close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

1 Was ist Epidemiologie? - libdoc.who.int

EinbettenHerunterladen
1
Was ist Epidemiologie?
1.1
Geschichtlicher Hintergrund
1.1.1 Die Anfänge
Die Ancdnge der Epidemiologie liegen in der vor mehr als 2000 Jahren von Hippokrates getroffenen Feststellung, dass Umureltfal<torendas Auftreten von Krankheiten beeinflussen können. Doch erst im 19. Jahrhundert wurde die Verbreitung
von Krankheiten in bestimmten Bevölkerungsgruppen in größerem Umfang
quantifiziert. Diese Arbeiten markieren nicht nur die offiziellen Anfange der Epidemiologie, sondern stehen auch für einige ihrer spektakulärsten Leistungen.'
Hierzu gehört etwa die Erkenntnis von John Snow (s. Kasten I -I), dass das Cholerarisiko in London u.a. mit der Aufnahme von Trinkwasser in Zusammenhang
stand, das aus einem bestimmten Wasserwerk stammte; die Karte in Kapitel 4
(s. Abb. 4-1) zeigt die Fäumliche Häufung der Krankheitsfalle. Snorvs epidemiologische Studien stellte11 aber nur einen Aspekt einer ganzen Reihe von Arbeiten
dar, in denen mi~einanderZusanuiienhang stehende physikalische, cliemische,
1 Was ist kpidemiologie~
biologische, soziologisclie und politische Prozesse untersucht w t ~ r d e nIn1
. ~ späten
19. und beginnenden 20. Jahrhundert fand das Vergleichen der Krankheitshäufigkcit in verschiedenen Subgruppen der Bevölkerung zunehmend Verbreitung.
Zwar wurde dieser Ansatz zunächst zur Bekämpfung übertragbarer Krankheiten
eingesetzt (s. Kap. 7), doch sollte er sich bald zu einem wirksamen Mittel entwi-
Frühe epidemiologische Beobachtungen
'lachJen1 1i)Iiii hiiow in l ondoii dic Lage dcr \\'ohiiungen aller I'ersonrn eriiiitrelt hatrc, die in dcii J.ilircn 18.18 I>is 18-lY iciid IR53 hi\ I851 aii (:liolera
verstorben waren, >tr.lltcr r ir.bl. d a s ~\vcscIie~i
der Herkunli de\ I'rinku.~ssers
iiiiJ den 'lodeiiiillen o i i ~ i i k ~ t i d ieiii
g Zus.iiiiiiienli,iii hesiand:' 1.r vcrgliili
die iIii>lerahediiigtcn'li~d<\lilleiii St:i~ltteileiiniit cinreisihi~~d1i;lirii\I:i,serwerken (Xüh. 1-1) iiiid \tie\ nach. dass so\\-olil dlr r\nL,thl dzr liidraiillc ~ l s
niiih die Ilortnlitäi hvi dcii diirih J a s \\~isscrwzrk S~nitIiw:irk v ~ . r ~ o r g t ~ i i
Aleiischzn zrhiiht w.rr .4usgchcnd von seincii grundliiheii C'iitersuchuiigeu
stellte Snoxr eine'l'lieorie ziir i'l>c.rtraguiigvon Iiiiekti~~nskr~iikti~<~t~'~i
rliit'unJ
vertrnr die An>i.ht. dass die (:holer:i durch vr.rirnreiiiigte\ \\'assir \crbr?it~t
\vurJe. I>adicrih gelang C\ iliin. I ~ n g cvnr der Entdeckung dcb ( : h i ~ l ~ r ~ - E r r e yeri \'erhz,scriiiigen in der \\'~sscr\,srsorgungüiiiuregen: winr I~orsclii~iigsarbeiicii li:~itciicincii dirckteii iiii,l weitreicheiiileii k.influ.;\ atii die Gescr7,g'bliilg.
Snows .\rheiteii erinnern un\ d.iraii. da,\ Publii-Ilcaltli-\l~~llnahinr.ri
wic
&c \'crhcsseriiiig der 'l'riiik\ia\cer\,ers~~rg~ing
iiiid der Ab\\rasjers!.;iriiit.te~n
eiiicn
gei\,~ltigeiiBeitrag zur G e ~ u n d I i ~dcr
i 1 I5evolkeruiig Icistai und Ja>.; es seit.
1850 in viclcii FdUcii e p i d e i i i i ~ ~ l i Siudtrii
sh
waren, die gerignrtr <;.'g~"i
iiialliialiiiien .tiibeigeii kr~iiiiteii.t's darf icrloih niihi vegzsseii iveiJrii, Ja\\
111 .:trnizrcn PopuI:itioiie~i,\,(Ir .iIleiii In Jen L i ~ t \ ~ i ~ H ~ i n ~ ~ (:11~1Icr$l~i~i~ler~i,
Ausbriiche iiiich heure noili Iiiiiiiig \,,,rki>iiiineu. Iin Jnlirr 2006 nielJeIr S n sola 4iIOilo Cliolera-Erkrankungeci uiid 1600 Cholera-To~Ie~fiIle:
allein in
Jzii ersten hloiiateii desselben Ialiie\ ~ u r d c i ~i i t dciii
s
Su~iaii13 h i ? t.rkr:hii
kiiiigen angezeigt, \ ~ i denen
i
Z l h codliili vcrlieieii.
Tabelle 1-1: Cholera-Todesfällein vcrschirdenrn Londoner Stadtteilen, die von zwei
ckelii, mit dem sich Zusammenhänge zwischeii Umweltbedingungen oder Krankheitserregern und bestimmten Krankheiten aufzeigen ließen. In der zweiten Hälfte
des 20. Jahrhunderts wurden diese Methoden - insbesondere in Ländern mitilerer (sog. Schwellenländer) und hoher Einkommen (Industriestaaten) - auch auf
chronische, nichtübertragbare Krankheiten wie Herz- und IZrebserkrankungen
angewendet.
1.1.2
Neuere Entwicklungen
Die moderne Epidemiologie ist eine vergleichsweise junge Disziplin1, die sich
quantitativer Methoden bedient, uni Krankheiten in verschiedenen Bevölkerungsgruppen zu untersuchen und die Beiiiühungen um Prävention und BeI<äiiipfungvon Krankheiten zu unterstützen. Beispielsweise untersuchte11 Anfang
der 1950er-Jahre Richard Iloll und Andrew Hill den Zusammenhang zwischen
Zigarettenrauchen und 1.ungeiiluebs."Ihren Arbeiten gingen experimentelle Ui1tersucliungen zur Kar~inogenitätvon Tabakteer sowie klinische Be«bachtuiigen
voraus, die das Zigarettenrauchen und andere mögliche Faktoren mit 1.ungenkrebs in Verbindung brachten. In langfristigen Kohorlenstudien gelang es ihnen, den Zusammenhang zwischeii Rauchen und Lungenkrebs nachzuweisen
(s. Abb. 1-1).
0.0
I
I
I
I
10
20
30
40
Durchschnittliche Anzahl der pro Tag gerauchten Zigaretten
Abbildung 1-1: Lui~geiikrebsiiiortaliiäi(in Promille) iin Vergleich zrir Aiizahl der gerauclitrn
Zigarctten'bei britischen Ärzten im Zcitraum von 1951- 1961
1 Wai i i t Epidemiologie?
In der Kohortenstudie niit den britischen Arzten konnte im Laufe mehrerer
Jahrzehnte auch eine progressive Abnahme der Mortalität unter den Nichtrauchern nachgewiesen werden. Die zwischen 1900 und 1930 geborene11Ärzte, die
Zigaretten rauchten, starben im Durchschnitt ca. 10 Jahre früher als ihre Kollegen,
die ihr I.eben lang nicht geraucht hatteni (s. Abb. 1-2).
Rauchen ist ein besonders eindeutiger Fall, bei den meisten anderen Erkrankungen tragen jedoch mehrere Faktoreii zu den Krankheits~irsachenbei. Manche
Faktoren sind für die Entstehung einer Erkraiikung entscheidend, und manche
erhöhen das Risiko dafür. Uni diese Zusammenhänge zu analysieren, bedurfte es
neuer epidemiologischer Methoden. In Entwickluiigs- und Schwellenländerii, in
denen HIVIAIDS, Tuberkulose und Malaria zu den häufigen Todesursachen gehören, kommt der Epidemiologie übertragbarer Krankheiten eine zentrale Redeutung zu. Seit dem Aufkommen neuer anstecl~enderKrankheiten wie dem schweren
akuten Alcm~vegssyndrom(SARS), der bovinen spongitormen Enzephalopathie
(HSF.) und der pandemischen Influenza hat dieser Zweig der Epidemiologie in allen Ländern an Relevatiz gewonnen. Die Epidemiologie hat sich im Laufe der letzten 50 Fahre beträchtlich weiter eiitwickelt, und heutzuiage besteht die wesentliche
Herausforderung darin, die sozialen Determinanten von Gesundheit und Krankheit, von denen die meisten allerdings außerhalb des Gesundheitssektors liegen,
zu erforschen und entsprechend zu handeln."
Zwischen 1900 und 1930 geborene Ärzte
L
C
.-
m 100
e
W
-----+-..
n
al
vi
"
U
n
80
60
9
C
ai
-z
5
W
40
5
:3
-=
m
20
C
0
8
2
0
40
50
60
70
80
90
100
Alter (Jahre)
Abbildung 1-2: ÜI>rrlrbeiisrateii(ab dem 35. Lebensjahr) bei den weiterhin rauchenden und
lebenslang nicht rauchenden britischen Ärzten (Geburtsjahr1900 bis 1930) mit Angabe der
pro Lebensdekadc noch lcbcndrn Ärztr'
1.2
1.2.1
Definition und Anwendungsbereich
Definition
Die Epidemiologie wurde von Last" als <<dieUntersuchung der Verteilung und der
Deterniinanten gesundheitsbezogener Zuslinde oder Ereignisse in besiimmien
Populationen und als die Anwendung der Ergebnisse dieser Untersuchung auf
die Prävention und Bekämpfung von Gesundheitspr«blemen» definiert (s. Kasten
1-2). Eyidemiologen beschäftigen sich nicht nur mit Tod, Krankheit und Hehinderuiig, sondern auch mit positiveren Gesundheitszuständen und, was am wich-
tigsten ist, mit den Mbglichkeiten zur Verbesserung der Gesundheit. Der Begriff
«Krankheit,>umfasst alle ungünstigen gesundheitlichen Veränderungen, darunter
auch Verletzungen und die psychische Gesundheit.
1.z.z
Anwendungsbereiche
Eine epideiiiiologische Studie dient der Untersuchung einer menschlichen Population, die geographisch oder anderweitig definiert ist; eine solche Untersiichungseinlieit könnte zum Reispiel eine bestiiiimte Gruppe von Krankenhauspatienten
oder Fabrikarbeitern darstellen. Häufig untersucht in der Epidemiologie eine Population, die zu einer bestimmten Zeit in einem bestimmten Bereich oder Land
lebt. Sie bildet die Grundlage für die Festlegungvon Subgruppen nach Geschlecht,
Alter oder ethnischer Zugehörigkeit. Die Struktur von Populationen variiert in
Abhängigkeit von der geographischen Region und vom betrachteten Zeitraum.
Epidemiologische Analysen müssen diese Art Variation berücksichtigen.
1.3
Epidemiologie und Public Health
Der Regriff aöffeiitliche Gesundheit), (Public Health) bezieht sich, allgemein ausgedrückt, auf kollektive Maßnahmen 'ur Verbesserung der Gesundheit der Bevölleruiig.' Die Epidemiologie als eines der Instrumente zur Verbesserung der
Öffentlichen Gesundheit dient dabei verschiedenen Zwecken (Abb. 1-3 bis 1-61,
Die ersten epidemiologischen Studien befassten sich mit den Ursachen (der Ätiologie) übertragbarer Krankheiten, und diese Arbeiten sind auch weiterhin essenziell, da sie zur Identifizieriing von Präventivmaßnahmen führen köniien. In diesem Sinne ist die Epidemiologie eine iiiedizinische Grundlagenwissenschaft, die
das Ziel verfolgi, die Gesundheit von Populationen, vor allein die benachteiligter
Bevölkerungsgruppen, zu verbessern.
1.3.1
Krankheitsursachen
Manche Krankheiten sind zwar allein durch genetische Faktoren bedingt, die
meisten sind jedoch das Ergebnis einer Wechselwirkuiig zwischen genetischen
und Umweltfaktoren. Diabetes beispielsweise weist sowolil genetische als auch
umweltbedingte Komponente11 auf. Wir defiiliereii Umwelt in einem weiter gefassten Sinne, um alle biologischen, chemischen, physikalischen, psychologischen,
ökonomischen oder kultiirellen Faktoren zu erfassen, die die Gesundheit beeinflussen können (s. Kap. 9). Dabei spielen womöglich auch persönliche Verhaltensweisen und die Lebensführung eine Rolle. Die Epideiniologie untersucht, welchen
Einfluss diese Faktoren haben und wie sich gesundheitsfordernde Maßnalinien in
diesem Zusammenhang auswirken (s. Abb. 1-3).
Genetische Faktoren
1
Urnweltfaktoren
(einschl. Lebensweise)
Abbildung 1-3: Kausalität
1.3.2 Natürlicher Krankheitsverlauf
Ferner befasst sich die Epidemiologie mit den1 Verlauf und den Folgen (dem natürlichen Verlauf) von Krankheiteil bei einzelnen Menschen und Persoiiengruppen (s. Abb. 1-4).
Abbildung 1-4: Natürlicher Kraiiklirilsvcrlauf
1.3.3 Gesundheitszustand von Populationen
Die Epidemiologie wird häufig dazu eingesetzt, um den Gesundheitszustand von
Bevölkernngsgruppen zu beschreiben (s. Abb. 1-5). Kenntnisse Uber die Krankheitslast von Populationen sind für Gesundheitsbehörden von außerordentlicher
Abbildung 1-5: Beschreibung des Gesundheitszustands von Populöiionen
, ,
i Was ist Epidemiologie?
Behandlung
MedizinischeVersorgung
1
Gesundheitsförderung
Präventivmaßnahmen
Gesundheitsdienste
Abbildung 1-6: Be~rertiiiigvon Interventionen
Bedeutung, da sie darum bemüht sind, begrenzte Ressourcen zum größtmcglichen Nutzen einzusetzen, indem sie bei Gesundheitsprogrammen zur I'rävention und medizinischen Versorgung Prioritäten setzen. In einigen Spezialgebieten wie der Epidemiologie umwelt- und arheitsbedingter Erkrankungen liegt der
Schwerpunkt auf Untersuchungen in Populationen, die bestimmten Arten von
Umweltbelastungen ausgesetzt sind.
1.3.4
Bewertung von Interventionen
Archie Cochrane ist es zu verdanken, dass Epidemiologen auch an der Bewertung
der Effektivitiit und Effizienz des Gesundheitssystems milwirken (s. Abb. I-6).lD
Das bedeutet, Epidemiologen niüssen sich mit so unterschiedlichen Fragestellungen auseinander seczen wie beispielsweise der angemessenen Krankenhausveriveildauer bei hestinimten Erkranl<ungen, dem Nutzen einer Bluthochdrucktherapie, der Effizienz von Hygienemaßnahmen zur Eindämmung von
Durchfallerkrankungen oder auch den Auswirkungen einer Senkung des Bleigehalts im Benzin (s. Kap. 10).
Die Anwendung epidemiologischer Prinzipien und Methoden auf Probleme iiii
medizinischen Alltag hat 'ur Entwicklung der klinischen Epideniiologie heigetragen (siehe Kap. 8). In ähnlicher Weise hat sich die Epidemiologie auch in andere
Zweige wie die Pharmakoepidemiologie, die molekulare und die genetische Epidemiologie weiterentwickelt (s. Kasten 1-3)."
1.4
Erfolge der Epidemiologie
1.4.1 Pocken
Die Ausrottung der Pocken hat einen großen Beitrag zur Gesundheit und zuiii
Wohlbefmden von Millionen Menschen geleistet, vor allem in vielen ganz armen
Populationen. Dieses Beispiel veranschaulicht die Leistungen wie auch Misserfolge der modernen öffentlichen Gesundheitspflege gleichermaßen. Bereits im
letzten Jahrzehnt des 18. pahrhunderts wurde entdeckt, dass eine Infektion mit
Kuhpocken vor dem Pockenvirus schützt, und doch dauerte es noch fast 200 Jahre,
bevor man den Wert dieser Entdeckung weltweit erkannte und zu nutzen wusste.
Viele Jahre lang koordinierte die Weltgesundheitsorganisation (M'HO) eine intensive Kampagne zur Eradikation der Pocken. Entscheidend für die Ausrottung
der Pocken war das Verständiiis ihrer Epideiiiiologie, insbesondere durch:
U
Beschafrung von Informationen über die Verteilung der Pockenralle und über
das Muster, die Mechanismen und das Ausmaß ihrer Übertragung
U
Kartierung von Pockenausbrüchen
Evalualion von Gegeniiiaßnalimen (s. Kasten 1-4).
Kasten 1-4
Epidemiologische Merkmale der Pocken12
-
Zur Feststellune-, der nachstehend aufseführten Erkenntnisse uber das Poikciiviruc iviirdcii epirleii1iologis:he \lcihoJr.ii aiigc.!raiidi:
it >gibt
8
t a
ktiiirii iiiihtiiicii~~liliche~i
\.\'irt.
gibt kciiic siibkliiii>ihcnTri1gr.r.
c;eiicsziie I'nticnten sind iniiiiiin und konnrii
trügcti.
rli:
Intcktion nicht tiber-
Naiuili~li~~orkoiiinicii~lc
Pnikcncrkraiihingen icrl)rr.irzii \ i i l i nicht so
xhncll wie niidcre InieLtionskrankhc.~ic~i(z.
H. .\lnwrii odrr t'errul~isj.
iigemeinen durch längeren zwischenmensch-
Dass es keinen tierischen Zwischenwirt gab, war neben der Tatsache, dass die Anzahl der durch einen Primärfall infizierten Sekundärfalle iin Durchschnitt vergleiclisweise gering war, von entscheidender Bedeutung.
Als die W130 1967 ein aurzehn Jahre angelegtes Programm zur Ausrottung der
Pocken plante, traten in 31 Ländern jedes Jahr 10 bis 15 Millionen neue Pockenfalle auf, von denen 2 Millionen tödlich verliefen. Die An7.ahl der Länder, die Pockenerkraiikungen meldeten, nahm zwischen 1967 und 1976 rapide ab; 1976 wurden Pockenialle nur noch aus zwei Ländern gemeldet, und der letzte natürliche
Fall von I'ocken wurde 1977 bei einer Frau registriert, die dem Virus in einem
Labor ausgesetzt gewesen war. Atn 8. Mai 1980 erklärte inan die Pocken iür ausgerottet."
Mehrere Faktoren haben zum Erfolg des WHO-Programms beigetragen: das
Engagement von Politikern auf der ganzen Welt, ein festes Ziel. ein geiiauer Zeitplan, gut ausgebildetes Personal sowie eine flexible Strategie. Außerdem besaß die
Krankheit zahlreiche Eigenschaften, die ihre Ausrottung ermöglichten, und es
stand ein wirksamer, hitzestahiler Impfstoff zur Verfügung. 1979 verfügte die
W H 0 über einen Vorrat an Pockenvakzine, der ausreichte, um 200 Millionen
Menschen zu impfen. Dieser Vorrat wurde später zwar auf 2,5 Millionen Impfstoffdosen reduziert, doch angesichts der neuerlichen Besorgnisse über den Einsatz des Pockenvirus als biologische Waffe hält die W H 0 auch weiterhin ausreichende Mengen an Impfstoff vorrätig.'"
I \T'*, iat Fyadcin,cil«gie7
1.4.2 Methylquecksilbervergiftung
Schon im Mittelaller wusste man, dass Quecksilber eine gefährliche Siibstanz ist,
doch erst in neuerer Zeit ist es auch zu einem Symbol Tür die Gefahren der Umweltverschrnutziing geworden. In den 1950er-Jahren leitete eine Fabrik im japanischen Miiiamata mit ihrem Abwasser Quecl<silberverbindungen in eine kleine
Blicht ein (s. Kasten 1-5). [lies führte zur Anreicherung von Methylquecksilber in
Fischen, was bei den Menschen, die diese Fische verzehrten, zu schweren Vergiftungen führte.'i
Dieses war der erste bekannte Ausbruch einer Methylquecksilhervergiftung
durch Fisch, und es bedurfte mehrjähriger Fnrschuiigsarbeiten, bevor man die exakte Ursache identifiziert hatte. Heute ist die Minaniata-Krankheit eine der am
besten dokuiiientierten umweltbedingten Erlirankungen. In den sechziger jahren
des letzten Jahrhunderts kam es in einem anderen Teil Japans zu einem erneuten
Ausbruch. Seitdem wurden aiich aus verschiedenen anderen Ländern leichtere
Vergiftungsfalle durch methylquecksilberverseuchten Fisch gemeldet.".'<'
1.4.3
Rheumatisches Fieber und rheumatische Herzkrankheit
Das rheumatische Fieber lind die rheumatische Herzkrankheit stehen mit Arinut
in Zusammenhang, insbesondere mit schlechten und beengten Wohnverhältnissen, die beide die Ausbreitung von Streptokokkeninfel<tioneii der oberen AteniWege begünstigen. In vielen wohlhabenden Ländern nalim die IIäufiglieit des
1 \2ias ist Epidemiologie?
rheumatischen Fiehers zu Beginn des 20. Jahrhunderts allmählich ab, lange bevor
mit Sulfonamiden und Penicillin wirksame Medikamente zur Verfüg~ingstanden (s. Abli. 1-7). Abgesehen von einigen Krankheitsherden mit vergleichsweise
hoher Inzidenz in sozial und ivirtschaftlich benachteiligten Re~.iilkerungsgruppen
triit die Krankheit in den meisten Iiidustrieländern heutzutage fast gar nicht inehr
In epidemiologischen Studien wurde herausgearbeitet, dass soziale und wirtschaftliche Faktoren für den Ausbruch des rheumatischeti Fiebers und die Ausbreitung von streptol~okkenbedingtenHalsinfektionen eine Rolle spielen. Aber
natürlich sind die Ursache11dieser IZrankheiteii mul~ifaktoriellbedingt und komplexer als bei der Methylquecksilbervergiftung, für die nur ein spezifischer Faktor
ursächlich war.
1.4.4
Jodmangelkrankheiten
In bestimmten Bergregionen tritt Jodmangel verbreitet auf. Er führt zum Verlust
an körperlicher und geistiger Energie und geht mil einer unzureichenden Produktion der jodhaltigeii Scliilddrüsenhorn~oneeinher.16 Strutiia iiiid KI-etinism~is
wurden bereits vor 400 Jahren detailliert beschriehen, doch verfügte man erst iin
Jahr
Abbildung 1-7: Gemeldete Fillc von rlieuniatisdiem Fichrr in Däiiernark, 1862 bis 1962"
20. Jahrhundert über genügend Kenntnisse, um wirksame Magnahmen zur Prävention und Eindämmung dieser Krankheiten ergreifen zu können. 1915 galt die
endeinische Striima als die am leichtesten zii verhindernde bekannte Krankheit,
und noch im selben Jahr wurde in der Schweiz zu ihrer Eindämmung die Verwendung von jodiertem Speisesalz vorgeschlage~i.'~
Die ersten grog angelegten Studien zur Verbesserung der Jc~dversorgungwurden kurze Zeit später in Ohio, USA,
an 5000 Mädchen im Alter zwischen I1 und 18 Jahren durchgeführt. Die prophylaktischen und therapeutischen Efkkte waren so beeindruckend, dass jodiertes
Speisesalz 1924 in vielen Ländern auf breiter Ebene eingeführt wurde.
Die Verwendung von jodiertem Salz ist wirksam, weil Salz in allen Gesellschaftsschichten das ganze Jahr über in etwa gleichen Mengen konsumiert wird. Der Erfolg einer solchen MaBnahme hängt von der effektiven Herstellung und Verteilung
des Salzes ab. Ferner sind dazu geset7,geberische Maßnalinien, Qiialitätskontrollen
und ein entsprechendes öffeniliches Bewusstsein erforderlich (s. Kasten 1-6).
1.4.5
Rauchen, Asbest und Lungenkrebs
Lungenkrebs trat früher selten auf. Seit den 1930er-Jahren hat die Häufigkeit
dieser Krankheit - zunächst bei Männern - jedoch drastisch zugenoniiiien. Mittlerweile weiß man, dass Rauchen die Hauptursache der gestiegenen Lungeiikrebsmortaliiät ist. 1950 wurden die ersten epidemiologischen Studien veröffeiitlicht.
in denen ein Zusaninienliang zwischen Lungenkrebs und Rauchen hergestellt
wurde; in funf Fall-Koiitroll-Stiidien wurde berichtet, dass 'labakrauch mit Lungenkrebs bei fvlännerii assoziiert war. Die Stärke dieser Assoziation in der Studie
mit britischen Ärzten (vgl. Abb. 1-1) hätte eigentlich ausreichen müssen, um eine
starke und sofortige Reaktion auszulösen. Dies gilt vor allem vor dem Hinter-
I
1 Was ist Epidemiologie?
Tabelle 1-2: AltersstaiidardisiertcLiingcnkrebsm«rialität (je 100000 Yersoiien) in Bezug auf
grund, dass andere Studien diesen Zusaminenhang in einer Vielzahl von Bevölkerungsgruppen bestäiigen konnten. Waren die Verfahren zur Berechnung und Interpretation von Odds Ratios damals bereits verfügbar gewesen, hätte die britischc
Studie, auf die Abbildung 1-1 Bezug nimmt, für Zigarettenraucher im Vergleich
zu Niemalsrauchern ein relaiives Risiko von 14 ergeben. Dieser Wert wäre zu hoch
gewesen, um ihn als systemalischen Fehler (Bias) abzutun."
Aber auch andere Exposilionen, z.B. gegenüber Asbeststaub und städtischer
Luftverschmutzung, tragen zur Erhöhung der durch Lungenkrebs hervorgerufeilen Krankheitslast bei. Darüber hinaus ist der kombinierte Effekt von Rauchen
und Asbestexposition multiplikativ, wodurch sich für Arbeiter, die sowohl rauchen als auch Asbeststa~ibausgesetzt sind, ein besonders hohes Lungenkrebsrisiko ergihi (Tab. 1-2).
Epidemiologische Studien können die Bedeutung verschiedener Umweltfaktoren für die Entstehung von Krankheilen quantifizieren (Näheres zu den Krankheitsursachen s. Kap. 5 ) .
1.4.6 Hüftgelenkfrakturen
In epidemiologischen Studien über Verletzungen sind häufig sowohl Epidemiologen als auch Sozial- und Umweltmedizincr beteiligt. Sturzbedingte Verletzungen - insbesondere Frakturen des Femurhalses (Hüftgelenkfrakturen) bei älteren
Menschen - haben in den letzten Jahren wegen der Auswirkungen auf den medizinischen Versorgungsbedarf einer alternden Bevölkerung vermehrt Aufmerksamkeit auf sich gezogen. IIüftgelenMrakturen nehnien infolge einer altersbezogenen Abnahine der Knochenmasse am proxiiiialeii Feiiiur und einer
altersbedingten Zunalime von Stürzen mit dem Alter exponentiell zu. Mit dem
steigenden Anteil älterer Menschen in den meisten Populationen ist, wenn keine
Präventionsinaßnahmen ergriffen werden, mit einer proportirinalen Steigerung
der Inzidenz von Hüflgelenkfrakturen zu rechnen.
Hüftgelenkfrakturen sind für einen Großteil der Krankenhausverweiltage verantwortlich, sodass damit verbunden beträchtliche öl<onomische Kosten anfal-
len."" In einer Kostenstudie über Verletz,ungen in den Niederlanden belegte die
Hüfigelenkfralitur auf einer Liste von insgesamt 25 Verletzungen bezogen auf die
Inzidenz zwar nur Platz 14, war aber, was die Kosten betraf, die führende Verletzungsdiagnose, denn auf sie entfielen 20% aller verletzungsbedingten Kosten.
Uie meisten HüClgclc~iklrakturensind die Folge eines Sturzes, und die Mehrzahl der sturzbedingten Todesfalle bei älteren Menschen resultieren aus den Kornplikationen der Hüftgelenkfraktur.'5 Die optimalen Strategien zur Vermeidung
von Hüftgelenkfrakturen sind unklar. Im Rahmen der Untersuchung sowohl der
modifizierbaren als auch nicht-modifizierbaren Faktoren kommi Epidemiologen
in dem Bemühen um eine Verringerung der Krankheiislasi durch Hüftgelenkfrakturen eine entscheidende Rolle zu.
Das erworbene Immuilschwächesyndrom (AIDS) wurde erstmals 1981 in den
USA als eigenständige Krankheitsentität identifiziert.'" 1990 waren schätzungsweise bereits 10 Millionen Menschen mit dem humanen Ininiuiidefizienzvirus
(HIV) infiziert. Seitdem sind 25 Millionen Menschen an AIDS verstorben, und
weitere 40 Millionen haben sich mit HIVninfidert. Damit ist dies eine der verheerendsten epidemischen Infektionskrankheiten der doknmentierten Menschheitsgeschichte (s. Ahb. 1-8),28
Etwa 95% der 3,l Millionen AIDS-Todesfille iin Jahr 2005 ereigneten sich in
Entwicklungs und Schwellenländern, 70% davon in den südlich der Sahara gelegenen afrikanischen Ländern und 20% in Asien." Der Großteil der 4,3 bis 6,6
Millionen Menschen, die sich im Jahre 2005 neu mit HIV infizierten, lebte in diesen Regionen. lnfektionsgrad und Übertragungswege schwanken innerhalb der
einzelnen Regionen oder Länder allerdings beträchtlich (Kasten 1-7).
z-A:&L.
~-TTT1l~~T?e-~kL--
...........................-....~T~~~~
1990 91
92
93
94
95
96
97
98
Jahr
Abbildung 1-8: M'eltweite AIDS-Epidcmie 1990 bis 20032a
99
00
01
02 2003
I
1 Was irt Epidemiologie'
.
Needle-Fharing (gemeinsames Benutzen von KanülenlSpritwn) sowie die Präve-ionder Mutter-Kind-Übertragurig durch Gabe antiretroviraler Medikam&te sinddie-:wich$igsteni
. .
