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1 Psychoanalytische Sozialtherapie Hans-Jürgen Wirth Was heißt

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Psychoanalytische Sozialtherapie
Hans-Jürgen Wirth
Was heißt Sozialtherapie?
Mit Horst-Eberhard Richter (1978a, S. 166) verstehen wir unter Sozialtherapie im weiteren
Sinne „eine neue Sichtweise von Therapie überhaupt“. Sozialtherapie orientiert ihre Strategien
an der Erkenntnis, dass die psychischen, somatischen und psychosomatischen Krankheiten der
Menschen auf vielfältige Weise mit ihrer familiären und weiteren sozialen Umwelt verknüpft
sind. „Grundsätzlich wird jede Individualtherapie bereits in dem Augenblick zur Sozialtherapie,
in dem die Krankheit oder das Leiden eines Menschen nicht mehr ausschließlich als seine
persönliche Angelegenheit behandelt wird, sondern als ein Ereignis, das ihn mit Personen und
Umständen seiner sozialen Umwelt verbindet, die der Therapieplan mit einbezieht“ (ebd.,
S.166). Aus praktischen Gründen kann es sinnvoll sein, das Behandlungssetting so zu wählen,
dass die Therapie fokussiert wird, beispielsweise auf das erkrankte Individuum oder auf die
Kommunikationsprobleme innerhalb einer Paarbeziehung. Aber die Notwendigkeit, sich auf ein
bestimmtes umgrenztes Setting zu konzentrieren, hindert den Sozialtherapeuten nicht daran,
seine therapeutischen Maßnahmen innerhalb eines umfassenden psychosozialen Verständnisses
von Krankheit, das die „durchgehende Verknüpfung (...) von psychischem Befund und sozialer
Interaktion“ (Uchtenhagen 1978, S.37) berücksichtigt, zu treffen.
Im Grunde ist das psychosoziale Verständnis von Krankheit bereits bei Sigmund Freud angelegt.
„Aus der Natur der Dinge“, schreibt Freud, „welche das Material der Psychoanalyse bilden,
folgt, dass wir in unseren Krankengeschichten den rein menschlichen und sozialen Verhältnissen
des Kranken ebensoviel Aufmerksamkeit schuldig sind wie den somatischen Daten und den
Krankheitssymptomen. Vor allem anderen wird sich unser Interesse den Familienverhältnissen
des Kranken zuwenden“ (Freud 1905, S.176). Die psychoanalytische Theorie ist – wie (Lorenzer
1971, S.35) formuliert hat – „in ihrem ursprünglichen, d. h. wesentlichen Gehalt keine
(Individual-)Psychologie, sondern eine Interaktionstheorie“, weil sie zum einen die Krankheit
des Patienten im Zusammenhang mit seinen familiären Bindungen betrachtet und zum anderen
die Therapeut-Patient-Beziehung zum Zentrum des psychoanalytischen Behandlungsprozesses
macht.
Doch obwohl psychoanalytisches Verstehen, beispielsweise mit der Theorie des
Ödipuskomplexes oder den Theorien über die frühe Mutter-Kind-Beziehung, der Frage
nachgeht, wie sich die affektiven Beziehungen innerhalb der Familie, insbesondere deren
unbewusste Aspekte, auf die psychischen Konflikte des Patienten auswirken, bleibt die
klassische Psychoanalyse dem traditionellen individualistischen Krankheitskonzept noch
teilweise verhaftet. Für den klassischen Psychoanalytiker steht allein das Wohlbefinden des
einzelnen Patienten im Zentrum seines Interesses. Erst mit der Einführung des
familientherapeutischen Settings wird das individualistische Behandlungskonzept der
Psychoanalyse wirklich zu einem psychosozialen transzendiert. Es gilt heute, diesen
beziehungsdynamischen Ansatz, der in der klassischen Analyse Freuds angelegt ist, und der in
Gestalt der psychoanalytischen Paar- und Familientherapie zu einem inzwischen weithin
anerkannten und etablierten Behandlungskonzept weiterentwickelt wurde (vgl. Möhring, Neraal
1
1990), auch für die Bearbeitung von komplexen sozialen Zusammenhängen nutzbar zu machen.
