16).
Der Identifikationstest besteht aus 16 Stiften mit unterschiedlichen Geruchsstoffen
(siehe Anhang) aus dem alltäglichen Leben. Aus einer Multiple-Choice-Vorlage musste
der Proband aus jeweils vier Möglichkeiten für jeden Stift die am besten passende
heraussuchen und benennen. Haltbar sind die Riechstifte laut Hersteller ca. ein ¾ - 1
Jahr. Während der gesamten Testung sollte der Untersucher gegenüber dem Probanden
keine Aussagen über die Richtigkeit seiner Testergebnisse machen.
Die einzelnen Testergebnisse wurden in ein Protokollblatt eingetragen und im
Anschluss an die Testung ausgewertet.
25
2.) Untersuchungsmethoden
Pro Patient dauerte die Testung ungefähr 60- 90 min. Die Probanden wurden gebeten,
vor der eigentliche Testung eine Stunde lang nicht zu rauchen, sich nicht die Zähne zu
putzen, nichts zu essen und außer Wasser nichts zu trinken.
Als erstes wurde eine kurze Anamnese erhoben. Dabei wurden insbesondere
Vorerkrankungen, Medikamente, Vegetativ-, Sozial- und Eigenanamnese, allgemeine
Risikofaktoren sowie Risikofaktoren für die Entstehung einer Polyneuropathie erfragt.
Die nachfolgende Schmeckanamnese diente der Findung von bereits durch den
Probanden bemerkten Geruchs- und Geschmacksstörungen. Bestandteil der Anamnese
waren auch Fragen nach Erkrankungen und Voroperationen im Hals-, Nasen-, und
Ohrenbereich sowie nach Schluckstörungen, Mundtrockenheit oder dem Burning Mouth
Syndrom.
Die eigentliche Testung begann im Anschluss an die Anamnese mit dem „Whole Mouth
Test“. Dem Patienten wurden der Reihe nach vier Lösungen über Sprühflaschen aus ca.
2 cm Abstand in den Mund gesprüht. Auf diese Weise kam der Patient nicht mit den
Sprühflaschen in Kontakt. Nach jeder Lösung musste er sich für eine der vier
Geschmacksrichtungen süß, sauer, salzig oder bitter entscheiden. Die Testergebnisse
wurden dann in das Untersuchungsprotokoll eingetragen.
Im Anschluss wurde der Geruchssinn des Patienten mit dem Schwellen-,
Diskriminations- und Identifikationstest untersucht.
Der Schwellentest bestand aus 16 Tripletts in zunehmenden Verdünnungsstufen und
diente zur Bestimmung der Riechschwelle, d.h. mit ihm konnte nachgewiesen werden,
ab welcher Konzentration ein bestimmter Geruchsstoff (n-Butanol) vom Probanden
wahrgenommen wurde. Zu Beginn der Testung wurde der Proband mit dem Geruch von
n-Butanol vertraut gemacht. Dazu wurde ihm der Stift mit der stärksten Konzentration
(Stift 1) dargeboten. Nach der „triple-forced-Technik“ musste der Proband aus den
jeweils angebotenen drei Stiften jedes Tripletts den riechenden Stift herausfinden und
benennen.
Begonnen wurde die Testung mit der schwächsten Verdünnungsstufe. In den Abständen
16,14,12,… oder 15, 13, 11,… wurden die Verdünnungsstufen solange in 2-er Stufen
abwärts getestet, bis der Proband eine Verdünnungsstufe richtig erkannte, d.h. er
benannte zweimal hintereinander den gesuchten Stift im selben Triplett richtig. Nun
26
begann die eigentliche Testung. Dem Probanden wurde nun die nächst schwächere
Konzentrationsstufe angeboten. Erkannte der Patient den gesuchten Stift im selben
Triplett zweimal hintereinander richtig, wurde ihm wieder die nächst schwächere
Konzentrationsstufe angeboten. Erkannte der Proband den gesuchten Stift nicht, wurde
ihm die nächst höhere Konzentrationsstufe angeboten. Erkannte er diese auch nicht,
wurde ihm wieder die nächst höhere Stufe angeboten. Dies wurde solange fortgeführt
bis er eine Konzentrationsstufe zweimal hintereinander als richtig erkannte.
Der Untersuchungsablauf soll an nachfolgendem Beispiel verdeutlicht werden (siehe
Tab.2).
Ver
d.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
↑
XX
X0
↓
↑
↓
XX
X0 0
XX 0
X0
↑
↓
↑
XX
XX
XX X0
XX 0
X0
00
X0
0
0
Tab.2 Durchführung des Schwellentestes (modifiziert nach
der „Sniffin´Sticks“- Bedienungsanleitung)
Es wurde bei diesem Patienten mit der Konzentrationsstufe 16 begonnen, die vom
Probanden nicht erkannt wurde. In 2-er Abständen wurde bis zur Konzentrationsstufe 6
abwärts getestet. Diese Stufe hatte der Proband zweimal hintereinander richtig erkannt.
