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Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign 2008: Was ist neu?

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Jahrgang 12 / Ausgabe 3/08
Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck an der Mur
ISSN 1682-6833
INTENSIV - NEWS
Forum für Intensiv- und Notfallmedizin
DSG
Österreichische Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM)
Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) - Österreichische Sepsis-Gesellschaft
Empfehlungen der Surviving Sepsis
Campaign 2008: Was ist neu?
Dass sich eine moderne Sepsistherapie
an Standards und Leitlinien orientieren sollte, gilt inzwischen als weitgehend akzeptiert. Wesentlichen Anteil
an dieser positiven Entwicklung hat
die Surviving Sepsis Campaign (SSC), die
im Jahr 2002 von der European Society
of Intensive Care Medicine (ESICM), der
Society of Critical Care Medicine (SCCM)
und dem International Sepsis Forum
(ISF) ins Leben gerufen wurde. Zwei
Jahre später wurden Leitlinien zur
Sepsistherapie publiziert [Dellinger RP;
Intensive Care Med 2004; 30:536], die eine breite Beachtung fanden, auch wenn
bezüglich der propagierten Unabhängigkeit von Inhalten und Verfassern
Bedenken geäußert wurden. Dies war
neben der Tatsache, dass inzwischen
weitere neue Studien vorlagen, Anlass,
diese ersten SSC-Leitlinien zu revidieren. Anfang 2008 erfolgte die Publikation der erneuerten Leitlinien parallel
in den Journalen der initiierenden Gesellschaften ESICM und SCCM [Dellinger RP; Crit Care Med 2008; 36:296; bzw.
Intensive Care Med 2008; 34:17].
Was gibt es Neues in den Leitlinien
2008? Nun, eine der wichtigsten Änderungen ist die Form der Bewertung.
Dies mag auf den ersten Blick irrelevant erscheinen, ist es aber bei weitem
nicht. Kriterien zur Erstellung einer
Leitlinie im Sinne der evidenzbasierten Medizin (EBM) können sehr unterschiedlich und somit auch verwirrend sein, da die Graduierungen in den
verschiedenen Bewertungssystemen
meistens mit Zahlen und Buchstaben
versehen werden, die wiederum je
nach System eine uneinheitliche Bedeutung haben können – sicherlich
kein Qualitätsmerkmal der EBM! So
gibt es die älteren Sackett-Kriterien,
die in den ersten SSC-Leitlinien verwendet wurden, weiterhin die bekannten Oxford-Kriterien (die von der
Deutschen Sepsis-Gesellschaft für ihre Leitlinien bevorzugt worden sind),
die Kriterien der American Heart Association (AHA), sowie eine Vielzahl
weiterer Systeme. Das Gremium der
SSC hat sich entschieden, bei den revidierten Leitlinien ein relativ neues
Surviving Sepsis Campaign 2008 • Reanimation • Ethik in der Intensivmedizin •
HES und Niere • Intensivmedizinische Kontroversen • Kongresse • Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
www.intensivmedizin.at | www.dgiin.de | www.sepsis-gesellschaft.de | Archiv: www.medicom.cc
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Torre P et Reboli AC Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 5(1); 45-52 (2007)
Vehreschild JJ et al. Mycoses 50 (Suppl 1) 38-43; 2007
Einfach wirksam
Surviving Sepsis Campaign 2008
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management
of severe sepsis and septic shock: 2008.
Intensive Care Med 2008; 34:17-60
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al.
Cooper University Hospital, One Cooper Plaza, 393 Dorrance, 08103, Camden, NJ, USA.
Objective: To provide an update to the original Surviving Sepsis Campaign clinical management guidelines, "Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock," published in 2004.
Design: Modified Delphi method with a consensus conference of
55 international experts, several subsequent meetings of subgroups
and key individuals, teleconferences and electronic-based discussion among subgroups and among the entire committee. This process was conducted independently of any industry funding.
Methods: We used the GRADE system to guide assessment of
quality of evidence from high (A) to very low (D) and to determine the strength of recommendations. A strong recommendation [1] indicates that an intervention's desirable effects clearly
outweigh its undesirable effects (risk, burden, cost), or clearly do
not. Weak recommendations [2] indicate that the tradeoff between desirable and undesirable effects is less clear. The grade of
strong or weak is considered of greater clinical importance than
a difference in letter level of quality of evidence. In areas without
complete agreement, a formal process of resolution was developed and applied. Recommendations are grouped into those
directly targeting severe sepsis, recommendations targeting general care of the critically ill patient that are considered high priority in severe sepsis and pediatric considerations.
Results: Key recommendations, listed by category, include: Early goal-directed resuscitation of the septic patient during the
first 6 hrs after recognition (1C); blood cultures prior to antibiotic therapy (1C); imaging studies performed promptly to confirm potential source of infection (1C); administration of broadspectrum antibiotic therapy within 1 hr of diagnosis of septic
shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1D); reassessment of antibiotic therapy with microbiology and clinical
data to narrow coverage, when appropriate (1C); a usual 7-10
days of antibiotic therapy guided by clinical response (1D);
source control with attention to the balance of risks and benefits of the chosen method (1C); administration of either crystalloid or colloid fluid resuscitation (1B); fluid challenge to restore mean circulating filling pressure (1C); reduction in rate
of fluid administration with rising filing pressures and no improvement in tissue perfusion (1D); vasopressor preference for
norepinephrine or dopamine to maintain an initial target of
mean arterial pressure >/= 65 mm Hg (1C); dobutamine inotro-
und zunehmend verbreitetes System
anzuwenden. Die so genannten „Grades
of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation” (GRADE) bieten
mehrere Vorteile: Sie erlauben z. B. ein
Up- und Downgrading von Empfehlungen, wenn bestimmte Aspekte dies
nahelegen („determinants of strength“),
INTENSIV - NEWS
pic therapy when cardiac output remains low despite fluid resuscitation and combined inotropic/vasopressor therapy (1C);
stress-dose steroid therapy given only in septic shock after blood
pressure is identified to be poorly responsive to fluid and vasopressor therapy (2C); recombinant activated protein C in patients with severe sepsis and clinical assessment of high risk for
death (2B except 2C for post-operative patients). In the absence
of tissue hypoperfusion, coronary artery disease, or acute hemorrhage, target a hemoglobin of 7-9 g/dL (1B); a low tidal volume (1B) and limitation of inspiratory plateau pressure strategy (1C) for acute lung injury (ALI)/acute respiratory distress
syndrome (ARDS); application of at least a minimal amount of
positive end-expiratory pressure in acute lung injury (1C); head
of bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B); avoiding routine use of pulmonary artery catheters in ALI/ARDS (1A); to decrease days of mechanical ventilation and ICU length of stay, a conservative fluid strategy for
patients with established ALI/ARDS who are not in shock (1C);
protocols for weaning and sedation/analgesia (1B); using either
intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation with
daily interruptions or lightening (1B); avoidance of neuromuscular blockers, if at all possible (1B); institution of glycemic control (1B) targeting a blood glucose < 150 mg/dL after initial
stabilization ( 2C ); equivalency of continuous veno-veno hemofiltration or intermittent hemodialysis (2B); prophylaxis for
deep vein thrombosis (1A); use of stress ulcer prophylaxis to
prevent upper GI bleeding using H2 blockers (1A) or proton
pump inhibitors (1B); and consideration of limitation of support where appropriate (1D).
Recommendations specific to pediatric severe sepsis include:
Greater use of physical examination therapeutic end points (2C);
dopamine as the first drug of choice for hypotension (2C); steroids only in children with suspected or proven adrenal insufficiency (2C); a recommendation against the use of recombinant activated protein C in children (1B).
Conclusion: There was strong agreement among a large cohort
of international experts regarding many level 1 recommendations for the best current care of patients with severe sepsis. Evidenced-based recommendations regarding the acute management of sepsis and septic shock are the first step toward improved outcomes for this important group of critically ill patients.
und sie sind von der Aussage her einfacher (Tabelle 1). Letztendlich gibt es
nur 2 Formen der Empfehlung, nämlich eine starke und eine schwache, und
dahinter steht ein Buchstabe für die
Qualität der Evidenz.
Dieses System erlaubt also, relevante
und „unstrittige“ Maßnahmen wie et-
wa die schnelle Gabe von Antibiotika
als starke Empfehlung einzustufen,
auch wenn es lediglich große Observationsstudien gibt, die allerdings aufgrund der Relevanz und des Ausmaßes des Effektes (deutliche Senkung
der Sterblichkeit) die zweithöchste
Empfehlungsstufe 1b rechtfertigen
JUNI 2008
3
Surviving Sepsis Campaign 2008
[Kumar A; Crit Care Med 2006; 34:1589].
Dies war mit den Sackett-Kriterien der
ersten Leitlinie 2004 nicht möglich, was
zu Kritiken geführt hatte. Die Autoren
hoffen, den Anwender auf der Intensivstation besser zu „erreichen“; die ersten Rückkopplungen scheinen dies zu
bestätigen. Umgekehrt sind die Empfehlungen der Volumen- und Vasopressortherapie differenzierter als in der ersten Version. Hier war kritisiert worden, dass die Ergebnisse der RiversStudie zur „early goal-directed therapy“ (EGDT) [Rivers E; N Engl J Med
2001; 345:1368] zu generell als Grundlage einer Therapie hochgestuft waren,
obwohl es für einzelne Aspekte wie etwa die Zielwerte für MAP und/oder
ZVD keine starken Beweise gab, auch
nicht durch die Rivers-Studie selbst,
da ja beide Gruppen dieselben Zielwerte erreichen sollten. In der neuen revidierten Fassung werden diese Zielwerte wie MAP oder Ausscheidung einzeln bewertet und teilweise gemäß der
vorliegenden Evidenz als schwache
Empfehlung eingestuft (z. B. 2C für
den Ziel-Hämatokritwert von 30%).
Ein weiteres wichtiges Beispiel für
Neuerungen sind die Empfehlungen
zur niedrig dosierten Hydrokortisontherapie beim septischen Schock. In
der ersten Fassung 2004 wurde diese
Maßnahme für Patienten empfohlen,
die bei ausreichender Volumentherapie nur durch Gabe von Vasopressoren wie Noradrenalin einen ausreichenden arteriellen Mitteldruck halten
konnten. Inzwischen zeigen die jüngst
publizierten Daten der europäischen
CORTICUS-Studie [Sprung CL; N
Engl J Med 2008; 358:111], dass dies in
einem randomisierten Ansatz nicht
nachweisbar ist. Insofern kann diese
Empfehlung so nicht weiter aufrecht
erhalten werden. Allerdings weist die
Annane-Studie [Annane A; JAMA 2002;
288:862] darauf hin, dass es einen
Überlebensvorteil gibt, wenn Hydrokortison bei Patienten gegeben wird,
die bei ausreichender Volumentherapie und hoch dosierter Vasopressorgabe trotzdem keinen suffizienten Blut4
JUNI 2008
Tabelle 1: Das GRADE-Bewertungssystem für medizinische Empfehlungen
a) Bewertung der Qualität der Evidenz
(A-D):
A: Hohe Qualität
• Randomisierte klinische Studie (RCT),
eindeutig und hochwertig
B: Mittelmäßige Qualität
• Randomisierte klinische Studie, fragliche
Relevanz bzw. Statistik,
oder
• Beobachtungsstudie von hoher Relevanz
C: Niedrige Qualität
• Beobachtungsstudie oder
Kohortenstudie
D: Sehr niedrige Qualität
• Fallstudien (case series)
oder
• Reine Expertenmeinung
b) Bewertung der Stärke der
Empfehlung:
1:
•
2.
•
Starke Empfehlung
„We recommend“, „Tun Sie das!“
Schwache Empfehlung
„We suggest“, „Sollten Sie tun oder
zumindest erwägen!“
c) Aspekte zur Bewertung
(„determinants of strength“)
• Qualität der Evidenz
• Relative Relevanz der OutcomeParameter
• Risiken und Kosten
• Absolute Größe und Präzision des
Effektes
druck aufbauen (therapieresistenter
septischer Schock). Insofern wurden
die neuen Empfehlungen an diese unterschiedlichen Studienresultate angepasst – also eine schwache Empfehlung
2C (wegen statistischer Schwächen
und widersprüchlicher Studien) für die
Gabe von niedrigdosiertem Hydrokortison ausschließlich bei Patienten mit
therapieresistentem septischen Schock.
Zu erwähnen ist weiterhin die Anpassung der Empfehlungen für die Kontrolle des Blutzuckers; auch hier wurde die Graduierung differenziert: Während sowohl frühere Arbeiten zur intensiven Insulintherapie als auch die
Ergebnisse der VISEP-Studie des
deutschen SepNet [Brunkhorst FM; N
Engl J Med 2008; 358:125] auf die Gefahren einer Hypoglykämie hinweisen und
somit grundsätzlich die Glukosekontrolle mit 1B zu empfehlen ist, bleibt
die Frage nach einem oberen Grenzwert weiterhin offen, so dass – wie
auch in den ersten SSC-Leitlinien – ein
Zielwert von unter 150 mg/dl anzustreben ist, allerdings aufgrund der schwachen Evidenz lediglich mit einem Grad
2C. Weitere Veränderungen in den
neuen Leitlinien beziehen sich meistens
nur auf eine Anpassung der Empfehlungsstufe gemäß dem neuen GRADESystem, weniger auf inhaltliche Punkte. Dies betrifft die Therapie mit aktiviertem Protein C, Lagerungsmaßnahmen, Beatmung, enterale Ernährung,
Nierenersatztherapie, Ulkusprophylaxe und weitere Einzelpunkte.
Zusammengefasst lässt sich festhalten, dass die neuen Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign mit dem modernen Graduierungssystem GRADE
plausibler und anwenderfreundlicher
geworden sind, Diskussionen über
Sinnhaftigkeit bestimmter Empfehlungen somit weniger werden sollten. Es
werden sicherlich auch weiterhin kritische Anmerkungen zu einzelnen
Aspekten geübt werden. Die wohl wesentlichsten Änderungen, was inhaltliche Dinge angeht, betreffen die Empfehlungen zur Gabe von niedrig dosiertem Hydrokortison, die eine klare Anpassung der Therapiestrategien auf der
Intensivstation nach sich ziehen sollten. Die Erfahrungen zeigen allerdings,
dass sich eine Implementierung von
Leitlinien erst nach Jahren in der Praxis erreichen lässt. Dies ist ein allgemeines Phänomen in der medizinischen
Praxis, das auf innere Widerstände gegen Veränderungen an sich hinweist.
Umso mehr wird es auch in Zukunft
beharrlicher Anstrengungen bedürfen,
Erkenntnisse der klinischen Wissenschaft in moderne Konzepte der Intensivtherapie umzusetzen.
Prof. Dr. Herwig Gerlach
Klinik für Anästhesie, operative
Intensivmedizin und Schmerztherapie
Vivantes – Klinikum Neukölln, Berlin
herwig.gerlach@vivantes.de
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: Reanimation
Nachts und am Wochenende: Schlechte Prognose
nach Herzstillstand im Krankenhaus
Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends.
JAMA 2008; 299:785-92
Peberdy MA, Ornato JP, Larkin GL, et al.
Virginia Commonwealth University, Richmond, VA 23298-0204, USA.
Background: Occurrence of in-hospital cardiac arrest and
survival patterns have not been characterized by time of
day or day of week. Patient physiology and process of
care for in-hospital cardiac arrest may be different at night
and on weekends because of hospital factors unrelated to
patient, event or location variables.
Objective: To determine whether outcomes after in-hospital cardiac arrest differ during nights and weekends compared with days/evenings and weekdays.
Design and setting: We examined survival from cardiac arrest in hourly time segments, defining day/evening as 7:00
am to 10:59 pm, night as 11:00 pm to 6:59 am, and weekend as 11:00 pm on Friday to 6:59 am on Monday, in
86,748 adult, consecutive in-hospital cardiac arrest events
in the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation obtained from 507 medical/surgical participating hospitals from January 1, 2000, through February 1, 2007.
Main outcome measures: The primary outcome of survival
to discharge and secondary outcomes of survival of the
event, 24-hour survival and favorable neurological out-come were compared using odds ratios and multivariable logistic regression analysis. Point estimates of survival outcomes are reported as percentages with 95% confidence
intervals (95% CIs).
Results: A total of 58,593 cases of in-hospital cardiac arrest occurred during day/evening hours (including 43,483
on weekdays and 15,110 on weekends), and 28,155 cases
occurred during night hours (including 20,365 on weekVor kurzem wurden im New England
Journal of Medicine Daten des National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR) präsentiert (Chan
PS;. NEJM 2008; 358:9). In diesem Register werden intrahospitale HerzKreislaufstillstände nach dem standardisierten Utstein-Style dokumentiert.
