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Was ist
neu?
Die aktualisierten Leitlinien zur Behandlung des Hypertonus
hebt für Diabetiker einen Zielblutdruckwert von < 140/85 mm Hg
und die Vermeidung der dualen RAS-Blockade hervor.
rst im letzten Jahr wurden die neuen Leitlinien
der Europäischen Hypertonie Gesellschaft
(ESH) und der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) zur Behandlung der arteriellen Hypertonie publiziert (1). Die Deutsche Hochdruckliga
(DHL) hat in diesem Jahr zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) eine deutsche Übersetzung im Pocketformat veröffentlicht
und schließt sich dort im Wesentlichen den europäischen Empfehlungen an (www.hochdruckliga.de/
bluthochdruck-behandlung-leitlinien.html).
In diesen Leitlinien wird der Zielblutdruckwert
für Patienten mit arterieller Hypertonie und Diabetes
mellitus auf < 140/85 mm Hg festgelegt. Von einem
Zielblutdruckkorridor zwischen 130 bis 140 mm Hg
systolisch und 80 bis 85 mm Hg diastolisch, laut den
letzten DHL-Empfehlungen von 2011, hat man sich
somit entfernt. Im systolischen Bereich liegt das Ziel
nun mit < 140 mm Hg wie bei „unkomplizierter“
Hypertonie. Im diastolischen Bereich wurde der
Zielwert um 5 mm Hg niedriger auf 85 mm Hg im
Vergleich zur Allgemeinheit der Hypertoniker
(< 90 mm Hg) angesetzt.
E
Perspektiven | Deutsches Ärzteblatt | 24. Oktober 2014
Dieser Empfehlung liegen die HOT-Studienergebnisse bei diabetischen Patienten zugrunde (2). In der
prädefiniert analysierten Diabetes-HOT-Subgruppe
von 1 501 Patienten zeigte sich bei einer Senkung
des diastolischen Blutdruckes unter 85 mm Hg ein
zusätzlicher kardiovaskulärer Benefit. Diese Empfehlung wurde mit einem Empfehlungsgrad I und
Evidenzgrad A ausgesprochen (1).
Lebensstiländerungen
Eine sehr begrüßenswerte Neuerung in den 2013Leitlinien ist die Aufwertung der Lebensstiländerungen, die alle mit IA- beziehungsweise IB-Empfehlungen versehen wurden (1). Obwohl diese Empfehlungen nicht explizit für hypertone Diabetiker
ausgesprochen wurden, wird diese Patientengruppe
aber wesentlich von diesen Lebensstiländerungen
profitieren:
● So wird ein erhöhter Konsum von Gemüse,
Früchten und Milchprodukten mit erniedrigtem Fettgehalt empfohlen.
● Zusätzlich soll eine Gewichtsreduktion auf einen BMI von 25 kg/m2 und einen Taillenumfang von
15
< 102 cm bei Männern und < 88 cm bei Frauen erreicht werden, falls keine Kontraindikationen hierfür
vorliegen.
● Regelmäßige Bewegung mit zum Beispiel moderatem dynamischem Training für 30 Minuten wird
an fünf bis sieben Tagen pro Woche empfohlen.
Antihypertensive Therapie
Im Bereich der medikamentösen antihypertensiven
Therapie des Diabetikers mit Bluthochdruck hat sich
im Vergleich zu den vorherigen Leitlinien nur wenig
geändert. Der Einsatz von Blockern des Renin-Angiotensin-System (RAS) wird weiterhin präferenziell empfohlen. Wobei zunächst festgestellt wird,
dass alle antihypertensiven Substanzklassen empfohlen und bei Patienten mit Diabetes eingesetzt werden
können (3). Es wird jedoch festgestellt, das RASBlocker bevorzugt werden können. Dies trifft insbesondere bei Patienten mit Mikroalbuminurie oder
Proteinurie zu (4).
Eine Neuerung ist bestimmt die Bewertung des
Einsatzes einer dualen RAS-Blockade bei Patienten
mit Hypertonie und Diabetes. Von der gleichzeitigen
Anwendung zweier RAS-Blocker wird eindeutig
abgeraten. Nachdem die Kombination aus ACEHemmer plus Angiotensin-Typ1-(AT1-)Rezeptorblocker bereits auf der Grundlage zurückliegender Studien nicht mehr empfohlen werden konnte, basiert
diese Empfehlung jetzt auf den Ergebnissen der
ALTITUDE-Studie mit dem direkten Renininhibtor
Aliskiren (5).