Nun begann die eigentliche Testung. Dem Patienten wurde die nächst höhere Stufe
angeboten (Stufe 7), die er richtig erkannte. Die nächst höhere Stufe erkannte er nur
einmal richtig, ihm wurde wieder die nächst niedrigere Stufe angeboten. Die
Untersuchung wurde solange fortgeführt bis 7 Wendepunkte (in diesem Beispiel gelb
und grün markiert) durchlaufen waren. Die letzen 4 Wendepunkte (in diesem Beispiel
die grün markierten) wurden addiert und aus ihnen ein Mittelwert gebildet, der dann mit
Vergleichswerten aus der Normalpopulation verglichen wurde. In oben angeführtem
27
Beispiel würde sich folgendes Ergebnis errechnen: 6 + 5 + 8 + 5 = 24; 24 : 4 = 8. Unser
Proband lag für seine Altersgruppe im Normbereich.
Der Diskriminationstest diente der Differenzierung zwischen zwei unterschiedlichen
Gerüchen und setzte sich aus 16 Tripletts zusammen. Jeder Stift wurde ungefähr 5 sec
lang im Abstand von 2 cm mittig vor beide Nasenlöcher gehalten. Während der Testung
veränderte der Untersucher vor der Darbietung bei jedem der 16 Tripletts die
Reihenfolge der farblich markierten Stifte z.B. begann er beim ersten Triplett mit rotgrün-blau, beim nächsten Triplett wechselte er zu blau-rot-grün, beim dritten Triplett zu
grün-blau-rot u.s.w. Das wiederholte Anbieten des Tripletts auf Bitten des Patienten war
nicht erlaubt. Nach jedem dargebotenen Triplett musste der Proband den Stift benennen,
der anders als die anderen beiden roch. Das Ergebnis wurde in das Protokollblatt
eingetragen (siehe Tab.3).
1
Rot
Grün X
Blau
2
3
X
X
4
5
6
X
X
7
8
X
X
9
X
X
10
11
12
X
X
13
14
X
X
15
16
X
X
X
Tab.3 Beispiel für die Durchführung des Diskriminationstestes (modifiziert nach der „Sniffin´Sticks“Bedienungsanleitung): 10 Stifte wurden richtig erkannt (grün), 6 Stifte falsch (rot)
Beim Identifikationstest, der dem Erkennen von Geruchsstoffen diente, wurden dem
Patienten der Reihe nach im Abstand von 30 sec. 16 Stifte angeboten. Für jeden der 16
Gerüche standen dem Patienten auf einer Multiple-choice-Vorlage 4 Möglichkeiten zur
Auswahl, aus denen er dann den Begriff wählen musste, der dem Geruchsstoff am
nächsten kam. Bei diesem Test war ein wiederholtes Anbieten des Stiftes erlaubt. Die
Ergebnisse wurden in das Protokollblatt eingetragen.
Abschließend wurde der Streifentest durchgeführt. Dabei wurde die Testung mit der
schwächsten
Konzentration
begonnen.
Der
Reihe
nach
wurden
die
32
Geschmacksstreifen nach einem vorgegebenen Schema (siehe Anhang) jeweils
abwechselnd rechts und links auf das vordere Drittel der Zunge gelegt. Der Proband
durfte dabei selber mit der Zunge den Geschmacksstreifen ein wenig hin und her
bewegen. Jedoch sollte er, solange der Streifen auf der Zunge lag, den Mund nicht
schließen, da sonst nicht nur die Rezeptoren der Zunge, sondern die des gesamten
Mundes aktiviert werden und somit das Testergebnis verfälscht wäre. Während der
Streifen noch auf der Zunge lag, musste sich der Proband für eine der
Geschmacksrichtungen süß, sauer, salzig oder bitter. entscheiden. Hierzu deutete er auf
28
eine entsprechende Vorlage, die vor ihm auf dem Tisch lag. Das Ergebnis wurde wieder
in das Protokollblatt eingetragen und später ausgewertet.
Die Auswertung der Testergebnisse erfolgte nach folgendem Prinzip:
Beim
Whole
mouth
Test
wurde
nur
das
richtige
Erkennen
aller
vier
Geschmacksrichtungen als normwertig beurteilt und bei mindestens einem falschen
Erkennen der Test als pathologisch bewertet. Beim Streifentest galt ein richtiges
Erkennen von mindestens 16 Streifen als normwertig.
Beim Diskriminations- und Identifikationstest wurde die Anzahl der richtig bestimmten
Geruchsstoffe mit den Normwerten (siehe „Sniffin´Sticks“- Bedienungsanleitung im
Anhang) für die entsprechenden Altersklassen verglichen. Beim Schwellentest wurden
zunächst die Stufen der letzten vier Umkehrpunkte addiert, daraus ein Mittelwert
errechnet und dann mit den Normwerten (siehe „Sniffin´Sticks“- Bedienungsanleitung
im Anhang) verglichen.
Trotz Vorliegen von Normwerten für die durchgeführten Tests wurden zusätzlich 17
gesunde Probanden (11 Männer/ 6 Frauen) mit einem mittleren Alter von 63 Jahren als
Kontrollgruppe untersucht. Die Testergebnisse wiesen bei allen Probanden auf ein
normales Geruchs-/ und Geschmacksempfinden hin.