Eine zusammenfassende Bewertung
dieser Studie wurde bereits in Intensiv-News vorgenommen (Janssens U;
Graf J. Intensivnews Heft 2/2008). Eine
INTENSIV - NEWS
days and 7790 on weekends). Rates of survival to discharge (14.7% [95% CI, 14.3%-15.1%] vs 19.8% [95% CI,
19.5%-20.1%], return of spontaneous circulation for longer than 20 minutes (44.7% [95% CI, 44.1%-45.3%] vs
51.1% [95% CI, 50.7%-51.5%]), survival at 24 hours
(28.9% [95% CI, 28.4%-29.4%] vs 35.4% [95% CI, 35.0%35.8%]) and favorable neurological outcomes (11.0% [95%
CI, 10.6%-11.4%] vs 15.2% [95% CI, 14.9%-15.5%])
were substantially lower during the night compared with
day/evening (all P values < .001). The first documented
rhythm at night was more frequently asystole (39.6% [95%
CI, 39.0%-40.2%] vs 33.5% [95% CI, 33.2%-33.9%], P <
.001) and less frequently ventricular fibrillation (19.8%
[95% CI, 19.3%-20.2%] vs 22.9% [95% CI, 22.6%-23.2%],
P < .001).
Among in-hospital cardiac arrests occurring during
day/evening hours, survival was higher on weekdays
(20.6% [95% CI, 20.3%-21%]) than on weekends (17.4%
[95% CI, 16.8%-18%]; odds ratio, 1.15 [95% CI, 1.091.22]), whereas among in-hospital cardiac arrests occurring during night hours, survival to discharge was similar
on weekdays (14.6% [95% CI, 14.1%-15.2%]) and on
weekends (14.8% [95% CI, 14.1%-15.2%]; odds ratio, 1.02
[95% CI, 0.94-1.11]).
Conclusion: Survival rates from in-hospital cardiac arrest
are lower during nights and weekends, even when adjusted for potentially confounding patient, event and hospital characteristics.
frühe Defibrillation innerhalb von 2
Minuten war mit einer deutlich erniedrigten intrahospitalen Sterblichkeit (Risiko Ratio 0,48) assoziiert. Es zeigte
sich eine deutliche inverse Assoziation
zwischen der Zeitspanne bis zur ersten
Defibrillation und der Überlebensrate, dabei erhöhte jede Verzögerung um
eine Minute das Sterblichkeitsrisiko signifikant.
In einer weiteren Analyse dieser Datenbank untersuchte die Autorengrup-
pe um Peberdy den Einfluss der Tageszeit des Herz-Kreislaufstillstandes auf
die Prognose der Patienten. Die nächtlichen Ereignisse (23.00 bis 6.59 Uhr)
wurden mit den am Tage registrierten
Herz-Kreislaufstillständen verglichen,
und Ereignisse am Wochende (Freitag
23.00 Uhr bis Montag 6.59 Uhr) wurden den Ergebnissen der Reanimation
an Wochentagen gegenüber gestellt.
Zwischen Januar 2000 und Februar
2007 wurden in den 507 teilnehmenJUNI 2008
5
Intensivmedizinische Kontroversen: Reanimation
den Kliniken 86.748 konsekutive HerzKreislaufstillstände erfasst (58.593 Fälle tagsüber, 28.155 Fälle nachts). Die
Überlebensraten wurden an verschiedene Faktoren wie Alter, Geschlecht,
Hautfarbe, Krankheitskategorie, beobachteter Stillstand, erster dokumentierter Rhythmus, Dauer der Reanimation etc. angepasst. In einer multivariaten Analyse (Interaktion mit Tageszeit) zeigten 3 Faktoren einen unabhängigen Zusammenhang mit dem
Überleben der Patienten: Der Ort des
Kreislaufstillstands, Monitorüberwachung und Krankheitskategorie. Der
neurologische Status wurde durch den
Cerebral Performance Category Score
erfasst, wobei ein Punktwert von 1-2
einen guten neurologischen Status ohne erhebliche Defizite reflektiert.
Während der Nachtzeit wurde ein
Herz-Kreislaufstillstand seltener durch
eine Telemetrie/EKG detektiert (74,3%
versus 77,0%, p < 0,001). Gleichfalls
wurde er seltener direkt beobachtet
(75,1% versus 82,8%). Der primär dokumentierte Rhythmus zeigte zwischen
beiden Zeitabschnitten ebenfalls Unterschiede (Abbildung 1).
Die Überlebensraten im Krankenhaus
waren tagsüber signifikant besser
(19,8% versus 14,7%, angepasste Risiko Ratio 1,18 [1,12 – 1,23]). Abbildung
2 zeigt die Überlebensraten auf 24
Stunden verteilt. Der Zeitraum zwischen 15.00 und 16.00 Uhr wurde als
Referenzwert gesetzt. Somit ergibt sich
beispielsweise zwischen 3.00 und 4.00
Uhr in der Nacht im Vergleich zum
Referenzzeitraum am Nachmittag eine relative Abnahme der Überlebenswahrscheinlichkeit um 35%.
Die Überlebenswahrscheinlichkeit im
Tagesbereich war werktags im Vergleich zum Wochenende signifikant
besser (20,6% versus 17,4%, angepasste Risiko Ratio 1,15 [1,09 – 1,22]),
während in der Nacht kein Unterschied zwischen Werktagen und Wochenende bestand. Ein gutes neurologisches Ergebnis wurde bei den im Tagesbereich reanimierten Patienten
ebenfalls häufiger beobachtet (15,2%
versus 11,0%, angepasste Risiko Ratio
1,17 [1,11 – 1,23]). Die Größe der
6
JUNI 2008
Abb. 1: Primär dokumentierter Herzrhythmus nach Herz-Kreislaufstillstand unterschieden nach
Tageszeit. Es findet sich ein signifikanter Unterschied zwischen Tag (6 Uhr bis 22 Uhr 59) und Nacht
(23 Uhr bis 6 Uhr 59). PEA = pulslose elektrische Aktivität.
Krankenhäuser war in der Analyse für
die Überlebensrate nicht von Bedeutung.
Nun wird sich auch zukünftig kein Patient Zeit und Ort seines Herz-Kreislaufstillstandes aussuchen können.
Dennoch ist diese Untersuchung von
erheblichem Nutzen für uns und unsere Patienten, denn diese methodisch
exzellente Arbeit zeigt an einem großen Kollektiv mit hoher Sterbewahrscheinlichkeit, wie ausgeprägt die Ergebnisqualität (d. h., das Überleben
der Patienten) von der Strukturqualität (hier z. B. Anzahl der Mitarbeiter
im Krankenhaus) abhängt, ohne diese
jedoch direkt zu messen. Dabei dient
die Tageszeit und der Wochentag als
Surrogatparameter für die dahinter geschalteten Strukturmerkmale wie Personalausstattung, Überwachungsmöglichkeiten und Stationseigenschaften
(Normalstation, Überwachungseinheit,
Notaufnahmestation, Intensivstation).
Sicherlich wird das Überleben multifaktoriell beeinflusst – die Daten zeigen aber eindringlich, dass jenseits biologischer und patientenindividueller
Unterschiede inklusive der Komorbiditäten weitere - gegebenenfalls sogar
modifizierbare - Faktoren verborgen
sind.
Auch in anderen Bereichen der Medizin lassen sich ähnliche Phänomene beobachten. Bei Patienten mit Myokardinfarkt, die am Wochenende stationär
aufgenommen werden, liegt die 30-Ta-
ges-Sterblichkeit signifikant höher
(12,9% versus 12,0%, p < 0,001). Ein
Effekt, der wahrscheinlich durch den
geringeren Einsatz invasiver Prozeduren am Wochenende bzw. verzögerter
Versorgung durch Wartezeiten auf
Rufdienstpersonal mit verursacht wird
(Kostis WJ; NEJM 2007; 356:1099). Diese Beobachtung betrifft im Übrigen
nicht nur das Wochenende, sondern
auch die Wochentage außerhalb der
regulären Arbeitszeit. Auch hier zeigt
sich eine risikoadjustierte Zunahme
der Sterblichkeit bei Myokardinfarktpatienten (Magid DJ; JAMA 2005; 294:
803). Auch bei Insultpatienten ist die
Wochenendaufnahme mit einer höheren risikoadjustierten Sterblichkeit (Risiko Ratio 1,14 [1,02- 1,26]) verbunden (Saposnik G; Stroke 2007; 38:1211).
Bei beiden Krankheitsbildern scheinen
Probleme in der zeitgerechten Einleitung elementarer therapeutischer Interventionen (hier insbesondere der
Reperfusionsstrategien) für die exzessive Sterblichkeit ursächlich zu sein.
In den Nachmittagsstunden sowie in
der Nacht und am Wochenende wird
die Anzahl der ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter regelhaft reduziert. Obwohl die vorliegende Studie
die Anzahl und den Ausbildungsstand
der ärztlichen und nicht-ärztlichen Mitarbeiter nicht direkt erfasste, drängt
sich ein solcher Zusammenhang geradezu auf. Die Dienstärzte sind häufig
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: Reanimation
der Personaldecke unrealistisch.
unerfahrene Kollegen in der AusDie schon vorhandene humane
bildung, die in SchlüsselpositioRessource muss deshalb kontinunen in den Notaufnahmen oder
ierlich aus- und weitergebildet
auf den Intensivstationen hauptwerden. Dieses gilt v. a. auch für
verantwortlich die Patienten bedas nicht-ärztliche Personal. Es
treuen. Fachärzte und Spezialisist sinnlos, automatische Defibrilten sind oftmals nur telefonisch
latoren auf Normalstationen zu
zu erreichen. Die sich daraus erinstallieren, ohne im Vorfeld Ausgebenden Verzögerungen beginbildungskonzepte erarbeitet und
nen bei der Diagnosestellung und
das Personal geschult zu haben.
enden mitnichten mit der EinleiAngesichts des sich rasant veräntung der Therapie.
dernden Patientenspektrums in
Die von Peberdy und Kollegen
Notaufnahmen und auf den Invorgestellte Arbeit zollt an einitensivstationen sollte auch über
gen Punkten naturgemäß der Andie Einrichtung zusätzlicher
zahl der Zentren und eingeschlosÜberwachungseinheiten nachgesenen Patienten Tribut. Die hierdacht werden. Dabei ist die modurch erreichte hohe externe Vaderne Telemedizin mit drahtloser
lidität schränkt spezifische AnaÜbermittlung von Vitalparamelysen hinsichtlich der möglichen
tern nahezu ideal, um auch gröUrsachen ein. So werden in der
Arbeit weder die tatsächlichen Abb. 2: Überlebensrate bis zur Krankenhausentlassung aufgeteilt ßere Patientenkollektive mit entStrukturen der Häuser (Anzahl nach den Stunden des Tages. Der Zeitraum zwischen 15 Uhr und 16 sprechenden Risiken im normalund Ausbildung der Mitarbeiter, Uhr gilt in der multivariaten Analyse als Referenzwert. Es zeigt sich stationären Bereich sicher zu
Möglichkeiten der Fort- und Wei- in den frühen Abendstunden sowie in der Nacht eine deutlich redu- überwachen. Das Krankenhaus
zierte Überlebenswahrscheinlichkeit.
der Zukunft wird schwerpunktterbildung, allgemeine Organisamäßig
ohnehin nur noch Notfall- und
tionsaspekte wie z. B. die Umsetzung
nen entsprechend ausgestatteten BeIntensivpatienten
behandeln. Die
von Standards, Supervision, Risikoreich (personell wie technisch) zur weiStrukturen
hierfür
(Notaufnahmestaund Qualitätsmanagement etc.) evaluteren Überwachung im Rahmen der
tionen, Intermediate Care Units, Iniert, noch werden die Prozesse im ZuAufnahmeprozesse zu verlegen.
tensivstationen, Coronary Care Units)
sammenhang mit der Erkennung und
Hier spielen unter Umständen auch so
müssen jedoch zum Teil erst noch geBehandlung des Herz-Kreislaufstillgenannte Medical Emergency Teams
schaffen werden. Hier scheint mittelstandes erläutert (Risikostratifizierung
(MET) oder Rapid Response Teams
fristig die größte Herausforderung in
der Patienten, Indikationen für teleme(RRT) eine besondere Rolle. Verschieder Schaffung und Besetzung ausreitrische Überwachung, etc.). Da die
dene nicht-randomisierte Observatichender Stellen für entsprechend ausZeit vom Herz-Kreislaufstillstand bis
onsstudien (Vorher-Nachher-Design)
gebildete nicht-ärztliche und ärztliche
zum Einleiten der ersten Wiederbelekonnten eine Effektivität der EinfühMitarbeiter zu bestehen.
bungsmaßnahmen eine elementare Rolrung von MET`s oder äquivalenter Orle spielt (siehe auch die Arbeit von Chan
ganisationsstrukturen nachweisen (AneWer immer tut, was er schon kann,
PS; NEJM 2008; 358:9) müssen bei der
man A, Acta Anaesthesiol Scand 2006;
bleibt immer das, was er schon ist.
kritischen Ursachenanalyse diese As50:1255).
Henry Ford (1863 – 1947, Gründer des
pekte allerdings besonders berücksichEine wesentliche und im merkantil auf
Automobilherstellers Ford Motor Company)
tigt werden. Obwohl es wie eine BinKundenservice hin orientierten Gesenweisheit erscheint, dass Patienten
sundheitswesen zu leicht überhörte
Prof. Dr. med. Uwe Janssens
mit einem besonders hohen Risiko für
Botschaft geht von dieser Studie aus:
Medizinische Klinik
einen Herz-Kreislaufstillstand durch
Ein potentiell tödlicher Herz-KreislaufSt.-Antonius-Hospital
Eschweiler
eine monitorgestützte Überwachung
stillstand tritt nicht nur während der
uwe.janssens@sah-eschweiler.de
vor einem Nichterkennen respektive
Kernarbeitszeit sondern eben auch in
zu späten Erkennen dieser lebensbeder Nacht und am Wochenende auf.
PD Dr. med. Jürgen Graf
drohlichen Komplikation effektiv geDie damit verbundene erhöhte SterbKlinik für Anästhesie und
schützt werden können, ist es immer
lichkeit muss Ärzte wie KrankenhausIntensivtherapie
noch nicht möglich, den „idealen“ Riverwaltungen alarmieren. Welche KonKlinik für Herz- und thorakale
sikopatienten mit ausreichend hoher
sequenzen müssen gezogen werden?
Gefäßchirurgie
Wahrscheinlichkeit im Vorfeld eines
Angesichts der stark begrenzten finanPhilipps-Universität Marburg
Ereignisses zu identifizieren und in eiziellen Ressourcen ist eine Erhöhung
INTENSIV - NEWS
JUNI 2008
7
Kommentar: Ethik in der Intensivmedizin
Ein kleiner Schritt mit großen Auswirkungen:
Von DNR („do not resuscitate“) zu AND
(„allow natural death“)
"Allow natural death" versus "do not resuscitate": Three words that can
change a life.
J Med Ethics 2008; 34:2-6
Venneman SS, Narnor-Harris P, Perish M, et al.
University of Houston-Victoria, Department of Psychology, Victoria, Texas 77901, USA.
Physician-written "do not resuscitate" DNR orders elicit negative reactions from stakeholders that may decrease
appropriate end-of-life care. The semantic significance of
the phrase has led to a proposed replacement of DNR
Als wir vor nunmehr schon fast
dreißig Jahren auf die Intensivstation gekommen sind, war der Tod
eine „Irregularität“, war nicht vorgesehen. Wenn er dann (offensichtlich recht häufig) trotzdem eingetreten ist, war dies als „Unfall“, als ein
Versagen, eine Niederlage begriffen
worden, ein Ereignis, das nicht sein
darf. Einer unserer intensivmedizinischen Lehrer hatte ganz brüsk zurückgewiesen, dass Intensivstationen möglicherweise auch „Sterbestationen“ sein könnten.
Diese absolute Prioriät von „Leben“,
Leben um jeden Preis, wenn manchmal auch in reduziertester Form, ist
in historischem Kontext verständlich. Viele Ältere von uns haben diese Entwicklung der Intensivmedizin selbst mitgemacht. Im Rückblick
erscheint dieser Aktionismus, Wahn
der Machbarkeit, des alles Könnens
und Dürfens etwas naiv.
Die Zeiten haben sich geändert, im
letzten Jahrzehnt hat sich ein grundlegender Wandel vollzogen (auch
wenn dieser Wandel möglicherwei8
JUNI 2008
with "allow natural death" (AND). Prior to this investigation, no scientific papers address the impact of such a
change. Our results support this proposition due to increased likelihood of endorsement with the term AND.
se an vielen Stationen noch nicht angekommen ist) (Möller T, DMW 2008;
133:1059). Krampfhafte Lebensverlängerung - wenn dies oft auch nur
eine Prolongierung des Sterbens
darstellt - ist einer wesentlich demütigeren Position gewichen, einer Akzeptanz des Todes, auch eine wesentlich höhere Betonung der Würde des Sterbenden. „Withholding“
und auch „withdrawing“ von Therapiemaßnahmen sind heute Regel
geworden. Tatsächlich sind heute
die meisten Sterbefälle auf Intensivstationen Folge derartiger Entscheidungen.
Intensivstationen sind heute auch
Sterbestationen. Das bedeutet nicht,
dass Patienten zum Sterben auf die
ICU aufgenommen werden sollen.
Der Prognose ist jedoch häufig vorher sehr schwer abschätzbar. Wenn
ein Patient aber dann keine Prognose mehr hat, er sterben muss, dann
soll er das auch „dürfen“. Das Zulassen – gemeinsam mit den Angehörigen - eines sanften, friedlichen Todes
ist zu einer ganz wichtigen Aufgabe
der Intensivmedizin geworden (siehe auch Konsensuspapier der intensivmedizinischen Gesellschaften Österreichs,
Wien klin Wochenschr 2004; 116:763;
bzw. Intensive Care Med 2008; 34:771).
