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Antibiotika bei Gonorrhoe: Was wirkt noch? - Klinik für

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17.11.2012
Wie viele Patienten mit Gonorrhoe
behandeln Sie ?
Antibiotika bei Gonorrhoe:
Was wirkt noch?
„Infektionskrankheiten in der Praxis“
17. November 2012
≥1 Patient pro 6 Monate
≥1 Patient pro Jahr
≤1 Patient pro Jahr oder nie
helen.kovari@usz.ch
Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene
Universitätsspital Zürich
Wie behandeln Sie eine
Gonokokken-Urethritis?
Welche Aussage(n) ist korrekt?
Cefixime p.o. plus Azithromycin/Doxycyclin p.o.
Die Gonokokken-Resistenzrate für
Ciprofloxacin in der Schweiz beträgt 30%
Ciprofloxacin p.o.
Bisher wurden noch keine
Cefixime-resistenten Gonokokken in der
Schweiz nachgewiesen.
Ceftriaxon i.m./i.v.
In Zürich wurden verminderte Gonokokken
Ceftriaxon-Empfindlichkeiten gemessen.
Ceftriaxon i.m./i.v. plus Azithromycin/Doxycyclin p.o.
Gonorrhoe
WHO:
Weltweit 88 Mio neue
Gonokokkenfälle1
Komplikationen
Pelvic inflammatory disease (PID)
Infertilität
Ektope Schwangerschaft
Chronische Schmerzen
Erhöhte HIV-Transmission
1WHO Department of reproductive health and research. Prevalence and incidence of selected
sexually transmitted infections, 2005 estimates.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications.
1
17.11.2012
Gonorrhoe in der Schweiz,1988 - 2012
Gonorrhoe in der Schweiz, 2006 - 2010
BAG-Bulletin 12, 21.März 2011.
Fallmeldungen nach Kanton, 2002-2011
Resistenzentwicklung
BAG, 6.11.2012
Resistenzentwicklung der Gonokokken
Resistenzentwicklung der Gonokokken
•
Sulfonamide
•
Sulfonamide
•
Penicillin-Resistenz: Mitte 1970er
•
Penicillin-Resistenz: Mitte 1970er
•
kurz darauf Tetracyclin-Resistenz
•
kurz darauf Tetracyclin-Resistenz
•
Chinolone seit 2007 nicht mehr empfohlen
2
17.11.2012
Gonokokken mit high-level Ceftriaxone Resistenz,
Japan
Therapieversagen mit Cefixime
Euro Surveill. 2010; 15 (47): pii=19721
Japan: 2007
Hong Kong: 2008
England: 2010
Österreich: 2011
Frankreich: 2011
Yokoi S et al. Emerg Infect Dis. 2007.
Lo JY et al. Antimicrob Agents Chemther 2008
Ison CA et al. Euro Surveill 2011
Unemo M et al. Euro Surveill 2011
Unemo M et al. Antimicrob Agents Chemother 2011
Ohnishi M et al. Animicrob Agents Chemother 2011.
Gonokokken mit high-level Ceftriaxone Resistenz,
Japan
Gonokokken mit high-level Ceftriaxone Resistenz,
Frankreich
HO41
Ohnishi M et al. Animicrob Agents Chemother 2011.
Unemo M et al. Antimicrob Agents Chemother 2011.
Europa: Gonokokken MHK für Cefixime, 2009
F89
Unemo M et al. Antimicrob Agents Chemother 2011.
minimale Hemmkonzentration
"Breakpoint“ (EUCAST)
The European gonococcal antimicrobial surveillance programme, 2009. Euro Surveill, 2011.
3
17.11.2012
Europa: Gonokokken MHK für Ceftriaxon, 2009
USA: Gonokokken mit Cefixime MHK ≥0.25μg/ml,
2006 - 2011
minimale Hemmkonzentration
"Breakpoint“ (EUCAST)
The European gonococcal antimicrobial surveillance programme, 2009. Euro Surveill, 2011.
USA: Gonokokken mit Cefixime MHK ≥0.25μg/ml,
2005 - 2011
Bolan GA et al. NEJM, Februar 9, 2012
Zürich: Gonokokken MHK für 3.GenerationsCephalosporine, 2005 - 2011
minimale Hemmkonzentration
"Breakpoint“ (EUCAST)
MMWR, August 10, 2012, 61:590-4
Schweiz: Resistenz (%) der Gonokokken auf
verschiedene Antibiotika
Resistenzdatenbank Schweiz: www.anresis.ch (16.11.2012)
Welche Aussage(n) ist korrekt?
Die Gonokokken-Resistenzrate für
Ciprofloxacin in der Schweiz beträgt 30%
Bisher wurden noch keine
Cefixime-resistenten Gonokokken in der
Schweiz nachgewiesen.
In Zürich wurden verminderte Gonokokken
Ceftriaxon-Empfindlichkeiten gemessen.
