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Durchfallerkrankungen
1. Teil: akute Diarrhoe
2. Teil: chronische Diarrhoe
Carl M. Oneta
Schaffhauserstrasse 7
8400 Winterthur
Ziele
1. Erlangung der Fähigkeit, einen Patienten mit
Durchfall richtig zu managen
2. Repetition von in der Praxis wichtigen
Durchfallerkrankungen
Akute Diarrhöen
Management
Klinischer Fall (1):
• Deine Arztgehilfin meldet Dir, es sei ein Mann am
Telefon, der Dich wegen Durchfall notfallmässig
sprechen möchte.
• Du hast viel zu tun, das Wartezimmer ist voll und Du
willst heute Abend noch an den Elternabend in der
Schule Deines Sohnes.
• Was wollen Sie von dem Mann wissen, um abschätzen
zu können, ob Sie ihn noch heute sehen müssen?
1. Frage: Wie lange dauert die Diarrhoe ?
< 3 Wochen:
akut ⇒ meist infektiös-toxisch
> 3 Wochen:
Chronisch ⇒ selten infektös
2. Frage: Wie schwer ist die Diarrhoe?
Fieber ? (> 38.5°C)
Sept.-toxisches Zustandsbild ?
Dehydratation ? (> 10% des KG)
Blut, Eiter im Stuhl ?
Schwere Bauchkrämpfe ?
Dauer über 48 h ?
Alte Menschen ?
Immunsuppression (AIDS, nach Trpl,…) ?
Klinischer Fall (1)f:
• Der Patient macht folgende Angaben:
• Durchfall seit heute Nacht um 0400h, kein
Erbrechen
• Abgang von leicht wässrigem, eher breiigem Stuhl
mit Schleim- und Blutbeimengungen
• Temperatur 39,0°C, Frösteln
• Habe gestern Mittag seit langem wieder einmal rohe
Eier gegessen.
• Er stehe unter Imurek und Prednison wegen St.n.
Nierentransplantation vor 2 Jahren
Klinischer Fall (1)ff:
•
•
•
Wollen Sie den Patienten heute noch sehen?
Warum?
Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?
1. Lebensmittelvergiftung mit Staphylococcus aureus oder
Bacillus cereus?
2. Vergiftung mittels Clostridium perfringens?
3. Viraler Infekt?
4. Invasiver Infekt mit Salmonella enteritidis, Campylobacter
oder Shigella sp.?
5. Vibrio-cholerae-Infekt?
6. Andere, nicht infektöse Ursache?
Akute Diarrhoe
Klinische Unterscheidung von
• Inflammatorische Diarrhoe
– Invasiv-tox. Diarrhoe
– Kolon, Ileum
(Dysenterie)
– Kleine Stuhlvolumina, blutig,
Tenesmen und Fieber
– Leukozyten im Stuhl ⇑, kaum
Elektrolytstörungen, Hämokkult
pos.
– Salmonellen, Campylobacter, Shigellen,
Amöben, Yersinia enterocolitica,
Clostridium difficile, EIEC, EHEC
– ABKLÄRUNGEN:
ja
• Nicht-inflamm. Diarrhoe
– Nicht-invasive Diarrhoe (Cholera-
Syndrom)
– Dünndarm
– Grosse Stuhlvolumina, wässrig,
häufig Vomitus
– Elektrolytstörungen, selten
Leukozyten im Stuhl, Hämokkult
neg.
– Vibrio cholerae, ETEC, EPEC, Viren (Rota,
Norwalk), Staph. Aureus, Bacillus cereus,
Lamblien
– ABKLÄRUNGEN:
schwerer Dehydratation
bei
Akute Diarrhoe
Klinische Syndrome
Syndrom
Anatom.
Lokal.
Klinik
Zu erwartende
Aetiologie
Gastroenteritis
Magen,
Dünndarm
Nausea, Erbrechen,
wässrige Stühle
Viral, S. aureus, B.
cereus, jeder enterische
Keim
Akute wässrige
Diarrhoe
Dünndarm,
ev. Colon
Voluminöse Stühle,
Bauchkrämpfe
Jeder enterische Keim
Colitis und
Proktitis
Colon,
Proktitis
Viele kleine Stühle, notfallmässige Entleerun-gen,
Tenesmen, Dysenterie
Shigellen, Campylobacter, Samonellen, EC,
Aeromonas, STD, IBD
Persistierende
Diarrhoe (>14
Tage)
Dünndarm,
ev. Colon
Klinik je nach intestinalem
Befall
Parasiten (Giardia,
Crypto-/Mikrospordien
etc., Yersinien, Tbc,
Ursachen chron. Diarrh
Akute Diarrhoe
Differentialdiagnose
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medikamente (Furosemid, Thiazide Colchicine,
UDCA, Quinidine, Anitbiotika)
Laxantienabusus
Toxine: Arsen, Insektizide etc.