3.) Statistische Auswertung
Zur statistischen Auswertung der erhobenen Daten wurde der Friedmann- und ChiQuadrat-Test zum Vergleich zweier nicht parametrischer Variablen mit zwei oder drei
Kategorien verwendet. Ferner wurde
One- Way- ANOVA zur Untersuchung des
Einflusses unabhängiger Untergruppen auf Scores bei den Riech- und Schmecktests
angewendet. Mit Hilfe der nicht parametrischen Korrelationsanalyse von Spearman
wurden Korrelationen beurteilt. Bei p< 0,05 galten die erhobenen Ergebnisse als
signifikant. Die statistischen Auswertungen wurden mit der SPSS Software 14.0 (SPSS
Inc., Chicago, IL/ USA) durchgeführt.
Neben der Untersuchungsergebnisse flossen folgende Parameter in die statistische
Auswertung mit ein: Alter des Patienten, bestehende Risikofaktoren (arterieller
Hypertonus, Dyslipoproteinämie, Diabetes mellitus, Alkoholabusus (> 60g/ Tag),
Nikotinabusus),
Einnahme
insbesondere
Chemosensorik
beeinträchtigender
Medikamente (v.a. ACE- Hemmer), Ätiologie der beim Patienten vorliegenden
29
Polyneuropathie,
Neurophysiologische
Ergebnisse,
Schweregrad der Polyneuropathie nach Dyck.
Erkrankungszeitraum
und
30
VIII) Ergebnisse
Insgesamt wurden 53 Patienten (38 Männer/ 15 Frauen)
untersucht. Das
Durchschnittsalter der Patienten betrug 61 Jahre (SD 10,9 Jahre). Bezüglich der
Ätiologie lag bei 9 Patienten (17%) eine diabetische oder metabolische, bei 12 Patienten
(22,6%) eine entzündliche oder vaskulitische, bei 4 Patienten (7,5%) eine genetische
und
bei
28
(52,8%)
Patienten
eine
idiopathische
Polyneuropathie
vor.
Elektrophysiologisch fand sich bei 24 Patienten (45,35%) eine vorwiegend axonale, bei
9 Patienten (17%) eine vorwiegend demyelinisierende und bei 16 Patienten (30,2%)
eine gemischt axonal- demyeliniesierende Polyneuropathie.
5 der untersuchten Patienten (9,4%) waren Raucher und 11 Patienten (20,7%) gaben
einen Alkoholmissbrauch (> 60g/ Tag) an. 16 Patienten (30,2%) nahmen regelmäßig
Medikamente (vor allem ACE- Hemmer), die sich potentiell schädigend auf die
Chemosensorik auswirken, ein. Die durchschnittliche Erkrankungsdauer an der
vorliegenden Neuropathie lag bei den untersuchten Patienten im Durchschnitt bei 17,3
Monaten (SD 8,3 Monate) und der Schweregrad bei 42,7 (SD 22,7).
Bei 27 Probanden (50,9%) war das Geruchsempfinden, bei 23 Probanden (43,4%) das
Geschmacksempfinden herabgesetzt.
Die Geschmacksrichtung „süß“ wurde von Patienten mit normaler und herabgesetzter
Geschmackswahrnehmung
gleichermaßen
am
besten
identifiziert.
Die
Geschmacksrichtung „sauer“ dagegen wurde am schlechtesten erkannt (p= 0,002).
Durchschnittliche Anzahl von Schmeckstreifen, die von Polyneuropathie-Patienten (nach deren Stratifizierung nach Patienten mit
Normogeusie und mit Hypogeusie) korrekt identifiziert wurden, getrennt nach süßen („sweet“), sauren („sour“), salzigen („salty“)
und bitteren („bitter“) Reizen. Maximal Score von 8 für jede Geschmacksqualität, die dünnen Linien zeigen die Standardfehler der
Mittelwerte.
31
Bei den Geschmackstests erzielten Patienten mit diabetischer oder metabolischer
Polyneuropathie die niedrigsten scores (p= 0,011). Jedoch fand sich bei den Patienten
mit normalem und reduziertem Geschmacksempfinden kein Unterschied hinsichtlich
der neurophysiologischen Ergebnisse.
Ein signifikanter geschlechterspezifischer Unterschied beim Schmecken ergab sich zu
Ungunsten der Männer (p= 0,008).
Die Probanden mit normalem Geruchsvermögen wiesen in den Ergebnissen zwischen
Diskriminations-, Identifikations- und Schwellentest keinen Unterschied auf. Bei den
Patienten mit herabgesetzter Geruchswahrnehmung fiel dagegen der Schwellentest am
schlechtesten aus (p= 0,001).
