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HsM 2007

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Pflege ohne Gewalt?
Freiheitsentziehende Maßnahmen in der Pflege
Prof. Dr. med. Doris Bredthauer
HsM Intitiative gegen Gewalt im Alter e.V. Siegen
Medien- und Kulturhaus Lyz/Aula, 24.Aril 2007
Was sind freiheitsentziehende Maßnahmen?
„Synonyma“:
Unterbringungsähnliche Maßnahmen
Bewegungseinschränkende Maßnahmen
Fixierungen
engl.: (Physical) Restraints
¾ Geschlossene Tür
¾ Bettgitter
¾ (Medikamente)
¾ Körpernahe Fixierungen
(Fixierungen i.e.S.):
- Gurte (Rumpf, Fuß/Arm)
- Tischsteckbrett
- Leibchen, Bandagen
etc.
Segufix™ Fixiergurtsystem: „5-Punkt“-Fixierung
Foto: Ulrich Lindemann, Ulm
1
Wie häufig wird fixiert ?
International
™ Pflegeheim:
12 – 47 %
(The Joanna Briggs Institute 2002)
™ Akutkrankenhaus:
3 – 25 %
(The Joanna Briggs Institute 2002)
™ Stationäre Geriatrie:
24%
(Karlsson et al. 1998)
Deutschland
™ Pflegeheim:
29 – 41% (incl. Bettgitter), 5-10% „körpernahe“ Fixierungen
(Klie&Pfundstein 2002; Becker et al. 2003)
™ Stationäre
Gerontopsychiatrie:
21-25 %
30% (Inzidenz)
(Hirsch et al. 1992, Kranzhoff et Hirsch 1997)
(Bredthauer et al. 2005)
Wie lange wird fixiert?
Anzahl der Patienten %
Tage
50%
Fixierungsdauer
von Patienten mit Demenz
in der Gerontopsychiatrie
n=29
40%
30%
20%
10%
Beobachtungszeitraum: 3 Wochen nach Aufnahme
0%
1-2 Tage 3-6 Tage
14-18
Tage
Anzahl der Patienten %
Bredthauer 2002
7-13
Tage
Stunden
40%
30%
20%
10%
0%
2-4
Std.
4-8
Std.
8-12 12-16 16-20 20-24
Std. Std. Std. Std.
2
Wer wird fixiert (Hochrisikogruppen)?
Alte Menschen mit:
™ Kognitiver Beeinträchtigung oder Demenz
™ Einschränkung der Mobilität
™ Pflegebedürftigkeit und Inkontinenz
™ fordernden Verhaltensweisen
(The Joanna Briggs Institute, 2002;
Bredthauer et al. 2005, DeSantis et al. 1997)
Demenz: Risikofaktor Alter
Bickel (2003) in: Förstl: Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie
3
Warum wird fxiert?
%
0
20
40
60
80
100
Psychomotorische Unruhe/ Umtriebigkeit/
Rastlosigkeit
Sturzgefährung/ Gang-/ Transferunsicherheit
Verbale u./o. körperliche Aggressivität
Sonde/ Infusion/ BDK
Suizidalität
Andere
Häufigkeit von Begründungen für Fixierungen (Gerontopsychiatrie)
Bredthauer 2002
4
Ethisches Dilemma
„Fürsorgepflicht“ :
Schutz der körperlichen
Unversehrtheit
„versus“
Recht auf Freiheit der Person
Wahrung von Würde
Förderung von Freiheit und Autonomie
Gewalt als Beziehungsstörung zwischen
jüngerem Helfer und älterem Menschen
Vorurteile
gegen das
Alter
• Arbeitsablauf kontra Bedürfnisse
. Hilflosigkeits- und Ohnmachtsgefühle
• Überforderung, Schuldgefühle,
Strukturelle
Zwänge
•„Burn-out“
Erlebte
„Endstation“
Teamprobleme
Familienprobleme
• Mangelnde „Dankbarkeit“
• Entwertung, Kränkung
Unverarbeitete
Biographie (z.B.
eigene Gewalterfahrungen!)
