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Hysterektomie: Wer empfiehlt Was Warum?

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Dr. med. Annegret Kiefer
Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe
Eichsfeld Klinikum
37308 Heilbad Heiligenstadt
Hysterektomie: Wer empfiehlt Was Warum?
Jahrestagung DGPFG Mai 2013
Berlin
Obwohl international ein rückläufiger Trend zu erkennen ist, bleibt die
Hysterektomie nach dem Kaiserschnitt der häufigste größere
Standardeingriff in der Gynäkologie.
Standen die 70er Jahre noch unter dem Zeichen eines regelrechten
„Hysterektomiebooms“, flachte die Frequenz der
Gebärmutterentfernungen ab Mitte der 80er langsam ab – eine
Entwicklung, die den Paradigmenwechsel in der operativen
Gynäkologie jener Jahre spiegelt.
Während man 1977 im Deutschen Ärzteblatt eine Versechsfachung der
vaginalen Hysterektomierate innerhalb von 6 Jahren veröffentlichte und
entschieden für die präventive Hysterektomie „nach Erfüllung des
Familienplanes“ plädierte - denn Mann war der Überzeugung, dass
„… nach Abschluß der Fortpflanzung der Verlust der Gebärmutter eher
ein Gewinn“ sei - wiesen psychosomatisch orientierte FrauenärztInnen
erstmals vorsichtig hin auf potentiell negative Auswirkungen auf
sexuelles und psychisches Erleben der Frau.
Parallel begann die Frauengesundheitsbewegung, sich mit der
Hysterektomie zu befassen und trug mit vielerlei Publikationen die
Diskussion in eine breite Öffentlichkeit.
Das Thema “überflüssige Operationen“ fand Eingang in die Presse,
und zunehmend verweigerten die Frauen die nahezu reflexhafte
Exstirpation ihres vorgeblich überflüssig gewordenen „Fruchthalters“.
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Die operative Gynäkologie lernte, das Bedürfnis der Frauen nach
Organerhalt zu respektieren und die symbolhafte Bedeutung der
Gebärmutter jenseits ihrer reproduktiven Funktion zu akzeptieren.
Die Etablierung der minimal invasiven Chirurgie erweiterte das Spektrum
der operativen Techniken, in deren Zentrum die Gebärmutter steht,
beträchtlich und trägt ohne Zweifel zur Verbesserung der peri-und
postoperativen Lebensqualität bei. Zudem verfügen wir heute über
operative und nicht operative Uterus erhaltende Alternativen, die
spezifische Symptome beseitigen oder lindern.
Auf diesem Hintergrund erstaunt es schon, dass die Anzahl der
Hysterektomien mit „benigner Indikation“ in den letzten Jahren nicht
mehr nennenswert zurückgegangen ist (124.000 in 2005, 122.600 in
2010, 118.600 in 2011).
Sichtet man die Publikationen in unseren Fachzeitschriften seit 2009,
stehen die verschiedenen Techniken der laparoskopischen
Hysterektomie im Fokus, wunderbar bebildert und die Behutsamkeit des
jeweiligen Procedere hervorhebend: „Schonung“ ist das Losungswort:
Schonung der Nerven, der Blutgefäße und Faszien - wobei mitunter
bedeutungsschwanger Strukturen beschrieben werden, die den
Anatomen nicht wirklich geläufig sind. Das „schonende Operieren“
verspricht positive Auswirkungen auf Sexualität und
Beckenbodenstabilität der Frau.
In der Tat hat sich der minimal invasive Zugangsweg in all seinen
Varianten (LASH, TLH, LAVH) neben den konventionellen Techniken der
vaginalen und abdominalen Hysterektomie etabliert und insbesondere in
den Ländern ohne vaginale Operationstradition (USA, Skandinavien) zu
einem signifikanten Rückgang des abdominellen Vorgehens beigetragen.
In Deutschland bleibt der vaginale Zugansgweg der häufigste, die
laparoskopische Hysterektomierate steigt kontinuierlich und beide
Techniken zusammengenommen dürften die abdominelle Prozedur
zukünftig weit zurückdrängen – zugunsten der postoperativen
Rekonvaleszenz der Patientin.
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Ganz vergessen sollten wir jedoch nicht, dass die zügige Verbreitung
endoskopischer Techniken sich ohne das Fundament prospektiv
randomisierter Studien und damit ohne wissenschaftliche Grundlage
vollzog. Es waren die vielen operierten Frauen, die die Versuchsreihe
darstellten. Vielleicht ist Ihnen, die Sie mir zuhören, eine einzige
frauenbewegte Publikation bekannt, die dies je thematisierte – mir
persönlich nicht.
