close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

2011-0157 KH KTQ-QB NEU

EinbettenHerunterladen
KTQ-QUALITÄTSBERICHT
zum KTQ-Katalog 2009/2 für Krankenhäuser
Krankenhaus:
St. Vinzenz-Hospital Dinslaken
Institutionkennzeichen:
260511462
Anschrift:
Dr.-Otto-Seidel-Straße 31-33
46535 Dinslaken
Ist zertifiziert nach KTQ®
mit der Zertifikatnummer:
2014-0095 KH
durch die von der KTQ-GmbH
zugelassene Zertifizierungsstelle: WIESO CERT GmbH, Köln
Gültig vom:
22.11.2014
bis:
21.12.2017
Inhaltsverzeichnis
Vorwort der KTQ®
3
Vorwort der Einrichtung
5
Die KTQ-Kategorien
6
1 Patientenorientierung
2 Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit
4 Informations- und Kommunikationswesen
5 Führung
6 Qualitätsmanagement
7
11
13
16
18
21
Vorwort der KTQ®
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens für die Bereiche Rehabilitationseinrichtungen, Krankenhaus,
Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize, alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen.
Gesellschafter der KTQ® sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf
Bundesebene1, die Bundesärztekammer (BÄK) -Arbeitsgemeinschaft der Deutschen
Ärztekammern-, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG), der Deutsche
Pflegerat e. V. (DPR) und der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e.
V. (HB).
Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium
für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung
in Tübingen wissenschaftlich begleitet.
Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH
und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des
kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt.
Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQQualitätsbericht bietet die KTQ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige
Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen.
Im Rahmen von Vernetzten Zertifizierungen ist es möglich, verschiedene Versorgungsformen einer gemeinsamen Trägerschaft zertifizieren zu lassen.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen Kriterien, die sich auf
 die Patientenorientierung,
 die Mitarbeiterorientierung,
 die Sicherheit,
 das Kommunikations- und Informationswesen,
 die Führung des Krankenhauses und
 das Qualitätsmanagement
der Einrichtung beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen.
1
zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband,
Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Knappschaft.
3 / 22
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren® gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses
der Fremdbewertung wurde der Rehabilitationseinrichtung das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte, Informationen über die betreffende Einrichtung in standardisierter Form veröffentlicht.
Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtungen sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQKataloges 2009/2. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen.
Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQZertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen
und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen,
einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass das St. Vinzenz-Hospital Dinslaken mit diesem KTQQualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Rehabilitanden und ihren
Angehörigen – einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums,
der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt.
Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQHomepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz
S. Wöhrmann
Für die Bundesärztekammer
Für die Verbände der Kranken- und
Pflegekassen auf Bundesebene
Dr. med. B. Metzinger, MPH
A. Westerfellhaus
Für die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Für den Deutschen Pflegerat
Dr. med. M. Vogt
Für den Hartmannbund
4 / 22
Vorwort der Einrichtung
Das St. Vinzenz-Hospital als leistungsfähiges, familienorientiertes Stadtkrankenhaus hilft seit über 130
Jahren, kranke Menschen zu heilen und in schwierigen Lebenssituationen zu helfen. Im Mittelpunkt
unserer Arbeit steht das ganzheitliche Wohlergehen unserer Patientinnen und Patienten. Die strukturelle und bauliche Entwicklung unseres Krankenhauses ist geprägt durch eine starke regionale Verbundenheit zu den Städten Dinslaken, Voerde, Hünxe und Duisburg-Walsum.
Das Haus hat 8 Fachabteilungen mit insgesamt 432 Betten. Etwa 14.900 stationäre Patienten werden
pro Jahr von 970 Mitarbeitern betreut. Der Aspekt ganzheitlicher und zuwendungsorientierter Versorgung drückt sich in der Schwerpunktbildung unserer medizinischen Fachabteilungen aus, bei der die
Bereiche Innere Medizin, Geriatrie, Allgemein- / Viszeralchirurgie und Orthopädie / Unfallchirurgie
sowie Kinderheilkunde und Gynäkologie / Geburtshilfe zunehmend fachübergreifende Patientenversorgung durchführen. Die Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie trägt mit dazu bei, dass die medizinischen Fachabteilungen stärker miteinander vernetzt zusammenarbeiten. Durch schmerztherapeutische und palliativmedizinische Konzepte leistet die Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
einen weiteren Beitrag zur interdisziplinären Versorgung.
Einen Schwerpunkt mit ganzheitlichem Aspekt bildet das Zentrum für Alterserkrankungen, welches
seit 2009 auch mit dem Ausweis der Geriatrie und der Gerontopsychiatrie im Feststellungsbescheid
verankert ist.
So wird nicht nur die umfassende Betreuung der Patientinnen und Patienten verstärkt, sondern auch
die spezielle Versorgung in den Bereichen der Gastroenterologie, Kardiologie, Viszeralchirurgie und
Orthopädie/ Unfallchirurgie sowie der geburtshilflich-neonatologische Schwerpunkt vorgehalten und
weiter entwickelt.
Wir wollen unseren guten Ruf in der pflegerischen und ärztlichen Versorgung auch im Zuge der gesundheitspolitischen Veränderungen ausbauen. Prävention und Gesundheit sind uns hierbei ebenso
wichtig wie die gute Zusammenarbeit und Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten sowie mit den
ambulanten und stationären Einrichtungen der Region.
Das St. Vinzenz-Hospital ist gemeinsam mit dem St. Franziskus Altenpflegeheim* und dem angeschlossenen Bildungszentrum* in der Trägergesellschaft St. Vincentius gGmbH zusammengefasst.
Auch in Zukunft wollen wir als Stadtkrankenhaus Dinslaken in unserer christlichen Tradition unseren
Beitrag zu einer leistungsfähigen Gesundheitsversorgung erbringen.
Das St. Vinzenz-Hospital und das St. Franziskus Altenpflegeheim* gehören seit dem 1.11.2005 zu
51% der Gemeinnützigen Gesellschaft der Franziskanerinnen zu Olpe* (GFO). Die regionale Selbstständigkeit der St. Vincentius gGmbH bleibt weitgehend erhalten.
Das St. Vinzenz Hospital wurde im Oktober 2014 das vierte Mal erfolgreich nach KTQ rezertifiziert.
Die Geschäftsführung, vertreten durch den Geschäftsführer, Herrn Dr. rer. pol. Christoph Heller, ist
verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
Dinslaken, Oktober 2014
* Nicht Teil dieser KTQ-Zertifizierung
5 / 22
Die KTQ-Kategorien
6 / 22
1 Patientenorientierung
Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung
Das St. Vinzenz- Hospital ist sehr gut an den öffentlichen Nahverkehr angebunden. Eine gute Ausschilderung im Ort ist vorhanden. Für Patienten, Angehörige und Besucher stehen ausreichend Parkmöglichkeiten zur Verfügung. Information über das KH sind jederzeit aktuell auf der Homepage einsehbar. Weitere Informationen erhalten die Patienten im Rahmen der Sprechstunden bzw. der ambulanten und prästationären Behandlung. Für die Aufnahme- und die Belegungsplanung sind Verfahren
vorhanden, die durch die Instrumente des Qualitätsmanagements regelmäßig überprüft werden.