Für diese Aufgabe hat sich inzwischen der Begriff der Sozialtherapie eingebürgert. Ich
bevorzuge zwar den genaueren Begriff „Psychosoziale Therapie“, da unter Sozialtherapie häufig
eine spezielle Form der soziotherapeutischen Arbeit mit Strafgefangenen (vgl. Reinke 1987)
verstanden wird, und ich zudem die enge Verknüpfung von psychischen und sozialen Faktoren
betonen möchte, verwende ich beide Begriffe aber synonym.
Sozialtherapie kümmert sich um all die sozialen Faktoren, die ursächlich daran beteiligt sein
können, „wenn Menschen sich nicht mehr sozial zurechtfinden oder erkranken, wenn sie von
Krankheiten nicht genesen, oder mit Behinderungen kein erträgliches Leben führen können“
(Richter 1978a, S. 66). Zu diesen Faktoren gehören z. B. die familiären Verhältnisse der
Menschen, ihre Wohnsituation, ihre finanziellen Ressourcen, ihre Beziehungen zur engeren und
weiteren sozialen Umwelt, ihre Arbeitssituation, ihre Probleme in und mit Institutionen wie
Schule, Krankenhaus, Heim und Ämter.
Dementsprechend gehört es zu den Aufgaben der Sozialtherapie:
• randständige Familien in ihrem sozialen Umfeld zu betreuen,
• Stadtteil-Projekte zu begleiten,
• pädagogische und therapeutische Einrichtungen mit Supervision zu unterstützen,
insbesondere
- Schulen
- Kindergärten
- Krankenhäuser
- Heime für Kinder und Jugendliche
- Heime für behinderte Menschen
- Seniorenheime
• regionale Planungsvorhaben unter psychosozialen Gesichtspunkten zu
konzeptualisieren,
• psychosoziale Institutionen bei ihren internen Problemen zu beraten,
• Unterstützung sämtlicher Beratungs- und Behandlungsdienste einer Versorgungsregion in
Bezug auf Kooperation und Koordination
Schon diese unvollständige Aufzählung zeigt, wie komplex das sozialtherapeutische Arbeitsfeld
ist. Im Unterschied zur Psychotherapie und zur Familientherapie hat es die Sozialtherapie nicht
mit einer klar umgrenzten Patienten- oder Klientengruppe zu tun, und sie besitzt auch kein klar
definiertes sozialtherapeutisches Behandlungssetting. Diese Umstände machen eine theoretische
Konzeptualisierung der sozialtherapeutischen Praxis zu einem schwierigen Unterfangen.
Grundsätzlich kann die Sozialtherapie aber an den familientherapeutischen Erfahrungen
anknüpfen, stellt sie doch eine konsequente Weiterentwicklung der Grundgedanken dar, die in
der Familientherapie formuliert wurden. Insbesondere die beziehungsdynamischen Theorien, wie
sie u. a. von Richter (1963; 1970), Willi (1975; 1978), Richter, Strotzka, Willi (1976), Stierlin
(1975; 1980; 1989), Sperling u. a. (1982), Bauriedl (1984; 1994) und Buchholz (1995)
entwickelt wurden, liefern theoretische Konzepte, um auch komplexe soziale Interaktionen zu
analysieren und sozialtherapeutisch zu beeinflussen. Deshalb muss die Sozialtherapie immer
wieder auf familientherapeutische Konzepte zurückgreifen und diese für ihre eigenen Aufgaben
weiterentwickeln und nutzbar machen. Pointiert formuliert lässt sich sagen: Familientherapie
kann zwar ohne Sozialtherapie funktionieren, umgekehrt aber ist ein sozialtherapeutisches
Vorgehen ohne familientherapeutische Fundierung kaum vorstellbar. Zudem ist ein konkretes
familientherapeutisches Vorgehen sehr häufig als integrierter Bestandteil einer komplexen
2
sozialtherapeutischen Strategie – etwa im Rahmen eines Projektes der Gemeinwesenarbeit –
sinnvoll. Aus diesen Gründen erscheint es für den Sozialtherapeuten notwendig, dass er auch auf
dem Gebiet der Familientherapie zu Hause ist. In gleicher Weise ließe sich allerdings auch
argumentieren, dass die psychoanalytische Gruppentherapie eine der Familientherapie
entsprechende therapeutische Basiskompetenz darstellt, auf die sozialtherapeutisches Handeln
aufbauen kann.