Die moderne Intensivmedizin wird
in den Medien und der öffentlichen
Wahrnehmung oft als kalte Apparatemedizin, als unmenschlich und
brutal verunglimpft, Intensivstationen als Orte unmenschlichen Sterbens dargestellt. Wir sind überzeugt,
dass gerade Intensivstationen besonders geeignet sind, die Intimität,
Vertrautheit und Zuwendung zu ermöglichen, die notwendig sind, um
ein friedvolles Sterben zu gestatten.
Das neue alte Paradigma „Patienten-Komfort“, das alle Maßnahmen
beinhaltet, die das Wohlbefinden
und die Geborgenheit des Patienten
steigern können, gelten ebenso für
den Sterbenden.
Ein Meilenstein und Indikator dieses Umdenkens hat historisch gesehen das Akronym „DNR“ gebildet.
Obwohl darunter eigentlich eine beschränkte Therapiebegrenzung hinINTENSIV - NEWS
Kommentar: Ethik in der Intensivmedizin
sichtlich der Maßnahme Reanimation verstanden wird und der Begriff in der Intensivstation streng
genommen von untergeordneter Bedeutung ist, wird dieses Kürzel häufig allgemein für jede Form der Therapiebegrenzung („withhold“) eingesetzt. Genau genommen wäre damit aber die Situation des Umschwenkens von einer kurativen auf
eine palliative Therapie gemeint, wofür auf deutschsprachigen Intensivstationen nur Hilfsbegriffe wie „Basistherapie“ gebräuchlich wären.
Neben dieser in der tatsächlichen
Verwendung bestehenden Unschärfe des Terminus DNR hat dieser
auch einen negativen, ablehnenden
Charakter. Das imperative „Do not“
impliziert eher eine sich vom Patienten abwendende, zurückziehende
Haltung. Von Familienmitgliedern,
die in Überlegungen zur Therapiebegrenzung involviert werden, kann
daher DNR auch als Rückzug von
jeder medizinischen Hilfe, dass nicht
geholfen werden darf, missverstanden werden.
Daher wurde in den USA schon vor
einigen Jahren diskutiert, ob der
Terminus DNR nicht durch das Akronym AND („allow natural death“) ersetzt werden sollte. Obwohl damit
rein medizinisch gesehen eine DNR
inkludiert wäre, würde der Begriff
auch andere Konsequenzen einer
Therapielimitierung - oder eines rückzugs mit einschließen. Sprachlich hat AND eine positive Konnotation, suggeriert Hinwendung, vermittelt eine empathische Grundstimmung.
Dass nun derartig „kleine“ psychologische Faktoren tatsächlich dazu
beitragen können, die VorgangsweiINTENSIV - NEWS
se und Akzeptanz von Entscheidungen am Lebensende bei Intensivpatienten zu verbessern, zeigt diese
kleine Untersuchung aus den USA.
Anhand eines theoretischen Szenarios wurde die Akzeptanz und Zustimmung zu einer derartigen Entscheidung von drei Personengruppen (erfahrenen Pflegekräften, Pflegeschülern und als “simulierte Angehörige“ Personen ohne medizinischen Hintergrund) untersucht. Die
Verwendung des Terminus AND
hatte dabei zu einer signifikanten
Verbesserung der Akzeptanz von
„end-of-life“-Entscheidungen geführt. Was insbesondere wichtig
war, ist die Tatsache, dass gerade
medizinische Laien, „simulierte Angehörige“, diese Form wesentlich
eher akzeptiert haben.
Nochmals, das Akronym AND sagt
im Prinzip nicht mehr aus als DNR
und damit verwandte Begriffe der
Therapielimitierung, signalisiert aber
eine Änderung des Bewusstseins,
unserer Grundhaltung, entspricht
eher dem, was wir heute vermitteln
möchten. Es wäre zu wünschen,
dass sich dieses Akronym breiter
durchsetzen würde. Um grundsätzliche Änderungen des Denkens zu
signalisieren, bedarf es im Übrigen
griffiger, plakativer Schlagworte, die
breit akzeptiert werden. Dieses Umdenken wird auch einen (alten) neuen Aspekt der Intensivmedizin neu
in den Blickpunkt rücken, die „intensivmedizinische Palliativpflege“,
die Betreuung und Pflege von Sterbenden (siehe auch US-Positionspapier
Lanken PN; AJRCCM 2008; 177:912).
Die zentralen Aufgaben der Intensivmedizin sind eben die drei Cs,
„Cure - Care - Comfort“.
Prof. Dr. Wilfred Druml
Abteilung für Nephrologie
Medizinische Universität Wien
wilfred.druml@meduniwien.ac.at
Doz. Dr Andreas Valentin
Allgemeine u. Internistische
Intensivstation 12A
Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien
andreas.valentin@wienkav.at
JUNI 2008
9
Voluven® – die isoonkotische
Drittgenerations-Hydroxyethylstärke
mit verbesserten physikochemischen
Eigenschaften
zu
s
i
b
kg
/
l
m
50 /Tag
KG
OE501001/Mai 2008
...warum also noch eine Zweitgenerationsstärke
(HES 200/0,5) einsetzen?
Voluven® (HES 130/0,4) 6 % - Infusionslösung
Zusammensetzung: 1000 ml Infusionslösung enthalten: Poly(O-2-hydroxyethyl)stärke 60,00 g (Molare Substitution 0,38–0,45; Mittleres
Molekulargewicht = 130.000). Natriumchlorid 9,00 g; Na+ 154 mmol; Cl– 154 mmol; Theoretische Osmolarität: 308 mosmol/l. pH-Wert:
4,0–5,5.Titrationsazidität: < 1,0 mmol NaOH/l. Anwendungsgebiete: Therapie und Prophylaxe von Hypovolämie. Gegenanzeigen:
Hyperhydratationszustände insbesondere bei Lungenödem und stauungsbedingter Herzinsuffizienz, Nierenversagen mit Oligo- oder Anurie,
Patienten unter Dialysebehandlung, intrakranielle Blutung, schwere Hypernatriämie und Hyperchlorämie, bekannte Überempfindlichkeit
gegen Hydroxyethylstärke. Pharmakotherapeutische Gruppe: Plasmaersatzmittel und Plasmaproteinfraktionen, ATC-Code: B05A A07.
Hilfsstoffe: Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Zulassungsinhaber:
Fresenius Kabi Austria GmbH, A-8055 Graz. Stand der Information: Juni 2006.
Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.
Fresenius Kabi Austria GmbH.
Hafnerstraße 36, 8055 Graz, Austria, Tel.: +43 (0) 316 / 249-0, hes@fresenius-kabi.com, www.fresenius-kabi.at
Intensivmedizinische Kontroversen: HES und Niere
Macht HES Nierenversagen?
Eine Analyse der VISEP-Studie
Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis.
N Engl J Med 2008; 358:125-39
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al.
Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Friedrich Schiller University, Jena, Germany.
Background: The role of intensive insulin therapy in patients with severe sepsis is uncertain. Fluid resuscitation improves survival among patients with septic shock,
but evidence is lacking to support the choice of either
crystalloids or colloids.
Methods: In a multicenter, two-by-two factorial trial,
we randomly assigned patients with severe sepsis to receive either intensive insulin therapy to maintain euglycemia or conventional insulin therapy and either 10%
pentastarch, a low-molecular-weight hydroxyethyl
starch (HES 200/0.5), or modified Ringer's lactate for
fluid resuscitation. The rate of death at 28 days and the
mean score for organ failure were coprimary end points.
Results: The trial was stopped early for safety reasons.
Among 537 patients who could be evaluated, the mean
morning blood glucose level was lower in the intensive-therapy group (112 mg per deciliter [6.2 mmol per
In der Januar-Ausgabe des New
England Journal of Medicine sind
die Ergebnisse der vielerwarteten VISEP-Studie publiziert worden (siehe
Abstract). Die Ergebnisse dieser Studie sind bereits seit mehr als zwei
Jahren auf verschiedenen Kongressen präsentiert worden. Jetzt endlich
liegen sie nun auch in schriftlicher
Form vor und müssen nicht nur vom
„Hörensagen“ diskutiert werden.
Bei der VISEP-Studie handelt es sich
um eine komplexe, besser schwer
verständliche Doppeluntersuchung.
In einer randomisierten MulticenterUntersuchung an Intensivpatienten
mit Sepsis bzw. septischem Schock
wurde zum einen der Wert einer intensivierten Insulintherapie mit dem
INTENSIV - NEWS
liter]) than in the conventional-therapy group (151 mg
per deciliter [8.4 mmol per liter], P<0.001). However,
at 28 days, there was no significant difference between
the two groups in the rate of death or the mean score
for organ failure. The rate of severe hypoglycemia (glucose level, < or = 40 mg per deciliter [2.2 mmol per liter]) was higher in the intensive-therapy group than in
the conventional-therapy group (17.0% vs. 4.1%,
P<0.001), as was the rate of serious adverse events
(10.9% vs. 5.2%, P=0.01). HES-therapy was associated with higher rates of acute renal failure and renalreplacement therapy than was Ringer's lactate.
Conclusions: The use of intensive insulin therapy placed critically ill patients with sepsis at increased risk for
serious adverse events related to hypoglycemia. As used
in this study, HES was harmful, and its toxicity increased with accumulating doses.
Ziel einer engen Blutzuckereinstellung überprüft, zum anderen wurde
der Einfluss einer hyperonkotischen
Zweitgenerations-Hydroxyethylstärke (10% HES 200/0,5) auf die Nierenfunktion erfasst.
In diesem Kommentar soll nur der
„Volumenteil“ erörtert werden (siehe
auch den Kommentar Madl Ch; IntensivNews Heft 1/2008). Für den Intensivmediziner ergeben sich nach Analyse der Publikation zahlreiche unbeantwortete Fragen:
• Auf Grund des komplexen Studiendesigns mit zwei völlig unterschiedlichen Behandlungskonzepten entsteht mehr Verwirrung denn
Aufklärung. Warum wurde nicht
ein multizentrischer, prospektiv-
randomisierter Vergleich zweier
Volumenersatzstrategien (10%
HES 200/0,5 versus Ringer-Laktat (RL) durchgeführt? Eine Interaktion von intensivierter Insulintherapie und Volumenersatz kann
nicht - wie von den Autoren postuliert - grundsätzlich ausgeschlossen werden.
• Es bleibt unklar, wie viele Patienten bereits vor Einschluss in die
Untersuchung Zeichen einer Nierendysfunktion aufwiesen. Für ein
vergleichbares HES-Präparat wird
darauf hingewiesen, die Substanz
bei einem Kreatininwert von >2
mg/dl nicht mehr einzusetzen. Aus
den Angaben (Ausgangs-Kreatininwert: interquartiler Bereich
JUNI 2008
11
Intensivmedizinische Kontroversen: HES und Niere
0,96-2,07 mg/dl) ist ersichtlich, dass
25% der Patienten einen Kreatininwert >2,07 mg/dl hatten. Erst im
Appendix wird als Ausschlusskriterium ein Kreatininwert >3,6
mg/dl definiert. Hier liegt bereits
eine massive Niereninsuffizienz vor.
Da es einen Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Vasopressoren und Nierendysfunktion gibt,
wären konkrete Angaben über den
Einsatz von Vasopressoren interessant.
• Wie viel Volumen haben die Patienten erhalten? Auch hier finden
sich keine Angaben. Die Patienten
der HES-Gruppe erhielten im Median kumulativ 70 ml/kg (interquartiler Bereich: 33,4-144,2 ml/
kg). Hieraus lässt sich nicht ableiten, wie viele Patienten die empfohlene Höchstdosierung der Substanz (20 ml/kg pro Tag) erhalten
haben. Das Dosislimit wurde bei
100! von 262 Patienten um mehr
als 10% überschritten. Unklar
bleibt auch, wie lange 10% HES
200/0,5 appliziert und wie lange
und wie oft das Dosislimit überschritten worden ist. Als wesentliches Ergebnis wird festgehalten,
dass, je höher die kumulative Dosis
von 10% HES 200/0,5 war, desto
höher die Inzidenz eines akuten
Nierenversagens. Die Kaplan-Meier-Überlebenskurven zeigen bei einer „low-dose“ HES-Therapie (<22
ml/kg/Tag [162 Patienten]) keine
höhere Sterblichkeit als bei den mit
RL behandelten Patienten (Abb. 1).
• Offen bleibt auch die Frage nach
Art und Menge an Kristalloiden,
die die HES-Patienten gleichzeitig
erhielten. Auf die Zufuhr großer
Mengen 0,9% NaCl sollte verzichtet werden, da hierdurch eine hyperchlorämische Azidose - verbun12
JUNI 2008
VISEP und MORTALITÄT
Abb. 1
den mit einer Verschlechterung der
Nierenfunktion - entstehen kann.
• Warum wurde eine hypertone
Zweitgenerations-Hydroxyethylstärke eingesetzt, obwohl eine weiterentwickelte DrittgenerationsHydroxyethylstärke mit verbesserten physiko-chemischen Charakteristika schon lange verfügbar war?
Große Verwunderung ruft hervor,
dass die 15 Seiten der Publikation
von einem 26-seitigen Appendix begleitet sind, welcher allerdings nur
über das Internet einsehbar ist. Aber
auch hier ergeben sich einige Ungereimtheiten: Nahezu 27% der RLGruppe erhielten Nicht-Studienkolloide – Albumin, Dextrane , Gelatine und HES (welche?). Nahezu 26%
der HES-Patienten erhielten zusätzlich andere Kolloide – Albumin, andere HES-Präparationen, Dextrane
und Gelatine.
Was können wir aus der VISEP-Studie bezüglich des Volumenersatzes
bei Intensivpatienten mit Sepsis bzw.
septischem Schock lernen (Abbildung 2)? Die Untersuchung ist zweifellos von großer Bedeutung und
zeigt, wie man es nicht machen sollte:
• Die Gabe einer vor 20 Jahren zugelassenen Zweitgenerationsstärke erscheint angesichts der zum
Zeitpunkt der Untersuchung längst
verfügbaren neueren HES-Lösungen mit niedrigerem Molekulargewicht und niedrigerem Substitutionsgrad fragwürdig („don`t drive
with a yesterdays map“).
• Hyperonkotische Lösungen sollten
bei Patienten mit eingeschränkter
Nierenfunktion (Patienten mit einem Kreatininwert von >2.0 mg/dl
haben bereits eine eindeutig eingeschränkte Nierenfunktion) nur mit
Zurückhaltung eingesetzt werden,
da sich die Gefahr eines hyperonkotischen akuten Nierenversagens
ergibt.
• Auf die gleichzeitige, großzügige
Gabe von kristalloiden Lösungen
(allerdings keine NaCl-Lösung!)
sollte an dieser Stelle unbedingt
hingewiesen werden.
• Das Einhalten von Höchstdosierungen sollte gerade bei Patienten,
bei denen bereits eine eingeschränkte Nierenfunktion vorliegt
bzw. bei denen die Gefahr einer
Verschlechterung der NierenfunkINTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: HES und Niere
tion besteht, beachtet werden. Wir
wissen schon seit langem, „die Dosis macht das Gift“.
Ragaller MJ und Mitarbeiter haben
bereits 2001 klare Empfehlungen für
den Volumenersatz bei Patienten mit
eingeschänkter Nierenfunktion bzw.
mit dem Risiko einer Verschlechterung der Nierenfunktion formuliert:
(J Am Soc Nephrol 2001; Suppl 17:S33):
• HES-Lösungen sollten ein möglichst geringes in vivo Molekulargewicht aufweisen.
• Nur isoonkotische HES-Lösungen
sollten zum Einsatz kommen.
• Die Gabe von HES mit einem
MW von 200 kD und einem MS
von 0,5 sollte bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion auf
15 ml/kg/Tag beschränkt sein.
• Die Gefahr eines Nierenversagens
kann durch die gleichzeitige Gabe
von Kristalloiden verringert werden.
Die von den Autoren am Ende der
Arbeit pauschal abgegebene Empfehlung, Hydroxyethylstärke bei allen
„kritisch kranken Patienten“ nicht
einzusetzen, lässt sich aus der vorliegenden Publikation nicht ableiten.
Die Verallgemeinerung der Substanz
„Hydroxyethylstärke“ vernachlässigt
neue Erkenntnisse bezüglich der unterschiedlichen physiko-chemischen
Charakteristika von verschiedenen
HES-Präparationen. Die Wertigkeit
des Volumenersatzes in der vorliegenden Untersuchung im Vergleich
zur intensivierten Insulintherapie
zeigt sich auch an der Tatsache, dass
diesem in der Diskussion gerade
eine halbe Seite gewidmet wird.
Somit findet sich nicht genug Raum,
um ausführlich auf mögliche Probleme einer Volumenersatztherapie bezüglich der Nierenfunktion bei kriINTENSIV - NEWS
VISEP-Study: What’s wrong
Abb. 2
tisch kranken Patienten einzugehen.