Mallnahmen zur Eindämmungd6r:iAusbieitung
von HIVIAIDS. Dank ,dir ~ & i c k l u n ~neuer ktiretroviraler Medikamente,
die khmbinieri G2rabreichtwerden. kann das Lehen von:i~:l~~~~fuieiest$n,
..
die
in
dini2iid~iiläkdern:leben;'wr1an~ert
:Und
verbessert
wecd~n:.:
~
i
i
~
o
sten'
,
.
. ,,
dii.iese~hrziiej+&el scht8nken:ihre Anwekh%ng alierdi~gs~d&tiichriin:,sg:
, d a i ~ ~ i e d ~ , ~ e h r l'nfisierten
z a h l : ~ derzkitnikhi zug%nglii/$inil:Aufg<{nd.
einer tnter,catii~aien~iiitiati,?~
zur A U S & ~ ~ U ~ : ::Rr$aii$~~,$i
~&
V&:HIVI.:.
AIDS-Krariken d i e sogenannte
e3-bis-5-Karnpigne~
(3
Millionen
~
knsckin
.
~.
>is Fnde 21105hehandcliil-" -- ~r.lc~iig
cs, 1 hlillioii .hlc.iisrheiii i i Uch~ii~lliiiig
7u
iieliiiieii, irodiirili ~ n i d h c n250UUU uiiJ 350000 'li~~le\iallt,
al>sr.\wiidzruui,icii. I)a, iiaihstc Y.icl, das \vcli\q,r.it bis 3UI0 eririihi i\,r.rdcii ,oll, ist der iiiiiverselle Yugang It1r 8ehandluiig. Die Epidc.niiol«gic l i ~ r.uicn
t
wiihtigeii Heitrag zuni Vristindiiis dcr .\IL>S-Paiideiiiizgeleikiei; iVissen allcii~ict allerdiiigs
keine (;~iantic.riatui; dasr gscigiizrc Pr5\.eiiti\~ni;1i<~iah111c~n
srgriifeii weiden.
,;
AIDS hat eine lange Inkubationszeit, und unbehandelt entwikeln etwa 50%
der mit dem verursachenden HIV-Erreger Infizierten innerhalb von neun Jahren
nach der Infektion AIDS (s. Kap. 7). Das Virus findet sich in Blut, Sperma sowie
Vaginal- oder Zervikalsekret. Die Übertragung erfolgt hauptsächlich durch Geschlechtsverkehr oder die gemeinsame Nutzung kontaminierter Kanülen, doch
kann das Virus auch durch die Transfusion von kontaminierteiii Blut oder kontaminierten Blutprodukten übertragen werden. Infizierte Frauen köriiien das Virus
während der Schwangerschaft, unter der Geburt oder beim Stillen auf ihren Säugling übertragen.
1.4.8 SARS
Der Ausbruch des schweren akuten respiratorischen Syndroms (SAKS) hat die
Welt daran erinnert, wie aniallig wir alle für neue Infektionskrankheiten sind,
auch wenn es sich unter dem Gesichtspunkt der Mortalilät oder Krankheitslast
iim eine leichtere Epidemie gehandelt Iiat.'oJ' Dieser Ausbruch unterstreicht auch
den geschwächten Zustand des öffentlichen Gesundheitsweseiis, nicht nur in
Asien, sondern auch in Ländern mit höheren Einkomiiien wie etwa Kanada. SARS
trat zum ersteii Mal im November 2002 in Südchiila bei zwei Patienten mit atypischer Pneumonie unbekannter Ursache auf. Das Virus breitete sich - durch Flugreisen hochinfektiöser Menschen erleichtert - über die folgenden Monate rasch
aus und verursachte in 12 Läiiderii mehr als 8000 Erkrankungs- und ca. 900 Todesfalle." Niedriger wareil die Letalitäisraten dort, wo SARS ambulant erworben
worden war, und höher in Krankeiihäusern, iil deiieii das medizinische Personal
engen oder wiederholten Kontakt mit Infizierten hatte."O
Eine wichtige Lektion konnte aus den Erfahrungen niit den Reaktionen auf die
SAUS-Epidemie gelernt werden. So hat SARS beispielsweise ge~eigt,dass eine solche Epidemie signifikante ökonomische und soziale Folge11haben kailil, die deutlich über rein gesundheitliche Auswirkungen hinaus gehen." Derlei Effekte zeigen, welclier Stellenwert einer neuen schweren Krankheit in einer eng miteinander
verflochtenen und extrem mobilen Welt einnehmen kann.30
Lernfragen
Literatur
1 Beaglcholc R, Rirnita K. Public health af fhe crossroudr: nriiievenienir rinri prospects. Camhridge, Caiiibridgc University Press. 2004,
2 Johaiiseii PV, Brody H, Rachman S, Kip M. Cliolrra, Clili~roforni,and the Scirnce ~fiMedicine: U I+ oflohn Snow. Oxford, Onhrd Lnioersity Prcss, 2003.
3 Snow J. On ihe niode of commvnirafion ofiholern. Loiidon, Churchill, 1855. (Nachdruck in:
Snow on cholrra: ri rt.print of twopnpers. Ncw York, Hafner Piiblishing Ciiinpaiii, 1965).
4 Doll K, Hill A. Mortality iii relation to siiioking: tcn years' nbservations on Brilisli doctors.
BMJ 1964; 1: 1399- 1410.
5 Doll R, Pctu R, Roreliam J, Sutlierland I. Mortality in relation tu smoking: 50 yeard obsrrvations on British duciors. B,M/ 2004; 328: 1519- 1528.
6 I.er JW Public liealth is a social issue. Lnncet 2005; 365: 1005- 1006.
7 lrwin A, Valeiitine N, Broivn C, Luewrnson, R, Solar 0 , ct al. Tlir Comniission un Social
Deteriiiinants oT Health: 'lackling the social roots of health incquiiies. PLoS iWed 2006: 1:
e106.
8 Warmot M. Social determinanls of Iiealth iiiequalities. Luiicet 200% 365: 1099 - 1 104.
Y Last ]M. A dictionury of epidemioiugy. 4Ih rd. Oxford, Oxford University Press, 2001.
10 Cochranc AT.. EIfectiverierr und Efliriency. Rlitidowi Ilflections on Health Senfires. London:
Niiffield provincial Pmvinces 'Ikrist, 1972. (Nachdruck 1989 in Verbindung niit den1 BMJ;
Nachdruck 1999 fur den Nuffield Trust by the Royal Society of Medicine Press, London.
ISBh' 1-85315-394-X.
11 Zimmern RL. Grnrtics in disease prevcntion. In: Puncheon D cd. Oxford Haridbook ofPublic Healtti Practice. OxCord, Oxford University Press, 2001: 5 4 4 549.
12 Moore ZS, Senard TF, T.öne M. Smallpox. Lancrt 2006; 367: 425435.
13 Pennington H. SmaUpoxand hioterrorisni. Bull World Heulth Orsan 2003; 81: 762767.
14 Global smullpox vuccirie reservr: report by the recrefariut. <;eneva, \,I7orld Health Orgaiiization, 2004
15 McCurry J. lapan rrmrmbers hliiiainata. Luncel 2006; 367: 9 9 100.
I 6 M~tkylmercuyiEnvironmenful health criteriri, N<i.101). Genevu, JVoiurld Healtli Orgaiiization, 1990.
17 Taranla A, Marko?tritz M. Rhrumalicfever: aguide to ifs recngnition, prevention rind cure. 2 "
ed. Lancastcr, Kluwer Academic Pilblishrrs, 1989.
I R Hetze1 BS. From Papua to New Guiiiea to thc Cnited Nations: the prrvrntion of nieiital dcfeci due to iodine deficicncy disease. Aust JPublic Hrulth 1995; 19: 231 -234.
19 Dc Benoisl B, Anderssoii M, Egli 1 ei al., eds. lodine stntus: worldwide W H 0 datu brüe on
iodine deficier~cy.Geneva, World Hcalth Organiration, 2004.
2005; 34: 762-764.
21 Thiin MJ. When trutli is un~uelcomc:Ihe first reports on rmoking and lnng cancrr Bull
LVorldHealth O r p n 2005; 83: 144153.
22 Hammond EC, Selikoff IJ, Seidnian H. Asbrstos exyosure, cigarettr smaking and death ratrs. Anri N YAcad Sci 1979; 330: 473490.
23 iMrrrding M'J, M~ilderS, van Breck EI! lncidencc and costs of injuries in thc Netherlands.
Eur TPuhlic Health 2006; 16: 272 -278.
24 Johnell 0.Thc socio-econoinic burden of fractures: today and in thr 2Ist century Am TMed
1997; 103: S20-S26.
25 Ciimining RG, Nevitt MC, Cummings SR. Epidcmiology crf hip fracturcs. Epi6ferniol l<ev
1997; 19: 244-257.
26 Gottlieh MS, Schroff K,Schanker HM, MTeismanJD, Fan PT, \Irolf KA, et al. Prieum<~qstis
27
28
29
30
31
32
curinii pncunionia arid niucosal candidiasis iii previously hralthy hoinosexiial nien: e v i ~
drnccofa new acquirrd cclliilar immui~odeficirncy.NEngl IMed 1981; 305: 1423- 1431.
2004 Report on ihr globnl AIDS epidtniic: 4th global report. Geneva, J<riiiiUnited Nations
Prograinme on HIVIAIDS, 2004.
AIDS Eyidemic Iipiiutr: Decrmber, 2005. Geneva, UXAIDSIWHO, 2005.
Jung-wook L. Glolial Iicalth iinprovenient and WHO: shaping tlie future. Lancrt 2003; 362:
2083-2088.
SAHS. How a glohal epidrmic was stoplied. Manila, W H 0 Regional Office for the Western
Paciiic, 2006.
Mrmg MD, Jolly Ahl. Changing virrilencr <iithc SARS Virus: tlie epidrmiolugical evidente.
Rirll WorldHeultli Orgnri 2004; 82: 547 - 548.
Assexxing fhe bnpact nrid cosis <fSARSin developing Asiu. Asiiin deveiopnient oiirtlook updutr
2003. Asiaii Developnient Rank, 2003. http:l/wwiv.adb.org/Doc~in1e11tsiBnnks/ADO/20031
update!sars.pdf.
und Krankheit
2.1
Definitionen von Gesundheit und Krankheit
Die ehrgeizigste Definition von Gesundheit wurde 1948 von der W H 0 formuliert: «Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindetis und nicht einfach bloB die Abwesenheit von Krankheit oder
Gehrechen.,)' Diese Definition - die kritisiert wurde, weil es schwierig ist, Wohlbefinden zu definieren und zu messen - bleibt ein Ideal. Die Vollversammlung
der W H 0 legte 1977 als Ziel fest, dass bis zum pahr 2000 alle Menschen einen Gesundheitszustand erreicht haben sollten. der ihnen ein in sozialer und wirtschaftlicher Hinsicht produkti\res Leben gestattet. Diese Verpflichtuiig auf die Strategie
«Gesundheit für alle» wurde 1998 und noch einmal 2003 erneuert."
Die Epidemiologie benötigt jedr~chpraxisnähere Definitionen von Gesundheii
und Krankheit, da sie sich vor allem mit gesundheitlichen Aspekten befasst, die
einfach zu messen und Verbesserungen leicht zugätiglich sind.
Epidemiologen neigen dazu, einfache Definitionen von Gesundheitszuständen
zu verwenden, beispielsweise «Krankheit vorhanden» bziu. <<Krankheitnicht vorhanden» (s. Kasten 2-1). Die Erarbeitung von Kriterien, mit denen festgestellt
werden kann, ob eine Kranklieit vorliegt, setzt eine Definition von «Normalität»
2 Das Messen von Gesundheit und Krankheit
Kasten 2-1
Falldefinition
Wdihe Definitionen in d a Epidemiologie auch immer verwendet werden,
'wichtig ist, dass sie eindeutig formuliert und leicht anwendbv'iiid
..
undiich
für Messungen eignen, die uuier versel~edensten Umständ&n voa,kntrrschiedlichen. Personen. standardisiert durchgeführt we~~en:&ö~n&n.'.~ie:ein;
'dguxige
..
und yräzise Definition eines so genannten « ~ ~ l l c s ». ., ~. ~ ä.. h dass;:
iiei~t~,
in'vers~hied&en Gruppen oder bei versckiedenen Einzelfiefi&neni~ch:d~c-i
/gelbe Krankheifsentit$t &fasst, ~ i r d . ~ Diin
i e Klinikdltag vej@ii&$n;Ilefi$i;'
... .. ..
tioken smd .+ager streng,formuliert. und 'oftmals duich dii.+tz&iikh;:
..., .. . . . ~ Bi&. :,
teilung'des Einzelfalls beeinflusst. Dies ist zuin Teil darauf zurück&h&n, :
dass man in der klinischen Praxis häufig schrittweise vorgehen undiiiehrere
Un~ersuchungendurchführen kann, um die Diagnose zu bestätigen.
...
. .
und «Abnormität* voraus. Oltmals ist es aber schwierig zu definieren, was normal
ist, und häufig kann nicht eindeutig zu-ischen normal und abnorm unterschieden
werden; dies gilt vor allem in Bezug auf noriiialverieilte kontinuierliche Variable,
die mit mehreren Krankheiten assoziiert sein können (s. Kap. 8).
So sind beispielsweise Leitlinien für Grenzwerie, ab denen Bluthochdruck behandelt werden sollte, willkürlich, da das Risiko für kardiovaskulare Erkrallkungeil auf jeder Stufe kontinuierlich zunimmt (s. Kap. 6). Ein spezifischer Grenzwert, ab dem ein Wert als pathologisch gilt, basiert auf einer Arbeilsdefinitioii und
nicht auf einem absoluten Scliurellenu~ert.Ähnliche Überlegungen gelten für Kriterien für die Exposition gegenüber Gesundheitsrisiken: So würde sich eine Leitlinie für einen unbedenklichen Bleispiegel im Blut etwa an der Beurteilung der
verfügbaren Evidenz orientieren, die sich im Verlauf der Zeit mit einiger Wahrscheinlichkeit auch noch ändert (s. Kap. 9).
2.2
Diagnostische Kriterien
Diagnostische Kriterien beruhen normalerweise auf Symptomen, klinischen Zeicheil, Anamnesebefunden und Untersuchungsergebuissen. So kann eine Hepalitis
am Vorhandensein von Antikörpern im Blut erkannt werden; eine Asbestose wird
bei Symptomen und Zeichen bestimmter Veränderungen der Lungenfunl<tiun,
dem radiologischen Nachweis einer Lungenfibrose oder I'leuraverdickung und
anamnestischen IIinweisen auf eine Exposition gegenüber Asbestfasern diagnostiziert. Tabelle 2-1 zeigt, dass die Diagnose des rheurnaiischen Fiebers anhand
mehrerer Manifestationen der Krankheit gestellt wird, wobei bestimmte Zeichen
relevanter sind als andere.
I
I
I
Tabelle 2-1: Diagnostisclir Kriterien für <licErsterkrankung an rlieuinatischeiii Fieber (JonesKriterien, 1992)"
Manchmal ist die Anwendung sehr einfidcher Kriterien gerechtfertigt. Beispielsweise hängt die Ahilahiiie der durch die bakterielle Pneumoiiie verursachten Kindersterblichkeit in den Entwicklungsländern von einem raschen Nachweis und
der uiiverzüglichen Behaiidluiig der Infektion ab. In den Rehaiidlungsleitlinien
der W H 0 wird empfohlen, die Diagnose einer Pneumonie alleiii aufgrund der
klinischen Zeichen, ohne Auskultatioti, Thorax-K6ntgen oder Laboruntersuchungen, zu stellen. Dafür ist einzig eine Uhr nöiig, mit der die Ateinfrequenz ermittelt werden kann. Die Gabe von Antibiotika an Kiiider iiiit Pneumonieverdacht - allein auf der Grundlage eiiier körperlichen Uiitersuchung - wird überall
dort empfohlen, wo bakterielle Pneumonien verstärkt auftreten uiid die Diagnose
anderer Ursachen aufgruild mangelnder Ressource11nicht möglich ist.'
Auch für AIDS bei Erwachsenen wurde 1985 eine ldinische Falldefinition zur
Anweiidiing in Bereichen mit begrenzten diagnostischeii Möglichkeiten erarbeitet." Die WHO-Falldefiiiition zur AIDS-Überwachung verlangt lediglich das
Vrirliegeii zweier Hauptsyinptoiiie (Gewichtsverlust > 10% des Körpergewichts,
chronische Diarrhoe oder prolongiertes Fieber) und eines Nebeiisyiiiytoiiis
(persistierender Husten, Herpes zoster, generalisierte Lymphadenopathie etc).
1993 formulierten die Cenlersfor Disease Control eine AIDS-Definition, die alle
HIV-lnfi7ierten mit einer CD4--'T-I,ymphozytenzahl< 2001pl ein~chließt.~
Diagnostische Kriterien können sich recht schnell ändern, wenn man iieue Erkenntnisse über eine Krankheit gewiniit oder Fortschrille in den diagnostischen
Verhhren erzielt werden; häufig werden sie auch dem Anwendungslioiltext ange-
2
Das Messen von Gesundheit und Krankheit
passt. So wurden etwa die ursprünglich in epidemiologischen Studien verwendeten WHO-Diagnosekriterieii für Myokardinfarkt modifiziert, als mit dem Minnesota-Code in den 1980er-Jahren ein objektives Verfahren zur Auswertung von
Elektrokardiogrammen verfügbar ~ u r d e .Eine
~ , ~erneute Anpassung der Kriterien
errolgt in den 1990er-Jahren nötig, als die Messung von Herzenzymen gelang.lu
2.3
Messung der Krankheitshaufigkeit
Mehrere Maßzahlen der Krankheitshäufigkeit slützen sich auf die Begriffe Prävalenz und Inzidenz. Leider konnte unter Epidemiologen bislang keine völlige
Einigkeit über die Definitionen der in dieseln Bereich verwendeten Regriffe erzielt werden. Die in diesem Text benutzten Begriffe folgen generell den Erklärungen im Diclionary of Epidemiology von I.ast."
2.3.1
Risikopopulation
Maßzahlen der Krankheitshaufigkeit können nur dann korrekt berechnet werden,
weiiii die Anzahl der untersuchten Personen richtig hesiiinmt wurde. Ini Idealfall
umfassen diese Zahlen nur solche Personen, die für die untersuchte Krankheil
potenziell aniillig sind. So sollten etwa Männer nicht berücksichtigt werden,
wenn die Häufigkeit des Zervixkarzinoms ermittelt wird (Abb. 2-1).
Den für eine bestimmte Krankheit anfälligen Teil der Bevölkerung nennt nian
die Risikopopulation. Sie kann anhand von demographischen, geographischen
oder Umweltfaktoren definierl werden. Beispielsw~eisetreten arbeitsbedingte Verletzungeii nur in der arbeitenden Bevölkerung auf, die in diesem Fall dann die
Gesamtbevölkerung
Alle Frauen
(nach Altersgruppen)
Risikopopulation
70+
Jahre
I
Abbildung 2-1: Risikopopulation in einer Studie rum Auftreten dcs Zrrvixkarziiioins
Risikoyopula~inndarstellt; in manchen Ländern kommt die Briicellose bei Personen vor, die mit infizierten Tieren in Kontakt kommen, sodass die Risikopopulation sich auf diejenigen Personen beschränkt, die in der Tierhallung und auf
Schlachthöfen arbeiten.
2.3.2
inzidenz und Prävalenz
Unter der Inzidenz einer Kranldieit versteht man die Kate der Neuerkrankungen,
die in einem bestimmten Zeitrauiii in einer definierten Population auftreten, während die I'rävaleiiz die Anzahl der in einer definierten Beviilkerungsgrupye vorliegenden Krailkheitsfalle zu einem bestimmten ZeitpunkL beschreibt. Sie stellen
grundverschiedene Möglichkeiten zur Bestimmung der Krankheitshäufigkeit dar
(s. Tab. 2-2), und das Verhältnis z~rischenInzidenz und I'rävalenz ist von Krankheit zu Krankheit ganz verschieden. Sn hat 2.B. der Uiahetes eine niedrige Inzidenz und eine hohe Prävalenz; bei Erkaltungskrankheiten ist das Verhältnis dagegen genau umgekehrt. Erkältungsluankheiten kommen häufiger vor als Diabetes;
sie dauern aber nur kurze Zeit, während es sich beim Diabetes im Wesentlichen
tim eine lebenslange Erkrankung handelt.
Um die Prävalenz und Inzidenz zu bestimmen, muss die Anzahl der Krankheitsfalle in definierten Risikopoyulationen gezählt werden. Die Zahl der Fälle
ohne Hezug zur Risikopopulation kann einen Eindruck voiii Ausmag eines Ge-
2 Das Messen von <;esundheit und Krankheit
suiidheitspruhlems insgesamt vermitteln oder lässt kurzfristige 'Itndenzen in
einer Beviilkeruugsgruppe erkennen, beispielsweise iuälirend einer Epidemie. Die
WHO-Publikation U'eeklyEpidemiological Kecord gibt Inzidenzdaten in Form von
Fallzahlen an; dabei handelt es sicli zwar um Rohdaten, die aher dennoch nützliche Iiifoi-rnationen über die Entwicldung von Epidemien übertragbarer Krankheiten liefern können.
Häufig wird während eines Krankheitsausbruchs in einer eng umschriebenen
Population innerhalb eines kurzen Zeitraums statt Inzideiiz auch der Begriff «Attack Rate» (Erkrankungsrate) verwendet. Uni die Attack Rate (AR) zu berechnen,
dividiert inan die Anzühl der betroffenen durch die Anzahl der exponierten Personen. Im Fall eines lebensmittelhedingten Krankheitsausbruchs etwa kann die
Attack Rate für jedes verzehrte Nahrungsmittel berechnet werden. Anschließend
werden die verschiedenen Raten iiiiteinander verglichen, um die inlektionsquelle
zu identifizieren.
Prävalenz- und Inzidenzdaten sind von sehr viel größerem Nutzen, wenn niaii
sie in Raten umwandelt (s. Tab. 1-1). Eine Rate wird berechnet, indem man die
Anzahl der Fälle durch die entsprechende Anzahl von Personen in der Risikopopulation dividiert, und als Falle pro 10" Personen angibt. Manche Epidemiologeii
benutzen den Begriff <<Rate»
nur, wenn die Krankheitshäufigl~eitpro Zeiteinheit
(U'nche, Jahr etc.) gemessen wird. In diesem Buch verwenden wir den Begriff
aKraiil&eit» in seinen) weiteren Sinne, sodass er klinische Erkrankungen, unerwüiischte biochemische uiid physiolugische Veränderungen, Verletzungen und
psychiatrische Erkrankungen einschließt.
Prävalenz
Die Prävalenz (P) einer Kranklieit wird wie folgt berechnet:
Y=
Arrzahl der Personen mit der Erkrankung
oder den1 Leiden zu einer bestimmten Zeit
(X
10")
Anzuhl der Personen in der Risikopoyulaiion zu eiwer bestimmen Zeii
Da nicht immer Daten über die Kisikopopiilatioii verfügbar sind, wird in vielen
Studien als Näherungswert die <~esamtpopulationim untersuchten Gebiet herangezogen.
Oftmals wird die Prävalenz als Fälle pro 100 (Prozentsatz) oder pro 1000 Mitglieder der Populatioii angegeben. In diesem Fall muss P mit dem entsprechenden
Faktor niultipli7.iert werden: 10". Wurden die Daten für eiiieii bestimmten Zeitpunkt erhoben, bezeichnet man P als <Punktprävalenzraten. Manchmal ist es allerdiiigs einfacher, die Prävalenz für eiiieii bestimmten Zeitraum irn Sinne einer
«Periodenprävalenzrater anzugeben. Darunter versteht man die Gesamtzahl der
Personen, die zu einem beliebigen Zeitpunkt während des Untersuchungszeitraums erkrankt waren, dividiert durch die Kisikopopulation in der Mitte dieses
Zeitraums. Ähnlich versteht man unter der «Lebenszeitprävaleiiz~~
die gesamte
Anzahl von Personen, die zumindest einen Teil ihres Lebens nachweislich erkrankt wareii.
Abgesehen vom Alter wird die Priävalenz auch noch durch andere Faktoren beeintlusst (s. Abb. 2-2). Insbesundere sind dies:
die Schwere der Erkrankung (wenn viele Erkrankte innerhalb kurzer Zeit versterben, nimmt die I'rävalenz ab)
I die Erkrankungsdauer (wenn die Krankheit nur kurze Zeit datiert, ist die Prävalenz niedriger als bei längerer Krankheitsdauer)
die Anzahl der Neuerkrankungen (wenn viele Menschen erkranken, ist die
Prävalenz höher als bei wenigen Erkrankten).
Da die Prä\raleiiz von zahlreichen Faktoren beeinflusst sein kann, die nicht mit
der Erkrankung in Zusammenhang stehen, geben Prävalenzstudieii gewöhnlich
keinen Aufscliluss über die Krankheitsursacheii. Prävalenzraten sind jedoch hilfreicli. wenn die Notwendigkeit von Präventivinaßiiahmen bewertet oder die Leistungen der Gesundheitsversorgung geplant werden müssen. Aui3erdeiii ist die
Prävalenz ein nützlicher Parameter, mit dem das Auftreten von Erkrankungen mit
allmählichem Krankheitsbeginn (z. H. nicht-insulinabhängiger (Tyy-11.) Diabetes
oder rheumatoide Arthriiis) gemessen werden kann.
Die Prävalenz des Typ-11-lliabetes wurde anhand der von der MTHOvorgeschlagenen Kriterien in verschiedenen Populationen gemessen (Tab. 2-3); die dabei ermittelten starken Schwankungen zeigen, welche wichtige Rolle soziale11und
Uiiiweltfaktoren bei der Entstehung dieser Krankheit zukoiiiiiit, und sie zeigen
den unterschiedlichen Bedarf an mediziiiischen Leistungen für Diabetiker in verschiedenen Bevölkerungsgruppen auf.
Faktoren, die
die Prävalenz erhöhen:
t
L
Längere Krankheitsdauer
Lebensverlangerungbei Patienten,
die nicht geheilt werden
Zunahme der Neuerkrankungen
(Anstieg der Inzidenz)
Zuwanderung erkrankter Personen
Abwanderung gesunder Personen
Zuwanderung anfälliger Personen
Verbesseruna der diaanostischen
~ö~lichkeit~n
(mehr Meldungen)
Abbildung 2-2: EintlussTakii>rrndcr Prävaleiiz
Faktoren, die
die Prävalenz senken:
t
t
Kürzere Krankheitsdauer
Hohe Letalität
Abnahme der Neuerkrankungen
(Abnahme der Inzidenz)
Zuwanderung gesunder Personen
Abwanderung erkrankter Personen
Höhere Heilungsrate bei
erkrankten Personen
Tabelle 2-3:Altersangepasste Prävaleiiz des Tw-2~Diabetes
in
bis 64 l a h ~ e ) ' ~
ausgewählten Populationen (30
Inzidenz
Die Inzidenz bezieht sich auf die Rate, iiiit der Neuerluanl<ungen in einer Population auftreten. Die Inzidenz berücksichtigt die unterschiedlichen Zeiiabschnitte,
in denen die Einzelnen krankheitsfrei sind und damit ein Risiko für die Entwicklung der Krankheit tragen.
Bei der Berechnung der Inzidenz steht im Zähler die Anzahl der Neuerkraiikungen, die in einem festgelegten Zeitrauiii auftreten, und iiil Nenner sieht die
Population, die während dieses Zeitraums der Gefahr einer Erkrankung ausgesetzt ist. Das genaueste Inzideiizniai3 erhält man, wenn man die von Last so bezeichnete <<Personenzeitinzidenzratenberechnet." rede Person in der Studieiipopulation trägt zum Nenner für jedes Heubachtungsjahr (bzw. jeden Tag, jede
Woche, jeden Monat), bevor die Kranlcheit sich entwickell oder die Person der
Nachbeohachtung verloren geht, ein Personeiijahr bei.
Die Inzidenz (I) wird wie folgt berechnet:
I=
Anzahl der Neuerkrankunfen in einem bestimmeri Zeitruum
(X
10")
Anzahl der während dieses Zeifraumsgejährdeten Personen
Der Zähler erfasst ausschließlich Neuerkrankungen. Die Einheit der Inzidenzrate
muss stets eine Zeitangahe enthallen (Fälle pro 10" und pro Tag, Woche, Monat,
Jahr etc.).
Tabelle 2-4: Zusanimcnhang zwischrn Z i ~ r t t u c eund
i Sclil~~anfdlinziden
i n einer
Die Beobachtungszeit ist die Zeit, in der ein Mitglied der Population krankheitsfrei bleibt. Der Nenner, der für die Berechiiung der Inziden~verwendet wird,
ist daher die Summe aller krankheitsfreien Personenzeiträume in dem Zeitraum,
in deiii die Kisikopopulation beobachtet wird.
Weil es nicht immer möglicli ist, die kraiiklieitsfreien Zeiträume genau zu inessen, wird der Nenner oft nur näheruiigsweise berechnet; hierzu wird die durchschniitliche Gröf3e der Studienpopulatioii iiiit der Länge des Untersuchungszeitraums multipliziert. Das Ergebnis ist halbwegs präzise, wenn die Population groß
und stabil und die Inzidenz niedrig ist, wie z. B. beim Schlaganfall.
In einer 1976 in den USA durchgeführten Studie wurde die Schlaganfallinzidenz bei 118539 Frauen im Alter z~vischen30 und 55 Jahren gemessen, die zuvor
weder an koronarer IIerzkrankheit, nocli Schlagaiifall oder Krebs erkrankt waren ('lab. 2-4). Während der achtjährigen Nachbeobachtung wurden insgesanit
274 SchlaganFälle registriert (908447 Personenjahre). Die Schlaganfallinzidetiz
betrug insgesami 30,2 pro 100000 untersuchter Personeiijahre; dabei fiel die Inzidenzrale von Raucherinnen höher aus als von eheinaligen Raucherinnen und war
bei Nichtraucherinnen am tiiedrigsteii.
Kumulative Inzidenz
Ein einfacheres Maß für das Auftreten einer Krankheit oder eines Gesundheitszustands ist die kumulati\~eInzidenz. Im Gegensatz zur Inzidenz wird der Nenner
nur zu Beginn einer Studie ermittelt.
