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Einladung 1. UV-Sitzung SS 2015

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ÖHV
ÖHV
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖSTERREIC
HAUSÄRZT
Ausgabe: 8/Oktober 2014, Jahrgang 3 • € 7,–
DFP-Fortbildung
Diagnose und Therapie
der Colitis ulcerosa
„Tief einatmen,
bitte!“
Atemwegserkrankungen im Fokus
P.b.b. ❘ Retouren an PF 555, 1008 Wien ❘ GZ 12Z039194M
Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien
© iStockphoto
Das Fachjournal für die Medizinerin und den Mediziner
Offizielles Organ des Österreichischen Hausärzteverbandes
ISSN 2227-698X
Credit: Mona Lisa, c.1503-6 (oil on panel) by Leonardo da Vinci (1452-1519), © Louvre, Paris, France/ Giraudon/ The Bridgeman Art Library, Nationality/ copyright status: Italian/ out of copyright
4 GUTE GRÜNDE FÜR EIN LÄCHELN:
Escitalopram
ratiopharm
®
R E F E R E N Z P R Ä PA R AT:
Cipralex
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Gute Preise. Gute Besserung.
BER
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.
1
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IN DER G
AU/GNRT/140022
EDITORIAL
Unbewusst – bewusst –
selbstbewusst
F
reud erkannte die ungeheuren Kräfte, mit denen das Unbewusste auf die Menschen wirkte, und hoffte, diese als schädlich wahrgenommene Macht durch Bewusstmachen bannen zu können. Leider wurde weder von ihm noch von seinen
geistigen Nachfahren versucht, die positiven Aspekte, die dem Unbewussten ebenso
innewohnen, zu nutzen.
Dr. Peter
Pölzlbauer
Chefredakteur
Sigmund Freud
mochte es gar nicht,
wenn seine größte
Entdeckung, das Unbewusste, als Unterbewusstsein verfremdet wurde.
Das Bewusstsein bestimmt unser Leben, präsentiert durch Wissen und Können. Bei
näherem Hinsehen zeigt sich jedoch rasch, dass es nicht die alleinbestimmende
Kraft ist. Die Metaebene unserer Sprache macht deutlich, wie viele Anteile das Unbewusste immer noch hat. Freud hat einen Teilaspekt davon in seiner Schrift „Der
Witz und seine Beziehung zum Unbewussten“ deutlich gemacht. Rare Ausnahmen
mögen das Amts- und Juristendeutsch sein, die nicht als Kunstsprachen, sondern
eher als künstliche Sprachen anzusehen sind. So mag es nicht verwundern, dass
eine Bewusstseinsänderung eingetreten ist.
Das Selbstbewusste ist derzeit hoch im Kurs. Es gründet sich weniger auf Wissen
und Können, schon viel eher auf die Macht des Amtes, das seine Trägerinnen und
Träger repräsentieren. Im Glauben, ein allein seligmachendes Gesundheitssystem
(schon auf dieser Metaebene dominiert das Unbewusste) zu schaffen, setzen sie auf
ein Instrument namens ELGA, das allen Ansprüchen gerecht werden soll, zum alleinigen Wohl der Patientinnen und Patienten. Aber das Misstrauen ist groß, der
Glaube an den großen Fortschritt hält sich in engen Grenzen. Das ließ uns die Aktion „Raus aus ELGA!“ starten, als einzigen Weg, gegen einen gleichgeschalteten
Meinungsstrom zu schwimmen. Freunde haben wir dadurch nur wenige gewonnen, prominente Absagen bei unseren Veranstaltungen mussten wir hinnehmen.
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 50
Umso erfreulicher war eine unerwartete Einladung nach Wiener Neudorf, wo
Dr. Christian Euler und ich im Haus der INNOMED GmbH mit den Herren
Eduard Schebesta und Gerhard Stimac ein interessantes Gespräch führen durften.
Dabei kamen nicht nur interessante Hintergründe und technische Probleme zur
Sprache, sondern auch die Tatsache, dass die betroffenen Parteien nicht miteinander auf gleicher Höhe kommunizieren: Die Metaebene funktioniert nicht. Freud
wird sich freuen.
Dr. Peter Pölzlbauer
Chefredakteur
E-Mail: poelzpe@utanet.at
8/14 Ausgabe
DAM
3
okus: Psychische
F
Erkrankungen
Therapieadhärenz bei Schizophrenie
Herausforderungen & Lösungswege 20
Psychopharmaka in der
täglichen Praxis
22
Fokus: Atemwegs­
erkrankungen
News
Seite 20
© iStockphoto
Therapieadhärenz bei Schizophrenie
Medizin
Politik
6
Wissenschaft 8
Diabetes
Bewegungsberatung für Diabetiker
angedacht
Rivaroxaban – die „einfache“
Therapieoption bei PE
26
Impfprophylaxe bei
Lungenkrankheiten 28
Rauchverhalten von Frauen 30
Neue Optionen für die
Behandlung der COPD 33
10
ÖHV Aktuell
Hypertonie
AMICO-H: österreichisches
Complianceprogramm
12
Präsidentenbrief
36
„Volkskrankheit Leistenbruch“
Teil 2: Operationsmethoden
14
ELGA: Interview
„Drehen Sie den Spieß um!“ 38
ELGA: Einspruch vor dem VfGH
41
Der schmerzhafte Bewegungsapparat 16
Impressum
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien. office@universimed.com. Telefon: +43/1/876 79 56-0. Fax: +43/1/876 79 56-20.
Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Dr. Peter Pölzlbauer, Mag. Thomas Schindl. E-Mail: thomas.schindl@universimed.com. Redaktion: Mag. Sandra WinterToman. Projektleitung: Margit Botan. E-Mail: margit.botan@universimed.com. Grafik: Margit Schmid. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda.
Produktion & Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien. Fotonachweis: fotolia, iStockphoto, Archiv.
Offenlegung
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninhaber: Universimed Holding GmbH
Druckauflage 10.000
ÖAK-geprüft (2. HJ 2013)
4 DAM
Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 55,–, Einzelheft EUR 7,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl.
Versandspesen. ISSN 2227-698x. Das Medium DAM – Die AllgemeinMediziner ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint.
Ausgabe 8/14
42
Recht
Kassenplanstelle an
konkreter Adresse?
44
Glosse
Äskulap stirbt jeden Tag
45
Kommentar
Zentralismus
46
Leserbrief
48
© iStockphoto
JAMÖ
Erfahrungen aus der Lehrpraxis
Therapie der Pulmonalembolie
Seite 26
NEWS: POLITIK
ÖÄK
Initiative „DON’T SMOKE“
Gesundheitspolitischer
Herbst
Ärzte fordern besseren (Nicht-)Raucherschutz
Quelle: Presseaussendung ÖÄK, 24. September
„Gesund in Wien“
J
ede Stunde stirbt in Österreich ein
Mensch an den Folgen des Rauchens.
Und jede achte Stunde jemand an den
Folgen des Passivrauchens. Diese Fakten sind die Triebfeder für eine Reihe führender Experten, die Initiative
„Don’t smoke“ zu starten, um ein
stärkeres Bewusstsein für die verheerenden Konsequenzen des Nikotinkonsums zu schaffen. Österreich ist bei
(Nicht-)Raucherschutz und Prävention
Schlusslicht im gesamten europäischen
Raum, wie Univ.-Prof. Dr. Hellmut
Samonigg, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie &
Medizinische Onkologie (OeGHO) und
Leiter der Klinischen Abteilung für Onkologie am Universitätsklinikum Graz,
kritisiert. Konkret hat es sich „DON’T
SMOKE“ zur Aufgabe gemacht, auf der
Basis medizinischer Kompetenz ein Zeichen zu setzen, um die österreichische
Gesetzeslage nachhaltig zu verändern.
Gefordert werden u.a. umfassender
Nichtraucherschutz durch ein Rauchverbot in allen Innenräumen, die auch
von Nichtrauchern genutzt werden,
sowie ein besserer Jugendschutz durch
Erhöhung der Altersgrenze auf 18 Jahre
für Kauf und Konsum von Zigaretten
und Tabakwaren. Zudem sollen die
Abgabe von Tabakprodukten auf konzessionierte Verkaufsstellen beschränkt
und Präventionsprogramme gestartet
werden. Gefordert wird nicht zuletzt
ein besserer Raucherschutz durch Erhöhung der Tabaksteuer mit Finanzierung
von Informations- und Beratungsangeboten. Ihre Unterstützung für die Kampagne können Sie zeigen, indem Sie die
Petition auf www.dontsmoke.at unter­
z­eichnen.
Quelle: Presseaussendung "DON'T
SMOKE", 29. September
Arzneimittelzulassung im
EU-Binnenmarkt-Ressort?
Neues Ärzteverzeichnis
Kritik an Entscheidung über Zuständigkeitsbereiche
Die Ärztekammer für Wien (ÄKW) gibt
erstmals seit mehr als zehn Jahren gemeinsam mit dem ÄrzteVerlag ein umfassendes Ärzteverzeichnis heraus. Das
Nachschlagewerk „Gesund in Wien“
bietet mit seinen vielfältigen Informationen über mehr als 5.000 niedergelassene Ärzte in Wien eine ausgezeichnete
Hilfestellung, um den geeigneten Arzt
auszuwählen. Das gebundene Buch umfasst 964 Seiten und wird im Umfang
von 35.000 Stück aufgelegt. Das Nachschlagewerk ist zu einem Preis von EUR
9,90 erhältlich und kann direkt beim ÄrzteVerlag über die Website www.gesundin-wien.at bestellt werden. Außerdem ist
es in den Wiener Apotheken sowie im
ausgewählten Buchhandel und in ausgewählten Trafiken in Wien erhältlich.
W
Quelle: Presseaussendung ÄKW, 7. Oktober
6 DAM
ie die Deutsche Gesellschaft für
Allgemeinmedizin
(DEGAM)
in einer Aussendung kritisiert, hat der
nominierte Präsident der künftigen
EU-Kommission, der frühere luxemburgische Premier Jean-Claude Juncker, den Bereich Arzneimittelzulassung
und das Medizinprodukterecht aus
der Verantwortung des neuen Gesundheitskommissars Vytenis Andriukaitis
(Litauen) in den Zuständigkeitsbereich
der Kommissarin für Binnenmarkt, Industrie und Unternehmertum Elżbieta
Bieńkowska (Polen) übertragen. Gegen
diese Entscheidung Junckers sei inzwischen massiver Widerspruch erhoben
worden, da zu befürchten sei, dass bei
der Zulassung von Arzneimitteln und
Medizinprodukten das Industrieinteresse wichtiger werden könnte als das der
Verbraucher, heißt es in der Aussendung.
Zudem werde eine Vernachlässigung
der Grundlagenforschung befürchtet,
deren Ergebnisse sich nicht unmittelbar
zu Geld machen ließen. In einem offenen Brief forderten daher alle großen
europäischen Verbände für Gesundheit,
gemeinsam mit dem British Medical
Journal, den nominierten Kommissionspräsidenten auf, seine Entscheidung zu
überdenken. Die belgische Gesundheitsministerin Laurette Onkelinx forderte
Juncker gemeinsam mit ihren Kollegen
aus sieben weiteren Mitgliedstaaten auf,
die Verantwortung beim Gesundheitskommissar zu belassen. Die Kommissionsmitglieder (und damit indirekt deren
inhaltliches Portfolio), die ihr Amt im
November 2014 antreten sollen, müssen noch vom Europäischen Parlament
bestätigt werden.
Quelle: Aussendung DEGAM, 26. September
Ausgabe 8/14
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 50
Die gesetzliche Finalisierung der künftigen Primärversorgung, die Reform der
praktischen ärztlichen Ausbildung und
die Anpassung der Ärztearbeitszeiten an
die EU-Richtlinie sind für den Präsidenten der Österreichischen Ärztekammer
(ÖÄK), Artur Wechselberger, die zentralen gesundheitspolitischen Themen des
Herbstes. Der neuen Gesundheitsministerin gibt der Ärztepräsident einen Vertrauensvorschuss. Sie habe in verschiedenen
Funktionen umfassende Erfahrungen in
Politik und Gesundheitswesen erworben.
Ihre Festlegung, wonach ELGA erst dann
eingeführt werden soll, wenn die Fragen
der Datensicherheit und der Benutzerfreundlichkeit für Ärzte restlos geklärt
sind, sieht Wechselberger positiv. Auch
im kolportierten neuen Vorsitzenden des
Hauptverbandes, Peter McDonald, sieht
Wechselberger eine Persönlichkeit, die
auf sachlicher Ebene partnerschaftliche
Lösungen suche.
Eine Herzensangelegenheit.
Amlodipin und Atorvastatin: Zwei Klassiker
zu umfassendem Schutz vereint.
Amlodipin/Atorvastatin
Die 2 in 1 Lösung
Amlodipin/Atorvastatin
GRÜNE
BOX
• Halbierung des koronaren Risikos* vs. Amlodipin Monotherapie1
• Bessere Therapietreue durch Kombination in einer Tablette2
*Kombinierter Endpunkt aus letaler KHK und nicht-letalem Myokardinfarkt.
Pfizer Corporation
Austria Ges.m.b.H., Wien
1) Sever P et al; European Heart Journal 2006; 27: 2982-2988
2) Zamorano J et al; Integrated Blood Pressure Control 2011; 4: 55-71
CAD-002-14/1/29.1.2014
Caduet®. Die Fixkombination zur Prävention kardiovaskulärer
Ereignisse, die gleichzeitig Blutdruck und Cholesterin senkt.
NEWS: WISSENSCHAFT
Bei Übergewicht erhöht?
Stressanfälligkeit
Wie US-amerikanische Forscher nun herausfanden, könnte die Anfälligkeit adipöser Menschen für bestimmte Erkrankungen teilweise auch auf eine verminderte
Stressantwort bei gleichzeitigem Vorhandensein proinflammatorischer Mediatoren
zurückzuführen sein. An zwei aufeinanderfolgenden Tagen setzten die Wissenschaftler 67 gesunde Teilnehmer dem sogenannten Trier Social Stress Test (TSST) aus und
sammelten Speichelproben zur Messung
des Kortisolspiegels sowie Plasmaproben
zur Bestimmung des Interleukin 6 (IL-6),
welches zur Gruppe der proinflammatorischen Zytokine zählt. Der TSST führte
bei allen Probanden an beiden Tagen zu
einem signifikanten Anstieg der Kortisolsowie IL-6-Level. Während der IL-6-Spiegel
bei normalgewichtigen Personen aber am
zweiten Tag gleich blieb, stieg er bei Übergewichtigen auf das Doppelte an.
Quelle: McInnes CM et al: Brain Behav Immun 2014 Aug 6. [Epub ahead of print]
Salzkonsum
Weniger ist mehr
Nicht übertragbare Krankheiten wie Herzerkrankungen und Schlaganfälle sind die
häufigsten Ursachen für vorzeitige Todesfälle. Daher ist es auch ein erklärtes Ziel
der WHO, den globalen Salzkonsum bis
2025 um 30% zu reduzieren.„Wenn wir
dieses Ziel bis 2025 erreichen, können
Millionen von Menschen vor Herzkrankheiten, Schlaganfällen und damit einhergehenden Erkrankungen geschützt werden“, erklärte Dr. Oleg Chestnov, WHO
Assistant Director-General for Noncommunicable Diseases and Mental Health.
Im Durchschnitt konsumiert jeder Mensch
10g Salz pro Tag. Das ist ca. das Doppelte
der WHO-Empfehlung. Kinder zwischen 2
und 15 Jahren sollen laut WHO je nach
Energiebedarf sogar weniger als 5g Salz
pro Tag konsumieren. In vielen Ländern
stammen 80% der Salzaufnahme aus industriell verarbeiteten Lebensmitteln wie
Brot, Käse, Fleischspezialitäten und Fertiggerichten.
Quelle: Presseaussendung WHO, 29. September
8 DAM
Rhinoviren als Trigger?
Forscher zeigen Zusammenhang zu Asthmaexazerbationen auf
R
hinoviren (RV) sind die häufigste
Ursache für viral induzierte Asthmaexazerbationen. Wissenschaftlern
des Imperial College und des King’s
College in London ist es nun möglicherweise gelungen, die zugrunde liegenden Ursachen dafür zu finden und
damit die Grundlage zur Verhinderung schwerer Fälle zu schaffen.
In einer Zellkultur mit RV-infizierten
Bronchialepithelzellen konnten sie
nachweisen, dass diese im Gegensatz
zu gesunden Zellen mehr Interleukin
25 (IL-25) produzieren. Auch in vivo
zeigte sich bei Asthmatikern, die mit
RV infiziert waren, eine höhere Expression von IL-25 verglichen mit gesunden Personen. Zusätzlich fanden
die Forscher in Versuchen mit asthmatischen Mäusen heraus, dass die
vermehrte Expression von IL-25 auch
mit der Bildung anderer Signalstoffe,
die mit Typ-2-Immunreaktionen einhergehen, assoziiert ist. So führte eine
Blockade der IL-25-Rezeptoren auch
zu einer Reduktion der Typ-2-Zytokinexpression, der Schleimproduktion, der Rekrutierung eosinophiler,
neutrophiler und basophiler Granulozyten sowie der T-Zellen.
Aufgrund dieser Ergebnisse kamen die
Forscher zu dem Schluss, dass IL-25
eine Schlüsselrolle bei der Entstehung
RV-induzierter Asthmaexazerbationen spielt. Dies könnte einen Ansatzpunkt für die Entwicklung weiterer
Therapien darstellen.
Quelle: Beale J et al: Sci Transl Med 2014;
6(256): 256ra134
Zunahme an Clostridiumdifficile-Infektionen
Steigende Fallzahlen in den USA
D
ie Inzidenz von Clostridiumdifficile-Infektionen (CDI) in
den USA steigt weiter an. Zu diesem
Schluss kamen Wissenschaftler des
College of Pharmacy (Austin), University of Texas, die retrospektiv mithilfe
von Daten der U.S. National Hospital
Discharge Surveys CDI-Fälle bei Erwachsenen im Alter von ≥18 Jahren
zwischen 2001 und 2010 analysierten.
Im genannten Zeitraum wurden 2,2
Millionen Krankenhausentlassungen
von Patienten registriert, bei denen
zuvor eine CDI diagnostiziert worden war. Die Inzidenz stieg von 4,5
pro 1.000 Entlassungen im Jahr 2001
auf 8,2 pro 1.000 Entlassungen im
Jahr 2010. Die Gesamtmortalität im
Krankenhaus betrug 7,1%. Dabei war
ein leichter Anstieg von 6,6% im Jahr
2001 auf 7,2% im Jahr 2010 zu ver-
zeichnen. Im Durchschnitt betrug der
Krankenhausaufenthalt während des
gesamten Studienzeitraums 8 Tage.
Die Forscher machen u.a. den Antibiotikagebrauch für diesen Anstieg
verantwortlich. Mehrere Substanzklassen wurden bereits mit der Entwicklung von CDI in Verbindung gebracht, besonders aber Clindamycin,
Fluorchinolone und Cephalosporine
könnten eine Rolle spielen. Während
die Spitze der Anzahl der CDI-Fälle
2008 zu verzeichnen war, sanken die
Fallzahlen in den Jahren 2009 und
2010 leicht ab. Die Autoren vermuten
einen Zusammenhang mit neu entwickelten Programmen zum rationalen
Einsatz von Antibiotika.
Quelle: Reveles KR et al: Am J Infect Control 2014; 42(10): 1028-32
Ausgabe 8/14
1
Performance,
die mehr bewegt.
STRIBILD®: Das Gesamtkonzept.
• Schnelle und robuste Wirksamkeit für ein breites Patientenspektrum 1–5
• Hohe Therapietreue aufgrund überzeugender Verträglichkeit 2–5
• Der neue STR-Standard für Ihre HIV-Patienten
LITERATUR
1. Fachinformation STRIBILD®; Stand September 2013.
2. DeJesus E, et al. Lancet 2012; 379 (9835): 2429–2438.
3. Sax P, et al. Lancet 2012; 379 (9835): 2439–2448.
4. Zolopa A, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2013; 63(1): 96–100.
5. Rockstroh JK, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2013 Jan 18.
[Epub ahead of print].
Fachkurzinformation siehe Seite XX
50
Gilead Sciences GesmbH · Wagramer Straße 19 · 1220 Wien
Worauf bei der Verordnung von STRIBILD ® geachtet werden sollte:
1. Patienten, die bereits eine Behandlung mit TDF aufgrund von Nierentoxizität abgesetzt haben, dürfen nicht mit
STRIBILD® behandelt werden.
2. Bei Patienten sollte vor Beginn der Behandlung mit STRIBILD ® die Kreatinin Clearance berechnet und die
Glukose- und Proteinkonzentration im Urin bestimmt werden.
3. Bei Patienten mit einer Kreatinin Clearance unter 70 ml/min sollte keine Therapie mit STRIBILD ® eingeleitet
werden.
4. Kreatinin Clearance, Serumphosphat, Glukose- und Proteinkonzentration im Urin sollten alle 4 Wochen während des ersten Behandlungsjahres und danach alle 3 Monate überwacht werden.
Erstellt: April 2014; HIV1/AT/14-04/PM/1140a
5. Cobicistat hemmt die tubuläre Sekretion von Kreatinin und kann einen leichten Anstieg des Serumkreatinins und eine leichte Abnahme der Kreatinin Clearance bewirken, ohne die renale glomeruläre Funktion zu
beeinträchtigen. Patienten, bei denen ein gesicherter Anstieg des Serumkreatinins von mehr als 26,5 µmol/l
(0,3 mg/dl) gegenüber dem Ausgangswert vorliegt, sollten hinsichtlich der renalen Sicherheit engmaschig
überwacht werden.
6. Wenn eine Kreatinin Clearance von < 50 ml/min bestätigt ist oder der Serumphosphatspiegel auf < 0,32 mmol/l
(1,0 mg/dl) sinkt, sollte die Behandlung mit STRIBILD® abgesetzt werden.
7. STRIBILD® sollte aufgrund eines erhöhten Risikos renaler Nebenwirkungen (bedingt durch die TDF-Komponente in STRIBILD®) nicht gleichzeitig mit oder kurz nach nephrotoxischen Arzneimitteln angewendet werden.
MEDIZIN
Damit Diabetes in Bewegung kommt
Bewegungsberatung für Menschen
mit Diabetes angedacht
Der Gang zur Ernährungsberatung gehört für Menschen mit Diabetes sozusagen zum Pflichtprogramm.
­Obwohl weltweit in sämtlichen Empfehlungen für die Behandlung von Diabetes Bewegung ganz oben
steht, gibt es in Österreich keine geeigneten Stellen, wo Betroffene konkrete Anleitungen für sich einholen ­könnten. Dies möchte die Österreichische Diabetes Gesellschaft (ÖDG) ändern. Sie regt daher die
Schaffung des ­Berufs „Bewegungsberater“ an, um in Zukunft Bewegungsberatung gleichwertig mit der
Ernährungsberatung v
­ erfügbar zu machen.
Zahlreiche Untersuchungen zeigen, dass Bewegung bzw. eine
minimale Fitness protektiv gegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, gegen Krebserkrankungen und eben auch gegen Diabetes wirkt. Der Gang zur Ernährungsberatung gehört für
Menschen mit Diabetes quasi zum Routineprogramm, eine
Bewegungsberatung gibt es hingegen bisher nicht. „Obwohl
in sämtlichen Richtlinien zur Diabetesbehandlung weltweit
Bewegung ebenfalls ganz oben steht, ist hierfür offensichtlich
niemand zuständig. Es wird einfach davon ausgegangen, dass
die Patienten wissen, welches Training in welchem Ausmaß
für sie das richtige ist. Dem ist aber nicht so“, erklärt OÄ Dr.
Claudia Francesconi, Diabetes- und Stoffwechselambulanz
am Gesundheitszentrum Wien-Mitte der Wiener Gebietskrankenkasse und 1. Sekretärin der ÖDG.
Bewegungsberatung analog zur Ernährungsberatung
Es wäre daher notwendig, analog zur Ernährungsberatung
eine Bewegungsberatung zu schaffen, wo Menschen mit
Diabetes in Sachen körperlicher Fitness kompetent beraten
werden, konkrete Trainingsanleitungen erhalten und auch der
Erfolg des Fitnessprogramms kontrolliert wird. Eine solche
Bewegungsberatung könnte in Diabeteszentren und Fachambulanzen eingerichtet werden. Einen großen Stellenwert
hätte dabei die Vermittlung der Patienten an Institutionen
wie Sportunion, ASKÖ, ZAR oder physikalische Zentren, die
auf medizinische Trainings spezialisiert sind. Die Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt muss eng sein, denn
dieser gibt vor, wie weit sich der Patient belasten darf bzw.
ob vorangehend Untersuchungen wie Ergometrie oder Spirometrie notwendig sind.
10 DAM
Aufgabe der Bewegungsberatung und Ausbildungsvoraussetzungen
Aufgaben der Bewegungsberater wären die Erhebung einer
„Bewegungsanamnese“, also die Ermittlung des Ist-Zustandes, das Erstellen eines individuellen Bewegungskonzeptes
(Soll-Zustand) und die Kontrolle der Umsetzung der Empfehlungen. Damit wäre gewährleistet, dass Menschen mit Typ2-Diabetes die Chance erhalten, gezielt gemäß ihren Möglichkeiten zu trainieren. Um als Bewegungsberater für
Menschen mit Typ-2-Diabetes tätig sein zu dürfen, müssten
bestimmte Ausbildungsvoraussetzungen erfüllt werden. Diese wiederum sollen in einem Qualifikationskatalog festgelegt
werden. Grundsätzlich kommen Sportmediziner, Sportphysio­
therapeuten und Sportwissenschaftler mit Zusatzausbildung,
die ihnen Patientenkontakt erlaubt, in Betracht. Damit eine
flächendeckende Versorgung durch Bewegungsberater
gewährleistet werden kann, sollen bereits bestehende Strukturen genützt werden, um eine Abrechnungsposition zu
schaffen. So könnten im niedergelassenen Bereich Ärzte mit
einem Zusatzdiplom für Sportmedizin die Beratungstätigkeit
selbst durchführen. Ärzte, die keine entsprechende Qualifikation aufweisen, könnten wiederum Patientinnen und Patienten anderen, qualifizierten Kolleginnen bzw. Kollegen zu­
n
weisen.
Rückfragehinweis:
Public Health PR
Mag. Christine Klinger, MAS
Tel.: 01/602 05 30-93
E-Mail: christine.klinger@publichealth.at
www.publichealth.at
Ausgabe 8/14
Milch.
Die Kraft
der Natur.
Milch ist ein wertvolles Lebensmittel aus der Natur. Sie enthält viele
Nährstoffe, die Sie und Ihre Lieben für
eine ausgewogene Ernährung brauchen.
Wer abnehmen möchte, sollte unbedingt auf viel Bewegung und eine
ausgewogene Ernährung achten.
Vollmilch hat mindestens 3,5 % Fett,
teilentrahmte Milch nur 1,5-1,8 % und
Magermilch sogar weniger als 0,5 %
Fett. Dank der großen Auswahl an
Magerjoghurt und Magerkäse können
wir Milchprodukte ruhig genießen,
auch wenn wir „auf die Linie achten“.
Vollmilch
Erwachsenen wird laut dem Österreichischen Ernährungsbericht 2012 1
empfohlen, täglich etwa drei Portionen Milch zu trinken oder die entsprechende Menge an Milchprodukten
wie Joghurt, Topfen oder ähnliches
zu sich zu nehmen.
3,5%
fETt
Beispiel für 3 Portionen:
200 ml (g) Milch
180 - 250 g Joghurt
50 - 60 g Käse
vgl. Elmadfa I et al. Österreichischer Ernährungsbericht
2012. 1.Auflage, Wien, 2012 zitiert nach BMG Ernährungspyramide. http://bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/
Ernaehrung/Empfehlungen/Die_Ernährungspyramide_
im_Detail_-_7_Stufen_zur_Gesundheit
1
Magermilch
Experten empfehlen
drei Portionen
täglich:
Idealgewicht
ganz einfach halten
Milch
Im Rahmen einer abwechslungsreichen Ernährung liefert Milch zahlreiche unverzichtbare Nährstoffe. Kalzium und Eiweiß tragen zum Erhalt
gesunder Knochen bei, Vitamin B12
spielt eine Rolle für das Immunsystem.
Fettarme
Natürliche Quelle
vieler Nährstoffe
1,6%
fETt
0,5%
fETt
Quelle Grafik: graphic department darw!n BBDO, Information: http://www.wien.gv.at/lebensmittel/lebensmittel/uebersicht/milchprodukte/inhaltsstoffe.html
Köstlich & nahrhaft
Milch erfrischt pur oder im Mix. Sie
passt perfekt zu Frühstücksflocken und
lässt sich beim Kochen und Backen
wunderbar einsetzen. Das in der Milch
enthaltene wertvolle Kalzium ist übrigens hitzebeständig. Auch mit
gekochten und gebackenen Gerichten
können Sie deshalb die empfohlene
Tagesdosis von Milch und Milchprodukten erreichen.
