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Auf den Kopf gefallen -‐ was jetzt ?

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Auf den Kopf gefallen -­‐ was jetzt ?
Dr. med. Ellen Heimberg, Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivstation, Tübingen
17 Uhr Alarmierung: 5 Jahre alter Junge Sturz vom Klettergerüst aus ca 2 m Höhe anschliessend für ca 2-­‐3 min bewusstlos bei Eintreffen des Notarztes wach und ansprechbar, unruhig
—> Transport in die nächstgelegene Kinderklinik
FALL
Wie oft kommt das vor? (= Epidemiologie)
INFO
Häufigste Verletzung im Kindesalter
✓75% aller pädiatrischen Trauma-­‐
Patienten mit assoziiertem SHT ✓90% davon sind leichte SHT !
✓70% der Todesfälle nach Trauma resultieren aus SHT: ca. 350 Pat./Jahr 3
Was ist bei Kindern so besonders?
INFO
✓ Höherer Kopf-­‐Körper Quotient ✓ Höherer Wassergehalt & geringerer Myelinisierungsgrad ✓ Höhere Anfälligkeit für Hypoxie und Hypotonie ✓ Erhöhte Neigung für Schwellung und Ödembildung
4
Wie passiert das?
aus:
Adriana Koenig, Dissertation 2014, Dr. v. Haunersches Kinderspital, München Evaluation des leichten Schädelhirntrauma im Kindesalter: Analyse ambulanter und
stationärer Patienten,
5
FALL
bei Aufnahme 2x Erbrechen adäquate Reaktion, stabiler Az GCS 15 Prellmarke links frontal Pupillen isocor, Lichtreaktion stgl. u. prompt RR 96/57 mmHg, Hf 95/min, SaO2 98%
Wie schlimm ist es? (Schweregradeinteilung)
INFO
Schädelprellung keine assoziierten intrakraniellen Verletzungen, keine neurologische Symptomatik
Leichtes Schädel-­‐Hirn Trauma = Commotio cerebri GCS 13-­‐15 Kopfschmerzen und/oder Erbrechen kurze Episode Bewusstlosigkeit u/o Amnesie
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Gibt es ein standardisiertes Vorgehen?
024/018 – Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter
Stand: 13.2.2011
publiziert bei:
AWMF-Register Nr.
024/018
Klasse:
S2k
Leitlinie
der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin,
der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie,
der Gesellschaft für Neuropädiatrie,
der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie,
der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie,
der Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie,
der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin,
der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie,
der Deutschen Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin
Das Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter
Tabelle 1: Verwandte Abkürzungen
ABC
ABC-Regel: Airways, Breathing, Circulation - Atemwege freihalten,
Beatmung, Zirkulation (Kreislauf) prüfen u. ggf. in Gang bringen
Notfälle im Kindes- und Jugendalter
CT
Computertomographie, Computertomogramm
EEG
Elektroenzephalographie, Elektroenzephalogramm
CPP
Cerebral perfusion
pressure - zerebraler
Perfusionsdruck
Kinderchirurgische
Klinik, Klinikum
München Schwabing, München
GCS
Glasgow Coma Scale, Glasgow Coma Score
Monatsschr Kinderheilkd 2013 · 161:49–56
M. Lehner1 · C. Krohn2
International classification of diseases - Version 10, German modification
DOI 10.1007/s00112-012-2849-4 ICD10
1 Kraniospinale Kinderchirurgie, Kindertraumatologie, Kinderchirurgische Klinik,
GM
Online publiziert: 11. Januar 2013
Dr. von Haunersches
Kinderspital,
Ludwig-Maximilians-Universität München
ICP
Intracranial pressure
- Intrakranieller
Druck/Hirndruck
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
2
MR, MRT Magnetresonanztomographie
Leichtes Schädel-Hirn-Trauma
im Kindesalter
Redaktion
SHT
Schädelhirntrauma
O. Heinzel, Tübingen
F. Hoffmann, München
T. Nicolai, München
RCT
Randomisierte kontrollierte Studie
PKW
Personenkraftwagen
Diagnose- und Behandlungsstrategien
Seite 1 von 25
Mit einer Inzidenz von 185 pro
100.000 Kinder [2, 18] ist das SHT die
häufigste Verletzung im Kindesalter,
Begriffsdefinitionen
Schädelprellung (Schädeltrauma)
bewegungen ohne äußerlich erkennbare Verletzungen schwere bis tödliche intrazerebrale Läsionen verursacht werden.