Woher kommt die Sozialtherapie?
Historisch betrachtet ist die Sozialtherapie in den frühen 70er Jahren durch die gesellschafts- und
institutionskritischen Impulse, die aus der Studentenbewegung kamen, entstanden. Auch als die
Studentenbewegung im Laufe der 70er Jahre wieder abflaute bzw. sich in einzelne Gruppen und
Grüppchen mit teilweise dogmatischer Orientierung aufsplitterte, blieb die Stimmung innerhalb
der akademischen Jugend noch ganz von der Aufbruchstimmung und der Suche nach neuen
Formen des Zusammenlebens und des sozialen und gesellschaftlichen Engagements geprägt.
Man experimentierte mit Wohngemeinschaften und Eltern-Kind-Gruppen als Alternativen zur
traditionellen Kleinfamilie, gründete Initiativgruppen, die sich der sozialen Probleme der
Gesellschaft annahmen und organisierte sich in Arbeitskollektiven. Viele der damaligen
Initiativgruppen waren durch den Konflikt zwischen zwei Fraktionen geprägt, die sich diametral
gegenüberstanden: Da waren auf der einen Seite die politisch motivierten institutions- und
gesellschaftskritischen Ansätze, die in den krankmachenden Eigenschaften der „totalen
Institution“ die Hauptursache für individuelles und gesellschaftliches Leid sahen, dem sie mit
den Konzepten der Antipsychiatrie und der Antipädagogik begegnen wollten. Und auf der
anderen Seite fanden sich die Ansätze, die Selbstveränderung, Selbstverwirklichung,
Selbsterfahrung und Innenschau auf ihre Fahnen geschrieben hatten. Das Konzept der
Sozialtherapie entwickelte sich aus der kritischen Auseinandersetzung mit diesen beiden
Strömungen und versuchte, eine Synthese zu bilden. An den Institutions- und Systemveränderern
kritisierten die Sozialtherapeuten deren überhöhten Anspruch, der häufig ein Scheitern an der
widrigen Realität zur Folge hatte. An den Selbstveränderern – mit ihrer Tendenz zur
Therapeutisierung und Psychologisierung sozialer Konflikte – hatten die Sozialtherapeuten
hingegen auszusetzen, dass diese Herangehensweise entpolitisierend wirke, die Bedeutung des
sozialen Umfeldes vernachlässige und die als therapieresistent geltende Klientel wiederum
ausgrenze.
Die wichtigsten Ziele der Sozialtherapie
Welches sind nun die grundlegenden Anliegen der Sozialtherapie im Unterschied zu
Psychotherapie?
Sowohl epidemiologische Gemeindestudien als auch empirische Studien, die sich auf psychisch
Kranke in Institutionen beziehen, haben immer wieder ergeben, dass Angehörige der unteren
sozialen Schichten eine höhere Rate psychischer Störungen aufweisen, als Angehörige höherer
Schichten. Es besteht ein enger und komplexer Zusammenhang zwischen materieller Not,
psychosozialen Belastungen, seelischem Leid und psychosomatischen Krankheiten (vgl. Keupp
1990, S. 80).