Kalzium für den
Erhalt gesunder
Knochen
Junge Leute meinen, Knochengesundheit gehe nur Ältere an. Dabei
nehmen gerade die frühen Jahre
großen Einfluss auf die Gesundheit
unserer Knochen in späteren Jahren.
Eine ausgewogene, kalziumreiche
Ernährung ist deswegen in jedem
Lebensabschnitt wichtig für gesunde
Knochen. Milchprodukte, die mind.
120 mg Calcium (15 % NRV*) pro
100 ml/g enthalten, sind wichtige
Kalziumquellen.
Gemeinsam
sind Sie stärker
Milch besitzt eine kraftvolle und natürliche Mischung unverzichtbarer Nährstoffe, und macht sich damit zu einer
natürlichen Quelle guter Dinge. Besonders bemerkenswert daran: Die einzelnen Nährstoffe in der Milch unterstützen sich gegenseitig auf einzigartige Weise. Deshalb wird Milch als
Teil einer abwechslungsreichen und
ausgewogenen Ernährung und einer
gesunden Lebensweise empfohlen.
Mehr Informationen zum
Thema Milch finden Sie unter:
www.milchistwertvoll.at
www.mitmilch.info
Nährwerte der Milch 100 ml mit mind. 3,5 % Fett
Brennwert
Eiweiß
Kohlenhydrate
Fett
Ballaststoffe
Natrium
Kalzium
Vitamin B12
272 kJ/ 65 kcal
3,3 g
4,7 g
davon Zucker 4,7 g
3,5 g
davon gesättigte Fettsäuren 2,0 g
0g
0,04 g
120 mg
(15 %*)
0,4 µg
(16 %*)
* NRV = Nutrient Reference Values gemäß VO/EU 1169/2011
FINANZIERT MIT FÖRDERMITTELN DER EUROPÄISCHEN UNION
UND MITTELN DER AGRARMARKT AUSTRIA MARKETING GESMBH
Das AMA-Gütesiegel garantiert:
Ausgezeichnete QUALITÄT
Nachvollziehbare HERKUNFT
Unabhängige KONTROLLE
MEDIZIN
Hypertonie
AMICO-H: österreichisches
Complianceprogramm
In der medikamentösen Behandlung von Hypertoniepatienten stellen die mangelhafte Compliance und Adhärenz
gegenüber der Therapie gravierende Schwierigkeiten dar.
Das in Österreich entwickelte Complianceprogramm
„AMICO“ soll nun erstmals Patienten, Angehörigen,
Medizinern und Pharmazeuten die Möglichkeit bieten,
mit einfachen und aufeinander abgestimmten Maßnahmen
deutliche Verbesserungen der Compliance zu erzielen.
lle 12 Minuten erleidet ein Patient in Österreich einen
Herzinfarkt, alle 6 Minuten einen Schlaganfall. Die
arterielle Hypertonie stellt diesbezüglich einen der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren mit hoher Morbidität
und Mortalität dar, die Prävalenz bei Erwachsenen in der
österreichischen Bevölkerung liegt Schätzungen zufolge bei
25%. Während jedoch die Vorteile einer antihypertensiven
Therapie mit Lebensstilmodifikation und Antihypertensiva
hinsichtlich der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse wie
Schlaganfall, Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz gut
durch randomisierte prospektive Studien abgesichert sind,
scheint die Compliance für alle Interventionsmaßnahmen in
der täglichen Praxis in einem hohen Prozentsatz verbesserungswürdig zu sein. Fast 50% aller Hochdruckpatienten
beenden die Therapie schon nach 6 Monaten und weniger
als ein Drittel aller Hypertoniker nehmen die verordneten
Medikamente so ein, dass sie die entsprechenden Blutdruckziele dauerhaft erreichen.
Bislang wurden zahlreiche Studien mit unterschiedlichen
Maßnahmen und Aktivitäten zur Verringerung der NonCompliance bei Hypertonikern vorgelegt. Dabei zeigte sich,
dass jede Compliance-fördernde Maßnahme ihre Vor- und
Nachteile hat: Einen Goldstandard gibt es bislang nicht, die
Einflussgrößen sind sehr unterschiedlich und die Erfolge
blieben bisher insgesamt sehr bescheiden. Die WHO betonte rezent, dass die Complianceförderung derzeit die größte
Herausforderung bezüglich der Wirksamkeit von medizinisch-therapeutischen Maßnahmen ganz allgemein darstellt.
Ein strukturiertes Programm für Hypertoniker, das die
12 DAM
C. Freund, Graz
Komponenten Information, Motivation, Kontrolle und Führung in der niedergelassenen Praxis umfasst, wurde in Österreich bisher nicht durchgeführt.
Neues Studienprogramm soll Patientencompliance
verbessern
Im Rahmen der AMICO-H-Studie (Austrian Multicenter
Investigation on Compliance in Hypertensive Patients) soll
daher nun die Compliance von 1.500 konsekutiven Patienten mit insuffizient eingestellter arterieller Hypertonie durch
ein einjähriges strukturiertes Programm in 100 ausgewählten
österreichischen Ordinationen von Allgemeinmedizinern und
Internisten signifikant verbessert werden. Die Compliancefördernden Maßnahmen sollen zur Verbesserung der Blutdruckwerte und zu einer Senkung des individuellen kar­
diovaskulären Risikos, gemessen am Risikoscore der
Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (SCORE), führen. Die medikamentösen Interventionen (z.B. Umstellungen
auf andere Antihypertensiva, zusätzlich weitere Antihypertensiva, Fixkombinationen) obliegen ausschließlich den
Ärzten und bleiben vom Studienzentrum her unbeeinflusst.
AMICO-H soll mit seinen Maßnahmen den behandelnden
Arzt unterstützen und den Weg zum Ziel, die Compliance
der Hypertoniepatienten zu fördern, erleichtern.
Primäres Ziel der AMICO-H-Studie ist es, zu untersuchen,
ob ein strukturiertes Complianceprogramm die Compliance
von ungenügend eingestellten Hypertonikern in Arztpraxen
über einen Zeitraum von 12 Monaten verbessert und da-
Ausgabe 8/14
Entgeltliche Einschaltung
A
B. Eber,
Wels-Grieskirchen
MEDIZIN
durch die therapeutische Zielsetzung eines Blutdruckniveaus
von <140/<90mmHg erreicht oder verfehlt wird. Gleichzeitig sollen allfällige harte kardiovaskuläre Endpunkte
(Gesamtsterblichkeit, kardiovaskulärer Tod, ACS, Schlaganfall/TIA, Stent, Bypassoperation, Hospitalisierung wegen
Herzinsuffizienz) analysiert werden.
Ablauf der Studie
Insgesamt sollen 1.500 medikamentös unzureichend eingestellte Hypertoniepatienten aus 100 Ordinationen in die
AMICO-H-Studie inkludiert werden. Der teilnehmende Arzt
führt ab einem zu bestimmenden Startpunkt ein Logbuch
über alle Hypertoniker der Ordination für den Zeitraum von
zwei Monaten. Sind die Einschlusskriterien zur Inklusion in
die Studie erfüllt und gibt es keine Ausschlusskriterien, werden konsekutiv die ersten 15 Hypertoniker in das 12 Monate dauernde Complianceprojekt aufgenommen. Der Start
des Studienprogramms ist für Herbst 2014 vorgesehen.
Bei Inklusion wird die Complianceselbsteinschätzung des
Patienten in einem Fragebogen erhoben, er muss weiters eine
Einwilligung zur Studie sowie zu einer fakultativ möglichen
elektronischen Kommunikation durch das Studienzentrum
(in der Starterbox enthalten) geben. Die Initialdaten werden
ebenfalls per Fragebogen erfasst, eine körperliche Untersuchung erfolgt ebenso wie fakultativ eine Blutabnahme
zwecks Erfassung des kardiovaskulären Risikos (SCORE).
Der Patient erhält eine Starterbox mit einem Sammelordner,
einem Begrüßungsschreiben des Studienzentrums in Form
der Zeitschrift „Academy News“, ein eigens erstelltes interaktives Wochenbuch über den Zeitraum von einem Jahr
sowie einen Gutschein für ein verbilligtes validiertes Blutdruckmessgerät. Fakultativ können individuelle Ziele in
einem eigenen Arzt-Patienten-Formular (ähnlich einem Rezept) festgelegt werden.
Die Kontrollen sind nach 1, 3, 6, 9 und 12 Monaten geplant,
der Zeitrahmen beträgt jeweils plus/minus eine Woche zum
jeweiligen exakten Termin. Zu diesem Zeitpunkt nimmt der
Arzt Einsicht in den Wochenplan, entnimmt die Dokumentationsseiten und führt eine Analyse der Blutdruckselbstmessung durch, es erfolgt die Blutdruckmessung durch die Ordinationshilfe und es wird dem Patienten jeweils ein
Informationsfolder zu den Themenkreisen Hypertonie/Compliance, Ernährung, Bewegung und psychisches Gleichgewicht ausgehändigt. Bei der dritten Visite wird dem Patienten zusätzlich eine CD mit Entspannungsübungen übergeben.
Für die teilnehmenden AMICO-H-Patienten ist ein Bonussystem vorgesehen (z.B. bei Erreichen vorher definierter
individueller Ziele nach 6 bzw. 12 Monaten; bei einem hohen
Prozentsatz an Blutdruckselbstmessungen). Bei Studienende
nach 12 Monaten werden nochmals alle eingangs erfassten
Daten erhoben; die abschließende Arztuntersuchung mit
Analyse des Studienverlaufs und nochmaliger (fakultativer)
Blutabnahme wird durchgeführt. Die Bewertung der Blutdruckeinstellung und die Analyse der Antihypertensivatherapie werden genau evaluiert.
8/14 Ausgabe
AMICO-H: Nehmen Sie teil!
• Alle 12 Minuten erleidet ein Patient in Österreich einen Herzinfarkt, alle 6 Minuten einen Schlaganfall;
ca. 50% dieser Ereignisse korrelieren mit erhöhtem
systolischem Blutdruck.
• Die Prävalenz arterieller Hypertonie in der österreichischen Bevölkerung liegt bei ca. 25%.
• Weniger als ein Drittel aller Hypertoniker nehmen
die verordneten Medikamente so ein, dass sie die
entsprechenden Blutdruckziele dauerhaft erreichen.
• Non-Compliance ist mit einer schlechteren Prognose
assoziiert; Complianceförderung hilft signifikant,
Folgekosten zu sparen.
• AMICO-H ist ein bislang einzigartiges Projekt auf
dem Gebiet der Complianceförderung; erstmals
werden dadurch „harte Daten“ für Österreich verfügbar, welche Maßnahmen eine Verbesserung der
schlechten Compliance bringen.
• Bei Interesse an einer Teilnahme an AMICO-H und
für weiterführende Informationen wenden Sie sich
bitte an: FairCare GmbH, Christian Freund, MBA,
Kainacherweg 7, 8054 Graz. Tel.: 0664/182 47 00,
E-Mail: office@faircare.at, Web: www.faircare.at
Einschlusskriterien
• Männer und Frauen mit arterieller Hypertonie
• Alter 18–80 Jahre
• Hypertoniedauer >3 Monate (ab Beginn der medikamentösen Blutdrucktherapie)
• Blutdruck bei Initialisierung >140mmHg systolisch und/
oder >90mmHg diastolisch (3 Messungen im Sitzen am
rechten Oberarm nach 3 Minuten Ruhe, die letzten 2
Messungen werden bewertet, Abstand jeweils 1 Minute)
Ausschlusskriterien
• Akutes koronares Syndrom und/oder Schlaganfall vor
weniger als drei Monaten
• Schwerer operativer Eingriff vor weniger als drei Monaten
• Therapie mit >3 verschiedenen Antihypertensiva (in Monooder Kombinationstherapie)
n
Literatur bei den Verfassern
Autoren:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber
Abteilung für Innere Medizin II mit Kardiologie und Intensivmedizin
Klinikum Wels-Grieskirchen
Christian Freund, MBA
FairCare GmbH
Kainacherweg 7, 8054 Graz
Tel.: 0664/182 47 00
E-Mail: office@faircare.at
DAM 13
MEDIZIN
Teil 2: Operationsmethoden
„Volkskrankheit Leistenbruch“
Jährlich werden in Österreich mehr als 15.000 Menschen mit
Leistenhernien diagnostiziert und die Zahl der durchgeführten
Operationen ist entsprechend hoch. Leistenbruchoperationen
im Erwachsenenalter gehören zu den häufigsten allgemein­
­chirurgischen Eingriffen. Hier sollen nun in einem kurzen
Überblick die wichtigsten Operations­methoden dargestellt
werden.
G
enerell ist anzumerken, dass das Hauptaugenmerk
aller modernen Operationsmethoden der Inguinalhernie auf der spannungsfreien Rekonstruktion der Leistenregion liegt. Diese wird, wie leicht vorstellbar, besser mit
Kunststoffnetzen als mit reinen Nahtverfahren erreicht.
Generell unterscheidet man offene (über einen Leistenschnitt) von laparoskopischen (Schlüssellochtechnik) Methoden.
Offene Verfahren
Shouldice-Operation
Dies ist eine Operation ohne Netzeinsatz, bei der vier (in
modifizierten Versionen zwei) Nahtreihen den Leistenkanal
verstärken. Da die Nahtverstärkung grundsätzlich nur auf
einer Raffung des von der Nadel gefassten Gewebes beruhen kann, ist die Shouldice-Operation (wie auch die einfachere Bassini-Operation) a priori nicht spannungsfrei. Das
bedeutet, dass trotz niedriger Rezidivraten (Wiederauftreten der Leistenhernie nach OP) eine hohe Inzidenz postoperativen Schmerzaufkommens beobachtet wird (>10%).
Die Shouldice-Operation wird an einigen Abteilungen noch
routinemäßig durchgeführt, hat nach Ansicht des Autors
aber nur mehr dort Berechtigung, wo es klare Kontraindikationen gegen das Einbringen eines Kunststoffnetzes gibt.
Diese sind im Wesentlichen nur mehr noch nicht abgeschlossenes Längenwachstum und seltene (Auto-)Immunerkrankungen wie zum Beispiel Glomerulonephritiden.
Lichtenstein-Operation
Bei dieser Operation wird über einen Leistenschnitt der
Leistenkanal eröffnet, der Bruch identifiziert und gegebenenfalls mit einer Naht eine lokale Verstärkung vorgenommen. Dann wird ein Kunststoffnetz eingesetzt, welches am
Leistenband und an der queren Bauchwandmuskulatur bzw.
14 DAM
A. H. Petter-Puchner,
Wien
deren Muskelfaszie fixiert wird. Das Netz kann dafür genäht oder geklebt werden. Wesentlich ist die Schonung der
Nervenäste im Operationsgebiet. Wird die LichtensteinOperation regelhaft durchgeführt, kombiniert sie eine
niedrige Rezidivrate mit geringem postoperativem Schmerzaufkommen.
Plug-Operationen
Hier wird, vereinfacht gesagt, die Bruchpforte mit einem
Netzstoppel (wie ein Schirmchen oder ein Eisstanitzel)
verschlossen. Diese Operationstechniken stellen jedoch
keine anatomische Rekonstruktion der Bauchwand oder
des Leistenkanals dar und verzichten auf die für eine belastbare Narbenbildung unabdingbare Netzüberlappung
über den Defekt. Sie eignen sich deshalb vor allem für die
Versorgung von Schenkelhernien (kleine Bruchpforte unterhalb des Leistenbandes ohne Platz für größeres Netz bei
offenem Zugang) und bei Patienten mit „normalen“ Leistenhernien, bei denen nur ein geringes körperliches Aktivitätsniveau nach der Operation zu erwarten ist.
Laparoskopische Operationen
TAPP und TEP
Bei der TAPP (transabdominelle präperitoneale Netzplastik)
wird in Schlüssellochtechnik durch den Bauchraum eingegriffen und nach Eröffnung des Peritoneums die Leistenhernie durch Netzeinlage in den präperitonealen Raum
verschlossen. Das Netz wird standardmäßig mit Fibrinkleber geklebt oder mit Klammern fixiert. Die TAPP erlaubt
die Beurteilung und Versorgung der linken und rechten
Leiste während einer Operation.
Bei der TEP (total extraperitoneal) wird der Arbeitstrokar
zwischen Peritoneum und hinterem Muskelblatt der ge-
Ausgabe 8/14
MEDIZIN
raden Bauchwandmuskulatur vorgeschoben. Die Bauchhöhle wird nicht eröffnet, aber es kann nur eine Seite
beurteilt werden. Durch den engen Raum, in dem die
Netzeinlage erfolgt, wird das Netz bei der TEP häufig gar
nicht fixiert. Die TEP wird seltener durchgeführt als die
TAPP und wird in Österreich nur von wenigen Abteilungen angeboten.
Leistenoperationen exzellente Langzeitergebnisse hinsichtlich der Rezidive, des Schmerzes und der Kosmetik auf.
Der Autor führt die TAPP auch als Single-incision(SIL)Eingriff durch, bei dem keine sichtbaren Narben zurückbleiben.
TAPP oder TEP sollten allen Patienten mit primären (noch
nicht voroperierten) Leistenhernien angeboten werden,
wenn es gegen die Anlage eines Pneumoperitoneums und
den damit erhöhten passageren Druckanstieg im Abdomen
keine Bedenken (COPD, Herzinsuffizienz) gibt und die zu
Leistenhernien gehören zu den häufigsten chirurgisch zu
behandelnden Erkrankungen überhaupt. Das klinische
Spektrum reicht dabei von völliger Beschwerdefreiheit
sogar bei größeren Hernien bis hin zu lebensbedrohlichen
Komplikationen kleiner, aber inkarzerierter Brüche. Die
Exploration der Leistenregion, einschließlich der Innenseite des Oberschenkels, sollte im Rahmen einer körperlichen Durchuntersuchung immer durchgeführt werden. Jede
inkarzerierte Hernie muss, auch nach Reposition, chirurgisch begutachtet werden. Bei der Zuweisung zu elektiven
oder akuten Leistenhernienoperationen sollten in jedem
Fall spezialisierte Fachabteilungen (Hernienzentren) und
Hernienchirurgen bevorzugt werden. Eine Liste dieser
Abteilungen findet sich auf der Homepage des größten
Melderegisters für Hernienoperationen in Europa: www.
herniamed.de.
Zusammenfassung
Laparoskopische Operationen bieten viele Vorteile und
ermöglichen eine besonders gute Diagnosestellung und
Versorgung.
n
Literatur beim Verfasser
Abb. 1: L aparoskopische Aufnahme einer inkarzerierten Leistenhernie; die livide Verfärbung der gestauten zuführenden Dünndarmschlinge ist ebenso zu
erkennen wie das gespannte Mesenterium mit konsekutiver Ischämie der versorgten Darmanteile; inkarzerierte Hernien sollten genau aus diesem Grund
laparoskopisch exploriert werden; © www.leistenhernie.de, Dr. Uz Steinhilper
versorgenden Brüche nicht extrem groß (große Skrotalhernien) sind. Für die Versorgung von Femoralhernien
eignen sich laparoskopische Verfahren besonders gut,
ebenso für die Identifikation und Versorgung seltenerer
Bruchformen (Obturatorhernie).
Die laparoskopische Exploration der Bauchhöhle stellt
den „standard of care“ bei inkarzerierten Leistenhernien
dar (Abb. 1), da die Beurteilung des (reponierten) Inkarzerates hinsichtlich Durchblutung, Nekrose, Perforation
etc. im offenen Verfahren über einen Leistenschnitt nicht
möglich ist und so oft eine unnötige Laparotomie vermieden werden kann. Insgesamt weisen laparoskopische
8/14 Ausgabe
Autor:
PD Dr. Alexander H. Petter-Puchner
Facharzt für Allgemeinchirurgie
Stv. Leiter des Hernienzentrums am Wilhelminenspital
Leiter der Forschungsgruppe für die Behandlung von
Bauchwanddefekten im Ludwig-Boltzmann-Institut für
Experimentelle und Klinische Traumatologie, Wien
Ng. Wahlarzt in Wien
E-Mail: office@chirurgie-vienna.com
Web: www.chirurgie-vienna.com
DAM 15
MEDIZIN
Der schmerzhafte
Bewegungsapparat
Schmerzen, v.a. am Bewegungsapparat, sind einer der häufigsten Gründe
für einen Arztbesuch. In der Folge entstehen daraus enorme Kosten
für die Gesellschaft. Derzeit werden jährlich etwa 2,2% des BIP oder
1.300 Euro/Staatsbürger für die Versorgung von Menschen mit Schmerzen am Bewegungsapparat verwendet. Interessant ist hier allerdings
die Tatsache, dass nur etwa 15% der Kosten durch Behandlung und
Diagnostik entstehen und 85% durch den Arbeitsausfall. Somit ist die
Schmerztherapie des Bewegungsapparates eine sowohl für den Einzelnen
als auch für die Gesellschaft eminent wichtige Maßnahme.
C. Michlmayr,
Rohrbach
V
erbesserungen in der Therapie von Bewegungsschmerzen können zu mannigfaltigen Einsparungen für Gesundheitssystem und Volkswirtschaft (sicher ohne Konsequenz für den Patienten) führen. Es ist heute schon sehr viel
über den Schmerz, seine Entstehung und vor allem seine
Auswirkungen auf die Funktionalität des Bewegungsapparates bekannt. Dieser Artikel soll die aktuelle Situation
beleuchten und versuchen, die praktische Umsetzung dieses
Wissens, aus Sicht des Autors, zu erklären.
für andere Therapeuten die Frage nach der Stabilität des
Bewegungsapparates oberste Priorität haben. Denn umgekehrt gilt, dass Instabilität (als Gegenteil von Stabilität) eine
anhaltende nozizeptive Quelle darstellt. Daraus kann der
Schluss gezogen werden, dass erst die Stabilität eines Gelenkes bzw. eines Segmentes zur Schmerzfreiheit führen
kann. Stellt man sich nun die Frage, was Stabilität ist, so
kann man zu dem Schluss kommen, dass Stabilität Bewegungskontrolle darstellt.
Einleitung
Stabilität = Bewegungskontrolle = Schmerzkontrolle
Schmerzen beeinflussen die Funktion des Bewegungsapparates immer negativ. Es gibt keine normale Funktion des
Bewegungsapparates unter dem Einfluss des Schmerzes. Man
kann davon ausgehen, dass der Schmerz die Bewegungsökonomie stört und damit immer zu einer vermehrten Belastung
führen muss. Eine Grundaussage, die immer Gültigkeit besitzt, ist, dass ein beschwerdefreies Gelenk stabil sein muss.
Versucht man nun diese „Bewegungskontrolle“ in anatomische Substrate zu „übersetzen“, so erkennt man, dass
etwa ein Drittel der Stabilität aus den sogenannten passiven Strukturen des Gelenkes entsteht (Kapsel, Gelenksform, kapselverstärkende Strukturen etc.) und zwei Drittel
aus den aktiven Strukturen, sprich der Muskulatur, stammen. In der konservativen orthopädischen Therapie wird
dieses Konzept schon seit langer Zeit umgesetzt. Das
Forcieren von Aktivität/aktiven Therapien sowie der Einbeziehung aktiver Bewegungsmaßnahmen in die Therapie
ist unabdingbar. Beobachtet man das Verhalten von Patienten, so kann man ganz klare Hinweise erkennen, dass
bestimmte Bewegungen/Übungen einen schmerzreduzierenden Effekt haben. Genau diese Tatsache wurde in der
Physiotherapie schon immer angewendet. Die Umsetzung
des bisher Geschriebenen in bekannte „Strukturen“ führt
zu drei wichtigen Säulen der Funktion des Bewegungsap-
Doch was ist mit „Stabilität“ eigentlich gemeint? Bei dieser
Frage könnten schon die ersten Probleme auftreten. In der
manuellen Medizin sind Begriffe wie „Blockierung“, „Hypermobilität“, „Instabilität“ und „normale Funktion“ eigentlich schon seit langer Zeit bekannt. Kann man auch
derzeit diese Bezeichnungen nicht 1:1 in andere, klassisch
schulmedizinische Begriffe und Korrelationen übertragen,
so ist für den Manualmediziner die Feststellung der Instabilität eigentlich sein tägliches Brot. Trotzdem sollte auch
16 DAM
Ausgabe 8/14
MEDIZIN
Abb. 1: Die drei Säulen der Funktion des Bewegungsapparates
parates. Univ.-Prof. Dr. Hans Tilscher hat diese als „Materie“, „Steuerung“ und „Energie“ bezeichnet (Abb. 1).
Legt man nun diese Begriffe auf anatomische Strukturen um,
so stehen für „Materie“ das Gelenk, seine Kapsel und die
die Kapsel unterstützenden bzw. verstärkenden Strukturen
(passiver Bewegungsapparat). Die „Energie“ stammt aus der
Muskulatur (aktiver Bewegungsapparat). Kommt man jetzt
noch einmal zum Konzept „Stabilität = Bewegungskontrolle“ zurück, so muss jeder Kontrollkreislauf neben seinen
Effektoren auch Rezeptoren besitzen, um eine entsprechende Rückkoppelung (= Kontrolle) zu ermöglichen. Für das
beschwerdefreie Funktionieren eines Gelenkes ist das Nervensystem, sowohl das Zentralnervensystem als auch das
periphere Nervensystem, ein wichtiger Bestandteil.
Nur kurz sei hierbei auf den Begriff „sensomotorisches
Training“ hingewiesen, als Kombination aus Training für
Sensorik und Motorik (weitere Ausführungen folgen). Auch
der Begriff „Stabilität“ kann noch etwas erweitert werden.
Man kann prinzipiell zwei Arten der Stabilität unterscheiden.
Zum einen die „lokale Stabilität“, welche den Schutz des
Segmentes/Gelenkes in den Vordergrund stellt. Hierbei handelt es sich um die basale Einheit am Bewegungsapparat, die
(schmerzfreie) Bewegung erst ermöglicht. Allerdings kann
Bewegung nicht nur auf Segmente oder Gelenke reduziert
werden. Eine „ganzheitlichere“ Sicht ist notwendig. D.h.,
der Bewegungsapparat braucht zum anderen noch eine
„globale Stabilität“. Diese kann auch als Gleichgewichtsleistung beschrieben werden. Aus Gründen der Bewegungsökonomie und damit der Effizienz des Bewegungsapparates
ist verschiedenen Muskelschichten (in Relation zum Gelenk)
eine unterschiedliche Funktion zugeordnet. Dies ermöglicht
einen für die jeweilige Funktion optimierten Verlauf der
Muskulatur in Relation zur Gelenksmechanik (Drehpunkt
etc.). Für die lokale Stabilität sind die innersten Muskelschichten zuständig. Wichtig ist hierbei auch das Verständnis, dass die Muskelfunktion nicht immer mit den anatomisch bekannten Muskelstrukturen einhergehen muss (d.h.,
ein Muskel kann mehrere Funktionen mit verschiedenen
Abschnitten erfüllen). Es können durchaus verschiedene
Abschnitte eines anatomisch definierten Muskels unterschiedliche Funktionen erfüllen.
8/14 Ausgabe
Die Funktion ergibt sich vor allem aus der relativen Lage des
Muskels zum und damit aus seiner Wirkung auf das Gelenk.
Nach der innersten Muskelschicht (im Diagramm als lokale
Muskulatur bezeichnet) folgen nun eine Muskelschicht weiter
„außen“ die eingelenkigen, globalen Muskeln. Diesen werden
die globale Stabilität und die Gleichgewichtsfunktion zugeteilt. Eine weitere wichtige Funktion zum Schutz des Bewegungsapparates ist das Abbremsen von Bewegungen. Dies
wird ebenfalls von dieser Muskelschicht erfüllt. Erst die am
weitesten vom Gelenksmittelpunkt entfernte Schicht ermöglicht dann die Bewegung (mehrgelenkige, globale Muskeln).
Dieser lange „Hebel“ erlaubt eine Optimierung des Drehmomentes. Noch einmal sei darauf hingewiesen, dass verschiedene Muskelschichten nur für eine Funktion optimiert sind.
Von der Diagnose bis zur Therapie
Mit diesem Wissen im Hintergrund kann nun der Frage nach
den Auswirkungen des Schmerzes auf den Bewegungsapparat nachgegangen werden. Hierbei soll der Begriff der Reflexhemmung angeführt werden. Dabei handelt es sich um
eine Reaktion des Bewegungsapparates auf einen schmerzhaften Reiz auf fast allen Ebenen des Systems (Materie,
Energie, Steuerung). Nach Hurley und Newham (1993) ist
die Reflexhemmung das Ergebnis eines reduzierten motorischen Antriebs einer Muskelgruppe, der auf ein Gelenk
wirkt. Als Reaktion auf selbsterhaltende Mechanismen wird
vor allem die Streckmuskulatur gehemmt, was zu einem
Überwiegen der Beugemuskulatur führt. Dies bedeutet im
Sinne des Schutzreflexes eine „Entfernung“ von dem
„Schmerzauslöser“. Unter diesem Gesichtspunkt bekommt
die Redewendung „sich vor Schmerz krümmen“ einen ganz
neuen und durchaus sehr wissenschaftlichen Hintergrund.