Die kumulative Inzidenz lässt sich wie folgt berechnen:
Anzahl der Personen, die innerhalb
eines bestimmten Zeitraums erkranken
Kumulative Inzidenz =
Anzahl der Personen iri der Risikopopulatiori,
die zu Beginri dieses Zeitraums krankheilsirei bleiben
(X
10.)
Die kuniulative In~idenzwird oftmals als Falle pro 1000 Mitglieder einer Population
angegeben. Tabelle 2-4 zeigl, dass die kumulative Schlaganfallinzidenz im Laure der
2 Das Messen von <;esundheit und Krankheit
suiidheitspruhlems insgesamt vermitteln oder lässt kurzfristige 'Itndenzen in
einer Beviilkeruugsgruppe erkennen, beispielsweise iuälirend einer Epidemie. Die
WHO-Publikation U'eeklyEpidemiological Kecord gibt Inzidenzdaten in Form von
Fallzahlen an; dabei handelt es sicli zwar um Rohdaten, die aher dennoch nützliche Iiifoi-rnationen über die Entwicldung von Epidemien übertragbarer Krankheiten liefern können.
Häufig wird während eines Krankheitsausbruchs in einer eng umschriebenen
Population innerhalb eines kurzen Zeitraums statt Inzideiiz auch der Begriff «Attack Rate» (Erkrankungsrate) verwendet. Uni die Attack Rate (AR) zu berechnen,
dividiert inan die Anzühl der betroffenen durch die Anzahl der exponierten Personen. Im Fall eines lebensmittelhedingten Krankheitsausbruchs etwa kann die
Attack Rate für jedes verzehrte Nahrungsmittel berechnet werden. Anschließend
werden die verschiedenen Raten iiiiteinander verglichen, um die inlektionsquelle
zu identifizieren.
Prävalenz- und Inzidenzdaten sind von sehr viel größerem Nutzen, wenn niaii
sie in Raten umwandelt (s. Tab. 1-1). Eine Rate wird berechnet, indem man die
Anzahl der Fälle durch die entsprechende Anzahl von Personen in der Risikopopulation dividiert, und als Falle pro 10" Personen angibt. Manche Epidemiologeii
benutzen den Begriff <<Rate»
nur, wenn die Krankheitshäufigl~eitpro Zeiteinheit
(U'nche, Jahr etc.) gemessen wird. In diesem Buch verwenden wir den Begriff
aKraiil&eit» in seinen) weiteren Sinne, sodass er klinische Erkrankungen, unerwüiischte biochemische uiid physiolugische Veränderungen, Verletzungen und
psychiatrische Erkrankungen einschließt.
Prävalenz
Die Prävalenz (P) einer Kranklieit wird wie folgt berechnet:
Y=
Arrzahl der Personen mit der Erkrankung
oder den1 Leiden zu einer bestimmten Zeit
(X
10")
Anzuhl der Personen in der Risikopoyulaiion zu eiwer bestimmen Zeii
Da nicht immer Daten über die Kisikopopiilatioii verfügbar sind, wird in vielen
Studien als Näherungswert die <~esamtpopulationim untersuchten Gebiet herangezogen.
Oftmals wird die Prävalenz als Fälle pro 100 (Prozentsatz) oder pro 1000 Mitglieder der Populatioii angegeben. In diesem Fall muss P mit dem entsprechenden
Faktor niultipli7.iert werden: 10". Wurden die Daten für eiiieii bestimmten Zeitpunkt erhoben, bezeichnet man P als <Punktprävalenzraten. Manchmal ist es allerdiiigs einfacher, die Prävalenz für eiiieii bestimmten Zeitraum irn Sinne einer
«Periodenprävalenzrater anzugeben. Darunter versteht man die Gesamtzahl der
Personen, die zu einem beliebigen Zeitpunkt während des Untersuchungszeitraums erkrankt waren, dividiert durch die Kisikopopulation in der Mitte dieses
Zeitraums. Ähnlich versteht man unter der «Lebenszeitprävaleiiz~~
die gesamte
Tabelle 2-3:Altersangepasste Prävaleiiz des Tw-2~Diabetes
in
bis 64 l a h ~ e ) ' ~
ausgewählten Populationen (30
Inzidenz
Die Inzidenz bezieht sich auf die Rate, iiiit der Neuerluanl<ungen in einer Population auftreten. Die Inzidenz berücksichtigt die unterschiedlichen Zeiiabschnitte,
in denen die Einzelnen krankheitsfrei sind und damit ein Risiko für die Entwicklung der Krankheit tragen.
Bei der Berechnung der Inzidenz steht im Zähler die Anzahl der Neuerkraiikungen, die in einem festgelegten Zeitrauiii auftreten, und iiil Nenner sieht die
Population, die während dieses Zeitraums der Gefahr einer Erkrankung ausgesetzt ist. Das genaueste Inzideiizniai3 erhält man, wenn man die von Last so bezeichnete <<Personenzeitinzidenzratenberechnet." rede Person in der Studieiipopulation trägt zum Nenner für jedes Heubachtungsjahr (bzw. jeden Tag, jede
Woche, jeden Monat), bevor die Kranlcheit sich entwickell oder die Person der
Nachbeohachtung verloren geht, ein Personeiijahr bei.
Die Inzidenz (I) wird wie folgt berechnet:
I=
Anzahl der Neuerkrankunfen in einem bestimmeri Zeitruum
(X
10")
Anzahl der während dieses Zeifraumsgejährdeten Personen
Der Zähler erfasst ausschließlich Neuerkrankungen. Die Einheit der Inzidenzrate
muss stets eine Zeitangahe enthallen (Fälle pro 10" und pro Tag, Woche, Monat,
Jahr etc.).
Tabelle 2-4: Zusanimcnhang zwischrn Z i ~ r t t u c eund
i Sclil~~anfdlinziden
i n einer
Die Beobachtungszeit ist die Zeit, in der ein Mitglied der Population krankheitsfrei bleibt. Der Nenner, der für die Berechiiung der Inziden~verwendet wird,
ist daher die Summe aller krankheitsfreien Personenzeiträume in dem Zeitraum,
in deiii die Kisikopopulation beobachtet wird.
Weil es nicht immer möglicli ist, die kraiiklieitsfreien Zeiträume genau zu inessen, wird der Nenner oft nur näheruiigsweise berechnet; hierzu wird die durchschniitliche Gröf3e der Studienpopulatioii iiiit der Länge des Untersuchungszeitraums multipliziert. Das Ergebnis ist halbwegs präzise, wenn die Population groß
und stabil und die Inzidenz niedrig ist, wie z. B. beim Schlaganfall.
In einer 1976 in den USA durchgeführten Studie wurde die Schlaganfallinzidenz bei 118539 Frauen im Alter z~vischen30 und 55 Jahren gemessen, die zuvor
weder an koronarer IIerzkrankheit, nocli Schlagaiifall oder Krebs erkrankt waren ('lab. 2-4). Während der achtjährigen Nachbeobachtung wurden insgesanit
274 SchlaganFälle registriert (908447 Personenjahre). Die Schlaganfallinzidetiz
betrug insgesami 30,2 pro 100000 untersuchter Personeiijahre; dabei fiel die Inzidenzrale von Raucherinnen höher aus als von eheinaligen Raucherinnen und war
bei Nichtraucherinnen am tiiedrigsteii.
Kumulative Inzidenz
Ein einfacheres Maß für das Auftreten einer Krankheit oder eines Gesundheitszustands ist die kumulati\~eInzidenz. Im Gegensatz zur Inzidenz wird der Nenner
nur zu Beginn einer Studie ermittelt.
Die kumulative Inzidenz lässt sich wie folgt berechnen:
Anzahl der Personen, die innerhalb
eines bestimmten Zeitraums erkranken
Kumulative Inzidenz =
Anzahl der Personen iri der Risikopopulatiori,
die zu Beginri dieses Zeitraums krankheilsirei bleiben
(X
10.)
Die kuniulative In~idenzwird oftmals als Falle pro 1000 Mitglieder einer Population
angegeben. Tabelle 2-4 zeigl, dass die kumulative Schlaganfallinzidenz im Laure der
2
Das Messen von <;esundheit und Krankheit
suiidheitspruhlems insgesamt vermitteln oder lässt kurzfristige 'Itndenzen in
einer Beviilkerungsgruppe erkennen, beispielsweise während einer Epidemie. Die
WHO-Puhlikatinn U'eeklyEpidemiological Kecord gibt Inzidenzdaten in Form von
Fallzahlen an; dabei handelt es sicli zwar um Rohdaten, die aher dennoch nützliche Informationen über die Entwicldung von Epidemien übertragbarer Krankheiten liefern können.
Häufig wird während eines Krankheitsausbruchs in einer eng umschriebenen
Population innerhalb eines kurzen Zeitraums statt Inzidenz auch der Begriff «Attack Rate» (Erkrankungsrate) verwendet. Uni die Attack Rate (AR) zu berechnen,
dividiert inan die Anzahl der betroffenen durch die Anzahl der exponierten Personen. Im Fall eines lebensmittelbedingten Krankheitsausbruchs etwa kann die
Attack Rate für jedes verzehrte Nahrungsmittel berechnet werden. Anschließend
werden die verschiedenen Raten niiteinander verglichen, um die inlektionsquelle
zu identifizieren.
Prävalenz- und Inzidenzdaten sind von sehr viel größerem Nutzen, wenn man
sie in Raten umwandelt (s. Tab. 1-1). Eine Rate wird berechnet, indem man die
Anzahl der Fälle durch die entsprechende Anzahl von Personen in der Risikopopulation dividiert, und als Falle pro 10" Personen angibt. Manche Epidemiologeii
benutzen den Begriff <<Rate»
nur, wenn die Krankheitshäufigl~eitpro Zeiteinheit
(Woche, Jahr etc.) gemessen wird. In diesem Buch verwenden wir den Begriff
«Kranldieit» in seinen) weiteren Sinne, sodass er klinische Erkrankungen, unerwünschte hiochemische und physiolugische Veränderungen, Verletzungen und
psychiatrische Erkrankungen einschließt.
Prävalenz
Die Prävalenz (P) einer Kranklieit wird wie folgt berechnet:
P=
Arrzahl der Personen mit der Erkrankung
oder den1 Leiden zu einer bestimmten Zeit
(X
10")
Anzuhl der Personen in der Risikopoyulaiion zu eiwer bestimmen Zeil
Da nicht immer Daten über die Kisikopopiilatioii verfügbar sind, wird in vielen
Studien als Näherungswert die <~esamtpopulationim untersuchten Gebiet herangezogen.
Oftmals wird die Prävalenz als Fälle pro 100 (Prozentsatz) oder pro 1000 Mitglieder der Populatioii angegeben. In diesem Fall muss P mit dem entsprechenden
Faktor niultipliziert werden: 10". Wurden die Daten für eiiien bestimmten Zeitpunkt erhoben, bezeichnet man P als <Punktprävalenzrate>>.
Manchmal ist es allerdings einfacher, die Pfivalenz für einen bestimmten Zeitraum im Sinne einer
«Periodenprävalenzrater anzugeben. Darunter versteht man die Gesamtzahl der
Personen, die zu einem beliebigen Zeitpunkt während des Untersuchungszeitraums erkrankt waren, dividiert durch die Kisikopopulation in der Mitte dieses
Zeitraums. Ähnlich versteht man unter der «Lebenszeitprävaleilz* die gesamte
Tabelle 2-3:Altersangepasste Prävaleiiz des Tw-2~Diabetes
in
bis 64 l a h ~ e ) ' ~
ausgewählten Populationen (30
Inzidenz
Die Inzidenz bezieht sich auf die Rate, iiiit der Neuerluanl<ungen in einer Population auftreten. Die Inzidenz berücksichtigt die unterschiedlichen Zeiiabschnitte,
in denen die Einzelnen krankheitsfrei sind und damit ein Risiko für die Entwicklung der Krankheit tragen.
Bei der Berechnung der Inzidenz steht im Zähler die Anzahl der Neuerkraiikungen, die in einem festgelegten Zeitrauiii auftreten, und iiil Nenner sieht die
Population, die während dieses Zeitraums der Gefahr einer Erkrankung ausgesetzt ist. Das genaueste Inzideiizniai3 erhält man, wenn man die von Last so bezeichnete <<Personenzeitinzidenzratenberechnet." rede Person in der Studieiipopulation trägt zum Nenner für jedes Heubachtungsjahr (bzw. jeden Tag, jede
Woche, jeden Monat), bevor die Kranlcheit sich entwickell oder die Person der
Nachbeohachtung verloren geht, ein Personeiijahr bei.
Die Inzidenz (I) wird wie folgt berechnet:
I=
Anzahl der Neuerkrankunfen in einem bestimmeri Zeitruum
(X
10")
Anzahl der während dieses Zeifraumsgejährdeten Personen
Der Zähler erfasst ausschließlich Neuerkrankungen. Die Einheit der Inzidenzrate
muss stets eine Zeitangahe enthallen (Fälle pro 10" und pro Tag, Woche, Monat,
Jahr etc.).
Tabelle 2-4: Zusanimcnhang zwischrn Z i ~ r t t u c eund
i Sclil~~anfdlinziden
i n einer
Die Beobachtungszeit ist die Zeit, in der ein Mitglied der Population krankheitsfrei bleibt. Der Nenner, der für die Berechiiung der Inziden~verwendet wird,
ist daher die Summe aller krankheitsfreien Personenzeiträume in dem Zeitraum,
in deiii die Kisikopopulation beobachtet wird.
Weil es nicht immer möglicli ist, die kraiiklieitsfreien Zeiträume genau zu inessen, wird der Nenner oft nur näheruiigsweise berechnet; hierzu wird die durchschniitliche Gröf3e der Studienpopulatioii iiiit der Länge des Untersuchungszeitraums multipliziert. Das Ergebnis ist halbwegs präzise, wenn die Population groß
und stabil und die Inzidenz niedrig ist, wie z. B. beim Schlaganfall.
In einer 1976 in den USA durchgeführten Studie wurde die Schlaganfallinzidenz bei 118539 Frauen im Alter z~vischen30 und 55 Jahren gemessen, die zuvor
weder an koronarer IIerzkrankheit, nocli Schlagaiifall oder Krebs erkrankt waren ('lab. 2-4). Während der achtjährigen Nachbeobachtung wurden insgesanit
274 SchlaganFälle registriert (908447 Personenjahre). Die Schlaganfallinzidetiz
betrug insgesami 30,2 pro 100000 untersuchter Personeiijahre; dabei fiel die Inzidenzrale von Raucherinnen höher aus als von eheinaligen Raucherinnen und war
bei Nichtraucherinnen am tiiedrigsteii.
Kumulative Inzidenz
Ein einfacheres Maß für das Auftreten einer Krankheit oder eines Gesundheitszustands ist die kumulati\~eInzidenz. Im Gegensatz zur Inzidenz wird der Nenner
nur zu Beginn einer Studie ermittelt.
Die kumulative Inzidenz lässt sich wie folgt berechnen:
Anzahl der Personen, die innerhalb
eines bestimmten Zeitraums erkranken
Kumulative Inzidenz =
Anzahl der Personen iri der Risikopopulatiori,
die zu Beginri dieses Zeitraums krankheilsirei bleiben
(X
10.)
Die kuniulative In~idenzwird oftmals als Falle pro 1000 Mitglieder einer Population
angegeben. Tabelle 2-4 zeigl, dass die kumulative Schlaganfallinzidenz im Laure der
n von Gequndheit und Krankheit
achtjährigen Nachbeobachtung 2,3 pro 1000 betrug (274 Schlaganfälle dividiert
durcli die 118 539 an der Studie teilnehn~etidenFrauen). Statislisch gesehen drückt
die kumulative Inzidenz die WWascheiiiliclikeit aus, mit der die Mitglieder der untersuchten Population während des definierten Zeitraunis erkranken.
Dieser Zeitraum kann unterschiedlich lang sein; meist beträgt er mehrere Jahre
oder sogar die ganze Lehensdauer. Die kumulative Inzidenz entspricht daher den1
in der Versicherungsstatistik und bei der Erstellung von Sterblichkeitstabellen
gebräuchlichen Begriff des <tSterherisikos».Kumulative Inzidenzraten sind leicht
verständlich und sind somit gut geeignet, um die Öffentlichkeit mii gesundheitsbezogenen Informationen zu versorgeii.
23.3
Letalität
Die Letalität stellt ein Maß für den Schweregrad einer Krankheit dar. Dieses zumeisi als I'rozentzahl angegebene Maß ist definiert als der Anteil der Patienten
mit einer hestiiniiiten Krankheit oder einem bestimmten Leiden, die innerhalb
eines bestimiiiten Zeitraums versterben.
Letalität (%)
2.3.4
Anzahl der durch eine bestimrrite Krankheit
verursachten 'lbdesfalle in einem bustin~rntetiZeitrauni
=
X
100
Anzuhl der in diesem Zeitraum diafnostizierfen 1;iille dieser Krankheit
Beziehungen zwischen den statistischen Maßzahlen
Die Prävalenzrate ist sowohl von der Inzidenz als auch der Krankheitsdauer abhängig. Wenn die Prävalenz (P) niedrig ist und keine signifikanten zeitlichen
Schwankungen aufweist, kann sie näherungsweise als
P = Iiizidenz
X
durchschnittliche Krankheitsdauer
berechnet werden.
Die kumulative Iiizidenzrate einer Krankheil wird sowohl von der Iiizideiiz als
auch der Länge des Untersucbungszeitrauiiis bestimmt. Da sich die inzidenz gewöhnlich mil dem Alter ändert, müssen altersspezifische Inzidenzraten berechnet
werden. Bei niedriger Inzidenzrate und kurzen1 Untersuchungszeitrauin stellt die
kumulative Inzidenzrate eine gute Näherung dar.
Anhand eines hypothetischen Beispiels, das auf der Untersuchung voll sieben
Personen in einem Zeitrauin von sieben Jahren beruht, veranschaulicht Abbildung 2-3 die verschiedenen Maßzahlen der I<rankheitshäufigkeit.
Nachbeobachtungszeitraurn(Jahre)
Gesundheit
Krankheit
Nachbeobachtungsverluste
*
Tod
Abbildung 2-3:Beie~hnuiigder Krankheitshauf~gkeit
Aus Abbildung 2-3 können wir folgende Informationen ableiten:
Die Inzidenz der Krankheit während des siebenjährigen Untersuchungszeitrauiiis ist die Anzahl der Neuerkrankuligen (3), geteilt durch die Summe der
Zeiträume, in denen die I'opulation einem Erkrankungsrisiko ausgesetzt war
(33 Personenjahre), d. h. 9,1 Fälle pro 100 Personenjahre.
Die kiimiilative inzidenz ist die Anzahl der Neuerkrankungen in der Kisikopopulation (3), geteilt durch die Aiizahl der Personen in derselben I'ripulation,
die zu Beginn des Untersuchuiigszeitraums nicht erkrankt waren (7),d.h.
43 Falle pro 100 I'ersoileii in 7 Jahren.
Die durchschnittliche Krankheitsdauer ist die Gesamianzahl der Krankheitsjahre, geteill durch die Anzahl der Fälle, d. h. 1013 = 3,3 Jahre.
Die Höhe der Prävalenz hängt von dem Zeitpuiikt ab, zu dem die Siudie
durchgeführt wird. Zu Beginn des vierten pahres beispielsweise entspricht die
Pridvalenz dem Verhältnis zwischen der Anzahl der Erlcrankten (2) und der
Größe der zu diesem Zeitpunkt untersuchlen l'opulatioil (6), d. h. 33 Fälle pro
100 Personen. Die Gleichung zur Berechnung der I'rävalenz ( S . 46) ergäbe eine
geschätzte durchschnittliclie Prävalenz von 30 Fällen pro 100 Poyulationsmitgliedern (9,l X 3,3).
Die Letalität beträgt 33%, d. li. auf 3 diagnostizierie Fälle korniiit I Todesfall.
2 Das Meisen i.on
2.4
2.4.1
<;eiundheitund Krankheit
Nutzung vorhandener Informationen zur
Messung von Gesundheit und Krankheit
Mortalität
Epidemiologen uniersuchen den Gesundheitszustand einer Population zunichst
häufig mit Hilfe routinemätiig erhobener Daten. In vielen Industriestaaien urerden Todesfalle und ihre Ursachen auf standardisierten Todeshescheinigungen
(Totenscheinen) ercassi, die auch Angaben zu Alter, Geschlecht und Wohnort enthalten. Anhaltspunkte für die Klassifikation von Todesfällen gibt die Iniernationale Statistische I<lassifkation der Krankheiten und verwandter Gesiindheitsprobleme (Internutional Statisticul Classification of Diseuses und Related Health
I'roblems; ICD).I4 Das Werk wird regelmäßig überarbeitet, um dem Auftreten
neuer Krankheiten und Änderungen von Falldefiiiitionen Rechnung zu tragen,
und wird zur Verschlüsselung von Todesnrsachen herangezogen (s. Kasten 2-2).
Mittlerweile liegt die ICD-10 vor, d. h. die 10. überarbeitete Passung.
2.4.2
Limitationen von Sterberegistern
ALISTodesursachenstatistiken erhobene Daten sind zwar für verschiedenste Fehler anfällig, liefern aus epidemiologischer Sicht häufig allerdings wertvolle Informationen über Tendenzen hinsichtlich des Gesundheitszustaiids einer Bevöll<erung. Wie nützlich diese Daten sind, hängt von zahlreichen Faktoren ab, darunter
etwa von der Vollständigkeit der Angaben und der Genauigkeit bei der Feststellung der zugrunde liegenden Todesursache; dies gilt vor allem im Falle älterer
Menschen, bei denen häufig gar keine Autopsie durchgeführt wird.
Weil11Epidemiologen die durch eine Krankheit entstehende Belastung schätzen
und den Veriinderungen nachspüren, die sie in1 Laufe der Zeit durchläuft, verlassen sie sich sehr stark auf Todesursacheilstatistiken.In vielen Ländern stehen jedoch noch nicht eiiinial elementare Mortalitätsstatistiken zur Verfügung, meist
deshalb, weil die Ressourcen für das routiiiemäl3ige Anlegen von Sterberegistern
fehlen. Die Beschaffung von Informationen über die genaue Todesursache besitzt
für das Gesundheitswesen eine hohe Priorität.15
2.4.3
Limitationen von Todesbescheinigungen
In der WHO-Mortalitätsdatenbankist weltweit nur ein Drille1 der Todesfalle von
Erwachsenen ~rfiasst,und diese stammen hauptsächlich aus Industriestaaten und
Schwellenländern.'" '; Nicht alle Länder sind in der Lage, der W H 0 Mortalititsdaten zur Veriüguiig zu stellen, und bei iiianchen Ländern sind hinsichtlich der
Genauigkeit der Dateii Bedenken angebracht. Iii einigen Ländern erfasst das Sterberegister nur einen Teil des Landes (Stadtgebiete oder nur einige Provinzen), in
wieder anderen Staaten erfassen die Sterberegister zizrar das ganze Land, doch
werden nicht alle 'lodesfalle auch registriert. In einigen Länder11beruhen die Angaben zu TodcsTallen auf repräseniati\ren Stichproben der Hevöikerung (wie z. B.
in China und Indien); in anderen Ländern werden die Sterberaten für ausgewählie
Populationen durch demographische Überwachuiigsstdlen erfasst.lR
Eine verbale Autopsie ist eine indirekte Methode zur Feststellung der biomedizinischen Todesursacheu auf der Grundlage vcn Informationen über Symptome,
Zeichen und Todesumstände, die von den Angehörigen des Verstorbenen eingeholt werden.19 In viele11 Entwicklungs und Schwellenländern ist die verbale Autopsie das ein~igeVerfahren, mit deiii sich die Verteilung der Todesursachen abschätzen Iasst.?O Verbale Autopsien werden haupisächlich bei der Überwachung
der deniographischen Entw~icklungund im Zusammenhang mit Stichprobenregistern vorgenommen. Der Vergleich von Todesursachendaten verschiedener
Orte im zeitlichen Verlauf wird durch die Vielfalt der eingesetzten Instrumente
und Methoden noch er~chwert.~'
2.1.4
Auf dem Weg zu vergleichbaren Schätzwerten
Selbst in lindern, in denen die Todesursache
qualifiziertem Personal festgestellt wird, kann es zu fehlerhaften Kodierungen komiiien. Die Hauptgründe dafür sind:
E
systematische Fehler (Bias) bei der Diagnose
E
falsche oder unvollständige 'k>tenscheine
E
fehlerhafte Auslegung der ICU-Vorschriften bei der Festleguiig der zugrunde
liegenden Ursache
Tabelle 2-4: Zusanimcnhang zwischrn Z i ~ r t t u c eund
i Sclil~~anfdlinziden
i n einer
Die Beobachtungszeit ist die Zeit, in der ein Mitglied der Population krankheitsfrei bleibt. Der Nenner, der für die Berechiiung der Inziden~verwendet wird,
ist daher die Summe aller krankheitsfreien Personenzeiträume in dem Zeitraum,
in deiii die Kisikopopulation beobachtet wird.
Weil es nicht immer möglicli ist, die kraiiklieitsfreien Zeiträume genau zu inessen, wird der Nenner oft nur näheruiigsweise berechnet; hierzu wird die durchschniitliche Gröf3e der Studienpopulatioii iiiit der Länge des Untersuchungszeitraums multipliziert. Das Ergebnis ist halbwegs präzise, wenn die Population groß
und stabil und die Inzidenz niedrig ist, wie z. B. beim Schlaganfall.
In einer 1976 in den USA durchgeführten Studie wurde die Schlaganfallinzidenz bei 118539 Frauen im Alter z~vischen30 und 55 Jahren gemessen, die zuvor
weder an koronarer IIerzkrankheit, nocli Schlagaiifall oder Krebs erkrankt waren ('lab. 2-4). Während der achtjährigen Nachbeobachtung wurden insgesanit
274 SchlaganFälle registriert (908447 Personenjahre). Die Schlaganfallinzidetiz
betrug insgesami 30,2 pro 100000 untersuchter Personeiijahre; dabei fiel die Inzidenzrale von Raucherinnen höher aus als von eheinaligen Raucherinnen und war
bei Nichtraucherinnen am tiiedrigsteii.
Kumulative Inzidenz
Ein einfacheres Maß für das Auftreten einer Krankheit oder eines Gesundheitszustands ist die kumulati\~eInzidenz. Im Gegensatz zur Inzidenz wird der Nenner
nur zu Beginn einer Studie ermittelt.
Die kumulative Inzidenz lässt sich wie folgt berechnen:
Anzahl der Personen, die innerhalb
eines bestimmten Zeitraums erkranken
Kumulative Inzidenz =
Anzahl der Personen iri der Risikopopulatiori,
die zu Beginri dieses Zeitraums krankheilsirei bleiben
(X
10.)
Die kuniulative In~idenzwird oftmals als Falle pro 1000 Mitglieder einer Population
angegeben. Tabelle 2-4 zeigl, dass die kumulative Schlaganfallinzidenz im Laure der
2 Das Meisen i.on
2.4
2.4.1
<;eiundheitund Krankheit
Nutzung vorhandener Informationen zur
Messung von Gesundheit und Krankheit
Mortalität
Epidemiologen uniersuchen den Gesundheitszustand einer Population zunichst
häufig mit Hilfe routinemätiig erhobener Daten. In vielen Industriestaaien urerden Todesfalle und ihre Ursachen auf standardisierten Todeshescheinigungen
(Totenscheinen) ercassi, die auch Angaben zu Alter, Geschlecht und Wohnort enthalten. Anhaltspunkte für die Klassifikation von Todesfällen gibt die Iniernationale Statistische I<lassifkation der Krankheiten und verwandter Gesiindheitsprobleme (Internutional Statisticul Classification of Diseuses und Related Health
I'roblems; ICD).I4 Das Werk wird regelmäßig überarbeitet, um dem Auftreten
neuer Krankheiten und Änderungen von Falldefiiiitionen Rechnung zu tragen,
und wird zur Verschlüsselung von Todesnrsachen herangezogen (s. Kasten 2-2).
Mittlerweile liegt die ICD-10 vor, d. h. die 10. überarbeitete Passung.
2.4.2
Limitationen von Sterberegistern
ALISTodesursachenstatistiken erhobene Daten sind zwar für verschiedenste Fehler anfällig, liefern aus epidemiologischer Sicht häufig allerdings wertvolle Informationen über Tendenzen hinsichtlich des Gesundheitszustaiids einer Bevöll<erung. Wie nützlich diese Daten sind, hängt von zahlreichen Faktoren ab, darunter
etwa von der Vollständigkeit der Angaben und der Genauigkeit bei der Feststellung der zugrunde liegenden Todesursache; dies gilt vor allem im Falle älterer
Menschen, bei denen häufig gar keine Autopsie durchgeführt wird.