Thyreotoxikose
Diäthetische Produkte (Sorbitol, Mannitol)
Nahrungsmittel (allergisch)
Pseudomembranöse Kolitis
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (MC,
CU)
Ischämische Kolitis
Carzinom
Wässrige
Diarrhoe
Blutige
Diarrhoe
Akute Diarrhoe
Pathogenese
Mikroorganismus
Wirt
Virulenzfaktor
Bakterium
Abwehrmech.
Ort
Enterotoxin
Enterteroxigene EC,
Vibrio cholerae,
Clostridium perfring.
Staphylococcus aureus,
Bacillus cereus
Shigella dysenteria,
Clostridium difficile,
Campylobacter,
Amöbiasis, Salmonella
Enteroadhärente EC
Magensäure
Magen
Dünndarmmotolität
Dünndarm
Lokale Antikörper
Colon
Normale Stuhlflora
Colon
Neurotoxin
Cytotoxin/
Invasion
Adhärenz
Akute Diarrhoe
Infektionsquellen
praktisch immer durch Einnahme kontamin. Speisen/Getränke
Goodman L & Segreti J, 1999
Klinischer Fall (1)fff:
• Wie klären Sie den Patienten ab?
Akute Diarrhoe
Diagnostik
Bei schwerwiegender Diarrhoe
– Leukozyten im Stuhl (invasiv verus nicht-invasiv)
– Stuhlbakteriologie (1x genügt)
•
•
•
•
ev. Parasitologie (insbes. bei persistierender Diarrhoe)
C. difficile Toxin (va. nach Antibiotikatherapie, alte Leute aus Heimen)
ev. seltende Keime (z.B. Aeromonas, Plesiomonas), Yersinien-Serologie
Kosteneffizienz:
– Positivität bei Diarrhoe allg.
1.5-2.4%
– Positivität bei Nachweis von Leukos im Stuhl
76%
– Blutbild, CRP, Elektrolyte
– ev. Blutkulturen
– Selten:
• OGD und ev. Kulturen von Duodenalbiopsien(v.a. HIV-Patienten)
Giardia, Crypto-/Mikrosporidien, Strongyloides stercoarlis
• Sigmoidoskopie oder Koloskopie (bei Vd. auf CMV-Kolitis oder
pseudomembranöse Kolitis)
• Proctoskopie: Proctitis (Homosexualität)
⇒
Klinischer Fall (1)ffff:
– Resultate:
• Leukozyten im Stuhl +++
• Hämokkult ++
• Stuhlkulturen ?
• Lc = 10,6; CRP = 60
• Behandeln Sie den Patienten empirisch?
• Wenn ja, wie?
Akute Diarrhoe
Klinische Situationen, die eine
Antibiotikatherapie rechtfertigen
• Invasive Diarrhoe mit Dysenterie (Fieber und blutigen Stühlen)
• Schwere Diarrhöen mit Bauchschmerzen
• Rezidiv einer Diarrhoe nach Absetzen von Antidiarrhoika
• Persistenz während 48 h trotz symptomatischer
• Therapie
• Risikosituationen
Akute Diarrhoe
Empirische Therapie
• Empirische Behandlung gerechtfertigt in folgenden
Fällen:
– Temp > 38.5°C in Kombination mit einem der
folgenden Faktoren:
– Dysenterie oder Leukozyten im Stuhl oder
Hämokkult positiv
• Chinolone
– Norfloxacin
2 x 400mg
– Ciprofloxacin
2 x 500mg
3-5-7 Tage
– Ofloxacin
2 x 300mg
Akute Diarrhoe
Spezifische Therapie
Shigellose
Cotrimoxazol forte 2x1 (3d) o Quinolon (z.B. Cipro) 2x500mg (3-5d)
Salmonellose
Leichte: keine Therapie, Schwere: wie Shigellose, aber 5-7d
Campylobacter
Makrolid (z.B. Klazid: 2x500mg (5d) oder Zithromax 1x500mg (3d))
EPEC
ETEC
EIEC
EHEC
wie febrile Dysenterie
wie Reisediarrhoe
wie Shigellose
?
Yersiniose
Quinolon oder Ceftriaxon 2g (5d)
Persist. Diarrhoe (Giardia)
Metronidazol 4 x 250mg (7d)
Amoebiasis
Metronidazol 3 x 500mg (5-10d) plus Zystenbehandlung (z.B.
Paromomycin)
Crypto-/Iso-/Cyclospora
Keine (ev. Paromomycin)/Cotrimoxazol/Cotrimoxazol
andere Parasiten
gemäss Sanford
Viren/Toxine
Keine spezifische Therapie vorhanden
Akute Diarrhoe
Symptomatische Therapie
• Einfache Diarrhoe:
– Hydratation
– Loperamid (Imodium): max 8cp = 16mg/d
• Dysenterie:
– Hydratation, ev. Behandlung von Schock,
Perforation
– Kein Loperamid (!)