Auch wenn der Mechanismus der Reflexhemmung nicht
ganz geklärt ist, so sind die Auswirkungen klar definiert.
Innerhalb von Stunden kommt es zu einer reduzierten Ansteuerung spezieller Muskelgruppen, hier vor allem der
Extensoren, an dem betroffenen Gelenk.
Unter diesem Gesichtspunkt ist klar, dass die Schmerztherapie am Bewegungsapparat einen zentralen Stellenwert einnimmt. Das Ziel jeder Therapie kann nur sein, die Funktionalität so gut wie möglich wiederherzustellen. Gerade die
konservative orthopädische Therapie ist einer der wichtigsten Eckpfeiler des niedergelassenen Arztes. Sehr häufig wird
die Frage nach dem „optimalen“ Therapiekonzept („Kochrezept“) gestellt. Das Wichtigste ist allerdings, „wo“ eine
Therapie stattfindet, weniger entscheidend ist, was gemacht
wird (solange der Reiz und der Reizort stimmen). Ausgehend
von den therapeutischen Möglichkeiten des einzelnen Arztes
kann hier unter Berücksichtigung einfacher Grundvoraussetzungen ein ideales und individuelles Therapiekonzept
erstellt werden.
Bei dem von Hans Tilscher geprägten Schlagwort „vom
Befund zur Behandlung“ steht vor der Behandlung die Erstellung einer therapierelevanten Diagnose. Diese Diagnose
sollte neben der Topik vor allem die Aktualität und die
DAM 17
Erfassung der für den Schmerz relevanten Strukturen enthalten. Wichtig ist aber auch, dass eine gestellte Diagnose
nicht während des gesamten Behandlungsablaufes Gültigkeit
haben muss. Sie sollte sinnvollerweise regelmäßig aktualisiert
werden. Vielfach wirft aber bereits die Diagnosestellung
Probleme auf. Aufgrund der intramuralen Ausbildung (im
Krankenhaus) ist eine Erfassung zerstörter Strukturen
Hauptteil der Ausbildung. Diese ermöglicht meist die Diagnosestellung schon anhand harter Fakten, wie Röntgen,
Labor o.Ä. Meistens bietet sich allerdings extramural (niedergelassen) das Bild der gestörten Strukturen. Diese werden
z.B. gerne unter dem Begriff der unspezifischen Wirbelsäulenstörungen zusammengefasst. Das bedeutet, dass die Suche
nach der Schmerzursache meist nicht mit klassischen „schulmedizinischen“ (z.B. bildgebenden) Verfahren möglich ist.
Diese sollten zwar der Vollständigkeit halber und zum
Ausschluss spezieller Differenzialdiagnosen erfolgen, sind
meist jedoch nicht dazu geeignet, ein Behandlungskonzept
zu erstellen.
Viel wichtiger ist neben einer exakten Anamneseerhebung
die funktionelle Diagnostik des Bewegungsapparates. Diese
kann in erprobter Weise, z.B. nach den Regeln der manuellen Medizin, erfolgen und damit das diagnostische Instrumentarium deutlich erweitern. Ein häufig übersehener, aber
trotzdem wichtiger Bestandteil der Diagnosefindung ist die
sogenannte Probebehandlung. Darunter versteht man die
gezielte Behandlung einer bestimmten Struktur. Der Erfolg
oder Misserfolg dieses Therapieansatzes bestätigt oder entkräftet dann die Diagnose.
Reizabbau und Reizsetzung
Das nächste Therapieprinzip ist die Einteilung der Therapiereize in Reizsetzung und Reizabbau. Prinzipiell wird bei
akutem Geschehen der Reizabbau im Vordergrund stehen.
Mögliche therapeutische Optionen des Reizabbaus sind
neben einer (medikamentösen) Schmerztherapie die entsprechende Entlastung, z.B. durch Lagerung oder Verbände, oder
infiltrative Maßnahmen, wie z.B. Blockaden. Bei der manuellen Therapie steht z.B. die Traktion oder Weichteiltechnik
zur Verfügung. Je chronischer ein Beschwerdebild ist, desto
mehr Reizsetzung erfordert dieses Problem. Praktisch alle
physikalischen Maßnahmen gehören zu dem Begriff Reizsetzung. Aus dem Therapiespektrum der manuellen Therapie
ist vor allem die manipulative Behandlung von Gelenken
eine Reizsetzung.
Eine weitere wichtige prinzipielle Entscheidung ergibt sich
aus der sogenannten Strukturdiagnose. Der Therapiereiz
sollte, optimalerweise, an der Struktur erfolgen, die durch
die klinische Untersuchung und die darauf folgenden Maßnahmen als Auslöser der Beschwerden erkannt wurde. Das
bedeutet, Befunde an der Haut werden über die Haut therapiert, genauso wie Befunde am Gelenk über das Gelenk
therapiert werden. Nach erfolgreicher Schmerztherapie
sollte die Wiederherstellung eines biomechanisch optimierten
Bewegungsablaufes durch aktive Therapieformen erfolgen.
18 DAM
© iStockphoto
MEDIZIN
In manchen Fällen reicht zum Beheben der sogenannten
Reflexhemmung zwar eine suffiziente Schmerztherapie aus,
dies kann aber nicht immer vorausgesetzt werden. Sinnvollerweise sollte durch spezielle Maßnahmen die Aktivierung
aller muskulären Anteile des Bewegungsapparates erfolgen.
Ob dies nun in Form einer klassischen Physiotherapie oder
über das Erlernen von sogenannten „motor control exercises“ oder durch ein „sensomotorisches Training“, mittels
hochgradig instabiler Trainingsreize wie z.B. eines Slingtrainers oder einer Slackline, erfolgen soll, kann zum jetzigen
Zeitpunkt nicht mit Sicherheit gesagt werden. Studien geben
hier noch keinen sicheren Anhaltspunkt. Wichtig ist wahrscheinlich nur die Wiederherstellung der Muskelfunktion.
Eventuell unterscheiden sich diese Therapiemaßnahmen in
ihrer zeitlichen Effizienz, prinzipiell muss jedoch eine dieser
Möglichkeiten in Betracht gezogen werden. In diesem Zusammenhang sei noch einmal auf die Tatsache verwiesen,
dass der Bewegungsapparat nicht nur aus Gelenken, Kapseln
und Muskeln besteht. Für eine kontrollierte und damit stabile Bewegung muss der Regelkreis neben Effektoren auch
Sensoren enthalten. Unser Bewegungsapparat ist je nach
Region mit einer Vielzahl von Sensoren versehen. Angesichts
dieses Wissens sollte die Möglichkeit eines sensomotorischen
Trainings als hochkomplexe, aber auch hocheffektive Trainingsform immer bedacht werden.
Es kann also festgehalten werden, dass die Schmerztherapie
am Bewegungsapparat einer der zentralen Pfeiler zur
Wiederherstellung einer normalen Bewegung ist. Die Durchführung dieser Schmerztherapie sollte dem individuellen
Problem des Patienten angepasst sein. Neben den medikamentösen Maßnahmen müssen hier auch nicht medikamentöse Therapien bis hin zu speziellen Bewegungsprogrammen
erfolgen. Die Kunst des Behandlers ist es, für jeden Patienten
ein individuell zusammengestelltes und damit auch optimiertes Therapiekonzept zu erstellen. n
Literatur beim Verfasser
Autor:
Dr. Christoph Michlmayr
Facharzt für Orthopädie
E-Mail: ordination@michlmayr.info
Web: www.michlmayr.info
Ausgabe 8/14
© iStockphoto
Fokus: psychische
Erkrankungen
Therapieadhärenz bei Schizophrenie
Herausforderungen und
Lösungswege
Insbesondere bei psychisch kranken Menschen stellt das Erreichen
einer guten Compliance eine große Herausforderung dar.
A
dhärenz/Compliance definiert sich als das Ausmaß der
Bereitschaft, Absprachen einzuhalten, die im Rahmen
einer medizinischen Behandlung getroffen worden sind.
Velligan et al (2006) konnten zeigen, dass der Grad der
Compliance sowohl von Patienten als auch von Ärzten verschiedener medizinischer Fachbereiche generell überschätzt
wird, wobei die Compliance vor allem mit der Behandlungsdauer abnimmt. Eine Studie von Cramer et al (1998) belegte, dass die Adhärenzrate bei internistischen bzw. neurologischen Indikationen nur leicht über jener bei psychiatrischen
Indikationen liegt. Ein weiterer Faktor ist die objektive
Wahrnehmung: Die Compliance ist primär hoch, jedoch
zeigen Kontrollen der Menge an eingenommenen Medikamenten bzw. der Plasmaspiegel ein anderes Bild. Laut Univ.Prof. Dr. Peter Falkai von der Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universität München muss man davon ausgehen, dass rund ein Drittel der
Patienten sich compliant verhält, ein großer Teil die Therapie nach eigenem Ermessen moduliert und viele die Medikamente gar nicht oder nur gelegentlich einnehmen. „Die
Hauptgründe für den Patienten, eine Behandlung abzubrechen oder sich non-compliant zu verhalten, sind nicht primär
20 DAM
P. Falkai, München
die Nebenwirkungen, sondern der ausbleibende oder ungenügende Therapieerfolg“, berichtet Falkai. Dies wird durch
eine Studie untermauert, die zeigen konnte, dass die Therapieadhärenz bei Patienten, die gut auf die Therapie ansprachen, länger war. Hier spielt auch das Gespräch mit dem
Patienten eine wichtige Rolle, um die Therapie so weit zu
modifizieren, bis eine optimale Compliance erreicht wird.
Compliance in Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf
Die Compliance schizophrener Patienten hängt natürlich
auch von Art und Verlauf der Erkrankung ab. Bei Patienten
mit nur einer Episode spielt die Rezidivprophylaxe keine
große Rolle. Patienten mit rezidivierendem, oft schizoaffektivem Verlauf haben Rezidive mit einer ausgeprägten Symptomatik, remittieren jedoch und zeigen keine Restsymptomatik; wenn solche Rezidive nur alle paar Jahre auftreten,
muss man überlegen, ob sich eine Rezidivprophylaxe lohnt.
Es sind vor allem diese Patienten, die ihre Medikamente
gerne absetzen. Anders zu behandeln sind wiederum die
Patienten mit stabiler Restsymptomatik zwischen ihren
Rezidiven. Hier sind unterschiedliche Arten der Compliance-
Ausgabe 8/14
FOKUS: Psychische Erkrankungen
Wichtig sind hierbei vor allem die Dosierung – 250 bis
500mg – und regelmäßige Spiegelkontrolle. So sind auch die
Nebenwirkungen in der Regel tolerierbar“, erklärt Falkai.
Weiters empfehlen die Guidelines Monotherapien (mit Ausnahmen), möglichst niedrige Dosierung der Medikamente,
das intensive Gespräch mit dem Patienten und die Einbindung von Umfeld, Familie und Freunden, um die Compliance zu verbessern. Augmentationstherapien werden nicht
empfohlen, da sie in der Literatur nicht belegt sind.
Haloperidol, Depot
Clozapin
Olanzapin
Andere Antipsychotika
Risperidon, Depot
Perphenacin, Depot
Polypharmakotherapie
Zuclopenthixol, Depot
Risperidon, oral
Perphenazin, oral
Therapie: intermittierend vs. kontinuierlich
Quetiapin
Keine Behandlung
Haloperidol, oral
Zuclopenthixol, oral
0
1
2
3
Hazard-Ratio mit 95% CI
4
Abb. 1: Risiko für Rehospitalisierung aufgrund des Behandlungsschemas
(adaptiert nach Tiihonen J et al 2011)
Akutphase
Stabilisierungsphase
(~6 Monate)
Stabile Phase
Psychoedukation
Rückfallverhütung
KVT zur Rückfallverhütung
Familienintervention/Angehörigengruppe
Funktionelle
Verbesserung
Symptomreduktion
Individuell zu indizieren: Training sozialer
Fähigkeiten und kognitive Remediation
KVT zur Reduktion positiver
Symptome
Abb. 2: Evidenzbasierte psychotherapeutische Interventionen bei psychotischen Störungen
pflege abhängig vom Krankheitsverlauf erforderlich. „Meist
hilft es, gemeinsam mit dem Patienten in Gesprächen abzuklären, ob eine Restsymptomatik von der Krankheit oder
von der Medikation herrührt“, rät Falkai. „Oft kann man
Patienten zu mehr Compliance bewegen, wenn man ihnen
erläutert, welche Nebenwirkungen, aber auch welche Benefits eine bestimmte Medikation hat.“
Medikation nach Verlaufsform – Leitlinien
Wie lauten nun die Empfehlungen hinsichtlich der Medikation von Schizophrenien unterschiedlicher Verlaufsformen?
Hierzu wurden von Hasan et al in drei Teilen Guidelines
verfasst, in denen verschiedene bekannte Wirkstoffe nach
Evidenzlage und Empfehlungsgrad (Nebenwirkungsprofil,
Handling) eingestuft wurden. Zusätzlich wurden zwei Metaanalysen durchgeführt, die anhand von Literaturanalysen
zum Thema Neuroleptika und Schizophrenie einen „Kopfan-Kopf-Vergleich“ von verschiedenen Substanzen simulierten. Überrascht hat hier vor allem Clozapin. Clozapin hat
relativ starke Nebenwirkungen und wird deshalb selten
verschrieben, obwohl es laut Literatur eine gute Wirkung
zeigt. „Vor allem bei Patienten mit rezidivierendem Verlauf
sollte auch eine Behandlung mit Clozapin versucht werden.
8/14 Ausgabe
Vor allem Patienten unter Langzeitbehandlung sind sehr
gefährdet, ihre Therapie vorzeitig abzubrechen, was mit sehr
hoher Wahrscheinlichkeit ein Rezidiv auslösen kann. Zudem
konnte nachgewiesen werden, dass intermittierende antipsychotische Therapien signifikant schlechtere Ergebnisse erzielen als kontinuierliche. Eine kontinuierliche Behandlung
ist somit auf jeden Fall einer intermittierenden vorzuziehen.
Auch hier ist vor allem die enge Zusammenarbeit mit dem
Patienten und seinem Umfeld wichtig, um die Compliance
zu verbessern. Die Unterschiede zwischen Depot- und oraler
Medikamentengabe sind minimal, jedoch signifikant, denn
für das Langzeitergebnis ist entscheidend, dass es während
der ersten beiden Jahre nach der Ersterkrankung gelingt, den
Patienten so weit zu stabilisieren, dass er seine psychosozialen Bezüge nicht verliert. So gesehen ist die kontinuierliche
niedrige Gabe eines Neuroleptikums, wie sie bei einer Depotbehandlung erfolgt, oft die beste Option, um dieses Ziel
zu erreichen. Es konnte auch gezeigt werden, dass derselbe
Wirkstoff bei Depottherapie ein deutlich besseres Ergebnis
hinsichtlich Rehospitalisierung erzielt als bei oraler Einnahme (Abb. 1).
Medikation – was noch …?
Was kann man bei schizophrenen Erkrankungen zusätzlich
zur Gabe von Medikamenten noch unternehmen? Psychoedukation in Form von Psychotherapie, kognitiver Verhaltenstherapie oder Familienintervention hat sich sowohl in
der Akutbehandlung als auch in der Langzeittherapie als
sinnvoll erwiesen (Abb. 2). Die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) wirkt sich nachweislich positiv auf auditorisch-verbale Halluzinationen aus. Darüber hinaus können
regelmäßige sportliche Aktivitäten die Negativsymptomatik
reduzieren und den Antrieb wie die Kognition verbessern.n
FAZIT
Zusammenfassend kann man sagen, dass der Glaube an die Notwendigkeit und den positiven Effekt der Therapie die Compliance stärkt,
während Suchtmittelmissbrauch (z.B. Alkohol), unfreiwillige Einweisung, Aggressionen in der Vorgeschichte, paranoide oder negative
Symptome sowie geringe Schulbildung die Compliance beeinträchtigen. Zu den Hauptfaktoren einer guten Therapieadhärenz zählen außerdem die jeweils optimale Therapie sowie offene Kommunikation
mit dem Patienten.
Bericht: Dr. Lucia T. Riedmann
DAM 21
FOKUS: Psychische Erkrankungen
Psychopharmaka in der
täglichen Praxis
Im Einsatz und in der Entwicklung von Psychopharmaka konnten in
den letzten Jahrzehnten große Fortschritte verzeichnet werden. Deren
Anwendung hat seit den 1950er-Jahren eine ähnliche Bedeutung für
die Therapie von Patienten erreicht wie zuvor die Antibiotikatherapie.
Psychisch kranke Menschen können nun auf offenen Krankenstationen
oder ambulant behandelt werden. Eine psychosoziale Rehabili­tation
gelingt oft erst nach einer entsprechenden medikamentösen Behandlung –
vor allem bei Patienten mit bipolaren Störungen respektive Schizophrenie.
D
ie Wirkungsweise von Psychopharmaka besteht grundsätzlich darin, Hirnfunktionen zu regulieren und dadurch psychische Abläufe zu modifizieren. Die Substanzen
wirken vermittelt durch die Regulierung körpereigener
Botenstoffe (Neurotransmitter), etwa Noradrenalin, Serotonin, Dopamin, Acetylcholin und γ-Aminobuttersäure
(GABA), auf die Nervensynapsen ein.
Historisch betrachtet setzten die wesentlichen Schritte zur
Entdeckung der zugrunde liegenden Wirkprinzipien in den
1950er-Jahren ein, 1952 durch die Entwicklung von
Chlorpromazin als Neuroleptikum gefolgt von Meprobamat als erstem Tranquilizer 1954, Imipramin als erstem
Antidepressivum 1957 bis hin zur Entdeckung der phasenprophylaktischen Wirkung von Lithium 1967.
Seither gehören Psychopharmaka zu den am häufigsten
verordneten Medikamenten, obwohl dennoch falsche
Vorstellungen über deren Wirkungsweise bestehen, auch
in Berufsgruppen, die direkt in der Psychiatrie arbeiten.
Vorurteile, die der Pharmakotherapie in der Psychiatrie
häufig entgegengebracht werden, umfassen fälschlicherweise eine Charakterisierung als „chemische Zwangs­
jacke“ und „Pillenkeule“; vergleichbar mit anderen me­
dikamentösen Therapien besteht Angst davor, „mit
Tabletten vollgestopft“ oder „abhängig“ zu werden,
weiters dass „dem Körper dadurch geschadet wird“. Um
nicht alle Substanzen in einen Topf zu werfen und die
vielfach unbegründeten Vorurteile und Ängste durch Argumente entkräften zu können, empfiehlt sich eine sinnvolle Unterscheidung zwischen 1. Psychopharmaka mit
22 DAM
K. Paulitsch, Wien
Abhängigkeitspotenzial (z.B. Tranquilizer wie Benzodiazepine), 2. Psychopharmaka zur Langzeiteinnahme ohne
Abhängigkeitspotenzial (z.B. Antidepressiva), 3. Phasenprophylaktika, 4. Antipsychotika und 5. Antidementiva.
Antidepressiva
Dabei handelt es sich um nicht suchterzeugende und meist
gut verträgliche Medikamente. Ihre Wirkungsweise besteht darin, die Wirkung der Neurotransmitter Noradrenalin und/oder Serotonin zu verstärken, indem sie deren
Wiederaufnahme hemmen. Indiziert sind sie nicht nur bei
depressiven Störungen, sondern auch bei Angststörungen,
Zwangserkrankungen, Schlaf-, Somatisierungs- oder
Essstörungen. Sie bewirken eine generelle Stimmungsaufhellung, Antriebsnormalisierung, Angstlösung beim
Patienten wie auch eine Sedierung und Schmerzdistan­
zierung. Ihre antidepressive Wirkung setzt erst zeit­
­ver­zögert ein (etwa nach 1–3 Wochen); und sie können
als Tabletten oder Kapseln 1–2x täglich eingenommen
werden.
Substanzgruppen
Bei den Antidepressiva ist zu unterscheiden zwischen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), selek­­tiven
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (NARI), Mono­
aminoxidasehemmern (MAO-Hemmer), selek­­­­­tiven Se­­­
rotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI),
trizyklischen und tetrazyklischen Antidepressiva (TZA) und
weiteren Antidepressiva mit anderen Wirkmechanismen
(z.B. Mirtazapin, Trazodon, Johanniskraut).
Ausgabe 8/14
FOKUS: Psychische Erkrankungen
Nebenwirkungen
Meist sind Nebenwirkungen von Antidepressiva nur in den
ersten Tagen oder Wochen zu verzeichnen. Häufig treten
Übelkeit, Unruhe, Schlafstörungen oder sexuelle Funktionsstörungen auf, seltener Kopfschmerzen, Zittern, Kältegefühl,
Sedierung, Mundtrockenheit, Herzrhythmusstörungen,
Akkommodationsstörungen, Gewichtszunahme oder Harn­
verhalt.
Wie lange sollte das Antidepressivum eingenommen werden?
Die Erhaltungstherapie sollte mindestens 1 Jahr lang erfolgen.
Dabei sollte die Dosis des Antidepressivums beibehalten werden. Antipsychotika und Benzodiazepine können je nach
Symptomatik ein- und abgesetzt werden. Wenn zu einem späteren Zeitpunkt erneut eine depressive Phase auftritt, sollte eine
mehrjährige rezidivprophylaktische Behandlung erfolgen.
Phasenprophylaktika
Phasenprophylaktika dienen zur Verhinderung von Rückfällen bei „zyklischen Erkrankungen“ wie bipolaren oder schizoaffektiven Störungen. Unter diese Klasse sind Substanzgruppen wie Lithiumpräparate, Antikonvulsiva und manche
Antipsychotika zu subsumieren.
Lithium
Lithium beeinflusst den Zellstoffwechsel und bewirkt somit
die Erregung von Nervenzellen, ähnlich wie Natrium oder
Kalium. Durch die regelmäßige Einnahme wird die Wahrscheinlichkeit einer neuerlichen Krankheitsphase deutlich
verringert (–60%), zudem wirkt Lithium antimanisch, antidepressiv und entfaltet dadurch eine phasenprophylaktische
Wirkung. Als Nebenwirkung ist jedoch insbesondere eine
geringe „therapeutische Breite“ zu beachten, sodass bei
Überdosierung leicht Vergiftungserscheinungen auftreten
können. Aus diesem Grund sind im Zuge der Lithiumtherapie auch regelmäßige Kontrollen des Blutspiegels notwendig,
wobei die gemessenen Werte 0,6–0,8mmol/l nicht übersteigen
dürfen. Eine Dauereinstellung mit Lithiumpräparaten ist
folglich nur bei gut aufgeklärten und jüngeren Patienten
möglich. Als weitere Nebenwirkungen können Tremor, Übelkeit, Durchfall, Gewichtszunahme und Beinödeme auftreten.
haben vor allem beruhigende (sedierende), entspannende,
schlafanstoßende, angstlösende, muskelentspannende und
antikonvulsive Wirkung. In der Vergangenheit wurden häufig Barbiturate als Tranquilizer eingesetzt, seit den 1960erJahren kommen hierfür hauptsächlich Benzodiazepine zum
Einsatz. Diese binden an spezifischen Neurorezeptoren und
verstärken die Wirkung von GABAergen Neuronen. Auf
diese Weise werden die neuronalen Angstrezeptoren direkt
blockiert.
Anwendung und Indikation
Die sedative (dämpfende) Wirkung von Tranquilizern ist
insbesondere bei Erregungszuständen, bei Unruhe, vor Operationen etc. hilfreich. Mit ihrer hypnotischen (schlafanstoßenden) Wirkung finden sie auch als Schlafmittel, etwa zur
Einleitung von Narkosen, Anwendung. Tranquilizer zeigen
jedoch auch einen antikonvulsiven (antiepileptischen) Effekt
und eignen sich auch für einen Einsatz bei Alkoholentzug
etc. Anxiolytisch (angstlösend) finden sie schließlich auch
bei Angststörungen und anderen psychischen Erkrankungen
Anwendung sowie als Muskelrelaxans bei schweren muskulären Verspannungen, Bandscheibenvorfällen etc. Als Beispiele für Tranquilizer seien hier Alprazolam (Xanor©),
Bromazepam (Lexotanil©), Clonazepam (Rivotril©), Diazepam (Valium©, Gewacalm©, Psychopax©), Flunitrazepam
(Rohypnol©, Somnubene©), Lorazepam (Temesta©), Oxazepam (Praxiten©) und Triazolam (Halcion©) genannt.
Nebenwirkungen und Probleme
Als bedeutendste Nebenwirkung von Tranquilizern ist der
sedierende Effekt zu nennen, der jedoch unter Umständen
erwünscht sein kann. Dieser kann sich allerdings auch in
Gangunsicherheit, Stürzen (v.a. bei älteren Menschen), paradoxer Wirkung und Verwirrtheit bemerkbar machen; bei
chronischem Gebrauch kommt es überdies zu Beeinträchtigungen der kognitiven Funktionen. Als großes Cave muss
hier auf die mögliche Entwicklung eines Abhängigkeitssyndroms und das bedeutende Suchtpotenzial geachtet werden.
Antikonvulsiva
Diese Substanzen wurden eigentlich als Medikamente gegen
Epilepsie entwickelt. Ihre Wirkungsweise ähnelt derjenigen
von Lithiumpräparaten, wobei die Übererregbarkeit in manchen Hirnregionen verringert wird. Als Nebenwirkungen
sind hier vor allem Schwindel, Übelkeit, Haarausfall, Gewichtszunahme sowie Tremor zu beachten. Zu den bekanntesten antikonvulsiven Substanzen zählen Carbamazepin
(Neurotop®), Valproinsäure (Depakine®, Convulex®) und
Lamotrigin (Lamictal®).
Problem: Benzodiazepinabhängigkeit
Bei der Benzodiazepinabhängigkeit handelt es sich heute
bedauerlicherweise um die häufigste Form des Arzneimittelmissbrauchs, etwa wenn Benzodiazepine als Schlafmittel
oder Tranquilizer verwendet werden. Grundsätzlich kann
man hier zwischen einer Low-Dose-Abhängigkeit ohne Toleranzentwicklung, aber mit Entzugserscheinungen von einer
High-Dose-Abhängigkeit mit Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen unterscheiden. In jedem Fall steigt das
Abhängigkeitsrisiko mit zunehmender Behandlungsdauer
(>4 Monate). Bei abruptem Absetzen kann es außerdem zu
Rebound-Phänomenen kommen, Entzugssymptomen, die
sich als Unruhe, Tremor, Schlafstörungen und Dysphorie
äußern, oft quälend sind und oft viele (!) Wochen andauern.
Tranquilizer
Antipsychotika
Die Bezeichnung dieser Substanzklasse leitet sich vom lateinischen Verb „tranquillare“ (dt. beruhigen) ab. Tranquilizer
Früher firmierten Antipsychotika vor allem unter der Bezeichnung Neuroleptika. Als erstes Neuroleptikum kam
8/14 Ausgabe
DAM 23
FOKUS: Psychische Erkrankungen
Chlorpromazin ab 1951 zum Einsatz und löste in weiterer
Folge eine Revolution in der Psychiatrie und eine umfassende Reformierung des Faches aus. Die erste Generation von
Antipsychotika zeigte allerdings noch starke Nebenwirkungen, z.B. die Entwicklung eines Parkinsonsyndroms, was für
den schlechten Ruf der Psychiatrie in den 1960er- und
1970er-Jahren mit verantwortlich war. Die klinische Anwendung einiger Antipsychotika kann oral in Form von Tabletten, Kapseln oder Saft erfolgen sowie bei einigen Substanzen
auch i.m. und i.v. Hinzu kommen spezifische Depotformen
(z.B. Haldol®-Depot, Risperdal® Consta®), die beispielsweise i.m. alle 2 Wochen verabreicht werden.
Indikationen für Neuroleptika
Als psychiatrische Indikationen sind Schizophrenie und
schizoaffektive Psychosen zu nennen, darüber hinaus auch
Manien und bipolare Störungen sowie Demenzen, organische
Psychosyndrome, Delire, Depressionen, Verhaltensstörungen
bei Jugendlichen und Persönlichkeitsstörungen. Zu den nicht
psychiatrischen Indikationen zählen Schmerzsyndrome, hyperkinetische Syndrome (Chorea Huntington, Tourettesyndrom) und die Neuroleptanalgesie (spezielles Narkoseverfahren).
Zu den psychotischen Symptomen, die bei Einsatz von Neuroleptika eine Verbesserung zeigen, zählen Wahn, Halluzinationen und Denkstörungen; psychomotorische Symptome
umfassen Antriebssteigerung und Erregung. Auch Unruhe,
Angst und Dysphorie können sich unter der Gabe von Neuroleptika deutlich verbessern, ebenso Verhaltensstörungen
wie Aggressivität und autistisches Verhalten, zudem Schlafstörungen, Schmerz und hyperkinetische Syndrome.