• Autonomiebedürfnisse
•„Non-Compliance“
Eingeschränkte
kognitive
Fähigkeiten
Unverarbeitete
Biographie: z.B.
Kriegsgefangenschaft!
5
Fixierung: Eine Form institutioneller Gewalt
strukturelle
z.B. einseitige
(indirekte)
Vorschriften und
Gesetze, mangelhafte Qualifizierung
von Personal,
mangelhafter
Personalschlüsse
kulturelle
Religiös(metadirekte) z.B.
moralische Wert-
Gewalt
vorstellungen von
Schuld/Scham, neg.
Bild vom Alter in der
Gesellschaft,
somatisch orientierte
Sichtweise in der
Medizin
personale
(direkte)
z..B. Mißhandlung, Vernachlässigung,
freiheitsentziehende Maßnahmen,
Nahrungsrestriktion
(nach Galtung 1993;
Hirsch 1997)
Freiheitsentziehende Maßnahmen
• stellen einen schweren Eingriff in
die persönlichen Grundrechte eines Menschen
dar.
• dürfen nur auf der Grundlage eines
förmlichen Gesetzes angewendet werden.
• bedürfen hinsichtlich Zulässigkeit und
Fortdauer einer richterlichen Entscheidung.
(Art. 2, Abs. 2 GG)
6
StGB; StPO;
Bundesseuchengesetz;
Gesetz zur Bekämpfung v.
Geschlechtskrankheiten;
Ausländergesetz
(Rechtswirksame!)
Einwilligung des
Patienten (Vorsicht !)
Rechtliche
Grundlagen
Rechtfertigender
Notstand
gem.§ 34 StGB
Öffentliches Recht:
§ 1, 10 HFEG
>Selbst- u.Fremdgefährdung Zivilrecht:
Betreuungsgesetz (§1906 BGB)
> Selbstgefährdung
Betreuungsgesetz
7
„Gretchenfrage“
Sind Fixierungsmaßnahmen wirklich ein adäquates und wirksames Mittel
?
- um vor Stürzen und Verletzungen zu schützen?
- im Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten?
Stand des Wissens: „Nein!“
1. Fixierte Menschen:
Stürze ↔ (↑)
Ernsthafte sturzbedingte Verletzungen ↑
Verhaltensauffälligkeiten ↑
2. Fixierungsreduktion:
Verletzungsrisiko ↓
Psychopharmaka ↔↓
Personalschlüssel ↔
3. Keine Studie weltweit zeigt positiven Effekt von Fixierungen
4. Daten über negative Folgen (Verletzungen, Stress) sind alarmierend
Systematic Review: The Joanna Briggs Institute 2002
8
Tödliches Risiko
Süddeutsche Zeitung, 16.01.2006
Lt BfArM insg. 34 Todesfälle in 1-Jahreszeitraum gemeldet (2003)
9
„Negativspirale“ Fixierung
Sturzbedingte Verletzungsgefahr
Fordernde Verhaltensweisen
Fixierung
Psychischer Stress,
Gegenwehr →
Direkte Verletzungen
Mobilität ↓
Verhaltensauffälligkeiten ↑
Psychopharmaka
werden gegeben bzw.