Weil11Epidemiologen die durch eine Krankheit entstehende Belastung schätzen
und den Veriinderungen nachspüren, die sie in1 Laufe der Zeit durchläuft, verlassen sie sich sehr stark auf Todesursacheilstatistiken.In vielen Ländern stehen jedoch noch nicht eiiinial elementare Mortalitätsstatistiken zur Verfügung, meist
deshalb, weil die Ressourcen für das routiiiemäl3ige Anlegen von Sterberegistern
fehlen. Die Beschaffung von Informationen über die genaue Todesursache besitzt
für das Gesundheitswesen eine hohe Priorität.15
2.4.3
Limitationen von Todesbescheinigungen
In der WHO-Mortalitätsdatenbankist weltweit nur ein Drille1 der Todesfalle von
Erwachsenen ~rfiasst,und diese stammen hauptsächlich aus Industriestaaten und
Schwellenländern.'" '; Nicht alle Länder sind in der Lage, der W H 0 Mortalititsdaten zur Veriüguiig zu stellen, und bei iiianchen Ländern sind hinsichtlich der
Genauigkeit der Dateii Bedenken angebracht. Iii einigen Ländern erfasst das Sterberegister nur einen Teil des Landes (Stadtgebiete oder nur einige Provinzen), in
wieder anderen Staaten erfassen die Sterberegister zizrar das ganze Land, doch
werden nicht alle 'lodesfalle auch registriert. In einigen Länder11beruhen die Angaben zu TodcsTallen auf repräseniati\ren Stichproben der Hevöikerung (wie z. B.
in China und Indien); in anderen Ländern werden die Sterberaten für ausgewählie
Populationen durch demographische Überwachuiigsstdlen erfasst.lR
Eine verbale Autopsie ist eine indirekte Methode zur Feststellung der biomedizinischen Todesursacheu auf der Grundlage vcn Informationen über Symptome,
Zeichen und Todesumstände, die von den Angehörigen des Verstorbenen eingeholt werden.19 In viele11 Entwicklungs und Schwellenländern ist die verbale Autopsie das ein~igeVerfahren, mit deiii sich die Verteilung der Todesursachen abschätzen Iasst.?O Verbale Autopsien werden haupisächlich bei der Überwachung
der deniographischen Entw~icklungund im Zusammenhang mit Stichprobenregistern vorgenommen. Der Vergleich von Todesursachendaten verschiedener
Orte im zeitlichen Verlauf wird durch die Vielfalt der eingesetzten Instrumente
und Methoden noch er~chwert.~'
2.1.4
Auf dem Weg zu vergleichbaren Schätzwerten
Selbst in lindern, in denen die Todesursache
qualifiziertem Personal festgestellt wird, kann es zu fehlerhaften Kodierungen komiiien. Die Hauptgründe dafür sind:
E
systematische Fehler (Bias) bei der Diagnose
E
falsche oder unvollständige 'k>tenscheine
E
fehlerhafte Auslegung der ICU-Vorschriften bei der Festleguiig der zugrunde
liegenden Ursache
2
Das Messen von Gewndheit und Krankheit
Unterschiede in der Anwendung der Verschlüsselungskategorien für unhekannte und schlecht definierte Ursachen.
Aus diesen Gründen können Iänderübergreifeiide Datenvergleiclie irreführend
sein. Die W110 arbeitet mit den einzelnen Ländern zusammen, um auf Landesebene Schäuzwerte zu erstellen, die dann adjustiert werden, um diesen Unterschieden Rechn~ingzutragen (s. Kasten 2-3).
Aber auch, wenn nationale Sterberegister existieren und in die WHO-Morlalitätsdatenbank eingehen, kann es vorkommen, dass:
E Totenscheine nicht vollständig sind
E ärmere Hevöikeringsschichten nicht erfasst werden
TodesfSlle aus kulturellen oder religiösen Gründen nicht gemeldet werden
I das Alter
zum Zeitpunkt des Todes nicht korrekt angegeben wird.
Auch andere Faktoren kiinnen dazu beitragen, dass diese Register unzuverlässig
sind, darunter: zu späte Erfassiing, fehlende Daten und Fehler bei der Angabe
Da es die Länder viel Zeit kostet, hochoder Klassifikation der 'li)de~ursachen.'~
wertige Sterberegister aufzubauen, kommen bei der Zuordnung von Todesursachen zur Schätzung der Morlalitat häufig alternative Methoden zur Anwendung.
2.5
Sterberaten
Die Sterberate (oder rohe Sterblichkeitsrate) für alle Todesfalle oder eine spezifische Todesursache wird wie folgt berechnet:
Rohe
Anzahl der Todesfälle in einem bestimmten Zeiti-aurn
Sterberate
Anzahl der Personen, die ini selben Zeifraum uriter Stcrberisiko stehen
(X
10")
Die rohe Sterberate hat den groRen Nachteil, dass sie die Ahh'ii~gigkeitder Sterhewahrscheinlichkeit von Alter, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit so~.iesozioökonomischen und anderen Faktoren nicht berücksichtigt. Für einen Vergleich
verschiedener Zeiträume oder geographischer Regionen ist sie in der Regel ungeeignet. So wird sich die Sterbewahrscheinliclikeit der Bewohner von städtischeii
Neubaugebieten mit vielen jungen Familien walirscheinlich sehr stark von der in
Seebädern unterscheiden, in denen möglichervveise viele Rentner ihren Lebensabend verbringen. Um die Sterberaten ~ 0 1 1Gruppen iiiit unterschiedlicher Altersstruktur zu vergleichen, verwendet man norinalerweise altersstandardisierte
Raten.
Altersspezifische Steaberate
Sterberateil köiiiien auch für spezifische Bevölkerungsgruppen, die durch Alter,
ethnische Zugehörigkeit, Geschlecht, Beruf oder geographische Lage ihres M'ohnOrts definiert sind, oder für bestimmte Todesursachen angegeben werden. Eine
alters uiid gesclilechtsspezifische Sterberate beispielsweise lässt sich definieren als:
Gesrirntzuhl der Todesfälle in einer spezifischen
der Populafiori eines bestimmten
Alters und Geschlecl~ts~ruppe
Gebietes in einem bestin~mtenZeitraum
(X
Geschätzte Gesamtgröj'e dieser Alters- ioid Geschlrchtspppe
im selbew hiiruuni
10,')
Proportionale Sterberate
Manchmal wird die Sterblichkeit in einer Population mit Hilfe einer proportionalen Sterberate angegeben, die eigentlich ein Verhältnis ausdrückt, nämlich: die
Anzahl der durch eine bestimmte Ursache bedingien Todesfälle pro 100 oder 1000
Todesfälle in der Gesamtpoyiilation im selbeii Zeitraum. Die proportionale Sterberate berücksichtigt nicht das Risiko der Angehörigen einer Pop~ilatirin,eine
Kraiiklieit zu bekommen oder daran zu versterben.
Vergleiche der proporlionalen Raten versshiedencr Gruppen können aufschlussreiche Unterschiede aufzeigen. Wenn jedoch die rohen oder alters- und
gruppenspfzifischen Sterberateii nicht bekannt sind, isi eventuell keine Aussage
darüber möglich, ob Unterschiede zwischen den Gruppen durch Schivankungeii
im Zähler oder i i i i Nenner der Gleichung bedingt sind. S o wären beispielsweise
die proportionalen Krebssterberaten in den Lndustrielandern mit einem großeil
2 Daa Meisen voti Gesuiidheit und Krankheit
Anteil an alten Menschen sehr viel höher als in den Entwicklungs- und Schwellenländern mit nur wenigen alten Menschen, obwohl das tatsächliche Lebenszeitrisiko für Krebs in beiden Fällen gleich groi3 ist.
2.5.1
Säuglingssterblichkeit
Die Säuglingssterblichkeitsrate wird häufig als Indikator für den Gesundheitszustand einer Hevölkerungsgruppe herangezogen. Sie gibt die Sterberate bei Kindern im ersten Lebensjahr an; den Nenner bildet dabei die Anzahl der Lebendgeburten im selben Tahr.
Die Sauglingssterblichkeitsrate wird wie folgt berechnet:
$äug,ings _- Anzahl derjährlichen Todesfälle bei Kindern unter 1 lahr
sterblichkeit
Anzahl der Lebendgeburten im rel6en lahr
X
1000
Die Verwendung der Säuglingssterblichkeitsrate als Maf3 für den allgemeinen
Gesundheitszustand einer bestimmten Hevölkeruiigsgruppe beruht auf der Allnaliine, dass diese Rate besonders empfindlich auf sozioökononiische Veränderungen und medizinische MaRnahnien reagiert. Die Säuglingssterblichkeit hat iii
allen 'Teilen der Welt abgenomnien, es bestehen allerdings starke Unterschiede
zwischen und innerhalb von einzelnen Ländern (s. Abb. 2-4).
2.5.2
Kindersterblichkeit
Die Kindersierbliclikeitsrate (Sterblichkeit bei Kindern unter 5 Jahren) wird anband der Todesfalle bei Kindern im Alter von 1-4 Jahren bestimmt und wird
häufig als wichtiger Gesundheitsindikator herangezogen. Zu den häufigen Todes-
Karibik
Zeitraum
Abbildung 2-4: Ct'eltweifc Trrrids der Säuglingsstrrblichkeitirn Zeitraum von 1950 his 2000"
ursachen in dieser Altersgruppe gehören Verletzungen, Mangelernährung und
Infektionskrankheiten. Die Sterberate bei Kindern unter 5 Jahren beschreibt die
Wahrscheinlichkeit (ausgedrückt pro 1000 Lebendgeburten) eines Kindes, vor
dem Erreichen des fünften Lebensjahres zu versterben. Tabelle 2-5 zeigt die Slerberaten für Länder unterschiedlicher Einkommenskategorieii. Für die Länder
mittlerer und niedriger Eiiikommen sind die Unsicherheitsbereiclie der Schävzwerte in Klammern angegeben.
Die Daten in Tabelle 2-5 sind rechncrisch ermittelt worden, damit die Informationenvergleichbar sind. Die Schwankungsbreite der Sterberaten pro 1000 Lebendgehurten reicht von nur 4 für Japan (aufder Grundlage präziser Daten) bis hin zu
297 für Knaben in Sierra Leone (mil einem breiten Unsicherheiisbereich: zwischen 250 und 340 pro 1000 Lebendgeburten)."" Die Erhebung genauer Ilaten ist
nicht einfach, sodass inzwischen alternative Verfahren entwickelt wurden (s. Kasten 2-4).
Tabelle 2-5:
Sterberate bei Kindcrii unter 5 lahreri in ausrcwählteii Laiiderii fur das Fahr 2003"
2 DASMessenvon Gesuidlieit und
Krankheit
Kasten 2-4
Alternative Verfahren zur Beschaffung von Informationen
zur Kindersterblichkeit
Wenn keine vollstandigen Sterberegister existieren, lasst sich die Säughngsund Kindersterblichlreit anhand von Informationen schatzen, die in1 Rahmen
von Haushaltsbefragungen erhoben werden. Dabei wird zunachst gefragt
nfrahre oder jünger waren?»
Wenn bei einer solchen Umfrage auch Informationen über Anzahl und Alter
der überlebenden Kinder erhoben werden, ist eine recht cenaue Schätzung
2.5.3
Müttersterblichkeit
Die Müttersterblichkeitsrate beschreibt das Risiko von Müttern, aufgrund von
Schwangerschalis oder Geburtsl<omplikationen zu versterben. Diese wichtige
Maßzahl wird allerdings oft vernachlässigt. weil ihre genaue Berechnung schwierig ist. Die Müttersterblichkeitsrate lässt sich aus folgender Gleichung ableiten:
Mütter-
-
jährliche Anzahl der durrh Schwangerschaff
und Geburt hedin~tenmüiierlichen Todesfalle
in einem bestimmteri geographischen Bereich
Anzahl der Lebendeebtrrten in derselben PolIuioti0,l bn
selben geographischen Bereich irn selben Juhi
(X
1014)
U
Die Müttersterblichkeitsrate schwankt zwischen 3 pro 100000 Lebendgeburten in
den Industrieländern bis über 1500 pro 100000 Lebendgeburten in den Niedrigeinkon~iiiensländern.~
Aber auch dieser Vergleich gibt das deutlich höhere Lebenszeitrisiko von Frauen in ärmeren Ländern, an schwangerscliaftsbedingten Ursachen zu versterben, nicht angemessen wieder.
Die Erwachsenensterblichkeitsrate ist definiert als die Wahrscheinlichkeit, im Alter zwischen 15 und 60 Jahren zu versterben (pro 1000 Populationsniitglieder).
Damit lassen sich in den wichtigsten Gruppen von Personen im arbeitsfähigen
Alter Gesundheitslücken zwischen den Ländern analysiere~i.~'
In fast allen Ländern haben Männer eine höhere \\'ahrscheiiilichkeit, im Erwachsenenalter zu
versterben, als Frauen, doch bestehen zwischen den einzelnen Ländern starke
Schwankungen. In Japan stirbt weniger als 1 von 10Männern (und 1 von
20 Frauen) im produktiven Aller, verglichen mit beinahe 2 von 3 Männern (und
1 von 2 Frauen) in Angola (Tab. 2-15),
2.5.5
Lebenserwartung
Die Lebenserwartung ist ein weiteres Summenmaß des Gesundheitsstatus einer
Population. Sie ist definiert als die durchschnittliche Ancahl von Jahren, die
eine Person in einem bestiiniiiten Alter voraussichtlich leben wird, wenn sich
die Sterblichkeitsraie nicht ändert. Die Gründe für die unterschiedliche 1.ebenserWartung in den verschiedenen Ländern sind nicht immer leicht zu deuten, zumal
sich durch die eingesetzten Messverfahren unterschiedliche Muster ergeben
können.
Weltweit ist die Lebenserwartung bei der Geburt von 46,5 Jahren im Zeitrauiil
zwischen 1950 und 1955 auf 65,O Jahre zwisclien 1995 und 2000 gestiegen
2 Das hlessenvon Gesundheit und Krankheit
Zeitraum
Abbildung 2-5: \VeItwrite Tendenzen 111 der Lebenserwartung von 1950 bis 2000~'
Tabelle 2-7: Dic Lebenserwartung bei der <;ehur1 Tür Männcr und Frauen in aiisgewiihlten
Länder~i:~
(s. Abb. 2-5). Umgekehrt hat die Lebenserwartung in einigen 1.ändern südlich der
Sahara - grogenteils durch AIDS bedingt - abgenommen. Eine ähnlich rückläufige 1,ebenserwartung ist auch bei Männern mittleren Allers in der früheren SOMTjetunion zu beobachten, wo im Aiter zwischen 15 und 60 Fahren beinahe jeder
zweite Maiiii stirbt, was im Wesentlichen auf Änderungen im Alkohol und Tabakkonsum zurückzuführen ist.",
Die Lebenserwartung bei der Geburt kann als allgemeines Maß des Gesundheitszustands gelten, doch gewichtet sie die Zahl der Todesfalle im Säuglingsalter
stärker als die Zahl der Todesiälle im weiteren Lebensverlaui. Tabelle 2-7 gibt die
Daten für ausgewäldte Länder an. Da diese Daten auf den bestehenden altersspezifischen Sterberaten beruhen, sind zusätzliclie Berechnungen erforderlich, um
eine Vergleichbarkeit zwischen den Ländern zu gewährleisten. Die Konfidenzintervalle können - etwa in Zimhabwe - recht breit, in Ländern wie rapan mit vollständigen Stasidesamtsregistern aber auch recht schmal ausfallen.
Diese Ilaten veranschaulichen die starken Schwankungen hinsichtlich der unterschiedlichen Lebenserwartungen in den einzelnen Lindern. So hat ein 2004 in
Tapan geborenes Mädchen eine Lebenserwartung von H6 Jahren, während ein zur
selben Zeit in Zimbabwe geborenes Mädchen nur 30 bis 38 Jahre leben wird. In
fast allen Ländern leben Prauen länger als Männer.37
1
I
I
i
I
2.5.6
Altersstandardisierte Raten
Die altersstandardisierte Sterberate (auch als altersadjustierte Rate bezeichnet) ist
ein Sumnienmaß der Sterberate, die in einer Populatioii vorläge, wenn sie eine
Standardalterssiruktur aufwiese. Raten können entweder direkt oder indirekt
standardisiert werden (s. Kasten 2-5).
Tabelle 2-3:Altersangepasste Prävaleiiz des Tw-2~Diabetes
in
bis 64 l a h ~ e ) ' ~
ausgewählten Populationen (30
Inzidenz
Die Inzidenz bezieht sich auf die Rate, iiiit der Neuerluanl<ungen in einer Population auftreten. Die Inzidenz berücksichtigt die unterschiedlichen Zeiiabschnitte,
in denen die Einzelnen krankheitsfrei sind und damit ein Risiko für die Entwicklung der Krankheit tragen.
Bei der Berechnung der Inzidenz steht im Zähler die Anzahl der Neuerkraiikungen, die in einem festgelegten Zeitrauiii auftreten, und iiil Nenner sieht die
Population, die während dieses Zeitraums der Gefahr einer Erkrankung ausgesetzt ist. Das genaueste Inzideiizniai3 erhält man, wenn man die von Last so bezeichnete <<Personenzeitinzidenzratenberechnet." rede Person in der Studieiipopulation trägt zum Nenner für jedes Heubachtungsjahr (bzw. jeden Tag, jede
Woche, jeden Monat), bevor die Kranlcheit sich entwickell oder die Person der
Nachbeohachtung verloren geht, ein Personeiijahr bei.
Die Inzidenz (I) wird wie folgt berechnet:
I=
Anzahl der Neuerkrankunfen in einem bestimmeri Zeitruum
(X
10")
Anzahl der während dieses Zeifraumsgejährdeten Personen
Der Zähler erfasst ausschließlich Neuerkrankungen. Die Einheit der Inzidenzrate
muss stets eine Zeitangahe enthallen (Fälle pro 10" und pro Tag, Woche, Monat,
Jahr etc.).
Tabelle 2-4: Zusanimcnhang zwischrn Z i ~ r t t u c eund
i Sclil~~anfdlinziden
i n einer
Die Beobachtungszeit ist die Zeit, in der ein Mitglied der Population krankheitsfrei bleibt. Der Nenner, der für die Berechiiung der Inziden~verwendet wird,
ist daher die Summe aller krankheitsfreien Personenzeiträume in dem Zeitraum,
in deiii die Kisikopopulation beobachtet wird.
Weil es nicht immer möglicli ist, die kraiiklieitsfreien Zeiträume genau zu inessen, wird der Nenner oft nur näheruiigsweise berechnet; hierzu wird die durchschniitliche Gröf3e der Studienpopulatioii iiiit der Länge des Untersuchungszeitraums multipliziert. Das Ergebnis ist halbwegs präzise, wenn die Population groß
und stabil und die Inzidenz niedrig ist, wie z. B. beim Schlaganfall.
In einer 1976 in den USA durchgeführten Studie wurde die Schlaganfallinzidenz bei 118539 Frauen im Alter z~vischen30 und 55 Jahren gemessen, die zuvor
weder an koronarer IIerzkrankheit, nocli Schlagaiifall oder Krebs erkrankt waren ('lab. 2-4). Während der achtjährigen Nachbeobachtung wurden insgesanit
274 SchlaganFälle registriert (908447 Personenjahre). Die Schlaganfallinzidetiz
betrug insgesami 30,2 pro 100000 untersuchter Personeiijahre; dabei fiel die Inzidenzrale von Raucherinnen höher aus als von eheinaligen Raucherinnen und war
bei Nichtraucherinnen am tiiedrigsteii.
Kumulative Inzidenz
Ein einfacheres Maß für das Auftreten einer Krankheit oder eines Gesundheitszustands ist die kumulati\~eInzidenz. Im Gegensatz zur Inzidenz wird der Nenner
nur zu Beginn einer Studie ermittelt.
Die kumulative Inzidenz lässt sich wie folgt berechnen:
Anzahl der Personen, die innerhalb
eines bestimmten Zeitraums erkranken
Kumulative Inzidenz =
Anzahl der Personen iri der Risikopopulatiori,
die zu Beginri dieses Zeitraums krankheilsirei bleiben
(X
10.)
Die kuniulative In~idenzwird oftmals als Falle pro 1000 Mitglieder einer Population
angegeben. Tabelle 2-4 zeigl, dass die kumulative Schlaganfallinzidenz im Laure der
2
Das Messen von <;esundheit und Krankheit
suiidheitspruhlems insgesamt vermitteln oder lässt kurzfristige 'Itndenzen in
einer Beviilkerungsgruppe erkennen, beispielsweise während einer Epidemie. Die
WHO-Puhlikatinn U'eeklyEpidemiological Kecord gibt Inzidenzdaten in Form von
Fallzahlen an; dabei handelt es sicli zwar um Rohdaten, die aher dennoch nützliche Informationen über die Entwicldung von Epidemien übertragbarer Krankheiten liefern können.
Häufig wird während eines Krankheitsausbruchs in einer eng umschriebenen
Population innerhalb eines kurzen Zeitraums statt Inzidenz auch der Begriff «Attack Rate» (Erkrankungsrate) verwendet. Uni die Attack Rate (AR) zu berechnen,
dividiert inan die Anzahl der betroffenen durch die Anzahl der exponierten Personen. Im Fall eines lebensmittelbedingten Krankheitsausbruchs etwa kann die
Attack Rate für jedes verzehrte Nahrungsmittel berechnet werden. Anschließend
werden die verschiedenen Raten niiteinander verglichen, um die inlektionsquelle
zu identifizieren.
Prävalenz- und Inzidenzdaten sind von sehr viel größerem Nutzen, wenn man
sie in Raten umwandelt (s. Tab. 1-1). Eine Rate wird berechnet, indem man die
Anzahl der Fälle durch die entsprechende Anzahl von Personen in der Risikopopulation dividiert, und als Falle pro 10" Personen angibt. Manche Epidemiologeii
benutzen den Begriff <<Rate»
nur, wenn die Krankheitshäufigl~eitpro Zeiteinheit
(Woche, Jahr etc.) gemessen wird. In diesem Buch verwenden wir den Begriff
«Kranldieit» in seinen) weiteren Sinne, sodass er klinische Erkrankungen, unerwünschte hiochemische und physiolugische Veränderungen, Verletzungen und
psychiatrische Erkrankungen einschließt.
Prävalenz
Die Prävalenz (P) einer Kranklieit wird wie folgt berechnet:
P=
Arrzahl der Personen mit der Erkrankung
oder den1 Leiden zu einer bestimmten Zeit
(X
10")
Anzuhl der Personen in der Risikopoyulaiion zu eiwer bestimmen Zeil
Da nicht immer Daten über die Kisikopopiilatioii verfügbar sind, wird in vielen
Studien als Näherungswert die <~esamtpopulationim untersuchten Gebiet herangezogen.
Oftmals wird die Prävalenz als Fälle pro 100 (Prozentsatz) oder pro 1000 Mitglieder der Populatioii angegeben. In diesem Fall muss P mit dem entsprechenden
Faktor niultipliziert werden: 10". Wurden die Daten für eiiien bestimmten Zeitpunkt erhoben, bezeichnet man P als <Punktprävalenzrate>>.
Manchmal ist es allerdings einfacher, die Pfivalenz für einen bestimmten Zeitraum im Sinne einer
«Periodenprävalenzrater anzugeben. Darunter versteht man die Gesamtzahl der
Personen, die zu einem beliebigen Zeitpunkt während des Untersuchungszeitraums erkrankt waren, dividiert durch die Kisikopopulation in der Mitte dieses
Zeitraums. Ähnlich versteht man unter der «Lebenszeitprävaleilz* die gesamte
Tabelle 2-3:Altersangepasste Prävaleiiz des Tw-2~Diabetes
in
bis 64 l a h ~ e ) ' ~
ausgewählten Populationen (30
Inzidenz
Die Inzidenz bezieht sich auf die Rate, iiiit der Neuerluanl<ungen in einer Population auftreten. Die Inzidenz berücksichtigt die unterschiedlichen Zeiiabschnitte,
in denen die Einzelnen krankheitsfrei sind und damit ein Risiko für die Entwicklung der Krankheit tragen.
Bei der Berechnung der Inzidenz steht im Zähler die Anzahl der Neuerkraiikungen, die in einem festgelegten Zeitrauiii auftreten, und iiil Nenner sieht die
Population, die während dieses Zeitraums der Gefahr einer Erkrankung ausgesetzt ist. Das genaueste Inzideiizniai3 erhält man, wenn man die von Last so bezeichnete <<Personenzeitinzidenzratenberechnet." rede Person in der Studieiipopulation trägt zum Nenner für jedes Heubachtungsjahr (bzw. jeden Tag, jede
Woche, jeden Monat), bevor die Kranlcheit sich entwickell oder die Person der
Nachbeohachtung verloren geht, ein Personeiijahr bei.
Die Inzidenz (I) wird wie folgt berechnet:
I=
Anzahl der Neuerkrankunfen in einem bestimmeri Zeitruum
(X
10")
Anzahl der während dieses Zeifraumsgejährdeten Personen
Der Zähler erfasst ausschließlich Neuerkrankungen. Die Einheit der Inzidenzrate
muss stets eine Zeitangahe enthallen (Fälle pro 10" und pro Tag, Woche, Monat,
Jahr etc.).
Tabelle 2-4: Zusanimcnhang zwischrn Z i ~ r t t u c eund
i Sclil~~anfdlinziden
i n einer
Die Beobachtungszeit ist die Zeit, in der ein Mitglied der Population krankheitsfrei bleibt. Der Nenner, der für die Berechiiung der Inziden~verwendet wird,
ist daher die Summe aller krankheitsfreien Personenzeiträume in dem Zeitraum,
in deiii die Kisikopopulation beobachtet wird.
Weil es nicht immer möglicli ist, die kraiiklieitsfreien Zeiträume genau zu inessen, wird der Nenner oft nur näheruiigsweise berechnet; hierzu wird die durchschniitliche Gröf3e der Studienpopulatioii iiiit der Länge des Untersuchungszeitraums multipliziert. Das Ergebnis ist halbwegs präzise, wenn die Population groß
und stabil und die Inzidenz niedrig ist, wie z. B. beim Schlaganfall.
In einer 1976 in den USA durchgeführten Studie wurde die Schlaganfallinzidenz bei 118539 Frauen im Alter z~vischen30 und 55 Jahren gemessen, die zuvor
weder an koronarer IIerzkrankheit, nocli Schlagaiifall oder Krebs erkrankt waren ('lab. 2-4). Während der achtjährigen Nachbeobachtung wurden insgesanit
274 SchlaganFälle registriert (908447 Personenjahre). Die Schlaganfallinzidetiz
betrug insgesami 30,2 pro 100000 untersuchter Personeiijahre; dabei fiel die Inzidenzrale von Raucherinnen höher aus als von eheinaligen Raucherinnen und war
bei Nichtraucherinnen am tiiedrigsteii.
Kumulative Inzidenz
Ein einfacheres Maß für das Auftreten einer Krankheit oder eines Gesundheitszustands ist die kumulati\~eInzidenz. Im Gegensatz zur Inzidenz wird der Nenner
nur zu Beginn einer Studie ermittelt.
Die kumulative Inzidenz lässt sich wie folgt berechnen:
Anzahl der Personen, die innerhalb
eines bestimmten Zeitraums erkranken
Kumulative Inzidenz =
Anzahl der Personen iri der Risikopopulatiori,
die zu Beginri dieses Zeitraums krankheilsirei bleiben
(X
10.)
Die kuniulative In~idenzwird oftmals als Falle pro 1000 Mitglieder einer Population
angegeben. Tabelle 2-4 zeigl, dass die kumulative Schlaganfallinzidenz im Laure der
2 Das Meisen i.on
2.4
2.4.1
<;eiundheitund Krankheit
Nutzung vorhandener Informationen zur
Messung von Gesundheit und Krankheit
Mortalität
Epidemiologen uniersuchen den Gesundheitszustand einer Population zunichst
häufig mit Hilfe routinemätiig erhobener Daten. In vielen Industriestaaien urerden Todesfalle und ihre Ursachen auf standardisierten Todeshescheinigungen
(Totenscheinen) ercassi, die auch Angaben zu Alter, Geschlecht und Wohnort enthalten. Anhaltspunkte für die Klassifikation von Todesfällen gibt die Iniernationale Statistische I<lassifkation der Krankheiten und verwandter Gesiindheitsprobleme (Internutional Statisticul Classification of Diseuses und Related Health
I'roblems; ICD).I4 Das Werk wird regelmäßig überarbeitet, um dem Auftreten
neuer Krankheiten und Änderungen von Falldefiiiitionen Rechnung zu tragen,
und wird zur Verschlüsselung von Todesnrsachen herangezogen (s. Kasten 2-2).
Mittlerweile liegt die ICD-10 vor, d. h. die 10. überarbeitete Passung.
2.4.2
Limitationen von Sterberegistern
ALISTodesursachenstatistiken erhobene Daten sind zwar für verschiedenste Fehler anfällig, liefern aus epidemiologischer Sicht häufig allerdings wertvolle Informationen über Tendenzen hinsichtlich des Gesundheitszustaiids einer Bevöll<erung. Wie nützlich diese Daten sind, hängt von zahlreichen Faktoren ab, darunter
etwa von der Vollständigkeit der Angaben und der Genauigkeit bei der Feststellung der zugrunde liegenden Todesursache; dies gilt vor allem im Falle älterer
Menschen, bei denen häufig gar keine Autopsie durchgeführt wird.
Weil11Epidemiologen die durch eine Krankheit entstehende Belastung schätzen
und den Veriinderungen nachspüren, die sie in1 Laufe der Zeit durchläuft, verlassen sie sich sehr stark auf Todesursacheilstatistiken.In vielen Ländern stehen jedoch noch nicht eiiinial elementare Mortalitätsstatistiken zur Verfügung, meist
deshalb, weil die Ressourcen für das routiiiemäl3ige Anlegen von Sterberegistern
fehlen. Die Beschaffung von Informationen über die genaue Todesursache besitzt
für das Gesundheitswesen eine hohe Priorität.15
2.4.3
Limitationen von Todesbescheinigungen
In der WHO-Mortalitätsdatenbankist weltweit nur ein Drille1 der Todesfalle von
Erwachsenen ~rfiasst,und diese stammen hauptsächlich aus Industriestaaten und
Schwellenländern.'" '; Nicht alle Länder sind in der Lage, der W H 0 Mortalititsdaten zur Veriüguiig zu stellen, und bei iiianchen Ländern sind hinsichtlich der
Genauigkeit der Dateii Bedenken angebracht. Iii einigen Ländern erfasst das Sterberegister nur einen Teil des Landes (Stadtgebiete oder nur einige Provinzen), in
wieder anderen Staaten erfassen die Sterberegister zizrar das ganze Land, doch
werden nicht alle 'lodesfalle auch registriert. In einigen Länder11beruhen die Angaben zu TodcsTallen auf repräseniati\ren Stichproben der Hevöikerung (wie z. B.
in China und Indien); in anderen Ländern werden die Sterberaten für ausgewählie
Populationen durch demographische Überwachuiigsstdlen erfasst.lR
Eine verbale Autopsie ist eine indirekte Methode zur Feststellung der biomedizinischen Todesursacheu auf der Grundlage vcn Informationen über Symptome,
Zeichen und Todesumstände, die von den Angehörigen des Verstorbenen eingeholt werden.19 In viele11 Entwicklungs und Schwellenländern ist die verbale Autopsie das ein~igeVerfahren, mit deiii sich die Verteilung der Todesursachen abschätzen Iasst.?O Verbale Autopsien werden haupisächlich bei der Überwachung
der deniographischen Entw~icklungund im Zusammenhang mit Stichprobenregistern vorgenommen. Der Vergleich von Todesursachendaten verschiedener
Orte im zeitlichen Verlauf wird durch die Vielfalt der eingesetzten Instrumente
und Methoden noch er~chwert.~'
2.1.4
Auf dem Weg zu vergleichbaren Schätzwerten
Selbst in lindern, in denen die Todesursache
qualifiziertem Personal festgestellt wird, kann es zu fehlerhaften Kodierungen komiiien. Die Hauptgründe dafür sind:
E
systematische Fehler (Bias) bei der Diagnose
E
falsche oder unvollständige 'k>tenscheine
E
fehlerhafte Auslegung der ICU-Vorschriften bei der Festleguiig der zugrunde
liegenden Ursache
2 Daa Meisen voti Gesuiidheit und Krankheit
Anteil an alten Menschen sehr viel höher als in den Entwicklungs- und Schwellenländern mit nur wenigen alten Menschen, obwohl das tatsächliche Lebenszeitrisiko für Krebs in beiden Fällen gleich groi3 ist.