Rezidivprophylaxe bei schizophrenen Erkrankungen
Bei schizophrenen Erkrankungen ist eine 1- bis 2-jährige
Rezidivprophylaxe bei Erstmanifestation oder langem symptomfreiem Intervall zu empfehlen. Bei 2–3 Manifestationen
oder einem Rezidiv innerhalb eines Jahres sollte eine 2- bis
5-jährige Rezidivprophylaxe durchgeführt werden. Bei häufig rezidivierenden Psychosen und bei Selbst- und Fremdgefährdung ist eine zeitlich unbegrenzte Rezidivprophylaxe
anzuraten.
Als wichtiger Merksatz gilt auch und insbesondere in der
allgemeinmedizinischen Ordination: Neuroleptika sind in
der Regel Dauermedikamente!
Einteilung der Neuroleptika
„Typische“ oder „konventionelle“ Neuroleptika werden in
hochpotente Neuroleptika wie Haloperidol (Haldol®) und
niedrigpotente Neuroleptika wie Chlorprothixen (Truxal®),
Prothipendyl (Dominal®), Levopromazin (Nozinan®) und
Melperon (Buronil®) unterteilt.
Zu den „atypischen“ Neuroleptika zählen Clozapin (Leponex®), Olanzapin (Zyprexa®), Risperidon (Risperdal®), Quetiapin (Seroquel®), Ziprasidon (Zeldox®), Amisulprid (Solian®)
und Aripiprazol (Abilify®). Ein „atypisches“ Neuroleptikum
24 DAM
zeichnet sich durch eine geringe extrapyramidale Symptomatik (EPS) und ein breites Wirkprofil hinsichtlich Positiv- wie
Negativsymptomatik, depressiver Begleitsymptomatik und
kognitiver Beeinträchtigungen aus, zudem bewirkt es keinen
persistierenden Prolaktinanstieg, der bei Patientinnen u.a.
Amenorrhö und Galaktorrhö verursachen kann.
Nebenwirkungen und Interaktionen
Typische Neuroleptika können als motorische Nebenwirkungen Dyskinesien, das Auftreten eines Parkinsonsyndroms, Akathisie sowie tardive Dyskinesien aufweisen. Zu
den anticholinergen Nebenwirkungen zählen Mundtrockenheit, Obstipation, Ileus und Blasenentleerungsstörungen.
Dazu kommen Sedierung, Müdigkeit und der oben genannte Prolaktinanstieg, der neben Galaktorrhö bei Patientinnen
und Gynäkomastie bei Patienten auch Libidostörungen
bedingen kann.
Der Einsatz atypischer Neuroleptika kann zu Blutbildveränderungen führen (v.a. Clozapin), Gewichtszunahme begünstigen und durch die Hemmung der Insulinsekretion diabetogen wirken. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind
Blutdruckregulationsstörungen und kardiale Störungen.
Bei Gabe von atypischen Neuroleptika sollten insbesondere
einige kardiologische Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden. So empfiehlt sich die Durchführung eines Basis-EKGs
vor Verordnung eines Neuroleptikums, insbesondere bei
älteren Patienten und bei kardialen Vorerkrankungen. EKGVerlaufskontrollen sollten insbesondere bei Auftreten von
Schwindel, Synkopen sowie bei bekannter KHK, Herzinsuffizienz, Bradykardie, Hypertonie etc. durchgeführt werden.
Bei einer QT-Zeit von über 400msec sollte das Absetzen des
Neuroleptikums überlegt werden, bei einem Wert über
500msec muss das Medikament definitiv abgesetzt werden.
Darüber hinaus sollten mögliche Medikamenteninteraktionen
Berücksichtigung finden. Tabelle 1 listet die Interaktionen
von Neuroleptika mit anderer internistischer Medika­tion auf.
Atypische Neuroleptika
Bei Clozapin (Leponex®) handelte es sich um das erste atypische Neuroleptikum, das sich durch eine fast fehlende EPS
Komedikation und
Einflussfaktoren
Art der Interaktion
ACE-Hemmer
Blutdrucksenkung
Antazida, Kaffee,
schwarzer Tee, Milch
verminderte enterale Absorption
wegen Komplexbildung
Beschleunigung der Neuroleptikametabolisierung
Antibiotika
Clonidin, Diuretika
verstärkter blutdrucksenkender Effekt
Insulin, orale Antidiabetika verstärkter blutdrucksenkender Effekt
Rauchen, Nikotin
verstärkte Metabolisierung, dadurch
niedriger Neuroleptikaspiegel
Tab. 1: Mögliche Interaktionen von Neuroleptika bei internistischer Medikation
Ausgabe 8/14
FOKUS: Psychische Erkrankungen
Antidementiva
Tab. 2 und 3
auszeichnete. Es sollte ausschließlich bei therapieresistenten
schizophrenen Erkrankungen zur Anwendung kommen.
Hinsichtlich der Behandlung von Patienten mit therapieresistenten Schizophrenien zeigt sich Clozapin herkömmlichen
Neuroleptika deutlich überlegen. Das Risiko für eine Agranulozytose und starke Nebenwirkungen schränken seine
Verwendbarkeit jedoch ein. Risperidon (Risperdal®) ist
ebenfalls ein wirksames Neuroleptikum, wobei das Auftreten von EPS ab Dosierungen von über 6mg täglich zu berücksichtigen ist. Es kommt in der Gerontopsychiatrie auch
bei Verhaltensstörungen demenzkranker Patienten zur Anwendung (0,5–2mg).
Ein wirksames atypisches Neuroleptikum, das auch einen
Nutzen bei der Behandlung von Negativsymptomatik zeigt,
ist Olanzapin (Zyprexa®). Die Verabreichungsform 1x täglich begünstigt insbesondere seine Anwendung in der Langzeitprophylaxe. Bei Dosierungen unter 20mg täglich zeigt
sich kaum eine EPS. Es ist jedoch nicht zur Behandlung von
Verhaltensstörungen/Psychosen bei Demenz zugelassen und
kann dafür auch nicht empfohlen werden. Zugelassen ist es
hingegen zur Behandlung bipolarer affektiver Störungen
(MDK) in der Akutphase und als Phasenprophylaktikum
sowie ferner zur Therapie von Persönlichkeitsstörungen. Zu
den weiteren atypischen Neuroleptika zählt Ziprasidon
(Zeldox®), das ebenfalls wenig EPS und kaum Gewichtszunahmen, jedoch eine geringfügige Verlängerung der QT-Zeit
bewirkt. Auch unter Quetiapin (Seroquel®), das anfangs
sedierend wirkt, tritt EPS nur wenig auf. Und auch unter
Amisulprid (Solian®) zeigt sich kaum EPS, allerdings möglicherweise eine Prolaktinerhöhung.
allem Patienten mit unterschiedlichen Demenzerkrankungen.
Für viele Präparate liegt jedoch keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz vor. Bei der therapeutischen Behandlung
von Demenzerkrankungen sollten Prävention und Behandlung der auslösenden Faktoren (z.B. bei Alkoholdemenz
Alkoholkarenz, bei vaskulärer Demenz Antihypertensiva
oder Acetylsalicylsäure) im Vordergrund stehen. In zweiter
Linie sind allerdings eine therapeutische Anwendung von
Antidementiva wie Cholinesterasehemmern und Memantinen sowie andere medikamentöse Strategien zu erwägen. So
können bei Verhaltensauffälligkeiten Antipsychotika (z.B.
Risperdal®) zum Einsatz kommen, bei depressiven Syndromen Antidepressiva. Zusätzlich sollten stets auch psychosoziale Maßnahmen angewandt werden.
Unter klassischen Antidementiva (Tab. 2 und 3) wie Cholinesterasehemmern und Memantinen werden Pharmaka
subsumiert, die das Kernsymptom der Demenz – das kognitive Defizit – günstig beeinflussen. Ihre Wirkungsweise
entfalten diese Substanzen über einen Ausgleich von Neurotransmitterdefiziten (Acetylcholin!), die vor allem bei der
Alzheimerdemenz auftreten. Wichtig ist dabei, dass sich die
Wirksamkeit der Medikation sowohl in einer Besserung
kognitiver Funktionen als auch in einer Besserung alltagsrelevanter Funktions- und Verhaltensparameter erweisen muss.
So haben Cholinesterasehemmer einen günstigen Einfluss
auf das Gedächtnis, was durch randomisierte doppelblinde
klinische Studien und Metaanalysen gesichert ist. Bei einem
Drittel der behandelten Patienten kommt es zu funktionellen
Verbesserungen. Der neurodegenerative Prozess der Demenz­
erkrankung kann durch den Einsatz von Cholinesterasehemmern allerdings nicht gestoppt werden.
n
Antidementiva
Hierbei handelt es sich um eine neuere Gruppe von Medikamenten, die entwickelt worden sind, um Hirnfunktionen
wie Konzentration, Lern- und Denkfähigkeit sowie Gedächtnisleistungen zu verbessern. Die Zielgruppe umfasst vor
8/14 Ausgabe
Autor: OA Dr. Klaus Paulitsch
Interimistischer Leiter der psychiatrischen Abteilung
Kaiser-Franz-Josef-Spital – SMZ Süd, Wien
E-Mail: klaus.paulitsch@wienkav.at
DAM 25
© iStockphoto
Fokus: Atemwegserkrankungen
Rivaroxaban – die „einfache“
Therapieoption bei PE
Dieser Artikel gibt einen Überblick über die wichtigsten Charakte­
ristika des Blutgerinnungsfaktor-Xa-Inhibitors Rivaroxaban, die insbesondere bei der Therapie und Prophylaxe von Pulmonalembolien (PE)
berücksichtigt werden sollten. Die Dauer der Antikoagulation mit
dem NOAK wird ebenso angesprochen wie das Nutzen-RisikoVerhältnis eines thrombotischen Rezidivs gegenüber dem Auftreten
eines Blutungsereignisses. Nicht zuletzt bietet Rivaroxaban auch bessere
Möglichkeiten bei der ambulanten Behandlung von PE-Patienten.
Rivaroxaban
Die EINSTEIN-PE-Studie ist die einzige NOAK-Studie, die
nur Patienten mit Pulmonalembolie (PE mit oder ohne zusätzliche tiefe Beinvenenthrombose) untersuchte. Es handelte sich dabei um eine randomisierte, multizentrische, Ereignisgetriggerte, „Open-label“- (d.h. nicht doppelblinde) und auf
„non-inferiority“ (d.h. auf Nichtunterlegenheit gegenüber
der Standardtherapie) ausgerichtete Studie. Es wurden 4.833
Patienten in einen Standardtherapiearm (Enoxaparin 1mg/
kg KG 2x täglich für mindestens 5 Tage plus Vitamin-KAntagonist Warfarin INR 2–3) oder einen Rivaroxaban-Arm
(Rivaroxaban 15mg 1-0-1 Tag 1–21, ab Tag 22 Rivaroxaban
20mg 1x täglich) randomisiert. Eine Gabe von Heparin oder
Fondaparinux war nicht vorgesehen, aber 48 Stunden vor
Randomisierung erlaubt. In anderen Worten: In dieser Studie
26 DAM
R. Kirchmair, Innsbruck
wurde die Wirksamkeit von Rivaroxaban zur Therapie der
PE von Beginn an ohne Vorbehandlung mit Heparin untersucht. Die Therapie­dauer wurde mit 3, 6 oder 12 Monaten
vor Behandlungsbeginn fest­ge­­­setzt. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt, das Auftreten eines symptomatischen venösen
Throm­bo­embolie(VTE)-Rezidivs, war bei beiden Behandlungen gleich häufig und signifikant bzgl. der Nichtunterle­
genheit von Rivaroxaban versus Warfarin. Das Auftreten von
schweren Blutungen war unter Rivaroxaban (1,1%) signifikant seltener (HR: 0,49) als unter Warfarin (2,2%). Auch
das Auftreten von intrazerebralen Blutungen, die eine
besonders schlechte Prognose haben, war unter Warfarin
(n=10) häufiger als unter Rivaroxaban (n=1).
In Subanalysen wurden fragile Patienten untersucht, definiert
mit einem Alter >75 Jahre, mit einem Gewicht unter 50kg
Ausgabe 8/14
FOKUS: Atemwegserkrankungen
und/oder mit eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR <50ml/
min). Diese Patienten zeigten ein höheres Risiko für ein VTERezidiv (HR: 1,97) und für schwere Blutungen (HR: 2,7).
Fragile Patienten, die Rivaroxaban erhielten, wiesen bei gering seltenerem VTE-Rezidiv (nicht statistisch signifikant)
wesentlich seltener schwere Blutungen auf als Patienten unter
Warfarin (HR: 0,26). Diese Daten zeigen, dass Rivaroxaban
auch bei fragilen Patienten mit PE eine sichere Therapieoption darstellt. Ähnliche Ergebnisse zeigten auch Subanalysen
von gepoolten Daten der EINSTEIN-PE- und der EINSTEINDVT(tiefe Venenthrombose)-Studie. Auch bei onko­­lo­gischen
Patienten waren in dieser Analyse die VTE-Rezidivhäufigkeit
und das Blutungsrisiko höher als in der übrigen Studienpopulation. Diese onkologischen Patienten zeigten unter der
Behandlung mit Rivaroxaban einen Trend zu weniger VTERezidiven und zu weniger Blutungen.
Rivaroxaban stellt eine einfache, von Beginn an anwendbare,
wirksame und sichere Therapieoption der PE dar, die seltener
als die Standardtherapie mit Vitamin-K-Antagonisten zu
schweren Blutungskomplikationen führt.
VTE-Studien von NOAK verglichen mit VKA (EINSTEINDVT und -PE, RE-COVER I und II, RE-MEDY, AMPLIFY,
HOKUSAI) untersuchten eine Anzahl von Patienten
(n=29.880), die mindestens einen Faktor von 10 höher liegt
als in früheren Studien mit VKA. Deshalb können relativ
genaue Zahlen sowohl von tödlichen Blutungen (NOAK
0,05%, VKA 0,16%) als auch von tödlichen und intrakraniellen Blutungen (NOAK 0,14%, VKA 0,37%) angegeben
werden. Aus diesen Zahlen geht hervor, dass NOAK bei
tödlichen und insbesondere bei intrakraniellen Blutungen
wesentlich sicherer sind als VKA. Im Vergleich von tödlicher
PE vs. tödlicher und intrakranieller Blutung (die ja meist zu
schwerer Behinderung führt) scheint eigentlich nur für
NOAK, aber nicht für VKA ein positives Risiko-NutzenProfil gegeben zu sein. Die ca. 50%ige Reduktion von intrakraniellen Blutungen von NOAK vs. VKA war auch in den
rezenten Studien zu Vorhofflimmern, bei denen ~100.000
Patienten eingeschlossen waren, gegeben.
Dauer der Antikoagulation – ACCP-Guidelines 2012
(Rezidiv vs. Blutung)
Während Patienten mit tiefer Venenthrombose meist ambulant behandelt werden, ist das bei PE-Patienten noch die
Ausnahme. Um die Sicherheit der ambulanten Behandlung
mit einem relativ einfachen Scoring-System zu untersuchen,
wurden 526 normotensive Patienten mit PE nach dem sogenannten sPESI Score („simplified pulmonary embolism severity index“) eingeteilt, das hochsensitive Troponin T bestimmt und untersucht, ob es nach 30 Tagen zu schweren
Komplikationen (Tod, Intubation, Katecholaminpflichtigkeit
oder Reanimation) gekommen war. In den sPESI Score gingen
folgende Parameter ein und wurden mit je einem Punkt bewertet: Alter >80 Jahre, systolischer Blutdruck <100mmHg,
Puls >110/min, Sauerstoffsättigung <90%, Vorhandensein
eines Malignoms und kardiopulmonale Vorerkrankung. Bei
Patienten, die einen Troponin-Wert <14pg/ml aufwiesen und
keine der oben genannten Charakteristika des sPESI Score
(also einen sPESI Score von 0) aufwiesen, war die Komplikationsrate 0%, bei einem sPESI Score von 1 oder mehr oder
bei erhöhtem Troponin-Wert 3,8% und bei Patienten mit
einem sPESI Score gleich oder über 1 und positivem Troponin
10,4%.
„Case-fatality“-Studien zeigten, dass 3,6% der Rezidiv-PE
und 11,3% der schweren Blutungen tödlich verlaufen. Basierend auf diesen Zahlen, der Rezidivgefahr und
der Blutungsgefahr wurden in den relativ rezenten
ACCP-Guidelines 2012 folgende Empfehlungen gegeben:
• Tiefe Venenthrombosen oder Pulmonalembolien sollen drei
Monate lang behandelt werden.
•F
alls keine auslösende Ursache („unprovoked VTE“) vorliegt und kein hohes Blutungsrisiko besteht, soll eine dauerhafte Behandlung erwogen werden (außer bei Unterschenkelthrombose).
•D
iese dauerhafte Behandlung muss regelmäßig (z.B. jährlich) im Sinne einer Risiko-Nutzen-Abwägung evaluiert
werden.
Aber:
• Bezug auf Studien mit relativ wenigen Patienten
•N
ur tödliche Blutungen berücksichtigt, aber 60% der intrakraniellen Blutungen führen zu dauerhafter schwerer
Behinderung und sollten mit einbezogen werden.
Studien mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) weisen
im Vergleich zu Studien mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
wesentlich höhere Patientenzahlen auf und können genauere
Aussagen über Rezidivgefahr, Mortalität und intrakranielle
Blutungsgefahr treffen.
In den sogenannten „Extension“-Studien (EINSTEIN- und
AMPLIFY-Extension, RE-SONATE) wurde bei Patienten mit
idiopathischer VTE die Antikoagulation nach initialer Behandlung abgesetzt oder mit NOAK weitergeführt. Unter
den Patienten ohne Antikoagulation (n=2.085) kam es bei
7,2% zu einem Rezidiv, die oben genannte „Case-fatality“Rechnung würde eine Mortalität von ca. 0,3% ergeben.
8/14 Ausgabe
Ambulante Behandlung der PE
Zusammenfassend kann man sagen, dass bei Patienten mit
PE, die einen sPESI Score von 0 und ein negatives Troponin
T aufweisen, die Komplikationsrate sehr gering ist und eine
ambulante Therapie möglich erscheint. Obwohl in dieser
Studie nicht untersucht, scheint eine Therapie mit Rivaroxaban bei diesen Patienten sehr praktikabel zu sein, da Rivaroxaban sofort bei Diagnosestellung begonnen werden kann
und sowohl die initiale Phase mit Heparin als auch die mit
häufigen Laborkontrollen verbundene Umstellung auf einen
VKA wegfällt.
n
Autor: Ao. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Kirchmair
Universitätsklinik für Innere Medizin III, Kardiologie und Angiologie
Medizinische Universität Innsbruck
E-Mail: rudolf.kirchmair@i-med.ac.at
DAM 27
FOKUS: Atemwegserkrankungen
Impfprophylaxe bei
Lungenkrankheiten
Impfen zählt zu den effizientesten Maßnahmen in der medizinischen
Versorgung und stellt eine ethische Handlung dar, die in die ärztliche
Tätigkeit einzubinden ist. So empfiehlt die WHO, dass jeder Arzt­
besuch zur Überprüfung des Impfschutzes genutzt werden soll und
notwendige Impfungen nachgeholt werden sollen.
E
rkrankungen im Atmungstrakt stellen einen Risikofaktor für Infektionen in diesem Bereich dar. Rauchen,
ein häufiges Problem bei Lungenerkrankungen, erhöht
das Infektionsrisiko um das Zwei- bis Dreifache. Mit
zunehmendem Alter verändert sich auch das Immunsystem und nach dem 50. Lebensjahr steigt die Infektanfälligkeit zusätzlich steil an, was auch zu zum Teil schweren,
bedrohlichen Verlaufsformen führen kann. Eine Pertussis
im Alter kann eine komplikationsreiche und lang dauernde Erkrankung sein. Influenza und Pneumonien werden zu zunehmend gefährlichen Erkrankungen, deren
Prophylaxe immer mehr in den Vordergrund tritt. Trotzdem sollen die „allgemeinen“ Impfungen nicht vergessen
werden.
Generelle Impfungen für Erwachsene sind:
• Tetanus (TET)
• Diphtherie (dip)
• Polio (IPV für injizierbares Poliovirus)
• Pertussis (PEA für Pertussis azellulär)
• FSME (zumindest in Endemiegebieten in Österreich
und Deutschland)
• Herpes zoster
• Influenza (FLU) und Pneumokokken (PNC)
Die Impfung gegen Tetanus ist ein Individualschutz, welcher leider bei generell schlechter Impfcompliance, aber
auch durch rascheren Abfall der Antikörpertiter abnimmt. Auch bei Diphtherie überwiegt bereits der Individualschutz, zumal wir bei den schlechten Durchimpfungsraten nicht mehr mit einem kollektiven Impfschutz
rechnen können. Ähnliches zeichnet sich bei Polio ab,
wenn diese Erkrankung nicht bald doch endgültig ausgerottet werden kann. Für die azelluläre Pertussisimpfung
gibt es auch eine Menge von Argumenten; diese umfassen
den fehlenden Individualschutz auch nach einer durchgemachten Erkrankung, atypische Verlaufsformen, rele-
28 DAM
W. Popp, Wien
vante Komplikationen der Erkrankung, Gefährdung von
Säuglingen im Umfeld (Ethik!) und geringe Nebenwirkungen neuer, azellulärer Impfstoffe. Für den praktischen
Gebrauch stehen Drei- und Vierfachimpfstoffe (TET, dip,
PPV, PEA) zur Verfügung.
Auch für die FSME-Impfung gibt es vor allem in Österreich und Süddeutschland viele Argumente. Für alle anderen sollte die FSME-Impfung als Reiseimpfung in
diese Endemiegebiete rechtzeitig erfolgen.
Die klassischen Impfungen für „Lungenpatienten“, aber
auch Senioren sind die Influenza-, die Pneumokokkenund die Pertussisimpfung. Es lassen sich durch die wichtigen Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken
nicht alle banalen Infekte vermeiden, die Gefährlichkeit
speziell dieser Erkrankungen ist jedoch deutlich reduzierbar.
Influenza
Influenzaerkrankungen werden vorwiegend durch Influenza-A-Viren und seltener durch Influenza-B-Viren ausgelöst. Jährlich sterben in Europa viele Tausende Personen, vor allem über 65 Jahre, an der Influenza und ihren
Folgen. Zu den Komplikationen zählen bakterielle Superinfektionen, Dekompensationserscheinungen einer
chronischen Erkrankung, Meningitis, Enzephalitis, Myositis oder Myokarditis. Der Impfschutz gegen Influenza
A und B liegt bei über 90%, wenn der Impfstoff jährlich
an die zu erwartenden antigenen Eigenschaften der Viren
angepasst wird.
Zielgruppen für die Influenzaimpfung sind:
• alle Personen ab 50 Jahren
• alle chronisch Kranken, insbesondere Lungenkranke
• alle Personen im Gesundheitsberuf und
• alle, die sich schützen möchten
Ausgabe 8/14
© iStockphoto
Pneumokokken
Gründe für die Impfung gegen Pneumokokken sind die
Reduktion der Zahl der Pneumokokkenerkrankungen
und die Reduktion der Mortalität, die Wirksamkeit auch
gegen Penicillin-resistente Stämme und die Kostenein­
sparung.
Der Impfstoff enthält die gereinigten Polysaccharide aus
der Kapsel der 13 bzw. 23 wichtigsten Serotypen von
Strep­tococcus pneumoniae, die auch für den überwiegenden Teil der Pneumokokkeninfektionen verantwortlich
sind. Der Konjugatimpfstoff mit 13 Antigenen wirkt
offensichtlich stärker und sollte einmalig vor dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff verabreicht werden.
Zielgruppen der Pneumokokkenschut­z­impfung sind:
• alle Personen ab 50 Jahren
• alle immunkompetenten Erwachsenen, die ein erhöhtes
Risiko aufgrund einer chronischen Erkrankung haben
(z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenkrankheiten, Diabetes mellitus, Alkoholismus, Leber­zirrhose
oder Liquorrhö)
• alle immungeschwächten Personen (z.B. Personen mit
eingeschränkter oder fehlender Milzfunktion, lymphatischen Erkrankungen, chronischem Nierenversagen,
Patienten unter immunsuppressiver Therapie und HIVpositive Personen)
Die Auffrischungsimpfungen sollten für diese Impfungen
nach Impfplan, im Alter in kürzeren Intervallen erfolgen.
Die Influenzaimpfung ist bekannterweise jährlich zu
verabreichen.
Abschließend sei noch erwähnt, dass Totimpfstoffe in
beliebiger Zahl kombiniert werden können, es sind keine
Zeitabstände zwischen Impfungen mit Tot­
impfstoffen
und solchen mit Le­bend­impfstoffen einzuhalten. Eventuell können zur Impfung mit mehreren Impf­stoffen gleichzeitig beide Oberarme verwendet werden. Auch sind
Husten oder ein anderer banaler Infekt per se keine
Kontraindikation gegen eine Impfung mit einem Totimpfstoff. Laut WHO-Empfehlung sollte diese erst bei Fieber
über 38,0° C aufgeschoben werden.
Eine ärztliche Verpflichtung ist es, für einen ausreichenden Impfschutz seiner Patienten zu sorgen. Aufgabe
eines Arztes ist es, nicht nur für die Grund­immunisierung,
sondern auch für die nötigen Auffrischungsimpfungen
Sorge zu tragen. Ein Abraten von Impfungen durch Ärzte,
ohne dass eine Kontraindikation vorliegt, ist ein Verstoß
gegen Prinzipien der Evidenz-basierten Medizin. Prinzipiell gelten für Impfungen in allen Altersgruppen sehr
ähnliche Regeln, im Alter sind jedoch manche Impfungen
an das veränderte Immunsystem anzupassen. Einige Impfungen sind auch besonders hervorzuheben und der raschere immunologische Gedächtnisverlust ist zu beachten.
Prinzipiell muss bei jeder Impfung die Frage der Notwendigkeit, der möglichen Gefahr durch Nichtimpfen oder
durch mögliche seltene sogenannte Impfnebenwirkungen,
aber auch die Frage nach der finanziellen Belastung gestellt werden. Bei einer objektiven und nicht emotionalen,
ideologischen Betrachtung wird aber generell der mögliche Nutzen durch die Impfung überwiegen.
n
Literatur beim Verfasser
Die injizierbaren Totimpfstoffe (dip, TET, PEA, IPV, FLU,
PNE, FSME) werden beim Erwachsenen intramuskulär,
in den M. deltoideus, verabreicht. Seit Kurzem ist in
Österreich auch ein intranasaler Influenzaimpfstoff für
Kinder (2–18 Jahre), besonders für solche mit „Spritzenphobie“, verfügbar. Kontraindikationen gegen Impfungen
sind bei genauer Betrachtung selten. Theoretisch kann
eine relevante Allergie gegen Impfbestandteile auftreten.
Eine solche könnte z.B. bei schwerer Hühnereiweiß­
allergie nach einer Influenzaimpfung vorkommen, da
dieser Impfstoff bisher aus Hühnereiern hergestellt wurde; dip, TET, PEA, IPV, PNE, FSME sind davon nicht
betroffen.
8/14 Ausgabe
Weiterführende Informationen:
• http://bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/ Praevention/ Impfen/Oesterreichischer_Impfplan_2014
• www.gruenes-kreuz.org
• www.rki.de
• www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html
Autor: Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Popp
11. Med. Abt. mit Lungenkrankheiten und Langzeitbeatmungszentrum
Geriatriezentrum Am Wienerwald
Leiter des Ambulatoriums Gesunde Lunge –
Institut für Atemwegs- u. Lungenkrankheiten, Wien
E-Mail: wolfgang.popp@wienkav.at
DAM 29
FOKUS: Atemwegserkrankungen
Rauchverhalten von Frauen
Während bei männlichen Rauchern die Nikotinsucht im
Vordergrund steht, spielt bei rauchenden Frauen die psychische Abhängigkeit eine größere Rolle. Geraucht wird
vor allem zum Stressabbau und zur Entspannung. Dies
bringt spezifische Indikationen für die Motivation zum
rauchfreien Lebensstil mit sich.
D
er Anteil an Raucherinnen in der Bevölkerung stieg in
den letzten Jahren stetig an, während der Anteil bei
den Männern kontinuierlich absank. Insbesondere sind es
jüngere Frauen und Frauen mit niedrigem Bildungsgrad,
die zum Anstieg der Rauchprävalenz beigetragen haben.
Die Zahl der Raucherinnen und Raucher variiert in Österreich je nach Erhebung. Laut Statistik Austria (Gesundheitsbefragung 2006/2007) rauchen 27% der Männer und
19% der Frauen. Dem Factsheet Rauchverhalten in Österreich zufolge rauchen 38% der Bevölkerung, 28% rauchen
täglich, und zwar 31% der Männer und 26% der Frauen.