Leitlinien
Die Behandlung der Patienten erfolgt leitliniengerecht. In allen medizinischen Fachabteilungen werden
die aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften angewandt. Zum Teil sind interne Leitlinien erstellt. Es
existieren fachübergreifende Leitlinien, zum Beispiel als Antibiotikaleitlinie.
Diese Leitlinien stehen den Mitarbeitern über das Intranet zur Verfügung. Die Nationalen Expertenstandards der Pflege sind bezüglich Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe, Entlassungsmanagement
umgesetzt.
Alle internen Leitlinien und Standards werden regelmäßig auf Aktualität geprüft.
Information und Beteiligung des Patienten
Die Patientenrechte werden gewahrt. Diese Pflicht haben wir uns in unseren Leitsätzen zur Aufgabe
gemacht. Wir unterstützen und helfen Patienten, Angehörigen und Besuchern in ihrer Lebenssituation
– unabhängig von religiösen, nationalen oder sozialen Unterschieden - Wir berücksichtigen die medizinische/pflegerische Ethik und Fragen der Grenzen medizinischen Handelns.
Patientenverfügungen werden in der Entscheidungsfindung berücksichtigt.
Notwendiges Informationsmaterial, insbesondere Aufklärungsformulare, werden ausreichend und in
verständlicher Form bereitgestellt.
Eltern, Vorsorgebevollmächtigte und Betreuer werden in die Planung der Behandlung eingebunden.
Umfassende Schulungs- und Beratungsangebote für Patienten und Angehörige gehören ebenso zu
den Zielen des Hauses wie die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen.
Die Besuchsmöglichkeiten sind im Interesse der Patienten und Besucher großzügig gestaltet.
Maßnahmen der Diagnostik und Therapie werden gemeinsam mit dem Patienten entschieden, bei
alternativen Möglichkeiten wird der Wunsch des Patienten als vorrangig berücksichtigt. Eine erste
Erhebung von Ressourcen, Wünschen und sozialem Hintergrund des Patienten erfolgt im Aufnahmegespräch mit der Anamneseerhebung. Die weitere Einbindung des Patienten in die Behandlungsplanung ist durch die Visiten oder weiteren Gespräche mit Ärzten und Pflegepersonal sichergestellt. Die
Nutzung von spezifischen Angeboten, wie etwa der Krankenhauseelsorge, psychologische Betreuung
oder des Ethikkomitees ist für unsere Patienten und deren Angehörige jederzeit möglich.
Service, Essen und Trinken
Die Patienten werden über die vorhandenen Serviceleistungen, Ansprechpartner sowie den Tagesablauf informiert.
Die Patientenzimmer sollen grundsätzlich mit eigener Nasszelle, Nachtschrank mit Tischplatte,
Schließfach für Wertgegenstände, Telefon sowie Fernseher ausgestattet sein. In einzelnen Bereichen
(z.B. Pädiatrie) hat sich die Ausstattung zudem nach den besonderen Bedürfnissen der jeweiligen
Patientengruppe zu orientieren.
Die Essensversorgung orientiert sich an individuellen, insbesondere religiösen und weltanschaulichen
Patientenwünschen sowie erkrankungsbedingten, diätetischen und ernährungsphysiologischen Erfordernissen. Pflegebedürftige und behinderte Patienten sowie Kinder werden bei der Nahrungsaufnahme unterstützt. Für Kinder gibt es Extramenüs.
Es existiert ein Hauswirtschaftskonzept.
Kooperationen
Es bestehen vielfältige Kooperationen mit internen und externen Partnern.
Diese Kooperationen dienen der gemeinsamen Behandlung der Patienten. Gelebt werden diese Kooperationen durch gemeinsame Teambesprechungen oder Visiten, durch Tumorkonferenzen oder auch
durch die Bereitstellung von Operationskapazitäten.
Das Konsiliarwesen ist strukturiert geregelt.
Natürlich gibt es auch Kooperationen im Rahmen der Weiterbehandlung der Patienten.
7 / 22
Erstdiagnostik und Erstversorgung
Alle Patienten werden über eine zentrale Aufnahmeabteilung (ZAA) aufgenommen. Schwangere Patientinnen melden sich direkt im Kreißsaal. Kindernotfälle werden direkt in der Pädiatrie aufgenommen. Der Facharztstandard ist gewährleistet.
Für Notfälle, Reanimationen, Polytraumata und kardio-respiratorisch instabile Patienten gibt es eine
spezielle Ablaufregelung für den Schockraum (Leitlinie Schockraummanagement).
Während des Tagdienstes ist in der ZAA, in der Inneren Abteilung und den chirurgischen Abteilungen
Facharztstandard gewährleistet. Das Belegungsmanagement obliegt der Pflegedienstleitung, so dass
auch fachübergreifend im Notfall Betten belegt werden. Alle Abteilungen sind 24 Stunden aufnahmebereit.
Ruf-/ und Anwesenheitsdienste, z.B. für die Endoskopie, OP und Röntgen und CT sind eingerichtet
und jeder Zeit erreichbar.
Ambulante Diagnostik und Behandlung
Im Rahmen der gesundheitspolitischen Regelungen werden die entsprechenden Leistungen ambulant
im Rahmen der Ermächtigungen/ kassenärztlichen Zulassungen erbracht. Wir führen ambulante Diagnostik und Behandlungen im Rahmen der Notfallversorgung durch. Desweiteren können Endoskopien
und Chemotherapien ambulant durchgeführt werden. Über die Sekretariate werden Sprechstunden für
Patienten der gesetzlichen und privaten Krankenkassen angeboten.
Ambulante Operationen
Unser Krankenhaus bietet ein umfassendes Spektrum ambulanter Operationen an. Die Sorgfalt ist
hierbei mit den stationären Operationen identisch.
Die Organisation der ambulanten Operationen erfolgt in Zusammenarbeit der ZAA, der Sekretariate
und der chirurgischen Abteilung. Ein tagesklinischer OP wird aktuell gebaut. Die Eröffnung ist 01 /
2015 vorgesehen. Die Abläufe werden darauf angepaßt.
Die Indikationsstellung erfolgt in allen operativen Abteilungen in der jeweiligen Sprechstunde durch
den Chefarzt oder Oberarzt.
Unter Berücksichtigung der häuslichen Versorgung und der Lebensumstände wird bei der präoperativen Vorbereitung eine Patientenakte angelegt, fehlende Voruntersuchungen durchgeführt und die
entsprechenden Aufklärungen vorgenommen.
Bei der Durchführung des operativen Eingriffes wird Facharztstandard eingehalten.
Die postoperative Überwachung erfolgt im Aufwachraum des OPs und anschließend auf einer Station.
Die postoperative Schmerztherapie ist geregelt.
Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung
Wir planen die Diagnostik individuell für jeden Patienten anhand der Aufnahme- bzw. der Verdachtsdiagnose und der klinischen Befunde.