2.5.1
Säuglingssterblichkeit
Die Säuglingssterblichkeitsrate wird häufig als Indikator für den Gesundheitszustand einer Hevölkerungsgruppe herangezogen. Sie gibt die Sterberate bei Kindern im ersten Lebensjahr an; den Nenner bildet dabei die Anzahl der Lebendgeburten im selben Tahr.
Die Sauglingssterblichkeitsrate wird wie folgt berechnet:
$äug,ings _- Anzahl derjährlichen Todesfälle bei Kindern unter 1 lahr
sterblichkeit
Anzahl der Lebendgeburten im rel6en lahr
X
1000
Die Verwendung der Säuglingssterblichkeitsrate als Maf3 für den allgemeinen
Gesundheitszustand einer bestimmten Hevölkeruiigsgruppe beruht auf der Allnaliine, dass diese Rate besonders empfindlich auf sozioökononiische Veränderungen und medizinische MaRnahnien reagiert. Die Säuglingssterblichkeit hat iii
allen 'Teilen der Welt abgenomnien, es bestehen allerdings starke Unterschiede
zwischen und innerhalb von einzelnen Ländern (s. Abb. 2-4).
2.5.2
Kindersterblichkeit
Die Kindersierbliclikeitsrate (Sterblichkeit bei Kindern unter 5 Jahren) wird anband der Todesfalle bei Kindern im Alter von 1-4 Jahren bestimmt und wird
häufig als wichtiger Gesundheitsindikator herangezogen. Zu den häufigen Todes-
Karibik
Zeitraum
Abbildung 2-4: Ct'eltweifc Trrrids der Säuglingsstrrblichkeitirn Zeitraum von 1950 his 2000"
2 Das Meisen i.on
2.4
2.4.1
<;eiundheitund Krankheit
Nutzung vorhandener Informationen zur
Messung von Gesundheit und Krankheit
Mortalität
Epidemiologen uniersuchen den Gesundheitszustand einer Population zunichst
häufig mit Hilfe routinemätiig erhobener Daten. In vielen Industriestaaien urerden Todesfalle und ihre Ursachen auf standardisierten Todeshescheinigungen
(Totenscheinen) ercassi, die auch Angaben zu Alter, Geschlecht und Wohnort enthalten. Anhaltspunkte für die Klassifikation von Todesfällen gibt die Iniernationale Statistische I<lassifkation der Krankheiten und verwandter Gesiindheitsprobleme (Internutional Statisticul Classification of Diseuses und Related Health
I'roblems; ICD).I4 Das Werk wird regelmäßig überarbeitet, um dem Auftreten
neuer Krankheiten und Änderungen von Falldefiiiitionen Rechnung zu tragen,
und wird zur Verschlüsselung von Todesnrsachen herangezogen (s. Kasten 2-2).
Mittlerweile liegt die ICD-10 vor, d. h. die 10. überarbeitete Passung.
2.4.2
Limitationen von Sterberegistern
ALISTodesursachenstatistiken erhobene Daten sind zwar für verschiedenste Fehler anfällig, liefern aus epidemiologischer Sicht häufig allerdings wertvolle Informationen über Tendenzen hinsichtlich des Gesundheitszustaiids einer Bevöll<erung. Wie nützlich diese Daten sind, hängt von zahlreichen Faktoren ab, darunter
etwa von der Vollständigkeit der Angaben und der Genauigkeit bei der Feststellung der zugrunde liegenden Todesursache; dies gilt vor allem im Falle älterer
Menschen, bei denen häufig gar keine Autopsie durchgeführt wird.
2 Das Meisen i.on
2.4
2.4.1
<;eiundheitund Krankheit
Nutzung vorhandener Informationen zur
Messung von Gesundheit und Krankheit
Mortalität
Epidemiologen uniersuchen den Gesundheitszustand einer Population zunichst
häufig mit Hilfe routinemätiig erhobener Daten. In vielen Industriestaaien urerden Todesfalle und ihre Ursachen auf standardisierten Todeshescheinigungen
(Totenscheinen) ercassi, die auch Angaben zu Alter, Geschlecht und Wohnort enthalten. Anhaltspunkte für die Klassifikation von Todesfällen gibt die Iniernationale Statistische I<lassifkation der Krankheiten und verwandter Gesiindheitsprobleme (Internutional Statisticul Classification of Diseuses und Related Health
I'roblems; ICD).I4 Das Werk wird regelmäßig überarbeitet, um dem Auftreten
neuer Krankheiten und Änderungen von Falldefiiiitionen Rechnung zu tragen,
und wird zur Verschlüsselung von Todesnrsachen herangezogen (s. Kasten 2-2).
Mittlerweile liegt die ICD-10 vor, d. h. die 10. überarbeitete Passung.
2.4.2
Limitationen von Sterberegistern
ALISTodesursachenstatistiken erhobene Daten sind zwar für verschiedenste Fehler anfällig, liefern aus epidemiologischer Sicht häufig allerdings wertvolle Informationen über Tendenzen hinsichtlich des Gesundheitszustaiids einer Bevöll<erung. Wie nützlich diese Daten sind, hängt von zahlreichen Faktoren ab, darunter
etwa von der Vollständigkeit der Angaben und der Genauigkeit bei der Feststellung der zugrunde liegenden Todesursache; dies gilt vor allem im Falle älterer
Menschen, bei denen häufig gar keine Autopsie durchgeführt wird.
Weil11Epidemiologen die durch eine Krankheit entstehende Belastung schätzen
und den Veriinderungen nachspüren, die sie in1 Laufe der Zeit durchläuft, verlassen sie sich sehr stark auf Todesursacheilstatistiken.In vielen Ländern stehen jedoch noch nicht eiiinial elementare Mortalitätsstatistiken zur Verfügung, meist
deshalb, weil die Ressourcen für das routiiiemäl3ige Anlegen von Sterberegistern
fehlen. Die Beschaffung von Informationen über die genaue Todesursache besitzt
für das Gesundheitswesen eine hohe Priorität.15
2.4.3
Limitationen von Todesbescheinigungen
In der WHO-Mortalitätsdatenbankist weltweit nur ein Drille1 der Todesfalle von
Erwachsenen ~rfiasst,und diese stammen hauptsächlich aus Industriestaaten und
Schwellenländern.'" '; Nicht alle Länder sind in der Lage, der W H 0 Mortalititsdaten zur Veriüguiig zu stellen, und bei iiianchen Ländern sind hinsichtlich der
Genauigkeit der Dateii Bedenken angebracht. Iii einigen Ländern erfasst das Sterberegister nur einen Teil des Landes (Stadtgebiete oder nur einige Provinzen), in
wieder anderen Staaten erfassen die Sterberegister zizrar das ganze Land, doch
werden nicht alle 'lodesfalle auch registriert. In einigen Länder11beruhen die Angaben zu TodcsTallen auf repräseniati\ren Stichproben der Hevöikerung (wie z. B.
in China und Indien); in anderen Ländern werden die Sterberaten für ausgewählie
Populationen durch demographische Überwachuiigsstdlen erfasst.lR
Eine verbale Autopsie ist eine indirekte Methode zur Feststellung der biomedizinischen Todesursacheu auf der Grundlage vcn Informationen über Symptome,
Zeichen und Todesumstände, die von den Angehörigen des Verstorbenen eingeholt werden.19 In viele11 Entwicklungs und Schwellenländern ist die verbale Autopsie das ein~igeVerfahren, mit deiii sich die Verteilung der Todesursachen abschätzen Iasst.?O Verbale Autopsien werden haupisächlich bei der Überwachung
der deniographischen Entw~icklungund im Zusammenhang mit Stichprobenregistern vorgenommen. Der Vergleich von Todesursachendaten verschiedener
Orte im zeitlichen Verlauf wird durch die Vielfalt der eingesetzten Instrumente
und Methoden noch er~chwert.~'
2.1.4
Auf dem Weg zu vergleichbaren Schätzwerten
Selbst in lindern, in denen die Todesursache
qualifiziertem Personal festgestellt wird, kann es zu fehlerhaften Kodierungen komiiien. Die Hauptgründe dafür sind:
E
systematische Fehler (Bias) bei der Diagnose
E
falsche oder unvollständige 'k>tenscheine
E
fehlerhafte Auslegung der ICU-Vorschriften bei der Festleguiig der zugrunde
liegenden Ursache
2 Daa Meisen voti Gesuiidheit und Krankheit
Anteil an alten Menschen sehr viel höher als in den Entwicklungs- und Schwellenländern mit nur wenigen alten Menschen, obwohl das tatsächliche Lebenszeitrisiko für Krebs in beiden Fällen gleich groi3 ist.
2.5.1
Säuglingssterblichkeit
Die Säuglingssterblichkeitsrate wird häufig als Indikator für den Gesundheitszustand einer Hevölkerungsgruppe herangezogen. Sie gibt die Sterberate bei Kindern im ersten Lebensjahr an; den Nenner bildet dabei die Anzahl der Lebendgeburten im selben Tahr.
Die Sauglingssterblichkeitsrate wird wie folgt berechnet:
$äug,ings _- Anzahl derjährlichen Todesfälle bei Kindern unter 1 lahr
sterblichkeit
Anzahl der Lebendgeburten im rel6en lahr
X
1000
Die Verwendung der Säuglingssterblichkeitsrate als Maf3 für den allgemeinen
Gesundheitszustand einer bestimmten Hevölkeruiigsgruppe beruht auf der Allnaliine, dass diese Rate besonders empfindlich auf sozioökononiische Veränderungen und medizinische MaRnahnien reagiert. Die Säuglingssterblichkeit hat iii
allen 'Teilen der Welt abgenomnien, es bestehen allerdings starke Unterschiede
zwischen und innerhalb von einzelnen Ländern (s. Abb. 2-4).
2.5.2
Kindersterblichkeit
Die Kindersierbliclikeitsrate (Sterblichkeit bei Kindern unter 5 Jahren) wird anband der Todesfalle bei Kindern im Alter von 1-4 Jahren bestimmt und wird
häufig als wichtiger Gesundheitsindikator herangezogen. Zu den häufigen Todes-
Karibik
Zeitraum
Abbildung 2-4: Ct'eltweifc Trrrids der Säuglingsstrrblichkeitirn Zeitraum von 1950 his 2000"
2 DASMessenvon Gesuidlieit und
Krankheit
Kasten 2-4
Alternative Verfahren zur Beschaffung von Informationen
zur Kindersterblichkeit
Wenn keine vollstandigen Sterberegister existieren, lasst sich die Säughngsund Kindersterblichlreit anhand von Informationen schatzen, die in1 Rahmen
von Haushaltsbefragungen erhoben werden. Dabei wird zunachst gefragt
nfrahre oder jünger waren?»
Wenn bei einer solchen Umfrage auch Informationen über Anzahl und Alter
der überlebenden Kinder erhoben werden, ist eine recht cenaue Schätzung
2 Das hlessenvon Gesundheit und Krankheit
Zeitraum
Abbildung 2-5: \VeItwrite Tendenzen 111 der Lebenserwartung von 1950 bis 2000~'
Tabelle 2-7: Dic Lebenserwartung bei der <;ehur1 Tür Männcr und Frauen in aiisgewiihlten
Länder~i:~
(s. Abb. 2-5). Umgekehrt hat die Lebenserwartung in einigen 1.ändern südlich der
Sahara - grogenteils durch AIDS bedingt - abgenommen. Eine ähnlich rückläufige 1,ebenserwartung ist auch bei Männern mittleren Allers in der früheren SOMTjetunion zu beobachten, wo im Aiter zwischen 15 und 60 Fahren beinahe jeder
zweite Maiiii stirbt, was im Wesentlichen auf Änderungen im Alkohol und Tabakkonsum zurückzuführen ist.",
Die Lebenserwartung bei der Geburt kann als allgemeines Maß des Gesundheitszustands gelten, doch gewichtet sie die Zahl der Todesfalle im Säuglingsalter
stärker als die Zahl der Todesiälle im weiteren Lebensverlaui. Tabelle 2-7 gibt die
Daten für ausgewäldte Länder an. Da diese Daten auf den bestehenden altersspezifischen Sterberaten beruhen, sind zusätzliclie Berechnungen erforderlich, um
eine Vergleichbarkeit zwischen den Ländern zu gewährleisten. Die Konfidenzintervalle können - etwa in Zimhabwe - recht breit, in Ländern wie rapan mit vollständigen Stasidesamtsregistern aber auch recht schmal ausfallen.
Diese Ilaten veranschaulichen die starken Schwankungen hinsichtlich der unterschiedlichen Lebenserwartungen in den einzelnen Lindern. So hat ein 2004 in
Tapan geborenes Mädchen eine Lebenserwartung von H6 Jahren, während ein zur
selben Zeit in Zimbabwe geborenes Mädchen nur 30 bis 38 Jahre leben wird. In
fast allen Ländern leben Prauen länger als Männer.37
1
I
I
i
I
2.5.6
Altersstandardisierte Raten
Die altersstandardisierte Sterberate (auch als altersadjustierte Rate bezeichnet) ist
ein Sumnienmaß der Sterberate, die in einer Populatioii vorläge, wenn sie eine
Standardalterssiruktur aufwiese. Raten können entweder direkt oder indirekt
standardisiert werden (s. Kasten 2-5).
2 Das Mcssen \ron Geiundheit und Krankheit
Altersstandardisierte Raten ermöglichen Vergleiche zwischen Populationen niil
unterschiedlichen Alterstrukturen. Eine Standardisierung kann auch für andere
Variable als das Alter vorgenoinmen werden und ist nötig, wenn zwei oder mehr
Populationen mit unterschiedlichen Ausgangscharakteristika verglichen werden,
die das Mortalitätsrisiko unabhängig voneinander beeinflussen können (2. B. Alter, ethnische Zugehörigkeit, s»~ioökonomischerStatus etc.).
Häufig verwendete Standardpopulationen sind:
B die Weltbevölkerung nach Segiz'
idie europäische Standardpopulation auf der Grundlage der schwedischen Bevöl-
kerung
B
die Weltstandardpc~pulaiionder WHO, der die durchschnittlich projizierte
W'eltgesanitbevölkerung der Jahre 2000 bis 2025 zugrunde liegt.'O
Alle ergeben unterschiedliche altersstandardisierte Raien (Tab. 2-S), haben aber
beini Vergleich der Raten unterschiedlicher Populationen im Allgemeinen keinen
Einfluss auf das (;e~amtranking?~
Die Altersstandardisierung der Raten eliminiert den Einfluss unterschiedlicher
Altersverteilungen auf die zu vergleichenden Morbiditäts- oder Mortalitätsraien.
Beispielsweise schwanken die rohen Sterberaten im Zusammenhang mit Herzkrankheiten zwischen den einzelnen Ländern beträchtlich (Tab. 2-9). In Finnland
ist sie etwa dreiiiial h6her als in Brasilien, die standardisierte Rate ist jedoch dieselbe. Ahnlich verhält es sich mit den USA, die eine doppelt so hohe rohe Sterberate aufweisen wie Brasilien, doch auch hier sind die altersstandardisierten Kalen
I
Tabelle 2-8: L)i!e!.i
>I-ii,l.ir.l cric >iC.ri>li,hhLit,i,ircii
i i i i /.i,~iii~ti'iili.,iig
5
\ I C ~ ~ ~ ~ : ~ , . I , I : L I~ I
rii~.
i 11c Ih I
Tabelle 2-9: Rohr und altersstandardisierte Sterl>rrat~n
(jc 100 000 Personen) in1
Zusammenhang init Herzkrankhritcn in drei aiisgewählteii Ländern (Männrr und Fraucn
kombiniert) Iür das Ishr 2002
wieder vergleichbar. Der Unterschied zwischen diesen Ländern ist also nicht so
groß, wie die rohen Sterberaten vermuten lassen.
In Ländern mit höheren Einkommen ist der Anteil der älteren Menschen an
der jeweiligen Landesbevöikerung deutlich höher als in Ländern mit niedrigen
und mittleren Einkommen - und Stere Menschen leiden häufiger an Herz-Kreislauf Erkrankungen als junge. Aber natürlich sind alle diese Sterberaten von der
Qualität der ursprünglichen Todesursachendaten beeinflusst.
2.5.7
Morbidität
Sterberaten sind vor allem bei der Untersucliung von Krankheiten mit einer hohen Letalität von Nutzen. Bei vielen Krankheiten mit niedriger Letalität, wie beispielsweise die meisten psychiatrischen Krankheiten, Erkrankungen des Bewegungsapparates, rheumatoide Arthritis, Windpocken und Mumps, sind Daten zur
Morbidität (Krankheitshäufigkeit) hilfreicher als Sterberaten. Morhiditätsdaten
helfen bei der Klärung der Gründe für bestimmte Mortalitätstrends. Änderungen
der Sterberaten könnten auf Änderungen der Morbiditätsraien oder der Letalität
I
2 Das Me5seiivon Gesundheit und Krankheit
zurückgehen. So könnte etwa der in den letzten Fahren zu beobachtende Rückgang der Sterberaten an kardiovaskularen Erkrankungen in zahlreichen Industriestaaten durch eine Abnahme der Inzidenz (was auf Verbesserungen in der Yrimärpriävention schliefleii ließe) oder der Letalilät (was auf therapiehedingte
Verbesserungen hinweisen würde) bedingt sein. Da sich die Altersstruktur der
Keviilkerung mit der Zeit ändert, sollten sich zeitliche Trendanalysen auf altersstandardisierte Morbiditäts- und Mortalitätsraten stüt~en.
Weitere Quellen für Morbiditätsdaten sind:
Krankenhauseinweisungen und -entlassungen
ambulante und primärärztliclie Konsultatioiieii
fachärztliche 1.eisiungen (wie die Traumatherapie)
Kraiikheitsregister b.B. Krebsregister oder Register für angeborene Missbildungen).
Für epidemiologische Studien müssen die Datei1 relevant und leicht zugänglich
sein. In manchen Ländern ist der Zugriff auf Krankenhausdaten wegen der Vertraulichkeit von Krankenakten für epidemiologische Studien nichl möglich. Darüber hinaus können Erfiassungssysteme, die in erster Linie Verwaltungs- oder Finanzdaten berücksichtigen statt diagnostischer und individueller Merkmale, den
epidemiologischen Wert von routinemäßig erhobenen Gesiindheitsdaten mindern. Krankenhausein~~eisiingsraten
werden auch durch andere Faktoren als die
Morbidität der Population beeinflusst, etwa d~irchdie Verfügbarl~eitvon Betten,
die Aufiiahmepraktiken der Krankenhauser und soziale Faktoren.
Wegen der zahlreichen Einschränkungen, die init den routinemaßig erfassten
Morbiditätsdaten verbunden sind, stützen sich viele epidemiologische Studien zur
Morbidität auf neue Daten, die init Hilfe von speziell entwickelten Fragebögen
und Screeningmethoden erhoben werden. Dadurch können W'issenschafter eher
auf die Zuverlässigkeit der Daten und die daraus berechneten Raten vertrauen.
2.5.8
Behinderung
Epidemiologen befassen sich aber nicht nur mit der Häufigkeit von Krankheiten,
sondern auch mit ihren Folgen: den gesundheitlichen Schäden und der damit verbundenen Behiiideruiig und Beeinträchtigung - Regriffe, die in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der
W H 0 (ICF, International Class$cution of Functioning, ßisabilify and Health) definiert sind.?l
Die ICF beschreibt, wie Menschen mit ihrem jeweiligen <:esundheitsproblem
leben. Die einzelnen Domänen sind nach physischen, individuellen und gesellschaftlichen Aspekten gegliedert. Da die Funktionsfahigkeit und Beeinträchti-
Tabelle 2-10: Schema zur ßcwcrtune niclit-tödlicher eesundheitlicher Schäden
gung eines Menschen kontextuell eingebunden ist, umfasst die ICF auch eine
Reihe von umweltbezogenen Faktoren. Die [CF ist ein nützliches Iiistrunient, das
das Verstehen und Messen gesundheitlicher Outcomes eriiiöglicht und sich in1
klinischen Bereich, im Rahmen der öffentlichen Gesundheitsdieiiste oder in Umfragen, auf der individuellen oder der Beviilkerungsebene anwenden lässt.
Die Schlüsselbegriffe der ICF lauten:
W
gesundheitlicher Schaden (aimpairnient~):jeder Verlust oder jede Abweichung
psychologischer. physiologischer oder anatomischer Strukturen bzw. Funktionen
W
Funktionsbeeinträchtigung ((disahilityn): jede aus einem gesundheitlichen
Schaden resultierende Einschränkung bzw. jeder Verlust der Fähigkeit, Aktivitäten in der Weise oder in dem Umfang auszuführen, wie sie für einen Menschen als normal angesehen werden
W
soziale Beeinträchtigung («handicap»):sich aus einem gesundheitlichen Schaden oder einer Funktionsbeeinträchtigung ergebende Nachteile, die die für diesen Menschen (je nach Alter, Geschlecht, sozialen und kulturellen Faktoren) als
normal angesehene Teilhabe am sozialen Leben einschränkt oder verhindert.
Die Beziehungen zwischen den verschiedenen niclit-todlichen Gesundheitsfolgen
sind 'Tabelle 2-10 zu entnehmen.
Die Bestimmung der Prävalenz von Funktionsbeeinträchtigungen ist schwierig,
gewinnt aber in Gesellschaften, in denen die Akutmorbidität und tödliche Erkrankungen abnehmen und der Anteil älterer Menschen mit Behinderungen
~liichst,zunehmend an Bedeutung.
2.5.9 Determinanten, Indikatoren und Risikofaktoren der Gesundheit
Gesundheitsdeterminanten
Gesundheitsdeierminanten sind allgemein definiert als die zugrunde liegenden
sozialen, ökonomischen, kulturellen und umweltbezogenen Faktoren, die für Gesundheit und Krankheit verantwortlich sind und meistens aufierhalb des GesuiidIieitssektors angesiedelt
2 Das Meqseii von Gesundheit und Krankheit
Gesundheitsindikatoren
Ein Gesundheitsindikaior ist eine direkt messbare Variable, mit der sich der Gesundheitszustand von Menschen einer Bevölkerungsgruppe abbilden lässt. Die
W H 0 legt jedes Jahr die akiuellsten Daten für 50 Gesundheitsindikateiren vor.15
Gesundheitsindikatciren lassen sich auch als Komponenten bei der Berechnung
eines umfassenderen Sozialentwickliingsindex einsetzen. Das beste Beispiel dafür
ist der Human Develoyment Index. Dieser Index der menschlichen b:ntwicklung
stellt ein Ranking auf, bei dem die Länder jedes Jahr anhand verschiedener Faktoren (Konibination aus wirischaftlichem Entwickluiigsstand, Alphabetisier~ingsrate, Rildungsstand und Lebenserwartung) bewertet werden (http://hdr.undp.orgi).
Risikofaktoren
Ein Risikofalctor bezieht sich auf einen Aspekt der persönlichen Gewohnheiten
oder eine Uiiiweltexposition, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das
Auftreten einer Krankheit einhergeht. Da Risikofaktoreti gewöhnlich modifizierbar sind, können Interventionen zur Änder~ingdieser Risikofaktoren in eine
günstigere Richtung die Krankheitswahrscheinlichkeit reduzieren. Die Auswirkungen dieser Interventionen können durch wiederholte Messungen mit denselben Methoden und Definitionen erfasst werden (s. Kasten 2-6).
2.5.10
Andere Summenmaße der Gesundheit
Politische Entscheidungsiriiger stehen vor der Heraiisforderung, im Rahmen der
Prävention und Bekämpfung von Krankheiten auf aktuelle Prioritäten reagieren zu
iiiüssen, während sie gleichzeitig auch für die Vorhersage zukünftiger Prioritäten
verantiuortlich sind. Derlei Entscheidungen sollten sich auf S~immenmaßestützeii,
die das Ausniaß einer Krankheit auf Hevölkerungsebene quantifizieren. Diese
Maßzahlen müssen Todesfälle und die in Krankheit verbrachte Zeit auf intern einheitliche Weise anhand einer genieinsaiiien Messeinheit zusammenfassen.
Solche Suinmenmaße stellen ein einheitliches MaM für die Bericliterstellung
über die Krankheitslast in verschiedenen Populationen dar. Sie bieten eine Miiglichkeit zur Überwachung und Beurteilung der Gesundheit einer Population, sodass Präventions- und Kontrollmaßnahmen bei Bedarf zügig eingeleitet werden
können.
Die Mortalität allein zeichnet aber kein vcillsiändiges Bild davon, wie sich unterschiedliche Ursachen auf die Gesundheit einer Populatioii auswirken. Die
Kombination aus Lebensdauer und unterschiedlichen Anffassungeii von Lebensqualität spiegeln sich in den folgenden Populationsinaßen wider:
I'citenziell verlorene Lebensjahre (YPLL,years ~fpotentiullife lost): ein Maß für
die Lebensjahre, die durch vorzeitigen 'Tod (Tod vor Erreichen eiiies wilikurlich festgelegten Alters) verloren gehen
gesunde Lebeiiserwartung (IIALE, healthy life expectancy)
behinderungsfreie Lebenserwartung (DFLE, disability-free life expectuncy)
qualitätsangeyasste Lebensjahre (QAIYs, quality-adjusted life years)
um Behinderungen bereinigte Lebensjahre (DALYs, disability-adjusted life
yeurs)
Das WHO-Projekt zur globalen Krankheiislast (Global Rurden of Disease Project)"' fasst die Auswirkungen von vorzeitiger Sterblichl<eit und Fuiiktionseinschränkung zusaiiiinen. Es erfasst die Folgen relevanter todlicher und nicht-
2 Das Messe11\?onGesundheit und Krankheit
tödlicher, zu Behinderung führender Erkranlwngen auf die Population in einer
einzigen MaDzahl. Die wichtigste Maßzahl dabei sind die DALYs, d.h. Lim Behinderungen bereinigte Lebensjahre, die die Suniine der folgenden beideti Maßzahlen darstellen:
i verlorene Lebensjahre (YLL, years of lost life): Y 1.1. entsprechen dem Produkt
aus der Anzahl der Todesfalle und der verbliebenen 1.ehenserwartung iti jedem
Alter, in dem der Tod eintritt
i mit Behinderung verbrachte Lebensjahre (YI.11, years lost to disability): hierbei
wird die Anzahl der verletzungs- und luanldieitshedinglen Inzidenzfalle mit
der durclischiiittlicheii Krankheitsdauer sowie einem Gewichtungsfaktor multipliziert, der den Krankheitsschweregrad auf einer Skala von 0 (völlige Gesundheit) bis l (Tod) reflektiert.
Ein DALY entspricht einem verlorenen Jahr «gesunden* Lebens, und die geinessene Krankheitslast ist die Lücke zwischen dem aktuellen Gesundheitszustand
einer Population und einem Idealzustand, in dem jeder bis ins hohe Alter hinein
behinderungsfrei leben kanii. Die noriiiative Keferen~populationhat bei der Geburt eine Lebenserwartung von 82.5 (Frauen) bzw. 80,0 Jahren (MännerLiu
Die in den jüngsten Weltgesundheitsberichten der W H 0 angegebenen Staiidard-DALYs sind unter Berücksichtigung der Zeit (discounling) und einer nichteinheitlichen Altersgewichtung berechnet, wobei die Lebensjahre in jüngerein
und in höherem Alter weniger stark gewichtet werden. Bei Verwendung der
Altersgewichtung und discounting entspricht ein Todesfall im Säugliiigsalter 33
DALYs, und Todesfalle in der Altersgruppe von 5 bis 20 Jahren etwa 36 DAIils.
Damit entspräche eine Krankheitslast von 3300 DALYs in einer Population 100
Säuglingstodesfallei~oder Ca. 5500 I'ersoneii im Alter von 50 Jahren, die ein Jahr
in Blindheit leben (Behinderungsgewichil~ng= 0,6).
Das Konzept der DAIYs wurde entwickelt, um die gesundheitsbezogeneii
Iiivestitionsstrategien der Weltbank zu lenken und um die globale Prioritätensetzuiig für Gesundheitslorsch~ingund internationale Gesundheitsprogramme
durch Informationen zu unetrsiüizen." Angesichts der Vielzahl von Ursachen
und Risikofaktoren hat die Analyse von DALYs einen neueii Bliclcwinkel auf
die relative Bedeutung der verschiedenen Bereiche der Krankheitspräveiltion eröffnet.12
2.6
Vergleich der Krankheitshäufigkeit
Die Krankheitshäufigkeit oder andere Gesundheitszustände zu erlassen, stellt im
epidemiologischen Geschehen nur den Anfang dar. Im nächsten Schritt wird die
Krankheitshäufigkeit in zwei oder mehr Gruppen von Personen mit unterschiedlicher Exposition bestimmt. Eine Person kann gegenüber den1 interessierenden
Faktor entweder exponiert oder niclit-exponiert sein. Eine nicht-exponierte
Gruppe dient häufig als Referenzgruppe. Exponierte können unterschiedliclie Expositionsgrade und eine unterschiedliche Expositionsdauer aufweisen (s. Kap. Y).
Die Gesamtmenge eines Faktors, der auf eine Person einwirkt, bezeichnet man als
<<Dosis,>.
Anschließend können die Häufigkeiten miteinander verglichen werden, um zu
berechnen, wie hoch das Risiko ist, dass eine Exposition zu einer gesundheitlichen
Beeinträchtigung führt. Es können sowohl absolute als auch relative Vergleiche
angestellt werden; die Maßzahlen beschreiben die Stärke des Zusammenhangs
(Assoziation) zwischen einer Exposition und ihren Folgen.