3
Hinzu kommt die verminderte Chance, der Menschen am unteren Rand der sozialen
Schichtenskala, auf therapeutische Versorgung und damit auf die besonderen Vorrechte, die mit
dem Patientenstatus verbunden sind. Das Problem der sozialen Gerechtigkeit, d. h. dass jeder
Patient unabhängig von seiner sozialen Schicht, seinem Wohnort und der Art und Schwere seiner
psychischen Erkrankung eine adäquate Therapie erhalten muss, wie das in anderen Sparten der
Medizin bereits selbstverständlich ist, ist auf dem Gebiet der psychischen und
psychosomatischen Erkrankungen noch keineswegs gelöst (vgl. Strotzka 1971; Wittchen u. a.
1980; Meyer u. a. 1991). Schätzungen sprechen davon, dass ca. 5 - 10% der Bevölkerung eine
ambulante Psychotherapie benötigen (Meyer u. a. 1991). Dem steht eine höchst ungleiche
geographische Verteilung der Psychotherapeuten über die verschiedenen Bundesländer und ein
deutliches Stadt-Land-Gefälle gegenüber (vgl. Krause-Girth, Jordan 1989, S. 22 f.). Als
zusätzliches Problem ist durch die Vereinigung der beiden deutschen Staaten das Gefälle
zwischen den alten und den neuen Bundesländern hinzugekommen (erweiterte Fassung der
„Denkschrift `90,1991, S. 65f).
Sozialtherapie richtet ihr Augenmerk auf die soziale Umwelt als einem der „maßgeblichen
ursächlichen Faktor(en) für Krankheit und Gesundheit“ (Richter 1978a, S. 168) und auch auf das
Problem der sozialen Selektion bei der Inanspruchnahme medizinischer und psychosozialer
Hilfsangebote. Zunächst klärt die sozialpsychologische Analyse die sozialen und
psychologischen Zusammenhänge, die dazu führen, dass bestimmte Patientengruppen, wie z. B.
Adoleszente, Alte, Behinderte, Drogensüchtige, Aids-Kranke und Obdachlose, ein erhöhtes
Risiko haben, an bestimmten Störungen zu erkranken und zugleich eine besonders große
Hemmschwelle aufweisen, Hilfsdienste aller Art aufzusuchen. Anschließend gilt es,
sozialtherapeutische Behandlungsstrategien zu entwickeln, die speziell auf diese randständigen
Patienten- bzw. Bevölkerungsgruppen zugeschnitten sind. Analog zu den Bemühungen in der
„Sozialpsychiatrie“ und der Gemeindepsychiatrie sucht auch die Sozialtherapie eine größere
„Gemeindenähe“ (vgl. Breuer 1989; Breuer, Dierking 1992). Es gehört zu den
sozialtherapeutischen Prinzipien, die Hilfsangebote dichter an die Bevölkerung heranzutragen
und die Hemmschwelle, solche Hilfsangebote in Anspruch zu nehmen, abzubauen. Im
Unterschied zur Medizin und auch zur Psychotherapie vertritt die Sozialtherapie eine offene, den
Bürgern und potentiellen Patienten entgegenkommende Haltung. Insbesondere die stationäre
Psychotherapie arbeitet nach wie vor vorwiegend symptomträgerzentriert. Hingegen gehört es
zur Aufgabe sozialtherapeutischer Projekte, Beratungs- und Hilfsangebote in die
marginalisierten Bevölkerungsgruppen in städtischen Randsiedlungen, sog. „sozialen
Brennpunkten“, hineinzutragen (vgl. Richter 1972a; 1974; Wirth 1979) oder auch Hilfsangebote
in den unterversorgten ländlichen Gebiete beispielsweise in Form „Psychosozialer
Kontaktstellen“ anzubieten. Auch wenn der Sozialtherapeut in Altenheimen und anderen
stationären Einrichtungen tätig wird, wartet er nicht passiv ab, ob er von den Klienten angefragt
wird, sondern er bemüht sich von sich aus um eine Kontaktaufnahme mit den potentiellen
Interessenten.