Bei Aufnahme wird ein Behandlungsplan festgelegt und vom Facharzt innerhalb der ersten 24 Stunden überprüft. Interdisziplinäre Untersuchungen werden gemäß Priorität vom Arzt angeordnet und die
Ausarbeitung delegiert.
Für die weitere stationäre Diagnostik liegen verschiedene Ablaufbeschreibungen vor.
Therapeutische Prozesse
Die Indikationsstellungen für die therapeutischen Prozesse verlaufen entsprechend der Empfehlungen
der fachspezifischen Gesellschaften.
Der Patient wird vor jeder Therapie über entsprechende Maßnahmen aufgeklärt. Aufklärungen vor
invasiven Eingriffen, wie Operationen oder Bluttransfusionen, erfolgen schriftlich durch den Arzt unter
Zuhilfenahme von standardisierten Aufklärungsbögen. Therapien werden von entsprechendem Fachpersonal durchgeführt.
Die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse und gesetzlichen Vorgaben finden durch fachspezifische Leitlinien dabei Berücksichtigung.
Die Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen erfolgt im Kurvensystem bzw. über das Krankenhausinformationssystem und ist für jeden beteiligten Mitarbeiter einsehbar. Der gemeinsame Informationsaustausch findet während der Visiten sowie in Besprechungen der verschiedenen Berufsgruppen
(Therapeuten, Ärzten und Pflegekräften) statt.
8 / 22
Operative Verfahren
Es existiert ein OP-Statut. Ein OP-Koordinator ist benannt.
Die Indikation zur Operation wird immer von einem Facharzt gestellt oder geprüft.
Alle Operationen werden über ein edv-gestütztes Op-Planungsmodul gesteuert. Für jede OP sind
Raum, Operateure und Materialien im Vorfeld geplant.
Zur Patientensicherheit ist ein vierstufiges Kontrollsystem zur Identifikation des entsprechenden Patienten und des vorgesehenen Eingriffs eingeführt.
Die postoperative Schmerztherapie und Überwachung ist sichergestellt.
Visite
Es finden tägliche Visiten durch den Stationsarzt statt. Chef- und Oberarztvisiten werden mindestens
wöchentlich durchgeführt. Visiten werden nach Möglichkeit gemeinsam von Ärzten und Pflegemitarbeitern durchgeführt. Darüber hinaus werden sie bei entsprechender Notwendigkeit in einzelnen Bereichen auch gemeinsam mit Physiotherapeuten, weiterem Fachpersonal und anderen Beteiligten
durchgeführt. Für alle Beteiligten sind feste Zeitfenster definiert. Die Dokumentation erfolgt durch die
Pflege und den Arzt. Verantwortlich für die Durchführung der Visiten sind die Chefärzte und Teamleitungen. Das Ergebnis der Visite wird den Patienten verständlich kommuniziert.
Teilstationär, Prästationär, Poststationär
Die Instrumente der prä-, post- und teilstationären Behandlung werden strukturiert eingesetzt, um die
vollstationäre Behandlung zu verkürzen und/oder den Patienten in seinem gewohnten Umfeld zu belassen.
Prä- und poststationäre Behandlungen erfolgen im festgelegten Zeitrahmen von 5 bzw. 14 Tagen.
Notwendige Untersuchungen und Verlaufskontrollen werden sowohl prä- als auch poststationär fachärztlich vorgenommen.
Entlassung
Der nationale Expertenstandard zum Entlassungsmanagement ist für den Bereich der Somatik schriftlich geplant und auf allen Stationen implementiert.
Entlassungen sind im Regelfall längerfristig geplant- die Patienten sind entsprechend über den Zeitpunkt der Entlassung informiert.
Entlassungsgespräche werden geführt. Jeder Patient erhält entweder einen vorläufigen oder bereits
den vollständigen Arztbrief bei der Entlassung.
Kontinuierliche Weiterbetreuung
Die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten und den weiter betreuenden Einrichtungen
erfolgt durch Pflegekräfte und Ärzte der behandelnden Station gemeinsam. Wir nehmen frühzeitig
telefonischen Kontakt mit den weiterbehandelnden Einrichtungen auf, um den Pflegebedarf und das
genaue Entlassungsdatum des Patienten mitzuteilen. Damit sollen Versorgungslücken vermieden
werden.
Bei Bedarf wird der Pflegeüberleitungsbogen von unseren Pflegekräften erstellt und bei der Entlassung des Patienten mitgegeben. In diesem Bogen werden Besonderheiten zu den Aktivitäten des
täglichen Lebens des Patienten und für die weitere pflegerische Versorgung dokumentiert.
Umgang mit sterbenden Patienten
Wir betrachten die Sterbebegleitung als einen individuellen Prozess, in dem Handlungsoptionen für
die Begleitung von Sterbenden und deren Angehörigen gegeben sein müssen.
Sterbende Patienten werden in der Primärabteilung, unter Hinzuziehen des Palliativ-Care Teams, in
einem möglichst familiären Umfeld, nach Möglichkeit unter Gewährleistung von Anwesenheit der Familie, betreut.
Mit hoher Priorität werden Einzelzimmer zur Verfügung gestellt.
Auf Wunsch stehen innerhalb von 24 h Seelsorger zur Verfügung.
Der Wunsch nach religiös-gottesdienstlichen Handlungen (z.B. Krankensalbung, Gebet) wird mit dem
Sterbenden und dessen Angehörigen abgesprochen und über den seelsorgerischen Dienst eingeleitet
Zusätzlich kann über den regionalen Hospizdienst eine Begleitung von Patienten und Angehörigen
organisiert werden.
9 / 22
Umgang mit Verstorbenen
Räumlichkeiten für einen würdevollen Abschied sind vorhanden.
Auf Wunsch werden religionsspezifische Rituale vieler Religionsgemeinschaften durchgeführt
Trauerbegleitungen werden mit Angehörigen abgesprochen und über den seelsorgerischen Dienst
eingeleitet
Familien nach Fehl- und Totgeburten werden im Kreißsaal betreut. Es besteht ausreichend Möglichkeit zur Abschiednahme, ggf. in seelsorgerischer Begleitung. Nottaufen können innerhalb von 24
Stunden über die Seelsorge organisiert werden. Psychische Krisensituationen können zusätzlich über
die Psychiatrie aufgefangen werden.
Es besteht die Möglichkeit der Einbindung in die Selbsthilfegruppe „Ich trage dich in meinem Herzen“.
Drei mal jährlich findet eine Sammelbestattung aller Föten statt. Auf Wunsch wird auch eine individuelle Beerdigung ermöglicht.
10 / 22
2 Mitarbeiterorientierung
Planung des Personalbedarfes
Die Personalplanung erfolgt unter Einbeziehung der finanziellen Rahmenbedingungen auf der
Grundlage von Erfahrungswerten und Leistungsmengen der Vorjahre unter Berücksichtigung von
absehbaren oder geplanten Veränderungen.
Die Nutzung von Anhaltszahlen und internen Kennzahlen für die Personalbedarfsberechnung erfolgt
regelmäßig.
Die Personalausstattung wird mit InEK-Kalkulationsdaten abgeglichen
Es wird eine mittelfristige Planung vorgenommen, die auch qualitative Aspekte der
Personalausstattung berücksichtigt.