8
Welche Informationen sind wichtig? (Anamnese)
✓Unfallmechanismus? ✓Unfallzeitpunkt? ✓Bewusstseinsstörung unmittelbar nach dem Unfall? ✓Besteht eine Amnesie? ✓Wie war der Verlauf bis zum Eintreffen in die Klinik?
9
Was sollten wir untersuchen? (Klinische Beurteilung)
✓GCS oder AVPU? ✓neurologischer Zustand? Bewusstsein? Somnolenz? ✓Pupillen? ✓äußere Verletzungen? ✓Einnässen, Zungenbiss? ✓Erbrechen
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Pädiatrisch modifizierter GCS
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AVPU ( Alert, verbal, pain, unresponsive-­‐Score)
Spontanes Augenöffnen, interagiert adäquat, spricht verständlich, verfolgt Gegenstände
A
Verbaler Stimulus, laut ansprechen oder berühren
Motorische,verbale oder sonstige Reaktion auf verbalen Stimulus
Schmerzreiz setzen, z.B. Zwicken
Motorische,verbale oder sonstige Reaktion auf motorischen Stimulus
V
P
Keine Reaktion
Keine motorische, verbale oder sonstige Reaktion U
12
Wann müssen wir mehr machen?
INFO
• Konventionelles Röntgen Schädel • Nachweis von Kalottenfrakturen • Kein Ausschluss oder Beweis für ICH • OBSOLET !
• Sonographie • Standard im 1. Lebensjahr • Nachweis von intrazerebralen Hämatomen UND • Kalottenfrakturen möglich • falsch negative Ergebnisse möglich !
13
Wann müssen wir mehr machen?
14
Was ist mit Computertomographie?
Immer, wenn !
✓Koma r
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✓Anhaltende Bewusstseinsstörung o
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✓Fokal-­‐neurologische Störung w
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(Paresen) s
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✓Impressionsfrakturen m
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Articles
Radiation exposure from CT scans in childhood and
subsequent risk of leukaemia and brain tumours:
a retrospective cohort study
Mark S Pearce, Jane A Salotti, Mark P Little, Kieran McHugh, Choonsik Lee, Kwang Pyo Kim, Nicola L Howe, Cecile M Ronckers, Preetha Rajaraman,
Sir Alan W Craft, Louise Parker, Amy Berrington de González
Summary
Background Although CT scans are very useful clinically, potential cancer risks exist from associated ionising
15
Lancet 2012; 380: 499–505
16
Wann und wie lange und was müssen wir überwachen?
mindestens 48h Überwachung bei ✓ Erbrechen ✓ Bewusstlosigkeit ✓ Amnesie ✓ schwerwiegendem Mechanismus (z.B. Sturzhöhe > 3x Körpergröße)
Monitoring ✓GCS ✓Pupillen, Bewusstsein ✓Herzfrequenz, Atmung, Blutdruck
—> initial 1/4 -­‐ 1/2 stdl, dann 1 stdl, nach 6 h 2 stdl.
INFO
Wann können die Kinder auch zu Hause überwacht werden? Aufklärungsbogen
für Eltern mit Kindern nach Sturz auf den Kopf
Liebe Eltern und Erziehungsberechtigte!
Ihr Kind hat sich am Kopf verletzt.
Die neurologische Untersuchung in der kinderchirurgischen Ambulanz war unauffällig und Ihr Kind
muss nicht stationär im Krankenhaus überwacht werden.
Da bei Kopfverletzungen Symptome erst nach einem zeitlichen Abstand zum Unfall auftreten
können, müssen Sie Ihr Kind in den nächsten 48 Stunden genau beobachten.
Das Kind muss immer von einem Erwachsenen beaufsichtigt werden. Es darf nicht allein
gelassen werden.
Aus vielerlei Gründen (Alter der Patienten, inhomogene Unfallmechanismen) können nicht alle Patienten unter
einen Algorithmus subsumiert werden.
Jedoch soll mit den oben angeführten
Empfehlungen eine Entscheidungshilfe geben werden, wie mit pädiatrischen
Patienten beim leichten SHT zu verfahren ist.