2.6.1
Absolute Vergleiche
Risikodifferenz
Die Risikodiffereiiz, auch als Oberschussrisiko (excess risk) bezeichnet, beschreibt
den Unterschied in den Häufigkeitsraten zwischen den exponierten und den
nicht-exponierten Populationen. Sie stellt eine sehr nützliche MaRzahl dar, mit
der sich das Ausmaß eines durch eine Exposition verursachten Public-HealthProblems angeben lässt. So ergeben etwa die Daten aus Tabelle 2-4, dass die Risikodifferenz zwischen der Schlaganfalliiizidenz bei Frauen, die rauchen, und der
Schlaganfallrate bei Frauen, die niemals geraucht haben, 31.9 pro 100000 Personenjahre beträgt.
Beim Vergleich von zwei oder mehr Gruppen ist es wichtig, dass diese Gruppen
sich mit Ausnahme des zu uniersuchenden Faktors meglichst ähnlich sind. Wenn
die Gruppen sich hinsichtlich Alter, Geschlecht etc. unterscheiden, müssen die
Raten standardisiert werden, bevor Vergleiche angestellt werden können.
Ätiologische Fraktion (der Exponierten)
Als ätiologische oder attributable Fraktion (der Exponierten) (engl. attribufuble
fruction) bezeichnet man den Anteil aller Fälle, die einer bestimiiiteli Exposition
zugeordnet werden können. Um die ätiologische Fraktion (AF) zu berechnen,
wird die Risikodifferenz durch die Inzideiiz in der exponierten Population dividiert. Ausgehend von den Daten in 'Tabelle 2-4 beträgt die ätiologische Fraktion
für Schlaganfall bei Rauchern:
Wenn man davon ausgeht, dass eine bestimmte Exposition Tür eine bestimmte
Erkrankung ursächlich ist, daiiii gibt die atiologische Fraktion den Anteil der Erkrankungen in der spezilischen Population an, die ohne die Exposition nicht aufträten. Im obigen Beispiel würde inan eine Senkung des Schlagarifallrisikos bei
weiblichen Rauchern in HOhe von 64% erwarten, wenn das Rauchen aufgegeben
wlirde, was auf der Annahnie gründet, dass Rauchen sowohl ursächlich als auch
vermeidbar ist.
Die Herechnung der ätiologischen Fraktion eignet sich gut, um Prioritäten im
öffentlichen Gesundheitswesen zu setzen. Beispielsweise verursacht sowvc~hlR ~ L I cben als auch Lufh.erschmutzung Lungenkrebs, doch ist der Anteil der I.ungenkrebsfälle, der dem Rauchen zuzuschreiben ist (d.h. die ätiologische Fraktion),
ineist sehr viel höher als der Anteil des a~ifLuftverschniuizung zurückgehenden
Risikos. Nur in Bevölkerungsgruppen mit einer niedrigen Rauchprävalenz und
starker Luftverschmutzung ist letztere wahrscheinlich die gewichtigere Lungenkrebsursache. In den meisten Ländern sollte Kampagnen gegen das Rauchen
in1 Rahmen von Programmen zur Lungenkrebsprävention Priorität eingeräumt
werden.
Populationsattributables Risiko
Das bevöll~erungsbezogene attributable oder populati«nsattributable Risiko
(PAR) gibt die Inzidenz einer Krankheit in einer Population an, die niit der Exposition gegenüber einem Risikofaktor assciziiert ist (oder diesem angelastet werden
kann)." Dieses Maß erweist sich als nützlich, wenn die relative Bedeutung beslimmter Expositionen für die gesamte I'«pulation bestinimi werden soll. Ilie
PAR stellt den Anteil dar, um den sich die Inzidenzrate der Expositionsfolgen in
der gesaniten Population verringern würde, wenn die Exposition entfiele.
Das PAR lässt sich anhand folgender Gleichung schätzen:
I p lu
PAR = -
IP
Dabei gilt: 5, = Inzidenz der Krankheit in der Gesamtpopulation und I„ = Inzidenz
der Krankheit in der nicht-exponierten Gruppe.
2.6.2
Relative Vergleiche
Relatives Risiko
Das relative Risiko (auch als Risikoquotient oder Hisk Ratio bezeichnel) drückt
das Verhältnis des Risikos für das Auftreten einer Krankheit unter den Exponierten gegenüber dem der Nicht-Exponierten ans. Wie aus Tabelle 2-4 hervorgeht, beträgt der Schlaganfall-Risikoquotient bei Frauen, die rauchen, im Vergleich zu denjenigen, die niemals geraucht haben, 2,s (49,6117,7).
Der Risikoquotient ist ein besserer Indikator für die S~ärkeeiner Assozialion als
die Risikodifferenz. weil er in Relation zu einem Grundrisiko angegeben wird.
Anders als die Risikodifferenz bezieht sich der Risikoquotient auf die Größe der
Ausgangsinzidenz; so können Populationen mit ähnlichen Risikodifferenzen je
nach der Größe der Ausgangsraten starkvolleinander abweichende Kisikoverhältnisse aufweisen.
Mit Hilfe des Risikoquolienten wird die Wahrscheinlichlieit untersucht, dass
eine Assoziation einem Kausalzusanimenhang gleichzusetzen ist. So beträgt bei-
spielsweise der Risikoquotient für Lungenkrebs bei starken Langzeitraiichern im
Vergleich z ~Nich~rauchern
i
ca. 20. Dieser sehr hohe Wert zeigt an, dass es sich bei
diesem Zusammenhang wahrscheinlich nicht um einen Zufallsbef~indhandelt.
Natürlich kann auch ein geringerer Risikoquotient einen Kausalzusammenhang
anzeigen, doch sind zuvor andere mögliche Erklärungen sorgfältig zu prüfen und
auszuschliel3en (s. Kap. 5).
Attributables Risiko
Als attribiitables Risiko bezeichnet man den Anteil von Erkrankungen oder anderen Endpunklen unter den Exponierten, die der Exposition zuzuschreiben sind.
Dieser Begriff ist für Public-Health-Belange besser geeignet, da er das Ausmaß
(meist in Prw~entangegeben) reflektiert, um das sich das Krankheitsrisiko verringert, wenn eine bestimnite Exposition entfallt oder kontrolliert wird. Mit Hilfe
dieser h/laGzahl lässt sich die Anzahl der Personen schätzen, denen die Folgen der
Exposition erspart bleiben: Dazu wird die Rate der Expositi«nsfolgen (meist Inzidenz oder Mortalität) unter den Nicht-Exponierten von der Kate unter den Exponierten subtrahiert.
Wenn sich beispielsweise unter 100 Rauchern 6 Todesfalle ereignen und unter
100 Nichtrauchern 1 Todesfall, dann beträgt das attributable Risiko pro 100 Personen 5. Dabei wird davon ausgegangen, dass andere Ursachen als die untersuchte
gleiche Auswirl<ungenauf die exponierten und nicht-exponierten Gruppen haben.
Zusammeilfassend bleibt restzuhalten, dass für die Untersuchung voii Populationen verschiedeile MaBzahlen zur Verfügung stehen. Auf viele dieser MaBzahlen
wird in Kapitel 3 noch einmal im Kontext verschiedener Studiendesigns eingegangen.
Lernfragen
2 Da$ Me~senvon Gesundheit lind Krankheit
2.5 Das dem Passivrauchen zugeschriebene relative 1.unwnkrebsrisiko ist Re
ring, das bevolkerungshezogene attributable Risiko dagegen sehr hoch
Wie lasst sich das erl<laren?
2.6 Nennen Sie den Hauptgrund für die Standardiwerung von Raten auf eine
Population mit einer Standardaltersverteilung (z.B. auf die WHO-Welt
stnndardpopulation).
2.7 Welche Rate sollten Sie sich ansehen, wenn Sie wissen mochten, wo sichrn
einem Land pro Kopf die meisten krebsbedingten Todesfalle ereignen: die
rohe Sterberate oder die altersstandardisierten Raten?
Die rohe Sterberate fur alle Krebserkrankungen in der Republik C6te
d'lvoire (Elfenheinkuste) liegt je 1 0 0 0 0 0 Personen bei 70,5 und die altersstandardisierte Sterberate bei 160,2 pro 100000 Personen Wie lasst s ~ t h
der grot3e Unterschied zwischen diesen beiden Raten erklaren?
2.9 Die rohe Sterberate fur alle Krebserkrankungen in Japan betragt 241,7 je
1 0 0 0 0 0 Personen, in der Republik Cbte d'Ivoire (Elfenheinkuste) sind es
70,5 je 100 000 Personen. Ist die Sierberate in Japan hoher als in der Repu-
blik Cdte d'Ivoire?
Literatur
1 Constitution ol thr lllorld Henlih Orpnnizriiirin. New York, World llralth Organization,
1946.
2 Joiig-wook L. Global healtli irnprovement and WHO: sliaping the futurc. Lancel 2003; 362:
20832088.
3 Tarrcncc MT. Understanding Epidrniiology Mosbyk Biomedical Scirncr Series. Missouri,
Masby-Ycar BookInc., 1997.
4 Special Writing Group of tlie Coinmittee on Rhrumatic Fever. Endocarditis and Kawasaki
Uisease in the Young u r ihe Ainericaii Heart Assuciali<in. Guidelines for thc diagnosis of
rlirurnatic fever. Iones criteria, 1992 update. J A M A 1992; 268: 20692073.
5 Thr inrinaxemernent of acute rerpiratory infrcii~nsin childreri. Practicalguidelines for outpntient
care. Geneva, World Health Organizatioii, 1995.
h 1VHO rccommendedsurveilI(in~i~st~niiardr
Geneva, \.Vorld Healtli Organization. J997.
7 Rrrisrd Classification Systcrn for HIV Infectioii and Expanded Surveillance Cssc Delinition fur ,\IDS Among Adolescents and ,\dults. M M W R Recomni Rep 1993; 1992:41.
8 Princas RJ, Crow RS, Blackburn H. The ,Minnesotu code rnanual ofrlrc2rocnrdiopphic~ndingr: standards und pri~ceduresfornieasurenirnl and cluss@cntion. Stoneharn, MA, butt er^
worth Publications, 1982.
9 Lucpkrr RV, Evans A. McKeigue P, Rcddy KS. Curdioiasculnr S~irvey~Methoiis,3" ed. GCncva, \i>rld Health Organization, 2004.
10 Alpcrt JS, Thygesen K, Antrnaii E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined - a conscnsus ducumrnt ofThe Joint Europcan Suciely of CardiologyIAmcrican Ciillege of Cardioiogy
II
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
10
31
32
33
34
35
Comrnittee for the redefinition of iiiyocardial inlirctiun. I Ani Co11 (iirdiul 2000; 36:
959-969.
I.ast JM. 4 dictionriry ofepideniiology, 4I"d. Oxford, Oxford Univcrsity Press. 2001.
King H. Kewers M. Global estimates for prevalencr ~Cdiabetesinellitris and impaircd glusose tirlrrance in adults. W H 0 Ad Hoc Diahelra Reporting Group. Diabetes Care 1993; 16:
157-177.
Colditz GA, Honira R, Stampfer ML Willctt WC, Kosiier ß, Spcizer FE, et al. Cigarellr a m o k ~
ing and risk uf stroke in iniddlr-aged woiiien. NEngl IMed 1988; 318: 937- 941.
International Statistical Classificatioii of Diseascs aiid Related Healih Problems. 10"' Kevisiun. Vol. 1. Cienrva, M'orld Healtli Organization, 1992.
Shibiiya K. Counting tlie dead is essential for Iiealth. Ru11 World Health O r p n 2006; 84:
170171.
Shibuya K, Rocriria T. Measuring Progress towards rcducing health iiiequalitics. Bull World
Health Organ 2005; 83: 162.
Mathers CD, Ma Fa1 D, Iiioue M, Rao C, Lopez AU. Counling the dead aiid what lhry dicd
frum: an assessmrnt of the global siatus af cnuse of deatti. Ru11 WorldHealth OrXun 2005; 83:
1 7 1 177.
Populaii<in, Health awd Survivnl at INUEPTH Sites. Vol. 5. Ottawa, Thc Internatioiial Develnpmcnt Research Centre, 2002.
Sihai AM. Mortality certificatioii and caiise of death reporting in developing countrics. Buil
Worlii Hcullii Or@n 2003; 83: 83.
Setel PW Sainple registraiiun ofvital eveiits with vcrbal autopsy: a rencwcd coinniitmeiit in
nieasuring aiid iiioniiuring vital statistics. null WorldHeallh O r p i i 2005; 83: 611 6 1 7.
Sulcmaii E,Chandramoban D, Shibuyn K. Verbal autnpsy: iurreiit practices and challcnges.
Bull World Heulth Orsari 2006 84: 239-245.
Moser K, Shkoliiikov V, Lron DA. FVorld nioriality 19502000: divrrgrncc replaces convrrgence lrom the late 1980s. Bull World Health O r p n 2003; 83: 202-209.
WorldHealth Rel~urt2005: Mukc every motiirr und chiid ajunt. Geneva, \Vorld Flcalth Organizatioii. 2005.
Feachem RGA, Kjellstrom T, Murray CJL, Over M, Phillips iMA. The henlfh of adults in Ihe
develi~yingworld. <)xf<rrd,Oxford University Press, 1992.
WorldHealth Slulistics 2006. Geneva, World Health Organiiation, 2006.
McKee M, Zalunski W', Public Health in Easterii Europc aiid tlie Former Suvict Union. 111:
Beaglehole R, ed. Clobol Public Health: A .hTew Pra. Oxford, Oxford Uiiivcrsity Press, 2003.
Llarford A, Dorliiig D, D a x y Sn~ithC;, Shaiv M. Life expectancy: wornen now o a top evcrywhcrc. B1Vl 200ii; 132: 808.
World Health Repori 2006: Workiny togetherfor heulih. Gcneva, FVorId Healih Org.mization,
2006.
Waterhouse J., Muir C:., Currea P., Powell J. & Davis, W. Cuticer Inciderice in Five <:uniinents,
VoI. 111. lARC Scienl. Publ. 15. Lyoii, IARC, 1976.
Ahniad OB, ßuschi&PintoC:, I.opez AD, Murray CJI,, Lazano R, lnoue M. A p standardizotiori of rater u nrw W H 0 ilundurd. (GI'E discussion paper series no. 31). Gciieva, M r l d
Healtli Organization, 2001.
Lwniiga SK, Tyc CY, Ayeni 0. Terrchinfihenitli slalistics: lesson and semirziir oufliries, P'ed.
Ceneva. M7<rrldHealth Orgaiiiiatioii, 1999.
lriternuliorial clnsrificalion !if impairnrenfx, ddünbilities and handicups. 4 manual of clussijicalion relatins to the conscquencer of disrare. Geneva. World Flcalth Organization, 1980.
I.CC IW Public hralth is a social issue. Lancet 2005; 365:1005- 1006.
Irwin A, V~lrniincN, Brown C:, I.ociizensoii, K, Solar 0 , ct al. The Cornmission oii Social
Deterininants of Healtli: Tackling tlie social rirols of health inequities. PLoS Med 2006: 3:
elO6.
Marmot M. Social drtcrmiiiaiits af Iiealth inequalities. Lancri 2005; 365: 1099- 1 104.
2 Das Messen von Gesundheit und Krankheit
16 Tunstall-P~docH, Vanuzza U, Hobbs M, hkahonen M, Cepaitis Z,Kuulasniaa K, C( al. Estimalion of coiitribution u l changes iii coronary care to iiiiproviiig surviral, event ratcs, and
corunary heart disease rnortality across the MTHO MONICA Projcct populations. Lancel
2000; 355: 688-700.
37 Toloiieii H, Dubson A, Kulathinal S, for the W H 0 MONICA Prnjrct. Assessing tlie quality
«
risk
I factor siirvey data: lessoiis from thc W110 MONICA Projcct. Eur 1 Cnrdioi,asc Prev
Rehub 2005; 13: 1 0 4 114.
38 Armstrung T, Boiiita R. Capacity buildiiig for an intcgratrd noncomniunicahle disease risk
factor siiri~cillancesysteni iii develaping countries. Ethn Dis 2003; 13: S2-S13.
39 ßonita K, Winkelmann R, Douglas U, de Courten M. The WIIO STEPwise apprvach to
survcillance (SI'EPS) of noncumniuiiicable diseasc risk factors. In: h.lcQueeii UV, Piiska P,
eds. Giobul Risk Factor Surveillartce. New York, Kluwcr AcademicIPlenum P~iblisbers,2003:
9 - 22.
40 Ezzati M, Lopc,. AD, Kodgers A, Murray <:!L. Compnrative Quantification oJHealth Itirks:
Global nnd Regionni Rurden ofUirease Attrihulnbie to Selecfrd Mrqor Risk Factors. Geneva,
Wurld Health Organizstion, 2004.
41 \+'orld Bank. U'orld Drvelopmrnl Rcport; Invuting in Heaith. \+'ashinglon: \$'orld Bank,
1993.
42 The W r l d Health Re/><iri:Reducing Risks, Promoting Healthy Lfe. Geiieva, \\rorld Health
Organizatioii. 2002.
3
3.1
Typen epidemiologischer Studien
Beobachtungen und Experimente
Bei epidemiologischen Untersuchungen handelt es sich entweder um Beobachtungs- oder um experimentelle Studien. Die gebriauchlichsten Studientypen sind
zusammen mit alternativen Bezeichnungen und typischen Untersuchungseinheiten in 'i'abelle 3 - 1 zusammengefasst. In diesem Buch werden durchweg die in
der linken Spalte enthaltenen Begriffe benutzt.
I
3.1.1
Beobachtungsstudien
Reobachtungsstudieii lassen der Natur ihren Lauf: Der Epidemiologe misst, interveniert aber nicht. In diese Kategorie gehören deskriptive und atialytische Studien:
Eine deskriptive Studie beschränkt sich darauf, die Häufigkeit einer Krankheil
in einer Population zu beschreiben, und stellt oftmals den ersten Schritt in
einer epidemiologischen Untersuchung dar.
4
Eine analytische Studie geht einen Schritt weiter: Sie analysiert die Zusammenhänge zwischen dem Gesundheitszustand und aiideren Variablen.
3
rypen epidemidogisther Studien
Tabelle 3 - 1 : ' t ~ pv~~ ~:1~ I J < ~ >I +II *\ . ~,II? I I x11.11c1i
...
Studientyp
... . ... .
. . .. .
-.
..-.
P
Alternative Bezeichnung
.....
.
.
-
Untersuchungsehheit
.
...
Beobachtungsstudien
Deskriptive Studien
Analytische Studien
Okologirche Studien
orrelationsstudien
Querschnitütudien
Pravalenzstudien
Individuen
Fall-Kontroll-Studien
Fallbezoaene Studien
Individuen
Kohortenstudien
Individuen
Experimentelle Studien
lnterventionsstudien
Randomisierte,
kontrollierte Studien
Klinische Studien
Cluster-randornisiette,
kontrollierte Studien
Felduntersuchungen
Populationsstudien
Gesunde Menschen
Gruppeninte~entionsstudlen
Bevolkerungsgruppen
Abgesehen von den einfachsten deskriptiven Studien sind fast alle epidemiologischeii Studien analytischer Natur. Rein deskriptive Studien sind selten, allerdings stellen die deskriptiven Daten in Berichten zur Gesuiidheitsstatistik eine
nützliche Quelle für mögliche Themen von epidemiologischen S~udiendar.
Die begrenzten deskriptiven Informationen (2.B. aus einer Fallserie), in denen
die Charakteristika mehrerer Patienten mit einer bestimiiiteii Krankheit beschrieben, aber nichL mit denen einer Referenipopulatioii verglichen werden, gebeii oftmals den Anstoß für die Durchführung einer detaillierteren epideiniologischen
Untersuchung. Beispielsweise leitete 1981 die Beschreibung von vier jungen Mannern init einer davor seltenen Forin von Pneumonie eine ganze Reihe voll epidemiologischen Studien über die heute unter dem Namen AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome, erworbenes Immunschwächesyndrom) bekannte
Krankheit ein.'
3.1.2
Experimentelle Studien
Experimentelle oder Iiiterveiitionsstudien beinhalten den Versuch, eine Krankheitsdeterinitiaiite - wie etwa eine Exposition oder Verhaltensweise - oder das
Fortschreiten einer Krankheit durch eine Therapie aktiv zu beeiilflussen. Ihrem
Aufbau nach ähneln solche Studien anderen wissenschaftlichen Experimenteri.
Sie unterliegen jedoch besonderen Eiilschränl~ungen.da unter Umständen die
Gesundheit der Probanden in der Studiengruppe gefährdet ist. Zu den wichligen
experimeiltellen Studiendesigns zählen:
irandomisierte, kontrollierte
Studien, an denen Patienten teilnehineii (klinische
Studien)
i Felduntersuchungeii, für die gesunde Teilnehmer
i I>upulationsstudien,die mit
rekrutiert werden
Revöll<eruiigsgruppen arbeiten.
111 allen epidemiologischen Studien muss eindeutig festgelegt sein, was man unter
einein Fall der untersuchten Krankheit versteht, indem Symptome, Zeichen oder
sonstige Charakteristika heschrieben werden, die anzeigen, dass eine Person erkrankt ist. Außerdem bedarf es einer klaren Definition dessen, wer als exponiert
gilt. Diese Definition iiiuss sämtliche Merkmale umfassen, die deutlich machen,
dass eine Person gegenüber dem untersuchten Faktor exponiert ist. Ohne eindeutige Definilioneu von Krankheit und Exposition lassen sich die in einer epidemiologischen Studie erhobenen Daten nur sehr schwer interpretieren.
3.2
3.2.1
Beobachtende Epidemiologie
Deskriptive Studien
Eine einfache Heschreibung des Gesundheitszustands einer Revöllerungsgruppe,
die auTroutinemäDig oder iii speziellen Uillfragen erhobenen Daten beruht (vgl.
Kap. 2), stellt oftmals den ersten Schritt einer epidemiologischen Untersuchung
dar. In vielen Ländern wird diese Art Studien \.uii nationalen Einrichtungen Tür
Gesundheiissiatistik durchgeführt. In rein deskriptiven Studien wird nicht versucht, die Zusammenhänge zwischen Exposition und Wirkung zu analysieren. Sie
beruhen in der Kegel auf 'ludesursachenstatistilcen und können die Verteilung der
Todesfdlle nach Alter, Geschlecht oder ethnischer Zugehörigkeit in bestiirimten
Zeilräumen oder verschiedenen Ländern untersucheil.
Ein klassisches Beispiel für deskriptive Dateil zeigt Abbildung 3-1, die den Verlauf der Müilersterhlichkeit in Schweden seit der Mitte des 18. Jahrhunderts darsteilt lind die mütterlichen Sterberateil pro 100000 Lebendgeburten angibt.? Solche Daten können sehr nützlich sein, wenn es um die Idetitifizierung voti Faktoren
geht, die einen derart eindeutigen rückläufigen Trend ausgelöst haben. Interessant
ist auch darüber nachzudenken, welche möglichen Veränderungen in den Lebensbedingungen junger Frauen in den sechziger und siebziger Jahren des
19. Jahrhunderts damals zu einem zeitweiligen Anstieg der Müttersterblichkeit
geführt haben könnten. Tatsächlich herrschte zu dieser Zeit iii Schweden große
Armut, sodass nahezu eine Million Schweden emigrierten, die iiieisten davon in
die USA.
3 M e n ep~deiniologisclierStudien
Abbildung 3-1: hlüttrrstrrhlichkcitsratcnin Schwcdcn in dcn Jahrcn 1750-1975'
200 1 ,
I
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
Jahr
Abbildung 3-2:Altersstaiidardisierte Sterberaten iin Zusantnenliang niit Herzerliraiikiingen
bei Männrrn im Alter ab 30 Jahren' im Zrilraurn zwischen 1950 und 2002
Auch Abbildung 3-2 beruh1 auf routinemäßig erhobenen Todesursacheiistatistiken. Sie liefert ein Beispiel für die zeitbedingte Änderung der Sterberaten an
Herzerkrankungen in sechs Ländern und zeigt, dass diese in den letzten 30 Jahren
in mehreren 1.änderii (darunter Australien, Kanada, GroRbritannien und USA)
tim bis zu 70% gesunken sind. Und doch sind die Raten in anderen Ländern wie
beispielsweise in Brasilien und in der Russischen Föderation - gleich geblieben
oder sogar gestiegen? Für den nächsten Schritt in der Untersuchung dieses Unterschiedes werden Inforiiiationen über die Vergleichbarkeit der Sterbebücher beniitigt, über Änderungen in der Inzidenz und Letalität der Krankheil sowie über
Veränderungen in den Risikofaktoren, denen die jeweiligen Populationen ausgesetzt waren.
3.2.2
~kologischeStudien
Ökologische (oder Korrelations-) Studien eignen sich gut zum Aufstellen von Hypothesen. Anstatt mit Einzelpersonen arbeiten Gkologische Studien mit Gruppen
von Menschen. So konnte beispielsweise ein Zusaiiiineiihaiig zwischen dem
durchschnittlichen Absatz eines Antiasthmatiliuiiis und dem Auftreten einer uiigewöhiilicli hohen Anzahl asthmabedingter Todesfalle in verschiedenen Provinzen Neuseelands hergestellt werden." Eine solche Beobachtung müsste überprüft
werden, indem man für alle potenziellen Störgrößen (Confounder) kontrolliert,
um die Möglichkeit auszuschließen, dass nicht andere Charakteristika - wie z. E.
der Krankheitsschweregrad in den verschiedenen Populationen - für diesen Zusammenhang verantwortlich sind.
In iikologischen Studien können auch Vergleiche zwischen Populationen an
unterschiedlichen Orten zur selben Zeit angestellt oder - in einer Zeitreihenuiitersuchung dieselbe Population an ein und deniselheii Ort zu unterschiedlichen
Zeitpunkten verglichen werden. Zeitreihenuntersuchungen können einige der sozi«ökonomischeii Störgrößen reduzieren, die in ökologischen Studien ansonsten
ein potenzielles Problem darstellen. Ist der untersuchte Zeitraum iii einer Zeitreihenuntersuchungsehr kurz (z. B. aulTagesbasis wie in Abb. 3-3), ist das Confounding nahezu Null, da die Menschen in der Studie als ihre eigenen Kontrollen fungieren.
'
öIiologische Studien sind einfach durchzuführen und deshalb auch attraktiv;
doch sind sie schwer zu interpretieren, weil sich die verschiedenen möglichen Erklärungen für die Befunde nur selten direkl untersuchen lassen. Okologische Studien basieren in der Regel auf Daten, die zu anderen Zwecken erhoben wurden; und
nicht immer sind Daten über verschiedene Expositionen und sozioiikon~mische
Faktoren verlügbar. Und da die Untersuchungseinheit eine Population oder Gruppe
ist, kann zudem keine Verbindung zwischen der Exposition und der Wirkung im
Eitizelfall hergestellt werden. Ein Vorteil ökologischer Studien besleht darin, dass
sie mit Daten von Populationen arbeiten, die sehr unterschiedliche Merkmale aufweisen, oder mit Daten, die unterschiedlichen Datenq~iellenenlsvammen.
3 Typen epidemiologischer Studien
1 0 2 03 0 4 0 5 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 I6 17 18 19 20 21 22 23 2 4 2 5 26 27
Abbildung 3-3: Todesftllle während dcr Hitzcwcllr in Paris iin pahre 2003'
1
Geburten ohne Geburtshelfer (in %1
Mütterliche Mortalität pro 10000 Lebendgeburten
Neugeborenenmortalität pro 10000 Lebendgeburten
ohne China
Iänder
Abbildung 3-4: Nengehoreneii und Müttersterhlichkcit stchcn mit der Ahiveseiiheit
ausgebildeter <;eburtslielfer in Zrisainnieiiliang."
Der Anstieg der Sterberate während der Hitzewelle in Frankreich in1 Jalir 2003
(s. Abb. 3-3) korrelierte gut mit dem Teiiiperatiiranstieg, obwohl auch die gestiegene tägliche 1.uftverschmutzung eine Rolle spielte. Diese Zunalime der Todesfalle bezog sich hauptsächlich auf ältere Menschen; als unmittelbare Todesursache
wurde ort Herz- oder Lungeiikraiikheit angegeben.
3.2.3 Ökologische ~rugschlüsse
Zu einem ökulogisclien Trugschluss oder Bias kommt es, wenn auf der Grundlage
ökologischer Daten unangeniessene Schlussrolgerungen gezogen werden. Eine
Verzerrung (Bias) entsteht, weil ein auf der Ebene der I'opulation oder Gruppe
beobachteter Zusammenhang zwischen den Variablen nicht zwangsläufig auch
auf individueller Ebene bestehen muss (s. Kap. 2). Ein Beispiel für solch einen
möglichen ökologischen Trugschluss zeigt Abbildung 3-4. Hier wird ein Zusammenhang zwischen Neugeborenen und Müttersterblichkeit und der Abwesenheit
eines ausgebildeten Geburtshelfers hergestelltb, doch sicher haben auch viele andere Faktorei1 einen Einfluss auf das Geburtsergebnis. Solche ökologischen Rückschlüsse können jedoch - so eingeschränki sie auch sein mögen - wertvolles Ausgangsinaterial für detailliertere epidemiologische Arbeiten liefern.
3.2.4
Querschnittstudien
Querschnittstudien messen die Prävalenz von Krankheiten und werden daher
häufig auch als Prävalenzstiidien bezeichnet. In einer Querschnittstudie werden
Exposition und Wirkung gleichzeitig erlassi. Die Gründe für die in Querschnittstudien aufgezeigten Zusamiiietihänge sind allerdings nicht einfach aufzuldären.
Die Schlüsselfrage lautet dabei, ob die Exposilicin vor oder nach der Wirkung
bestand. Wenn man weiß, dass die Exposition vor dem Eintreten einer Wirkung
bestand, kiinnen die aus einer Querschnittsludie stammenden Daten wie die
Daten einer Kohortenstudie ausgewertet werden.