– (Antibiotische Therapie)
Klinischer Fall (1)fffff:
• Auf die Antibiotika-Gabe geht es dem Patienten rasch
besser, bereits am nächsten Tag fühlt er sich wohler
und die Diarrhoe ist geringer geworden.
• Resultat der Stuhlkulturen (2 Tage später):
Salmonella sp.
• Um welche Art von Salmonellen handelt es sich am
wahrscheinlichsten?
• Was für Komplikationen hätten bei dieser akuten
Diarrhoe auftreten können?
Akute Diarrhoe
Salmonellen-Infektionen
• S. enteritidis
– Nachweis im Stuhl
– 4 klinische Krankheitsbilder:
• Gastroenteritis
• Bakteriämie
• Metastat. Infekte
• Chron. Trägerstatus
– Antibiotika-Behandlung bei
Risikogruppen in jedem Fall
indiziert:
• Abwehr ⇓
• < 5 Jahre, > 60 Jahre
• Prothesenmaterial
• Herz-/Gefässerkrankungen
• Hämolytische Anämien
• S. typhi et paratyphi
– Nachweis im Blut (serologisch)
– Vor allem nach Reisen in der 3.Welt (Nepal,
Indien)
– Typ. Klinik:
• Hohes Fieber, Obstipation,
Abdominalschmerzen, rel. Bradykardie,
später Diarrhö, Hepatosplenomegalie,
septisches Krankheitsbild,
Bewusstseinsstörung bis Delir
– Komplikationen:
• Blutung
• Perforation
• Meningitis, Myokarditis
– Antibiotika-Behandlung immer!
Akute Diarrhoe
Komplikationen akuter Diarrhöen
• Dehydratation (alle Diarrhoe-Erreger)
• va. Kleinkinder und Alte
• Schock, Perforation (Dysenterie-Keime)
• Chronische Diarrhoe (Y. Enterocolitica, Pleisomonas,
Aeromonas, C. Difficle, Parasiten)
• Metastatische Infekte (z.B. Salmonellen)
• Prothesen, Herzklappenfehler, mykotische Aneurysmen
• Parainfektöse Syndrome (Dysenterie-Keime)
• HUS (EC O157), TTP, M. Reiter, parainfekt. Arthritiden (HLA B27: x 50), E.
nodosum, Thyroiditis, Perikarditis, GN
• Toxisches Megakolon (Dysenterie-Keime)
• Chronischer Trägerstatus (Salmonalla enteritidis)
• va. Patienten mit Gallenwegserkrankungen
• Postinfektiöse Malabsorption
Akute Diarrhoe
Reisediarrhoe
•
•
•
•
20-50% der Tropenreisenden
Meist bakteriell bedingt
Meist spontan verschwindend
Entscheidend ist Prophylaxe
• Hygiene
• Chemoprophylaxe (Chinolone): cave: Resistenzen, Kosten,
Nebenwirkungen ⇒ nur in ausgewählten Situationen
• Immunprophylaxe (Impfung): Typhus, Cholera
• Therapie (symptomatisch versus antibiotisch)
Akute Diarrhoe
Reisediarrhoe
(Risikosituationen, die eine Chemoprophylaxe rechtfertigen)
• Fortgeschrittene kardiale, pulmonale und renale Insuffizienz
• Diabetes mellitus
• Einnahme von Medikamenten, deren Nebenwirkungen durch
eine Dehydratation potentialisiert werden könnten (Diuretika,
Digitalis, Lithium)
• Defekt der Magensäurebarriere (Gastrektomie, PPI, H2-Bl.)
• Immundefizienz-Syndrom (AIDS, Neoplasie, medikamentöse
Immunsuppression u.a.m.)
• Aktive chronisch entzündliche Darmerkrankung (CU/MC)
• Reisende, die sich ein erhöhtes Infektrisiko nicht leisten
können (z.B. Spitzensportler, Soldaten, Geschäftsleute,
„wichtige Mission“ [James Bond etc.])