Für alle Altersklassen zutreffend ist die
Empfehlung, bei einem
F wachen,
F ansprechbaren,
F adäquat reagierenden Kind
auf die Durchführung eines zeitnahen/
unverzüglichen CCT – insbesondere aufgrund der belegten erhöhten StrahlensenAlarmzeichen bestehen, wenn Ihr Kind:
sibilität des wachsenden Organismus – zu
verzichten. Im Vordergrund muss bei alerbricht oder über zunehmende Übelkeit klagt
len Fachdisziplinen, die sich mit der pädi(bei Säuglingen: Kind trinkt nicht mehr gut).
atrischen Traumatologie und somit auch
der Behandlung des SHT im Kindesalter
schlapp, schläfrig und teilnahmslos erscheint.
befassen, die klinische Überwachung der
über Sehstörungen (Doppelbilder, Verschwommensehen) klagt.
Patienten unter stationären Bedingungen
stehen. Hierbei sollten die Patienten reverwirrt erscheint, Sie nicht erkennt oder nicht weiß, wo es ist.
gelmäßig nach der pädiatrischen GCS beurteilt und an einem EKG-, Atem- und
beim Schlafen nicht geweckt werden kann.
Pulsoxymetriemonitor überwacht werden. Inwieweit die Bestimmung neuroschlimmer werdende, starke Kopfschmerzen angibt. Säuglinge und Kleinkinder werden
nenspezifischer Marker im Serum – wie
zunehmend unleidlich und schreien ohne Pause.
Protein S100 – auch im Kindesalter einen
Wenn Sie eines oder mehrere dieser Zeichen bemerken, müssen Sie mit Ihrem Kind sofort in die
Stellenwert in der Diagnostik des leichKinderchirurgische Ambulanz kommen.
ten SHT erhält, bleibt abzuwarten. DerEs ist wichtig, dass Sie die Anweisungen genau befolgen.
zeit liegen für die pädiatrischen Patienten
nach SHT keine einheitlichen Daten vor,
Abb. 6 8 Beispiel eines Merkblatts für die Eltern
die Indikation zum CCT von der Höaus Monatszeitschrift Kinderheilkunde Januar 2013: Lehner M., Kum
rohn C.
he des Protein S100 im Serum abhängig zu
6 h werden die Pupillenreaktion und der
SHT einen wesentlichen Stellenwert. Die
machen [1, 10].
In der Nacht wecken Sie bitte Ihr Kind 2- bis 3-mal auf, um zu sehen, ob Ihr Kind reagiert, es
die Augen öffnet und sich Ihnen zuwendet.
FALL
ca 6 Uhr morgens: 4 x Erbrechen schläfrig, auf Ansprache erweckbar GCS 13 Pupillen weiterhin isocor, Lichtreaktion stgl. u. prompt RR 110/67 mmHg, Hf 80/min, SaO2 98%
Wann muss ich stutzig werden?
INFO
✓anhaltendes Erbrechen ✓Erbrechen > 6h ✓zunehmende Kopfschmerzen ✓Bewusstseinsveränderungen ✓BRADYKARDIE, ARTERIELLE HYPERTONIE !!!
Erbrechen korreliert mit Schwere, falls >6h -­‐> CCT
20
21
TIME IS BRAIN
Vermeidung bzw. Begrenzung sekundärer Schäden ist oberstes Ziel der weiteren Behandlung 22
Was passiert mit meinem Patienten?
Neurochirurgie
Einfaches Ziel: Druckentlastung!!!
Was passiert auf der Intensivstation?
✓intensives Monitoring ✓ausreichende Perfusion des Hirns ✓Hirndruck niedrig halten
Alles möglichst „normo“ halten!!!
24
Und wenn es nicht besser wird?
Frühzeitige Dekompressions-­‐ kraniektomie
25
Zusammenfassung
✓Die meisten SHT verlaufen leicht! ✓< 0,5% der leichten SHT benötigen neurochirurgische Intervention ✓Neurologische Beurteilung, gute Überwachung und Verlaufsbeurteilung haben höchste Priorität! ✓CCT Indikation kritisch hinterfragen
Erkennen einer Verschlechterung und zügige Weitergabe an den Dienstarzt essentiell !!!
26
Vielen Dank!
ellen.heimberg@med.uni-­‐tuebingen.de e.heimberg@paedsim.de
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