Durchschnittliche Anzahl von “Sniffin´Sticks“- Scores nach Stratifzierung nach Patienten mit Normosmie und mit Hyposmie,
getrennt nach Geruchsschwelle („Threshold“: bei welcher Konzentration ein Geruch erkannt wird), Diskrimination
(„Discrimination“: Unterscheidung zwischen zwei verschiedenen Gerüchen) und Identifikation („Identification“: Identifikation
eines bestimmten Geruches, z.B. Pfefferminz, Fisch oder Rauch). Maximal Score von jeweils 16 für Geruchsschwelle,
Diskrimination und Identifikation; die dünnen Linien zeigen die Standardfehler der Mittelwerte.
Als Hinweis auf eine nachlassende Geruchsidentifikation bei zunehmendem
Schweregrad der Polyneuropathie fand sich eine schwache, aber signifikant negative
Korrelation zwischen dem Dyck- Score und der Geruchsidentifikation (p= 0,043).
32
Negative Korrelation zwischen dem Score für Geruchsidentifikation und dem Dyck- Score, was darauf hinweist, dass eine Zunahme
des Schweregrades der Erkrankung mit einer Abnahme der Fähigkeit einhergeht, Gerüche zu identifizieren.
Bezüglich Neurophysiologie und Ätiologie der Polyneuropathie fand sich in den
Geruchstests (Schwelle, Diskrimination, Identifikation) kein signifikanter Unterschied.
33
IX) Diskussion und praktische Schlussfolgerungen
Im Rahmen der Studie wurden 53 Patienten mit einem polyneuropathischen Syndrom
untersucht. Bei 17% der Patienten lag eine diabetische oder metabolische, bei 22,6 %
eine entzündliche oder vaskulitische, bei 7,5% eine genetische und bei 52,8% eine
idiopathische Polyneuropathie vor. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 61
Jahre.
Elektrophysiologisch konnte bei 45,35% der Patienten ein vorwiegend axonales, bei
17% ein vorwiegend demyelinisierendes und bei 30,2% der Patienten ein gemischt
axonal- demyelinisierendes Schädigungsmuster nachgewiesen werden.
Die durchschnittliche Erkrankungsdauer an der vorliegenden Neuropathie lag bei den
untersuchten Patienten im Durchschnitt bei 17,3 Monaten und der Schweregrad bei
42,7.
9,4% der untersuchten Patienten waren Raucher und 20,7% der Patienten gaben einen
Alkoholmissbrauch an. 30,2% der Patienten nahmen regelmäßig Medikamente ein.
In früheren Studien konnte bereits gezeigt werden, dass bei Patienten mit einem
polyneuropathischen Syndrom Störungen der Chemosensorik auftreten können.
Störungen des Geschmacksempfinden finden sich u.a. bei Patienten mit einer
urämischen Polyneuropathie, einer Amyloidose oder einem Guillain- Barré- Syndrom.
Riechstörungen können bei Patienten mit einer Arsen- Polyneuropathie oder beim
Refsum- Syndrom nachgewiesen werden (15).
Mit
dieser
Studie
konnte
bestätigt
werden,
dass
Patienten
mit
einem
polyneuropathischen Syndrom unterschiedlicher Ätiologie und Pathophysiolgie
Störungen der Chemosensorik ausweisen.
Ein wichtiges Ergebnis der durchgeführten Studie war, dass viele Patienten mit einem
polyneuropathischen Syndrom eine Störung der Chemosensorik aufwiesen, obwohl die
Patienten anamnestisch keine subjektive Störung des Geruchs- oder des Geschmacks
angegeben und sich in der HNO-ärztlichen Voruntersuchung keine schwerwiegenden
Pathologien im Hals- Nasen- Rachenbereich gefunden hatten. Eine Erklärung hierfür
könnte sein, dass die Chemosensorik bei Patienten mit Polyneuropathie erst allmählich
verloren geht und somit eine Störung oder Verlust des Geschmacks- und
Geruchsempfinden nicht in dem Maße wahrgenommen wird wie dies bei einem akuten
Verlust der Fall wäre. Auch scheint bei Polyneuropathien insbesondere der periphere
Teil des olfaktorischen Systems betroffen zu sein. Ein Beleg hierfür ist, dass die
34
Patienten
insbesondere
im
Schwellentest
Defizite
aufwiesen,
weniger
im
Diskriminations- und Identifikationstest.
Im Vergleich dazu sind bei Patienten mit einer neurodegenerativen Erkrankung alle drei
Komponenten des Geruchstestes (Schwelle, Diskrimination, Identifikation) gestört, was
wiederum auf eine generalisierte Schädigung des Geruchsempfindens hinweist. Bei den
Patienten mit normalem Geruchsvermögen fand sich hinsichtlich der Ergebnisse im
Diskriminations-, Identifikations- und Schwellentest kein wesentlicher Unterschied.
In unserer Studie konnte wie auch schon in anderen Studien bei Patienten mit einer
diabetischen Polyneuropathie eine ausgeprägtere Geschmacksstörung als bei Patienten
mit anderen Polyneuropathieformen nachgewiesen werden. Inwieweit dies aber mit
Veränderungen bei der Zusammensetzung und Produktion des Speichels oder mit einer
Schädigung des gustatorischen Systems zusammenhängt bleibt abschließend unklar.