Akute Diarrhoe
Diarrhoe bei HIV-positiven Patienten
•
•
•
•
Seit HAART viel seltener geworden
Am häufigsten medikamenös bedingt
Risiko: schwere Immundefizienz, Homosexualität,
HAART
Diagnostik:
•
Kausale Therapie u/o symptomatische Therapie
1. Stuhlmikrobiologie inkl. Cryptosporidien und Mikrosporidien;
2. wenn Mikrobiologie negativ und CD4 < 200/mm2: Ileokoloskopie mit Bx
(am häufigsten: CMV, Amöben, Leishmanien);
3. OGD
Akute Diarrhoe
Zusammenfassung der Therapie
• Rehydrierung
• Nicht-antibiot. Therapie (Loperamid, Probiotika)
• Antibiotische Therapie
–
–
–
–
–
–
Dysenterien mit Fieber oder blutigem Stuhl
Schwere Diarrhöen mit Bauchkrämpfen (Cholera)
Rezidiv nach Absetzen der Motilitätshemmer
Persistenz der Diarrhö > 48h trotz symptom. Therapie
Risikosituationen
Bakteriämien
• Prophylaxe auf Reisen
– Hygiene (« boil it, peel it, cook it or forget it »)
– Antibiotika (Prophylaxe vs. Selbstbehandlung)
– Impfungen (Typhus, Cholera)
Akute Diarrhoe:
«take home message»
•
•
•
•
•
sehr häufig banal
meistens infektös bedingt
wichtigstes diagnostisches «tool» = Anamnese
wichtigste therapeutische Massnahme = Rehydrierung
Antibiotische Therapie nur bei schweren Formen und
bei Risikogruppen
• wichtigste Massnahme gegen Reisediarrhoe =
Prophylaxe (cave: Resistenzen ⇑)
Chronische Diarrhöen
Management
Chronische Diarrhoe
• Diarrhö =
Definitionen
• ≥ 3 ungeformte oder wässrige Stuhlentleerungen pro Tag, verbunden mit
• Stuhlgewichten > 200 g/Tag
• Chronische Diarrhö =
• ≥ 3 Wochen
• Abgrenzung gegen:
• Pseudodiarrhö (Stuhlfrequenz ⇑, aber Konsistenz u. Gewicht no)
• Paradoxe Diarrhö (kl. Stuhlmengen bei mit Stuhl verlegtem Rectum)
• Inkontinenz
• Aetiologie:
• selten infektös (selten infektös i.G. zur akuten Diarrhoe)
Chronische Diarrhoe
Flüssigkeitsbilanz im GI-Trakt
Sekretion
Nahrung
Absorption
2 l/d
Magen Galle
Pankreas
Dünndarm
7 l/d
7-8 l/d
Dünndarm
1-2 l/d*
Kolon
*(max. – 5 l/d)
0.1-0.2 l/d
Stuhl
Chronische Diarrhoe
Pathophysiologische Unterteilung
Chronische Diarrhoe
Malabsorptive Form
Motilitätsbedingte
Diarrhoe
Osmotische
Diarrhoe
Sekretorische
Diarrhoe
Fastentest
„Osmotische Lücke“
Mischform
Chronische Diarrhoe
Fastentest und Osmotische Lücke
•
Fastentest während 48 h:
•
Bestimmung von Na und K im Stuhlwasser (bei wässriger
Diarrhoe):
⇒ Osmotische D:
sistiert
⇒ Sekretorische D:
persistiert
⇒ Mischform D:persistiert, abgeschwächt
⇒ Osmotische
Lücke: 290 – 2[Na + K]
⇒ Osmotische D:
⇒ Sekretorische D:
⇒ Mischform D:
> 125mOsm/kg
< 50mOsm/kg
> 50mOsm/kg < 125mOsm/kg
Klinischer Fall (2):
• 56 jährige Patientin mit kontinuierlichen, teils wäss-rigen
Durchfällen seit Jahren (nur tagsüber), ver-bunden mit
Blähungen und einer progredienten Müdigkeit sowie einer
Gewichtsabnahme von 5kg in den letzten 6 Monaten.
• Keine Blut- oder Schleimbeimengungen. Stuhl stinkt
erbärmlich und „schwimmt“ im Wasser.
• Gibt es hier anamnestische Hinweise für eine organische
Ursache der Diarrhoe?
• Wenn ja, welche?
Chronische Diarrhoe
Anamnestische Hinweise für eine organisch
bedingte Diarrhoe
•
•
•
•
•
•
•
Kontinuierlich bestehende Diarrhoe
Nächtliche Durchfälle
Gewichtsverlust
Plötzlicher Beginn der Durchfälle
Dauer der Durchfälle < 3 Monate
Schleim- und Blutbeimengungen
Hohe Stuhlgewichte
Klinischer Fall (2)f:
•
Welches sind Ihre ersten Abklärungen?
1.
2.
3.
4.
Vervollständigung der Anamnese?
Klinische Untersuchung?
Fastentest über 48h?
Stuhlsammlung und Bestimmung der osmotischen
Lücke?
Klinischer Fall (2)ff:
• Hier sind die Resultate:
– Patientin stammt ursprünglich aus Irland, die Mutter habe
schon immer unter Diarrhoe gelitten
– Seit 5 Jahren ist eine Osteoporose bekannt, die mit Ca2+ und
Vitamin D3 behandelt wird
– Im Status finden sich lediglich ein etwas blasses Hautkolorit
und Unterschenkeloedeme, sonst ist er altersentsprechend
– Bereits am 2. Fastentag sistieren die Durchfälle
– Die osmotische Lücke beträgt 150 mosmol/kg
• Was hat die Patientin für eine Diarrhoe und welches ist
die Differentialdiagnose?