Der tatsächliche Wert liegt wohl irgendwo dazwischen. Bei
den Jugendlichen liegt Österreich erschreckenderweise an
erster Stelle: 29% der Mädchen und 25% der Buben rauchen, im OECD-Durchschnitt sind es jeweils 16%.
Für die meisten rauchenden Frauen ist die Zigarette ein
Hilfsmittel, um negative Gefühle zu bewältigen. Frauen
rauchen eher „situationsbedingt“ und nutzen die Zigarette
v.a. zur Gewichtskontrolle sowie zur Bewältigung von psychischen Belastungen wie z.B. bei Angst, bei Frust oder bei
Konflikten. Bei leichten Depressionen wird das Rauchen oft
als Selbstmedikation eingesetzt. Dieser empirisch nachgewiesene Zusammenhang zwischen Rauchen und Depressionen ist in der Tabakentwöhnung besonders beim weiblichen Geschlecht zu berücksichtigen. Besonderes Augenmerk
liegt hierbei auf Frauen aus Minderheitengruppen sowie mit
niedrigem sozioökonomischem Status und geringem Bildungsniveau. Stark mit dem Konsum von Tabak assoziiert
sind das eigene Körperbild und die Gewichtskontrolle. Für
40% der Raucherinnen ist die Gewichtskontrolle ausschlaggebend für den Griff zur Zigarette, hingegen nur für 12–
25% der Raucher. Oftmals wird aus Furcht vor einer
möglichen Gewichtszunahme erst gar kein Rauchstopp in
Angriff genommen. Und in der Tabakentwöhnung zählt die
tatsächli­che Gewichtszunahme bei einem Rauchstopp zu
den häu­­­­­figsten Rückfallgründen bei Frauen. Frauen sind
häufi­­ger mit ihrem Rauchverhalten unzufrieden als Männer
und fin­­­den es schwieriger, mit dem Rauchen aufzuhören.
30 DAM
M. Stulik, St. Pölten
A. Beroggio, St. Pölten
Wie abhängig sind Raucherinnen?
Im Durchschnitt liegt der Tageskonsum rauchender Frauen mit 14 Zigaretten pro Tag unter dem der Männer (Ø
19 Stück). Nikotin ist jener in Tabakprodukten enthaltene
Stoff, der süchtig macht. Männer und Frauen sprechen
unterschiedlich darauf an. Während bei Männern eher die
physische Komponente, basierend auf dem Suchtstoff,
dominiert, steht bei Frauen mit ihrem überwiegend episodischen Rauchverhalten eher die psychische Abhängigkeit
im Vordergrund. Ein Grund dafür ist, dass Frauen Nikotin
schneller metabolisieren als Männer, insbesondere jene,
die orale Kontrazeptiva einnehmen. Dies erklärt auch,
warum Männer besser auf Nikotinersatztherapie ansprechen und bei Frauen in der Tabakentwöhnung besonderes
Augenmerk auf die sogenannten „social cues“ gelegt werden muss.
Aufgrund ihrer körperlichen Konstitution sind Raucherinnen insgesamt anfälliger für tabakassoziierte Folgeerkrankungen. Was die Diagnose „Lungenkrebs“ betrifft,
werden bei Frauen eine steigende Inzidenz und eine Zunahme der Letalität verzeichnet. Raucherinnen haben
außerdem ein erhöhtes Risiko für Brust- und Gebärmutterhalskrebs. Des Weiteren ist bekannt, dass nicht nur
Krebs- und Atemwegserkrankungen mit dem Konsum von
Tabakprodukten in Zusammenhang stehen, sondern v.a.
Herz-Kreislauf-Erkrankungen an oberster Stelle bei den
Risikofaktoren zu finden sind. Aufgrund der oft starken
psychischen/behavioralen Abhängigkeit sind ein verhaltensorientiertes Entwöhnprogramm sowie eine begleitende psychologische Unterstützung v.a. bei Raucherinnen
essenziell. Dabei sind besonders all jene Faktoren zu berücksichtigen, die dazu beitragen, dass Raucherinnen ihr
Rauchverhalten aufrechterhalten (z.B. emotionale Regulation, Gewichtskontrolle, Stressbewältigung). Es empfiehlt sich folglich, den Schwerpunkt der Tabakentwöhnung auf die Entwicklung von neuen Ritualen und
Handlungsalternativen zu legen.
Ausgabe 8/14
Das Rauchfrei Telefon
0800 810 013
Montag bis Freitag, 10:00 bis 18:00 Uhr
Das Rauchfrei Telefon 0800 810 013
www.rauchfrei.at
Das Rauchfrei Telefon ist eine Initiative der Sozialversicherungsträger, der Länder und des Bundesministeriums für Gesundheit. Der
telefonische Dienst zur Tabakentwöhnung steht österreichweit zur
Verfügung und wird von der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse betrieben. Die beratenden Klinischen- und Gesundheitspsychologinnen sind telefonisch unter 0800 810 013 von Montag
bis Freitag zwischen 10:00 und 18:00 Uhr erreichbar.
Auf www.rauchfrei.at stehen wertvolle Informationen, Tipps und
Tricks sowie der aktuelle Blog zur Verfügung.
Das kostenfreie Angebot umfasst:
» Telefonische Beratung und Begleitung beim Rauchstopp
» Individuelle Nachbetreuung in der ersten rauchfreien Zeit
» Rückfallprophylaxe
» Zusendung von Informationsmaterial
» Informationen rund ums Thema Tabakentwöhnung
» Weitervermittlung an öffentliche Angebote als
österreichweite Schnittstelle
» Aktuelles zum Thema auf Blog und Facebook
Kooperationsmodelle
Im Berufsalltag bleibt oft wenig Zeit für eine
umfassende Beratung zur Tabakabhängigkeit. In
Kooperation mit dem Rauchfrei Telefon können
Sie eine fachkundige, professionelle Beratung
und Begleitung beim Rauchstopp anbieten.
Zwei Modelle stehen zur Verfügung:
Mit dem Faxformular „Rauchfrei werden“ können
Raucherinnen und Raucher zu einem Beratungsgespräch beim Rauchfrei Telefon angemeldet
werden. Zur Rückfallprophylaxe für Exrauchrinnen und Exraucher gibt es das Faxformular
„Rauchfrei bleiben“. Das Team des Rauchfrei
Telefons nimmt dann Kontakt mit der Patientin
bzw. dem Patienten auf.
Die Vorteile:
» Für die Patientinnen und Patienten
– unverbindlich und flexibel
– niederschwellig
– kostenfrei
» Für die Kooperationspartner/innen
– geringer Zeitaufwand
– professionelle Beratung
– Auswahl passender Beratungsangebote
– wirksam im internationalen Vergleich
Sie übernehmen:
Wir vom Rauchfrei Telefon übernehmen:
Kurzintervention
Sie sprechen das
Rauchverhalten an
Sie empfehlen den Rauchstopp
Sie erheben die
Aufhörmotivation
Information Rauchfrei Telefon
Sie informieren Ihre Patientinnen
und Patienten über das Rauchfrei Telefon und geben evtl. Broschüre, Visitenkarte mit
Erhebung von Grobdaten
Interessierte Patientinnen und
Patienten füllen das Faxformular
aus
Sie faxen das Formular
Faxmeldungen ans
Rauchfrei Telefon unter
050 899 6262
Kontaktaufnahme
Die Berater/innen des Rauchfrei
Telefons nehmen Kontakt auf
Erstgespräch mit Anamnese
Inhalte sind:
Raucherverhalten
Diagnostik
Klärung der Motivation
Selbstbeobachtung und
Erfolgserwartung
Terminvereinbarung
Folgegespräche umfassen:
Auswerten der
Selbstbeobachtung
konkrete Zielsetzung
Rauchstopptag fi xieren
Erarbeiten von
Handlungsalternativen
Unterstützungsmöglichkeiten
Begleiten bei der Vorbereitung
Durchführung und
Aufrechterhaltung
Die Rauchfrei App
Die App des Rauchfrei Telefons wendet sich an Raucher/innen
und Exraucher/innen. Sie hilft bei der Vorbereitung, Umsetzung und
Aufrechterhaltung der Rauchfreiheit. Die Rauchfrei App vermittelt
interaktiv konkrete Hilfestellungen in allen Phasen der Verhaltensänderung. Individuelle Motivations- und Risikofaktoren werden berücksichtigt. Sie ist kostenfrei verfügbar für Android- und iOS-User.
Nähere Informationen
unter www.rauchfreiapp.at.
FOKUS: Atemwegserkrankungen
Wollen Raucherinnen und Raucher zum Rauchstopp
motiviert werden?
Die meisten Raucherinnen und Raucher sind mit ihrem
Rauchverhalten unzufrieden und möchten aufhören. Bei
Frauen stehen neben den Zielen Erhaltung der Gesundheit
und mehr Wohlbefinden vor allem soziale oder ästhetische
Motive im Vordergrund. Oft sind auch Kinderwunsch oder
Schwangerschaft ausschlaggebend für den Rauchstopp. In
Österreich haben lediglich 37% der Raucherinnen und
Raucher (60% im EU-Schnitt) schon einen oder mehrere
Versuche unternommen, mit dem Rauchen aufzuhören.
Rund ein Drittel (AUT: 29% vs. EU: 11%) aller Raucherinnen und Raucher führt an, dass sie durch den ärztlichen
Rat zu einem Rauchstopp motiviert wurden. Gerade von
ärztlicher Seite sind das Ansprechen des Rauchverhaltens
(„Rauchen Sie?“) und der Rat zum rauchfreien Lebensstil
(„Ich empfehle Ihnen, rauchfrei zu werden!“) sehr wirkungsvoll. Ein Stillschweigen bzw. das Nichtansprechen
des Rauchverhaltens wird seitens der Patientinnen und
Patienten als stilles Einverständnis interpretiert: „Meine
Ärztin/mein Arzt hat wegen des Rauchens nichts gesagt.
Also kann es ja nicht so schlimm sein.“ Unsere Erfahrungen
am Rauchfrei Telefon belegen, dass dies nicht nur für Frauen, sondern genauso für rauchende Männer gilt. Das Ansprechen des Rauchverhaltens erhöht die Motivation, einen
Rauchstopp in Angriff zu nehmen, und jede Patientin/jeder
Patient sollte in der ärztlichen Praxis eine Kurzansprache
basierend auf den 5 As (Tab. 1) erhalten. Ärztinnen und
Ärzte bekommen kostenlose Ausbildungskurse zur Tabakentwöhnung angeboten und können der Krankenkasse für
die Behandlung gesunder Raucherinnen und Raucher 45
Minuten Beratung pro Quartal verrechnen, Fachärztinnen
und Fachärzte sogar 90 Minuten.
Ask about tobacco use –
nachfragen
Erfragen und Dokumentation des Rauchverhaltens
Advise to quit –
kurzer Ratschlag
Deutlicher, direkter und klarer Ratschlag an jeden
Raucher, jede Raucherin, das Rauchen zu beenden.
Assess willingness to make Bereitschaft zum Rauchstopp erheben
a quit attempt
Assist in quit attempt –
Unterstützung anbieten
Arrange follow-up –
Nachbetreuung
organisieren
Update 2008 des USDHHS
Tab. 1: Die fünf As
32 DAM
Für aufhörwillige Raucherinnen und Raucher: Zur Beratungs-/Entwöhnungsstelle weiterverweisen oder
Medikation und Beratung anbieten. Wobei Ersteres
vorgezogen werden sollte, wenn keine spezifische
Ausbildung in der Tabakentwöhnung vorhanden ist.
Für nicht motivierte Raucherinnen und Raucher: Angebot zur Motivationssteigerung bereitstellen
Für aufhörwillige Raucherinnen und Raucher: Nachfolgetermine mit Beratungs-/Entwöhnungsstelle oder
sich selbst vereinbaren, beginnend in der Woche nach
dem Rauchstopp. Wobei Ersteres vorgezogen werden
sollte, wenn keine spezifische Ausbildung in der
Tabakentwöhnung vorhanden ist.
Für nicht motivierte Raucherinnen und Raucher:
Tabakabhängigkeit und Möglichkeit einer zukünftigen
Entwöhnung ansprechen
Kurzintervention in der Praxis
Da die zeitlichen Ressourcen zur Tabakentwöhnung in der
ärztlichen Praxis begrenzt sind, hat sich die Kooperation
mit dem österreichweiten Rauchfrei Telefon bewährt, um
rauchenden Patientinnen und Patienten den Zugang zu
Entwöhnungsangeboten zu erleichtern. Nach Ansprechen
des Rauchverhaltens und der ärztlichen Rauchstoppempfehlung können interessierte Raucherinnen und Raucher
direkt per Fax an das Rauchfrei Telefon vermittelt werden.
Die Kontaktaufnahme erfolgt dann innerhalb von 2–3
Werktagen durch die Beraterinnen und Berater des Rauchfrei Telefons. Die Vorteile für die Patientinnen und Patienten
liegen dabei auf der Hand: kostenfreie Beratung und Entwöhnung, keine Anfahrts- oder Wartezeiten, flexible Terminvereinbarung und niederschwellige Anmeldung. Für die
kooperierenden Ärztinnen und Ärzte stehen der geringe
Zeitaufwand der Weitervermittlung, die evaluierte Wirksamkeit des Angebots und ergänzend zur ärztlichen Kurzberatung die kompetente psychologische Beratung durch
Tabakentwöhnungsexpertinnen im Vordergrund. Die bundesweite Implementierung der Faxmodelle im Gesundheitssystem fördert die Vernetzung von Beschäftigten in Gesundheitsberufen mit der nationalen Quitline (telefonische
Beratung zum Rauchstopp) und bietet Raucherinnen und
Rauchern direkte Unterstützung bei der Entwöhnung. Während Gesundheitseinrichtungen und Rehazentren (z.B. SKARZ Weyer, Josefhof) vorwiegend das Nachbetreuungsangebot des Rauchfrei Telefons nutzen, greifen Kliniken sowie
Allgemeinmediziner und v.a. Lungenfachärzte in der Praxis
gerne auf das Kooperationsmodell „Rauchfrei werden! Per
Fax.“ zurück. Seit Einführung der Faxkooperation führten
die steigende Bekanntheit des Rauchfrei Telefons sowie die
ausgeweitete Vernetzung im Gesundheitswesen zu einer
kontinuierlichen Steigerung der eingehenden Faxanmeldungen. Bei 52% der zu Beratenden entsteht der Kontakt zum
Rauchfrei Telefon mittlerweile über das Gesundheitswesen
oder direkt per Fax. 2013 verzeichnete das Rauchfrei Telefon bereits 578 Faxanmeldungen (248 Anmeldungen zum
Rauchstopp und 330 zur Nachbetreuung). Dass das Beratungsangebot auch von den Patientinnen und Patienten sehr
geschätzt wird, zeigen das persönliche Feedback und die
hohe Erreichbarkeit: 77% konnten beraten werden. n
Literatur bei den Verfasserinnen
Autorinnen:
Mag. Melanie Stulik
Mag. Alexandra Beroggio
Gesundheitsförderung & Prävention, Nö. Gebietskrankenkasse
Kontakt:
Das Rauchfrei Telefon: 0800 810 013
Montag bis Freitag: 10–18 Uhr
Web: www.rauchfrei.at; E-Mail: info@rauchfrei.at
Eine Initiative der Sozialversicherungsträger, der Länder und des Bundesministeriums für Gesundheit, betrieben von der Nö. Gebietskrankenkasse
Quelle: Lichtenschopf A et al 201129
Eine längere Version dieses Artikels erschien erstmals in Ausgabe 2/2014
von JATROS Pulmologie & HNO.
Ausgabe 8/14
FOKUS: Atemwegserkrankungen
Neue Optionen für die
Behandlung der COPD
Im Bereich der COPD-Behandlung hat sich in den letzten
12 Monaten einiges getan. So sind verschiedene neue Inhalativa mit neuartigen Inhalationssystemen auf den Markt gekommen, die es ermöglichen, die Behandlung noch besser auf die
Bedürfnisse des einzelnen Patienten zuzuschneiden.
Z
u Beginn seines Update-Referates beim Schweizer
ESCIM rief Univ.-Prof. Dr. Martin Brutsche, Chefarzt
Pneumo logie am Kantonsspital St. Gallen, noch einmal die
2009 von der Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) neu eingeführte Klassifikation der
COPD in Erinnerung und ermunterte alle, die dies bisher
noch nicht getan haben, diese auch wirklich in der Praxis
zu implementieren, da sie u.a. eine sehr gute Abschätzung
des Risikos für eine Verschlechterung erlaubt. Im Unterschied zur alten Klassifikation, welche die COPD lediglich
anhand des FEV1 in vier Stadien (I–IV) unterteilte, werden
in der neuen Einteilung nebst der Spirometrie auch die
Schwere der Symptome und die Anzahl der Exazerbationen
GOLD 1
leicht
FEV1 ≥80
GOLD 2
mittelschwer
FEV1 ≥50, <80
GOLD 3
schwer
FEV1 ≥30, <50
GOLD 4
sehr schwer
FEV1 <30
bei Patienten mit einem FEV1/FVC <0,70
FEV1 nach Bronchodilatation
Tab. 1: GOLD-Stadien 20104)
pro Jahr berücksichtigt (Abb. 1). Nur mithilfe aller drei
Parameter kann die Prognose richtig eingeschätzt werden,
da sowohl eine Verschlechterung des FEV1 als auch eine
Zunahme der Dyspnoe und der Exazerbationshäufigkeit
das Risiko für eine Verschlechterung der COPD erhöhen.
Für die Einteilung in die neuen GOLD-Stadien 1 bis 4
gelten dieselben FEV1-Werte wie bisher, wobei es zu beachten gilt, dass der FEV1-Wert nach Bronchodilatation verwendet werden muss (Tab. 1). Für die Einteilung der
Symptome nach Schweregrad eignen sich besonders die
„Modified Medical Research Council Dyspnoea Scale“
(mMRC)2 und der „COPD Assessment Test“ (CAT)3, mit
welchem die COPD-bedingten Einschränkungen objektiviert werden kön nen. „Ein weiterer großer Vorteil der
neuen Klassifikation ist, dass sich daraus direkt die Therapieempfehlungen ableiten lassen“, so Brutsche (Tab. 2).
„COPD is bad news“
Abb. 1: Beurteilung des Risikos bei COPD (gemäß GOLD-Guidelines1)
8/14 Ausgabe
„Ein weiterer hinsichtlich der Prognose wichtiger Punkt
ist, dass die COPD eine sehr heterogene Erkrankung ist.
So gibt es Patienten mit einer obstruktiven Lungenerkrankung, die auch eine chronische Bronchitis oder/und ein
DAM 33
FOKUS: Atemwegserkrankungen
Gruppe
Charakteristik
A
geringes Risiko,
wenig symptomatisch
B
geringes Risiko,
mehr symptomatisch
C
hohes Risiko,
wenig symptomatisch
D
hohes Risiko,
mehr symptomatisch
Klassifikation
Spirometrie
GOLD-Grad 1
oder 2
GOLD-Grad 3
oder 4
Exazerbationen
pro Jahr
Empfohlene
Therapie
Alternative
Therapie
wenig symptomatisch
SAMA od. SABA
bei Bedarf
LAMA od. LABA od.
SABA + SAMA
symptomatisch
LAMA od. LABA
LAMA + LABA
wenig symptomatisch
ICS + LABA
od. LAMA
LAMA + LABA
mMRC
CAT
0–1
≥2
symptomatisch
ICS + LABA
u./od. LAMA
ICS + LAMA od.
ICS + LABA + PDE4-I od.
LAMA + LABA od.
LAMA + PDE4-I
ICS: inhalative Kortikosteroide; LAMA: lang wirksame Anticholinergika; LABA: lang wirksame β2-Agonisten; PDE4-I: Phosphodiesterase-4-Hemmer;
SAMA: kurz wirksame Anticholinergika; SABA: kurz wirksame β2-Agonisten
Tab. 2: GOLD-Klassifizierung und Therapieempfehlung (adaptiert nach GOLD1)
die ihrerseits die Prognose zusätzlich verschlechtern können.4 In einer populationsbasierten Fallkontrollstudie, die
auf sämtlichen Hospitalisationen in der Schweiz in den
Jahren 2002 bis 2010 (n=12,9 Mio.) basierte, konnten
Brutsche und seine Mitarbeiter zeigen, dass Patienten mit
einer COPD (n=340.948) sig­nifikant mehr Komorbiditäten,
eine signifikant höhere Hospitalisations- und Rehospitalisationsrate, signifikant längere Krankenhausaufenthalte
und eine signifikant höhere Mortalität im Spital aufwiesen
als die gematchten Kontrollpatienten ohne COPD
(n=340.948).4 „Die Diagnose COPD ist also insgesamt eine
sehr schlechte Neuigkeit“, fasste Brutsche die Ergebnisse
prägnant zusammen.
„Good news for COPD“
Abb. 2: COPD ist eine heterogene Krankheit
Emphysem haben, solche mit zusätzlichem Asthma usw.
Und genauso gibt es Patienten mit einem Emphysem oder
einer chronischen Bronchitis, die keine Obstruktion haben“, erläuterte Brutsche (Abb. 2). Neben der Spirometrie
spielen auch andere Faktoren, wie Raucherstatus, Geschlecht, Alter, BMI usw., eine wesentliche Rolle. „Auch
wenn sie die exakt gleichen spirometrischen Werte haben,
die eine COPD belegen, haben ein 83-jähriger Mann mit
65 pack years und eine 41-jährige Nichtraucherin nicht die
gleiche Krankheit“, so Brutsche.
Des Weiteren zeigt die COPD eine starke Assoziation mit
verschiedenen anderen Krankheiten, wie kardiovaskulären
Erkrankungen, Osteoporose, Atemwegsinfekten, Angststörungen und Depression, Diabetes sowie Lungenkarzinomen,
34 DAM
Es gibt aber durchaus auch gute Neuigkeiten für COPDPatienten. So sind im Lauf des letzten Jahres verschiedene
neue Medikamente auf den Markt gekommen, darunter
auch die neuartige Kombination von lang wirksamen Anticholinergika (LAMA) mit ultralang wirksamen β2Agonisten (Tab. 3). Gleichzeitig wurden auch verschiedene
neue Inhalationssysteme entwickelt, die eine bessere Inhalation gewährleisten sollen. Die größere Auswahl an Medikamenten und Inhalationssystemen ermöglicht es, die
Behandlung noch besser auf die Bedürfnisse jedes einzelnen
Patienten abzustimmen. Im Lauf der letzten Jahre wurde
auch auf dem Gebiet der Lungenvolumenreduktion intensiv geforscht. Therapie der Wahl war bisher die chirurgische
Volumenreduktion mit recht guten Ergebnissen, aber einer
relativ hohen Mortalität, weshalb sich die Frage stellte, ob
die Volumenreduktion nicht auch bronchoskopisch bewerkstelligt werden könnte. Zurzeit sind zwei verschiedene
Systeme mit einem ähnlichen Konzept auf dem Markt: die
intrabronchiale Klappe Spiration® (Olympus) und die en-
Ausgabe 8/14
FOKUS: Atemwegserkrankungen
dobronchiale Klappe Emphasys® (Pulmonx). Mit beiden
Klappen wird eine dauerhafte Okklusion der Luftwege
erzielt, welche zu einer Atelektase des emphysematischen
Lungengewebes führt, wodurch mehr Platz für die restliche
Lunge geschaffen wird. Die besten Resultate können mit
den Klappen bei heterogenem Emphysem erzielt werden.5
Man darf gespannt sein, was sich auf diesem Gebiet künftig noch tut.
n
Ultra-LABA (vgl. Indecaterol/Onbrez )
• Olodaterol (Infortispir® Respimat®)
• Vilanterol (Breo® Ellipta®)
®
LAMA (vgl. Thiotropiumbromid/Spiriva®)
• Glycopyroniumbromid (Seebri® Breezhaler®)
• Aclidiniumbromid (Eklira® Genuair®)
Literatur:
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated 2013: http://www.gold­­copd.org
1
Ultra-ICS/Ultra-LABA
(vgl. Seretide/Symbicort®, jetzt aber 1x/d)
• Fluticasonfuorat/Vilanterol (Relvar® Ellipta®)
2
Mahler DA, Wells CK: Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 1988; 93: 580-586
J ones PW et al: Development and first validation of the COPD Assessment Test. ERJ 2009; 34:
648-654
3
aty F et al: Comorbidities and burden of COPD: a population based case-control study. PLoS One
B
2013; 8: e63285
4
Neue Kombinationen: LAMA/Ultra-LABA
• Glycopyroniumbromid/Indacaterol
(Ultibro® Breezhaler®)
• Umeclidiniumbromid/Vilanterol
(Anoro® Ellipta®)
S ciurba FC et al: A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema. N Engl
J Med 2010; 363: 1233-1244
5
Bericht: Dr. Sabina M. Ludin
ICS: inhalative Kortikosteroide; LAMA: lang wirksame Anticholinergika; LABA:
lang wirksame β2-Agonisten
Tab. 3: Neue COPD-Medikamente
ALLGEMEIN
MEDIZIN
Update Refresher
05. – 08. November 2014
32 DFP
Quelle: European and Swiss Congress of Internal Medicine,
ESCIM, 2014,
14.–16. Mai 2014, Genf
PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE
03. – 04. November 2014
PÄDIATRIE
Update Refresher
ZAHNMEDIZIN
Update Refresher
05. – 06. November 2014
07. – 08. November 2014
25. – 29. November 2014
GYNÄKOLOGIE
Veranstaltungsort
Aula der Wissenschaften Wien
Information / Anmeldung
Tel.: 02252 263 263 10
Fax: 02252 263 263 40
info@fomf.at | www.fomf.at
Update Refresher
KARDIOLOGIE
PNEUMOLOGIE
40 DFP
16 DFP, 16 AE ÖBVP
04. – 06. November 2014
INNERE
MEDIZIN
Update Refresher
Update Refresher
EKG KURS
24 DFP
16 DFP
16 ZFP
Update Refresher
07. – 08. November 2014
Update Refresher
25. – 26. November 2014
16 DFP
16 DFP
Update Refresher
27. – 29. November 2014
24 DFP
AKTUELL
Präsidentenbrief
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖHV
Geschätzte Kolleginnen,
geschätzte Kollegen!
Dr. Christian
Euler
ÖHV-Präsident
Mehr Transparenz!
Wer könnte dieser
Forderung nicht
zustimmen?
Zum Beispiel
mehr Transparenz
bei den Motiven
der Akteure der
Diskussion zur
Gesundheitsreform.
N
iederösterreich, des Landes dichteste Spitalslandschaft, macht sich bereit, um
eine Lücke zu schließen. Der willfährige Muskel der von Wirtschaftsgedanken
gesteuerten Reformhirne ist auf Österreichs Verkehrswegen verloren gegangen.
Alois Stöger ist von der Gesundheitswirtschaft zur Bauwirtschaft gewechselt und
seine Nachfolgerin lässt Sachkenntnis aufblitzen. Das kann die von Ahnungslosigkeit ermutigten Reformer nur irritieren.
Denn so weit, wie die Schellingeuphorie tut, ist die umsatzverheißende Reform
doch noch nicht. Kaum ist Österreichs meistdiskutierter Schnauzbart vom Hauptverband ins Finanzministerium gewechselt, wurde
„Wer sich um Menschen und deren
ihm das Attribut, „die Gesundheitsreform auf Schie- Anliegen kümmert statt endlich
ne gebracht“ zu haben,
um die Umsetzung von ELGA,
nachgeschmissen. Auf dieser Schiene sollten doch gefährdet den wirtschaftlichen
endlich Gewinne eingefahErfolg der Gesundheitsreform.“
ren werden. Der XXXLMinister als Reformgenie.
Viel mehr als die Feststellung, dass „dieses Land kein Einnahmen-, sondern ein
Ausgabenproblem“ hat, wird es unter diesen Prämissen als untrügliches Zeichen
herausragender Kompetenz zur Sanierung der Staatsfinanzen auch nicht brauchen.
Hoch lebe die Wirtschaftskammer. Einer der Ihren im Finanzministerium, wieder
einer der Ihren an der Spitze des Hauptverbandes, beste Voraussetzungen für die
McDonaldisierung des niedergelassenen Bereiches, einer der Ihren als Vizekanzler.
Wir brauchen uns keine Sorgen mehr zu machen: „Geht’s der Wirtschaft gut, geht’s
uns allen gut.“
Diagnosen-Codierung:
Schikane für Hausärzte
ÖHV
Dr.in Martina Hasenhündl
Erste Kurienobmann-Stellvertreterin der
Niederösterreichischen Ärztekammer
© fotolia
Dr. Wolfgang Werner
Vizepräsident des Österreichischen
Hausärzteverbandes
36 DAM
21. Oktober 2014
19 Uhr, RadioKulturhaus, ORF KulturCafé
Argentinierstraße 30a, 1040 Wien
Moderation:
Dr. Wolfgang Geppert
Sprecher des Österreichischen
Hausärzteverbandes
Ausgabe 8/14
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 50
Diskutanten:
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
AKTUELL
Geschätzte Kolleginnen, geschätzte Kollegen, bemühen Sie
sich um Transparenz, durchschauen Sie dieses Spiel, ergreifen Sie Partei und geben Sie Ihre Stimme ab!