In dieser Studie konnte bei Patienten mit Diabetes
und chronischer Nierenerkrankung, die bereits mit
ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorblockern behandelt waren, die zusätzliche Therapie mit Aliskiren
nicht zur weiteren Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte beitragen (5). Zusätzlich entwickelten Patienten unter dualer RAS-Blockade mit Aliskiren mehr
Hyperkaliämie und Hypotonie.
Insgesamt muss man feststellen, dass sich in den
Hypertonie-Leitlinien von 2013 für die Diagnostik
und Behandlung des hypertonen Diabetikers nur wenig geändert hat. Hervorzuheben ist der neue Zielblutdruckwert von < 140/85 mm Hg und die Vermeidung der dualen RAS-Blockade.
Neue Antidiabetika RR-senkend?
Abschließend sollten an dieser Stelle noch potenzielle
blutdrucksenkende Effekte von neuen Antidiabetika
besprochen werden. Es ist zu bemerken, dass diese Effekte nicht Gegenstand aktueller Hypertonie-Leitlinien sind. Im Fokus stehen hier die kürzlich zugelassenen antihyperglykämischen Inhibitoren des renalen
Sodium Glucose Transporter 2 (SGLT-2). Der Wirkmechanismus dieser Substanzen mit Inhibierung des
Glukose- und Natrium-Rücktransports im proximalen
Tubulus der Niere und daraus folgenden diuretischen
Effekten legt eine blutdrucksenkende Wirkung nahe.
In einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse untersuchten Baker und Kollegen die antihypertensiven
16
Effekte von SGLT-2-Inhibitoren in 27 Studien mit
insgesamt 12 960 Patienten (6). Hierbei wurden neun
Studien mit Canaglifozin (50–600 mg/Tag), zwölf
Studien mit Dapaglifozin (1–10 mg/Tag), drei Studien mit Empaglifozin (1–50 mg/Tag), zwei Studien
mit Ipraglifozin (12,5–300 mg/Tag) und eine Studie
mit Remoglifozin (200–2 000 mg/Tag) in die Analyse
eingeschlossen. In 21 Studien wurden die SGLT-2Inhibitoren gegen Plazebo verglichen, und in sechs
Studien gegen aktive Vergleichsgruppen.
Die SGLT-2-Inhibitoren senkten signifikant stärker
den Blutdruck als Placebo oder die Vergleichssubstanzen. Die gewichtete mittlere Differenz betrug für
den systolischen Blutdruck –4,0 mm Hg (95-%-CI:
–4,4; –3,5) und für den diastolischen Blutdruck
–1,6 mm Hg (95-%-CI: –1,9; –1,3). Die blutdrucksenkende Wirkung wird wahrscheinlich durch die
zusätzlichen natriuretischen und osmotisch-diuretischen Effekte dieser Medikamente vermittelt.
Bei der Bewertung dieser Metaanalyse gilt es zu beachten, dass
● die untersuchten Studien nicht in präspezifizierten hypertonen Patientenpopulationen durchgeführt
wurden,
● die Blutdrucksenkung nicht der primäre Endpunkt dieser Studien war und
● die Ergebnisse auf Praxisblutdruckwerten basieren.
Zusammenfassend zeigen die neuen Antidiabetika
aus der Gruppe der SGLT-2-Inhibitoren in einer
Metaanalyse signifikante blutdrucksenkende Effekte.
Diese zusätzlichen Arzneimittelwirkungen könnten
zur Senkung des kardiovaskulären Risikos von hy▄
pertonen Diabetikern beitragen.
Prof. Dr. med. Ulrich Kintscher
Center for Cardiovascular Research (CCR), Institut für Pharmakologie,
Charité – Universitätsmedizin Berlin
LITERATUR
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force
for the management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281–357.
2. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al.: Effects of intensive
blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with
hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;
351: 1755–62.
3. Turnbull F, Neal B, Algert C, et al.: Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively
designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005;
165: 1410–9.
4. Schmieder RE, Hilgers KF, Schlaich MP, et al.: Renin-angiotensin
system and cardiovascular risk. Lancet 2007; 369: 1208–19.
5. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al.: Cardiorenal end
points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med
2012; 367: 2204–13.
6. Baker WL, Smyth LR, Riche DM, et al.: Effects of sodium-glucose
co-transporter 2 inhibitors on blood pressure: a systematic review
and meta-analysis. Journal of the American Society of Hypertension: JASH 2014; 8: 262–75; e269.
Perspektiven | Deutsches Ärzteblatt | 24. Oktober 2014
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