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Anwender
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Aktuell
Kategorie
Erfolgreich computergestützt implantieren
Anwenderbericht
ZT Jan-Henrik Speck
Navigationssysteme gewinnen in der dentalen Implantologie zunehmend an Bedeutung. Einige wenige Implantathersteller
bieten ihren Kunden bereits auf ihre Sys­
teme zugeschnittene Planungsprogramme
an. Zudem werden zahlreiche Softwaresysteme angeboten, mit denen die Insertion von Implantaten unterschiedlicher
Hersteller geplant werden kann. Hierzu
gehört die 3D-Planungssoftware implant3D
(med3D, CH-Zürich), mit der wir in unserem
Dentallabor seit über fünf Jahren arbeiten.
Das Konzept
Anfänglich nutzten wir implant3D hauptsächlich
bei sehr komplizierten Patientenfällen, Tumorpatienten und Unfallopfern. Das sogenannte BackwardPlanning ermöglichte uns trotz negativer Voraussetzungen bereits im Vorfeld nicht nur funktionelle,
sondern auch kosmetisch anspruchsvolle Lösungsvorschläge zu erarbeiten. Dieser Erfolg veranlasste
uns, Zahnarztpraxen generell die virtuelle 3D-Planung für implantologische Eingriffe zu empfehlen.
Geboten wird ein umfassendes Konzept, das von
der Anfertigung einer Röntgenschablone über die
Implantatplanung und die Umsetzung der Planung in
die Bohrschablone bis hin zur fertigen prothetischen
Versorgung reicht. Für die Erzielung optimaler Ergebnisse ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt, Chirurg, Labor und Patient Voraussetzung, da
nur so sämtliche relevanten Aspekte wie Knochenangebot, prothetische Zielsetzung, Belastbarkeit des
Patienten etc. berücksichtigt werden können.
Vorfeld des Eingriffs kann zuverlässig geklärt werden,
ob beispielsweise eine Augmentation oder ein Sinuslifteingriff erforderlich ist, und die ideale Position für die
Implantate ermittelt werden, wodurch ein Maximum
an Sicherheit gewährleistet ist. Durch die Planung sind
zudem die OP-Zeiten nicht nur exakter berechenbar,
sondern auch insgesamt kürzer. Implantatbestellungen
können zielgerichtet durchgeführt werden. Außerdem
dient die Planung der Aufklärung des Patienten und er
erhält neben besseren prothetischen Versorgungen
auch verlässlichere Heil- und Kostenpläne.
Vorbereitung
Als Grundlage für die prothetische Planung dienen Abdrücke des Ober- und Unterkiefers inklusive
der Bissnahme (Abb. 1). Anhand dieser werden im
zahntechnischen Labor Modelle hergestellt, die einartikuliert werden. Unter Beachtung funktionaler sowie
ästhetischer Kriterien wird zunächst ein Wax-Up für
den Ersatz der fehlenden Zähne angefertigt (Abb. 2).
Dieses soll alle Parameter der erforderlichen prothetischen Versorgung in ihrer Ausdehnung, okklusalen
Höhe sowie Seitwärtsbewegung darstellen, damit
entsprechend die bestmögliche Implantatlage ermittelt werden kann.
Vorteile
Die Vorteile einer computergestützten Implantatplanung mit implant3D sind mannigfaltig: Bereits im
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Abb. 1: Abdrücke von Ober- und Unterkiefer sowie
Bissnahme.
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Abb. 2: Das Wax-Up (oben) wird 1:1 in röntgen-opake
Zähne umgesetzt (unten).
Abb. 4: Abdrücke für die Duplikaterstellung der
vorhandenen Prothese.
Für die computergestützte Planung wird zunächst
eine Röntgenschablone mit röntgen-opaken Zähnen,
Sicherheitsmarken und einem Referenzobjekt, einem
LEGO-Baustein, angefertigt (Abb. 3). Die Trägerplatte sollte generell in Höhe der Okklusionsebene positioniert werden, insbesondere im Unterkiefer ist dies
wegen des Zungenraums erforderlich. Bei der Anfertigung einer Röntgenschablone für einen zahnlosen
Kiefer empfiehlt es sich, neben einer Neuaufstellung
gegebenenfalls ein Duplikat der vorhandenen Prothese anzufertigen (Abb. 4).