Die männlichen Probanden wiesen in unserer Studie häufiger Geschmacksstörungen auf
als die Frauen. Bei Männern scheint auch mit zunehmendem Alter die Fähigkeit zur
Kompensation chemosensorischer Defizite begrenzt zu sein und Geschmacksstörungen
treten im Krankheitsverlauf im Vergleich zu den Frauen früher auf.
Ferner stellten wir fest, dass eine Korrelation zwischen dem Schweregrad der
Polyneuropathie (ausgedrückt durch den Dyck- Score) und der Ausprägung der
Geruchs-
und
Geschmacksstörung besteht.
Auch
scheint
bei
zunehmendem
Schweregrad der Erkrankung die Fähigkeit zur Identifikation von Gerüchen
nachzulassen.
Bezüglich Neurophysiologie oder Ätiologie der Polyneuropathie ergab sich in den
einzelnen Geruchstests (Schwelle, Diskrimination, Identifikation) kein signifikanter
Unterschied. Das bedeutet, dass sich die Scores für die einzelnen Geruchstests
unabhängig vom vorliegenden Schädigungsmuster (axonal, demyelinisierend oder
gemischt axonal- demyelinisierend) oder der Genese (diabetisch, entzündlich u.s.w.) der
Polyneuropathie nicht signifikant unterschieden.
Ebenfalls kein Unterschied fand sich bei Patienten mit normalem und reduziertem
Geschmacksempfinden hinsichtlich der neurophysiologischen Ergebnisse.
Die
Geschmacksrichtung
„süß“
wurde
von
den
Patienten
mit
und
ohne
Geschmacksstörung gleichermaßen am besten identifiziert. Die Geschmacksrichtung
„sauer“ wurde dagegen am schlechtesten erkannt. Die Geschmacksrichtung „bitter“
35
erkannten die Patienten mit einem normalen Geschmacksempfinden am zweitbesten, die
Patienten mir einem reduzierten Geschmacksempfinden am zweitschlechtesten. Die
Geschmacksrichtung salzig wurde von Patienten mit vorliegender Geschmacksstörung
am zweitbesten, von Patienten ohne Geschmacksstörung am zweitschlechtesten erkannt.
Der für die Studie verwendete Test ist ein einfacher, wenig zeitaufwendiger und nichtinvasiver Bedside- Test, der von den Patienten gut akzeptiert wird.
Der Test erkennt bei ca. 40-50% der Patienten mit einem polyneuropathischen Syndrom
eine chemosensorische Störung und bietet so die Möglichkeit, Patienten, die subjektiv
noch keine Störung des Geruchs- und/ oder Geschmacksinnes wahrgenommen haben,
zeitnah Therapien zuzuführen. Als „Screening-Verfahren“ ist der Test jedoch
ungeeignet, da er zum Nachweis eines polyneuropathischen Syndroms zu unspezifisch
ist.
Zur Differenzierung einzelner Polyneuropathieformen lässt sich der chemosensorische
Test sicherlich auch aufgrund der relativ geringen Fallzahl unserer Studie nicht
einsetzen, auch wenn bei unseren untersuchten Patienten mit diabetischer oder
metabolischer Polyneuropathie eine ausgeprägtere Schmeckstörung als bei den anderen
Polyneuropathieformen nachgewiesen werden konnte. Erschwerend kommt hinzu, dass
sich bei unserer Kohorte ein Selektionseffekt zeigte, da bei der größten Untergruppe
(52,8%) eine idiopathische Polyneuropathie diagnostiziert wurde.
36
X) Literaturverzeichnis
1.)
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Rachenraum.
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19.) Klinke R, Silbernagl S. Lehrbuch der Physiologie. 2. Auflage. Limitierte
Sonderausgabe. Georg Thieme Verlag, Stuttgart/ New York. 2000. S. 539-541
und S. 613-621.
20.) Kobal G, Hummel T, Sekinger B, Barz S, Roscher S, Wolf S. „Sniffin´Sticks“:
Sceening of olfactory performance. Rhinology. 34. 1996. S. 222-226.
21.) Kunze K. Lehrbuch der Neurologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart/ New York.
1992. S. 186-221.
22.) Leitlinien der Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und HalsChirurgie.
Riechstörungen: Leitlinie zur Epidemiologie, Pathophysiologie,
Klassifikation, Diagnose und Therapie. AWMF online. 2007. S. 1-13.
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Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Schmeckstörungen:
Leitlinie zur Epidemiologie, Pathophysiologie, Klassifikation, Diagnose und
Therapie. AWMF online. 2009. S. 1-7.
24.) Masuhr KF, Neumann M. Neurologie. 6. Auflage. Thieme-Verlag, Stuttgart.
2007. S. 466-478.
25.) Mumenthaler M, Mattle H. Neurologie. 11. Auflage. Georg Thieme Verlag,
Stuttgart/ New York. 2002. S. 587-623.
26.) Mumenthaler M. Neurologische Differentialdiagnostik. 4. Auflage. Georg Thieme
Verlag, Stuttgart/ New York. 1997. S. 45- 46.