Chronische Diarrhoe
Ursachen der osmotischen Diarrhoe
• Verminderung der resorptiven Oberfläche bei:
•
•
•
•
•
•
•
Kurzdarm-Syndrom (selten)
Einheimischer Sprue oder Zoeliakie (relativ selten)
Tropischer Sprue (sehr selten)
Intestinaler Atrophie (z.B. nach Strahlentherapie) (relativ selten)
M. Whipple (sehr selten)
Giardiasis (selten)
intestinalem Lymphom (selten)
• Intraluminalem Vorhandensein nicht-resorbierbarer
Substanzen:
• Mannit, Laktulose, Sorbitol, Antacida (osmot. aktive Laxantien) (rel. häufig)
• Maldigestion (exokrine Panreasinsuffizienz, Laktasemangel, bakterielle
Ueberwucherung) (häufig)
Chronische Diarrhoe
Ursachen der sekretorischen Diarrhoe
• Durch aktiven oder passiven Flüssigkeits-strohm
(Barrierestörung) in das Lumen, oft zusätzlich
gestörter Rückresorption:
•
•
•
•
•
•
Chronische infektiöse Diarrhoe
häufig
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
MischMikroskopische Kolitis
formen
NSAR-induzierte Diarrhoe
Chologene Diarrhoe
Neuroendokrine Tumoren (VIPom, Karzinoid, medulläres SDKarzinom)
• Laxantienabusus (nicht osmotisch wirksame)
• Exsudative Form der sekretorischen Diarrhoe:
• Villöses Adenom
• Kolonkarzinom
Chronische Diarrhoe
Ursachen der motilitätsbed. Diarrhoe
• Verkürzung der Digestions- und Resorptions-zeit
im Dünndarm bei:
•
•
•
•
Hyperthyreose
Karzinoid
Diabetische intestinale Neuropathie
Dumpingsyndrom nach Operation (Billroth II, Whipple
Operation)
Klinischer Fall (2)fff:
•
Welches sind Ihre nächsten Abklärungen?
1.
2.
3.
4.
Suche nach Steatorrhoe?
Lactose-H2-Atemtest?
OGD mit Duodenalbiopsien?
Sprue-Antikörper im Serum?
Chronische Diarrhoe
Stuhluntersuchungen
1.
Na und K im Stuhlwasser (bei wässriger Diarrhoe):
⇒ Osmotische
Lücke: 290 – 2[Na + K]
⇒ Osmotische D:
⇒ Sekretorische D:
> 125mOsm/kg
< 50mOsm/kg
2.
3.
4.
5.
Leukozyten im Stuhl (Inflamm. Prozess)
Hämokkult-Test (Inflamm. Prozess, Carzinom)
pH (< 5.6 = Kohlenhydratmalabsorption)
Fettausscheidung im Stuhl (Malabsorption/-digestion)
6.
Screening für Laxantien, wenn verdächtigt
⇒ Sudan-III Färbung (qualitativ)
⇒ 24h Stuhlfett > 7g/h (quantitativ)
Chronische Diarrhoe
Nicht-invasive Funktionstests
(bei osmotischer Diarrhoe)
• Laktose-Toleranztest oder Lactose H2-AT
¾ Lactase-Mangel (Lactose-Intoleranz)
• Lactulose H2-AT (Lactolose nicht resorbierbar)
¾ Dünndarm-Passagezeit
• Glucose H2-AT
¾ Bakterielle Ueberwucherung
• D-Xylose-Test (Xylose im Organsimus kaum verstoffwechselt)
¾ Allg. Resorptionsstörung des oberen Dünndarms
Chronische Diarrhoe
Invasive Untersuchungsmethoden
(bei osmotischer Diarrhoe, ev. Steatorrhoe)
• Oeso-gastro-duodenoskopie (OGD) mit Bx im
Duodenum oder Jejunum
¾ Zottenatrophie, lymphozytäre Infiltrate (Sprue)
¾ PAS-positives Material (M. Whipple)
¾ Giardia lamblia
• Zusätzlich Untersuchung der Pankreasfunktion
mittels Stuhlelastase....
Klinischer Fall (2)fff:
• Resultate der Abklärungen:
– Stuhlfett-Ausscheidung 13g/24h (= Steatorrhoe)
– OGD: Zottenatrophie im Bereiche des Duodenums sowie
lymphozytäres Infiltrat
– Sprue-Ak (anti-Gliadin, anti-EM, anti-tTG): alle negativ
• Und jetzt?, DD?