„Raus aus ELGA“ signalisiert unsere Priorität und erteilt
den Krankheitsvermarktern eine klare Absage. Vorbild Arzt
im Interesse der ihm vertrauenden Patienten. Gegen den
Missbrauch des Patienteninteresses. Für eine menschliche
Medizin: Raus aus ELGA – jetzt!
n
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
Oft habe ich es schon geschrieben. Die Wirtschaftskämmerer kennen sich im Sozial- und Gesundheitswesen aus. Von
unerträglichem Arbeitsklima Geschädigte werden der Pensionsversicherung zur Rehabilitation in Burnout-Zentren
überantwortet, Angehörige der Unternehmerfamilien in saisonabhängigen Betrieben dem Arbeitsamt zur Überbrückung der ruhigen Zeit. Rezeptgebührbefreite Eigenheimbesitzer, ja sogar eine Magistra der Pharmazie und
Apothekersgattin ist dabei, sind fixe Bestandteile unserer
elektronischen Patientendateien. Leiharbeiterkompetenz,
Auffüllen der Arbeitstage mit Mindererwerbstätigen, kurz:
Flexibilität ist gefragt und muss auch von der Patientin,
dem Patienten gefordert werden. Dafür braucht sie/er den
Durchblick. Dafür macht sich der im schwarzen Schützengraben gegen die rote Ministerin in Stellung gebrachte Patientenanwalt Dr. Bachinger stark. Dafür braucht es keine
Ärztinnen und Ärzte, dafür braucht es Telefonhotlines.
Standardisiert, evaluiert, transparent eben. Dort liegt der
Fortschritt und wer nicht Schritt halten kann, soll sich –
wohin eigentlich wenden, an den Patientenanwalt? Die soziale Kompetenz, die Solidarität der Gesundheitsministerin
mit den Dienstnehmern im Gesundheitssystem, stört. Wer
sich um Menschen und deren Anliegen kümmert statt endlich um die Umsetzung von ELGA, gefährdet den wirtschaftlichen Erfolg der Gesundheitsreform.
ÖHV
Ihr Dr. Christian Euler
Präsident des ÖHV
ÖHV
E-Mail: ch.euler@a1business.at
ÖHV
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
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Floridsdorfer Hauptstraße 1, 1210 Wien
1. S
SOR-001-14/1/03.02.2014
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sei
ELGA
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖHV
Interview
„Drehen Sie den Spieß um!“
In den letzten Monaten haben wir uns eingehend mit ELGA befasst und in der
Begegnung mit von der Politik mit deren Einführung betrauten Personen immer
wieder überrascht erkennen müssen, welche Wissensdefizite sich zeigten: über die
Arbeit im niedergelassenen Bereich, den Grad der funktionstüchtigen elektronischen
Infrastruktur und deren alltägliche Verwendung.
D
aher suchten wir das Gespräch mit zwei Herren, Gerhard
Stimac, Innomed, und Eduard Schebesta, Health
Communication Service, die gerade diese elektronische In­
frastruktur seit Jahren entwickeln und in unsere Ordina­
tionen bringen, und wollten mit ihnen unsere Standpunkte
ab­gleichen.
Herr Stimac, ich bin Innomed-Kunde und habe gerade
meine Ordination auf den neuesten Stand gebracht. Habe
ich elektronische Gesundheitsakten über meine Patientinnen
und Patienten?
G. Stimac: D
ie niedergelassenen Ärzte erfassen seit Jahren
Diagnosen, Medikamente, Laborwerte, Karteitexte usw. in
ihren Systemen und sie sind ja zudem verpflichtet, elektronisch abzurechnen, dafür müssen zumindest Diagnosen
und Leistungen übermittelt werden.
E. Schebesta: Und wer das tut, rezeptiert auch elektronisch.
G. Stimac: Ja, ganz sicher. 1988 kamen die ersten elektronisch strukturierten Karteien auf den Markt. Seit 25 Jahren
also speichern Ihre Kollegen Medikamente, strukturiert
und in den letzten Jahren auch interaktionsgeprüft. Somit
haben 95% der Kassenvertragsärzte eine elektronische
Gesundheitsakte, sie dokumentieren elektronisch, und das
strukturiert, allerdings sehr individuell. Interessant ist, dass
nur ca. 70% unserer Kunden auch eine E-card-Vollein­
bindung verwenden, also mit ihrer Ordinationssoftware
online sind.
Wie sieht es mit der Befundübertragung aus?
E. Schebesta: B
egonnen wurde damit vor 25 Jahren, übertragen werden derzeit 20 Millionen Dokumente jährlich.
Die politische Ansage, ELGA würde die Ärzteschaft aus der
Steinzeit holen, ist also, um es nüchtern und emotionslos zu
sagen, falsch. Zu denken wäre hier an die Aussage von Patientenanwalt Dr. Gerald Bachinger, mit Einführung der
E-Medikation würden Österreichs Ärzte endlich ordentlich
38 DAM
rezeptieren, oder an die Behauptung von Dr. Hans Jörg
Schelling, damals noch Hauptverbandsvorsitzender, Ärzte
würden ihre Befunde per E-Mail versenden. Wissen es die
Gesundheitspolitiker nicht besser?
E. Schebesta: Ich könnte mir vorstellen, dass sie dieses
Nichtwissen schützt. Das Existierende wird abgewertet, damit das Geplante großartiger ausschaut.
Und ist das Geplante so großartig – was wird ELGA mehr
können, als elektronisch gut ausgerüstete Ordinationen jetzt
schon können?
G. Stimac: I ch sehe ELGA vor allem als Standardisierungsprojekt – die dezentrale Speicherung (zentraler Index). Die
elektronische Patientenakte ist für mich ein Nebenprodukt.
Ich hätte es als sinnvoll empfunden, wenn bei der Ver­
ordnung von Medikamenten ein zentraler Interaktionscheck vorgesehen wäre. Leider wurde diese Funktion raus­
reklamiert.
Es gibt dafür kein praxistaugliches Programm. Wir wären
ja offen für diese Form der Qualitätssicherung, aber gerade
dafür fehlen die Voraussetzungen.
G. Stimac: Ja, es ist nicht optimal, aber lassen Sie mich
zum Standardisierungsprojekt noch ergänzen: Ich halte die
CDA(Clinical Document Architecture)-Dokumentenstruktur für sehr sinnvoll – endlich könnten wir alle Elemente
aus einem Befund strukturiert aufarbeiten und, wenn vom
Anwender gewünscht, in sein lokales System übernehmen.
Das setzt voraus, dass alle am System Beteiligten die Dokumente, die sie in ELGA einstellen, nach strengen Vorgaben
aufbereiten. An der „normalen Karteiarbeit“ ändert sich
dadurch für den Anwender nichts.
G. Stimac: Es muss aus meiner Sicht im IT-Bereich natürlich immer noch genug Freiraum für den einzelnen Anwender bleiben – nur so können auch wir frei unsere Produkte
gestalten. Ist das Korsett zu eng, dann gibt es die Einheits-
Ausgabe 8/14
ELGA
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖHV
G. Stimac: „ Es gibt keine zweite Branche,
E. Schebesta: „ Ich könnte mir vorstellen,
in der ein Kunde dermaßen Feind des Lieferanten ist“
dass dieses Nichtwissen schützt“
software, die wollen wir auch nicht. Wir lösen einfach gerne die Probleme der Anwender und bauen komfortable
Softwareprodukte.
Die Sorge der Allgemeinmediziner ist, dass ihre Arbeit entweder verfälscht abgebildet oder gar nicht zur Kenntnis
genommen wird. Eine überwiegende Zahl unserer erstversorgten Patienten verlässt die Ordination zufrieden, fühlt
sich gut behandelt und das alles ohne gesicherte Diagnose.
Der Satz „Keine Therapie ohne Diagnose“ ist in der Primärversorgung unhaltbar. Die Kodierung würde uns dieses
Prinzip aufzwingen.
E. Schebesta: Bedenken Sie: Entlassungsbriefe aus dem
Krankenhaus werden faktisch immer noch diktiert. Das ist
nicht nur eine Fehlerquelle, so ein Brief lässt sich automatisiert nicht weiterverarbeiten. Wollen Sie zum Beispiel die
kardiologischen Befunde der letzten drei Jahre eines Patienten einsehen, dann können Ihnen die nur dann auf Knopfdruck auf den Bildschirm gestellt werden, wenn das Programm diese Befunde an einem einheitlichen Merkmal
erkennt und herausfiltert. Dieses Merkmal muss jeder Absender setzen, sonst geht das nicht. Das wäre die übergeordnete Strukturierung. Ohne sie kann es keine Suchfunktion
im Meer der Befunde geben. Sie ist Voraussetzung für eine
funktionierende elektronisch unterstützte Kommunikation.
Da ist man an die einheitliche Nomenklatur erinnert, die
Prof. Dr. Robert Braun in der Mitte des vorigen Jahrhunderts
als Voraussetzung für jede Wissenschaftlichkeit gefordert hat.
E. Schebesta: Wann immer Menschen miteinander kommunizieren, müssen sie sich auf gemeinsame Begriffe einigen; je mehr miteinander kommunizieren wollen, desto
straffer muss diese Strukturierung sein.
G. Stimac: Allein die Vereinheitlichung der Laborwerte
(LOINC-Codes) schafft Ordnung und unglaubliche Vereinfachung in diesem Bereich. Wenn Sie nur von zwei verschiedenen Labors Befunde bekommen, fällt Ihnen dieses
Problem schon auf.
Noch haariger wird es ja mit den Diagnosen. Standardisieren
heißt Kodieren.
G. Stimac: Da haben Sie zweifellos Recht. Das wird eine
große Herausforderung, ich schätze für die kommenden
zehn Jahre.
8/14 Ausgabe
E. Schebesta: Für uns ist die Art der Kodierung zweitrangig, was wir brauchen, ist Einheitlichkeit, um Gleiches zu
Gleichem zu fügen. Sie haben die einheitliche Nomenklatur
am Beginn jeder Wissenschaftlichkeit schon angesprochen,
sie steht auch am Beginn jeder Datenverarbeitung.
G. Stimac: Die Uneinigkeit der ELGA-Akteure ist weit
über die Kodierung hinaus das Problem schlechthin. Wir
werden geradezu zerrieben. Unsere Kunden werfen uns vor,
die Interessen des Hauptverbandes zu vertreten, die Interessenvertretung unserer Kunden, die Ärztekammer, spricht
überhaupt nicht mit uns. Wir haben hundertfach ein gutes
Verhältnis zu Ärztinnen und Ärzten, sind vertraglich aneinander gebunden, sie zahlen ihre Rechnungen und bekräftigen damit unsere Kooperation, die Standesvertretung aber
ist in der Regel gegen uns. Es gibt keine zweite Branche, in
der ein Kunde dermaßen Feind des Lieferanten ist.
Und der Hauptverband?
G. Stimac: Er kommt auch nicht auf uns zu, aber wenn er
uns Vorgaben gibt, dann gilt das. Wenn er uns kontaktiert,
weiß er und wissen auch wir, was er will und was wir zu
tun haben.
E. Schebesta: A
uf Augenhöhe konnten wir bisher als Firma mit keinem der Player kommunizieren. Wir haben uns
daher in der Wirtschaftskammer zu dem Arbeitskreis
E-Health Experts zusammengeschlossen und treten mit der
Wirtschaftskammer im Rücken mehrmals im Jahr mit dem
DAM 39
Interview
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖHV
V. l. n. r.: C. Euler, P. Pölzlbauer, E. Schebesta, G. Stimac
Ministerium, dem Hauptverband, der Ärztekammer und
der ELGA GmbH in Kontakt, um unsere Position und Produkte zu diskutieren.
E. Schebesta: S icher.
G. Stimac: Mit den Produkten ist es auch nicht einfach.
Wir können als Firma nur in die Entwicklung investieren,
wenn wir zum richtigen Zeitpunkt die Zahl der Abnehmer
kennen. Nur dann ist ein Produkt kalkulierbar. Beim Pilotprojekt zur E-Medikation haben wir unser Lehrgeld bezahlt. Kleine Firmen würden das nicht aushalten.
E. Schebesta: 2
015 E-Medikation-Einführungsbetrieb in
einer begrenzten Region, 2016 flächendeckend. Das ist der
Beginn.
E. Schebesta: Zur Vorbereitung der ELGA-Funktionen arbeiten bereits bis zu zehn Spezialisten, um die ELGA-Profile zu programmieren. Der Aufwand ist verrückt, aber anders ist es nicht möglich.
Um auf ELGA zurückzukommen: Wird sie uns nützen?
E. Schebesta: Bei den Hausärzten rechnen wir mit einem
Nutzen lediglich bei 5% der Patienten, nämlich bei jenen,
die neu zu ihnen kommen, von denen sie also noch gar
nichts wissen. Da könnte ELGA komfortabel den Überblick geben. Je mehr Patientenfluktuation in einer Einrichtung ist, desto nützlicher wird ELGA.
G. Stimac: Wir werden unsere Software daher auch in Stufen anbieten. Wer keine Suchfunktion braucht, wird sie
auch nicht kaufen müssen, um bei ELGA dabei zu sein.
Wird ELGA dem Patienten nützen? Es gibt ja sehr professionelle Krankengeschichten, elektronisch aufbereitet in der
Hand des Patienten, sind die ein Geschäft, sofern Nachfrage
besteht?
E. Schebesta, G. Stimac: N
ein.
E. Schebesta: O
bwohl diese Lösung den optimalen Datenschutz mit sich brächte. Opt-in statt opt-out.
G. Stimac: D
as ist aber auch ein Problem der Quantität. Je
weniger Ärzte so ein Produkt verwenden, je weniger Patienten es haben, desto uninteressanter wird es. Der Nutzen
kommt mit der Verbreitung.
Das erklärt die Opt-out-Lösung. Wenn alle dabei sind, fällt
dieses Problem weg.
40 DAM
Aus Ihrer Sicht: Wie wird der Zeitplan funktionieren?
Der niedergelassene Bereich soll ja ELGA nur benützen,
nicht aber Daten an ELGA liefern; auch nicht gerade verständlich im Zusammenhang mit der Aufwertung der Allgemeinmedizin. Und wenn wir bedenken, was bei uns alles
funktioniert, mit unserem Geld, auf freiwilliger Basis, durch
unseren Innovationswillen, weil die Produkte gut und hilfreich sind, und was dagegen in den Krankenhäusern oft nicht
funktioniert – Stichwort: Entlassungsbrief –, dann sollten
die Verantwortlichen vielleicht mehr auf die Weiterentwicklung des Vorhandenen bei der niedergelassenen Ärzteschaft
setzen.
G. Stimac: M
an könnte auch vonseiten der Ärzte ganz anders vorgehen. Geben Sie uns den Auftrag, also genauer:
Geben Sie uns im Einvernehmen mit Ihrer Kammer den
Auftrag, die Ordinationssoftware ELGA-fit zu machen,
und drehen Sie den Spieß um …
E. Schebesta: Sie würden die Verantwortlichen unter
Druck bringen: „Wir sind gerüstet, was ist jetzt mit
ELGA?“
Und was würde diese Aufrüstung kosten?
G. Stimac: Für jene, die ihre Ordinationsprogramme auf
dem Stand der Zeit haben, zwei- bis dreitausend Euro.
Jetzt haben wir viel zu überdenken. Vielen Dank für dieses
offene Gespräch!
E. Schebesta: Bitte kommen Sie jederzeit wieder auf uns zu!
G. Stimac: ­Auch wenn es bei einigen so manchen Zweifel
n
geben mag, wir sind für Sie da.
Das Interview führten
Dr. Christian Euler und Dr. Peter Pölzlbauer
Ausgabe 8/14
ELGA
ÖHV
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
Einspruch vor dem VfGH
Stellungnahme von Anwalt Dr. Johannes Hock zum Einspruch
von Dr. Alfred Pixner vor dem Verfassungsgerichtshof gegen ELGA.
D
r. Alfred Pixner, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe in 1200 Wien, hat, wie Sie den Medien wahrs­
cheinlich schon entnommen haben, beim Verfassungsgerichtshof (VfGH) einen Antrag auf Aufhebung des
ELGA-Gesetzes gestellt. Die Ärztekammer für Wien unterstützt Dr. Alfred Pixner bei Ausarbeitung des Antrages
durch RA Dr. Johannes Hock jun. und im Verfahren vor
dem VfGH. In dem Antrag wurden folgende Verfassungswidrigkeiten und Eingriffe in Grundrechte aufgezeigt:
Durch die Speicher-, Weitergabe- und Einsichtspflicht verliert jeder Patient seine Datenautonomie. Für diesen Eingriff
in das Grundrecht auf Datenschutz gibt es kein rechtfertigendes öffentliches Interesse. Anders ist es bei Terrorbekämpfung und der Abwehr von Gefahren für den Rechtsstaat. Selbst dort, wo ein derartiges Interesse an Eingriffen
in den Datenschutz besteht, hat der VfGH jüngst die
Vorratsdatenspeicherung von Kommunikationsdaten als
unverhältnismäßigen Eingriff in das Grundrecht auf Datenschutz qualifiziert und die gesetzlichen Regelungen zur
Vorratsdatenspeicherung aufgehoben.
Keine Datensicherheit
Generell wird in dem Antrag auf die selbstverständliche
Tatsache hingewiesen, dass die vom Gesetzgeber geforderte
„Datensicherheit“, deren Gewährleistung den Ärzten und
Krankenanstalten überantwortet wird, eine Unmöglichkeit
darstellt, schon allein wenn man bedenkt, dass über
100.000 Personen durch ELGA Zugang zu den Gesundheitsdaten erhalten sollen.
Wenn wir das Grundrecht auf Datenschutz als Bestandteil
des verfassungsgesetzlich gebotenen Schutzes der Privatsphäre verstehen, lassen sich die Eingriffe und die Verluste
der Datenautonomie hinsichtlich der Gesundheitsdaten
nicht recht­fertigen.
Eigentumseingriff
Durch das ELGA-Gesetz werden Ärzten und Krankenanstalten massiv belastende zusätzliche Verpflichtungen auferlegt, ohne dass dies entgolten wird. Dabei handelt es sich
8/14 Ausgabe
© VfGH/Achim Bieniek
Datenschutz
im Wesentlichen um die Kosten der Herstellung der EDVInfrastruktur, die Garantie der Datensicherheit, aber auch
um die Erhöhung der Haftungsmaßstäbe wegen der zwingend vorgeschriebenen ELGA-Einsicht. Das ELGA-Gesetz
erscheint auch deswegen verfassungswidrig, weil es durch
die Speicher- und die zeitaufwendigen Verpflichtungen zur
Einsicht in den gesamten Gesundheitsakt der zu behandelnden Patienten diesen und den Ärzten wertvolle Ordinationszeit nimmt und damit die Behandlungszeit der Ärzte
erheblich reduziert.
Argumentiert wird in dem Antrag auch damit, dass ein
Opt-out eines Patienten und die Möglichkeit zur Löschung
einzelner Daten durch den Patienten die Eingriffe in das
Grundrecht auf Datenschutz nicht verhindern, ein Opt-out
ist nicht der gelindestmögliche Eingriff.
Fehlende Kompetenz
Im Antrag wird auch darauf hingewiesen, dass der Bundesgesetzgeber für die Erlassung des ELGA-Gesetzes mangels
verfassungsmäßiger Kompetenz gar nicht zuständig ist.
Selbstverständlich beschäftigt sich der Antrag in erster
Linie mit den grundrechtlichen und den sonstigen verfassungsgerichtlichen Aspekten des ELGA-Gesetzes, nicht so
sehr mit den technischen und bürokratischen Schwierigkeiten und auch nicht mit den dafür anfallenden Kosten im
Verhältnis zu dem angeblichen Nutzen.
n
DAM 41
JAMÖ
Erfahrungen aus der Lehrpraxis
Alles begann 2013 bei der WONCA in Prag beim „österreichischen“
Abend. Dort erwähnte Dr. Gustav Kamenski bei einem Gespräch über
die Lehrpraxis, dass er durchaus bereit wäre, einen Lehrpraktikanten
einzustellen …
V
ier Monate später befand ich mich in Angern an der
March zum „Schnuppern“. Trotz des laufenden Praxisbetriebes wurden mir die Räumlichkeiten gezeigt und die
Mitarbeiter vorgestellt. Ich bekam einen ersten Einblick in
den Ablauf und konnte auch zu Visiten mitfahren. Zum
Abschluss meines Schnuppertages fanden wir noch Zeit, über
den Tag zu sprechen und darüber, ob wir beide uns ein gemeinsames halbes Jahr Lehrpraxis vorstellen könnten.
Nach gegenseitigem Einverständnis machte ich mich am
1. Jänner 2014 auf die Reise von Kärnten nach Niederösterreich. Am Abend in Angern angekommen, konnte ich direkt
in den Betrieb einsteigen: Dr. Kamenski hatte während der
Feiertage Dienst und wir rückten sofort zu einem Krankenbesuch aus. Zur Übernachtung konnte ich mithilfe von
Dr. Kamenski im Gasthaus zur Taube unterkommen.
Im Laufe des ersten Monats lebte ich mich langsam ein, mir
wurden schrittweise die diversen Abläufe in der Praxis klar.
Brigitte Kamenski hat mir sehr geholfen, mich zu orientieren:
Dos and Don’ts in der Praxis. Wie wird ein Patient aufgenommen, was passiert mit der e-card und worauf muss man
achten? Was ist ein Bewilligungsansuchen und wie funktioniert das mit den Krankenkassen? Dies und vieles mehr habe
ich von ihr gelernt, allein die Aufzählung würde den Rahmen
dieses Berichtes sprengen. Von all diesen Dingen hat natürlich jemand, der nie in einer Ordination gearbeitet hat und
am Anfang einer eigenen Praxis steht, keine Ahnung.
In den darauffolgenden Monaten entwickelte sich eine gemeinsame Routine. Ich denke, ich kann behaupten, mich
ganz gut in das Ordinationsteam eingefügt zu haben. Immer
mehr Aufgaben konnte ich selbstständig erledigen – natürlich
nur, was ich wirklich beherrschte. Bei Hausbesuchen konnte
ich mich immer öfter nützlich machen und nach einiger Zeit
sogar die Route planen. Trotz vieler Routinebesuche hatte
ich auch die Möglichkeit, bei besonders „spannenden“ Fällen
dabei zu sein. So stellte sich nie ein Trott ein. Ich glaube,
sogar sagen zu können, dass ich jeden Tag neue Fälle erlebt
und nach und nach immer mehr von den im Studium erlernten Krankheitsbildern zu Gesicht bekommen habe.
42 DAM
L. Lehmann, Wien
Dr. Kamenski wies mich immer auf abwendbar gefährliche
Verläufe hin. Ich lernte das Wundmanagement, kleine chirurgische Eingriffe, die richtige Diabetes- und Hypertonieeinstellung, Aspekte der oralen Antikoagulation, Ödeme,
tiefe Beinvenenthrombosen und vieles mehr kennen und
besser verstehen. Natürlich gab es noch viele andere Krankheitsbilder, Symptomgruppen und Inhalte, die ich hier nicht
alle aufzählen kann. Immer wieder war ich verblüfft über
Dr. Kamenskis Wissensumfang und dessen Aktualität, darüber, was ein „Landarzt“ fernab jeder anderen medizinischen
Einrichtung an Kenntnissen erwerben und behalten kann.
In dieser Zeit bekam ich auch ein tieferes Verständnis dafür,
wie die derzeitige Rolle des Landarztes in Österreich zu sehen ist, was es heißt, Landarzt zu sein und (wenn auch nicht
immer freiwillig) im Mittelpunkt des regionalen Interesses
zu stehen. Ich habe auch erlebt, was die Zusammenarbeit
mit Pflegediensten und vor allem mit den fleißigen 24-Stunden-Pflegern bedeutet, die ein Segen für das österreichische
Gesundheitssystem sind. Wer sich ein wenig mit Gesundheitspolitik auseinandersetzt, dem kann das Schlagwort
„best point of care“ nicht entgangen sein. Ich konnte bereits
jetzt interdisziplinäre Zusammenarbeit hautnah miterleben:
mit dem Pflegedienst, den lokalen Physiotherapeuten, diversen Fachärzten, den Apotheken, unserem Ordinationsteam
sowie den mobilen Krankenschwestern. Natürlich auch mit
der Vertretungsärztin, dem regionalen Krankenhaus Mistelbach und mit anderen Spitälern. Vor allen Dingen konnte
ich die Erfahrung machen, was es wirklich heißt, Allgemeinmediziner zu sein, was hierbei besonders wichtig ist und
worin die Unterschiede zur spezialisierten und stationären
Behandlung liegen – schlicht, wie man ein Allrounder sein
kann. Jeder, der Allgemeinmediziner werden will und nicht
in einer Lehrpraxis war, muss sich vieles selbst erarbeiten
und selbst erlernen. Was „abwartend offenlassen“ bedeutet,
warum nicht alles eine Diagnose ist, wie man mit abwendbar
gefährlichen Verläufen umgeht und vieles, vieles mehr.
Natürlich kam es während meiner Lehrpraxiszeit auch zu
Notfällen. Von COPD-Exazerbationen über (wie sich dann
im Verlauf herausstellte) Pulmonalembolien bis hin zu „Ner-
Ausgabe 8/14
ahme der Kosten für Begleitpersonen im Rahmen von medizinischen Fortbildungsverst. Wir danken für Ihr Verständnis und freuen uns, Sie persönlich begrüßen zu dürfen!
JAMÖ
Als überaus positiv habe ich die lange Begleitung von Patienten erlebt, z.B. von Kindern, die man bei Kindergartenuntersuchungen sieht und die dann zur Impfung oder aus einem
anderen Anlass wieder in die Praxis kommen. Oder aber auch
die Betreuung von Tumorpatienten, die alle zwei Wochen
Blutbildkontrollen für die Onkologie brauchen. In diesem
Zusammenhang habe ich auch das langsame Abbauen von
Patienten bis zum Tod miterlebt – von dem Zeitpunkt an, zu
dem der Patient selbst in die Praxis kommt, über Krankenbesuche bis zum Ende. Diese Eindrücke und auch das Gespräch mit Angehörigen habe ich als sehr intensiv erlebt.
Fr. Mag.Catharina Anna Blagotinsek
Lilly Kontakt
Kölblgasse 8 – 10
A-1030 Wien
eli lilly gmbh
ine verbindliche Anmeldung bis spätestens
harina Anna Blagotinsek (E-Mail blagotinsekca@lilly.com
In der Lehrpraxiszeit hatten wir auch Studenten, ja sogar
einen Arzt in Weiterbildung zum Allgemeinmediziner aus
Amerika bei uns. So schlüpfte ich manchmal auch von der
Rolle des Schülers in die Rolle des Lehrers und konnte dabei
schon selbst in gewissem Ausmaß mein Wissen weitergeben.
Einen Tag lang begleitete uns sogar ein Fernsehteam.
Stadtpark
Weihburggasse
ATCLS00338, Juli 2014
Insgesamt gesehen war es eine sehr intensive Zeit mit unzähligen Eindrücken und Erlebnissen. Ich habe sehr viel
gelernt. Am allerwichtigsten ist, dass die Allgemeinmedizin
Freude macht und man sich immer seinen Humor erhält.
ief hinweisen,
Übernahme
*Wir möchten
dass
derSie
uns
Kosten
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hinweisen,
Begleitpersonen
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8/14 Ausgabe
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dienstag 11. november 2014, 18:30
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StadtparkHübner,
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Hübner, Stadtpark
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begrenzter
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33,Johannesgasse
1010 Wien
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1010 um
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Österreichische Gesellschaft für Mann und Gesundheit
der
(E-Mail blagotinsekca@lilly.com bzw. Fax 01-71178-552) gebeten.
Dr.
Michael Eisenmenger
veranstaltung
veranstalter
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Österreichische Gesellschaft
Österreichische
für Mann und
Gesellschaft
Gesundheit
Österreichische
für Mann
Gesellschaft
und Gesundheit
und Gesundheit
sponsor
der für Mannsponsor
der
Dr. Michael Eisenmenger
Dr. Michael Eisenmenger
Dr. Michael Eisenmenger
veranstaltung
veranstaltung
sponsor der
veranstaltung
Sponsor der Veranstaltung
DAM 43
ATCLS00338b, August 2014
Samstag, 25. Oktober 2014, 9–12.30 Uhr
Nö. Ärztekammer in Wien
Wipplingerstraße 2, 1010 Wien
Seminarleitung:
MR Dr. Waltraud Fink
MR Dr. Gustav Kamenski
Teilnahmegebühr:Die Teilnahme ist kostenlos!