R.Halter , R. Zbinden, Institut für Medizinische Mikrobiologie, UZH, personal communication
4
17.11.2012
CDC Guidelines, 2012
Therapierichtlinien
MMWR, August 10, 2012, 61:590-4
Azithromycin Resistenz
Katz AR. Clin Infect Dis 2011
Therapierichtlinien USZ, 2012
USZ Antibiotikarichtlinien, Oktober 2012
Wie behandeln Sie eine
Gonokokken-Urethritis?
Cefixime p.o. plus Azithromycin/Doxycyclin p.o.
Ciprofloxacin p.o.
Ceftriaxon i.m./i.v.
Ceftriaxon i.m./i.v. plus Azithromycin/Doxycyclin p.o.
5
17.11.2012
Public Health Interventionen
• Reduktion der globalen Gonokokken-Last
Strategien
• Unterbinden des ungerechtfertigten Antibiotika-Verbrauchs
• Verbesserte Überwachung der Antibiotikaresistenzen
-Herausforderung in Entwicklunsländern!
-Diagnostik mittels PCR  Resistenzprüfung nicht möglich
-Genotypische Resistenzprüfungen vorhanden1,2
(nur Nachweis bekannter Resistenzen)
• Anpassen der nationalen und internationalen Richtlinien
1Lawung
Therapie Strategien
Pharyngeale Gonorrhoe
•wichtiges Reservoir
R et al. Methods Mol Biol, 2012. 2Goire N. et al. J Antimicrob Chemother 2012.
•
Dosis-Erhöhung
•Kommensale Neisseria species: Austausch von Resistenzgenen
•praktisch immer asymptomatisch
•häufig: 5-9% in MSM und Prostituierten1,2
•Therapeutische Herausforderung: tiefere Heilungsrate
 Screening, Behandlung, mikrobiologische Nachkontrollen
1Morris
SR et al. Clin Infect Dis, 2006. 2Linhart Y et a. l Int J STD AIDS, 2008.
Therapie Strategien
Therapie Strategien
•
Dosis-Erhöhung
•
Dosis-Erhöhung
•
Gabe mehrerer Dosierungen von Cephalosporinen
•
Gabe mehrerer Dosierungen von Cephalosporinen
•
Kombinations-Therapie
6
17.11.2012
Neue Medikamente: Aminoglycoside
Therapie Strategien
•
Dosis-Erhöhung
•
Gabe mehrerer Dosierungen von Cephalosporinen
•
Kombinations-Therapie
•
Neue Medikamente
•
Spectinomycin
-keine Wirksamkeit pharyngeal
-nicht erhältlich
•
Gentamycin
Dowell D et al. Effectiveness of gentamicin for gonorrhoea treatment: systematic review and meta-analysis.
Sex Transm Infect 2012.
Neue Medikamente: Aminoglycoside
•
Spectinomycin
-keine Wirksamkeit pharyngeal
-nicht erhältlich
•
Gentamycin  erfüllt die geforderten Therapiekriterien nicht !
Neue Medikamente: Ertapenem
Dowell D et al. Effectiveness of gentamicin for gonorrhoea treatment: systematic review and meta-analysis.
Sex Transm Infect 2012.
Antimicrob Agents Chemother, 2012
Neue Substanz: Solithromycin (CEM-101)
Therapie Strategien
• Fluoroketolide (Makrolid)
• Alle Referenzstämme (n=246), empfindlich, inkl H041 und F89
• Wirksam gegen Chlamydien und Mycoplasmen
• Gute orale Absorption
• Erst in vitro Daten (Phase II Studie für Pneumonie)
•
Dosis-Erhöhung
•
Gabe mehrerer Dosierungen von Cephalosporinen
•
Kombinations-Therapie
•
Neue Medikamente
•
Neue Kombinationen:
Studien: Azithromycin+Gentamicin, Azithromycin+Gemifloxacin
Golparian D et al. Antimicrob Agents Chemother 2012
7
17.11.2012
Therapie Strategien
Therapie Strategien
•
Dosis-Erhöhung
•
Dosis-Erhöhung
•
Gabe mehrerer Dosierungen von Cephalosporinen
•
Gabe mehrerer Dosierungen von Cephalosporinen
•
Kombinations-Therapie
•
Kombinations-Therapie
•
Neue Medikamente
•
Neue Medikamente
•
Neue Kombinationen:
•
Neue Kombinationen:
•
Rotierende Therapieregime
•
Rotierende Therapieregime
•
Individualisierte Therapien basierend auf Resistenzprüfung
Studien: Azithromycin+Gentamicin, Azithromycin+Gemifloxacin
Studien: Azithromycin+Gentamicin, Azithromycin+Gemifloxacin
Zusammenfassung
•
Zunahme der Gonokokkeninfektionen
•
Dramatische Resistenzentwicklung
•
Neue Therapierichtlinien
•
Grosszügige Indikation für Kultur und Resistenztestung
- Ceftriaxon i.m. = Therapie der Wahl
- immer Kombinationstherapie mit Azithromycin/(Doxycyclin)
- Cefixime nicht mehr empfohlen
Vielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit !
8
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Gesundheitswesen
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