Die Röntgenschablone wird in der Praxis im Patientenmund einprobiert. Hierbei werden der Sitz der
Schablone sowie die Anwendungsfreundlichkeit für
die spätere Operation bezüglich der Mundöffnung und
Lage der zu versorgenden Bereiche überprüft. Da die
Röntgenschablone später in die OP-Schablone umgearbeitet wird, kann bei dieser Gelegenheit beispielsweise
entschieden werden, offene Hülsen zu verwenden, um
ein einfacheres Handling zu ermöglichen.
Abb. 3: Röntgenschablone mit Referenzobjekt.
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Abb. 5: Anfertigung einer dreidimensionalen
Schicht­aufnahme.
Vor der Anfertigung der dreidimensionalen
Schichtaufnahme des Kiefers (Abb. 5) wird die Röntgenschablone im Patientenmund positioniert. Computertomographische (CT) oder digitale volumentomographische Aufnahmen (DVT) liefern die für die
Planung benötigten Daten im DICOM-Format.
Planung
Der DICOM-Datensatz wird mit der Röntgenschablone an das Labor geliefert. Dort wird der
erstellte Datensatz in die Planungssoftware eingelesen. Die Referenzierung erfolgt, indem der mit der
Röntgenschablone aufgenommene LEGO-Baustein
mit dem virtuellen Pendant des Softwareprogramms
in Kongruenz gebracht wird. Ob die Komponenten
richtig positioniert wurden, wird später, vor dem
Setzen der geplanten Bohrhülsen in die Bohrschablone, mithilfe der Positioniereinrichtung X1med3D
(med3D) überprüft (Abb. 6).
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orangefarben eingeblendet werden, die gemäß dem
Abstand der Implantate zueinander oder zur Restbezahnung sowie dem Nervkanal und dem Sinusboden
definiert werden können (Abb. 7). Für eine bestmögliche Beurteilung des Knochenangebots kann in allen
drei Ebenen – transversal, sagittal und vertikal – unabhängig voneinander durch die Schichten gefahren
werden. Außerdem kann auch der Implantataufbau
eingeblendet und entsprechend der jeweiligen Anforderungen modifiziert, zum Beispiel individuell verkippt, werden. Anschließend werden durchgehende
lange Achsen eingeblendet, um die Position der
einzelnen Implantate zueinander zu überprüfen und
gegebenenfalls durch den Parallelisierungsmodus zu
optimieren (Abb. 8).
Abb. 6: Positioniereinrichtung X1med3D
Mögliche Strahlungsartefakte können in der Software manuell entfernt werden. Im Unterkiefer wird
der Nervkanalverlauf detektiert und rot markiert
dargestellt. Entsprechend der Angaben des Behandlers werden Implantattyp und -position vorbereitet.
Die definitive Planung wird im Labor oder der Zahnarztpraxis gemeinsam mit dem Implantologen durchgeführt. Zur optimalen Platzierung der einzelnen Implantate können um diese herum Sicherheitszylinder
Abb. 7: Sicherheitszylinder können orangefarben
eingeblendet werden.
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Abschließend werden Standard-Bohrhülsen eingeblendet (Abb. 9). Über die individuelle Einstellung
des Abstandes zur geplanten Implantatoberkante
sowie gemäß der erforderlichen Hülsenlänge und
der bei der Einprobe der Röntgenschablone gewonnenen Erkenntnisse, wird der geeignete Hülsentyp,
zum Beispiel im dorsalen Bereich geöffnete Hülsen,
bestimmt. Die Bohrtiefe, gemessen von der Oberkante der eingebrachten Bohrhülse, ergibt sich aus
der Summe von Implantatlänge, dem Abstand des
Hülsenendes zur Oberkante des Implantats und der
Hülsenlänge. Die fertiggestellte Planung wird durch
den Behandler verriegelt, das heißt nicht mehr veränderbar abgespeichert.
Abb. 8: Der Implantataufbau kann eingeblendet, gekippt
sowie den Anforderungen nach modifiziert werden. Anschließend werden lange Achsen eingeblendet und die
Position der einzelnen Implantate zueinander überprüft.