erhöht
Angehörige, Personal:
Schuldgefühle ↑
Arbeitszufriedenheit ↓
„Burn-Out“
Allgemeinzustand ↓
Lebensqualität ↓
(Tod)
Sturzgefährdung↑
Nahrungs-,Flüssigkeitsaufnahme ↓
Medizin. Komplikationen:
Kontrakturen, Dekubitus, Pneumonie
10
Anwendungsempfehlungen für Fixierungen
1. Vor dem Einsatz müssen alle Alternativen ausgeschöpft sein
2. Der potentielle Nutzen muss höher sein als der mögliche Schaden
3. Die minimalste Variante sollte eingesetzt werden
4. Der Einsatz sollte kurzfristig erfolgen
5. Die Notwendigkeit der Maßnahmen muss regelmäßig überprüft
werden
6. Eine institutionseigene Richtlinie sollte vorhanden sein
7. Die Anwendung muss fachkundig erfolgen
8. Ein kontinuierliche Beobachtung der fixierten Bewohner ist notwendig
9. Alle Mitarbeiter müssen in deren korrekten Gebrauch geschult sein
Modif. n. Joanna Briggs Institute 2002, Internationale Empfehlungen
… und in Deutschland ?:
Aktuell noch kein juristisch bindender nationaler
fachlicher Standard, aber:
•
•
•
•
•
•
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte:
Sicherheitsrichtlinien (BfArM)
Institutionseigene Richtlinien und
Handlungsanweisungen/Pflegestandards
Heimgesetz
Expertenstandard Sturzprophylaxe (DNQP)
BGH-Gerichtsurteile vom 28.04. und 14.07.05
Qualitätsniveau „Mobilität u. Sicherheit“ (Buko-QS)
•
In Planung: Forschungsprojekt Praxisleitlinie Fixierungen
(Hamburg)
•
Aber:Häuslicher Bereich ist rechtliches Niemandsland!
11
Google: „BfArM und Fixierungen“
oder: www.bfarm.de
2003/2004
Qualitätsniveau I
der Buko-QS
(Bundeskonferenz zur Qualitätssicherung
im Gesundheits- und Pflegewesen e.V.)
www.buko-qs.de
12
Was bedeutet
das alles
für die Praxis ?
Der Entscheidungsprozess:
Kein „Königsweg“ sondern
individuelle „Güterabwägung“!
1.
Analyse der Situation („Problemanalyse“)
2.
Einschätzung der Alternativen
3.
Maßnahmeplan
4.
Treffen der Entscheidung: „Informed consent“
(Optimal: Fallkonferenz)
5.
Durchführung der Maßnahme
6.
Beobachtung und Evaluation
13
Problemanalyse
Was ist der Grund für die Fixierung? Sturzgefährdung? Verhalten?
Wo liegen die Risiken einer Fixierung/Nicht-Fixerung / möglicher Alternativen?
Welche (behandelbare?) medizinische Ursache kann die Sturzgefahr /
das Verhalten (mit)bedingen?
Wie genau sieht das Problem aus? Für wen liegt ein Problem vor?
3 months
Welche (alternativen) Maßnahmen wurden bisher versucht? Erfolgreich? Erfolglos?
Welche Risiken haben wiederum in Frage kommende Alternativen?
Ursachenabklärung: Grundbedürfnisse
¾ Schmerzen / Unwohlsein
¾ Ausscheidung
¾ Hunger / Durst
!
¾ Bewegungsdrang (Autonomie)
¾ Zugehörigkeit / Geborgenheit (Abhängigkeit)
14
Ursachenabklärung: Medizinische Gründe
¾ Infekt / Fieber
¾ Blutzucker-Entgleisung
¾ Exsikkose
¾ Schilddrüsenfunktionsstörung
¾ Parkinson-Syndrom
¾ Medikamente
somatisch
¾ Depression
¾ Delir
¾ Suchterkrankung
(Benzo-, Alkoholentzugssymptomatik)
¾ Wahnhafte Störung, Halluzinose,
Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis
psychiatrisch
Fehlmedikation im Alter: Bsp Psychopharmaka
Häufig zu wenig, zu
viel, falsche Indikation,
altersuntaugliche
Medikamente
Typische Nebenwirkungen:
- Neurologisch
(Schlucken↓, Stürze)
- Kardiovaskulär
(RR↓, Kollaps, Arrythmie)
- Kognitiv-zerebral
(Sedation, Verwirrtheit,
Unruhe, Halluzinationen)
Wechselwirkungen↑
Nebenwirkungen ↑
durch veränderte
Pharmakodynamik
im Alter
Schlüsselposition: Pflegefachkräfte,
aber auch: Betreuer, Angehörige !
Zu fordern:
Ärztliche Überprüfung der Medikation
durch gerontopsychiatrisch
erfahrenen Arzt !