Teilnehmerzahl: max. 15 Personen
Information: Fortbildungsprogramm der
Nö. Ärztekammer
Frau Mag. Assam
Tel.: 01/537 51-270
E-Mail: fortbildung@arztnoe.at
JETZT ANMELDEN!
tation
U4 Stadtpark
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ie
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Straßenbahnlinie
2 Weihburggasse
Station
2 Weihburggasse
Station Weihburggasse
Wann: Wo: eli lilly gmbh
Initiiert wurde der Erfahrungsaustausch bereits in den 1980erJahren von Robert N. Braun und seinen Lehrpraktikanten.
Besprochen werden dabei Fälle aus der allgemeinmedizinischen Praxis, die uns besonders herausgefordert haben und
aus denen wir alle lernen können.
Kölblgasse 8 – 10
A-1030 Wien
Lukas Lehmann
Fälle aus der Praxis
Robert Braun –
70. Erfahrungsaustausch
Tel:
Fax:
Mobil:
E-Mail:
Mein Mentor ermöglichte es mir auch, viele Fortbildungen
zu besuchen – vom Hausärztekongress über Qualitätszirkel
und Bezirksärztetreffen bis zur Ausstellung über Prof. Dr.
Robert Braun. Er unterstützte auch die JAMÖ und er ermöglichte mir, auch während der Arbeitszeiten für die JAMÖ
tätig zu sein.
+ 43 1 71178 396
+ 43 1 71178 552
+ 43 664 625 9135
blagotinsekca@lilly.com
Das führt mich direkt dazu, „role models“ – auf Deutsch
„Vorbilder“ – anzusprechen. Mich haben Ärzte, die ich
persönlich kennengelernt habe, immer wieder inspiriert.
Natürlich ist Dr. Kamenski auch zu einem meiner Vorbilder
geworden. Ich denke aber, auch wenn man Vorbildwirkung
hat (oder ganz generell als Lehrpraxisleiter), ist man zugleich
ein Mentor. Das zeigt sich zum Beispiel schon darin, dass
bereits gelesene Fachzeitschriften weitergegeben werden. Für
mich am wichtigsten waren die schönen und lehrreichen
Momente im Auto zwischen den Visiten. Wir hatten Zeit,
über die Fälle zu sprechen, aber ich bekam noch viel mehr
mit auf den Weg: Lebenserfahrung, Berufserfahrung, Tipps
und Verhaltensregeln, und das alles auch noch mit einer
guten Portion Humor. So etwas ist wahrscheinlich nur im
direkten Miteinander von Lehrer und Schüler möglich und
es ist für mich von unschätzbarem Wert!
Tel:
Fax:
Mobil:
E-Mail:
venzusammenbrüchen“ und Status nach ICD-Schock-Abgabe. Klarerweise konnte ich solche Notfälle nicht selbst managen. Dies hatte auch niemand von mir erwartet, trotzdem
hoffe ich, eine gewisse Hilfe gewesen zu sein.
RECHT
Kassenplanstelle an
konkreter Adresse?
Soweit ersichtlich, wurde von der Wiener Ärztekammer erstmals eine
Kassenplanstelle gebunden an eine bestimmte Ordinations­adresse ausgeschrieben, an welcher ein von einem Arzt betriebenes Ärztezentrum besteht.
D
as Ärztezentrum soll in einem großen Wiener Gemeindebezirk sehr gut ans öffentliche Verkehrsnetz angeschlossen sein, andere Fachärzte sollen dort bereits ordinieren, der Zugang sei behindertengerecht, das Objekt also
prädestiniert für die ausgeschriebene Kassenordination. Der
erstgereihte Arzt nahm Verhandlungen mit dem Vermieter
auf, der jedoch auf inakzeptablen Mietvertragsbedingungen
bestehen soll, die der Kammeramtsdirektor der Wiener Ärztekammer angeblich prüfen ließ. Aus juristischer Sicht stellt
sich die Frage, ob eine Ausschreibung für eine bestimmte
Ordinationsadresse mit dem Zwang zum Abschluss eines
Mietvertrages zu bestehenden – im vorliegenden Fall angeblich auch nicht verhandelbaren – Bedingungen zulässig ist
oder nicht.
Der Kassenvertragsarzt ist freier Unternehmer, der sich üblicherweise für eine Planstelle in einem bestimmten Gebiet,
einer Gemeinde, einem Gemeindebezirk bewirbt. Er ist als
freier Unternehmer derzeit in seiner Entscheidung völlig frei,
wo und wie er seine Ordination eröffnet, wenngleich bestimmte gesamtvertragliche Bestimmungen etwa die Versorgung der Patienten sicherstellen sollen (bestimmte vorgeschriebene Mindestöffnungszeiten, behindertengerechter
Zugang etc.). Ob der Kassenarzt jedoch ein Objekt anmietet,
dieses ankauft oder ein solches bereits sein Eigen nennt,
bleibt seiner freien Entscheidung überlassen.
Es ist aus meiner Sicht eine unzulässige Einschränkung, wenn
man einem Kassenarzt zwingend vorschreibt, sich mit seiner
Kassenordination in ein bestimmtes Objekt – zudem zu
vorgegebenen Mietvertragsbedingungen – einzumieten. Genauso gut könnte man in Zukunft Kassenärzte zwingen,
Ordina­tionen nur noch an von der GKK betriebenen Standorten zu eröffnen, und dies zu vorgegebenen Bedingungen.
Letzterer Fall hätte allerdings noch den Vorteil, dass die
Ärztekammern als Standesvertretung auf die Mietvertragsbedingungen Einfluss nehmen könnten. Nicht jedoch im
vorliegenden Fall, in dem ein anderer freier Unternehmer
(der Betreiber des Ärzte­zentrums) einen Mieter zwangsweise zugewiesen bekommt.
44 DAM
M. Lechner, Lochau
Es hieße das freie Unternehmertum von selbstständigen
Kassenärzten aufgeben, zwänge man diese, in vorgegebenen
Ordinationen zu vorgegebenen Bedingungen zu ordinieren.
Damit wäre wohl der letzte Schritt zum völlig von den Sozialversicherungsträgern abhängigen Kassenarzt gemacht;
der früher selbstständige freie Unternehmer Kassenarzt wäre
zum Angestellten der Sozialversicherungsträger degradiert.
Derartiges kann auch nicht erstrebenswertes Ziel der Standesvertretung – in diesem Fall der Wiener Ärztekammer –
sein, weshalb mir eine Ausschreibung gebunden an ein bestimmtes Mietobjekt völlig unverständlich ist.
Eine solche Ausschreibung nährt nur Gerüchte unter Kammermitgliedern, die Standesvertretung habe – aus welchen
Gründen auch immer – einseitig zugunsten eines Kammermitglieds und zulasten eines anderen, sodann an bestimmte
Mietvertragsbedingungen gebundenen Kammermitglieds
agiert. Diese Gerüchte werden noch dadurch verstärkt, dass
die Kassenplanstelle neu geschaffen wurde, obwohl eine
solche von den Gesamtvertragsparteien in den letzten Jahren
mangels Bedarfs immer abgelehnt worden war.
Sowohl Wiener Ärztekammer als auch
WGKK sind wohl gut beraten, nicht
auf der Eröffnung der Kassenordination an der ausgeschriebenen Adresse zu beharren, wenn aufwendige
mehrjährige Gerichtsverfahren vermieden werden sollen. Ganz zu
schweigen vom bitteren Nachgeschmack, dass die Wiener Ärztekammer zugunsten eines Kammermitglieds ein
anderes in inakzeptable Mietvertragsbedingungen zwingt. n
Mag. Markus Lechner
Nö. Ärzteanwalt
E-Mail: lechnermarkus@aon.at
Web: www.rechtsanwalt-lechner.at
© iStockphoto
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖHV
Ausgabe 8/14
GLOSSE
ÖHV
Der griechische Gott Asklepios, zu Deutsch Äskulap, ist gemäß der
Mythologie der Gott der Heilkunst. Er wird meist mit einem Stab in
der Hand dargestellt, um den sich die Äskulapnatter schlingt. Das
vordergründig harmlos scheinende Tier kann manchmal ganz schön
bissig und sogar recht giftig sein. Der Stab mit der Schlange ist heute
sowohl ein Symbol für die Heilkunde wie auch für die Pharmazie.
A
ls mögliche Väter Äskulaps werden – in unterschiedlichen Versionen der griechischen Mythologie – zum einen der CEO der griechischen Götter, Zeus, zum anderen
der Arzt Apoll oder Hermes vermutet. Auch bei der Mutter
und dem Geburtsort ist man sich nicht ganz sicher. Äskulap
war in diesem Sinn ganz Kind unserer Zeit: Götter-Patchwork. Und Halbgott! Das Geheimnis um seine familiäre
Zuordnung hilft jedoch, den Mythos um den Gottessohn
aufrechtzuerhalten. Eine von Äskulaps Töchtern war übrigens Hygieia, die als Göttin der Gesundheit auch ihren
festen Platz in der Medizingeschichte hat und im Wort
„Hygiene“ verewigt ist. Ob nun aus göttlicher Kraft oder
aufgrund seiner meisterlichen Leistung als Arzt, Äskulap
beherrschte zu seiner Zeit die Heilkunst wie kein anderer!
Die Sage berichtet, es wäre ihm sogar gelungen, einen Toten
wieder zum Leben zu erwecken! Damit hat er für uns Ärzte
die Latte ordentlich hoch gelegt, zugleich aber auch sein
eigenes Ende besiegelt. Gott Hades nämlich, der Hüter und
Geschäftsführer der Unterwelt, befürchtete ob dieses spektakulären Erfolgs von
Äskulap, dass bald
kein Mensch mehr
sterben würde und in der
Folge die große Krise über sein Reich,
das des Jenseits und der Toten, hereinbrechen
könnte. Hades vernaderte daher Äskulap bei seinem Bruder
Zeus, dem Göttervater, als Gefahr für die Wirtschaftslage
der Unterwelt.
Nachdem Äskulaps Aktion aber das Reich der Götter
insgesamt bedroht hatte – seine Kunst hätte ja eine
inflationäre Ausweitung des göttlichen Privilegs der
Unsterblichkeit auch auf normale Menschen bedeutet –, schleuderte Zeus, Sohn hin oder her, einen
Blitz auf Äskulap und tötete ihn. Unsterblichkeit für
Halbprofane? Da könnte ja ein jeder kommen!
Nachdem sich diese hinterhältige Intervention so
spektakulär gelohnt hat, intrigieren wir Ärzte und die
ganze Gesundheitsbranche munter drauflos. Blitze zu
machen, ist uns leider noch nicht gelungen, doch unsere
analog gewalttätigen Verhaltensauffälligkeiten sind so alt
8/14 Ausgabe
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
Äskulap stirbt jeden Tag
L. Popper, Oberwart
wie die Heilkunde. Der florierende Zulieferbetrieb für Hades
war nach der Ausschaltung Äskulaps durch Zeus jedenfalls
gerettet. Nicht auszudenken, was es für unsere heute immer
leerer werdenden Pensionskassen bedeutet hätte, wäre Äskulaps Wundertat zur Routine geworden. Man stelle sich
nur vor: Milliarden ewig lebender Pensionsbezieher! War
Zeus vielleicht doch auch der Gott der Sozialpolitiker? Dem
Göttervater sei auf alle Fälle Dank, denn uns Ärzte gäbe es
auch nicht, hätte sich Äskulaps Technik weiterentwickelt!
Zwar wäre die Unterwelt ohne Bevölkerung paradiesisch
friedvoll, die Welt darüber hingegen hoffnungslos überfüllt!
Und wir wären in diesem Fall keine Heiler, sondern „ZumLeben-Erwecker“ geworden. Heute würden wir also, anstatt
allerhand Chemie zu verschreiben, unsere Patienten ins
Leben zurückholen. Die im kassenfreien Raum Zusatzversicherten wären dann natürlich auf Wunsch entsprechend
schneller oder auch langsamer wieder am Leben. Auch nach
längerem Nachdenken weiß ich aber nicht wirklich, ob die
Seite der länger Toten oder der schneller wieder ins Leben
Zurückgeholten vorteilhafter wäre. Heute ist der Großteil
der Ärzte, der im Sinne unseres Urvaters Äskulap das Beste
für seine Patienten will, ganz in die Defensive geraten. Wir
Kinder Äskulaps wollen zwar nur heilen, nicht wiedererwecken, doch auch uns stehen übermächtige Gegner in Gestalt
jener gegenüber, die eine gottähnliche Macht haben, das zu
hintertreiben. Unsere Gegner sind Politiker und ihre Gesundheitsökonomen, die als Quereinsteiger mit hohen Gagen in
Krankenanstalten sitzen und diese wie Wirtschaftsbetriebe,
das heißt mithilfe von Sparmaßnahmen und sogenanntem
„Gesundschrumpfen“, verwalten.
Diesen modernen Göttern können Ethik und Moral ärztlichen Handelns natürlich nicht heilig sein, sind sie ihnen doch
scheinbar nicht einmal vom Hörensagen bekannt. Sie schauen, wie damals Zeus und Hades, nur darauf, dass der Betrieb
ökonomisch läuft. Im metaphorischen Sinn schicken sie,
leider oft im Konsens mit willfährigen Ärzten, Äskulap jeden
Tag einen neuen Blitz. n
Wirkl. HR Prim. a. D. Dr. Lutz E. Popper
DAM 45
KOMMENTAR
Zentralismus
Die Ärzteschaft ist in ihrem Dasein in Form der Kassenmedizin Angriffen
an mehreren Fronten ausgesetzt, wobei die Angreifer immer die Gleichen
sind und die Kassenmediziner im niedergelassenen Bereich umzingeln. Begonnen hat es mit der e-card, deren Wertigkeit von den Politikern bis heute
völlig falsch interpretiert wird. Die e-card ist weder zur Abrechnung noch zur
Identifizierung der Patienten notwendig, da in Ermangelung eines Lichtbildes
zur Identifikation jedem Nichtver­sicherten die missbräuchliche Verwendung
fremder e-cards möglich ist – die o-card hätte also völlig genügt.
D
ie gebetsmühlenartig wiederholte Falschmeldung über
die Funktion der e-card deckt die völlige Unkenntnis
der Politiker von diesen Belangen auf. Der nächste Schritt
erfolgte mit ELGA und jetzt ist es die Einrichtung von
Primary-Health-Care-Zentren (PHC-Zentren), für deren
Funktionieren zumindest ELGA notwendig ist. Diese einschneidenden Veränderungen wurden nicht durch gravierende Mängel des bestehenden Gesundheitssystems veranlasst, sondern aufgrund eines multifaktoriellen Geschehens,
das sich aus folgenden Faktoren zusammensetzt:
1. W
unsch nach Überführung des Gesundheitssystems in
den Bereich der ökonomischen Wertschöpfung
2. politische Gründe
3. ideologische Gründe
4. demografische Entwicklungen
5. budgetäre Gründe
6. Streben nach Vereinheitlichung
Ad 1 Wertschöpfung: Bisher war das Gesundheitssystem
ein in sich geschlossenes System, das sich selbst getragen
hat. Allein die Tatsache, dass Großindustrielle in solche
Zentren investieren wollen, bedeutet einen Paradigmenwechsel in Richtung Öffnung der Schleusen zum Geldabfluss an Systemfremde. Nachdem bisher die finanziellen
Ressourcen in diesem System knappest bemessen waren
und es gerade selbst erhalten haben, stellt sich aber die
Frage, woher denn die Gelder kommen können, die einen
Abfluss an Außenstehende überhaupt erst ermöglichen.
Denkmöglich sind hier Einsparungen mit den dafür notwendigen Restriktionen bei Patientenleistungen und Ärztehonoraren sowie Zuflüsse von außen in Form von Subventionen. Einsparungen sind über Kodierung und Delegierung
an angelernte Hilfskräfte möglich – das ist auch der Grund,
warum die Assistenzdienste aufgewertet werden sollen –
46 DAM
W. Werner, Wien
und Subventionen sind ein beliebtes Finanzierungmodell,
wenn der Staat die Steuerung nach seinen Bedürfnissen
sichern will. Beide sind ausgesprochen unerfreuliche Möglichkeiten, die unser funktionierendes Gesundheitssystem
mit dem Geld von Steuerzahlern zerstören, von der Kostenentwicklung gar nicht zu reden.
Ad 2 Politik: Es hat eine Abkehr von der Subsidiarität
stattgefunden, die dem Einzelnen die Freiheit ließ, sich im
Rahmen gegebener Vorschriften zu bewegen, hin zum
Zentralismus, der alles regeln will und der Meinung ist,
dass die Organe des Zentralstaates besser um die Bedürfnisse des Einzelnen Bescheid wissen als der Einzelne selbst.
Dies ist auch Ausdruck dauernden Misstrauens den solcherart Bevormundeten gegenüber, welche die zentralen
Vorgaben vielleicht mit Vorbehalten betrachten oder diese
sogar ignorieren, sodass vermehrte Kontrollen eingerichtet
werden müssen, um diese Vorgaben auch durchzusetzen
– typische Zeichen für absolutistische Bestrebungen!
Ad 3 Ideologie: Grob gesprochen, wollen die Kapitalisten
eine Monopolisierung, um Preise und Einfluss steuern zu
können, und die Sozialisten wollen eine Kollektivisierung
aus ideologischen Gründen. Es ist das schlimmste vorstellbare Szenario, wenn sich diese beiden Kräfte einig sind,
wenn auch unterschiedliche Beweggründe zugrunde liegen.
Es gibt überhaupt keine sachlichen Argumente dafür, das
bestehende Gesundheitssystem grundlegend zu ändern –
abgesehen von Weiterentwicklungen, wie sie der Zeitverlauf
notwendig macht. Aber hier geht es nicht um Verbesserung
des Gesundheitswesens, sondern um Gesellschaftspolitik!
Ad 4 Demografie: Die demografische Entwicklung mit
einer steigenden Anzahl von Personen, die aus dem System
hohe Beträge entnehmen, führt zwangsläufig in die Unfinanzierbarkeit der bisher austarierten Homöostase.
Ausgabe 8/14
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 50
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
ÖHV
KOMMENTAR
Diese Bevormundung ist an dem von der Politik angestrebten Lotsenmodell für die Allgemeinmedizin erkennbar:
Nicht nur, dass der Arzt alles für den Patienten organisieren
soll (Termine, Kontakte, Dienste), er soll auch kontrollieren, ob diese Vereinbarungen eingehalten werden, sodass
für ihn Haftung bei Nichtbefolgung schlagend wird. Ich
darf hier an das einschlägige Urteil des OGH (die Kind-alsSchaden-Rechtsprechung des österreichischen Obersten
Gerichtshofs) erinnern. Das Lotsenmodell stellt einen erheblichen Schritt in Richtung Gesellschaftsveränderung mit
Reduktion der Selbstverantwortung dar.
Ad 6 Vereinheitlichung: Standardisierungen und Vereinheitlichungen sind eine sinnvolle Sache. Es ist sinnvoll, die
elektrische Spannung europaweit zu vereinheitlichen, Steckdosen, die Spurweite der Eisenbahn, Ladegeräte für Handys, Straßenverkehrsordnungen etc. zu standardisieren.
Auch im Gesundheitssystem sind Vereinheitlichungen sinnvoll, wie gleiche Versicherungszugänge, Standardisierungen
der in der Medizin verwendeten Gerätschaften, Verbrauchsmaterialien und Terminologie sowie gemeinsame Standards
in der Pharmakologie.
ÖHV
ÖSTERREICHISCHER
HAUSÄRZTEVERBAND
Ad 5 Budget: Hohe Staatsverschuldung und das Aufbrechen bisher verdeckter Verbindlichkeiten in Form von fast
täglichen Hiobsmeldungen über neue Insolvenzen bei geradezu unverantwortlichem Streben nach neuen Zuwendungen, sozialen Wohltaten und Aufgabenübertragungen
an Dienstgeber und staatliche Einrichtungen zugunsten der
jeweiligen politischen Klientel verschärfen die Situation im
Gesundheitswesen. Dieser Hang, dem Bürger möglichst alle
Entscheidungen abzunehmen, führt direkt zur Entwöhnung
der Bürger von jeglicher Eigenverantwortung und weist
kompensatorisch in Richtung totaler Bevormundung.
Unsere Fachterminologie wird bereits seit Jahrhunderten
durch die lateinische Nomenklatur für alle international
verständlich gestaltet. Die lateinische Nomenklatur ist
ausschließlich auf die Beschreibung von Krankheiten ausgerichtet, sie interessiert sich nicht für versicherungstechnische und politische Belange. Hier mit der ICD-Kodierung
drüberzufahren bedeutet keine Internationalisierung, sondern nur eine auf finanzielle Restriktion ausgerichtete Bestrebung, von der die Gesundheitsberufe und Patienten
nicht profitieren, sehr wohl aber staatliche Einrichtungen
und berufsfremde Investoren.
Daher kann gesagt werden, dass die PHC-Zentren nicht
der Verbesserung des Gesundheitswesens dienen, sondern
ein Instrument der Gesundheitsrationierung und der Gen
sellschaftspolitik darstellen.
Dr. Wolfgang Werner
Cholesterin
Preise versenken
Ihr Plus ist unser Auftrag!
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10 mg
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2014_09_Atorvastatin_I_DAM_01
LESERBRIEF
LESERBRIEF
Ich wollte dem Kollegen Wendler sehr danken für sein Inter- Egal, ob nun diese Flut an scheinbar banalen Erkrankungen
von billigen Allgemeinmedizinern oder von besser bezahlten
view (DAM, Ausgabe 7/2014, Seite 36/37).
Fachärzten mit teurer technischer Ausrüstung in Ambulanzen
Ich, als Lehrpraxisleiter der ersten Generation, damals noch
versorgt wird, diese erste Diagnostik muss jemand machen,
von Prof. Robert N. Braun ausgebildet, kann mich voll hinter
der dazu ausgebildet ist. Dies ist die Grundbedingung einer
die Aussagen in dem Interview stellen. Auch ich bin einer von
qualitativ hochstehenden Primärversorgung.
den Demotivierten, die aufgegeben haben, für dumm verkauft
Aber auch die tägliche „Wartung“ der Dauertherapien, der
zu werden.
immer mehr werdenden spezialistischen therapeutischen EmpEin Konzept, in dem der Lehrpraxisleiter dafür bezahlen muss,
fehlungen bedarf eines speziell dazu ausgebildeten Arztes.
dass er einen jungen Kollegen ausbilden darf, hat keine Aussicht auf Erfolg. Es zeigt auch, dass die Ausbildung von jungen Und als dritten Punkt von vielen möchte ich noch die große
Ärzten für die Allgemeinmedizin den Entscheidungsträgern Chance der Diagnostik und Therapie ganz am Anfang von
nicht wichtig ist und dass diese noch nicht verstanden haben, Krankheitsentwicklungen hervorstreichen, die immense Kosten
einsparen, wenn sie nahe am Patienten in seinem Umfeld von
was Allgemeinmedizin wirklich ist.
speziell dazu ausgebildeten Allgemeinmedizinern rechtzeitig
Wer meint, dass Allgemeinmedizin eine Schmalspurmedizin,
komplizierte und kostenaufwendige Verläufe verhindern
eine vereinfachte Anwendung des Wissens diverser Spezialfäkönnen.
cher ist, der hat noch nicht verstanden, dass die Allgemeinmedizin eigene Gesetzmäßigkeiten hat, die sich aus den Anforde- Dazu ist eine profunde Ausbildung durch Spezialisten und
rungen und Möglichkeiten der Medizin an vorderster Front, durch Allgemeinmediziner notwendig. Neben der technischen
nahe am Menschen in seinem Alltag, ergeben. Eine Politik, die wissenschaftlichen Medizin ist hier auch ein herzlicher
die allgemeinmedizinische Profession missachtet, muss mit hö- menschlicher Umgang mit der nötigen psychosomatischen
heren Kosten und schlechterer Qualität der Primärversorgung Ausbildung als Rüstzeug zu nennen.
rechnen.
Diese Behauptungen lassen sich in Geldwerten ausdrücken,
Die Verteilung der Erkrankungen, die an die Medizin an der aber leider, wie Kollege Wendler schon gesagt hat, erst „postBasis herangetragen werden, bleibt immer gleich. Dies hat hum“, wenn die Allgemeinmedizin ihren Geist aufgege­ben hat.
Prof. Braun in seinen Studien mit dem Fälleverteilungsgesetz
belegt.
Dr. Philipp Walderdorff, Arzt für Allgemeinmedizin
Gesundheitssystem im Wandel
Diskutieren Sie am 22. Oktober 2014 mit Dr. Josef Probst, Prof. Dr. Thomas Szekeres, Dr. Gerald Bachinger,
Dr. Martin Gleitsmann, Ursula Frohner, Mag. Gabriele Jaksch und weiteren Topexperten über aktuelle
Gesundheitsthemen!
Das Gesundheitssystem vernetzt sich zunehmend, Zusammenarbeit
und Flexibilität nehmen eine immer wichtigere Rolle ein. Zudem
gibt es viele komplexe Herausforderungen, die nur gemeinsam
durch alle Beteiligten – Ärzte, Apotheker, Pflegepersonal,
Gesundheits­berufe sowie Patienten und Angehörige – bewältigt
werden können.
Technische und soziale Innovationen bieten hier spannende Möglichkeiten für die Zukunft des Gesundheitssystems. Einige davon
möchten wir Ihnen auf unserem Forum im Rahmen von Arbeitskreisen vorstellen – präsentiert durch die hochrangigsten Vertreter
der österreichischen Gesundheitsbranche.
Aktuelle Themen wie die Gesundheitsreform, Ärztemangel, telefonische und webbasierte Erstberatungen für Patienten und die
zukünftige Bedeutung der Pflege sind dabei nur einige der Schwerpunkte, die diskutiert werden sollen.
Eröffnet wird das Forum durch eine Podiumsdiskussion zum Thema
„Dreht sich wirklich alles um den Patienten?“, danach freuen wir
uns auf Ihre aktive Mitarbeit in den einzelnen Diskussionsrunden.
48 DAM
Moderiert wird die Veranstaltung von der Gesundheitskommunikationsexpertin Mag. Britta Blumencron.
Wann: 22. Oktober 2014, 9 bis ca. 17.30 Uhr
Wo: Wolke 19,
Donau-City-Straße 11, 1220 Wien
Kosten: 340,– Euro
(Tageskarte inkl. Pausengetränke, Mittagessen und
Abendcocktail)
Wir bitten um Ihre Anmeldung unter forum@vielgesundheit.at
und freuen uns auf Ihr Kommen!
Ausgabe 8/14
PHARMA-NEWS
Escitalopram ratiopharm®
Alle vier Stärken (5mg, 10mg, 15mg und 20mg) von
Escitalopram ratiopharm® sind in der grünen Box gelistet und in den Packungsgrößen 10 und 30 Stück verfügbar. Zur einfacheren Dosierung können die Stärken 10,
15 und 20mg mittels Bruchkerbe in gleiche Dosen geteilt
werden. Escitalopram ratiopharm® Filmtabletten sind
zudem laktosefrei.
Neben Escitalopram ratiopharm®
bietet ratiopharm
noch weitere Top­
alternativen in der
Therapie der Depression: Citalopram ratiopharm®,
Fluoxibene®, Par®
oxetin ratiopharm , Sertralin ratiopharm®, Mirtabene®
und Venaxibene®.
n
Literatur:
IMS DPMOE, MAT 07/2014 (EI, EUR)
1
Kontakt:
ratiopharm Arzneimittel Vertriebs GmbH
Albert-Schweitzer-Gasse 3, 1140 Wien
E-Mail: mleithner@ratiopharm.at
Migräne-Kalender neu als praktische App
Etwa jeder siebente Erwachsene leidet an Migräne – größtenteils Frauen ab 30. „Migräne schränkt die
Lebensqualität von Betroffenen erheblich ein“, so der Neurologe Univ.-Prof. Dr. Christian Wöber, Leiter
der Kopfschmerzambulanz am Wiener AKH.
C. Wöber, Wien
„Der quälende Kopfschmerz tritt anfallsartig auf und kann durch individuell unterschiedliche Umstände ausgelöst werden.“
Um Attacken möglichst gut vermeiden zu
können, ist es daher für jeden Patienten
wichtig, die Auslöser zu kennen. Ein bewährtes und ärztlich empfohlenes Hilfsmittel ist ein Migräne-Kalender. Damit kann
der Verlauf der Krankheit gezielt beobachtet und die Wirksamkeit der Behandlung
besser eingeschätzt werden.