Die Autoren wären gut beraten gewesen, ihre Empfehlungen vorsichtiger und spezifischer für die eingesetzte Substanz zu formulieren, um
seit vielen Jahrzehnten mit HES vertraute Intensivmediziner nicht zu verunsichern. Nach Millionen Einheiten Hydroxyethylstärke, die weltweit
als Volumenersatztherapie in den vergangenen Jahren verabreicht worden sind, soll sich nun eine höhere
Inzidenz eines Nierenversagens ergeben? Anscheinend teilen diese
Meinung nicht alle an der VISEPStudie Beteiligten. So haben Sakr,
Payen, Reinhart, Marx et al. im British Journal of Anaesthesia 2007 eine
Kohorten-Studie an 3147 Intensivpatienten publiziert, von denen 822
die Kriterien der schweren Sepsis erfüllten (Br J Anaesth 2007; 98:216).
Insgesamt 1075 Intensiv-Patienten
erhielten HES als Volumenersatzmittel. Im Vergleich zu anderen Volumenersatzlösungen (u. a. auch Humanalbumin) fand sich bei den mit
HES behandelten Patienten weder
eine erhöhte Notwendigkeit eines
Nierenersatzverfahrens, noch war ein
spezieller Nierenscore („SOFA-renal“) unter HES-Gabe schlechter als
unter anderweitigem Volumenersatz.
Zweifelsohne sind große Untersuchungen mit unterschiedlichen Volumenersatzmitteln bei kritisch kranken Patienten zwingend erforderlich.
Hierin liegt der eigentliche Wert der
vorliegenden Publikation: Nach Jahren des Stillstands bezüglich der Frage des „besten“ Volumenersatzes bei
kritisch Kranken ist wieder „Bewegung“ in die Volumenersatz-Forschung gekommen. Der kritische
Umgang mit jeglicher Medikation bei
unseren Intensivpatienten ist angemahnt – dies gilt sicherlich auch oder
gerade für die Wahl des Volumenersatzes. Eine generelle „Verteufelung“ von allen HES-Präparationen
ist zu diesem Zeitpunkt keineswegs
gerechtfertigt.
Prof. Dr. Joachim Boldt
Klinik für Anästhesie und Operative
Intensivmedizin
Klinikum der Stadt Ludwigshafen
boldtJ@gmx.net
Interessenskonflikt
Der Autor arbeitet klinisch-wissenschaftlich
im Bereich der Volumenersatztherapie und erhält Forschungsunterstützung und Vortragshonorare von Fresenius-Kabi, B. Braun, Plasmaselect, Bernburg und Baxter (Europe).
Antwort von K. Reinhart, C. Hartog
und F.M. Brunkhorst siehe Seite 25.
JUNI 2008
13
Pharmaforum der Mitsubishi Pharma Deutschland GmbH
Die Innovation bei HIT II – Der synthetische direkte
Thrombininhibitor Argatroban (Argatra®)
Die heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II) ist
eine schwerwiegende Komplikation der Heparingabe, die zu
lebensbedrohlichen Situationen, wie Schlaganfall, Herzinfarkt,
Lungenembolie usw. führen kann. Bei der klinischen Verdachtsdiagnose der HIT II ist eine sofortige Umstellung von
Heparin auf ein alternatives Antikoagulanz angezeigt. Mit dem
Wirkstoff Argatroban (Argatra®) bietet Mitsubishi Pharma
Deutschland GmbH jetzt eine weitere Therapieoption an, die
wirksam, sehr gut steuerbar und mit einem sehr günstigen Sicherheitsprofil verbunden ist.
Bei bis zu 5% der mit unfraktioniertem Heparin behandelten
Patienten muss mit einer HIT II – möglicherweise einhergehend
mit einem erhöhten Risiko an thromboembolischen Komplikationen – gerechnet werden. Diese Nebenwirkung des Heparins ist mit einer hohen Amputationsrate sowie hoher Mortalität assoziiert. Daher erfordert die klinische Verdachtsdiagnose einer HIT II die sofortige Umstellung auf ein alternatives
parenterales Antikoagulanz. Für diese Indikation bietet Mitsubishi Pharma Deutschland GmbH eine Alternative zu Heparin an: Argatra® (Argatroban). Der vollsynthetische direkte
Thrombininhibitor Argatroban ist das z. Zt. einzige vollsynthetische Antikoagulanz mit geringem Molekulargewicht, das als
Alternative zu Heparin bei HIT II-Verdacht zugelassen ist. Argatroban bindet spezifisch und reversibel nur an das katalytische Zentrum des Thrombins. In therapeutischen Dosen hat
Argatroban einen nur geringen bzw. keinen Effekt auf verschiedene Serin-Proteasen wie Trypsin, Faktor Xa, Plasmin oder
Kallikrein. Argatroban hemmt sowohl das fibringebundene als
auch freies Thrombin. Die Hemmung des fibringebundenen Thrombins reduziert das weitere Wachstum bestehender Thromben.
Das pharmakologische Profil von Argatroban
bietet eine Reihe klinischer Vorteile:
Besteht der klinische Verdacht einer HIT II, sollte eine sofortige Umstellung auf Argatroban erfolgen. Durch die intravenöse
Gabe und die direkte Inhibierung des Thrombins wird ein rascher Wirkungseintritt erreicht, der in der Regel zu einem Steady-state nach 1 bis maximal 3 Stunden führt. Die kurze Halbwertszeit von Argatroban (terminale HWZ: 52 ± 16 Minuten)
in Kombination mit der reversiblen Bindung an Thrombin führt
nach Therapieende zu einem schnellen Abklingen der gerinnungshemmenden Wirkung. Argatroban ist eine niedermolekulare Substanz, die von der Aminosäure Arginin abgeleitet ist,
und weist keine Ähnlichkeit mit Heparinen oder Heparinoiden
bzw. Hirudin oder Hirudinoiden auf. Klinische Untersuchungen sowohl an gesunden Probanden als auch an Patienten belegen, dass bei klinischer Anwendung keine Antikörper, die die
gerinnungshemmende Wirksamkeit beeinträchtigen, gebildet
wurden. Ebenso sind keine Kreuzreaktionen mit heparininduzierten Antikörpern zu erwarten.
Da die Substanz hauptsächlich über die Leber verstoffwechselt
wird, ist eine Anwendung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ohne initiale Dosisanpassung möglich. Patienten
mit milder bis mäßiger Leberfunktionsstörung bedürfen einer
reduzierten Startdosierung, während bei schwerer Leberfunktionsstörung der Einsatz von Argatroban kontraindiziert ist.
Seit 1990 wurden weltweit über 350.000 Patienten mit Argatroban in verschiedenen Indikationen behandelt. In Deutschland und Österreich ist Argatroban seit 2005 zugelassen und
wird unter dem Namen Argatra® von Mitsubishi Pharma
Deutschland GmbH vermarktet.
Über Mitsubishi Pharma: Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation ist ein forschendes Pharmaunternehmen, dessen Hauptsitz sich in Osaka und Tokyo, Japan,
befindet. Es hat sich zum Ziel gesetzt, weltweit forschungsorientierte Aktivitäten
zu entwickeln, um kontinuierlich innovative Präparate anzubieten, die globale
Marktbedürfnisse erfüllen. Mitsubishi Pharma Deutschland GmbH mit Sitz in Düsseldorf ist die erste Landesvertretung von Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation, die außerhalb Asiens Produkte aus der eigenen Forschung in den Markt bringt.
Für weitere Informationen zu Argatra® siehe Fachinformation und Fachkurzinformation oder www.argatra.de.
Bitte wenden Sie sich für weitere Informationen an:
Mitsubishi Pharma Deutschland GmbH, Prinzenallee 13,
40549 Düsseldorf, Tel. +49(0)211-52392-66,
Fax +49(0)211-52392-81, E-Mail: info@m-pharma.de,
Internet: www.mitsubishi-pharma.de
Ansprechpartner in Österreich: Mag. Wolfgang Amann,
Tel. +43(0)664-4425005, E-Mail: w.amann@m-pharma.de
Intensivmedizinische Kontroversen: Transfusionen
Wie gefährlich ist fresh-frozen Plasma?
Transfusion of fresh frozen plasma in critically ill surgical patients is
associated with an increased risk of infection.
Crit Care Med 2008; 36:1114-8
Sarani B, Dunkman WJ, Dean L, et al.
Division of Traumatology and Surgical Critical Care, Department of Surgery, University of Pennsylvania, School of
Medicine, Philadelphia, PA, USA.
Objective: To determine whether there is an association
between transfusion of fresh frozen plasma and infection in critically ill surgical patients.
Design: Retrospective study.
Setting: A 24-bed surgical intensive care unit in a university hospital.
Patients: A total of 380 non-trauma patients who received fresh frozen plasma from 2004 to 2005 were compared with 2,058 nontrauma patients who did not receive
fresh frozen plasma.
Interventions: None.
Measurements and main results: We calculated the relative
risk of infectious complication for patients receiving
and not receiving fresh frozen plasma. T-test allowed
comparison of average units of fresh frozen plasma transfused to patients with and without infectious complications to describe a dose-response relationship. We used
multivariate logistic regression analysis to evaluate the
association between fresh frozen plasma and infectious
complication, controlling for the effect of red blood cell
transfusion, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and patient age. A significant association was
found between transfusion of fresh frozen plasma and
ventilator-associated pneumonia with shock (relative risk
In den letzten Jahren wurde immer
deutlicher erkannt, dass die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
nicht immer vorteilhaft für den Patienten ist. In den meisten Patientengruppen stieg sogar die Mortalität
bzw. die Rate an Infektionen, wenn
großzügig Erythrozyten transfundiert
wurden. Die Transfusion von gespendeten (fremden) Blutprodukten kann
immunologische Reaktionen, Immunmodulation und eine erhöhte Infektionsrate hervorrufen. Daher hat sich
mittlerweile bei den meisten kritisch
INTENSIV - NEWS
5.42, 2.73-10.74), ventilator-associated pneumonia without shock (relative risk 1.97, 1.03-3.78), bloodstream
infection with shock (relative risk 3.35, 1.69-6.64) and
undifferentiated septic shock (relative risk 3.22, 1.845.61). The relative risk for transfusion of fresh frozen
plasma and all infections was 2.99 (2.28-3.93). The t-test
revealed a significant dose-response relationship between
fresh frozen plasma and infectious complications (p = .02).
Chi-square analysis showed a significant association between infection and transfusion of fresh frozen plasma in
patients who did not receive concomitant red blood cell
transfusion (p < .01), but this association was not significant in those who did receive red blood cells in addition to fresh frozen plasma. The association between fresh
frozen plasma and infectious complications remained significant in the multivariate model, with an odds ratio of
infection per unit of fresh frozen plasma transfused equal
to 1.039 (1.013-1.067). This odds ratio resembled that
noted for each unit of packed red blood cells, 1.074
(1.043-1.106).
Conclsusions: Transfusion of fresh frozen plasma is associated with an increased risk of infection in critically ill
patients.
kranken Patienten, aber auch beim
Polytrauma oder postoperativ eine restriktive Transfusionspolitik mit einem
Transfusionstrigger bei einem Hämoglobinwert von 7,0 g/dl etabliert, was
auch in den Surviving Sepsis Campaign
Guidelines seinen Niederschlag gefunden hat. Lediglich gewisse Patientengruppen und klinische Situationen
sind davon ausgenommen (z. B. koronare Herzerkrankung).
Nunmehr ist diese Arbeit aus den USA
erschienen, in der untersucht wurde,
ob auch die Gabe von Fresh Frozen
Plasma (FFP) mit einer erhöhten Infektionsneigung bei chirurgischen Intensivpatienten einhergeht. Dies ist sicher eine relevante Fragestellung, da
es sich bei FFP ebenfalls um ein biogenes, körperfremdes Produkt mit bekannten immunologischen Nebenwirkungen (TRALI, allergische Reaktionen, Keimübertragung, etc.) handelt.
FFP wird hauptsächlich zur Korrektur von Gerinnungsanomalien in Zusammenhang mit Polytransfusionen,
DIC, Lebererkrankungen etc. gegeben. Dazu existieren klare EmpfehlunJUNI 2008
15
Intensivmedizinische Kontroversen: Transfusionen
gen verschiedener Fachgesellschaften
(z. B. British Committee for Standards in Haematology, Brit J Haematol 2004; 126:11).
Sarani B et al. untersuchten in dieser
neuen Studie retrospektiv die Krankenakten von 2267 chirurgischen Patienten und identifizierten 380, die
FFP erhalten hatten. Allerdings hatten 263 davon auch Erythrozytenkonzentrate bekommen. In etwa 18% der
Fälle kam es zum Auftreten von Infektionen im Sinne von schweren Ventilator-assoziierten Pneumonien, positiven Blutkulturen, oder zu schwerer Sepsis bzw. septischem Schock
ohne Ursache. Diese Rate betrug bei
Patienten, die kein FFP erhalten hatten, nur 6,1%. Die Autoren kommen
zu dem Schluss, dass die Gabe von
FFP mit einem signifikant erhöhten
Risiko für Infektionen einhergeht.
Bei einer näheren Analyse dieser Arbeit stellen sich jedoch eine ganze Reihe von Unzulänglichkeiten heraus.
Zum einen handelt es sich um eine retrospektive Aufarbeitung von Krankengeschichten und Aufzeichnungen
der Blutbank, mit all den bekannten
statistischen Problemen. In der Arbeit ist nicht angegeben, warum die
Patienten FFP erhalten hatten; es fehlen auch wichtige Informationen wie
Grundkrankheit, präexistente Infektionen, antibiotische Abschirmung,
aber auch Laborparameter wie Gerinnungswerte. Im Gegensatz zu den
methodologisch einwandfrei durchgeführten Publikationen über die erhöhte Infektionsrate nach Erythrozytentransfusionen (z. B. Shorr AF; Chest
2005; 127:1722) ist somit hier das Patientenkollektiv nur unzureichend
charakterisiert, so dass keine generelle Aussage über die untersuchte Fragestellung getroffen werden kann.
Außerdem ist nicht angegeben, welche FFP-Präparationen verwendet
wurden: Es stehen verschiedene Präparate mit durchaus unterschiedlichen
16
JUNI 2008
Eigenschaften und Produktionsbedingungen zu Verfügung. So wäre anzunehmen, dass kommerzielle Poolplasmen, die Keiminaktivierungsverfahren unterzogen wurden, eventuell einen unterschiedlichen Einfluss auf
mögliche Infektionen haben könnten
als Plasmen von Einzelspendern. Ein
weiterer Kritikpunkt wäre, dass Angaben über die Verabreichungsbedingungen (Art, Bedingungen und Geschwindigkeit des Auftauens, Zeit bis
zur Infusion, Infusionsweg [ZVK
oder peripher], wie lange der Zugang
schon lag, etc.) völlig fehlen. Auch das
Intervall von FFP-Gabe bis zum Auftreten der Infektion ist nicht mitgeteilt, ebenso wenig wie die Anzahl der
FFP-Einheiten. All diese Parameter
könnten einen signifikanten Einfluss
auf die Infektionsrate haben.
Bekanntlich haben kritisch kranke
Patienten, und besonders chirurgische
Patienten, verschiedene Gründe, Infektionen zu akquirieren. Es ist also
sicherlich nicht einfach, den Einfluss
einer einzigen Intervention (Gabe von
FFP) auf die Infektionsrate zu erheben. Außerdem sind es wohl die
schwerer kranken Patienten, die eine
substitutionsbedürftige Koagulopathie entwickeln, die aber andererseits
auch leichter Infektionen akquirieren.
Somit ist ein Selektionsbias anzunehmen, was die Aussage dieser Arbeit
klar relativiert. Die Autoren haben
zwar versucht, mittels Multivarianzanalyse die Risikofaktoren für Infektionen zu identifizieren, haben aber
eine ganze Reihe von anderen möglichen Risikofaktoren nicht in die Analyse aufgenommen. Zuletzt stehen die
Resultate von Sarani et al. in klarem
Gegensatz zu anderen Publikationen
(z. B. Sreeram GM; J Cardiothorac Vasc
Anesth 2005; 19:430; Banbury MK; J Am
Coll Surg 2006; 202:131), in denen kein
Einfluss von FFP-Infusionen auf die
Infektionsrate gefunden wurde.
Zusammenfassend kann auf Grund
der erwähnten Unzulänglichkeiten
diese Arbeit die Frage, ob die Verabreichung von FFP zu einer erhöhten
Infektionsrate führt, nicht beantworten. Dafür wäre eine gute kontrollierte Studie, zumindest aber eine methodologisch einwandfreie prospektive
Analyse zu fordern. Ohne eine Studie durchführen zu müssen, kann betont werden, dass die Verabreichung
von allen biogenen Substanzen nur
nach strenger Indikationsstellung und
nach akzeptierten Richtlinien erfolgen darf.
Diese umfassen bei Plasmapräparationen nur die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, den Faktor
V, XI und XIII-Mangel, und eventuell noch die DIC und polytransfundierte Patienten. In der täglichen Praxis kann man jedoch leider, abhängig
vom jeweiligen „Hausbrauch“ einer
Abteilung, immer wieder den großzügigen Gebrauch von Plasma außerhalb dieser Indikationen beobachten.
Außerdem ist zu bedenken, dass zur
Korrektur einer Koagulopathie eine
große Menge von Plasma (20-30 ml/
kg, event. sogar mehrmals tägl.) notwendig ist, um überhaupt einen Effekt zu erzielen. Geringere Mengen
sind (bis auf wenige Ausnahmen) hämostatisch sinnlos. Daher sind Faktorkonzentrate zur Behandlung einer
Koagulopathie besser geeignet, wenn
sie richtliniengemäß eingesetzt werden.