27.) Neundörfer B, Heuß DF. Polyneuropathien. Georg Thieme Verlag, Stuttgart/ New
York. 2007. S. 1-5.
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29.) Neundörfer B. Polyneuropathien: Standards. Nervenheilkunde. 14. 1995. S. 164174.
30.) Rohen JW. Funktionelle Anatomie des Nervensystems. 5. Auflage. Schattauer
Verlag, Stuttgart/ New York. 1994. S. S. 61-72.
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Wochenschr. 127. 2002. S. 2072-2075.
32.) Schmidt RF, Thews G. Physiologie des Menschen. 27. Auflage. Springer- Verlag,
Berlin/ Heidelberg/ New York. 1997. S. 316-322.
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Der Bay. Int. 21. 5. 2001. S. 266-274.
34.) Trepel M. Neuroanatomie: Struktur und Funktion. 2. Auflage. Urban und Fischer
Verlag, München/ Stuttgart/ Jena/ Lübeck/ Ulm. 1999. S. 1-8.
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Sonderausgabe „35. Bay. Internisten- Kongreß. 1997. S. 102-107.
39
XI) Anhang
Untersuchungsprotokoll
Doktorand: Constanze Höcherl
Betreuer: Prof. Heckmann
Patientenidentifikation:
Name, Vorname:
Geb.datum:
Geschlecht:
Aufnahmedatum:
Pat.nummer:
Archivnummer:
Untersuchungsdatum:
Herkunft des Patienten:
Von O Normalstation
O anderem KH
O sonstiges
O Notaufnahmestation O Intensivstation
O zuhause
O Altersheim
Händigkeit:
O rechts
O links
Schulausbildung:
O Hauptschule
O Realschule O Gymnasium
Dauer der Schulausbildung (in Jahren):
Abschluss:
Beruf:
Bisherige Anamnese:
Vorerkrankungen:
Eigenanamnese:
Familienanamnese:
Sozialanamnese:
Bisherige Medikamente:
Vegetative Anamnese:
Klinische Untersuchung/Befund:
Neurologische Untersuchung:
O sonstiges:
40
Aktuelle Erkrankung:
Aktuelle Anamnese:
Schweregradeinteilung der Polyneuropathie nach Dyck:
Momentane Medikation:
Medikament:
seit wann:
Dosis:
Zeitpunkt der Einnahme:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vorerkrankungen bezügl der Polyneuropathie:
O Lunge
O Niere
O Hyperlipidämie
O Immunvaskulitiden O Trauma
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
O Hyperurikämie
O hämatolog.(Vit.B12)
O Hirntumor
O Herzerkrankungen:
O Hypertonie, seit:
O Diabetes mell.
Typ:
seit:
O Nikotin, seit:
Zigaretten/die:
insulinpflichtig seit:
pack year:
O Alkohol, Menge/die
Ätiologie: O Diabeth.PNP
O Alkohol. PNP
O Immunvaskulitis
O Bannwarth-Syndrom
O idiopath.PNP
O Vitaminmangel (B1, B6, B12, E, Folsäure)
O sonstiges:
Schmeckanamnese:
O Infektionen des oberen Respirationstraktes O Kollagenosen O iatrogen
O Chronische Sialadenitis
O Xerostomie
O Tonsillitis
O Zahnerkrankungen
O Burning Mouth Syndrom O Schluckstörungen
O Traumen
O Candida Infektionen
O Oralchirugie
O Operationen
O Tox. Substanzen
O sonstiges:
41
Pharyngeale Funktion:
Husten:
Palatale Elevation:
Pharyngeale Sensation:
Zungenabweichung:
möglich
O
O
O
O ja
nicht möglich
O
O
O
O nein
Schmeckfrage 1: Leiden Sie unter Geschmacksstörungen?
Schmeckfrage 2: Haben Sie Schwierigkeiten, süss, sauer, salzig und bitter zu
unterscheiden?
Schmeckfrage 3: Nehmen Sie Schmeckeindrücke wahr, obwohl Sie gar nicht vorhanden
sind?
Geruchsfrage 1: Leiden Sie unter Geruchsstörungen?
Geruchsfrage 2: Haben Sie Schwierigkeiten, bestimmte Gerüche zu erkennen?
Geruchsfrage 3: Nehmen Sie Gerüche auch wahr, wenn Sie gar nicht vorhanden sind?
Auswertung der Tests:
Schweregradeinteilung der Polyneuropathie nach Dyck:
Unterscore I: Symptome
A.) Muskel
Bulbär:
Extremitäten:
B.) Sensorik
neg.Symptome:
pos.Symptome:
C.) Autonom.NS
Unterscore II: Neurolog. Behinderung
A.) Hirnnerven
rechts:
links:
B.) Muskel
rechts:
links:
C.) Reflexe
rechts:
links:
D.) Gefühl
Zeigefinger rechts:
links:
Grosse Zehe rechts:
links:
Unterscore I + II:
(max. 4 Pkt.)
(max. 4 Pkt.)
(max. 3 Pkt.)
(max. 2 Pkt.)