Die Abteilungen sind in die prospektive Festlegung der Personalausstattung eingebunden.
Ein Stellenplan und ein periodisches Berichtswesen zur Personalausstattung sind vorhanden.
Statistiken zu Fehlzeiten und zur Fluktuation werden geführt.
Zur Prävention werden gesundheitsfördernde Maßnahmen angeboten.
Ausfallquoten werden mit anderen Einrichtungen des Zweckverbandes verglichen.
Personalentwicklung/ Qualifizierung
Wichtige Bestandteile unseres Personalentwicklungskonzeptes sind die Personalauswahl/ Einstellung,
die Einarbeitung, die Fort- und Weitbildung, die Karriereplanung und die Mitarbeitergespräche
Wir fördern und unterstützen die „Karriereplanung“ unserer Mitarbeiter durch die Vermittlung von fachlichen und sozialen Kompetenzen.
Die Karriereplanung orientiert sich am Bedarf des Krankenhauses.
Bei der Personaleinstellung erfolgt ein Abgleich von Anforderungs- und Eignungsprofil und eine
Bedarfsermittlung für Maßnahmen der Fort- und Weiterbildung.
Für die ärztliche Weiterbildung gibt es ein Konzept der GFO (Gesellschaft der Franziskanerinnen zu
Olpe).
Im Pflege- und Funktionsdienst sowie in den weiteren Bereichen wird die Teilnahme an Fachweiterbildungen ermöglicht.
Jährliche Zielvereinbarungsgespräche werden in allen Bereichen geführt.
Das Thema "Personalentwicklung" ist Gegenstand der Mitarbeiterbefragung.
Eine Beteiligung der Mitarbeitervertretung ist über den Wirtschaftsausschuss gegeben.
Einarbeitung von Mitarbeitern
Neue Mitarbeiter erhalten bei der Einstellung schriftliche Informationen.
In jeder Abteilung gibt es Einarbeitungskonzepte, zum Teil in schriftlicher Form.
In allen Abteilungen sind fachliche Standards vorhanden.
Einführungsveranstaltungen für neue Mitarbeiter finden mind. 2x Jahr im Haus und zusätzlich 67xJahr im verbundübergreifend durch die GFO statt.
Für Ärzte finden zusätzliche Veranstaltungen durch den Träger statt.
Mentoren sind in einigen Bereichen benannt, ansonsten sind die Vorgesetzten verantwortlich.
Vor Ende der Probezeit findet ein Mitarbeitergespräch statt.
Die Einarbeitungsveranstaltungen werden evaluiert.
Ausbildung
In der praktischen Pflegeausbildung sind Praxisanleiter/-innen eingesetzt.
Das Krankenhaus bildet eine Vielzahl von Mitarbeitern zu Praxisanleitern aus.
Der Ausbildungsstand der Schülerinnen und Schüler wird regelmäßig überprüft, nach jedem
praktischen Einsatz findet ein Abschlussgespräch statt.
Ein Lerntagebuch wird geführt.
Eine weitere Verzahnung zwischen dem Bildungszentrum und der innerbetrieblichen Fortbildungen
(IBF) ist durch z.T. gleiche Schulungsinhalte u. Dozenten gewährleistet (z.B. Notfalltraining, Dokumentation)
11 / 22
Fort- und Weiterbildung
Eine Mitarbeiterin ist mit der innerbetrieblichen Fortbildung (IBF) beauftragt.
Ein halbjährliches Internes Fortbildungsprogramm wird erstellt.
Das Krankenhaus bietet allen Mitarbeitern die Möglichkeit zur internen und externen Fort- und Weiterbildung. Neben Freistellungen für Fachseminare können Bildungsurlaubstage über den gesetzlichen
Anspruch hinaus genommen werden.
Folgende Angebote finden unter anderem Berücksichtigung:
 Fachseminare und Weiterbildungen in ext. Ausbildungsstätten
 Abteilungs- und Stationsleitungslehrgänge
 Facharztweiterbildungen
 zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte
 Seminare und Pflichtveranstaltungen der IBF
 Besinnungstage
 Verschiedene Fachweiterbildung
Für einige Fortbildungen besteht eine Teilnahmeverpflichtung
Seit 2011 werden Pflichtfortbildungen über ein Portal online absolviert. Die Teilnahme wird nachgehalten.
Mitarbeiterorientierter Führungsstil
Im Leitbild sind Grundsätze zum Umgang miteinander definiert.
Instrumente zur Führung, wie regelmäßige Mitarbeitergespräche, werden angewandt.
Bei Bedarf können Supervisionen und Coachings in Anspruch genommen werden.
Der Themenbereich Mitarbeiterführung ist Gegenstand der Mitarbeiterbefragung.
Die jährliche Klausurtagung fördert ein interprofessionelles Miteinander.
Strukturierte Mitarbeiterjahresgespräche sind in vielen Bereichen eingeführt.
Maßnahmen zur Förderung eines "Miteinander" wie z.B. Betriebsfeste, -ausflüge etc. werden
genannt.
Eine Arbeitsgruppe erarbeitet konkrete Maßnahmen zu dem Thema Beruf und Familie. Das Zertifikat"auditberufundfamilie" ist 2012 verliehen worden.
Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit
Rahmenbedingungen zur Gestaltung der Arbeitszeit sind geregelt.
Eine Unterstützung der Personaleinsatzplanung und der Dokumentation geleisteter Arbeitszeiten
durch den Einsatz eines elektronischen Dienstplanprogramms sind gegeben.
Die ermittelten Daten werden regelmäßig ausgewertet, die Ergebnisse zur Optimierung des Systems
genutzt.
Neue Arbeitszeitmodelle zur Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes sind entwickelt und in die Praxis
umgesetzt. Zurzeit sind ca. 400 einzelne Arbeitszeitregelungen im Einsatz.
Mitarbeiterwünsche werden bei der Dienstplanung nach Möglichkeit einbezogen.
Flexible Arbeitszeitregelungen werden angeboten und genutzt. Dienstvereinbarungen zur flexiblen
Arbeitszeit sowie Dienst- u. Urlaubsplanung sind zwischen Mitarbeitervetretung und Geschäftsführung
abgeschlossen worden.
Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden
Es existiert ein innerbetriebliches Vorschlagswesen in Form der Ideenbörse.
Ideen können über ein Eingabeformular im Intranet von allen Mitarbeitern eingegeben werden. Unter
allen Einsendern werden halbjährlich Tankgutscheine verlost. Über die mögliche Umsetzung entscheidet die Krankenhausbetriebsleitung.
12 / 22
3 Sicherheit
Arbeitsschutz
Es ist ein den gesetzlichen Vorschriften entsprechendes Verfahren zum Arbeitsschutz installiert.
Zum Umgang mit Arbeits- und Wegeunfällen sowie mit Nadelstichverletzungen liegen Anweisungen
vor.
Ein Arbeitssicherheitsausschuss ist etabliert.
Durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit finden Begehungen statt.
Betriebsärztliche Untersuchungen der Mitarbeiter finden regelmäßig statt.
Eine Unfallstatistik wird geführt.