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heitsblatt wird die Positionierung der Hülsen in der
Bohrschablone abschließend überprüft. Hierfür wird
ein Markierungsstift durch die einpolymerisierte Hülse eingeführt, welcher in einem bestimmten Fadenkreuz auf dem Sicherheitsblatt münden muss. Das
Ergebnis der Kontrolle wird mit Okklusionspapier
auf dem Sicherheitsblatt sichtbar markiert und dem
Implantologen bei der Anlieferung der Bohrschablone ausgehändigt (Abb.14).
Abb. 9: Eingeblendete Bohrhülsen.
Röntgenschablone wird
zur OP-Schablone
Der Behandler kann anhand von Screenshots der
einzelnen Implantatpositonen aus der Planung den Patienten in einem Aufklärungsgespräch über die möglichen prothetischen Lösungen sowie die Anzahl der
hierfür zu setzenden Implantate informieren. Nach
Freigabe der Behandlungsplanung durch den Patienten und Implantologen erfolgt im Labor die Umwandlung der Röntgenschablone zur Bohrschablone.
Parallel dazu erhält der Behandler den chirurgischen
Plan, der alle wichtigen Daten für die Implantatbestellung, z. B. Implantattyp, -durchmesser und -länge,
sowie Hülsentyp und geplante Bohrtiefe enthält.
Mithilfe des von der Software erstellten Bohrplans werden die geplanten Hülsen in die Röntgenschablone eingearbeitet, die so zur Bohrschablone
wird. Es können auch verschiedene Hülsentypen
in derselben Schablone verwendet werden. Nach
Fixierung der Schablone im X1med3D erfolgt die
Überprüfung, ob reales und virtuelles Referenzobjekt in der Software einander lagerichtig zugeordnet
wurden, durch Anbohrung der Sicherheitsmarken
(Abb. 10). Nach erfolgreicher Kontrolle werden die
im Bohrplan festgelegten Hülsen 1:1 in die Schablone
umgesetzt (Abb. 11). Für eine optimale Anwendung
während des Eingriffs wird die Bohrschablone in den
unteren Bereichen der Hülsen von bukkal und / oder
vestibulär gefenstert, sodass circa 1 mm der Unterkante der Bohrhülse freiliegt (Abb. 12 und 13). Mit
dem der Planung zugeordneten individuellen Sicher-
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Abb. 10: Anbohren der Sicherheitsmarken.
Abb. 11: Einarbeitung der Hülsen in die Bohrschablone.
Abb. 12: Die Bohrschablone wird im unteren Bereich der
Hülsen gefenstert, ...
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Abb. 13: ... um ein optimales Handling während der OP zu
gewährleisten.
Abb. 16: Einbringen des Implantats.
Abb. 17: Implantate in situ.
Abb. 14: Überprüfung der Hülsenpositionierung in der
Bohrschablone mit dem Sicherheitsblatt.
Fazit
Durch den Einsatz der Planungssoftware
implant3D und die Fertigung einer individuellen Bohrschablone mit der Positioniereinrichtung X1med3D
werden beste Voraussetzungen für eine erfolgreiche
Implantation geschaffen (Abb. 15 bis 17). Nach unserer Erfahrung ist die Anwendung der Software
nicht nur sinnvoll, sondern auch einfach. Dank der
vielfältigen Features können selbst bei schwierigen
Abb. 15: Geführte Pilotbohrung.
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Knochensituationen hervorragende Ergebnisse erzielt werden. Mit der Positioniereinrichtung wird die
Planung höchst präzise in die Bohrschablone übertragen und mit dem Sicherheitsblatt wird ein reproduzierbares Kontrollsystem geboten.
n
ZT Jan-Hendrik Speck
Hürth, Deutschland
n 1988-1993 Ausbildung zum
Zahntechniker
n 2000-2003 Geschäftsführer und Gesellschafter von
Flemming Dental in Köln
n 2003-2005 Technischer Laborleiter bei
Dentoplant in Köln
n seit 2005 selbstständiger Geschäftsführer
von jash zahnconstruct, einem Fachlabor für
computergestützte Planung und Realisation
dentaler Implantatprothetik
Kontakt: www.zahnconstruct.de
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