15
Medikamentöse Nebenwirkungen:
Beers-Kriterien (Update n. Fick 2003)
Generell ungeeignet für alte Menschen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Flurazepam (Dalmadorm)
Amitryptilin (Saroten)
Doxepin (Aponal)
Fluoxetin täglich (Fluctin)
Chlordiazepoxid (Librium)
Promethazin (Atosil)
Thioridazin (Melleril)
Diazepam u.a. langwirksamen
Benzodiazepine
Dosisabhängig :
Lorazepam (Tavor) >3mg,
Oxazepam(Adumbran) >60 mg,
Alprazolam(Tafil) >2mg,
Temazepam(Planum) >15mg,
Triazolam(Halcion) >0,25mg
Amphetamine
Diphenhydramin (Betadorm)
Zusätzlich ungeeignet abhängig von
Diagnose:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Krampfanfälle: Clozapin, Chlorpromazin
Blasenentleerungsstörung: Anticholinergika,
Antihistaminika, Antidepressiva
Stressinkontinenz: Anticholinergika, TRZ
Arrhythmien: TRZ
Parkinson: Konventionelle NL
Kognitive Störung: Anticholinergika,
Muskelrelaxantien
Synkopen/Stürze: Kurz- und mittellang
wirksame Benzodiazepine, TRZ,
Hyponatriämie: SSRIs
Fettleibigkeit: Olanzapin
Chron. Obstipation: TRZ
Fick et al (2003) Arch Intern Med 163
Alternative Interventionen:
Je nach individuellem Risiko !
16
Alternative Interventionen („Drei-Ebenen-Modell“)
Umgebung
Ziele:
Fixierung
Sturzbedingte
Verletzungen
Verhaltenssörungen
Psychopharmaka
Patient
Pflegende
Handlungsempfehlungen: 1. Umgebungsebene
¾ „Persongestützte“ Lösungen (psychosoziale Ebene):
„Dementengerechte“ Milieugestaltung: Grundhaltung
Personzentriere Pflege statt Funktionspflege
Validation
Sinnvolle tagesstrukturierende Beschäftigungsangebote ,“Nachtcafé“
Angehörige, Bürgerschaftliches Engagement, Ehrenamtliche
¾ „Raumgestützte“ Lösungen (baulich-architektonische Ebene)
Offenheit, Transparenz, Rückzug
Ausreichend Bewegungsspielraum (z.B. Rundgänge)
Anregung/Aktivierung (z.B. Garten)
Sicherung und Schutz (Haltegriffe, visuelle Barrieren)
Beleuchtung
Kontraste
Kreative Lösungen (z.B. Bodenpflege, „Snoezelraum“)
¾„Technikgestützte“ Lösungen (Hilfsmittel)
Sensorsysteme
Niedrigstellbare Betten
„Gehfrei“
17
Offene, freundlich-einladende
Gemeinschaftsräume
• As much visual information as
possible
• lots of light
18
Autonomie fördern - Freiheit maximieren
• Barrierefreie
Bewegungsmöglichkeit
„Wandern“
(24h-protokol, Gradmann Haus, Stuttgart, 2003)
19
„Endlosweg“
20
Schutz und
Sicherheit
gewährleisten:
“Versteckte Türen”
Kontraste
21
Orientierung
22
Sensoren und Alarmsysteme
Autonomie, Schutz und
Sicherheit
23
Lichtsensoren:
Orientierung, Sicherheit
Fa. Altenburger,
Beleuchtungssysteme
Handlungsempfehlungen: 2.
Pflegende/Betreuende
¾ Veränderte Grundhaltung
¾ Bedürfnis- bzw. person-orientierte Pflege
¾ Arbeitsorganisation:
- „Risikomodule“ (z.B. Spaziergang)
- Kleingruppen (z.B. Singen)
¾ Nutzen von Entlastungsangeboten:
Betreuungsgruppen, Tagesstätte,
Kurzzeitpflege
¾ Fallbesprechungen, Supervision;
Angehörigengruppen
¾ Fortbildung (z.B. Validation; Sturzprophylaxe)
Wichtig: „Top down!“
24
Handlungsempfehlungen:
3. Patientenebene je nach Risikoprofil:
a) Umgang mit
herausforderndem
Verhalten
Verhaltens“diagnostik“
1. Auslösendes Ereignis:
- Wo und wann?