Daher kann aus dieser Arbeit nun
doch ein Schluss gezogen werden:
Überdenken wir doch mal kritisch unsere eigenen Strategien zur Verabreichung von Plasma.
Prof. Dr. Paul Knöbl
Medizinische Universität Wien
Klinik für Innere Medizin 1/
Hämatologie, Wien
paul.knoebl@meduniwien.ac.at
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: Normoglykämie
Hypo beim Intensivpatienten:
Den Schaden setzt die Therapie?
Hypoglycemic neuronal death is triggered by glucose reperfusion and
activation of neuronal NADPH oxidase.
J Clin Invest 2007; 117:910-8
Suh SW, Gum ET, Hamby AM, et al.
Department of Neurology, UCSF, and Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, California 94121, USA.
Hypoglycemic coma and brain injury are potential complications of insulin therapy. Certain neurons in the hippocampus and cerebral cortex are uniquely vulnerable
to hypoglycemic cell death, and oxidative stress is a key
event in this cell death process. Here we show that hypoglycemia-induced oxidative stress and neuronal
death are attributable primarily to the activation of neuronal NADPH oxidase during glucose reperfusion. Superoxide production and neuronal death were blocked
by the NADPH oxidase inhibitor apocynin in both cell
culture and in vivo models of insulin-induced hypoglycemia. Superoxide production and neuronal death
were also blocked in studies using mice or cultured neurons deficient in the p47(phox) subunit of NADPH oxi-
Die „intensive Insulintherapie“ zur
Aufrechterhaltung einer Normoglykämie bei Intensivpatienten
macht nach der VISEP-Studie
(Brunkhorst FM; N Engl J Med 2008;
358:125) und anderen Negativstudien (Treggiari MM; Crit Care 2008; 12:
R29) harte Zeiten durch. Viele Stationen sind wieder von einer strengen Blutzuckereinstellung bzw. dem
Ziel der „Normoglykämie“ abgegangen. Einer der Gründe für diese
skeptische bis ablehnende Haltung
ist die Beobachtung in einigen Studien, dass die „intensive Insulintherapie“ die Hypoglykämierate zum
Teil drastisch erhöht. In der VISEPStudie war die Hypoglykämie ein
unabhängiger Prädiktor für das Versterben. Verschiedentlich wurde disINTENSIV - NEWS
dase. Chelation of zinc with calcium disodium EDTA
blocked both the assembly of the neuronal NADPH oxidase complex and superoxide production. Inhibition of
the hexose monophosphate shunt, which utilizes glucose to regenerate NADPH, also prevented superoxide
formation and neuronal death, suggesting a mechanism
linking glucose reperfusion to superoxide formation.
Moreover, the degree of superoxide production and neuronal death increased with increasing glucose concentrations during the reperfusion period.
These results suggest that high blood glucose concentrations following hypoglycemic coma can initiate neuronal death by a mechanism involving extracellular zinc
release and activation of neuronal NADPH oxidase.
kutiert, dass diese Negativeffekte einer Hypoglykämie die möglichen
positiven Effekte einer Normoglykämie (die in Tierexperimenten ganz
eindeutig und überzeugend nachgewiesen wurden), zunichte machen
könnten.
Dieser negative prognostische Effekt
einer Hypoglykämie ist insoferne erstaunlich, als die klinisch meist zu beobachtenden Glukosekonzentrationen nicht so tief sind, um zelluläre
Schäden zu induzieren (Cryer PE; J
clin Invest 2007; 117:868). Bis in tiefe
Blutzuckerbereiche von 20 mg/dl
sind nur funktionelle Änderungen zu
erwarten, eine Zellnekrose tritt nur
bei noch niedrigeren Werten auf.
Möglicherweise, und dies legt diese
tierexperimentelle Arbeit von Suh
und Mitarbeitern nahe, ist nicht so
sehr die Hypoglykämie gefährlich,
sondern eher die Art, wie wir sie in
der Klinik korrigieren.
Was machen Sie, wenn ein Patient
eine Hypoglykämie entwickelt? Ein
weitverbreitetes Vorgehen ist, so
denke ich, dem Patienten z. B.
100 ml einer konzentrierten Glukoselösung, z. B. 33%, zu infundieren.
Dies führt dann meist zu einer überschießenden Korrektur des Blutzuckers, der Patient wird für einige
Zeit eine Hyperglykämie ausbilden.
Dass eben diese Vorgangsweise der
Therapie der Hypoglykämie mit einer Überkorrektur des Blutzuckers
alles andere als harmlos ist, möglicherweise gefährlicher als die Hypoglykämie selbst, hat diese tierexJUNI 2008
17
Intensivmedizinische Kontroversen: Normoglykämie
Oberes Limit
Mittel
verminderte Insulinsekretion
Unteres Limit
erhöhte Glucagon-Sekretion
erhöhte Adrenalin-Sekretion
Symptome
Verminderte Kognition
Verhaltensstörung
Insult, Koma
(Funktionelle Störungen)
diesen Aktionismus gewehrt, eine
Hypoglykämie durch rasche Infusion hochkonzentrierter Glukose zu
behandeln. Warum nicht einen sanften Weg wählen, einfach die Insulin-Dosis zurücknehmen oder /und
die Infusionsrate der Ernährung
vorübergehend steigern?
Dabei sollte getrachtet werden, die
Blutglukose nicht zu rasch und nicht
zu stark anzuheben, in dieser Phase nicht über 70-90 mg/dl (?) zu steigern. Vielleicht machen Sie´s ohnehin so?
Hirntod
Prof. Dr. Michael Hiesmayr
Abteilung für Herz-Thorax- Gefäßchirurgische Anästhesie
und Intensivmedizin
Medizinische Universität Wien
michael.hiesmayr@meduniwien.ac.at
Abb. 1: Ablauf der Folgen bei fallenden Blutzuckerkonzentrationen (nach Cryer PE; J clin Invest 2007; 117:868).
*
ANTIMIKROBIELLE WUNDAUFLAGE
mit Chlorhexidingluconat
wirkt antibakteriell und
antimykotisch
zeigt eine höhere Effektivität als
imprägnierte Katheter
absorbiert das bis zu 8-fache
seines eigenen Gewichts an
Flüssigkeit
ist nicht toxisch und verursacht
keine Hautirritationen
wirkt kontinuierlich bis zu
7 Tage
Für den Einsatz bei allen vaskulären und nicht
vaskulären perkutanen Zugängen.
Äußerlich platzierte
orthopädische Stifte,
Drähte, Fixatoren
Implantierte Ports
Epiduralkatheter
Zentral-Venöse
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Vertrieb durch Biomedica Medizinprodukte GmbH & Co KG
1210 Wien, Divischgasse 4, Tel. +43 1 291 07 30, nef@bmgrp.at, www.biomedica.co.at
18
JUNI 2008
von Johnson & Johnson
Plasma-Glukose-Spiegel
*Trademark
perimentelle Studie nahegelegt.
Selbst eine fehlende Glukose im
Zellkulturmedium hat nur mäßige
Zellschäden verursacht; eine „Glucose Reperfusion“ aber dann vorwiegend über Aktivierung oxidativer Schäden konzentrationsabhängig zu massiven Zellnekrosen geführt. Damit könnte - wenn man
diese Tierexperimente auf die humane Situation übertragen kann es schon so sein, dass diese geschilderten negativen Effekte einer
Überkorrektur der Hypoglykämie
die in verschiedenen Untersuchungen zur intensiven Insulintherapie
festgestellte erhöhte Mortalität bewirken könnte. Die Therapie ist
möglicherweise „gefährlicher als die
Krankheit“.
Was ist nun die klinische Konsequenz? Ich habe mich immer gegen
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: Intoxikationen
Steroidtherapie zur Stenoseprophylaxe nach
Verätzungen - ein Relikt aus dem vorigen Jahrhundert?
Steroids in second degree caustic burns of the esophagus: A systematic
pooled analysis of fifty years of human data: 1956-2006.
Clin Toxicol (Phila) 2007; 45:402-8
Fulton JA, Hoffman RS.
New York University and Bellevue Hospital Center and Consultant, New York City Poison Control Center. New York,
New York. USA.
Background and Objective: Although steroids are usually withheld in grades I and III esophageal burns, controversy continues regarding their use in grade II
burns. Two analyses, including data from 1956-1991
and 1991-2003, respectively, disagreed in their therapeutic recommendations.
Our objective is to re-evaluate the usefulness of steroids in grade II burns.
Methods: The two previous analyses and their references were reviewed. Medline was searched for additional recent human reports. Inclusion criteria were
endoscopically documented grade II burns and at
Die Ingestion ätzender Flüssigkeiten mit ihren unmittelbaren Konsequenzen und Spätfolgen im Gastrointestinaltrakt ist mit erheblichen
therapeutischen Schwierigkeiten
und weiterhin ungeklärten Fragen
verbunden. Dazu zählt vor allem jene nach einer wirksamen Prophylaxe verätzungsbedingter Ösophagusstrikturen. Seit 1950 gilt den Steroiden ein zentrales Augenmerk, das
auf deren Eigenschaft aus tierexperimentellen Beobachtungen an Mäusen beruht, Entzündung und Fibroplasie an verätzten Schleimhautarealen zu unterdrücken. Steroide
wurden daher jahrzehntelang in dieser Indikation eingesetzt.
Aus den klinischen Studien zwischen 1980 und 2004 an Patienten
INTENSIV - NEWS
least ten days of steroids or no steroids. Pooled data
were evaluated by X(2) test with alpha set at 0.05.
Results: Prior analyses identified 12 studies, and one
additional study was found during the literature search for a total of 328 patients. 30/244 patients receiving steroids and 16/84 patients who did not receive steroids developed strictures, respectively. This
difference was not statistically significant. Heterogeneity of the data prevented formal metanalysis.
Conclusion: Although methodologically limited, the
existing data fail to support the use of steroids in patients with caustic-induced grade II esophageal burns.
mit Ösophagusverätzungen ergab
sich jedoch die zunehmende Erkenntnis, dass Steroide im Falle von
Verätzungen des Grades I und III
keine prophylaktische Wirkung gegen eine Strikturenbildung aufweisen, sondern dass vielmehr ein gesteigertes Komplikationsrisiko in
Form von Perforation, Fistelbildung
und Infektion zu erwarten ist.
Die Rolle der Steroide bei Verätzungen des Grades II wird hingegen
kontroversiell betrachtet. Eine Studie an 361 Patienten mit zweit- und
drittgradigen Ösophagusverätzungen erbrachte einen Behandlungserfolg bei den mit Steroiden behandelten Patienten gegenüber den unbehandelten im Verhältnis 2:1 (Howell JM; Am J Emerg Med 1992, 10:
421). Dieses Ergebnis muss allerdings aufgrund der mangelnden
Trennung zwischen Grad II und III
der Verätzungen relativiert werden.
Im Gegensatz dazu ergab eine Metaanalyse von Studien aus der Zeit
von 1991 bis 2003 mit insgesamt 211
Patienten keinen Therapievorteil der
Steroidbehandlung auch bei zweitund drittgradigen Ösophagusverätzungen (Pelclova D; Am J Emerg
Med 2004; 10:421). Auch dieses Ergebnis ist aufgrund der fehlenden
Unterscheidung zwischen den Verätzungsgraden II und III nur eingeschränkt beurteilbar. Dies gilt auch
für eine Reihe weiterer Fallstudien,
in denen ebenso wenig eine klare
Differenzierung der Schweregrade
unternommen wurde.
JUNI 2008
19
Intensivmedizinische Kontroversen: Intoxikationen
Die Autoren der aktuellen Metaanalyse machten es sich daher zur
Aufgabe, den Nutzen der Steroidtherapie bei Ösophagusverätzungen
vom Schweregrad II zu reevaluieren. Zu diesem Zweck wurden ausschließlich Studien mit Patienten inkludiert, die wegen einer endoskopisch verifizierten zweitgradigen
Ösophagusverätzung entweder mindestens 10 Tage mit Steroiden oder
ohne diese behandelt worden waren. Die Gradeinteilung orientiert
sich an der Klassifizierung thermischer Hautverletzungen (Tabelle.1).
Aus 5 prospektiven und 8 retrospektiven Studien resultieren 328 Patienten mit endoskopisch verifizierten
Verätzungen vom Grad II, von denen 244 aus 3 prospektiven und 8
retrospektiven Studien Steroide erhielten und davon 30 Patienten
Strikturen entwickelten. 84 Patienten aus 4 prospektiven und einer retrospektiven Studie wurden ohne
Steroide behandelt, von denen 16
Strikturen aufwiesen. Die Inzidenz
von Strikturen für die mit Steroiden
behandelte und die nicht behandelTab. 1: Gradeinteilung der Verätzung
• Grad 0: Normalbefund
• Grad I: Schleimhauthyperämie
und - ödem
• Grad IIa: Erosionen, Blutungen,
Blasen, weißliche Membranen,
Exsudat, oberflächliche Ulcera
• Grad IIb: zusätzlich tiefe, z. T.
zirkuläre Ulcera (Strikturbildung
möglich)
• Grad IIIa: multiple Ulcera, kleine,
verstreute Nekroseareale,
gewöhnlich Strikturbildung
• Grad IIIb: ausgedehnte, transmurale
Nekrosen, gewöhnlich Strikturbildung
20
JUNI 2008
Abb. 1: Zirkuläre Ösophagusulceration bei
25 cm (Grad IIb)
te Gruppe betrug 12,3 bzw. 19%,
was einen statistisch nicht signifikanten Unterschied darstellt.
Die Autoren weisen jedoch trotz
sorgfältigster und höchst kritischer
Datenanalyse auf die methodischen
Mängel ihrer Metaanalyse hin:
Die analysierten Daten entstammen
verschiedenen retrospektiven Studien mit unterschiedlichen Behandlungsregimes und sind somit nur
eingeschränkt beurteilbar und bei
der Beurteilung der Verätzungsschweregrade wurde kein einheitlicher Maßstab angewendet. Obwohl
eine Mindestdauer der Steroidbehandlung von 10 Tagen als Einschlusskriterium vorausgesetzt wurde, variiert die gesamte Behandlungsdauer von Studie zu Studie.
Die strenge Anwendung der Einschlusskriterien zwang die Autoren,
die endgültige Patientenzahl auf
328 zu reduzieren, wodurch die Ergebnisse möglicherweise verzerrt
wurden. Trotz des hohen resultierenden statistischen Wahrscheinlichkeitsgrades ist eine mangelnde
Differenzierung entscheidender Unterschiede nicht auszuschließen.
Unter Berücksichtigung all der an-
Abb. 2: Schwere Nekrose des mittleren Ösophagus
(Grad IIIb)
geführten Einschränkungen resümieren die Autoren, dass ihre Analyse hinsichtlich des Studienendpunktes -Verhinderung von Strikturen durch Behandlung von Strikturen nach zweitgradigen Ösophagusstrikturen oder ohne diese - keinen Unterschied ergibt. Die bekannten Risiken einer Steroidbehandlung
wie Infektion oder Perforation stellen weitere überzeugende Argumente gegen dieses Behandlungskonzept
dar.
Diese Metaanalyse liefert ein weiteres Indiz gegen die weit verbreitete, häufig unkritische Anwendung
von Steroiden zur Strikturenprophylaxe nach Ösophagusverätzungen sowohl im pädiatrischen als
auch im Erwachsenenbereich. Das
Grundkonzept der Therapie von
Ösophagus- und Magenverätzungen besteht letzten Endes im Wesentlichen aus palliativen, symptomorientierten Maßnahmen und im
Extremfall muss letztlich von chirurgischer Seite interveniert werden.
Dr. Karl Hruby
Vergiftungsinformationszentrale Wien
karl.hruby@meduniwien.ac.at
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: Monitoring
Weniger invasiv ist manchmal mehr!
Pulse contour cardiac output analysis in a piglet model of severe
hemorrhagic shock.
Crit Care Med 2008; 36:1189-95
Piehl MD, Manning JE, McCurdy SL, et al.
Division of Pediatric Critical Care, WakeMed Health and Hospitals, Raleigh, NC, USA.
Objective: Pulse contour cardiac output (PCCO) analysis is a technique for continuous cardiac output (CO)
monitoring through an arterial catheter after calibration by transpulmonary thermodilution (TPTD). Studies in adults show good correlation with pulmonary
artery thermodilution (PATD) CO. Data are limited
in children and patients with hemodynamic instability. The objective was to determine whether TPTD CO
and PCCO analysis correlate with PATD CO in a piglet model of severe hemorrhagic shock. Mixed venous
oxygen saturation (SVO2) was also compared with
PATD CO.
Design: Prospective animal study.
Setting: University animal research laboratory.
Subjects: Domesticated piglets, 24-37 kg.
Interventions:: Hemorrhagic shock was created by graded hemorrhage in anesthetized piglets. Hemorrhage
was initiated to achieve mean arterial pressure plateaus
of 60, 50, 40, 30, and 20 mm Hg.