(max. 4 Pkt.)
(insgesamt max. 17 Pkt.)
(max. 24 Pkt.)
(max. 24 Pkt.)
(max. 64 Pkt.)
(max. 64 Pkt)
(max. 20 Pkt.)
(max. 20 Pkt.)
(max. 16 Pkt.)
(max. 16. Pkt.)
(max. 16 Pkt.)
(max. 16 Pkt.)
(insgesamt max. 280 Pkt.)
(max. 297 Pkt.)
42
Riechtest (Sniffin´Sticks):
Schwellentest:
Diskrimination:
Identifikation:
Schmecktest (Whole mouth test):
Qualität:
erkannt
Süss:
Salzig:
Sauer:
Bitter:
nicht erkannt
O
O
O
O
Geschmacksstreifen
Anzahl korrekter Identifikationen :
O
O
O
O
rechts:
links:
(max.16)
(max.16)
Testung:
Schweregradeinteilung der Polyneuropathie nach Dyck
Unterscore I: Symptome
A.) Muskel
Medullär
1. Extraocular
----
2. Gesicht
----
3. Zunge
----
4. Rachen
----
Extremitäten
5. Schultergürtel und Oberarm
----
6. Hand
----
7. Glutei und Oberschenkel
----
8. Beine
----
B.) Sensorik
Neg. Symptome
9. Schwierigkeit beim Erkennen v. Objekten im Mund
----
10. Schwierigkeit beim Erkennen v. Objekten in den Händen
----
11. Gangunsicherheit
----
43
Pos. Symptome
12. Taubheit, Einschlafgefühl, Kribbeln auf einer Seite
----
13. Schmerz, Brennen, schmerzhafte Spannung an einer Stelle
----
C.) Autonomes NS
14. haltungsbedingte Schwäche
----
15. Impotenz (Mann)
----
16. Verlust der Harnkontrolle
----
17. Nächtl.Durchfall
----
Unterscore II: Neurolog. Behinderung
rechts
links
--------
-------
2. EOM Schwäche, Gr III
--------
-------
3. EOM Schwäche, Gr.VI
--------
-------
4. Gesicht
--------
-------
5. Gaumen
--------
-------
6. Zunge
--------
-------
1. Atmung
--------
-------
2. Schulterabduktion
--------
-------
3. Biceps brachii
--------
-------
4. Brachioradialis
--------
-------
5. Extension: Ellbogen
--------
-------
6. Extension: Handgelenk
--------
-------
7. Flexion: Handgelenk
--------
-------
8. Streckung: Finger
--------
-------
9. Flexion: Finger
--------
-------
10. Handmuskeln
--------
-------
A.) Hirnnerven
1. Stauungspapille
B.) Muskel
44
11. Iliopsoas
--------
-------
12. Glutei
--------
-------
13. Quadrizeps
--------
-------
14. Kniesehne
--------
-------
15. Dorsalflexion
--------
-------
16. Plantarflexion
--------
-------
1. Biceps brachii
--------
-------
2. Triceps brachii
--------
-------
3. Brachioradialis
--------
-------
4. Quadriceps femoris (PSR)
--------
-------
5. Triceps surae (ASR)
--------
-------
--------
-------
2. „Piekender“ Schmerz
--------
-------
3. Vibration
--------
-------
4. Gelenkstellung
--------
-------
Große Zehe
1. Berührung / Druck
--------
-------
2. „Piekender“ Schmerz
--------
-------
3. Vibration
--------
-------
4. Gelenkstellung
--------
-------
C.) Reflexe
D.) Gefühl
Zeigefinger
1. Berührung / Druck
0: kein Defizit
1: geringes Defizit
2: mäßiges Defizit
3: stark ausgeprägtes Defizit
4: Kompletter Funktionsverlust oder
äußerst stark ausgeprägtes Defizit
45
1.)Whole Mouth Test
Grün
Weiss
Blau
Rot
Süss
Süss
Süss
Süss
Salzig
Salzig
Salzig
Salzig
Ergebnis
Sauer
Sauer
Sauer
Sauer
Bitter
Bitter
Bitter
Bitter
beidseits
2.)Riechtestung:
a.) Schwellentest:
Ergebnis
b.) Diskriminationstest:
1 2 3 4 5
Ver
d.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
beidseits
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
Rot
Grün
Blau
Ergebnis (Summe der korrekten Diskriminationen )
beidseits
46
c.) Identifikationstest:
1
Orange
Brombeere
Erdbeere
Ananas
9
Zwiebel
Sauerkraut
Knoblauch Möhren
2
Rauch
Klebstoff
Schuhleder
Gras
10
Zigarette
Kaffee
Wein
Kerzenrauch
3
Honig
Vanille
Schokolade
Zimt
11
Melone
Pfirsich
Orange
Apfel
4
Schnittlauch
Pfefferminz
Fichte
Zwiebel
12
Gewürzn.
Pfeffer
Zimt
Senf
5
Kokos
Banane
Walnuss
Kirsche
13
Birne
Pflaume
Pfirsich
Ananas
6
Pfirsich
Apfel
Zitrone
Grapefruit
14
Kamille
Himbeere
Rose
Kirsche
7
Lakritz
Gummib.