Klinischer Fall (2)ffff:
• IgA ⇓⇓
• Diagnose: Einheimische Sprue oder Zoeliakie bei
selektivem IgA-Mangel
• Komplikationen der Malabsorption:
Eisenmangelanämie, sekundäre Lactose-Intoleranz,
Osteoporose
• Seit unter Gluten-freier Diät: beschwerdefrei
Chronische Diarrhoe
Einheimische Sprue (Zoeliakie)
• Heutzutage häufiger diagnostiziert (ca. 0.75 bis 1.00%)
• Unverträglichkeit (=Autoimmunerkrankung) auf Gliadin im Gluten
(Getreideprotein)
• Diagnose oft schwierig, da teils symptomarme Manifestation (latente
vs. stumme vs. manifeste Sprue)
• Klassische Diagnose aufgrund von:
– Klinik mit Steatorrhoe
– pos. Antikörper (anti-EM-AK und anti-tTG-AK mit fast 100%iger Spezfität)
– Duodenalbiopsien mit Zottenatrophie und lymphozytären Infiltraten
• Behandlung: lebenslange glutenfreie Diät
• Cave: T-Zell-Lymphom, Autoimmun-Krankheiten
Chronische Diarrhoe
Ursachen der sekretorischen Diarrhoe
• Durch aktiven oder passiven Flüssigkeits-strohm
(Barrierestörung) in das Lumen, oft zusätzlich
gestörter Rückresorption:
•
•
•
•
•
•
Chronische infektiöse Diarrhoe
häufig
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
MischMikroskopische Kolitis
formen
NSAR-induzierte Diarrhoe
Chologene Diarrhoe
Neuroendokrine Tumoren (VIPom, Karzinoid, medulläres SDKarzinom)
• Laxantienabusus (nicht osmotisch wirksame)
• Exsudative Form der sekretorischen Diarrhoe:
• Villöses Adenom
• Kolonkarzinom
Chronische Diarrhoe
Untersuchungen bei sekretorischer Diarrhoe
(inflamm. Diarrhoe) und Mischformen
• Suche nach pathogenen Keimen (inkl. Clostridium
difficile Toxin) und Parasiten (Mikrobiologie und
Serologie)
¾ Infektiöse Ursache
• Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien
¾ CED, pseudomembranöse Kolitis, Divertikulitis
• ev. radiologische Untersuchung des Dünndarms
¾ bei Vd. auf Dünndarmbefall
Chronische Diarrhoe
Zusammenfassung:
Diagnostisches Vorgehen
Anamnese, klinische Untersuchung
Fastenversuch über 48 h
Stuhlsammlung (Gewicht, Fette)
Stuhluntersuchungen
(Leukozyten, Mikrobiologie, ev. Laxantienscreening)
Sekretorische D:
Koloskopie
Enteroklyse
Hormone
Osmotische D:
Resorptionstests
Stuhlelastase
OGD (DD-Bx)
Mot‘bed. D:
Lactulose H2-Test
Dünndarm-Rx
Hormone
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Ausdehnung: diskontinuierlich, ganze
Darmwand, ganzer Magen-Darm-Trakt
(Enddarm in 20-50% betroffen)
Ausdehnung: kontinuierlich, nur innerste Darmwandschicht ev. „back-wash“
Ileitis (Enddarm immer betroffen)
Histologie: Granulome
Histologie: Kryptenabszesse
Typische Komplikationen: Fisteln,
Abszesse, Stenosen
Typische Komplikationen: Blutungen
Prognose: nicht heilbar durch
Operation
Prognose: heilbar durch Operation
(totale Kolektomie)
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Häufigste Symptome
• Morbus Crohn
–
–
–
–
–
Diarrhoe
Bauchschmerzen
Gewichtsverlust
Blutige Stühle
Fieber
• Colitis ulcerosa
–
–
–
–
–
–
–
Rektale Blutung
Häufige Stuhlentleerung
Ständiger Stuhldrang
Nächtliche Stuhlentleerung
Bauchschmerzen
Tenesmen
Obstipation
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Folgekrankheiten und Komplikationen
• Steinbildung
– Gallensteine
– Nierensteine
• Toxisches Megakolon
• Perforation
• Fisteln
–
–
–
–
Darm-Darm
Darm-Blase
Darm-Vagina
Darm-Haut
• Abszesse
• Blutungen
• Perianale
Komplikationen
• Strikturen, Stenosen
• CU-assoziierte
Karzinome
• MC-assoziierte
Karzinome
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Extraintestinale Manifestationen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Haut
Gelenke
Muskulatur
Augen
Leber/Gallenwege
Blutgerinnung
Knochen (Osteoporose)
Lunge
Bauchspeicheldrüse (Pankreas)
Niere
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Verlauf des Morbus Crohn
Inaktiv
kontinuierlich
periodisch
Binder et al, 1985 (Gut)
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Verlauf der Colitis ulcerosa
periodisch
kontinuierlich
inaktiv
Langholz et al, 1994 (Gastroenterology)
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Diagnostik („Basisuntersuchungen“)
• Anamnese, Klinik
– Dauer, Blutbeimengungen, Alter des Patienten, extraintestinale
Manifestationen etc.
• Laboruntersuchungen
– Abschätzung des Schweregrades der Erkrankung
• Mikrobiologische Untersuchungen
– Ausschluss von bakteriellen oder viralen Infekten (u.a. auch von Tbc,
Amöben, Clostridium difficile etc.)