Measurements and main results: CO was measured by
PATD and simultaneously with two femoral artery
Bereits mehrmals konnte gezeigt
werden, dass frühzeitige, zielgerichtete, hämodynamisch orientierte
Therapie (early goal-directed therapy) nicht nur in der schweren Sepsis und dem septischen Schock, sondern auch bei anderen Schockformen die Mortalität signifikant senken kann (Rivers E; N Engl J Med 2001;
345:1368; Kern JW; Crit Care Med
2002; 30:2699). In diesen Situationen
kommt vor allem der Optimierung
des Herzzeitvolumens (HZV) und
der damit verbundenen AufrechterINTENSIV - NEWS
PCCO catheters. At each mean arterial pressure plateau, one PCCO catheter was recalibrated by TPTD;
the other catheter was not recalibrated during hemorrhage. TPTD CO, PCCO measurements from each
catheter and SVO2 were compared with PATD CO at
each mean arterial pressure level. TPTD CO and recalibrated PCCO showed excellent correlation (r2 =
.96 and .97) and small bias (+0.11 and +0.14 L/min),
respectively, compared with PATD. Without recalibration, PCCO measurements were not accurate during rapid hemorrhage (r2 = .22). SVO2 decline did not
correlate as well with PATD CO (r2 = .69).
Conclusions: TPTD CO and recalibrated PCCO analysis correlate well with PATD CO in this severe hemorrhagic shock model. The mean difference is small
(<0.15 L/min) and is not clinically significant. With rapid changes in blood pressure or intravascular volume,
PCCO is not accurate unless recalibrated by TPTD
CO. SVO2 did not correlate well with CO in this
model.
haltung des peripheren Sauerstoffangebotes (DO2) entscheidende Bedeutung zu, da die DO2 größtenteils durch das HZV beeinflusst
wird. Um dieses Ziel möglichst frühzeitig erreichen zu können, müssen
wir den Patienten adäquat monitorisieren, um rasch eine Diagnose
stellen und eine zieldefinierte Therapie einleiten zu können. Als GoldStandard der hämodynamischen
Überwachung wird immer noch der
Pulmonalarterien-Katheter (PAK)
angesehen, obwohl immer wieder
Bedenken bezüglich der Sicherheit,
des Nutzens und der Kosteneffizienz
erhoben werden (stellvertretend: Conners A.F; JAMA 1996; 276:889).
In einer randomisierten und kontrollierten Studie konnte aber keine
erhöhte Morbidität oder Mortalität
durch die Verwendung eines SwanGanz-Katheters nachgewiesen werden (Sakr Y; Chest 2005; 128:2722).
Die Pulskonturanalyse ist ein neueres Verfahren, das über einen arteriellen Katheter eine kontinuierliche
HZV-Messung ermöglicht. Es gilt
JUNI 2008
21
AUT-TYG05-0308
Der Tiger ist los...
FACHKURZINFORMATION
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: Tygacil 50 mg Pulver zur Herstellung einer
Infusionslösung.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede 5 ml-Durchstechflasche
Tygacil enthält 50 mg Tigecyclin. Nach Rekonstitution enthält 1 ml Lösung 10 mg Tigecyclin.
DARREICHUNGSFORM: Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung. Lyophilisierter oranger
Pulverkuchen oder Pulver.
ANWENDUNGSGEBIETE: Tygacil ist zur Behandlung folgender Infektionen angezeigt:
Komplizierte Haut- und Weichgewebeinfektionen; Komplizierte intraabdominelle Infektionen.
Die allgemein anerkannten Richtlinien für den angemessenen Gebrauch von antimikrobiellen
Wirkstoffen sind zu berücksichtigen.
GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen
Bestandteile. Patienten mit einer Überempfindlichkeit gegen Antibiotika der TetracyclinGruppe können überempfindlich gegen Tigecyclin sein.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN: Pharmakotherapeutische Gruppe: bislang keine
Zuordnung, ATC-Code: bislang keine Zuordnung. INHABER DER ZULASSUNG: Wyeth Europa
Ltd., Maidenhead, Berkshire, Großbritannien.
ZULASSUNGSNUMMER: EU/1/06/336/01.
STAND DER INFORMATION: April 2006.
ABGABE:
Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu Dosierung, Warnhinweisen, Wechselwirkungen
und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
OCTAPLAS‚ SD* Blutgruppe A
zur Infusion
Z.Nr.: 2-00137
OCTAPLAS‚ SD* Blutgruppe B
zur Infusion
Z.Nr.: 2-00138
OCTAPLAS‚ SD* Blutgruppe AB
zur Infusion
Z.Nr.: 2-00139
OCTAPLAS‚ SD* Blutgruppe 0
zur Infusion
Z.Nr.: 2-00140
*solvent-detergent behandeltes standardisiertes gepooltes Plasma human
Wirkstoffe: Humanes Plasmaprotein 45 - 70 mg/ml
Hilfsstoffe: Natriumcitrat-Dihydrat, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycin, TNBP,
Triton X-100
Darreichungsform: Lösung zur Infusion.
Anwendungsgebiete: Die Indikationen für Octaplas sind mit jenen für gefrorenes
Frischplasma identisch: Komplexer Mangel an Gerinnungsfaktoren, wie z. B. Koagulopathie
auf Grund eines schweren Leberversagens oder massiver Transfusion. Substitutionstherapie
bei Gerinnungsstörungen, in Notfällen, wenn ein bestimmter Gerinnungsfaktor wie z.B. Faktor
V oder Faktor XI nicht verfügbar ist oder wenn eine genaue Labordiagnostik nicht möglich ist.
Aufhebung bzw. rasche Umkehr der Wirkung cumarinartiger oraler Antikoagulantien auf die
Fibrinolyse, wenn Vitamin K auf Grund einer eingeschränkten Leberfunktion nicht ausreicht
oder in Notfällen. Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), meist in Verbindung mit
Plasmaaustausch. Bei intensiven Plasma-Austauschverfahren sollte Octaplas nur zur
Korrektur einer Gerinnungsstörung bei abnormaler Blutung verwendet werden.
Gegenanzeigen: Die Gegenanzeigen für Octaplas sind mit jenen für gefrorenes Frischplasma
identisch: IgA-Mangel mit dokumentierten Antikörpern gegen IgA.
Zulassungsinhaber: Octapharma Pharmazeutika Produktionsges.m.b.H,
Oberlaaer Strasse 235, 1100 Wien
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- u. apothekenpflichtig, wiederholte
Abgabe verboten. Stand der Information: Mai 2008
Weitere Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den
besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der veröffentlichten
Fachinformation zu entnehmen.
FACHKURZINFORMATION
ECALTA 100 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung eines Konzentrats zur Herstellung
einer Infusionslösung
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Durchstechflasche enthält 100 mg
Anidulafungin. Die rekonstituierte Lösung enthält 3,33 mg Anidulafungin pro Milliliter und die
verdünnte Lösung enthält 0,36 mg Anidulafungin pro Milliliter. Sonstige Bestandteile: 102,5
mg Fructose pro Durchstechflasche, 6 g Ethanol pro Durchstechflasche.
Liste der sonstigen Bestandteile: Pulver: Fructose (Ph.Eur.), Mannitol (Ph.Eur.), Polysorbat
80, Weinsäure (Ph.Eur.),
Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Wertes), Salzsäure 36 % (zur Einstellung des pHWertes). Lösungsmittel: Wasserfreies Ethanol (Ph. Eur.), Wasser für Injektionszwecke.
Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von invasiver Candidiasis bei erwachsenen, nicht neutropenischen Patienten.
ECALTA wurde hauptsächlich bei Patienten mit Candidämie untersucht und nur bei einer
begrenzten Anzahl von Patienten mit tiefen Candida-Infektionen oder Abszessen.
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen
Bestandteile. Überempfindlichkeit gegen andere Arzneimittel aus der Klasse der
Echinocandine.
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antimykotika zur systemischen Anwendung; ATCCode: JO2AX06.
Inhaber der Zulassung: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Vereinigtes
Königreich.
Stand der Information: September 2007.
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung,
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen,
Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sind der Austria-CodexFachinformation zu entnehmen.
22
JUNI 2008
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: Monitoring
als weniger invasiv und ist somit
auch mit weniger Komplikationen,
verglichen mit dem PAK, verbunden.
Wird die Pulskonturanalyse mittels
einer singulären transpulmonalen
Thermodilution kalibriert (PiCCO®,
Pulsion, München), ist dies eine zuverlässige Methode zur kontinuierlichen HZV-Bestimmung. Die damit gemessenen Werte korrelieren
sehr gut mit jenen mittels PAK erhobenen (Gödje O; Crit Care Med 2002;
30:52). Zusätzlich bietet dies die
Möglichkeit, durch Berechnung von
Thermovolumina Rückschlüsse auf
das extravaskuläre Lungenwasser
zu ziehen, und unter genau definierten Bedingungen mittels Schlagvolumsvariationen (SVV) oder Pulsdruckvariationen (PPV) den Volumenstatus eines Patienten abzuschätzen. Diese Systeme sind jedoch
bei Arrhythmien, hochgradigen Vitien und wirksamer Pulmonalembolie nur bedingt, und bei der Verwendung einer intraaortalen Ballonpumpe oder eines extrakorporalen Kreislaufes überhaupt nicht einsetzbar.
In der nunmehr von Piehl und Mitarbeitern publizierten Arbeit soll die
Frage geklärt werden, ob der Einsatzbereich dieses minimal-invasiven Monitoringverfahrens möglicherweise auch auf pädiatrische Patienten ausgedehnt werden kann.
Dies wäre wünschenswert, da bei
diesen Patienten einige Limitationen für die Anwendung eines PAK
bestehen. Aufgrund der hohen Herzfrequenzen und den abrupten Blutdruckänderungen bei diesen Patienten, gab es bislang berechtigte Zweifel an der Zuverlässigkeit der Methode.
INTENSIV - NEWS
Die Studie evaluiert die Verwendbarkeit und Zuverlässigkeit eines
PCCO-Systems (PiCCO®, München) in einem Schweinemodell mit
schwerem hämorrhagischen Schock.
Ziele waren die Genauigkeit der
Messwerte verglichen mit dem PAK
unter diesen extremen Bedingungen, sowie die Frage nach der Häufigkeit der Notwendigkeit einer
Rekalibration des PCCO. Die gemischtvenöse Sättigung wurde als
Surrogatparameter des HZV mitbestimmt. Zu Studienzwecken wurden junge Schweine jeweils mit einem PAK und zwei femoralen PCCOSystemen versorgt, wobei eines der
beiden im Verlauf der Versuche mit
transpulmonaler Thermodilution rekalibriert wurde (R-PCCO) und
das andere nicht (NR-PCCO).
Nach einer initialen Messung wurden den Tieren 2 mL/kgKG/min
Blut entzogen, so dass sequentiell
absteigende arterielle Mitteldruckplateaus für die Messungen erreicht
wurden. Das HZV der einzelnen
Plateaus wurde jeweils mittels PAK,
einmaliger transpulmonaler Thermodilution, R-PCCO oder NR-PCCO
bestimmt.
Das initial mit dem PAK gemessene HZV lag bei 4.0 ± 1.3 L/min und
stimmte mit den Werten der PCCO
(4.13 ± 1.6 L/min) sehr gut überein.
Insgesamt wurde den Tieren im
Schnitt 40 mL/kg Körpergewicht
entzogen, was ca. 50% des gesamten Blutvolumens entsprach und in
einem Anstieg der mittleren Herzfrequenz von 107 auf 194/min resultierte.
Zu allen weiteren Messzeitpunkten
konnte eine sehr gute Korrelation
zwischen PAK HZV, transpulmonalem HZV und R-PCCO HZV gefunden werden (r2=0.97), wohingegen eine nur schwache Korrelation
zwischen PAK HZV und NR-PCCO
HZV vorhanden war. Letzteres überschätzte das tatsächliche HZV um
teilweise mehr als 100% (!). In der
statistischen Analyse zeigte sich eine sehr gute Übereinstimmung der
Methoden, vorausgesetzt, das durch
Pulskonturanalyse erhobene HZV
JUNI 2008
23
Intensivmedizinische Kontroversen: Monitoring
wird bei großen hämodynamischen
Änderungen rekalibriert. Als weitere Qualitätskontrolle wurde das
PAK HZV mit der SVO2 korreliert
und zeigte eine signifikante Übereinstimmung (r2=0.69).
Diese Studie zeigt sowohl die Vorals auch die Nachteile der Pulskonturanalyse auf. Abermals konnte gezeigt werden (Rödig G; Br J Anesth
1999; 82:525; Gödje O; Crit Care Med
2002; 30:52), dass selbst unter schwierigsten Bedingungen mit Tachykardie, großen Volumsverschiebungen
und stark schwankendem arteriellen Mitteldruck und HZV, die transpulmonale Thermodilution und die
damit kalibrierte Pulskonturanalyse zuverlässige HZV-Werte liefern
kann, wobei diese Werte konstant
über jenen durch den PAK ermittelten lagen (max. 0.15 L/min). Dies
kann jedoch nicht als klinisch signifikant betrachtet werden, wenn man
bedenkt, dass selbst der Gold-Standard PAK eine Variation in den
Messungen bis ± 20% aufweisen
kann (Stetz CW; ARRD 1982; 126:1001).
Rezente Untersuchungen konnten
unter Verwendung eines PAK keine erhöhte Morbidität oder Mortalität belegen; allerdings konnte aber
auch kein Vorteil durch den Katheter erhoben werden (Sakr Y; Chest
2005; 128:2722). Dies ist möglicherweise dadurch bedingt, dass es für
die Verwendung des PAK keine
standardisierten Therapieprotokolle gibt, die aber zumindest für den
PiCCO vorgegeben werden.
Mit diesem Gerät können neben der
intermittierenden transpulmonalen
Thermodilution zur HZV-Messung
und dem kontinuierlichen HZV
auch noch das „Globale Enddiasto24
JUNI 2008
lische Volumen“ (GEDV) und das
„Extravaskuläre Lungenwasser“
(EVLW) bestimmt werden. GEDV
ist ein sensitiver Vorlastparameter
und spezifischer als die mit dem
PAK gemessenen Drücke ZVD und
PCWP (Goepfert M; ICM 2007; 33:96103; Kumar A; CCM 2004; 32:691) und
atemunabhängig. Michell et al. konnten bereits 1992 weniger Beatmungstage und einen kürzeren ICU-Aufenthalt bei EVLW-gesteuertem Volumensmanagement zeigen (Michell
JP; Am Rev Respir Dis 1992; 145:990).
Eine Mortalitätsreduktion zeigte eine Subgruppenanalyse (erhöhtes
EVLW und PCWP<18 mmHg) in
einer früheren Studie (Eisenberg PR;
Am Rev Respir Dis 1987; 136:662). Zusätzlich können mit den meisten
Pulskonturanalysesystemen atemabhängige Schwankungen des Schlagvolumens (SVV) oder des Pulsdruckes (PPV) quantifiziert werden, die
bei kontrollierter Beatmung exzellent mit dem Volumenstatus des Patienten korrelieren.
Klinisch stellt sich die Frage, warum
wir dann nicht ein minimal invasives Monitoringverfahren verwenden. Gerade in der initialen Diagnostik bei komplexen Patienten mit
pulmonaler Hypertonie jeglicher
Genese ist der PAK den Pulskonturverfahren sicherlich überlegen
und kann durch diese nicht ersetzt
werden. Hier scheint der PAK nach
wie vor der Gold-Standard zu sein.
In der vorliegenden Studie wurde
eindrücklich gezeigt, dass das HZV
mit nicht-rekalibriertem PCCO oft
um bis zu 100% überschätzt wird.
Das legt nahe, dass grundlegende
hämodynamische Änderungen übersehen werden können. Wie häufig
muss also rekalibriert werden? Die
Gefahr, eine relevante Änderung
nicht erkennen zu können, betrifft
auch jene minimal-invasiven Systeme, die primär nicht kalibriert werden. Die Notwendigkeit zur Rekalibration leitet sich in dieser Studie
von Impedanzänderungen der Aorta durch plötzlichen Blutverlust her.
Ob dies auch im distributiven, septischen Schock der Fall ist, kann
derzeit noch nicht beantwortet werden. Dennoch, im Sinne der „early
goal-directed therapy“ ist der Einsatz von den rasch verfügbaren Systemen, die uns einen ersten Eindruck von der hämodynamischen
Situation schneller als der PAK liefern können, durchaus gerechtfertigt. In den aktuellen internationalen Empfehlungen zur Behandlung
des septischen Schocks (Dellinger
RP; ICM 2008: 34:17) wird vom routinemäßigen Einsatz des PAK mit
Evidenzgrad 1A abgeraten.
Prof. Dr. Stefan Dunzendorfer
Universitätsklinik für Innere
Medizin/Intensivstation
Medizinische Universität Innsbruck
stefan.dunzendorfer@i-med.ac.at
INTENSIV - NEWS
Kommentar: HES und Niere
Was uns die VISEP-Studie wirklich lehrt...
Antwort der Autoren der VISEP-Studie auf den Kommentar von C.H. Madl (Heft 1/08) und J. Boldt (dieses Heft S. 11).