Die Vielzahl der Arbeiten zum Thema Hysterektomie mit ihren oft wenig
repräsentativen Fallzahlen und sehr widersprüchlichen Ergebnissen trägt
nicht zwangsläufig zum klärenden Verständnis des Status Quo bei.
Indizieren GynäkologInnen nun tatsächlich seltener die Hysterektomie,
wie vor Jahren einschlägig beschrieben oder gibt es neueren Reviews
zufolge keinen „gender bonus“ bezüglich der Indikationshäufigkeit ?
Dennoch hat sich die internationale „gynäkologische Community“
systematisch und sorgfältig einen Konsens erarbeitet, der sich sowohl
auf den Methodenvergleich als auch die Folgen einer Hysterektomie
bezieht. Dieser besagt:
Die vaginale Hysterektomie bleibt gold standard der chirurgischen
Vorgehensweisen. Sie ist verbunden mit einer kurzen Operationszeit,
geringen postoperativen Komplikationen und einer raschen
Erholungszeit der Patientin.
Die Vorteile der laparoskopischen und vaginalen HE gegenüber der
abdominellen liegen in einem geringeren intraoperativen Blutverlust,
kürzerem Kliniksaufenthalt, geringererer Wundinfektionsrate und einer
schnelleren Rekonvaleszenz.
Die laparoskopische HE zeigt keine Vorteile gegenüber der vaginalen,
die Operationszeit ist länger, der Blutverlust eher höher und die Rate
schwerer Ureterkomplikationen speziell bei TLH und LAVH höher.
Zwar nimmt der Anteil der supracervikalen Hysterektomien weltweit
zu, der Beweis einer Überlegenheit gegenüber der totalen
Hysterektomie steht jedoch bisher aus
Die Hysterektomie geht bei > 90% der Patientinnen einher mit einer
Erhöhung der Lebensqualität inklusive einer Verbesserung der
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sexuellen Funktion, unabhängig davon, ob die Cervix erhalten bleibt
oder nicht.
Es gibt keinen Beweis für methodenabhängige Unterschiede bezüglich
postoperativer Inkontinenz, Obstipation und Sexualfunktion.
Bezüglich der postoperativen psychischen Befindlichkeit gibt es keine
signifikanten methodenabhängigen Unterschiede: Wohlbefinden und
Krankschreibung sind assoziiert mit der Symptomfreiheit und den
postoperativen Komplikationen, und nicht mit der Technik .
Die Hysterektomie evoziert kein erhöhtes Prolapsrisiko, umgekehrt hat
die supracervikale Technik keinen protektiven Effekt bezüglich eines
späteren Deszensus.
Wir wissen um die Komplexität der Entscheidungsfindung vor einer
elektiven Hysterektomie und wir wissen auch, welch entscheidende Rolle
ÄrztIn und Arzt hierbei zukommt.
Über die Prinzipien des Arzt-Patientin-Gespräches herrscht eine Art
professioneller Konsens: „neutral“ soll die Beratung sein, Organ
erhaltende Behandlungsalternativen einbeziehen, und selbstverständlich
sind die Wünsche der Patientin bezüglich des Operationsmodus zu
berücksichtigen: es gilt - das ist das Zauberwort - ihre Autonomie zu
respektieren.
Kann es, das ist zu fragen, überhaupt eine neutrale Beratung geben zu
einem Sachverhalt, demgegenüber BeraterIn eine ganz individuelle und
insbesondere professionelle Historie haben?
Die Daten sprechen dagegen: ganz offensichtlich gibt es „nicht objektive
ärztliche Faktoren“, die in den Entscheidungsprozeß nicht nur des
operativen Modus, sondern auch des „Ob überhaupt“ einer
Hysterektomie einfliessen.
Die Präferenzen sowohl der Berater als auch der Durchführenden sind
eng korreliert mit der jeweiligen operativen Schule und möglicherweise
auch mit dem angebotenen Operationsspektrum der Einrichtung, die den
Eingriff durchführen soll.
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Desweiteren: wie autonom ist die Patientin denn tatsächlich?
Ist sie nicht vielmehr jenseits ihres eigenen informellen Horizontes
abhängig und geprägt von den Informationen, die wir als Beratende ihr
vermitteln?
Wie gehe ich um mit der Autonomie einer Patientin, die, beraten durch
ihren Niedergelassenen, dem sie seit Jahren vertraut, ihre
Deszensusoperation durch die Hysterektomie komplettiert sehen möchte,
wider jeden medizinischen Sinn?