- Was ging voraus?
- Wer / bei wem?
2. Genaue Betrachtung des Verhaltens:
- Was und wie genau? – so präzise wie möglich
- Vorzeichen?
- Wie lange?
- Für wen ein Problem?
3. Welche Konsequenzen hatte das Verhalten?
- Kontakt?
- Erfolgreiche /-lose Interventionen ?
- Effekt von Psychopharmaka?
- Reizabschirmung?
- Effekt von Fixierung?
25
Umgang mit fordernden Verhaltenweisen
Bredthauer D (2006) MMW-Fortschr. Med. (51/52),
modifiziert n. Sink KM et al (2005) JAMA 293(5)
KDA aktuell
26
Handlungsempfehlungen:
3. Patientenebene je nach Risikoprofil:
b) Individuelle
Sturzprophylaxe
DNQP-Standard
Wirksame Interventionen:
– Kraft- und Balancetraining
– Sichere Umgebung
– Angepasste Hilfsmittel
/technische Hilfen
– Einsatz von
Hüftprotektoren
– Inkontinenzmanagement
– Sehhilfen
• Wichtig: Mobilität fördern!
• Aber: Fixierungen
„unbedingt vermeiden“!
27
Kraft- und Balancetraining
Schuhe
Kein
Fersenhalt
Keine seitliche
Stabilität
28
Alternative Fußbekleidung
• Verbandsschuhe
• „ABS“ Socken
– können Ausrutschen
verhindern
– warme Füsse –
Wohlbefinden?
– „Angehörigenmaß-nahme“
Hüftprotektoren („Sturzhelm für die Hüfte“)
29
Neu: Softprotektor
☺Dünn (Optik!)
☺Neue Form (Hufeisen)
☺Polster weich und flexibel
Vorteile:
¾ Bequem im Sitzen
¾ Stört nicht im Liegen
Safehip Soft™,
Roelke Pharma
Sensormatte
Prinzip:
– meldet das Aufstehen bzw. Ausbleiben der Rückkehr des
Bewohners
Safefloor™
Fa. Winkertec
30
„Gehfrei“
„RCN-Walker“
„Dynamico“
(Fa. Atoform)
Fallbeispiel: Unruhe und Sturzgefahr
Frau G. , 84 Jahre
• schwere Demenz vom
Alzheimer-Typ
• Gang- und
Transfersicherheit ↓↓
• Rastlosigkeit und
starke Unruhe
• wenn fixiert:
agitiert, ruft, schreit,
versucht, sich zu
befreien
31
Das „ReduFix“- Projekt
Projektteam:
Priv.-Doz. Dr. C. Becker
Dr. P. Koczy
U. Rißmann
D. Beische
Geriatrisches Kompetenzzentrum
Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Prof. Dr. T. Klie
A. Klein
V. Guerra
S. Branitzki
Kontaktstelle für praxisorientierte Forschung
an der Evang. Fachhochschule Freiburg
Prof. Dr. D. Bredthauer
Fachhochschule Frankfurt
Förderung: BMFSFJ u Rob.-Bosch-Stiftung
Laufzeit: 01.05.2004 – 30.04.2006)
„ReduFix“ - Fragestellungen
Ist es möglich, durch gezielte
Interventionen
™ die Anzahl der fixierten Personen
zu reduzieren?
™ die Fixierungszeiten zu verringern?
™ die Anzahl der neu fixierten
Personen abzusenken?
Ohne dass …
9 es zu vermehrten sturzbedingten
Verletzungen kommt?
9 vermehrt nebenwirkungsreiche
Psychopharmaka gegeben werden?