Das Gefahrstoffkataster wird regelmäßig aktualisiert.
Gefährdungsbeurteilungen nach dem Arbeitsschutzgesetz liegen vor.
Vorschriften zur Einhaltung des Strahlenschutzes werden beachtet.
Zu fremdaggressiven Patientenübergriffen bestehen schriftliche Regelungen.
Alle Regelungen sind online verfügbar.
Brandschutz
Ein Brandschutzbeauftragter ist bestellt, Flucht- und Rettungspläne sind erstellt und Fluchtwege sind
markiert.
Ein Brandschutzkonzept ist vorhanden.
Ein Alarmierungsschema liegt an der Rezeption vor. Ein Alarmserver mit automatischer Meldung wurde installiert. Brandmeldeanlagen sind flächendeckend vorhanden.
Brandschutzpläne werden gemeinsam mit der Feuerwehr aktualisiert.
Eine Krankenhauseinsatzleitung ist benannt.
Brandschutzbegehungen werden durchgeführt.
Ein Schulungskonzept vermittelt als Pflichtveranstaltung die theoretischen Inhalte des Brandschutzes.
Der Umgang mit Patienten mit pyromanen Neigungen ist in die Behandlungskonzeption integriert, die
umfassende Information zu diesen Patienten ist sichergestellt.
Die jährliche Brandschutzunterweisung erfolgt online mit Abschlusszertifikat. Die Teilnahme ist verpflichtend.
Umweltschutz
Bereits im Leitbild ist der Grundgedanke des Umweltschutzes thematisiert: „Um diese Ziele zu erreichen, wollen wir die Belastung der Umwelt so gering wie möglich halten“.
Ziel ist es, einen hohen Standard mit möglichst geringem Ressourceneinsatz zu erreichen.
Neben der bereits etablierten Fernwärmeversorgung als nachhaltigem u. ressourcenschonendem
Energieträger bestehen Konzepte zur Energieeinsparung im Bereich Trinkwasserbereitung, Heizung,
Kraft-Wärme-Kopplung u. Stromverbrauch, die z.T. bereits umgesetzt wurden.
Ein potentielles Wassereinsparkonzept wird mit den Hygieneanforderungen und den technischen Voraussetzungen abgeglichen.
Alle Neubauten sowie Umbauten mit Eingriffen in Außenbauteile erfüllen grundsätzlich die gesetzlichen Anforderungen
Bei der Bestellung von Geräten und Materialien wird auf eine bedarfsgerechte Bestellung geachtet.
Ein Abfallbeauftragter ist benannt. Ein Abfallwirtschaftskonzept wird seit 2005 regelmäßig erstellt.
Verzeichnisse über gefährliche Stoffe werden geführt.
13 / 22
Katastrophenschutz
Das KH ist in den Katastrophenschutz nach Landesrecht eingebunden. Die Verantwortlichkeiten sind
im Alarmplan und dem Internen Alarmplan geregelt.
Der Katastrophenplan bezieht sich auf Massenanfall von Verletzten u. Evakuierung des KH aufgrund
interner Katastrophenlage (Brand, Stromausfall, Wasserschaden).
Der Katastrophenplan enthält Angaben zu
 Aufgaben u. Verantwortlichkeiten
 Abläufen
 Objektbeschreibung
 Melde- u. Alarmierungswege
 Sofortmaßnahmen
 Folgemaßnahmen
Es liegt ein Pandemieplan vor, der die internen Verantwortlichkeiten u. Aufgaben beim Ausbruch einer
Grippewelle regelt und den Vorgaben des Robert-Koch-Institutes entspricht.
Die Pläne werden gemäß dem Verteilerschlüssel den Betreffenden zugesandt und regelmäßig aktualisiert.
Nichtmedizinische Notfallsituationen
Der Interne Alarmplan bezieht sich auf gravierende Betriebsstörungen durch Brand, gr. Stromausfall u.
gr. Wasserschaden. Er beschreibt die internen u. externen Meldewege, die Alarmierung u. Kommunikation im Haus, z.T. in Form von Ablaufdiagrammen.
Es gibt zudem Konzepte für den Ausfall Telefonanlage (AB-093), EDV-Ausfall Laborbefunde u.
Alarmmeldung/Ausfall Blutdepot (VA-HÄM 01).
Nichtmed. Notfallsituationen sollen durch regelmäßige Wartung, Inspektion u. falls erforderlich durch
fachgerechte Reparatur von techn. Anlagen vermieden werden.
Sämtliche der Betriebssicherheit dienenden technischen Anlagen (z.B. Notstromaggregat) unterliegen
regelmäßigen Prüfungen, Wartungen und Inspektionen
Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung
Alle Mitarbeiter sind angehalten, die Patienten und ihr Eigentum vor sich selbst und vor Dritten zu
schützen. Verschiedene Regeln, Abläufe und Grundsätze zur Risikominimierung sind aufgestellt.
Der Schutz von Kindern, psychisch Kranken und älteren Mitmenschen ist ein besonderes Anliegen,
auch bedingt durch den Versorgungsauftrag.
Medizinisches Notfallmanagement
Ein medizinisches Notfallteam steht 24 Stunden an sieben Tagen in der Woche bereit und ist unter
einer speziellen Notfallnummer alarmierbar.
Die Vorgehensweise bei medizinischen Notfallsituationen ist in Verfahrensanweisungen geregelt.
Standardisiert gepackte Notfallkoffer stehen auf allen Stationen zur Verfügung.
Mehrere Defibrillatoren sind vorhanden.
Schulungen zum Thema Notfallmanagement finden statt. Es gibt 7 ausgbeildete MegaCode Trainer.
13 Ärzte des KH fahren Notarzteinsätze für den Kreis Wesel, z.T. als leitender Notarzt.
14 / 22
Hygienemanagement
Der GFO-Zentralbereich Hygiene ist unter Leitung einer Krankenhaushygienikerin für die Strukturen u.
Organisation der Hygiene im KH zuständig.Sie wird unterstützt durch zwei hauptamtliche Hygienfachkräfte mit Fachweiterbildung und 29 hygienebeauftragten Ärzte und Pflegekräften
Für die Hygienekommission liegt eine Geschäftsordnung vor, die Sitzungen werden protokolliert.
Ein Hygienehandbuch liegt vor, die darin enthaltenen Verfahrensanweisungen sind
im Intranet vorhanden.
Hygienebegehungen werden in allen relevanten Bereichen mind. einmal jährlich durchgeführt.
Die Ergebnisse der Begehungen werden protokolliert.
Schulungen in Hygiene sind Pflichtfortbildungen online mit Abschlußzertitifkat. Die Teilnahme wird
nachgehalten.
Das Hygienekonzept im Bereich der Lebensmittelversorgung ist umgesetzt.
Hygienerelevante Daten
Hygienerelevante Daten des Krankenhauses werden erhoben und entsprechend ausgewertet. Sie
sind Teil unserer internen Qualitätssicherung.
Infektionsmanagement
Das Infektionsmanagement haben wir im Hygienehandbuch abgebildet.
Schulungen der Mitarbeiter bezüglich Pflege-, Schutz-, Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen
finden statt.