Obwohl HES-Präparate seit mehr
als drei Jahrzehnten millionenfach
bei kritisch kranken Intensivpatienten eingesetzt wurden, gibt es nur
zwei prospektive, randomisierte Studien, die sich mit einer geeigneten
Nachbeobachtungsphase von 28
bzw. 90 Tagen der Frage der Sicherheit von HES-Lösungen gewidmet
haben. Sowohl die VISEP-Studie
(Brunkhorst FM; NEJM 2008; 358:
125) und die Schortgen-Studie (Schortgen: Lancet 2001; 357:911), in der HES
200/0,64 verglichen mit Gelatine 3%
zu signifikant häufigerem Nierenversagen führte, wurden heftig von
Herrn Boldt (siehe Seite 11) und von
Herrn Madl (siehe Intensiv-News Heft
1/2008) kritisiert.
Kernpunkte der Kritik waren jeweils:
1. schlechtes Studiendesign,
2. falsch gewählte „veraltete“ HESLösungen,
3. zu hohe Dosierung und
4. unzulässige Rückschlüsse von
den untersuchten HES-Lösungen auf andere, weit „modernere“ HES-Lösungen.
1. Qualität der Studie
Weder „Lancet“ noch das „New England Journal of Medicine (NEJM)“
veröffentlichen Studien mit schlechter Qualität. Das gewählte bifaktorielle Design ist üblich und wurde
z. B. auch in der vom ARDS-Network durchgeführten Studie zur
lungenprotektiven Beatmung gewählt. Eine etwaige Interaktion zwiINTENSIV - NEWS
Abb. 1: Akutes Nierenversagen (ANV), Nierenersatzverfahren und 90-Tage-Sterblichkeit bei 537
Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock in der Hydroxyethylstärke- (HES; n=262) bzw.
Ringerlaktat (RL; n=275)-Gruppe. (nach Brunkhorst FM;. N Engl J Med 2008; 358:125)
schen dem Volumen- und Insulinarm der Studie wurde durch die statistische Auswertung ausgeschlossen. Die hämodynamischen Zielgrößen wurden in beiden Gruppen
(HES bzw. Ringerlaktat) erreicht.
Es gab weder Imbalancen zwischen
den Guppen bei Studieneinschluss
noch bei der Katecholamintherapie
im Studienverlauf.
2. Falsch gewählte „veraltete“
HES-Lösung
Im Jahre 2002, zum Zeitpunkt der
Planung für die VISEP-Studie, galten sowohl HES 200/0,5 als auch
HES 130/0,4 als „moderne“ Lösungen, deren Vorteil darin liegen soll,
dass sie zu „nierengängigen Molekülen abgebaut werden“ (HAES-Info Nr. 16 1/2002 Fa. Fresenius Kabi).
Herrn Boldts Behauptung, dass
HES-Lösungen mit niedrigerem
Molekulargewicht und Substitutionsgrad weniger nierenschädlich
sind, wurde bislang in klinischen
Studien nicht belegt. Der aktuelle
Erkenntnisstand über die „moderne Drittgenerationsstärke“ Voluven®
ist den Unterlagen, die für die Zulassung von Voluven bei der USamerikanischen FDA eingereicht
wurden, zu entnehmen (im Internet
einsehbar unter www.fda.gov/cber/nda/
voluven/voluven122007mem.htm). Diese Substanz wurde in den USA auf
Grundlage von „non-inferiority“Studien im Vergleich vor allem zu
HES 200/0,5 und HES 450/0,7 zugelassen. Die Zulassung erfolgte anhand der Daten von 20 Studien aus
Europa, in die Patienten mit Herz-,
Nieren-, Lebererkrankungen, Diabetes, schweren Infektionen, Gerinnungsstörungen nicht eingeschlossen werden durften. Die einzige USJUNI 2008
25
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IMPRESSUM
Herausgeber:
Österr. Gesellschaft für internistische und allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM)
Deutsche Gesellschaft für internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) - Österreichische Sepsis-Gesellschaft
Erscheinungsort: Wien; Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz
Für den Inhalt verantwortlich:
Prof. Dr. Wilfred Druml, Prof. Dr. Karl Werdan, Prof. Dr. Christian Madl, DGKP Christian Vaculik
Beirat:
Prof. Dr. H. Burgmann, Dr. med. F. Brunkhorst, Prof. Dr. R. Erbel, Prof. Dr. H. Gerlach, Prof. Dr. U. Janssens, Prof. Dr. M. Joannidis, Prof. Dr. H.P.
Kierdorf, Prof. Dr. G. Kreymann, Prof. Dr. A. Laggner, Prof. Dr. K. Lenz, Prof. Dr. K. Reinhart, Prof. Dr. B. R. Ruf, Prof. Dr. Erich Schmutzhard,
Prof. Dr. G.W. Sybrecht, Prof. Dr. H.J. Trappe, PD Dr. A. Valentin, Prof. Dr. S. Weilemann, Prof. Dr. T. Welte, Prof. Dr. Ch. Wiedermann.
Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und muss nicht mit jener der ÖGIAIM, DGIIN,
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26
JUNI 2008
INTENSIV - NEWS
Kommentar: HES und Niere
amerikanische Studie schloss Herzchirurgie, Anämie, Pankreatitis, Allergie gegen HES, Nieren- und
Leberkrankheiten aus. Die einzige
Studie mit Voluven® zur schweren
Sepsis wurde ergebnislos wegen des
„langsamen Einschlusses“ gestoppt.
Dies bedeutet, dass zur Sicherheit
von HES 130/0,4 bei Patienten mit
diesen Begleiterkankungen bzw. bei
Patienten mit Sepsis keine Daten
vorliegen.
3. Fehlerhafte Dosierung
Erfreulicherweise hat Herr Boldt in
Folge der VISEP-Studie dazugelernt, wenn er jetzt in seiner Kritik
an der VISEP-Studie schreibt, „wir
wissen seit langem, die Dosis macht das
Gift“. Noch 2001 schrieb er: „It is important to emphasize that all dose limitations are recommendations made by the
manufacturers, but it is not forbidden to
infuse more than this dose. In a heavily
bleeding surgical patient … more than
the recommended dose can be given without risk of negative side-effects.” (Bold J;
AINS 2001; 36S2:S102).
Wie unbegründet und unverantwortlich derartige Behauptungen sind, ist
im Dokument der FDA ersichtlich,
das auf Angaben der Fa. Fresenius
basiert. Insgesamt 768 Patienten aus
verschiedenen Studien erhielten HES
130/0,4 in einer kumulativen Gesamtdosis von 41,9 ml/kg (Median) über
2,0 Tage (Median). 547 Patienten,
die als Kontrollgruppen HES 200/
0,5, HES 450/0,7, Kristalloide, Glukose, Albumin oder Gelatine erhielten, bekamen im Median 31,7 ml/kg
über einen Tag. Daraus lässt sich lediglich schließen, dass Voluven® in
kumulativer Dosis unterhalb der erlaubten maximalen Tagesdosis vom
INTENSIV - NEWS
Abb. 2: Nierenersatzverfahren und 90-Tage-Sterblichkeit in Abhängigkeit von der kumulativen HES
bzw. Ringerlaktat-Dosis . (nach Brunkhorst FM;. N Engl J Med 2008; 358:125)
50 ml/kg KG in diesem Kollektiv
nicht schlechter ist als die Vergleichslösungen.
Die FDA weist dagegen explizit darauf hin, dass keine „multiple dose“Studien bei hypotensiven Patienten
mit schwerer Sepsis vorliegen. Sie
fordert deshalb die Durchführung
einer randomisierten, kontrollierten
„multiple dose“-Studie bei Patienten mit septischem Schock, die
schwere Nierenfunktionsstörungen
aufweisen, unabhängig davon, ob
diese Patienten bereits dialysepflichtig sind oder nicht. Die Forderung
der FDA ist verständlich, denn bis
JUNI 2008
27
Kommentar: HES und Niere
jetzt liegen keine Studien vor, die
zeigen, dass vorbestehende Nierenfunktionsstörungen hinsichtlich der
potentiell negativen Einflüsse von
HES auf die Nierenfunktion eine
Rolle spielen.
Herr Boldt und Herr Madl weisen
darauf hin, dass bei 100 Patienten
der VISEP-Studie die täglich erlaubte Höchstdosis mindestens an
einem Tag überschritten wurde und
dass die Patienten ohne „Dosisverletzung“ keine erhöhte Sterblichkeit
im Vergleich zu den Patienten mit
Ringerlaktat aufwiesen. Sie unterschlagen jedoch, dass auch die Patienten, die HES ohne Dosisüberschreitung und lediglich in einer kumulativen Dosis von nur 48,3 ml/kg
KG (Median) erhielten, signifikant
häufiger Nierenversagen aufwiesen.
Die Ursache für die Übersterblichkeit der Patienten mit Dosisüberschreitung beruht höchstwahrscheinlich nicht auf einer einmaligen Überschreitung der Tagesdosis,
sondern auf der Gesamtdosis, denn
diese Patienten erhielten mit 136
ml/kg KG eine weit höhere kumulative HES-Dosierung. Aus anderen Studien mit hohen kumulativen
HES-Dosen ist bekannt, dass es hier
zu Speicherphänomenen im RES
nahezu aller Organsysteme mit ausgeprägter Vakuolenbildung und Organdysfunktion kommt (Ginz: Anaesthesist 1998; 47:330; Auwerda: Ann Intern Med 2002; 137:1013; Wiedermann
C; Wien klin Wochenschr 2006; 116: 513
[Review]).
Interessanterweise wurden die negativen Effekte der hohen Dosierung in der VISEP-Studie erst zwischen Tag 28 und Tag 90 bemerkbar. Die 28 Tage-Sterblichkeit un28
JUNI 2008
terschied sich nicht zwischen beiden
Gruppen. Leider umfasst die Mehrzahl der vorliegenden HES-Studien, aus der die HES-Befürworter
die Unbedenklichkeit dieser Substanz ableiten, nur Beobachtungszeiträume von wenigen Tagen.
Schlussfolgerung
Bisher wurde in den zahlreich vorliegenden Publikationen zu HES
kein Beitrag zu den offenen Fragen
hinsichtlich der Sicherheit von HESProdukten bei kritisch kranken Patienten geleistet. Die Mitglieder der
SepNet-Studiengruppe und Autoren der VISEP-Studie teilen deshalb
die Einschätzung Herrn Boldts
nicht, dass die VISEP-Studie mehr
„Verwirrung denn Aufklärung“ bewirkt hat. Die Ergebnisse der VISEP-Studie haben einen Beitrag zur
Lichtung des Nebels beigetragen,
der durch eine Flut von unzulänglichen Studien zur Sicherheit von
HES über Jahrzehnte aufgebaut
wurde. Es ist im Interesse der Patienten zu hoffen, dass sich der Nebel durch adäquat durchgeführte
Studien zu den „modernen“ HESLösungen bald vollständig lichtet.
Die VISEP-Studie hat die Fragen
auf die Tagesordnung gesetzt, die
die HES-Experten in den vergangenen Jahrzehnten nicht beantwortet haben. Trotz Jahrzehnte andauernder Forschung ist es bisher für
keine einzige Indikation gelungen,
nachzuweisen, dass der Volumenersatz mit HES im Vergleich zu einer
anderen kolloidalen Lösung oder
Kristalloiden von Vorteil für die Patienten ist. Es fehlen Untersuchungen zu der Dosisabhängigkeit der
Nebenwirkungen von HES auf die
Gerinnung, die Nieren- und Leberfunktion sowie das Immunsystem
bei Patienten. Ohne klare Beantwortung der Frage, bei welchen Indikationen und welcher kumulativen Dosis HES sicher ist, lässt sich
der Einsatz auch von „modernen“
HES-Lösungen bei kritisch kranken Patienten schwer rechtfertigen.
Da inzwischen eine Reihe von Beobachtungen nahe legen, dass hohe
kumulative Dosierungen von HES
zu schweren Organfunktionsstörungen mit Todesfolge führen können
(Ginz HF; Anaesthesist 1998; 47:330;
Lukasewitz: J Anästh Intensivbeh 1998;
3:42; Schmidt-HieberM, Eur J Hematol 2006; 77:83), müssen sich die Hersteller von HES-Präparaten angesichts der derzeitigen Datenlage die
Frage stellen lassen, ob die Angabe
einer Tageshöchstdosierung ausreicht.
Prof. Dr. Konrad Reinhart
Dr. Christiane Hartog
Dr. Frank M. Brunkhorst
Klinik für Anästhesiologie und
Intensivtherapie
Friedrich-Schiller-Universität Jena
konrad.reinhart@med.uni-jena.de
Conflict of interest:
Die Autoren erhielten in der Vergangenheit einen Forschungsgrant durch B.Braun Melsungen für die Durchführung der VISEP-Studie. KR erhielt Honorare für Vortrags- und Beratungstätigkeit von B.Braun, Melsungen.
INTENSIV - NEWS
Rätsel / Forschungspreis
Intensivmedizinisches Rätsel
Waagerecht
1 Intradermales Mammakarzinom mit ekzemähnlichen, meist einseitigen Veränderungen der Brustwarze (Eponym) 4 Brucelleninfektion; Morbus … (Eponym) 8 Teil
des menschlichen Stützapparates 11 Chirurgische Abk. für: Enteroanastomose
12 Einblutung in die Ohrknorpelhaut: …hämatom 13 Virusgruppe, das an der Haut
typischerweise vesiculae verursacht 14 Infektionskrankheit, die von der Anophelesmücke übertragen wird 16 Akut verlaufende Histiocytosis X im Kleinkindesalter
(Eponym): ...-Letterer-Siwe-Krankheit 17 Wichtigster inhibierender Neurotransmitter
(Abk.) 19 Abk. für das Enzym Gluthationreduktase 21 Reife, zur geschlechtlichen
Befruchtung befähigte Keimzelle 22 Ovum 23 Halbmetall, das sich bei chronischer
Vergiftung in Haut und Haaren ablagert (Chem. Elementsymbol) 24 Umschriebener
Gewebsverlust an den Rippen bei einem pulsierenden Aortenaneurysma (Plural)
25 Akzessorisches muskuläres Überleitungsbündel zwischen rechtem Herzvorhof
und rechter Kammer (Eponym) 28 Hämatogener, verkalkender Spitzenstreuherd bei
Lungentuberkulose (Eponym) 29 Flüssiger, mit Äthanol hergestellter Auszug pflanzlicher Arzneimittel 30 Abk. für Masseneinheit
Senkrecht
2 Mittel zur Alkoholentwöhnung (Handelsname) 3 Teil des Rückenmarkes: Fasciculus gracilis (Eponym) 4 Klassische Thiaminmangelerkrankung 5 Abk. für das
Atriales Natriuretisches Peptid 6 Einteilung der proximalen Humerusfrakturen (Eponym) 7 Aggregatszustand von Materie 8 Komplikation einer Subarachnoidalblutung
9 Trypanosomiasis, ...-Krankheit 10 Edelgas (Chem. Elementsymbol) 15 Verbindungsast im Circulus arteriosus Willisii: … communicans 18 Dyspnoe = …not
19 Der vollständige haploide Chromosomensatz der Zellen 20 Klinische Hörprüfung
zur Unterscheidung zwischen Schallleitungs- und Schallempfindungsstörung
(Eponym) 21 Fundusskopisches Zeichen an der Kreuzungsstelle einer arteriosklerotisch wandverdickten Arterie mit einer Netzhautvene: … Phänomen (Eponym)
23 Abk. für Antikörper 26 Tocopherol = Vitamin ... 27 Abk. für Totalkapazität (=Luftvolumen in der Lunge nach max. Inspiration)
Die Buchstaben in den Kreisen ergeben das Lösungswort.
Die Auflösung finden Sie auf Seite 30.
INTENSIV - NEWS
JUNI 2008
29
Kongresse
gemeinsam mit Interessengem. Intensivpflege (IGIP),
Schw. Gesellschaft für Klinische Ernährung (SGKN/ SSNC),
Schw. Gesellschaft für Pulmonale Hypertonie (SGPH)
4. - 6. September 2008
LUGANO, Schweiz
Information:
www.sgi-ssmi.ch/sgi-jahrestagung.html
• Kurs Internistische Intensivmedizin
5. - 7. September 2008
REGENSBURG, Deutschland
Information:
www.kurs-internistische-intensivmedizin.de
• AIC - Austrian International Congress 2008
11. - 13. September 2008
SALZBURG Mozarteum, Österreich
Information: www.oegari.at
• 21st ESICM Annual Congress
21. - 24. September 2008
LISSABON, Portugal
Information: www.esicm.org
• Update Intensivmedizin 2008
„Tops und Flops“
15. November 2008
WIEN, Österreich
Information: www.intensivmedizin.at
30
JUNI 2008
• WIT 2009
11. - 14. Februar 2009
WIEN, Österreich
Information: www.intensivmedizin.at
• 29. ISICEM
24. - 27. März 2009
BRÜSSEL, Belgien
Information: www.intensive.org
• 11th International Consensus Conference
in Intensive Care Medicine
„Therapeutic Hypothermia To Cool or Not To Cool?“
23. - 24. April 2009
SAN JUAN, Puerto Rico
Information: www.sccm.org
• 41. Gemeinsame Jahrestagung
DGIIN und ÖGIAIM
10. - 13. Juni 2009
HAMBURG, Deutschland
Information: www.aey-congresse.de
Auflösung
Intensivmedizinisches Rätsel
Waagerecht
1 PAGET 4 BANG 8 KNOCHEN 11 EA 12 OT 13 HERPES 14 MALARIA
16 ABT 17 GABA 19 GR 21 GAMET 22 EI 23 AS 24 USUREN 25 KENT
28 SIMON 29 TINKTUR 30 ME
• Jahrestagung der Schweizerischen
Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI)
• 38th Critical Care Congress
31. Jänner - 4. Februar 2009
NASHVILLE, Tennessee, USA
Information: www.sccm.org
Senkrecht
2 ANTABUS 3 GOLL 4 BERIBERI 5 ANP 6 NEER 7 GAS 8 KOMA
9 CHAGAS 10 HE 15 RAMUS 18 ATEMNOT 19 GENOM 20 RINNE
21 GUNN 23 AK 26 E 27 TK
• Critical Care Symposia 2008
1. - 4. Juli 2008
LONDON, England
Information:
www.mahealthcareevents.co.uk
• 9. DIVI-Kongress 2008
3. - 6. Dezember 2008
HAMBURG, Deutschland
Information: www.divi-org.de
Das Lösungswort lautet „INNSBRUCK“
• Internat. Shock Congress
„Translational Research – From the Bedside
to the Bench and Back”
28. Juni - 2. Juli 2008
KÖLN, Deutschland
Information: www.shock2008-cologne.org
INTENSIV - NEWS
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: ESBL
ESBL (Extended Spectrum Betalaktamase produzierende Erreger) gehören in die Gruppe der multiresistenten Keime, die im Krankenhaus
besonderer Aufmerksamkeit bedürfen. Es handelt sich um gramnegative Keime, vor allem E-Coli, Klebsiella, Citrobacter u. ä., welche gegen Penicilline und Cephalosporine, die unsere wichtigste Antibiotikagruppe
darstellen, unempfindlich sind.