32
„ReduFix“ : Multifaktorielle Intervention
1. Information und „Running-in“
2. Schulung von Mentoren
3. Hilfsmittelvergabe*:
Hüftprotektoren
Sensormatten
Antirutsch-Strümpfe
4. Telefonische Beratung (jurist., medizin., pfleg.);
Einmalige Vor-Ort-“Visite“
* Mit freundlicher Unterstützung von
Fa. Roelke Pharma,
Fa. WinkerTec GmbH&CoKG,
Fa. Vitaness
Schulung
•
Regionale Gruppen
(4-16 Teilnehmer)
•
Mentoren
•
10 – 16 Uhr
•
Inhalte/ Methoden:
- Interaktiv
- Selbsterfahrung und Übung
- Fallbeispiele
- Prozess der Entscheidungsfindung
- Kurzvorträge: Stand des Wissens,
Alternative Interventionen
- Einweisung in die Hilfsmittel
- Diskussion
- Rechtliche Aspekte anhand von
konkreten Beispielen
- Handlungssicherheit gewinnen!
33
Schulungsthema Rechtsfragen
• Haftungsangst / Mythos „Aufsichtspflicht“
• Übersehende Grundrechte/ Rechtswahrnehmung
(Körperliche Unversehrtheit vs Recht auf Freiheit d. Person)
• Legitimation: Wer entscheidet?
Wie bindend ist ein Beschluß („muss“ oder „darf“)?
• Sorgfaltsmaßstab: Fachliche Standards !
Dokumention des Entscheidungsprozesses
• Wann gelten Alternativen als
Fixierungen (Sensormatte, Gehfrei)?
Erste Ergebnisse
34
Teilnehmende Einrichtungen
Erstkontakt:
Anschreiben oder Anfragen
Telefonische Erstinformation
Einladung zur
Informationsveranstaltung
Teilnahme an der
Informationsveranstaltung
Schriftliche Einwilligung
Momentane Projektteilnahme
308
123
66
Zu wenig Fixierungen :
Organisatorischer Grund:
Grund unbekannt:
48
7
1
Organisatorischer Grund:
1
Zu wenig Fixierungen:
Organisatorischer Grund:
Grund unbekannt:
11
7
1
Organisatorischer Grund:
1
65
46
45
+ 1 Piloteinrichtung
Ablauf
Informationsveranstaltung
Dokumentation: Running in
3 Mo
Stichtagserhebung 1
Randomisierung
Wartegruppe (WG)
Interventionsgruppe (IG)
3 Mo
Interventionsschulung (IG)
Dokumentation
Stichtagserhebung 2
Interventionsschulung (WG)
Dokumentation
3 Mo
Follow-up
35
Vorläufige Ergebnisse - Entfixierung
Beendigung der bewegungseinschränkenden Maßnahmen
100
%
n = 364
90
88,7
IG
WG
80
79,2
70
Interventionsbeginn
IG:
WG:
Interventionsende
48 Bewohner von 231 wurden entfixiert (20,8%)
15 von 133 Personen wurden entfixiert (11,3%)
Gruppenunterschied signifikant; p = .021
Vorläufige Ergebnisse - Fixierungszeiten
Reduktion der Fixierungszeiten (301 Personen)
( zu allen drei Messzeitpunkten wurden drei Tage als Referenz gewählt und davon der tägliche Durchschnitt errechnet)
13
n = 301
12,5
Std./
Tag
12
12,1
12,2
12,0
11,6
11,5
IG
WG
11,4
11
10,7
10,5
10
4 Wochen vor
Interventionsbeginn
Interventionsbeginn
Interventionsende
Tendenz zum Gruppenunterschied bei Interventionsende; p = .051
36
Zusammenfassung
Fixierungen können reduziert werden
™ Ohne Nachteile für Bewohner
- Kein Anstieg potenziell ungeeigneter Psychopharmaka
- Tendenzielle Abnahme von Verhaltensauffälligkeiten
- Mehr Stürze, aber nicht mehr Frakturen (eher weniger?)
™ Mit hoher Akzeptanz bei den Mitarbeitern
Vielen
Dank!
37
www.efh-freiburg.de/agp/redufix.htm
www.aktiv-in-jedem-alter.de
ReduFix: Handlungsempfehlungen
Vincentz Network
Hannover, März 2007
12,80 Euro
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