• Endoskopie mit Biopsie
– Nachweis der Colitis makroskopisch und mikroskopisch, Befallsmuster,
Ausdehnung etc.
• Serologie
– Spezifische Antikörper (p-ANCA; ASCA, PAB)
• Krankheitsaktivität (Labor, Aktivitäts-Scores)
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Diagnostik (Kontrolluntersuchungen)
•
•
•
•
•
•
Endoskopie (Coloskopie)
Blutbild und Entzündungsparameter
Vitaminstatus (Vitamin B12, Folsäure)
Eisenstatus
Knochendichte (Densitometrie)
Ultraschall der Leber plus Tumormarker
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Ursachen
Genetische
Prädisposition
Umwelt
Darmflora
Immunsystem
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Hinweise für eine gen. Prädisposition (1)
• Familiäre Häufigkeit ohne erhöhte Frequenz bei den
Angeheirateten
• Konkordanz-Rate für
– eineiige Zwillinge bis < 50% (MC 44-50%; CU 6-14%),
– bei zweieiigen 3-8% (MC)
• Ethnische Differenzen in der Krankheitshäufigkeit
(Ashkenazy Juden)
• Auslösung der Erkrankung bei Versuchstieren durch
genetische Veränderungen
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Hinweise für eine gen. Prädisposition (2)
• Verbindung des M. Crohn mit spezifischen Mutationen auf
bestimmten Abschnitten des Chromosoms 16
⇒ ~ 40-fach erhöhtes Risiko für einen M. Crohn
NOD2
1. SuszeptibilitätsGen bei CED
Hugot JP et al, Nature 2001; Ogura Y et al, Nature 2001; Hampe J et al, Lancet
2001
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Genetische Prädisposition und NOD2-Gen
1
2
Im Tiermodell:
Krankheit nur
dann, wenn normale
Bakterienflora im
Darm vorhanden
NOD2-Gen
(bei ~20% der MCPatienten mutiert)
3
NOD2-Proteine
Entdecken intrazelluläre BakterienBestandteile und
lösen eine Entzündungs- (Abwehr-)
reaktion aus
Bakterien
Entzündung/
Abwehr
Marteau, 2002 (Endoscopy)
Besitz des Genes
alleine nicht
ausreichend für
Ausbruch der
Erkrankung
Toleranz der natürlichen Darmflora gestört
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Rolle des (NOD1 und) NOD2 als Ueberwachungs-proteine
von in die Zelle eindringenden Bakterien
Gestörte
MucosaBarriere
Th2
Th1
Muramyldipeptid
Th1-/Th2-Zellen ⇑
Cell Microbiology 2003;5:581-92.
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Aber, warum .....?
• Warum tritt die Erkrankung häufig erst im Alter
zwischen 20 und 30 Jahren auf oder bei einigen
Patienten sogar erst im Alter von >60 Jahren?
• Warum haben Menschen, die von einem Land mit
geringem Vorkommen von CED nach Europa oder
Nordamerika immigrieren nach einiger Zeit ein
höheres Risiko, eine CED zu entwickeln?
• Warum nehmen die CED in den letzten Jahrzehnten
so stark in der westlichen Welt zu?
⇒ Vorhandensein von Umweltfaktoren
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Umweltfaktoren (Risikofaktoren) als Auslöser
• Natürliche Bakterienflora ("Mikroenvironment")
• Infektionen mit spezifischen Keimen (Masern,
Paratuberkulose-Bakterien, Pilze)
• Ernährung
• Rauchen
• Schmerzmittel (NSAR)
• Appendektomie
• „Overprotection“ (ungenügende Exposition gegenüber
Keimen wie z.B. Parasiten)
• Stillen, Kuhmilch
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Ist die Ernährung ein ursächlicher Faktor?
Vermutete Risikofaktoren:
• Vermehrter Konsum von
• Zucker
• Raffinierten KH
• Back- und Brauhefe
• Margarine
• Einfach und mehrfach
gesättigte Fettsäuren
• Verminderter Konsum von
• Ballaststoffen
• N3-Fettsäuren
Widersprüchliche Daten
Methodische Probleme
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Ist die Ernährung ein ursächlicher Faktor?
Lebenstil und CED
Risiko ⇓
Risiko ⇑
Eur J Gastro Hep 1998;10:243-49.
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Kann durch eine bestimmte Ernährung eine
Prävention der CED erreicht werden?
• "Es gibt keine schlüssigen Beweise für eine
Auslösung der CED durch bestimmte
Nahrungsmittel!"
• "Es gibt keine Diät zur Prophylaxe der CED!"
DGEM-Leitlinie "Enterale Ernährung", 2002
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Aber: Nahrungsmittelunverträglichkeiten sind
nicht selten!