Wie überhaupt mit der erstaunlich hohen HE-Rate im Rahmen der
Deszensuschirurgie, die jeder urogynäkologischen Leitlinie widerspricht?
Und wie - fragt man mitunter im Kollegenkreis nach - mit der Begründung,
„es war der Wunsch der Patientin“?
Unserer Erfahrung nach besteht so gut wie keine Frau auf „ihrer“
Hysterektomie, erklärt man ihr, daß ihr Uterus die Senkungsbeschwerden
nicht verursacht.
Im Grunde ist die im Titelthema formulierte Frage zur Hysterektomie bei
benigner Indikation rasch beantwortet: empfohlen wird das, was man
am besten kann, am liebsten macht, oder auch was an Neuerungen
fasziniert – alternative interventionelle Methoden wie Myomembolisation
und Endometriumablation explizit eingeschlossen. Denn, wirft man einen
Blick über deren Publikationen und firmenunterstützte
Fortbildungsveranstaltungen, so kann man sich mitunter des Eindrucks
nicht erwehren, daß die „Rettung des Uterus“ zum eingängigen
Werbeslogan mutiert und weniger pro feminam als eher pro pecuniam
oder pro satisfactionem unterwegs ist.
Aber damit ist das Thema noch nicht eigentlich erschöpft behandelt.
Es bleibt die Frage, warum der Abwärtstrend der Hysterektomierate
tendentiell stagniert.
Geht es tatsächlich darum, die operative Interventionsrate noch stärker
zu reduzieren oder betrachten wir den Ersatz älterer Techniken durch die
neuen, „schonenderen“ nicht doch – vorbewußt? unbewußt? – als das
eigentliche Ziel: der ärztlichen Sorgfaltspflicht, dem Respekt vor der
Patientin ist im Rahmen des viel zitierten „informed consent“ Genüge
getan und wir als operativ tätige Helferinnen und Helfer behalten
dennoch unsere Existenzberechtigung ?
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Es ist bekannt, daß die Implementierung der minimal invasiven Chirurgie
die Behandlung vieler Erkrankungen zwar entscheidend verbesserte,
jedoch auch zu einer dramatischen Zunahme gynäkologischer Eingriffe
geführt hat und die Erweiterung der Indikationsstellung von der
klassischen absoluten über die relative bis hin zur elektiven Indikation
triggerte. Über den Sinn und Unsinn der Adnexeingriffe ist viel
geschrieben worden – aber ist nicht auch die Gebärmutter ein Stück weit
Zielorgan progressiver operationstechnischer und interventioneller
Entwicklungen, die das Machbare nicht zwingend am tatsächlich
Notwendigen orientieren?
Betrachten wir die dokumentierten, zur Hysterektomie führenden
Indikationen etwas genauer. Ich beziehe mich auf die Daten aus der
Bundesauswertung in 2011.
An erster Stelle steht mit 61% der Uterus myomatosus, gefolgt vom
Deszensus genitalis mit 27,3%. Die Blutungsstörungen liegen an dritter
Stelle mit 25,3%, und die Endometriose wurde in 13,9 % verschlüsselt.
Bekanntlich verursachen 70-90% der Myome keine Beschwerden.
Prinzipiell sollten ja nur symptomatische Myome einer Therapie zugeführt
werden. Was nun ist ein „symptomatischer Uterus myomatosus“ genau?
Das häufigste Symptom ist die prämenopausale Menorrhagie.
Auch wenn Mehrfachnennungen in der Verschlüsselung möglich sind, ist
die D25/26 (Uterusmyom/sonstige) nahezu 3x häufiger gelistet als die
N92 (Blutungsstörungen).
Ein weiteres zur therapeutischen Intervention führendes Symptom ist
das „schnell wachsende“ Uterusmyom.
Jede/r praktisch tätige KollegIn weiß, wie verhältnismäßig selten es
auftritt. Eine statistische Signifikanz scheint eher fraglich.
Bleiben Inkontinenz, Pollakisurie und Obstipation, die man sich
gemeinhin mit dem mechanischen Druck des vergrößerten Organs auf
seine Umgebungsstrukturen erklärt.
Und hier wird es schwierig – genau wie mit dem Symptom
„Unterbauchschmerzen“, „diffuses Druckgefühl“ oder „Dyspareunie“.
Wie berechtigt sind wir, einen direkten Kausalzusammenhang
herzustellen zwischen diesen auch dem „funktionellen Symptomenkreis“
zugeordneten Beeinträchtigungen und einem Uterusmyom ?
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Alle kennen wir Patientinnen, die mit riesigen Uteri durchs Leben
marschieren und nur zufallsdiagnostisch davon erfahren.