Sie besitzen die Fähigkeit, sich rasch
auszubreiten, verursachen nosokomiale Infektionen, insbesondere Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen,
Pneumonie, Sepsis und können somit
alle medizinischen Bemühungen für
den Patienten zunichte machen. Es
muss daher alles Notwendige und
Sinnvolle getan werden, um diese
Form der nosokomialen Infektionen
zu vermeiden.
Situation im Kaiser Franz Josef
Spital, Wien:
Während in den letzten Jahren ein
deutlicher Rückgang der Methicillin
resistenten S. aureus (MRSA) zu beobachten war, kam es seit 2000 zu einem kontinuierlichen raschen Anstieg
der ESBL, welche 2007 zahlenmäßig
die MRSA deutlich übertrafen.
• MRSA:
2000: 195 Fälle, 2007: 113 Fälle
• ESBL:
2000: 0 Fälle, 2007: 185 Fälle
Seit 2003 (29 Fälle) werden in unserem Krankenhaus alle ESBL-positiven Patienten aktiv, prospektiv und
fortlaufend erfasst. Damals wurden
vom Hygieneteam die ersten Hygienestandards formuliert.
INTENSIV - NEWS
Quelle: SMZ Süd, Kaiser Franz Josef Spital der Stadt Wien; Stabsstelle Hygieneteam
Hygienemaßnahmen bei ESBL bildenden Enterobakterien
Folgende Probleme wurden erkannt:
• Unmöglichkeit, alle ESBL-positiven
Patienten zu isolieren, wie es in diversen Richtlinien empfohlen wird.
• Beschränkung der Isolation auf Risikopatienten (massive Diarrhoe,
mangelnde Compliance, positives
Trachealsekret).
• Wenn Isolierungsmöglichkeit vorhanden, wann kann die Isolierung
aufgehoben werden?
• Bei gleichzeitiger Meldung von
MRSA- und ESBL-positiven Patienten an derselben Station, wer
soll isoliert werden?
• Auftreten von ESBL und MRSA
beim selben Patienten.
• Zusammenlegen von ESBL und
MRSA beim selben Patienten und
Patienten entweder mit MRSA oder
ESBL?
Folgende Maßnahmen sind zu
hinterfragen:
• Routinemäßiges Screening von
Stuhl- bzw. Rectalabstrich bei
ESBL-positiven Patienten?
• Screening regelmäßig bei allen Mitpatienten?
• Screening von allen unauffälligen
Wunden bei ESBL-positiven Patienten?
Problemkreise:
• ESBL-Patienten sind zu 70% immobil und zum Großteil Langzeitpatienten (Aufenthaltsdauer über 30 Tage)
• Risikopatienten im gleichen Patientenzimmer z. B. mit PEG-Sonden,
ZVK sind nicht vermeidbar
• Mangel an adäquaten Isolierungsmöglichkeiten in faktisch allen Spitälern
• keine gesicherten Daten zur Eradikation und zum Screening
• eingeschränkte antibiotische Therapieoptionen
• Unsicherheiten bei der Verwendung von Schutzkleidung
• In allen untersuchten Krankenhäusern zu geringe Händedesinfektionsfrequenz
JUNI 2008
31
Maßnahmen:
1. Steigerung der Händedesinfektionscompliance:
Hygienische Händedesinfektion nach
jedem Patientenkontakt. Ausreichende Händedesinfektionsmittelspender,
möglichst nahe bei jedem Patienten
und für das Personal leicht zugänglich, Training der Technik, Beobachtungen zur hygienischen Händedesinfektion, Feedback der Händedesinfektionsfrequenz pro Patientenpflegetag (KFJ seit 2000 nach Lit. „Krankenhausinfektionen“, Hrsg. Rüden, Daschner, Gastmeier), Plakataktionen u. ä.
Richtwerte für die Händedesinfektionsfrequenz pro Patientenpflegetag
sind nach Expertenmeinung von Frau
Prof. Gastmeier, NRZ-Berlin:
• Intensivstationen 25-50 (KFJ 07:
35-41)
• Alle anderen Stationen 15-25 (KFJ
07: median 6)
Quelle: Pathologisch - bakteriologisches Institut SMZ Süd
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: ESBL
Kontaminationsgrad durch Training
einer verbesserten Ausziehtechnik
(nach KH-Hygiene AKH, Wien).
Durch obengenannte Faktoren kann
somit eine Kontamination nicht gänzlich ausgeschlossen werden, deshalb
hyg. Händedesinfektion.
3. Erweiterte Schutzkleidung, Einzelzimmer und Mitpatientenscreening:
Bei Nachweis im Trachealsekret Ver2. Standardschutzkleidung:
wendung geschlossener AbsaugsysteEinmalhandschuhe und Einmalschürme. Bei offenem Absaugen bzw. Wechze bei jedem Patientenkontakt.
sel des Schlauchsystems bzw. des geDie Schutzfaktoren der Einmalhandschlossenen Absaugsystems oder bei
schuhe sind abhängig von der QualiNachweis von ESBL im Sputum,
tät des Materials, beschrieben sind in
wenn der Patient hustet: Verwendung
der Literatur Mikroperforationen bis
von Mund-Nasenschutz und Kittel.
zu 17% (Beck&Eickmann), der BeanBei massiver Diarrhoe: Kittel. Bei gespruchung und der Kontamination
häuftem Auftreten Mitpatientenscreebeim Ausziehen. Beeinflussbar ist der
ning und evt. Aufnahmescreening.
MRSA/ESBL/1.000 Pflegetage wienweit
Fälle/1.000 Pflegetage
4. Flächendesinfektion:
Tägliche Wischdesinfektion des gesamten Patientenzimmers, unabhängig
von der räumlichen Unterbringung.
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PT
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In
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Quelle: Arbeistgruppe Krankenhaushygiene Wien; 2005
2004 Akutbereiche - 11 Krankenanstalten (4.632 Betten)
32
JUNI 2008
5. Entsorgung:
Wäsche, Abfall unmittelbar im Patientenzimmer.
Geschirr, Instrumente ohne Zwischenlagerung der Aufbereitung zuführen. Ausscheidungen (Sekrete,
Exkrete): Keine besonderen Maßnahmen erforderlich.
6. Transporte, Untersuchungen,
Ambulanzen:
Information weiterleiten, möglichst
am Programmende.
Zusammenfassend ist die Zunahme
multiresistenter Hospitalismuserreger eine besondere Herausforderung
für die Spitäler, im Besonderen aber
für die Hygieneteams. Während für
MRSA relativ klare, einheitliche
Richtlinien auf nationaler und internationaler Ebene formuliert werden
konnten, besteht im Bereich der
ESBL-produzierenden Enterobakterien in vielen Bereichen (Isolation,
Screening, Eradikation und dgl.) erhebliche Meinungsverschiedenheit.
In diesem Beitrag wurde auf das Vorgehen des Hygieneteams im KFJSpital eingegangen.
Statsr. HFK Elfriede Kriz
Stabsstelle Hygieneteam
Kaiser Franz Josef Spital, Wien
elfriede.kriz@wienkav.at
INTENSIV - NEWS
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Dekubitus
Dekubitus bei Intensivpatienten:
Gibt es neue Möglichkeiten zur Prävention?
Epidemiology, risk and prevention of pressure ulcers in critically
ill patients: A literature review.
J Wound Care 2006; 15:269-75
de Laat EH, Schoonhoven L, Pickkers P, et al.
Pressure Ulcer Care, Radboud University Nijmegen Medical Centre, The Netherlands.
New nursing interventions and pressure-redistributing devices in intensive care units and specific risk factors affecting critically ill patients mean, that different factors must be taken into consideration in preventing pressure ulcers.
Zwischen 14 und 42% aller Intensivpatienten entwickeln im Laufe ihres
Aufenthaltes ein Dekubitalulcus, meist
in der Steißbein- oder Fersenregion.
Aufgrund der gerade bei Beatmungspatienten meist durchgeführten Sedierung und Analgesierung können
die Patienten auf Schmerzen im
Weichteilgewebe nicht adäquat durch
motorische Reflexe reagieren. Als weitere Ursache kommen Durchblutungsstörungen der Haut infolge von
Grundkrankheiten (z. B. Schockzustand, Diabetes mellitus) und der Therapie mit vasoaktiven Medikamenten
(Noradrenalin, Vasopressin) hinzu.
In einer aktuellen Literaturübersicht
wertete eine Arbeitsgruppe unter der
Leitung von E. de Laat, Krankenschwester und Spezialistin für die
Pflege von Dekubitalulcera an der
Universitätsklinik von Nijmegen, Holland, die aus der Literatur ableitbaren
Risikofaktoren und neueren Präventionsmöglichkeiten für druckbedingte Hautschäden aus.
Die Literatursuche umfasste den Zeitraum zwischen 1999 und Mai 2005.
Insgesamt konnten 19 Arbeiten identifiziert werden.
Die Prävalenz des Dekubitalulcus bei
Intensivpatienten, d. h. das Vorhandensein an einem Stichtag wurde nur
INTENSIV - NEWS
Tabelle 1: Risikofaktoren für die Dekubitalulcusentstehung bei Intensivpatienten
in einer der Studien ermittelt. Danach
lag ein Druckschaden aller Ausprägungen (inclusive Grad I) bei 14,4%
der Intensivpatienten, ein Druckschaden Grad II-IV bei 9,1% der Patienten vor. Die Inzidenz, d. h. das Auftreten bezogen auf die Zeitachse, wurde in 5 Studien dokumentiert: Bei der
Verlegung von der Intensivstation hatten zwischen 5,2 und 15% der Patienten einen Dekubitus entwickelt. 5075% der Lokalisationen betrafen - wie
in früheren Literaturauswertungen die Steißbeinregion und die Fersen,
hinzu kamen jedoch neuerdings auch
atypische Lokalisationen wie die Gesichts- und Brustregion.
Ulcera in diesen Arealen traten bei Patienten auf, die aufgrund von pulmo-
nalen Problemen für längere Zeiträume auf dem Bauch gelagert wurden.
Eine Studie von Pelosi et al. hatte ergeben, dass 75% aller auf dem Bauch
gelagerten Intensivpatienten ein Dekubitalulcus im Gesicht, am Thorax,
an der Brust, am Knie oder an der
Darmbeinschaufel entwickelten. Im
Vergleich mit Patienten, die lediglich
auf dem Rücken gelagert wurden, war
zwar das Risiko, ein Dekubitalulcus
zu entwickeln, nicht signifikant höher, 36,0% versus 27,5% (p=0,13). Patienten, die für bestimmte Zeiträume
auf dem Bauch gelagert wurden, hatten jedoch eine signifikant höhere Anzahl von Dekubitalulcera (Grad II
und höher) als Patienten, die ausschließlich in Rückenlage gepflegt
JUNI 2008
33
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Dekubitus
wurden: 2,7 ± 1,7 versus 1,9 ± 1,3. In
10 Studien wurden die Risiken für die
Dekubitus-Entstehung im Einzelnen
analysiert. Nicht in jeder Studie wurden jedoch die gleichen Risikofaktoren als statistisch signifikant ermittelt.
Tabelle 1 gibt die Anzahl der Studien
an, in denen der jeweilige Risikofaktor bei multivariater Analyse Signifikanz erreichte. Es ist ersichtlich, dass
der Schweregrad der Erkrankung des
Patienten, eine Therapie mit β-adrenergen Substanzen (Noradrenalin)
sowie die Einlieferung als Notfall ein
stark erhöhtes Risiko für eine nachfolgende Dekubitalulcusentwicklung
darstellten.
Hinsichtlich der Präventionsmöglichkeiten ließ sich aus den Studien entnehmen, dass die klassische Regel,
wonach Patienten mit Dekubitusrisiko alle 2 Stunden gedreht werden sollen, nach wie vor von allen Autoren
als gültig anerkannt wird. Bemerkenswert war jedoch das Ergebnis der in
einigen Studien untersuchten realen
Pflegepraxis: In einer Fragebogenstudie antworteten 83% der Befragten,
dass eine Umlagerung alle 2 Stunden
zwar nach wie vor pflegerischer Standard sei, 57% gaben jedoch an, dass
nur bei maximal 50% der Patienten
ihrer Einheit eine solche Umlagerung
zu den vorgegebenen Zeiten auch
wirklich durchgeführt wurde. In der
gleichen Studie wurden 74 Intensivpatienten über insgesamt 566 Stunden beobachtet. Die Ergebnisse sind
in Tabelle 2 dargestellt.
Diese Beobachtungen werden durch
eine holländische Studie gestützt, aus
der hervorgeht, dass 37% der Patienten nicht nach dem vorgegebenen
Pflegestandard gedreht wurden.
In der Literatur wurden auch 2 neue
Präventionsmöglichkeiten für Patienten, die in Bauchlage behandelt wer34
JUNI 2008
Tabelle 2: Umlagerungsfrequenz in der Realität
den, vorgestellt. Zum einen eine weiche Gesichtsunterlage, die in einer
kleinen randomisierten Studie die
Häufigkeit von Gesichtsulcera signifikant reduzierte. Zum anderen weiche Beatmungsmasken für die CPAPBeatmung. Diese Masken sind mit einer Schaumstoffunterpolsterung im
Bereich des Nasenengangs versehen,
wodurch zum einen die Maske besser
abgedichtet, andererseits die Druckbelastung der Oberlippe vermindert
wird. Auch dieser Effekt ließ sich in
einer kleinen randomisierten Studie
statistisch absichern.
Die seit 1999 erschienenen Studien
zur Entstehung von Dekubitalulcera
bei Intensivpatienten erwiesen sich als
außerordentlich heterogen. Dennoch
zeigten sich in einigen Studien wichtige Hinweise für Risikofaktoren, die
einer Prävention zugänglich sind. Da
die Notfalleinlieferung mit dem höchsten Risiko assoziiert war, sollte bei solchen Patienten von Anfang an eine
standardisierte Umlagerungsbehandlung erfolgen und diese nicht wegen
anderer im Vordergrund stehender
Probleme aufgeschoben werden. Die
Prävention von Druckulcera muss
auch bei Patienten, die in Bauchlage
behandelt werden, ernstgenommen
werden - die entsprechenden Risiken
sind noch wenig bekannt. Lagerungshilfen (Gesichtsschutz, gepolsterte
CPAP-Maske) befinden sich in Entwicklung.
Zusammenfassend sollte die Beobachtung aus einer der analysierten
Studien, wonach nur 2,7% der Patienten entsprechend dem Pflegestandard
alle 2 Stunden umgelagert wurden, als
dringlicher Hinweis auf eine Verbesserung des Personalschlüssels interpretiert werden. Viele Intensivstationen verfügen nicht über einen Schlüssel von 1 Pflegefachkraft : 1 Patient,
der die Voraussetzung für eine standardkonforme Lagerungstherapie darstellt.
Aus der Studie geht aber auch ein
deutliches Defizit der Dekubitus-Forschung hervor: In keiner einzigen Studie wurde bisher ein Risiko-Index
oder Risiko-Tool entwickelt, mit dem
das Risiko der Dekubitalulcus-Entstehung quantitativ abgeschätzt werden könnte. Solch ein Index müsste
beispielsweise die Faktoren Notfalleinlieferung, APACHE-score, Bewusstseinsstörung, Sedierung, Anämie
und Therapie mit ß-Sympathomimetika mit Punktwerten belegen. Die
Etablierung und Evaluierung eines
solchen Punkte-Index im Rahmen einer prospektiven Studie ist dringend
geboten, um Risikopatienten frühzeitiger identifizieren und therapeutische
Maßnahmen setzen zu können.
Hardy-Thorsten Panknin
Berlin
ht.panknin@tiscali.de
INTENSIV - NEWS
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