Arzneimittel
Eine zeitnahe Belieferung mit Medikamenten ist über die externe Apotheke sichergestellt.
Die Zuständigkeiten und Abläufe für die Medikamentenbeschaffung, Verteilung und Lagerung sind
geregelt.
Die zur Anwendung kommenden Arzneimittel werden in der Arzneimittelkommission festgelegt.
Zum Umgang mit Arzneimittel-Nebenwirkungen besteht ein geregeltes Verfahren.
Die Arzneimittelversorgung ist über 24h sichergestellt.
Blutkomponenten und Plasmaderivate
Wir setzen alle Auflagen der Transfusionsmedizin umfassend um. Im Qualitätssicherungs-Handbuch
Hämotherapie und Transfusionsmedizinische Dienstanweisung sind alle Bestimmungen verbindlich
niedergelegt.
Medizinprodukte
In allen Bereichen des Krankenhauses werden technisch geprüfte Medizinprodukte von qualifizierten
Mitarbeitern eingesetzt. Arbeitsschutzbestimmungen werden eingehalten. Einweisungen finden regelmäßig statt und sind dokumentiert. Die Wartung und Überprüfung der Medizinprodukte findet entsprechend der Vorgaben statt. Zur Anschaffung / Beschaffung sowie für die Entsorgung wurden Regelungen getroffen.
15 / 22
4 Informations- und Kommunikationswesen
Aufbau und Nutzung der Kommunikationstechnologie
Die Informationstechnologie ermöglicht die zeitgemäße, digitale Dokumentation der am Patienten
durchgeführten Maßnahmen. Dieses betrifft insbesondere die patientenorientierte Dokumentation. Die
Erhebung und Verfügbarkeit der Daten ist an jedem medizinischen Arbeitsplatz gewährleistet. Die
zeitnahe Erhebung entspricht dem heutigen Stand der Informationstechnologie.
Die Sicherung des EDV-Systems ist gewährleistet. Der Schutz vor unbefugtem Zugriff sowie der
Schutz vor Viren entsprechen dem aktuellen Stand der Informationstechnologie. Der Zugriff auf das
EDV-System ist nur berechtigten Personen nach einem Berechtigungsschema möglich.
Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von
Patientendaten
Die Dokumentation bzw. die Datenerfassung erfolgt im Krankenhausinformationssystem.
Ein papiergestütztes Dokumentationssystem wird bei der Aufnahme der Patienten angelegt und für die
Dauer seines Krankenhausaufenthaltes von allen an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen weitergeführt und vervollständigt. Das Haus verfügt über ein einheitliches Dokumentationssystem mit
standardisierten Formularen.
Mit der Entlassung eines Patienten werden alle vorhandenen Dokumente zusammengeführt. Nach
dem Versand des Entlassungsbriefes wird die Krankenakte archiviert.
Die Aufbewahrung der Akten erfolgt entsprechend der gesetzlichen Vorschriften. Die Archivierung ist
in einer Ablaufbeschreibung geregelt
Verfügbarkeit von Patientendaten
Pat.-Daten sind in elektronischer Form und in Papierform verfügbar.
Der Zugriff auf die EDV ist über ein persönliches log-in geregelt, welches abhängig von der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Berufsgruppe oder funktionsspezifische Rechte enthält (Benutzergruppen).
Die Planetten und Befundmappen sind während des Aufenthaltes in einem Kurvenwagen im Stationszimmer untergebracht. Nach der Entlassung werden die Dokumentationen zusammengeführt, vervollständigt und über das Abteilungssekretariat nach einer Vollständigkeitsprüfung an das zentrale Archiv
weitergeleitet.
Information der Krankenhausleitung
Die Betriebsleitung wird von den Mitarbeitern des Krankenhauses regelhaft innerhalb von Besprechungen über aktuelle Vorkommnisse, Besonderheiten, etc. in Kenntnis gesetzt. Die Betriebsleitung
wird über Gesetzesänderungen, Verbandsentscheidungen, Urteile usw. mittels externer Informationen
unterrichtet.
Die Krankenhausleitung stellt ein Mitglied in allen Kommissionen und Gremien.
Informationsweitergabe (intern/extern)
In einer Sitzungsmatrix sind Kommunikationsstrukturen festgelegt. Wir informieren unsere Patienten
über Flyer, Broschüren und das Internet. Mitarbeiter werden über die Mitarbeiterzeitung, Rundschreiben, Versammlungen und das Intranet informiert. Es finden Veranstaltungen und Vorträge für einweisende Kollegen und weitere Interessierte statt.
Organisation und Service
Der Empfang einschließlich der Telefonzentrale ist mit kompetenten Mitarbeitern durchgehend besetzt. Es existiert eine Bedienungsanleitung für die Telefonanlage und den Notarztfunk. Eine Liste mit
den Telefonnummern aller Mitarbeiter des Empfangs ist im "Roten Ordner“ hinterlegt.
Der Empfangsbereich ist offen gestaltet und Haupteingang sowie Sitz- und Wartebereich gut einsehbar. Eine geschlossene Rundtheke gewährleistet den Zutritt nur für Befugte.
Regelungen zum Datenschutz
Ein Datenschutzbeauftragter ist benannt. Ein Datenschutzhandbuch beschreibt den Schutz der Patienten und Mitarbeiterdaten.
Dieses Handbuch befindet sich im Intranet.
Zusätzlich sind die wichtigsten Regelungen zum Datenschutz in einer Ablaufbeschreibung beschrieben
Datenschutzschulungen sind verpflichtend und werden ebenfals online mit Abschlußzertifikat absolviert. Die Teilnahme wird nachgehalten.
16 / 22
Der Zugriff Unbefugter wird durch ein komplexes System von Firewalls, Virenschutzprogrammen und
Überwachungstools verhindert.
Der Zugriff befugter Mitarbeiter wird durch ein Rechtekonzept sichergestellt, dass jedem MA die für
sein Arbeitsumfeld benötigten Rechte zuweist.
17 / 22
5 Führung
Vision, Philosophie und Leitbild
Das Leitbild des Trägers (GFO als Gesellschafter für alle ihre Einrichtungen) wurde in einer Broschüre
niedergelegt. Für das St. Vinzenz-Hospital ist eine Konkretisierung in den speziellen „Leitlinien und
Zielen“ definiert.
1997 sind diese Leitlinien ursprünglich entstanden mit dem Ziel, die Orientierung an den Werten und
die christliche Identität als Unterphilosophie fest zuschreiben.
Die Leitlinien dienen sowohl der unternehmerischen Orientierung als auch der Orientierung der Mitarbeiter in ihrem Arbeitsalltag auf der Grundlage des Leitbildes.
Die Vision des KH ist in die Ziele und Leitlinien eingearbeitet.
Informationen gibt es bei der Einführungsveranstaltung neuer Mitarbeiter.
Angebote der IBF nehmen Leitbildinhalte auf.
Die Umsetzung und Durchdringung des Leitbildes ist Gegenstand der Patienten- und
Mitarbeiterbefragung.
Die Inhalte des Leitbildes werden in der jährlich stattfindenden Klausurtagung thematisiert und
überprüft.
