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Anmelde-Formular - Kreishandwerkerschaft Marburg

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Antrag auf Herstellung oder
Veränderung eines Hausanschlusses
Strom
Erdgas
Wasser (als Kooperationspartner der GELSENWASSER AG)*
Bitte erstellen Sie auf der Grundlage meiner Angaben ein Angebot über den Anschluss bzw. die Veränderung des
Hausanschlusses des nachstehend genannten Gebäudes an das Strom­ bzw. Gasnetz der Stadtwerke Haltern am
See GmbH. Bitte fügen Sie einen Lageplan des Grundstückes sowie einen Grundriss des Gebäudes bei. Die Arbei­
ten können erst nach Vorlage der Auftragsbestätigung und nach Terminabsprache begonnen werden.
Antragsteller
Vorname / Name
Straße / Hausnr.
PLZ / Ort
Telefon privat
geschftl.
Gebäudeeigentümer, wenn
nicht identisch mit Antragsteller:
Bauvorhaben /Gebäude (falls vom Wohnort abweichend)
Haltern am See
Straße
Flur
Flurstück
Bedarfsart (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Gewerbe
Haushalt / Privat
Baubeschreibung (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Keller aus Beton
Ein­/Zweifam.­Haus
Keller aus anderem Material
Mehrfam.­Haus mit Zentralhzg.
nicht unterkellert
Mehrfam.­Haus mit Etagenhzg.
Gewünschte Arbeiten (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Abtrennung eines Anschlusses
Anschlussverstärkung
Erstellung eines Neuanschlusses
Sonstiges
Anzahl Wohneinheiten
Erneuerung des Hausanschlusses
Eigenleistung (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Tiefbau auf privatem Grund
Anzahl und Leistung der Geräte
Strom
E­Herde
Heißwassergeräte
Wäschetrockner
Waschmaschinen
Sonstige
Zahl kW
Kernbohrung Beton
Strom
Durchlauferhitzer
Nachtspeicher
Standspeicher
Kleingeräte
Zahl kW
Erdgas
Heizgeräte
Gasherde
Gas­Wäschetrockner
Standspeicher
Sonstige
Zahl kW
*Für die Herstellung eines Wasser­Hausanschlusses verwenden Sie bitte das beiliegende Formular der
GELSENWASSER AG. Der Antragsteller stimmt einer Weitergabe der vorhandenen Daten an die
GELSENWASSER AG zu.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Stadtwerke Haltern am See GmbH ∙ Recklinghäuser Str. 49a ∙ 45721 Haltern am See
Fon: 02364 ∙ 9240-0
Fax: 02364 ∙ 9240-143
info@stadtwerke-haltern.de
www.stadtwerke.haltern.de
Geschäftsführung:
Dipl.-Kfm. Jürgen Brüggemann (Sprecher), Dr. Bernhard Klocke
Aufsichtsratsvorsitzender: Bodo Klimpel
St.-Nr. 359/5735/0631 ∙ HR Gelsenkirchen HRB 6094
Stadtsparkasse BIC: WELADED1HAT
IBAN: DE70 4265 1315 0000 0034 00
Volksbank BIC: GENODEM1HLT
IBAN: DE97 4266 1330 0101 1772 00
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