Querschnittstudien sind vergleichsweise einfach und kostengünstig durchzurühren und eignen sich zur Untersuchung von Expositionen, die unveränderliche
Merkmale von Individuen darstellen, wie etwa ethnische Zugehörigkeit oder Blutgruppe. Bei der Untersuchung der Ursachen eines pliitzlichen Kranldieitsausbruchs ist eine Querschnittstudie, die mehrere Exposiiionen misst, mitunter der
einfachsie erste Schritt.
Daten aus Querschnittstudien sind von Nutzen, wenn es gib, den mediziiiischen
Versorgungsbedarr von Beviill<erungsgruppen abzuschätzen. Daten aus wiederholt durchgeführten Querschnitterhebungen anhatid von unabhängigen ZuTallsstichproben mit standardisierten Definitioiien und Erhebiingsmethoden liefern
nützliclie Hinweise auf 'li-e~ids.'~rede Erhebung sollte einen eindeuiigen Zweck
verfolgen. Die Voraussetzungen für zuverlässige Erhebungen sind gut durch-
1
Typen epdernialogischer Studien
Kasten 3-1
Die W H 0 Global InfoBase: ein Online-Instrument
Die W H 0 Global InCoBase (http~//infobase.who.int)ist ein Datenwarenhaus,
das Informationen uber chronische Krankheiten und ihre Risikofaktoren
(Ubetgewicht/Adipositas, Blutdruck, Cholesterin, Alkohol, Tabakkonsum,
Obst- und Geiiiusezufuhr, kbrperliche Inaktivitat, Diabetes) fur 186 Lander
sammelt, speichert und veroffentlicht Die InfoBase wurde 2002 eingefuhrt,
um den Zugriff von Wibsenschaftlern, ~ r z t e nund anderen Mitarbeitern im
Gesundheitswesen auf landerbezogene Daten uber Risikofaktoren fur cliro
nische Krankherten zu verbessern. Ihre Vorteile sind ruckverfolgbare Quellen
sowie eine vollstindige Erhehungsmethodik.
Folgende Optionen stehen online zur Verfugung
iLändervergleiche
anhand der Schätzungen
- der W H 0 für bestimmte Risi-
kofaktoren
iEntellung
von Landerprofilen, d ~ die
e aktuellsten und repraqentativsten
dationalen Daten enthalten
iAnwendung
eines Suchinstruments fur die Suche nach Erhebungen uber
bestimmte Riszkofaktoren in samtlichen Landerddien
dachte Fragebögen, eine repräsentative und ausreichend große Sticliprobe und
eine gute Rücklaufrate.
Viele Läiider führen regelmäßig Querschniiterhebungeii an repräsentativen
Stichproben ihrer Bevölkerungsgruppen durch, wobei die Schwerpunkte auf persönlicheii und demographischeii Merkmalen, Krankheiten und gesundheitsrelevanteii Gewohnheiten liegen. Krankheitshäufigkeit und Risikofaktoren können
daiiii in Bezug auf Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit uiitersucht werden. Querschnittstudien über Risikofaktoren für chronische Krankheiten wurden
bereits in einer Vielzahl voll Ländern durchgeführt (Kasten 3-1).
3.2.5
Fall-Kontrolil-Studien
Fall-Kontroll-Studien sind ein relativ einfaches Mittel zur il~ifklärungvon Krankheitsiirsachen, insbesondere der Ursachen seltener Krankheiten. Solche Studien
untersuchen Personen, die die interessierende Krankheit (oder eine andere Zielgröße) aufweisen, und eine geeignete Kontroll- (Vergleichs- oder Referenz-)
Gruppe ohne diese Krankheit oder Zielgröße. Fall-Kontroll-Studien vergleichen
das Auftreten der miiglichen Ursache in den Fall- und den Kontrollgruppen. Der
Zeit
...............................................
.
~~
.
~ ~ ~ . . ~
~~~
Untersuchungsrichtung
............................................
~.
~~~~
~~~
~~~~~~~~
~~~
~~~~
~~~~~
~~~
~~~~
Beginnen mit:
Abbildung 3-5: Design einer Fall-Kotitroll-Studie
Epidemiologe erhebt Daten über das Auftreten der Krankheit zu einem bestimmten Zeitpunkt und über die Expositionen zu einem früheren Zeitpunkt.
1111 Gegensatz zu Querschnittstudien sind Fall-Kontroll-Untersuchungen demnach Longitudinalstudien (Abb. 3-5). Fall-Kontroll-Studien werden auch als retrospektive Studien bezeichnet, da der Epidemiologe von der Kraiikheit ausgehend rückblickend nach einer möglichen Ursache sucht. Die Terminologie ist
etwas verwirrend, da die Begriffe retrospektiv und prospektiv auch verwendet
werden. um den Zeitpunkl der Ilatenerhebung in Bezug zu einem aktuellen Datum anzugeben. In diesem Sinne kailil eine Fall-Kontroll-Studie entweder retrospektiv (wenn sich alle Dalen auf die Vergangenheit beziehen) oder prospektiv
sein, insofern als die Datenerhebung auch in der Zukunft fortgeführt wird.
Auswahl der Fälle und Kontrollen
Am Anfang einer Fall-Kontroll-Studie steht die Auswahl der Fälle, die alle Falle in
einer bestinniiten Population repräsentieren sollten. Die Fälle werden aufgrund
der Krankheit, nicht der Exposition ausgewählt. Die Kontrollen sind nichterkrankte Personen. Ein entscheidender und schwieriger Aspekt populationsbezogener Fall-Kontroll-Studien ist die kosteneffektive Identifizierung lind Rekrutierung von Kontrollpers~nen.~
Ilie schwierigste Aufgabe besteht darin, die
Kontrollen so ausziiwählen, dass sie die Prävalenz der Exposition, die zur Entstehung der Fälle geführt hat, in der Population widerspiegeln. Zudem darf die Auswahl der Kontrollen und Fälle nicht vom Expositionsstatus beeinflusst sein, der
für beide auf dieselbe Weise bestimmt werden sullte. Falle und Kontrollen müssen
nicht die gesamte Bevölkerung repräsentieren, sonder11köililen sich auf beliebige
Subgruppen wie etwa ältere Menschen, Männer oder Frauen beschräilken.
Die Kontrollen sollten Personen repräsentieren, die bei einer Erkrankung als
Falle ausgewählt worden wären. Im Idealfall arbeiten Fall-Kontroll-Studien mit
Neuerkrankten (Inzidenzfalle). Auf diese Weise umgeht man das Problem, verschiedene, mit den Kraiikheitsursachen und dem Überleben (oder der Genesung)
verbundene Faktoren unterscheiden zu müssen. Häufig arbeiten diese Studien
aber auch mit Prävalen7daten (z.B. Fall-Kontroll-Studien über angeborene Fehlbildungen). Fall-K«niroll-Siudien können das relative Krankheitsrisiko schätzen,
nicht bestimmen können sie dagegen die absolute Krankheitsinzidenz.
Exposition
Ein wichtiger Aspekt von Fall-Koniroll-Studien ist die Festlegung des Expositionsheginns und der Exposiiionsdauer für die Fälle und die Kontrolleii. Beim FallKoiitrull-Studiendesign wird der Expositionsstatus der Fälle meistens bestimmt,
nachdem die Krankheit ausgebrochen ist (retrospektive Daten) - in der Regel
durch direkte Befragung von Beiroffenen oder deren Angehörigen oder Freunden
(s. Kasten 3-2). Dabei können die Aniworten der Informanteil von der Kenntnis
der zu prüfenden Hypothese oder vom Krankheitserleben selbst beeinflusst sein.
Ein weiteres Beispiel für die Verwendung eines Fall-Kontroll-Studieiidesigns
zeigt Tabelle 3-2. Bei Bewohnern in Papua-Neuguinea wurde der Fleischverzehr
von Personen, die an nekrotisierender Enteritis erkrankt waren, mit dem von
nicht erkrankten Personen verglichen. Uabei gaben \~erhältnismäßigmehr Erkrankte (50 von 61 Fällen) an, dass sie zuvor Fleisch verzehrt hatten, als Nichterkrankte (16 von 57)."
Manchiiial wird die Exposition durch biochemische Messungen (z.B. die Bleikonzentration im Blut oder der Cadniiumgehalt im Urin) bestimmt, die die relevante Exposition in der Vergangenheit aber womöglich nicht korrekt widerspiegeln. So ist etwa der Hleigehalt im Aller von 6 Jahren kein guter Indikator für eine
Bleiexposition im Alter von 1 bis 2 pahren, in dem die höchste Bleiempfindlichkeit
besteht. Dieses I'rohlem lässi sich vermeiden, wenn die Expositionsdaten aufgrund bestehender Erfassungssysteme (z. B. gespeicherte Ergebnisse von RoutineBlutuntersuchungen oder Beschäftigungsstatistiken) vorliegen oder wenn die
Fall-Kontroll-Studie prospektiv durchgeführt wird, sodass die Expositionsdaten
erhoben werden können, bevor die Krankheit ausbricht.
Odds Ratio
Der Zusammenhang (Assoziation) zwischen einer Exposition und einer Kraiil<heit (relatives Risiko) wird in Fall-Kontroll-Studien durch Berechnung der Odds
Ratio (OR) bestiiiiint. Als Odds Ratio bezeichnet man das Verhältnis z~vischen
der Expositionswahrscheinlichkeit der Fälle und der Exposiiionswahrscheinlichkeit der Kontrolleii. Für die Daten in Tabelle 3-2 beträgi die Odds Ratio:
Bei den Fällen war die Wahrscheinlichkeit, dass sie kurz vorher Fleisch gegessen
hallen, 11,6-mal höher als bei Kontrolleii.
Die Odds Ratio hat starke Ähnlichkeit mit dem Risikoquotienten; dies gilt vor
allem für seltene Krankheiten. Damit die Odds Ratio einen guten Näherungswert
liefern kann, müssen die Fälle und Koiitrollen hinsichtlich der Exposition für die
Allgemeinbevölkerung repräsentativ sein. Da allerdings die Lnzidenz der Krank-
Tabelle 3-2: Zusainme~ihangmischen Flcischverzelir und iiekrotisiereiider Eiiteritis in PapuaNruruinca"
3 Typen epidemiologischerStudien
heit unbekannt ist. kann das absolute Risiko nicht berechnet werden. Die Odds
Ratio sollte stets zusammen mit dem zugehiirigen Konfidenzintervall angegeben
werden, in dem der Punktschätzer wahrscheinlich liegt (s. Kap. 4).
3.2.6
Kohortenstudien
Kohortenstudien, auch Follow-up-, Nachbeobachtungs- oder Inzidenzstudien genannt, arbeiten zu Reginn mit einer Gruppe von Personen (Kohorte), die nicht
erkrankt sind und die entsprechend einer Exposition gegenüber einer potenziellen
Krankheitsursache oder -folge in Subgruppen eingeteilt werden (Abb. 3-6). Die
interessierenden Variablen werden bestimmt und gemessen, und die ganze Kohorte wird nachbeobachtet, um herauszufinden, inwieweit sich das spätere Auftreten von Neuerkrankuiigen (oder einer anderen Zielgröße) iii den Gruppen mit
und ohne Exposition unterscheidet. Da sich die Daten zu Exposition und Krankheit auf unterschiedliche Zeiträume beziehen, werden die Koliortenstudien iuie
schon die Fall-Kontroll-Studieii zu den Longitudinalstudien gerechnet.
Kohortenstudien werden auch als prospektive Studien bezeichnet, doch ist dieser
Begriff verwirrend und sollte in diesem Zusammenhang veriniedeii werden. Wie
bereits erwähnt, bezieht sich der Begriff aprospektiv~auf den Zeitpunkt der Daienerhebung und nicht auf die Reziehung zwischen Exposition und Wirkung. Uementsprechend gibt es sow«hl prospektive als auch retrospektive Kohortensiudien.
Kohorteiistudien liefern die besten Informationen über Krankheiisursachen
iiiid können das Erkrankungsrisiko am direktesten messen. Trotz ihres einfachen
Koiizepts sind Kohortenstudien sehr aufwändig; iiiitunter bedarf es sehr langer
Nachbeobachtungszeiträume, da manche Krankheiten erst lange nach einer Exposition aufireteil. So beträgt die Latenzzeit für strahleiiinduzierte Leukämie oder
Schilddrüsenkrehs (d. h. der Zeitraum, den es dauert, bis die spezifische Ursache
eine Wirkung hervorrufi) viele Jahre, iueslialb die Studienteilnehmer über lange
Zeit ilachbeobach~etwerden müssen. Viele der untersuchien Expositionen sind
langfristiger Natur, sodass über lange Zeiträume Daten erhoben werden müssen,
Zeit~~~.
~..
........................
~~~~~~
Abbildung 3-6: Design einer Koliortcnstudic
~~
+
um präzise Iiiforniationen darüber zu gewinnen. Iiii Fall des Tabaldionsuiiis nehmen viele Mensclien allerdings vergleichsweise feste Gewohnheiten an, sodass die
Informationen über frühere und aktuelle Expositio~ienschon erhoben werden
können, wenn die Kohorte festgelegt wird.
Bei plötzlichen akuten F.xpositionen ist die Beziehung zwischen Ursache und
Akutwirkungen häufig schon offensichtlich; Iiier dienen IZohortenstudien auch
zur Untersuchung von Spätfolgen oder clironischen Wirkungen (Kasten 3-3).
Da Kohortenstudieii niit exponierten und nicht-exponierten Personen arbeiten. hängt die Durchführbarkeit einer solchen Studie weitgehend davon ab, wie
scliivierig es ist, die Exposition zu messen oder bereils erhobene Daten über die
Exposition von Einzelpersoiien zu finden. Wenn die Krankheit i n der exponierten
und nicht-exponierten Gruppe nur selten auftritt, kann auch die Aufstellung einer
ausreichend großen Studie~igruppeProbleme bereiten.
Der Aufwand für eine Kohortenstudie lässt sich begrenzen, wenn im Rahnien
der Nachbeobachtu~igroutineniäDig erhobene Mortalitäts oder Morbiditätsdaten, wie etwa Krankheitsregister oder nationale Sterheregister, als Informationsquellen herangezogen werden. Ein Beispiel dafür ist die Nurses Health Study
(Kasten 3-4).
I
3 Typen epidemiologiwher Studie11
Kohortenstudien nehmen gesunde Menschen als Ausgangspunkl, sodass es in1 Gegensaiz zu Fall-Kontroll-Studien - möglich ist, mit diesem Design ein
breites Spektrum von Zielgrößen zu untersuchen. So wurden beispielsweise in der
Franiingham-Studie - eine 1948 begonnene Kohortenstudie - die Risikofktoren
für verschiedenste Kr~nkheitenuntersucht, darunter Herz-Kreislauf- und Ateinwegskranldieiten sowie Erkrankungen des Bewegu~igsapparates.~~
Ähnlich groß angelegte Kohortenstudien wurden in China initiiert. 1990
wurden aus einer repräsentativen Stichprobe von 169871 Männern und Frauen
ab 40 Jahren demographische Ausgangscliarakteristika, allgemeinmedizinische
Anamnesen und wichtige kardiovaskuläre Risikofaktoren, darunter Blutdruck
und Körpergewicht, erhoben. Geplant ist, diese Kohorte auf regelmäßiger Basis
zu verfolgen."
Ein besonderer Typ von Kohortenstudie ist die Untersuchung eineiiger Zwillinge, bei der sich die Störgröße der genetischen Variation - zwischen Personen,
die gegenüber einem bestimmten FakLor exponiert, und solchen, die nichi exponiert waren - ausschalteil lässt. Solche Siudien haben starke Evidenz für eine Vielzahl von Ursache-Wirkungs-Beziehungen für chronische Krankheiten erbracht.
Das schwedische Zwillingsregister ist ein gutes Beispiel für eine Datenquelle, die
zur Beantwortung zahlreicher epidemiologisclier Fragen herangezogen werden
kaiin.lh
Historische Kohortenstudien
Gelegentlich lassen sich durch Verwendung einer historischen Kohorte (die auf
der Basis von Aufzeichnungen über eine frühere Exposition identifiziert wird)
Kosten einsparen. Diese Art Untersuchung nennt sich historische Kohortenstudie, da sämtliche Expositions und Wirkungs- (Krankheits-) Daten vor dem eigenllichen Studienbeginn erhoben wurden. So wurden beispielsweise die Unterlagen
über die Exposition von Angehörigen des Militärs gegenüber radioaktivem Fallout in Atomwaffentestgebieten herangezogen, um die mögliche kausale Bedeutung des Fallout für die Entstehung von Krebs während der vergangenen 30 Jahre
zu untersiichen." Diese Art Studiendesign ist für die Untersuchung von Krebserkrankungen im Zusammenhang mit beruflichen Expositionen relativ gebräuchlich.
Eingebettete Fall-Kontroll-Studien
Vergleichsweise kostengünstig lassen sich Kohortenstudien in Form eingebetteter
(mested,,) Fall-Kontroll-Studien durchfuhren. Aus einer definierten Kohorte
werden sowohl Fälle als auch Kontrollen ausgewählt, für die bereits gewisse Iniormationeu über Expositionen und Kisikofaktoren verfügbar sind (s. Abb. 3-7). Zudeiii werden weitere Informationen über Neuerkrankungen und speziell für die
Studie ausgewählte Kontrollen erhoben lind ausgewertet. Dieses Design ist hesonders geeignet, wenn die Messung der Exposition mit hohen Kosten verbunden
ist. Ein Beispiel für eine eingebettete Fall-Kontroll-Studie ist Kasten 3-5 zu elitnehmen
Zeit (mehrjährige Nachbeobachtung)
.
Abbildung 3-7: Studirnplan für eingebettete (rneatcd~)Fall-KontrollLStudirn
3.2.7
Epidemiologische Studien im Überblick
Tabelle 3-3 skizziert die Anwendungen der wichtigsten 'l'ypen von Beobachtungsstudien, und Tabelle 3-4 stellt ihre jeweiligen Vor- und Nachteile zusammen.
3.3
Experimentelle Epidemiologie
Interventionsstudieii oder Experimente beinhalten den Versuch, eine Variable in
einer oder mehreren Gruppen von Menschen zu verändern. Beispielsweise könnte
ein Nahrungsiiiittel, das im Verdacht steht, eine Allergie ausz~dösen,geiniedeti
oder eine neue Therapie in einer ausgewählten Gruppe von Patienten getestet
werden. Man misst die Wirkung einer Intervention, indem man die Expositioiisfolgen in der experimentellen Gruppe mii denen in einer I<ontrullgruppe
vergleicht. Da die Interventioneil vom Stiidienprutokoll genau vorgegeben sind,
3 Typen cpidemiologisclier Studien
Untersuchung einer seltenen
Krankheit
++++
-
+++++
Tabelle 3-4: Vor- und Nachteile rcrschirdener beobachtcndrr SLudietidesigns
-
Randomisierung
Ausschlüsse
Abbildung 3-8: Deiign einer Felduntersridiung
haben ethische Überlegungen bei der Planung solcher Studien allergrößte Bedeutung. So darf etwa keinem Patienten aufgrund seiner Teilnahme an einein Experiment eine geeignete Behandlung vorenthalten werden; ferner muss die getestete
Therapie den1 aktuellen Wissensstand entsprechen. In nahezu allen Fällen bedarf
es der informierten Zustimmung oder Einwilligungserklarung (informed consent)
der Studienteilnehmer.
Eine Interventionsstudie ist meist als randomisierte, kontrollierte Studie, Felduntersuchung oder Bevölkerungsst~idieangelegt.
3.3.1
I
I
l
1
Randomisierte, kontrollierte Studien
Bei einer randomisierten, kontrollierten Studie handelt es sich um ein epidemiologisches Experiment, das die Wirkungen einer bestimmten Intervention untersuchen soll. Die Zuteilung der Probanden aus der Studienpopulation zu den
Inierventions- und Kontrollgruppen erfolgt randomisiert, und die Ergebnisse
werden durch Vergleich der Behandlungsfolgen (Outcome) ausgewertet.
Uin zu gewährleisten, dass die miteinander verglichenen Gruppen ähnlich sind,
werden die Probanden b ~ w Patienten
.
ihnen randomisiert, d. h. nach dem Zufallsprinzip, zugeteilt. Wenn die anfängliche Auswahl und Raildomisierung korrekt
durchgeführt wird, sind die Kontroll- und Behandlungsgruppeii zu Beginn der
Studie vergleichbar: Jegliche Unterschiede zwischen den Gruppen sind rein zufalliger Art und ber~ihcnnicht auf bewussten oder unbewussten Verzerrungen durch
die Untersucher.
3.3.2 Felduntersuchungen
Feldstudien arbeiten im Gegensalz zu klinischen Studien mit Menschen, die nicht
erkrankt sind, aber als gefahrdei gelten. Die Datenerhebung findet sozusagen
«im Feld» statt, meist bei nicht in Heimen lebenden Mitgliedern der Allgemeinbevölkerung (Abb. 3-8). Da die Probanden nicht erkrank1 sind und das Ziel der
3 Typen epidemiologischer Studien
Untersuchungen darin besleht, das Auftreten von möglicheriz~eiserelativ seltenen
Krankheiten zu verhindern, sind Felduntersnchungen oftmals sehr aufwändig
und erfordern umfangreiche logistische und finanzielle Anstrengungen. Eine der
bislang größten Felduntersuchungen !war die Untersuchung der Salk-Vakzine zur
Poliomyelitis-Prävention, an der mehr als eine Million Kinder teilnahmen.
Mit Hilfe von Feldstudien können Interventionen bewertet werden, die auf eine
Reduzierung der Exposition abzielen, ohne dass dabei imnier auch die Häufigkeit
der gesundheitlichen Auswirkungen gemessen wird. Zum Beispiel wurden auf
diese Weise verschiedene Verfahren zum Schutz vor Pestizidexpositionen getestet;
ferner ließ sich anliand Rleiwerte im Blut von Kindern zeigen, dass sich der Verzicht auf bleihaltige Farhen irn Wohnbereich positiv ausgewirkt hat. Solche Interventionsstudieii können in kleinerem MaDstab und iiiit geringerem Kostenaufwand durchgeführt werden, da sie keine langwierige Nachbeobachtung oder
Messung von Krankheitsergehnissen beinhalten.
3.33 Populationsstudien
Diese Form von Experiment arbeitet anstelle von Individuen mit Persunengriippen. Dieses Design bietet sich vor allem bei Krankheiten an, deren Ursachen in
den sozialen Verhältnissen begründet sind und bei denen sich die Priiventionsbemühungen am Gruppenverhalten orientieren. Kardiovaskuläre Erkrankungen
etwa gehören zu den Krankheiten, die gut durch Populationsstudien erforsclit werden können. Allerdings kann es in grot3en bevölkerungsbezogenen Interventionsstndien zu unvorhergesehenen methodische11Problemen kommen (s. Kasten 3-6).
Limitationen von Populationsstudien
Populati»nsstudien haben den Nachteil, dass sie nur eine geringe Anzahl von Gruppen einschließen k6nnen und eine randomisierte Zuteilung der Gruppen meist
nicht praktikabel ist; daher muss durch andere Methoden sichergestellt werden,
dass Uiiterschiede, die sich am Ende der Studie ergeben, der Iiitervention und nicht
inhärenten Unterschieden zwischeii den Gruppen zugerechnet werden können."
Ferner ist es schwierig, diese Gruppen isoliert zu betrachten, wenn die Intervention
vor dem Hintergrund möglicherweise eintretender allgemeiner sozialer Veränderungen stattfindet. Die Nachteile dieses Designs sind, vor allem angesichts unerwartet großer, günstiger Veränderungen der Risikofaktoren in den Koiitrollgruppen, nur schwer beherrschhar. Folglicli sind endgültige Schlussfolgerungen über die
Gesamtwirksamkeit bevölkerungsweiter Anstrengungen nicht imnier mügli~h.'~
Abbildung 3-9 zeigt das Studienprofil einer Populationsstudie über ein amhulantes Tuberkulose-Beratungsprogran~m(Community-OutreachProjekte) in den
Iändliclien Bezirken Äthiopien~.~'
32 Gemeinden - mit insgesamt 350000 Einwohnern - wurden deii Interveiitions- und Kontrollgruppen raiidomisierl zugeteilt. Die Studie ergab, dass solche Berat~ingsprogrammedie Identifizierung von
sp~itumpositivenTuberkul»sefällen beschleunigen.
.-
.
F
Prutung der Eignung von 32 Gruppen in zwei Dirtiikten
.
. ..
-
-
4
.
.
Randomis~erungvon 32 Gruppen
--
.
-
.
Nachbeobachtung uon 12 Gruppen>
139sputumpositive Tuberkulpsepanenten
nachgewiesen
erfolgreich ab.
26 (18%) wurden ausgeschlossen.
5 (3%) verstarben
.-
Abbildung 3-9:Studienprolil von Bcvölkeruiigsgruppeii, die zu Iiiterverition und Kontroll~"
raiidoinisieri wurden'?
3 I h e i i epidemiologisdier Studien
3.4
Fehlerquellen in epidemiologischen Studien
Das Ziel epidemiologischer Untersuchungen ist die präzise Bestimmung der Häufigkeit einer Krankheit (oder anderer Zielgrößen). Bei der Erfassung dieser ZielParameter können jedoch verschiedene Fehler auftreten. Daher verwenden Epidemiologen viel Mühe darauf, Fehler zu minimieren und die Auswirkungeii von
Fehlern zu untersuchen, die sich nicht ausschalten lassen. Solche Fehler können
zufallsbedingt oder systematisch sein.
Von einem Zufallsiehler spricht man, wenn der in der Stichprobe gemessene Wert
ausschließlich zuiallsbedingt vom wahren Wert der Population abweicht. Zufallsfehler führen zu ungenauen Assoziationsinaßen. Zu den drei wichtigsten Ursachen zufälliger Fehler gehören:
individuelle biologische Variationen
B Stichprohenfehler
B Messfehler.
Zufallsfehler lassen sich niemals völlig ausschalten, da immer nur eine Stichprobe
der Population inters sucht werden kann. Stichprobenfehler sind meist dadurch bedingt, dass eine ldeine Stichprobe meist nicht alle Populationsvariablen repräsentiert. Am ehesten können Stichprohenfehler durch die Vergrößerung des Stichprobenumfangs der Studie reduziert werden. Individuelle Variationen kommen immer
vor, und keine Messung ist vollkommen präzise. Messfehler lassen sich durch
strenge Studieilprotokolle und durch möglichst sorgfältige individuelle Messungen
verringern. Die Untersucher müssen sich mit den in der Studie angewendeten
Messinetlioden und den Fehlern, die sie hervorrufen können, auskennen. In1
Idealfall sollteii Laboratorien in der Lage sein, die Genauigkeit und Präzision ihrer
Messungen durch systematische Qualitätskontrollmaßnahmen nachzuweisen.
3.4.2
Stichprobenumfang
Die Stichprobe muss groß genug sein, damit die Studie über genügend statistische
Aussagelcraft (Power) verfügt, um die für relevant erachteten Unterschiede auch
nachweisen zu können. Die Griiße des Stichprobenumfangs kann anhand der
Standardgleichungen aus Kapitel 4 berechnet werden. Um die Berechnung durchführen zu I<öililen,bedarf es folgender Angaben:
erforderliches stalistisches Signifkanzniveau, um einen Unterschied nachweisen zu können
izulässige
Irrtumswahrscheinlichlieit (d. h. zulässige Walirscheinlichkeit, einen
tatsächlich vorhandenen Effekt zu übersehen)
iGröße
des untersuchten Effekts
iKrankheitshäufigkeit in der Population
irelative Größen
der Vergleichsgruppen
In der Praxis wird der Stichprobenumfang häufig durch logistische und finanzielle
Überlegungen bestimmt, sodass stets ein Kompromiss zwischen den1 optimalen
Stichprobenumfang und den Kosten gefunden werden muss. Ein praktischer Leitfaden für die Kestimmuiig des Stichprobenumfangs in gesundheitsbezogenen Studien wurde von der W H 0 veröffentli~ht.~~
Die Pra~isioneiner Studie lässt sich auch dadurch erhöhen, dass man für eine
angemessene relative Gruppengröße sorgt. Dies stellt bei der Planung von FallKonlrcill-Studien häufig ein Problem dar, wenn über die Anzahl der Kontrollen
pro Fall entschieden werden muss. Es ist unmöglich, das ideale Verhdinis von
Kontrollen und Fällen definitiv anzugeben, da dies voii den relativen Kosten für
die Rekrutierung der Fälle und Kontrollen abhängt. Wenn nur wenige Fälle, aber
viele Kontrollen zur Verfügung stehen, ist es zwechnäßig, das Verhältnis von
Kontrollen zu Fallen zu erhöhen. So wurden etwa in der Fall-Kontroll-Studie über
die Wirkungen von Thalidomid (s. Kasten 3-2) 46 geschädigte mit 300 gesunden
Kindern verglichen. Generell ist es aber wenig siiiti\~oll,pro Fall mehr als vier
Kontrollen auszuwählen. Wichtig ist, dass sich Fälle und Kontrollen hinreichend
ähnlich sind, wenn die Dalen beispielsweise nach Altersgriippen oder Gesellschaftsschichten ausgewertet werden. Wenn die Mehrzahl der Fälle und nur wenige Kontrollen zu den höheren Altersgruppen gehören, kann nicht für den Confounder Alter adiustiert werden.
3.4.3
Systematische Fehler (Bias)
Vori einem systematischen Fehler (oder Bias) spricht man in der Epidemiologie,
werin die Ergebnisse systematisch von den wahren Werten abweichen. Bei Studien
mit kleinem systematischem Fehler geht man von einer Iiohen Genauigkeit aus.
Die Genauigkeit wird nicht durch den Stichprobenumfang beeinflusst. In der Epidetniologie gibt es zahlreiche unterschiedliche Quellen für systematische Fehler;
iiiati hat mehr als 30 verschiedene Arten von Bias identifiziert. Die wichtigsten
sind:
M
die Verzerrung durch Selektion (Selektionsbias; selection bias)
idie
Verzerrung durch Messung oder Klassifikation (Iiiformatioiis- oder Messungsbias; meusuvement bias).