Und wieviel Zeit nehmen wir uns jenseits unserer ureigenen
somatomedizinischen Konditionierung auf eindimensionale
Ursachenzusammenhänge, mögliche psychosoziale Einflussfaktoren ins
potentiell schwierige Gespräch zu bringen ?
Die Hysterektomie ist dann eine hoch effektive Behandlungsmethode,
wenn Symptomfreiheit und Verbesserung der Lebensqualität erreicht
werden. Umgekehrt geben jene Frauen post hysterectomiam die
stärksten Beeinträchtigungen an, bei denen das führende präoperative
Symptom postoperativ persistiert.
Man darf, so meine ich, darüber nachdenken, ob das sogenannte
Posthysterektomiesyndrom und die in der feministischen Literatur
beschriebenen dramatischen Folgen einer Hysterektomie (von 37%
ovariellen Ausfallserscheinungen ist dort zu lesen, von dauerhafter
Beckenbodenläsion, Beeinträchtigung der Sexualität, Blasen-und
Darmspasmen, Dyspareunie, Darmblutungen, schmerzhafte peritoneale
Läsionen, und natürlich Prolaps) – ob all diese Folgen weniger einer
Destruktion des organischen Gefüges als vielmehr einer nachlässigen
Indikationsstellung geschuldet sind ?
Bleibt der Deszensus genitalis. Es gibt keine Rationale für eine nahezu
30%ige Hysterektomierate im Zusammenhang mit der rekonstruktiven
Beckenbodenchirurgie. Der Uterus verursacht den Deszensus nicht.
Die vaginale Rekonstruktion – klassisch oder mit Netz – ist ausnahmslos
Organ erhaltend möglich, die abdominelle Kolposakropexie prinzipiell
ebenso, auch wenn es gute Gründe für die simultane supracervicale
Hysterektomie gibt.
Es muß verwundern, dass diese problematischen Aspekte zur
Indikationsstellung in der bundesdeutschen Qualitätssicherung bisher
nicht repräsentiert sind.
Für die Hysterektomie gab es bislang drei Qualitätsindikatoren: die
Organverletzung, die perioperative Antibiotikaprophylaxe und eine untere
Lebensaltersgrenze von 35 Jahren. Diese bilden, das ist auch dem
statistischen Laien klar, das Versorgungsgeschehen nur sehr
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unzureichend ab.
In Erkenntnis dieses Defizits ist das AQUA-Institut nun mit der Erstellung
eines Konzepts zur Überprüfung der Indikationsstellung bei
Hysterektomie beauftragt, das sich, so erklärte mir die freundliche
Projektverantwortliche, an den im September diesen Jahres neu
erscheinenden gynäkologischen Leitlinien orientieren werde.
Interessiert man sich nun für die „Leitlinie Hysterektomie “ und schlägt im
Kompendium nach, findet man - eine leere Seite - und liest, dass das
Leitlinienvorhaben im März 2010 angemeldet wurde.
Im Klartext heißt das: für die häufigste größere gynäkologische Operation in
diesem Land existiert bisher kein empfohlenes Regelwerk zu Indikation und
Methodik.
Die international und selbst regional großen Unterschiede in der
Hysterektomierate weisen darauf hin, daß auch andere als rein medizinische
Gründe die Indikationshäufigkeit beinflussen.
Kulturell geprägte Vorstellungen, gesellschaftliche Trends, subjektive Interessen
und ökonomische Faktoren spielen in der Beurteilung der Frage, welche
Krankheitsbilder eine Operationsindikation darstellen, immer eine Rolle.
Welche institutionellen und ökonomischen Faktoren beeinflussen die
Entscheidung des/r GynäkologIn zur Indikationsstellung Hysterektomie,
und welche Beweggründe haben Patientinnen, sich einem mitunter nicht
medizinisch indizierten Eingriff zu unterziehen?
Faktoren, die die Indikationsstellung zur Hysterektomie begünstigen,
bedürfen einer näheren Untersuchung und sollten – zusammen mit einer
ethischen Bewertung – einfliessen in die Diskussion um einen qualitativ
hohen Behandlungsstandard, den es wohl erst noch zu entwickeln gilt.
Eine Verbesserung des Entscheidungsprozesses zur Hysterektomie, der
nicht nur die iatrogenen Risiken und die Behandlungsalternativen
fokussiert, ist anzustreben.
Die psychologische und symbolische Bedeutung der Gebärmutter für
diese individuelle Patientin und die seelische Bedeutung des
Organverlusts sollten essentieller Bestandteil des Gespräches sein und
als Entscheidungskriterien bei der Indikationsstellung mit berücksichtigt
werden.