Eine Stabstelle der GFO Christliche Identität mit Schwerpunkt Ethik und Spiritualität berät und unterstützt bei der Umsetzung
Durchführung vertrauensbildender und -.fördernder Maßnahmen
Grundsätze zur Führung und zur Förderung einer Mitarbeiterorientierung sind im Leitbild definiert.
Ein regelmäßiger Austausch mit der Mitarbeitervertretung findet statt.
Strukturierte und verpflichtende Mitarbeitergespräche werden durchgeführt.
Interessierte Mitarbeiter haben die Möglichkeit, sich an Projekten zu beteiligen.
Eine Beschwerdestelle nach dem AGG ist eingerichtet.
Mitarbeiterbefragungen zur Überprüfung der Effektivität der vertrauensfördernden Maßnahmen
werden durchgeführt.
Die Klinikzeitung „Vinzenz im Visier“ wird von der Geschäftsführung zur Informationsvermittlung
genutzt.
Vielfältige Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung werden angeboten, u.a.
Supervision und Coaching.
Ethische und kulturelle Aufgaben, sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse
Ethisches Handeln ist in den christlichen Grundwerten des Krankenhauses und im Leitbild verankert.
Seelsorger stehen dem Haus regelmäßig zur Verfügung.
Ein Ethik-Komitee ist eingerichtet.
Das Ethik-Komitee hat einen klaren Auftrag ("Förderung der Auseinandersetzung mit ethischen
Fragen und ethischer Bewusstseinsbildung in allen Bereichen, die Beratung des Direktoriums und des
Trägers in ethischen Fragen der Behandlung, Pflege und Versorgung der Pat und die Entwicklung
ethischer Empfehlungen, die als Leitlinien implementiert werden können."), arbeitet in fest
vereinbarten Strukturen und präsentiert regelmäßig etwaige Ergebnisse.
Ethische Fallbesprechungen finden statt.
Kulturelle und religiöse Weltanschauungen werden respektiert. Wünsche werden berücksichtigt, sofern es leistbar ist und zu den Werten eines katholischen KH passt.
Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung
Die Zielplanung des Krankenhauses umfasst eine mittelfristige Investive Planung im 5-Jahreszeitplan
und eine strategische Leistungsplanung, die Veränderungen in kurzfristigen Intervallen zulässt.
Die Zielplanung wird auf Basis verschiedener Analysen aus Leistungsdaten, Marktumfeld, demographischer Entwicklung und wirtschaftlicher Bedeutung von der Geschäftsführung entwickelt und mit den
Fachabteilungen und Berufsgruppen abgestimmt, angepasst und ggf. ergänzt.
Sie ist Maßgabe für die weiteren Planungen auf Abteilungsebene.
Die Zielplanung wird von der Geschäftsführung mit dem Träger abgestimmt.
18 / 22
Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen
Die gesellschaftliche Verantwortung ist bereits in den Leitlinien festgelegt. „Die Arbeit im Krankenhaus
ist geprägt durch eine intensive und komplexe Zusammenarbeit innerhalb des Hauses und mit anderen Institutionen. Dazu wollen wir im Einzelnen:
 Mit Institutionen im Gesundheitswesen, wie Krankenkassen, Behörden sowie Hilfsorganisation und Selbsthilfegruppen zusammenarbeiten
 Die Zusammenarbeit mit Kirchengemeinden, kirchlichen Institutionen, Politikern und Stadtverwaltung durch partnerschaftliche Information und Kooperation fördern
 Zur Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern und komplementären Einrichtungen bereit sein.“
Wichtiges Ziel aller Unternehmungen des Krankenhauses ist die Existenzsicherung und damit der
Erhalt der medizinischen Versorgung für alle Anwohner bzw. der Erhalt von attraktiven Arbeitsplätzen
für die Mitarbeiter. Partnerschaften und Kooperationen werden eingegangen.
Bei der Vergabe externer Leistungen werden Anbieter aus der Region nach Möglichkeit bevorzugt. Es
werden viele Praktikantenplätze angeboten.
Festlegung einer Organisationsstruktur
Die Organisationsstruktur ist zum einen durch schriftliche Organisationsübersichten wiedergegeben
und zum anderen durch die Darstellung der Organisation in Form eines Organigramms.
Ziel ist es ein hohes Maß an Transparenz bzgl. der Zuordnung von Zuständigkeiten, Verantwortlichkeiten und Entscheidungswege sicher zu stellen. In der schriftlichen Organisationsübersicht sind alle
relevanten Funktionsträger namentlich benannt.
Verschiedene Gremien sind eingerichtet. Eine Auflistung erfolgt in der Sitzungsmatrix. Geschäftsordnungen sind für ca. 80% der Gremien vorhanden. Tagesordnungen und Protokolle sind selbstverständlich.
Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien
Ein regelhaftes "Besprechungsregime" ist etabliert.
Zielsetzung ist es, Doppelbearbeitungen und unklare Zuständigkeiten zu vermeiden.
Alle Chefärzte sind in die Leitungskonferenz eingebunden.
Es werden durchgängig Protokolle erstellt.
Über die Protokollführung erfolgt eine Delegation der in den Gremien und Kommissionen vereinbarten
Maßnahmen.
Eine ausführliche Projektmanagementstruktur ist aufgebaut. Projektaufträge, -pläne und Ziele sind für
wesentliche Projekte vorhanden.
Innovation und Wissensmanagement
Innovationen/ Weiterentwicklungen sind ein wichtiges Puzzleteil in der Philosophie des St. VinzenzHospitals.
Wissen ist die Grundlage für qualifizierte Mitarbeiter und damit für hochwertige Tätigkeiten sowohl in
der Patientenbetreuung als auch in allen unterstützenden Prozessen.
Alle Innovationen müssen zur Zielplanung passen. Die Grundrichtung, ein Krankenhaus der Grundund Regelversorgung zu sein- ein breites Leistungsspektrum für die Bevölkerung anzubieten, muss
damit stets berücksichtigt werden.
Ideen zu Innovationen können auf vielfältigen Wegen (z.B. Ideenbörse) geleitet werden.
Entscheidung zur Umsetzung treffen immer Direktorium, Geschäftsführung oder Aufsichtsrat.
Die Umsetzung erfolgt meist als Projekt.
Externe Kommunikation
Die Öffentlichkeitsarbeit dient zur Information über das Leistungsangebot, besondere Aktionen und
Veranstaltungen und damit zur Imageförderung, Darstellung der Leistungsfähigkeit und Repräsentation als ganzheitliches Stadt-Krankenhaus.
In der Pressearbeit werden aktuelle Aktivitäten und Angebote betreut und veröffentlicht.
Zur Information der Öffentlichkeit werden Zeitung, Rundfunk, Fernsehen und Internet genutzt.
Die Homepage wird kontinuierlich gepflegt und weiter entwickelt.
Broschüren und Flyer werden zur Patienteninformation erstellt und bei Bedarf aktualisiert.
Kurse der Gesundheitsförderung werden ganzjährig angeboten und im ½ jährlichen Kursprogramm
sowie auf der Homepage öffentlich gemacht. Öffentlichkeitswirksame Veranstaltungen der med.