Persönlicher Migräne-Kalender direkt am Handy
Rechtzeitig zum heurigen Europäischen Kopfschmerz-Tag gibt es
mit der „Migravent Migräne-Kalender“-App einen neuen hilfreichen Service für Migränegeplagte. Der mobile Migräne-Kalender
zeichnet sich durch besonders einfache Handhabung aus und hilft
8/14 Ausgabe
den Krankheitsverlauf besser zu kontrollieren und damit MigräneAttacken vorzubeugen. Die laufende Auswertung der eingetragenen
Daten liefert Patienten und ihren Ärzten wertvolle Hinweise, ob die
Therapie den gewünschten Erfolg bringt. Ein Erinnerungsservice
lässt die tägliche Medikamenten-Einnahme zur Routine werden
und ein kompakter Überblick über das Krankheitsbild rundet das
mobile Angebot ab. Die neue App steht für Android zum kostenlosen Download in den App-Stores zur Verfügung.
n
Quelle:
Presse-Information anlässlich des
Europäischen Migräne-Tages
am 12. September 2014
Weitere Informationen:
www.migravent.de
Kostenloser Download: https://play.
google.com/store/apps/details?id=at.
advantageapps.migrainecalendar
DAM 49
AU/GEN/14/0019
Der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Escitalopram ist aktuell das meistverordnete Antidepressivum in Österreich.1 Es wird zur Behandlung von
Depressionen sowie von Angst-, Panik- und Zwangsstörungen eingesetzt. Mit Escitalopram ratiopharm® steht
seit 1. Oktober eine kostengünstige generische Therapiealternative zum Referenzpräparat Cipralex zur Verfügung.
© Wilke
Promotion
Fachkurzinformation siehe Seite 50
Alle Stärken seit 1. Oktober
in der grünen Box
FACHKURZINFORMATIONEN
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 2 und Bericht auf Seite 49
Escitalopram ratiopharm 5 mg, 10 mg, 15 mg und 20 mg Filmtabletten. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Escitalopram ratiopharm 5 mg: Jede Filmtablette enthält 5 mg Escitalopram (als Oxalat). Escitalopram ratiopharm 10
mg: Jede Filmtablette enthält 10 mg Escitalopram (als Oxalat). Escitalopram ratiopharm 15 mg: Jede Filmtablette enthält 15 mg Escitalopram (als Oxalat). Escitalopram ratiopharm 20 mg: Jede Filmtablette enthält 20 mg Escitalopram (als
Oxalat). Anwendungsgebiete: Behandlung von Episoden einer Major Depression; Behandlung von Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie; Behandlung von sozialer Angststörung (Sozialphobie); Behandlung von generalisierter Angststörung;
Behandlung von Zwangsstörung. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Die gleichzeitige Behandlung mit nicht selektiven, irreversiblen Monoaminooxidase-Hemmern
(MAO- Hemmer) ist aufgrund des Risikos eines Serotonin-Syndroms mit Agitation, Tremor, Hyperthermie etc. kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation). Eine Kombination von Escitalopram mit reversiblen MAO-A Hemmern
(z.B. Moclobemid) oder dem reversiblen nicht selektiven MAO-Hemmer Linezolid ist aufgrund des Risikos eines Serotonin-Syndroms kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation). Escitalopram ist bei Patienten mit bekannter
QT-Intervall-Verlängerung oder angeborenem „Long-QT-Syndrom“ kontraindiziert. Escitalopram ist bei gleichzeitiger Einnahme mit Arzneimitteln, die bekanntermaßen das QT-Intervall verlängern kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressivum, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, ATC-Code: N 06 AB 10. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid,
Croscarmellose-Natrium, Stearinsäure, Magnesiumstearat (pflanzlich). Tablettenhülle:Opadry Y-1 700H White: Hypromellose, Titandioxid (E 171), Macrogol 400. Art und Inhalt des Behältnisses: PVC/PVdC/Aluminium-Blisterpackung mit 10,
14, 28, 30, 90 und 100 Filmtabletten. Perforierte Einzeldosis-PVC/PVdC/Aluminium-Blisterpackungen mit 30x1 Filmtabletten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm
Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte
Abgabe verboten. Stand der Information: 03/2014. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die
Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 7 und Bericht auf Seite 51
Caduet 5 mg/10 mg Filmtabletten. Caduet 10 mg/10 mg Filmtabletten. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 5 mg (10 mg) Amlodipin (als Amlodipinbesilat) und 10 mg Atorvastatin (als Atorvastatin-Calcium-(Trihydrat)). Sonstige
Bestandteile: Tablettenkern: Calciumcarbonat, Croscarmellose-Natrium, mikrokristalline Cellulose, vorverkleisterte Maisstärke, Polysorbat 80, Hyprolose, kolloidales Siliziumdioxid (wasserfrei), Magnesiumstearat Filmüberzug: (Caduet 5 mg/10
mg): Weiß 85F28751: Polyvinylalkohol, Titandioxid (E 171), Macrogol 3000, Talkum (Caduet 10 mg/10 mg): Blau 85F10919: Polyvinylalkohol, Titandioxid (E 171), Macrogol 3000, Indigotin (E 132), Talkum Anwendungsgebiete: Caduet ist
angezeigt zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Hypertonie mit drei weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren, normalem bis leicht erhöhtem Cholesterinspiegel, ohne klinisch nachweisbare KHK, bei denen eine Kombination von Amlodipin mit einer niedrigen Dosis von Atorvastatin als angemessen betrachtet wird, in Übereinstimmung mit den gültigen Behandlungsrichtlinien (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation). Caduet sollte angewendet werden,
wenn Diät und andere nicht-pharmakologische Maßnahmen keine ausreichende Wirkung erbringen. Gegenanzeigen: Caduet darf nicht angewendet werden bei Patienten mit • bestehender Überempfindlichkeit gegen Dihydropyridine*, gegen
die Wirkstoffe Amlodipin und Atorvastatin oder einen der in Abschnitt 6.1 der Fachinformation genannten sonstigen Bestandteile • aktiven Lebererkrankungen oder unklaren, anhaltenden Erhöhungen der Serumtransaminasen auf mehr als
das 3fache des oberen Normwertes • bestehender Schwangerschaft und in der Stillzeit oder bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine geeignete Verhütungsmethode anwenden (siehe Abschnitt 4.6 der Fachinformation) • gleichzeitiger
Therapie mit Itraconazol, Ketoconazol, Telithromycin (siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation) • schwerwiegender Hypotonie • Schock (einschließlich kardiogenem Schock) • Verschluss der Ausflussbahn der linken Herzkammer (z. B.
hochgradige Aortenstenose) • hämodynamisch instabiler Herzinsuffizienz nach akutem Myokardinfarkt * Amlodipin ist ein Calcium-kanalblocker vom Dihydropyridin-Typ Pharmakotherapeutische Gruppe: HMG-CoA-Reduktasehemmer, andere
Kombinationen (Atorvastatin und Amlodipin) ATC-Code: C10BX03 Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien Stand der Information: Februar 2014 Verschreibungspflicht/
Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaß-nahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und
Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 9
Stribild 150 mg/150 mg/200 mg/245 mg Filmtabletten .Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung; antivirale Mittel zur Behandlung von HIV Infektionen, Kombinationen. ATC Code: J05AR09. Qualitative
und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 150 mg Elvitegravir, 150 mg Cobicistat, 200 mg Emtricitabin und 245 mg Tenofovirdisoproxil (entsprechend 300 mg Tenofovirdisoproxilfumarat bzw. 136 mg Tenofovir). Sonstige
Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 10,9 mg Lactose (als Monohydrat). Tablettenkern: Croscarmellose-Natrium, Hyprolose, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Mikrokristalline Cellulose, Siliciumdioxid, Natriumdodecylsulfat; Filmüberzug: Indigocarmin Aluminiumsalz (E132), Macrogol, Poly(vinylalkohol), Talkum (E553b), Titandioxid (E171), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Stribild wird zur Behandlung der Infektion mit dem
Humanen Immundefizienzvirus 1 (HIV 1) bei Erwachsenen im Alter von 18 Jahren und darüber angewendet, die nicht antiretroviral vorbehandelt sind oder bei denen HIV 1 keine Mutationen aufweist, die bekanntermaßen mit Resistenzen
gegen einen der drei antiretroviralen Wirkstoffe von Stribild assoziiert sind. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten, die bereits eine Behandlung mit Tenofovirdisoproxilfumarat aufgrund von Nierentoxizität abgesetzt haben, unabhängig von der Entwicklung der Nierenfunktion nach dem Absetzen. Die gleichzeitige Anwendung mit den folgenden Arzneimitteln, da sie potentiell zu schwerwiegenden und/oder
lebensbedrohlichen Ereignissen oder zum Verlust des virologischen Ansprechens und eventuell zur Resistenzentwicklung gegen Stribild führen kann: - Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten: Alfuzosin; - Antiarrhythmika: Amiodaron, Chinidin;
- Antikonvulsiva: Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin; - Antimykobakterielle Wirkstoffe: Rifampicin; - Ergotaminderivate: Dihydroergotamin, Ergometrin, Ergotamin; - Wirkstoffe zur Verbesserung der gastrointestinalen Motilität: Cisaprid;
- Pflanzliche Präparate: Johanniskraut (Hypericum perforatum); - HMG-CoA-Reduktasehemmer: Lovastatin, Simvastatin; - Neuroleptika: Pimozid; - PDE-5-Hemmer: Sildenafil zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie; - Sedativa/
Hypnotika: oral angewendetes Midazolam, Triazolam. Inhaber der Zulassung: Gilead Sciences International Limited, Cambridge CB21 6GT, Vereinigtes Königreich. NR, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Jeder
Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu Stribild ist zu melden an Gilead Sciences GesmbH, Fax-Nr.: +43 (0)1 260 83 99, E-Mail: AustriaSafetyMailbox@gilead.com, und/oder über das nationale Meldesystem an das Bundesamt für Sicherheit im
Gesundheitswesen, Institut Pharmakovigilanz, Traisengasse 5, A-1200 Wien, Fax: +43 (0) 50 555 36207, Website: www.basg.gv.at. Stand der Information: September 2013
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 37
Sortis® 10 mg/20 mg/40 mg/80 mg Filmtabletten. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 10 mg/20 mg/40 mg/80 mg Atorvastatin (als Atorvastatin-Calcium-(Trihydrat)) Liste der sonstigen Bestandteile: Calciumcarbonat, mikrokristalline
Cellulose, Lactose-Monohydrat (10 mg Filmtablette: 27,25 mg, 20 mg Filmtablette: 54,50 mg, 40 mg Filmtablette: 109,00 mg, 80 mg Filmtablette: 218,00 mg), Croscarmellose-Natrium, Polysorbat 80, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Macrogol 8000, Titandioxid (E 171), Talkum, Simethiconemulsion [USP], Stearat-Emulgatoren, Verdickungsmittel, Benzoesäure, Sorbinsäure Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Die Anwendung von
Sortis ist zusätzlich zu einer Diät angezeigt zur Senkung erhöhter Gesamtcholesterin-, LDL-Cholesterin-, Apolipoprotein B- und Triglyzeridspiegel bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 10 Jahren mit primärer Hypercholesterinämie,
einschließlich familiärer Hypercholesterinämie (heterozygote Variante) oder kombinierter (gemischter) Hyperlipidämie (entsprechend Typ II a und II b nach Fredrickson), wenn Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen keine
ausreichende Wirkung erbringen. Sortis ist auch zur Senkung von Gesamt- und LDL-Cholesterin bei Erwachsenen mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie angezeigt - entweder zusätzlich zu anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z. B.
LDL-Apherese) oder falls solche Behandlungsmöglichkeiten nicht verfügbar sind. Vorbeugung kardiovaskulärer Erkrankungen: Zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse bei erwachsenen Patienten, deren Risiko für ein erstes kardiovaskuläres
Ereignis als hoch eingestuft wird, zusätzlich zur Behandlung weiterer Risikofaktoren (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation) Gegenanzeigen: Sortis ist kontraindiziert bei Patienten • mit Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen
der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile des Arzneimittels • mit aktiver Lebererkrankung oder unklarer, dauerhafter Erhöhung der Serumtransaminasen auf mehr als das 3fache des oberen Normalwertes • in der Schwangerschaft, während der Stillzeit und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine geeignete Verhütungsmethode anwenden (siehe Abschnitt 4.6 der Fachinformation) Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel, die den Lipidstoffwechsel beeinflussen,
HMG-CoA-Reduktasehemmer ATC-Code: C10AA05 Inhaber der Zulassung: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien Stand der Information: Februar 2014 Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig Angaben
zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechsel-wirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der
veröffentlichten Fachinformation.
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 47 und Bericht auf Seite 51
Atorvastatin +pharma 10 mg Filmtabletten, Atorvastatin +pharma 20 mg Filmtabletten, Atorvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten Atorvastatin +pharma 80 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung 10 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 10 mg Atorvastatin (entspr. 10,36 mg Atorvastatin-Calcium). Qualitative und quantitative Zusammensetzung 20 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 20 mg Atorvastatin (entspr. 20,73 mg AtorvastatinCalcium). Qualitative und quantitative Zusammensetzung 40 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 40 mg Atorvastatin (entspr. 41,45 mg Atorvastatin-Calcium). Qualitative und quantitative Zusammensetzung 80 mg Filmtabletten: Jede
Filmtablette enthält 80 mg Atorvastatin (entspr. 82,90 mg Atorvastatin-Calcium). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose; Natriumcarbonat; Maltose; Croscarmellose-Natrium; Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose (E 464); Hydroxypropylcellulose; Triethylcitrat (E 1505); Polysorbat 80; Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Die Anwendung von Atorvastatin +pharma ist zusätzlich zu einer Diät angezeigt zur Senkung erhöhter
Gesamtcholesterin-, LDL-Cholesterin-, Apo-Lipoprotein-B- und Triglyzeridspiegel bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab zehn Jahren mit primärer Hypercholesterinämie, einschließlich familiärer Hypercholesterinämie (heterozygote
Variante) oder kombinierter (gemischter) Hyperlipidämie (entsprechend Typ IIa und IIb nach Fredrickson), wenn Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen keine ausreichende Wirkung erbringen. Atorvastatin +pharma ist auch zur
Senkung von Gesamt- und LDL-Cholesterin bei Erwachsenen mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie angezeigt – entweder zusätzlich zu anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z. B. LDL-Apherese) oder falls solche Behandlungsmöglichkeiten nicht verfügbar sind. Vorbeugung kardiovaskulärer Erkrankungen: Zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten, deren Risiko für ein erstes kardiovaskuläres Ereignis als hoch eingestuft wird, zusätzlich zur Behandlung
weiterer Risikofaktoren (siehe Abschnitt 5.1). Gegenanzeigen: Atorvastatin +pharma ist kontraindiziert bei Patienten: mit Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; mit aktiver
Lebererkrankung oder unklarer, dauerhafter Erhöhung der Serumtransaminasen auf mehr als das 3-fache des oberen Normwertes; in der Schwangerschaft, während der Stillzeit und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine geeigneten
Empfängnisverhütungsmethoden anwenden (siehe Abschnitt 4.6). Pharmakotherapeutische Gruppe: Arzneimittel zur Regulierung der Lipidwerte, HMG-CoA-Reduktase- Hemmer. ATC-Code: C10AA05. Atorvastatin +pharma 10 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Atorvastatin +pharma 20 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Atorvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig.
Atorvastatin +pharma 80 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: pluspharma@pluspharma.at. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten
Fachinformation zu entnehmen. 2014_09_Atorvastatin_I_DAM_01
Fachkurzinformation zu Bericht auf Seite 52 und Inserat auf Seite 54
Xarelto 10 mg/15 mg/20 mg Filmtabletten (Vor Verschreibung bitte die Fachinformation beachten).  Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über
die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung:
Wirkstoff: 10 mg/15 mg/20 mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat; Filmüberzug: Macrogol
3350, Hypromellose, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-oxid (E 172). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede 10 mg/15 mg/20 mg Filmtablette enthält 26,51 mg/24,13 mg/21,76 mg Lactose (als Monohydrat). Pharmakotherapeutische
Gruppe: Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren, ATC-Code: B01AF01. Anwendungsgebiete: 10 mg: Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatzoperationen. 15 mg/20 mg:
Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ab 75 Jahren, Diabetes
mellitus, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke in der Anamnese. Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Gegenanzeigen:
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; akute, klinisch relevante Blutungen; Läsionen oder klinische Situationen mit einem signifikanten Risiko einer schweren Blutung; die gleichzeitige Anwendung
von anderen Antikoagulanzien, außer in der speziellen Situation der Umstellung der Antikoagulationstherapie (siehe Abschnitt 4.2) oder wenn UFH in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen
oder arteriellen Katheters zu erhalten; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind; Schwangerschaft u. Stillzeit.
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Eine klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis wird während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen. Die Gabe von Xarelto sollte bei Auftreten einer
schweren Blutung unterbrochen werden. Mit zunehmendem Alter kann sich das Blutungsrisiko erhöhen. Nicht empfohlen: bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min); bei Patienten,
die zeitgleich eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen, die gleichzeitig stark CYP3A4 und P-gp inhibieren, z.B. Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, erhalten; bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko; bei Patienten, die
gleichzeitig starke CYP3A4 Induktoren erhalten, es sei denn der Patient wird engmaschig auf Anzeichen oder Symptome einer Thrombose überwacht; Nicht empfohlen aufgrund des Fehlens von Daten: bei Patienten unter 18 Jahren; bei Patienten, die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden; 15 mg/20 mg: bei Patienten mit künstlichen Herzklappen; bei Patienten mit einer LE, die hämodynamisch instabil sind oder eine Thrombolyse oder pulmonale Embolektomie benötigen.
Mit Vorsicht empfohlen: bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin- Clearance 15 - 29 ml/min) oder mit einer Nierenfunktionsstörung, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden, die zu erhöhten
Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen; bei Patienten, die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel erhalten, 10 mg: bei der Anwendung von neuraxialer Anästhesie oder Spinal/Epiduralanästhesie; 15 mg/20 mg: es gelten spezielle
Dosisempfehlungen für Patienten mit einer mittelschweren oder schweren Nierenfunktionsstörung und im Fall von Patienten mit einer TVT/LE nur dann, wenn deren abgeschätztes Blutungsrisiko das Risiko für eine rezidivierende TVT/LE
überwiegt; bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine prophylaktische Behandlung erwogen werden. Obwohl die Behandlung mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert,
können die mit einem kalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituationen hilfreich sein. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen, Augeneinblutungen, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis, Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointestinale Blutung, gastrointestinale und abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, kutane
und subkutane Blutung, Schmerzen in den Extremitäten, Blutung im Urogenitaltrakt (einschließlich Hämaturie und Menorrhagie), Einschränkung der Nierenfunktion, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, Blutung nach einem Eingriff (einschl. postoperativer Anämie und Wundblutung), Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozythämie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Synkope,
Tachykardie, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, Hämarthrose, sich unwohl fühlen, kutane und subkutane Blutung, Anstieg von Bilirubin, alkalischer Phosphatase, LDH, Lipase, Amylase und der GGT. Selten: Gelbsucht, Blutung
in einen Muskel, lokale Ödeme, Anstieg von konjugiertem Bilirubin, vaskuläres Pseudoaneurysma. Nicht bekannt: Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung, Angioödem und allergisches Ödem. Inhaber der
Zulassung: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Deutschland. Verschreibungs-/ Apothekenpflicht: Rezeptpflichtig (NR), apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen
mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Stand der Information: Juli 2014. Falls Sie
weitere Informationen über das Arzneimittel wünschen, setzen Sie sich bitte mit dem örtlichen Vertreter des pharmazeutischen Unternehmers in Verbindung: Österreich, Bayer Austria Ges.m.b.H., Tel: +43-(0)1-711 460
50 DAM
Ausgabe 8/14
PHARMA-NEWS
Caduet® – in der grünen Box!
Zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse
Eine frühzeitige Behandlung von Risikofaktoren, wie
Hypertonie und Dyslipidämie, kann kardiovaskuläre
Ereignisse verhindern.1 Durch die Behandlung mit Ca­
duet® konnte in der ASCOT-Studie das kardiovaskuläre
Risiko im Vergleich zur Monotherapie mit Amlodipin
halbiert werden.2
Bessere Therapietreue durch Fixkombination
Dank der Kombination von Amlodipin und Atorvastatin
in einer einzigen Tablette kann Caduet® im Vergleich zu
separat gegebenen Tabletten zu einer signifikant besseren
Therapietreue der Patienten führen.3
Fazit
Mit einer gut dokumentierten therapeutischen Wirksamkeit sowie langjähriger klinischer Erfahrung ist Caduet®
eine ökonomische und effiziente Therapie zur Prävention
kardiovaskulärer Ereignisse, die gleichzeitig Blutdruck
und Cholesterin senkt.
n
Literatur:
1
Cowie MR: Int J Clin Pract 2005; 59(7): 839-8462
2
Sever P et al: European Heart Journal 2006; 27: 2982-2988
3
Zamorano J et al: Integrated Blood Pressure Control 2011; 4: 55-71
Nähere Informationen:
Pfizer Corporation Austria GmbH
Floridsdorfer Hauptstraße 1, 1210 Wien
Atorvastatin +pharma
Der lipidsenkende Wirkstoff aus der Gruppe
der Statine!
Promotion
Fachkurzinformation siehe Seite 50
Dieses Plus gibt es für Sie und Ihre Patienten mit Atorvastatin +pharma. 10mg-, 20mg-, 40mg-, 80mg-Filmtabletten
zu 30 Stück aus der „green box“ verschreibbar!
Atorvastatin +pharma ist die österreichische Alternative zur
Vorbeugung kardiovaskulärer Erkrankungen und wird auch
bei Hypercholesterinämie verwendet. Die Anwendung von
Atorvastatin +pharma ist zusätzlich zu einer Diät zur Senkung erhöhter Gesamtcholesterin-, LDL-Cholesterin-, Apolipoprotein-B- und Triglyzeridspiegel angezeigt.
Der Patient sollte vor der Anwendung von Atorvastatin
+pharma auf eine übliche Diät zur Senkung von Cholesterin
eingestellt werden und diese Diät während der Behandlung
mit Atorvastatin +pharma fortsetzen. Die übliche Anfangsdosierung beträgt 10mg Atorvastatin einmal täglich. Die
Dosierung sollte in Intervallen von 4 Wochen oder mehr
angepasst werden. Die maximale Dosierung beträgt einmal
täglich 80mg.
8/14 Ausgabe
Die Kartonagen von +pharma sind rundum mit Wirkstoff,
Stärke und Stückzahl beschriftet. Dadurch ist das Einsortieren in die Lade immer in jeder gewünschten Position möglich. Die Patienten profitieren durch den Dosierungsspiegel
auf jeder Kartonage von +pharma. Durch einfaches Ankreuzen des entsprechenden Wochentags nach eingenommener
Tagesmenge haben sie mit einem Blick die Kontrolle über
die bereits eingenommenen Medikamente.
Ein besonderes Plus für Sie und Ihre Patienten:
Bei jeder 20mg-Verordnung besteht für Sie ein
Einsparpotenzial von bis zu –17%*! Ihren Patienten
wird die individuelle Dosierung erleichtert!
Cholesterin und Preise versenken mit
Atorvastatin +pharma! n
Atorvastatin +pharma 20mg Ftbl. (30 Stück)
vs. Sortis 20mg Ftbl. (30 Stück), Stand KKP
Warenverzeichnis 09/2014
*
DAM 51
CAD-002-13/2/14.1.2014
Fachkurzinformation siehe Seite 50
Bei Caduet® handelt es sich um die derzeit einzige in
Österreich vermarktete Fixkombination aus den zwei
bewährten Wirkstoffen Amlodipin und Atorvastatin. Mit
seinem dualen Wirkmechanismus senkt Caduet® gleichzeitig Blutdruck und Cholesterin und ist zur Prävention
kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Hypertonie
und drei weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren indiziert. Caduet® ist in der grünen Box frei verschreibbar
und in den Dosierungen 5mg Amlodipin/10mg Atorvastatin bzw. 10mg Amlodipin/10mg Atorvastatin verfügbar.
Promotion
Die Fixkombination aus
Amlodipin und Atorvastatin
PHARMA-NEWS
Rivaroxaban (Xarelto®)
Schlaganfallprophylaxe bei nicht
valvulärem Vorhofflimmern
L.AT.10.2014.1072
Inzidenz (%)
1,5
1
0,5
RR: 0,50
95% CI: 0,15–1,73
n.s.
1,02
n=5/492
■ Xarelto®
■ VKA
© UNIVERSIMED ®
Rivaroxaban bei elektiver Kardioversion
Post-hoc-Analysen der großen DOAK-Zulassungsstudien hatten ergeben, dass DOAK eine Alternative zu
VKA auch bei elektiver Kardioversion sein könnten. Die
X-VeRT-Studie mit Rivaroxaban untersuchte nun erstmals prospektiv diese Fragestellung. Einmal täglich
einzunehmendes Rivaroxaban könnte auch bei Patienten
0,51
n=5/978
0
Primärer Wirksamkeitsendpunkt (kardiovaskuläre Ereignisse)
Abb. 1: Rivaroxaban bei Kardioversion – numerisch vermindertes Risiko für
kardiovaskuläre Ereignisse. Nach Cappato R et al3
52 DAM
mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, die sich einer
geplanten Kardioversion unterziehen, eine wirksame
und gut verträgliche Alternative zu dosisangepassten
VKA sein. Dies zeigen die Ergebnisse der ersten prospektiven Studie in diesem Bereich. X-VeRT3 (n=1.504)
war eine prospektive, randomisierte, offen durchgeführte Phase-IIIb-Studie mit parallelen Behandlungsgruppen.
Alle Patienten waren für eine Kardioversion vorgesehen
und wiesen ein hämodynamisch stabiles, nicht valvuläres Vorhofflimmern mit einer Dauer von mindestens 48
Stunden oder von unbekannter Dauer auf. Sie wurden
im Verhältnis 2:1 randomisiert und erhielten entweder
20mg Rivaroxaban einmal täglich (bzw. 15mg bei eingeschränkter Nierenfunktion) oder eine INR-angepasste Therapie mit VKA (Ziel-INR 2,0–3,0). Die Entscheidung für eine frühe Kardioversion* (1–5 Tage
Rivaroxaban/VKA vor der Kardioversion) oder eine
verzögerte Kardioversion (3–8 Wochen Rivaroxaban/
VKA vor der Kardioversion) wurde vom lokalen Prüfarzt getroffen. Die Ergebnisse von X-VeRT zusammengefasst: Unter Rivaroxaban zeigten Patienten mit nicht
valvulärem Vorhofflimmern ein numerisch vermindertes
Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Abb. 1) im Vergleich zu den Patienten unter VKA, bei gleichzeitig
niedrigen Raten an schweren Blutungen (0,61% unter
Rivaroxaban und 0,8% unter VKA). Diese Studienergebnisse waren statistisch nicht signifikant, da die
n
Studie nicht entsprechend ausgelegt war.
Literatur:
Camm AJ et al: Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747
Satellitensymposium, ESC-Kongress 2014, 1. 9. 2014, Barcelona
3
Cappato R et al: Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu367; first published online:
September 2, 2014
1
2
*
Studienarm
zeitnahe Kardioversion: 1–5 Tage OAK (wenn in mindestens drei aufeinanderfolgenden Wochen eine adäquate Antikoagulation nachgewiesen werden konnte oder eine
TEE keinen Hinweis auf einen bestehenden Thrombus zeigte) vor Kardioversion nach Randomisierung – für weitere 42 Tage OAK nach Kardioversion. Studienarm zeitlich verschobene Kardioversion: mind. 21 (max. 56) Tage OAK vor Kardioversion nach Randomisierung – für weitere 42 Tage OAK nach Kardioversion.
Ausgabe 8/14
Promotion
Kaum ein Medikament wurde und wird vor und nach
der Markteinführung so gründlich untersucht wie der
erste orale direkte Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban:
„Das umfangreiche Entwicklungsprogramm wird
275.000 Patienten in klinischen Studien und Studien
unter Alltagsbedingungen umfassen“, betont Prof.
Dr. Eric Peterson, Duke Clinical Research Institute,
USA, bei einem Symposium2 im Rahmen der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie
(ESC) Anfang September in Barcelona. Einmal täglich
einzunehmendes Rivaroxaban ist eine wirksame und
gut verträgliche Alternative zu dosisangepassten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei Patienten mit nicht
valvulärem Vorhofflimmern, die sich einer geplanten
Kardioversion unterziehen. So das Fazit der X-VeRTStudie3, die im Rahmen einer „Hot Line Session“ beim
ESC-Kongress in Barcelona präsentiert und zeitgleich
im European Heart Journal publiziert wurde.
Fachkurzinformation siehe Seite 50
DOAK sollten laut Leitlinien1 der europäischen Kardiologengesellschaft ESC zur Schlagan­
fallprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern bei entsprechender Indikation den VKA
vorgezogen werden. Die Begründung der ESC-Experten: DOAK zeigen gegenüber den VKA eine
zumindest vergleichbare Wirksamkeit, bei verbesserter Sicherheit (d.h. Reduktion der Hirn­
blutungen und tödlichen Blutungen) und einfacherer Anwendung.
Tiefe Venenthrombose
und Pulmonalembolie
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 50
Eine Substanz von Anfang an
Weitere Informationen auf www.inside.bayer.at
Dosierung siehe Fachinformation 15 mg und 20 mg Tabletten
1312.0367.L.GM.Xarelto
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