Kaugummi
Kekse
15
Anis
Rum
Honig
Fichte
8
Senf
Gummi
Menthol
Terpentin
16
Brot
Fisch
Käse
Schinken
Ergebnis
beidseits
3.)Schmeckstreifen
Probe
Seite
4
8
12
16
16
12
8
4
7
15
3
11
11
3
15
7
14
10
6
2
2
6
5
14
13
1
10
5
links
rechts
links
rechts
links
rechts
links
rechts
links
rechts
links
rechts
links
rechts
links
rechts
links
rechts
links
rechts
links
rechts
links
rechts
links
rechts
links
rechts
Süss
Sauer
Bitter
Salzig
47
9
13
1
9
links
rechts
links
rechts
Anzahl korrekter Identifikation
Rechts Links
süss
sauer
bitter
salzig
Normwerte:
Schwelle beidseits:
18- 50 Jahre: 9,45 ±0,9
Diskrimination beidseits: 18- 50 Jahre: 12,35 ±1,5
Identifikation beidseits: 18- 50 Jahre: 14,7 ±1,2
51-80 Jahre: 7,4 ±2,1
51-80 Jahre: 10,6 ±1,4
51-80 Jahre: 13,7 ±1,5
Whole Mouth Test: süß/ sauer/ bitter/ salzig richtig erkannt: normwertig.
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
XII) Danksagung
Bei meinem Doktorvater Prof. Dr. med. Heckmann möchte ich mich für die exzellente
Betreuung und Unterstützung sehr bedanken. Ihm habe ich die Aufgabestellung, die
statistische Auswertung und Veröffentlichung der Arbeit zu verdanken.
Mein besonderer Dank gilt auch Herrn Prof. Dr. med. Hummel, der mich mit viel
Geduld und Engagement nicht nur in den Testablauf, sondern auch auf dem Gebiet der
Geruchs- und Geschmacksstörungen eingearbeitet hat und an der Entstehung dieser
Arbeit maßgeblich beteiligt war.
Ferner möchte ich mich bei den ärztlichen Kolleginnen und Kollegen und dem
Pflegepersonal der Neurologischen Klinik der Universität Erlangen für die große
Unterstützung während der Zeit der klinischen Untersuchungen bedanken.
Mein besonderer Dank gilt auch den Patienten, die als Probanden an dieser Studie
teilgenommen haben und ohne die diese Studie nicht möglich gewesen wäre.
Zuletzt möchte ich mich ganz besonders bei meiner Familie bedanken, die mich
während des gesamten Studiums und weiteren Berufslebens in jeglicher Hinsicht
unterstützt und motiviert hat- ihnen möchte ich diese Arbeit widmen.
58
XIII) Lebenslauf
Name
Höcherl, Constanze
Geburtsdatum
11.08.1980
Geburtsort
Erlangen
Eltern
Dr. med. Günter Höcherl, Internist
Bärbel Höcherl, Dipl.-Handelslehrerin
Geschwister
Christian Höcherl, Dipl.- Ingenieur/ Luft- und
Raumfahrttechnik
Familienstand
ledig
Schulbildung
1986-1990
Grundschule in Nürnberg
1990-1999
Neues Gymnasium Nürnberg mit Abschluss Abitur
Studium
2000-2006
Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen
2002
Physikum
2003
1.Staatsexamen
2005
2.Staatsexamen
2006
3.Staatsexamen
Praktika/ Berufserfahrung
während des Studiums
1999
Krankenpflegepraktikum, Dermatologische Abteilung des Klinikums
Nürnberg Nord
1999-2000
Praktikum, Internistische Arztpraxis in Nürnberg
2001-2003
Tutorin des Präparierkurses im Anatomischen Institut der Universität
Erlangen
2003-2005
Studentische Hilfskraft, Augenklinik der Universität Erlangen
2002
Famulatur, Chirurgische Abteilung des Krankenhauses Martha Maria
in Nürnberg
2003
Famulatur, Neurologische Klinik der Universität Erlangen
59
2004
Famulatur, Innere Abteilung des Theresien-Krankenhauses in Nürnberg
Famulatur, Neurologische Abteilung der Hedonklinik in Lingen
Famulatur, Internistische Arztpraxis in Nürnberg
2005-2006
Praktisches Jahr:
Neurologische Klinik der Universität Erlangen
Innere und Chirurgische Abteilung der Kreisklinik Ottobeuren,
Lehrkrankenhaus der Universität Erlangen-Nürnberg
Berufserfahrung
07/2006-12/2006
Tätigkeit als Assistenzärztin in der kardiologisch-diabetischen
Rehabilitation, Frankenklinik Bad Neustadt/Saale
02/2007-09/2010
Tätigkeit als Assistenzärztin in der Neurologischen Abteilung,
Marienkrankenhaus Amberg
Seit 10/2010
Tätigkeit
als
Assistenzärztin
in
der
Medizinisch-
Psychosomatischen Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee
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