•
•
•
•
•
Weizen
Milch/Milchprodukte
Hefe
Mais, Bananen
Tomaten, Wein, Eier
68%
48%
31%
24%
14%
Nachgewiesen bei Crohn-Patienten
Alun Jones, Lancet 1985; Pearson, Gut 1993
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Zusammenfassung
Unbekannte Umweltfaktoren
(Ernährungsfaktoren? Bakterien?...)
Genetische Prädisposition
Mukosa-Barriere für Bakterien ⇓
(mehrere Gene!)
Veränderung des angeborenen Immunsystems
Ueberschiessende Aktivierung des
Immunsystems
(Aufhebung der Toleranz der
natürlichen Bakterienflora)
Produktion von Entzündungsmediatoren (TNFα, .....)
ImmunmangelSyndrom?
Zerstörung der Darmepithelzellen
Gesundes Individuum
CED (MC oder CU)
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Behandlung
• Schub
– Proctitis: 5-ASA-Supp
– Linksseitenkolitis bis 40cm:
• Leicht: 5-ASA-Klysmen
• Schwer: 5-ASA-Klysmen, top.
Steroide, ggf.system. Steroide +
5-ASA
– Pankolitis, Dünndarmbefall:
• Leicht: 5-ASA in geeigneter
Galenik
• Schwer: Steroide oral/iv
• Therapierefraktär:
– CU: Cyclosporin, Infliximab
– MC: Infliximab
• Remissionserhaltung:
– CU: 5-ASA
– MC:
• postperativ: 5-ASA in
geeigneter Galenik,
• bei Steroidabhängigkeit oder
häufigen Schüben: AZA/6MP
oder MTX oder Infliximab
• Komplikationen:
• Stenosen:
• entzündlich: Steroide
• Narbig: Operation, Dilatation
• Fisteln: Infliximab, Metronidazol,
Azathioprin, Operation
Chronische Diarrhoe
Antibiotika-assoziierte Kolitis
• Aetiologie:
– Toxin des Clostridium difficile (Antibiotika-induzierte Ueberwucherung,
Uebertragung auch über Hände möglich)
• Klinische Manifestation:
– Asymptomatischer Träger
– Colitis mit Diarrhö
– Pseudomembranöse Kolitis (wässrige, grünliche, übel riechende Stühle,
Dehydratation....)
– Fulminante Kolitis
• Diagnostik:
– Toxin-Nachweis im Stuhl
– Colonoskopisch: Pseudomembranen
• Therapie:
– p.o. Metronidazol oder Vancomycin
Chronische Diarrhoe
Ischämische Kolitis (1)
• Vor allem bei älteren Patienten
• Prädisponierende Faktoren:
– häufig nach Resektion eines Bauchaortenaneurysmas oder Bypasschriurgie
– Okklusive Faktoren: Vaskulitiden, D. mellitus, mechanische Obstruktion (z.B.
Tumor)
– Nicht-okklusive Faktoren: Schock, Medikamente (Ergotamin, Vasopressin,
Digitalis, Oestrogene)
• Klinik:
– Meist als selbstlimitierende milde Kolitis
– Selten fulminanter gangränöser Verlauf
– Lokalisation: Im Bereich der linken Kolonflexur (Grenzzone der
Blutversorgung zw. A. mes. sup und A. mes. inf.)
Chronische Diarrhoe
Ischämische Kolitis (2)
• Diagnostik:
– Kolonoskopie
• Therapie:
– Konservativ (Flüssigkeitsgabe und Antibiotika)
– Operativ bei Komplikationen (Stenosen und rezidiverendem Ileus,
Peritonitis und Sepsis)
Chronische Diarrhoe
Chronisch infektiöse und parasitäre
Darmkrankheiten
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M. Whipple (Trophyrema whippeli)
Pleisomonas, Aeromonas (Nasskeime)
Typische Mykobakteriosen (M. tbc)
Atypische Mykobakteriosen (MAC)
CMV-Colitis (Zytomegalievirus)
Intestinale Amöbiasis (E. histolytica)
Giardiose (Giardia lamblia)
Isosporose (Isospora belli)
Cryptosporidiose (C. parvum)
Mikrosporidiose (Enterozytozoon bineusi)
Ferner: Balantidium coli, Blastocystis hominis,
Cyclospora, Dientamoeba fragilis
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Nematoden (Rundwürmer)
– Ascaris lumbricoides
– Strongyloides stercoralis
– Trichiuris trichiura
Cestoden (Bandwürmer)
– Taenia saginata
– Taenia solium
– Diphyllobothrium latum
– Hymenolepsis nana
Trematoden (Saugwürmer)
– Schistosoma (mansoni,
japonicum, mekongii)
Chronische Diarrhoe:
«take home message»
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Es handelt sich meist um nicht-infektöse Ursachen
Wichtig ist ein konsequentes, schematisches work-up
Nicht selten assoziiert mit einer Malabsorption
Abgrenzung gegenüber funktioneller Darmerkran-kung
einerseits und Colon-Carzinom andererseits
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