3 Typen epidemiologischer Studien
Selektionsbias
Ein Selel<tioiisbiastritl auf, wenn sich die Merlunale (Charakteristika) der für die
Studie ausgewählten und die Merkmale der nicht ausge\viählten Personen systetiiatiscli unterscheiden. Eine offensiclitlich selektiunshedingte Verzerrung liegt
vor, wenn sich die Teilnehmer freiwillig für eine Studie melden, weil sie z. B. unter
Befindliclikeitsstörungen leiden oder weil sie wegen einer Exposition besonders
besorgt sind. Beispielsweise weiR man, dass Personen, die sich auf Anfrage bereit
erklären, an einer Studie über die Auswirkungen des Rauchens teilzunehmen, andere Rauchgewohnheiten haben als Personen, die eine Teilnahme ablehnen; letztere sind tiieist stärkere Raucher. Auch in Studien, die sich mit der Gesundheit
von Kindern befasseil und die Milarbeit der Eltern erforderlich machen, kanii es
zu einein Selektioiishias kommen. In einer Kohortenstudie mit Neugeboreiieii"
war der Anteil der Kinder, die nach 12 Monaten nachuntersucht werden konnten,
vom Einkommen der Eltern abhängig. Wenn die Personen, die in eine Studie aufgenommen werden oder darin verbleiben, andere Charakteristika aufweisen als
diejenigen, die anfangs nicht ausgewählt werden oder die Studie vor ihrem Ende
abbrechen, kommt es in der Folge zu einer verzerrten Eiiischätzung des Zusammenhangs zwischeii der Exposition und ihren Folgeii (Outcoiiie).
Eine wichtige selektionsbedingte Verzerrung entsteht, wenn die untersuchte
Krankheit oder der interessierende Faktor selbst dazu führen, dass die Betroffenen
nicht in eine Studie einbezogen werden. Dies könnte beispielsweise passieren,
wenn eine Prä\~aleuzstudieüber den Zusanimenhaiig zwischen Formaldehydexposition und Augeilreizungen in einer Fahrik mit Foriiialdehydexposition durchgeführt wird, iii der diejenigen Arbeiter, die sehr stark unter Augenreizungen leiden, ihren Arbeilsplatz sehr walirscheinlich schon aufgegeben haben und nur
noch die weniger stark betroffenen Arbeiter verblieben sind. Würde die Studie
nur am Arbeitsplatz durchgeführt werden, wären die Ergebnisse ausgesprochen
irreführend.
In epidemiologischen Studien zu arbeitsbedingien Krankheiten bezeichnet man
diesen wichtigen Selektionsbias als den «healthy worker effectn (s. Kap. 9), der hesagt, dass Arbeiter ausreichend gesund sein müssen, um ihren Aufgaben nachgehen zu kBnnen; schwer erkrankte und behinderie Personen stehen meist nichl in
einem Beschäftigungsverliältnis. Zu ähnlich verzerrten Ergebnissen kann man
kommen, wenn eine Studie sicli nur auf Untersuchungen stützt, die in einem Gesundheitszentrum durchgeführt wurden, in dem die Teilnehnier nicht mehr zur
Nachuntersuchung erscheinen: Die erkrank~enPatienten liegen wvomöglich zu
Hause im Bett oder im Krankenhaus. Alle epideiniologischen Studiendesigns
müssen dieser Art von Selektionsbias Kechnung tragen.
lnformationsbias
Ein Informations- oder Messungsbias (measurement bias) entsteht, wenn die einzelnen Messungen oder Klassifikationen einer Krankheit oder Exposition ungenau sind - d. h. wenn sie nicht genau das messen, was sie eigentlich messen sollen.
Messbedingte Verzerrungen können viele Ursachen haben, deren Auswirkungen
unterschiedlich relevant sind. So sind beispielsweise biochemische «der physiologische Messungen niemals ganz genau; mitunter kommen verschiedene Laboratorien bei der Untersuchung derselben I'robe zu unterschiedlichen Ergebnissen.
Werden die Proben der exponierten und der Kontrollgruppe dagegen nach dem
Zufallsprinzip (randomisiert) auf verschiedene Labors verteilt iind dort jeweils
analysiert, ist die iVahrscheinlichkeit eines systematischen Inforniationsbias geringer als wenn alle Proben der exponierten Gruppe in dem einen und alle Proben
der Kontrollgriippe in einem anderen Labor untersucht würden.
Eine Form von Informationsbias, die für retrospektive Fall-Kontroll-Studien
von besonderer Bedeutung ist, ist das so genannte Recull Biur. Dazu kommt es,
wenn Fälle und Kontrollen aufgrund unterschiedlichen Erinnerungsvermögens
unterschiedliche Angaben machen; so kann es etwa vorkommen, dass sich die
Fälle besonders gut an die vorausgegangene F.xposition erinnern, vor alleni, wenn
allgemein bekannt ist, dass diese mit der untersuchten Krankheit in Zusaii~iiienhang steht - z. B. Bewegungsmangel und Herzkrankheit. Aufgrund von Recull Bias
kann es entweder zu einer Übertreibung des mit der Exposition assoziierten Effekts kommen - etwa Her~kranke,die eher zugeben, dass sie in der Vergangenheit
nicht ausreichend Sport getrieben haben - oder zu einer Unterschätzung - wenn
etwa die Fälle eine vergangene Exposition eher leugnen als die Kontrollen.
Wrenn die Vergleichsgruppen gleichmägig von Informationsbias betroffen sind,
führt dies fast immer zu einer Unterschätzung der wahren Assoziationsstärke.
Vermutlich ist es eine solche nicht-differenzielle Verzerrung, die für offensichtliche Diskrepanzen in den Ergebnissen unterschiedlicher epidemiologischer SLUdien veraiitwortlich ist. Wenn Untersucher, Laborant oder Teilnehmer den Expositionsstati~skennen, kann dieses Wissen die Messungen beeinflussen und ein
Beobachterbius hervorrufen. U111 eine solche Verzerrung zu vermeiden, können
die Messungen einfiach oder doppelbliiid durchgeführt werden. Wird eine Studie
als einfach blind be~eichnet,bedeutet dies, dass die Untersucher nicht wissen, wie
die Teilnehmer zugeteilt sind. In einer doppelblinden Studie haben weder Uiltersucher noch Teilnehmer von dieser Ziiteilnng Kenntnis.
I
3.4.4
Störgrößen (Confounder)
Eine weitere Sorge gilt in epidemiologischen Studien dem Confounding. 111einer
Untersuchung über den Zusainillenhang zwischen der Exposition gegenüber
einer Ursache (oder einem Risikofaktor) und dein Auftreten einer Krankheit kann
es zu einem Confounding kommen, wenn in der Studienpopulation eine weitere
Exposition vr~rliegt,die sow70hlmit der Krankheit als auch der untersuchten Exposition in Zusammenhang steht. Ein Problem entsteht, wenn dieser externe Faktor - selbst eine Determinante oder ein Risikofaktor für das gesundheitsbezogene
Outcome - in den Expositionssubgruppen ungleichmägig verteilt ist. Zu Confounding kommt es, wenn die Effekte der beiden Expositionen (Risikofaktoren)
nicht unterschieden werden und daher fälschlich gefolgert wird, dass der Effekt
3
Type11epidemiologischer Studieii
durch die eine und nicht die andere Variable bedingt ist. Um als Störfaktor zu
qualifizieren, müssen zwei Bedingungen erfüllt sein (s. Ahb. 3-10).
Confo~mdingentsteht, weil die nicht-zufällige Verteilung der Risikofaktoren in
der Ausgangspopulation auch in der Studienpopulation zu [inden ist und damit
zu irreführenden Effektschätzern führt (s. Kasten 3-7). In diesem Fall könnte es
den Anschein haben, als handele es sich um einen Bias, beruht tatsächlich aber
nichi auf einem systematischen Fehler im Forsch~ngsdesign.~~
Häufige Confounder in epidemiologischen Studien sind Alter und Gesellschat~sschicht.Ein Z~isammenhang zwischen Hluthochdruck und koronarer
Herzkrankheit (KHK) könnte in Wirklichkeit eine durch zunehmendes Alter bedingte Veränderung beider Variablen darstellen; wenn man für den potenziell
Exposition
(Kaffeekonsum)
t
Zusammenhang
m i t aber keine
Folge der
Exposition
-
Störgroße
(Tabakkonsum)
Krankheit (koronare
Herzkrankheit)
von der Exposition
Abbildung 3-10: ~ O U & ! , ~ I ; ~ ~/It,~. . . i m r , ~r ~~ n d !~\ $ ) \g. IWII K L ~ I C C ~ C > ~ txpu~111~.>11
<L~II
. kor\tt~.+~kr
Ilc~i,1;i.iiik1.cii I ;>l#ll ilii.1 ei1i.r l r i i i i i i \'.iri.iliii T . l l l . l n ~ . l l 1 ~ . l l l l
störenden Effekt des Alters korrigiert, wird erkennbar, dass Bluthochdruck das
KHK-Risiko tatsächlich erhöht.
Im Beispiel aus Abbildung 3-10 könnte Confounding eine Erklärung für den
Zusammenhang sein, der für Kaffeekonsum und KHK-Risikiko nachgewiesen
\vurde, da bekannt ist, dass Kaffeekonsuiii mit Tabakkonsuin assoziiert ist: Rei
Leuten, die Kaffee trinken, isl die Wahrscheinliclikeit, dass sie auch rauchen, höher als bei Leuten, die keinen Kaffee triiiken. Bekannt ist auch, dass Zigaretteiirauchen eine Ursache der koronaren Herzkrankheit darstelli. Es ist also möglich,
dass die Beziehung zwischen Kaffeekonsuni und koronarer Herzkrankheit einfach
nur den bekannten Kausalzusammenhaiig zwischen Tabakkonsum und KHK widerspiegelt. In diesem Fall tritt das Rauchen als Stiirfaktor des offeiisichtlichen
Zusaiiiiiienliangs zwischen Kaffeekonsiim und koronarer Herzkrankheit auf, da
Kauchen mit Kaffeekcinsum korreliert ist und auch hei denjenigen, die keinen
Kaffee trinken, einen Kisikofaktor darstellt.
Adjustierung nach Confounding-Effekten
Confounder lassen sich entweder bei der Planung der Studie oder bei der Auswertung der Ergebnisse kontrollieren. Dafür stehen mehrere Methoden zur Verfügung.
Auf der Ebene der Versuchsplanuiig kommen in epidemililogischen Studien am
häufigsten folgende Verfahren zum Einsatz:
B Randomisieruiig
B Restriktion
B Matching.
Bei der Auswertung der Ergebnisse erfolgt die Adjustierung für Confounder durch:
i Stratifizierung
istatistische
Modellhildung.
Randomisierung
Iii experimentellen Studien gilt die Randomisierung als ideale Methode, um sicherznstellen, dass potenzielle Störvariablen gleichiiiäßig auf die Vergleichsgruppen verteilt sind. Die Stichproben müssen ausreichend groß sein, um eine zufallige Ungleichverteilung solcher Variablen zu vermeiden. Durch Randomisierung
kann inan einen Zusamnienliang zwischen den potenziellen Störgröilen und der
untersuchten Exposition ausschließen.
Restriktion
Eine weitere Möglichkeit zur Kontrolle von Stijrgrößen ist die Begrenzung der
Studie auf Teilnehmer mit bestimmten Charakteristika. Iii einer Studie, in der die
Wirkungen von Koffein auf das Auftreten der koronaren Herzkrankheit unter-
1 Typen ep~derniologischerStudieil
sucht werden soll, könnte die Teilnahme an der Studie beispielsweise auf Nichtraucher beschränkt werden, uin einen potenziellen Confounder-F.ffeki durch
Zigarettenrauchen auszuscliließen.
Matching
Beiin Matching werden die Studienteilnehmer so ausgewählt, dass potenzielle
Confounder in den Vergleiclisgruppeii gleichmäßig verteilt sind. In einer FallKontroll-Studie über körperliche Bewegung und koronare Herzkrankheit (KIIK)
zum Beispiel kann jeder herzkranke Patient einer Kontrollperson derselben Altersgruppe und desselben Geschlechts passend zugeordnet werden (Matching),
uiii ein Confounding durch Alter und Geschlecht aus~uschließen.Dieses Verfahren wird in Fall-Kontroll-Sludien sehr oft angewendet, kann aber bei der Auswahl
der Kontrollen zu Problemen führen, wenn die Kriierien für das Matching zu eng
gefasst oder zu zahlreich sind; in diesem Fall spricht man von «Overiiiatching».
Ein solches Matching kann teuer und zeitaufwändig sein, ist aber besonders
nützlich, wenn die Gefahr besteht, dass keine Überschneidungen zwischen Fallen
und Kontrollen bestehen, wenn etiva die Fälle sehr wahrscheinlich älter sind als
die Kontrollen.
Stratifizierung
Bei großen Studien ist es in der Regel besser, erst in der Phase der Auswertung
und nicht bereits in der Planungsphase nach Stiirgrößen (Confoundern) zu adjustieren. Confriunding lässt sich durch Stratifizierung (Schichtung) kontrollieren,
wobei die Stärke der Assoziatioiieii in klar definierten und homogenen Katego-
Validität
1
hoch
niedrig
gemessene Werte
C
1UlUl
1.
..........
gemessene Werte
~~
~~~
5,
1
~~~
~~~~
~~~
~.~
..................
A I
wahrer Wert
wahrer Wert
Reliabilität
gemessene Werte
niedrig
t...
gemessene Werte
L 4..
4 : i..J~i 1 ..i i..Uil
..,
..
,+'
,,,
wahrer Wert
Abbildung 3-11: Validität und Reliabilität
.
,,,
<8
wahrer Wert
rien (Strata, Schichten) der Störvariablen gemessen wird. Wenn das Alter als
Confounder wirkt, kann die Stärke des Zusaiiimenhangs in, sagen wir, jeweils
I 0 Jahre umfassenden Altersgruppen bestimmt werden; sind Geschlecht oder
ethnische Zugehörigkeit die Störgrößen, wird die Assoziation bei Minnerii und
Frauen b.~win den verschiedenen ethnischen Gruppen getrennt gemessen. Die
Gesamtassuziation kann mit Hilfe des gewichteten Mittels der für jede einzelne
Schicht berechneten Schätzwerte festgestellt werden.
Auch wenn der Stratifizierung ein einfaches Konzept zugrunde liegt, das vergleichsweise problemlos umzusetzen ist, sind ihr durcli die Größe der Studie oftmals Grenzen gesetzt. Sie eignet sich auch nicht dazu, fiir viele Faktoren gleichzeitig zu kontrollieren, was aber oftmals nötig wird. In einem solchen Fall bedarf es
der multi~~ariaten
statistischen Modellierung, um die Stärke der Assoziationen zu
s c h ä ~ ~ eund
n Kir mehrere Confounder gleichzeitig zu adjustieren; dafür stehen
eine ganze Reihe von statistischen Verfahren zur Verfügung (s. Kap. 4).
3.4.6
Validität
Die Validität ist ein Mai3 der Übereinstimmung zwischen einem Test und dein,
was dieser Test messen soll. Eine Studie gilt als valide, wenn ihre Ergebnisse den
tatsächlichen Verhältnissen entsprechen; es sollte kein systeiiiatischer Fehler vorliegen, und der Zufallsfehler sollte niöglichst Ideiti sein. Abbildung 3-11 veranschaulicht den Zusammenhang zwischen dem wahren Wert und den gemessenen
Reliabilität. Bei geringer Reliabilität,
Werten bei geringer und hoher Validität
aber hijher Validität liegen die Messwerte weit auseinander, aber das arithmetische
Mittel der Messwerte liegt nahe am wahren Wert. Andererseits ist eine hohe Reliabilitiät (oder Reproduzierbarkeit) der Messwerte keine Garantie für Validität, da
sie alle weit vom wahren Wcrt entfernt liegen können. Unterschiedeii wird zwischen interner und externer Validität.
I
1
Interne Validität
Als interne Validität bezeichnet man das Ausmaß, in dem die Ergebnisse einer
Beobachtung auf die untersuchte Probandengruppe zutreffen. Ein Beispiel: Die
Messung des Hämoglobingehalts ini Blut muss anhand der studieninternen Definition richtig zwischen anämischen und nicht-anämischen Teilnehmern unterscheiden I~önnen.Auch wenn die Untersuchung des Blutes in einem anderen 1.abor aufgrund eines systematischen Fehlers womöglich zu anderen Ergebnisse11
führt, so kann doch die Evaluation der Assoziationen mit Anämie aufgrund der i n
ein und demselben Labor bestimmten Hämoglohinwerte noch intern valide sein.
Um Aussagekraft zu haben, tiiiiss eine Studie intern valide sein. l'rotzdeiii kann
auch eine Studie mit ollko kommen er interner Validität wertlos sein, wenn ihre Ergebnisse nicht mit denen anderer Studien vergleichbar sind. Die interne Validität
kann durch alle möglichen systematischen Fehler beeinträchtigt sein, lässt sich
aber durch gute Versuchsplanung und Detailgenauigl~eitverbessern.
Externe Validität
Die externe Validität oder Generalisierbarkeit bezeichnet das Ausmaß, in dem die
Ergebnisse einer Studie auf Personen übertragbar sind, die nicht an der Studie teilgenommen haben (oder 2.B. auf Labors, die nicht an der Studie beteiligt waren).
Interne Validität ist leichter zu erreichen und ist eine Voraussetzung, aber keine
Garantie für externe Validität. Externe Validität verlangt nach externer Qualitätskontrolle der Messungen und nach einer Beurteilung des Grades der ExtrapolierLiarkeit der Studienergebnisse. Das bedeutet nicht, dass die Studienstichprobe für
eine Referenzpopulation repräsentativ sein muss. Beispielsweise setzt der Nachweis, dass eine Senkung des Cholesterinspiegels im Blut von Männern sich bei
Frauen in gleicher Weise auswirkt, eine Beurteilung der externen Validität der mit
Männern durchgeführten Sludien voraus. Begünstigt wird die extei-ne Validität
durch Studiendesigns, die klar formulierte IIypothesen in gut definierten Populationen testen. Die externe Validität einer Studie Iasst sich dadurch untermauern,
dass Studien mit anderen Populationen zu ähnlichen Ergebnissen k ~ m m e n . " ~
3.4.7
Ethische Aspekte
Mhische Fragestellungen berühren all jene Aktionen und Maßnahmen, die richtig
oder falsch, fair oder unfair, gerecht oder ungerecht sind. Nicht selten ereignen
sich in der epidemiologischen Praxis ethische Dilemmata, und wie alle melischlichen Handlungen unterliegt auch die Durchführung epidemiologischer Studien
ethischen Prinzipien. Die Leitlinien für die allgemeine Durcliführung von Forschung an Menschen werden in Kapitel 1 1 erörtert. Forschung und Überwachung
(Monitoring) sind essenziell, um sicherzustellen, dass gesundheitliche Interventionen nicht - wie in Bangladesh nach der Installation von Brunne11 geschehen
(s. Kasten 3-8) - schwerwiegende unbeabsichtigte und schädliche Folgen nach
sich ziehen.
Alle epidemiologischen Studien müssen von einer Ethikkommission geprüft
und zugelassen werden (s. Kap. I I). Zu den ethischen Prinzipien, die für die epidemiologische Forschung und Praxis gelten, gehören:
B informierte Zustimmung
iVertraulichlieit
5
Achtung der Persönliclikeitsrechte
5
wissenschaftliche Integrität.
Informierte Zustimmung (Informed Consent)
Die Teilnehmer an epidemiologischen Studien müssen zunächst - nach vorheriger Aufklärung - ihr Einverständnis (informuri ~:onsent)frei und ungezwungen
geben und sich das Recht vorbehalten dürfen, jederzeit aus der Studie auszuscheiden. Bei der Erhebung medizinischer Routinedaten ist dies allerdings oftmals
I
nicht zu verwirklichen. In solchen Fällen niüssen die Epidemiologen - wie auch
bei andere11 wissenschaftlichen Studien üblich - die Persönlichkeitsrechte der
Probanden und die Vertraulichkeit ihrer Daten jederzeit respektieren. Sie sind
dazu verpflichtet, die Bevölkerung über ihre Aktivitäten und die Gründe dafür zu
informieren und die betroffenen Bevölkerungsgruppeii iiber die Ergebnisse ihrer
Studien und deren Redeutung a ~ f ~ u l d ä r eAlle
n . Pläiie für epidemiologische Studien sollten vor Beginn der Forschungsarbeiten einer ordentlich eingesetzten
Ethikkommission vorgelegt werden.
1
Vertraulichkeit
Epidemiologen sind auch verpflichtet, die Vertraulichkeit der Informationen, die
sie in ihren Studien erheben, zu wahren. Dies erstreckt sich auch auf das Recht
einer Person auf Vorenthaltung von Inforiiiationen gegenüber Dritten. Da es sich
bei den Angaben in Krankenakten, Fallregistern und anderen Dateien und Datenbanken generell uni verlrauliche Iiiformatioileii handelt, müsse11 Epidemiol~>geii
die Genehmigung der betroffenen Personen einholen, bevor ihnen Zugang zu
diesen Dateilquellen gewährt wird.
3 Typen epideiniolog~schcr
Studien
Achtung der Persönlichkeitsrechte
Mitunter koinmt es iii epideiniologischen Studien zu Spannungen zwischen den
Interessen der Gruppe und den Interessen des Eiiizelnen. Ein Beispiel dafür sind
die Bemühungen um die Begrenzung der gesundheiilichen Auswirkungen von
HIVIAIDS auf die Öffentlichkeit. Kuba ist es gelungen, die Ausbreitung von HIVI
AIDS durch 'l'esiung gefalirdeter und Isolation infizierter Personen von der Allgemeinbevollierung erfolgreich ein~udämnien.'~
Andere argumentieren, dass die
individuellen Menschenrechte für die Prävention einer Infektion entscheidend
sind, da die Ausbreitung der Krankheit durch die Negierung dieser Rechte begünstigt ivird; so haben etwa Frauen in vielen betroffenen Ländern kein Recht,
Forderungen nach ungeschütztem Geschlechtsverliehr abzulehnen. Außerdem ist
ein Großteil der Verhaltensweisen, die zu einer HIVIAIUS-Gefährdung beitragen,
im privaten Bereich - also jenseits staatlicher Zugriffsinöglichkeiten - angesiedelt.
Staatliche Bemühungen um Verlialtensmodifikationen gefährdeter Menschen
werden ohne die Zusicherung, dass ihre Interessen gewahr1 bleiben, wahrscheinlich keinen Erfolg haben.
Wissenschaftliche Integrität
Alle Wissenschaftler können sich unethisch verhalten, teilweise vielleicht weil sie
unier Erfolgszivang stehen. Epidemiologen sind gegen unethisches Verhalten
nicht imiiiun. Als Beispiele zu nennen wären die offensichtliche Beeinflussung
von Forschungsergebnissen durch Interessenkonflikte und die Veröficntlichung
gefälschter Daten."s'29Die Eindämmung unethischen Verhaltens erfordert Wachsamkeit auf Seiten der Ethikkommissionen und die vermehrte Beachtung des
Peer-Review-Verfahrens bei Veröffentlich~ngen.~~
Im Rahmen der Aus- und Weiterbildung von Epidemiolugen müssen diese Aspekte ernsthaft und wiederholt
zur Sprache gebracht werden.
Lernfragen
3.5
an, in welchen Studien relatives R i s k o (RR) und Odds Ratio
zum Einsatz k o m m e n . Erlautern Sie, warum sie in dem einen, aber
nicht in dem a n d e r e n Typ von Studie v e r w e n d e t werden.
G e h e n Sie
(OR)
3.6 Bei seltenen Krankheiten l<otinen O d d s Ratio und relatives Risiko s e h r ahnliche Werte a n n e h m e n . Erlauterii Sie die G r u n d e fiir diese Ahnlichkeit.
3.7 In einer Querschnittstudie u b e r das D o w n - S y n d r o m w u r d e ein Zusanimen
h a n g mit der Geburtrreihenfolge gefunden Was konnte als Confounder cn
Betracht ltommen, u n d wie wurden Sie diesen Storfaktor veriiieiden?
Literatur
I Gottlieb MS, Schruff R, Sdianker HM, IVcismaii JD, Fan PT, M'oliRA, ct al. Pneurriocystix
cnrinii pnruinania and mucosal ccndidiasis in preuiously hcalthy hoiilosexual men: eviderice of a new acquired cellular in~inunodeficiency.NEngl IMed 1981; 305: 1425 - 1431.
2 Höghcrg C, Wall S. Secular trcnds iii inaternal rnurtality iii Swedeii frnm 1750 tu 1980. Bi111
W r i d Health Orgun 1986; 64: 79-84.
3 Preventi~zychronic dkeases: n vilul investrrierit. Geneva, \Vorld Hcalth Organizatioii, 2005.
4 Pearce N, Hciisley MJ. Bete agunists aiid asthma draths. Epiderniol Kev 199% 20: 173- 186.
5 Impact de La vague iie chaleur. Paris, lnstiiutr dc Veilie Sanitaire, 2003. http:/inw.iws.
sante.fr/publicatii~nsi2003id~aleur~aoui2003/1ap
_clialeur_290803.pdf.
6 W'orld HeoiiJi Report 2005: Muke every rnothpr ond child cilunt. Gcneva, \%'orld Healtli Organization, 2005.
7 Toloncn H, Dobson 11,Kulathiiial S, Sangila A, fvr the W H 0 MONICA Projcct. Assessiiig
the qnality of risk rdctor survey datc: lessuns from the W H 0 MONICA Project. Eur] Cardiovnsc Prev RehubilZUO6; 13: 1 0 4 1 14.
8 Bonita R, Duuglas K, Winkelinann R, De Corirten M. Thc IZ'HO STEPwise approöch to siirveillancc (STEPS) of noncummunicable disease risk factors. In McQueen DV, Puska P eds.
Global Risk Factor Suri.eillance. Loiidan, Kluwcr AcadeiiiiciPlenum Puhlishers, 2003: 9 - 22.
9 Bernstein L. Control recrititnient in pupulation-based caie-control studies. Epidcmi<ilogy
2006; 17: 255-257.
10 Mellin GFV, Katzeiistein M. The saga of thalidomidr. Keiiropathy tn embryupathy, witli case
rcports of coiigenital snoinalies. iL'EngIIMed 1962; 267: 1238 - 1244.
11 Millar JS, Smeliic S, Coldnian AI. Mcat consuinytion as a risk factor in eiiteritis nrcrc>ticans.
InfIEpidrmiol 1085; 14: 318-321.
12 Lapicrrc D, Moro I. Fivepast midr~ifktiri Bhojjul. U'arner Books, 2002.
13 Colditz GA, Martin P, Stampfer MJ, Willrit \'C, Sainyson L, Rosner B, ct al. \'alidatioii of
rluestionnaire informatioii oii risk facturs and disease outcomes in s prosyective cohort
study ofwomen.Am IEpidemiul 1986; 123: 894-900.
14 Lloyd-Janrs DM, Leip EP, Larson MG, D'Agostino RB, Brisrr A, Wilson P W Prediclion of
Iifetiinr risk for cardiorascular discase by risk factirr burdcn at 50 years of age. Circulation
2006 113: 791-79s
15 Chrn 2, Lee L, Chen J, Collins R, Wu F, Guo Y, ct al. Cohort Profile: Thr Kadoorie Stiidy of
Chroiiic Uiseasr in China (KSCDC). Int IEpidemiol2005; 34: 1243 - 1249.
16 Lichtenstrin P, De Faire Li, Flodcrus B, Svartengren M, Svedberg P, Pedersen NL. The
Swrdish twin registry: a uiiique resoiirce for clinical, epidemiological and gcnctic studies.
I Intern Med2002; 252: 184-2U5.
3 rypen epidcmiologircher Studien
17 lohnsoii JC, 'Thaul S, Pagc U'F, <:i.awford H. .Wortality of Veteran Pnrticipants in lhe (:rossronds h'uclcur Test. Wasliington, National Academy Press, 1996.
18 Parsonnct J, Friedman CU, \'aiiderstccn DP, <;bang Y, Vogclman TH, Oreiitreich N, ct al.
Helicobacter pylori infection aiid the risk uf gastric caiicer. N Eng1 J Med 1991; 325:
1127-1131.
19 Fortmann SP, Flora JA. Winkleby MA, Schooler C, Taylor CR, Farquhar TM! Cummunity
iiiterventiun trials: reflections a n the Stanford Pive~CityProject Experience. Am 1Epidemiol
1995; 142: 576-586.
20 Sussrr M . 'l'he tribiilations u l irials - iiiterventiuns in cominuiiities. Ani J Public Henlth
1995; 8.1: 156.
21 Shargie ER, hlurkrr 0, Lindtjorn B. Tiibcrculosis case-fiiiding througli a village outreach
Programme iii a rural sriiing in soriflierii Ethiopid: cotiiinunity randumizrd i r i d Bull World
Ileiillh Organ 2006; 84: 112- 119.
22 Lwanga S K , Lenieshow S. Sa~nplrsiie derermination in hrnlfh siudies. Geneva, World Health
Orgsnizatiun, 1991.
23 Victora CC, Bsrros FC, Vaughan ]P, Teixrira AM. Birtliiveight and inFant niortdity: a longiiudiiid study of 5,914 Braiilian cliildreii. lnt 1Epiiirmii~l1987; 16: 239 -245.
24 Crimcs DA, Schiilz KF. Bias and causal associatioiis in ubscrvatiniial research. Laricel2002;
359: 248-252.
25 Sniith AH, Liiigas EO, Rdhman, hl. Contamination of drinking water by arsenic in Baiiglaricsh: a public liealth eiiiergcncy. Ru11 WorldHealth O r p n 2000; 78: 1093 - 1091.
26 Peppcr D. Rangladesliis poisoiied by arseiiic sue British orgönizatioii. Lnncet 2006; 367:
199 -200.
27 Zipperer M . HIVIAIDS prrrentioii aiid control: thr <:uhan resyonse. Lancei Infect Dis 2005;
5: 400.
28 Wiklrr D, <:asli K. Ethical issues in global piiblic health. In Beaglehole R, cd. Global Public
Health: A iVew Era. Oxford, Oxford University Press, 2003.
29 Horton R. Expression of concern: nun-steroidal antiCinflarnmalory drugs aiid thc risk of
oral canccr. Lcincel2006; 3167: 1961.
30 C;ollogly L, Llomcn H. Ethicd dilenimas in srirntific publicatioii: pitfdlls arid solutions for
editors. Rev Sairde Puhlica 2006; 40: 2 4 30.
Document
Kategorie
Uncategorized
Seitenansichten
10
Dateigröße
3 572 KB
Tags
1/--Seiten
melden