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Wünschenswert ist die kritische Reflexion unserer eigenen
professionellen Prägung und Präferenzen, die non verbal und latent das
Gespräch durchaus beeinflussen und dann, verkleidet als „Wunsch der
Patientin“ zur Sprache, zur Entscheidung pro kommen.
Die Autonomie der Patientin respektieren kann auch heißen, dem
eigenen Heilungsaktivismus dann zu widerstehen, wenn geschilderte
Symptome eben nicht eindeutig mit dem Organbefund in
Zusammenhang zu bringen sind und eine Verbesserung der
Lebensqualität post daher nicht zu erwarten ist.
Abschließen möchte ich mit einer Vignette zum Thema und erzählen von
einer 49jährigen Patientin mit sekundärer, Hb-wirksamer und konservativ
nicht vorbehandelter Menorrhagie. Vorausgegangen war der Anruf ihrer
Gynäkologin, die vorsichtig anfragte, ob wir dem Wunsch der Frau nach
einer abdominellen Hysterektomie mit Adnexektomie entsprechen
könnten. Sie sei, so die Kollegin wörtlich, „ein ganz armes Wesen“, weil
über viele Jahre vom Vater sexuell mißbraucht, nie bei Frauenarzt
gewesen und habe ihre Praxis nur deshalb aufgesucht, weil die Blutung
beängstigend an Stärke zugenommen hatte.
Die Frauenärztin hatte sie zunächst in einer wohnortnahen Klinik
vorgestellt, die dort zuständige Oberärztin habe sie mit dem Kommentar
„wir operieren doch nicht einfach so eine Gebärmutter raus!“ so
verschreckt, daß sie stante pede wieder in die Praxis zurückgekehrt sei.
Allein das Telefonat löste eine Welle von Assoziationen in mir aus:
Betroffenheit und Mitgefühl, Irritation über die dezidierte Vorstellung der
Frau, was wir denn zu machen hätten – schließlich sind wir die
Fachleute - und dann die Frage, ob Wunsch nach Bauchschnitt und
simultaner Ovarektomie nicht doch als eine Art passiver Autoaggression
zu verstehen seien, Verselbständigung gewissermaßen der jahrelangen
Schändung und Verletzung ihres Unterleibs.
Zum Vorgespräch kam eine schlanke, unscheinbare, schüchtern
lächelnde Frau, zugewandt im Kontakt und differenziert im Prozess der
Entscheidungsfindung. Einen Bauchschnitt wolle sie deshalb, weil
„unten“ niemand manipulieren solle, und die Eierstöcke sollten mit raus,
damit sie sich zukünftig der Prozedur der regelmäßigen gynäkologischen
Vorsorge nicht mehr aussetzen müsse. Bei der vaginalen Untersuchung
sah ich ihren mit Narben übersäten Bauch: Zustand nach 5 Laparatomien
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(3x Ileus nach einer Appendektomie) – dazu berichtetet sie von einer
Lungenembolie nach einer der vielen Operationen.
Damit war das vaginale Vorgehen vom Tisch und ich selbst froh, der
Frau auch medizinisch indiziert entgegenkommen zu können.
Andererseits verursachte die Lungenembolie in ihrer Anamnese nicht
gerade ein Wohlgefühl, so wenig wie die vielen Voroperationen.
Und dann noch die Adnexe, um die es mir leid tat. Ich fragte sie, ob wir
uns auf einen Kompromiß einigen könnten: der Bauchschnitt stehe fest,
über den unbedingten Wunsch nach einer Eierstockentfernung denke sie
bis zum vereinbarten Operationstemin doch bitte noch einmal nach.
Sie willigte - sehr zögerlich - ein. Es war ganz klar mein Wunsch, nicht
ihrer. Wirklich wohl war mir deshalb nicht, und so fragte ich meinen
leitenden Oberarzt, der es wie immer auf den Punkt brachte: früher,
meinte er, seien wir doch viel leichtsinniger gewesen mit der
Ovarektomie, eine Hormonsubstitution sei problemlos möglich und wem
wolle man im Falle einer späteren Adnexerkrankung eine hoch riskante
Re-Re-Re-Relaparotomie zumuten? Die Operation 2 Wochen später –
abdominelle Hysterektomie mit bilateraler Salpingoovarektomie nach
sehr ausgedehnter Darmadhäsiolyse - verlief komplikationslos, die
Patientin erholte sich rasch und konnte 6 Tage nach dem Eingriff in
körperlich und seelisch guter Verfassung entlassen werden. Der
pathohistolgische Befund bestätigte die Verdachtsdiagnose der
Adenomyosis uteri.
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