Fachabteilungen finden statt.
19 / 22
Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems
Wir unterscheiden das betriebswirtschaftliche und das klinische Risikomanagement.
Das betriebswirtschaftliche Risikomanagement umfasst die Bereiche Wirtschaftlichkeit und Finanzen.
Hier existieren klare Vorgaben durch Träger und Gesellschafter.
Überprüfungen erfolgen durch Wirtschaftsprüfer und unterjährig durch Liquiditätsentwicklungsanalysen.
Das klinische Risikomanagement beschäftigt sich mit vorhandenen und potentiellen Schäden, die mit
einer klinischen Behandlung in Verbindung stehen. Neben der Auswertung der Statistiken der Versicherer existiert ein Eingabeformular im Intranet zur Erfassung von Schäden/ Fehlern und Beinaheschäden. Die Meldungen werden im Qualitätsmanagement strukturiert aufgearbeitet und Maßnahmen
abgeleitet.
20 / 22
6 Qualitätsmanagement
Organisation
In unserem Krankenhaus haben wir ein umfassendes, standortübergreifendes Qualitätsmanagementsystem eingeführt. Unsere Anfänge können bereits auf das Jahr 2004 zurückgeführt
werden. Zertifizierungen 2005, 2008 und 2011 bestätigen die Strukturen
Es sind Strukturen aufgebaut, die den langfristigen Erfolg des Systems sicherstellen sollen. Unsere
Qualitätsphilosophie ist im Qualitätskonzept des Organisationshandbuches beschrieben. Die Hauptverantwortung des Systems trägt die Betriebsleitung. Zur Operationalisierung ist eine Qualitätsmanagementbeauftragte benannt, welche gemeinsam mit der Betriebsleitung die Steuerungsgruppe bildet.
Qualitätsbeauftragte auf Abteilungsebene unterstützten die Qualitätsmanagementbeauftragte bei der
originären QM-Arbeit und sorgen für die Weiterentwicklung in den einzelnen Abteilungen.
Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung
Das QM- System ist im Organisationshandbuch abgebildet. Hier sind die Verantwortlichkeiten, die
Strukturen und alle Prozesse (unter anderem auch in ihren Wechselwirkungen beschrieben). Unser
QM-System ist folgendermaßen aufgebaut:
 Wir beschreiben unsere Prozesse und legen fest, welche Ziele wir erreichen wollen.
 Wir versuchen unsere Prozesse entsprechend umzusetzen.
 Wir überprüfen unsere Prozesse auf Alltagstauglichkeit und Aktualität durch Audits oder Revisionsüberprüfungen.

Es ist uns wichtig, ein Qualitätsmanagementsystem „mit Sinn und Verstand“ zu führen. Unser Ziel ist
es, alle Abteilungen im Krankenhaus in den Qualitätsmanagementprozess zu integrieren und vorhandene Instrumente/ Werkzeuge effizient zu nutzen.
Patientenbefragung
Das Befragungsmanagement der Einrichtung ist in einer Verfahrensbeschreibung umfassend beschrieben.
Das Gesamtkonzept sieht vor, dass, neben den kontinuierlichen Patientenbefragungen, die externe
Patienten-Befragung sowie die Mitarbeiter- und die Einweiserbefragungen wechselnd im 3-JahresRhythmus stattfinden. So ist ausreichend Zeit, die Ergebnisse zu bewerten und eventuelle Maßnahmen abzuleiten.
Als Ziele für das Befragungsmanagement sind folgende benannt:
 Erhaltung/Steigerung der Patienten-, Einweiser- und Mitarbeiterzufriedenheit
 Erkennen der Patienten- und Kundenbedürfnisse
 Überprüfung des Erfolges umgesetzter Maßnahmen des Qualitätsmanagements
 Aufzeigen zielgruppenspezifischer Stärken und Schwächen des Krankenhauses
Um die Datenvalidität und einen Benchmark zu gewährleisten, werden die 3-jährigen Befragungen mit
einem externen Institut durchgeführt. Die kontinuierlichen Befragungen ermöglichen es uns, Trends
frühzeitig zu erkennen um bedarfsorientiert reagieren zu können.
Befragung externer Einrichtungen
Eine Einweiserbefragung wurde 2005 und 2008 durchgeführt. Die Befragung 2008 fand mit Hilfe eines
externen Unternehmens statt. Auf Anonymität, Datenschutz und Validität wurde geachtet. Die Ergebnisse wurden in der Leitungsrunde vorgestellt und Maßnahmen aufgrund der Rückmeldungen der
Einweiser eingeleitet.
Der Kontakt von Ärzten des KH zu niedergelassenen Kollegen und anderen Gesundheitseinrichtungen
findet in vielfältiger Weise statt.
Mitarbeiterbefragung
2013 wurde die Mitarbeiterbefragung ausgesetzt. Stattdessen fand im Juni 2014 eine themenbezogene Befragung zu Beruf und Familie statt Die Auswertung findet derzeit statt. 2015 wird es in allen
GFO-Einrichtungen zeitgleich eine Mitarbeiterbefragung geben und Vergleiche innerhalb des Verbundes möglich sein.
21 / 22
Umgang mit Wünschen und Beschwerden
Ein strukturiertes Beschwerdemanagement ist eingerichtet.
Die Patienten werden über die Möglichkeiten informiert.
Eine verantwortliche Ansprechpartnerin ist benannt.
Der Umgang mit Beschwerden ist in einem Ablaufschema festgelegt.
Neben dem internen Beschwerdemanagement gibt es einen externen Patientenfürsprecher, der auch
über die Ergebnisse des internen Beschwerdemanagements informiert wird.
Patienten können ihre Wünsche und Beschwerden über einen Fragebogen mitteilen.
Die Hinweise sind anonym über den Einwurf in einen Briefkasten möglich.
Eine Statistik über alle Beschwerden besteht.
Ableitungen von Verbesserungen aus den Beschwerden erfolgen.
Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten
Das St. Vinzenz Hospital erhebt und nutzt vielfältige Daten im Rahmen des internen Berichtswesens.
Dazu gehören Daten des/ der:
 Betriebswirtschaft
 Medizin
 Hygiene
 Personal
 Prozesse
Diese Daten helfen bei der Steuerung der Abläufe und Prozesse und geben dem Krankenhaus die
Möglichkeit, sich selbst zu bewerten.
Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus beteiligt sich an allen gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen der externen Qualitätssicherung.
Die Quote wird umfassend erfüllt.
Die Datenerhebung erfolgt EDV-gestützt, eine Prüfung auf Vollständigkeit und Plausibilität erfolgt.
Der Umgang mit den Ergebnissen der externen Qualitätssicherung und eventueller strukturierter
Dialoge sind festgelegt
Neben Auffälligkeiten, die einen strukturierten Dialog auslösen, werden auch Normabweichungen
ausgewertet.
Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung werden der Geschäftsführung vorgestellt.
22 / 22
Document
Kategorie
Bildung
Seitenansichten
15
Dateigröße
251 KB
Tags
1/--Seiten
melden