Wie verschiedene empirische Studien (vgl. Koch 1991) zeigen, benötigen psychosomatische
Patienten vom ersten Auftreten ihrer Symptome im Durchschnitt 8 Jahre, bis sie in eine
psychosomatische Fachbehandlung gelangen. In diesen 8 Jahren werden die Patienten mit
inadäquaten somatischen Verfahren behandelt und ihre psychosomatischen Symptome werden
mit Medikamenten gelindert. Allein für Beruhigungsmittel werden in der Bundesrepublik
Deutschland Jahr für Jahr 1 Milliarde DM aufgewandt, während die Aufwendungen für
Psychotherapie nur etwa 70 Millionen DM betragen (vgl. Krause-Girth, Jordan 1989, S. 20).
4
Selbst auf dem „ureigensten Gebiet“ der Psychosomatik (Moeller 1991, S. 50) dominiert die
Chemotherapie über die Psychotherapie. Kurz und knapp wird in einem Forschungsgutachten
zum Psychotherapeutengesetz die Fehlversorgung psychisch und psychosomatisch Kranker auf
die Formel gebracht: „Statt früh und ambulant kommt es spät – und dann meist stationär – zu
Psychotherapie.“ Die gesamte Medizin konzentriert sich fast ausschließlich auf die Kunst,
Kranke zu behandeln unter weitgehender Vernachlässigung der Kunst, Gesunde vor Schaden zu
bewahren und späteren Erkrankungen prophylaktisch vorzubeugen. Erkenntnisse über
sozialpsychologische Zusammenhänge spielen bei präventiven Maßnahmen immer eine große
Rolle, auch wenn es sich um rein körperliche Krankheiten handelt. Beispielsweise ist es eine
sozialpsychologische Frage, wie man Menschen dazu motivieren kann, sich regelmäßig den
Untersuchungen zur Früherkennung von Krebs zu unterziehen oder sich zu einer gesünderen
Lebensweise zu entschließen. Viele gesundheitspolitische, gesundheitspädagogische und
gesundheitspsychologische Bemühungen, die sich etwa für eine gesunde Ernährung einsetzen
oder gegen Alkohol- und Nikotinmißbrauch gerichtet sind, scheitern daran, dass sie sich allein
auf die gutgemeinte Absicht und die moralische Überzeugung oder auch auf die erwiesenen
wissenschaftlichen Erkenntnisse berufen, aber außer Acht lassen, dass das Verhalten der
Menschen von emotionalen, unbewussten und irrationalen Motiven mitbestimmt wird. Nur eine
psychoanalytische Sozialpsychologie, die diese unbewussten Motive mit in Rechnung stellt,
erlaubt die Entwicklung gezielter und wirkungsvoller gesundheitspädagogischer Strategien und
einer psychohygenischen Öffentlichkeitsarbeit (vgl. Richter 1976b).
Auch die Psychoanalyse musste erst die Erfahrung machen, dass allein mit dem Appell an
rationale Einsichten eine wirkungsvolle Neurosenprophylaxe nicht erreichbar ist. In der
Geschichte der psychoanalytischen Bewegung gab es ab Mitte der 20er bis Ende der 30er Jahre
eine von Anna Freud (1954) als „optimistisch“ bezeichnete Phase, in der man glaubte, die neuen
psychoanalytischen Einsichten in die unbewußte Genese neurotischer Symptome könnten dazu
genutzt werden, Eltern und Pädagogen über die kindliche Psyche zu informieren, um auf dem
Wege der rationalen Aufklärung neurotischen Fehlentwicklungen vorzubeugen. Diese
optimistischen Erwartungen wurden allerdings enttäuscht (vgl. Richter 1972b). Man musste
feststellen, dass die psychoanalytische Unterrichtung von Eltern und Pädagogen keineswegs eine
wirksame Neurosenprophylaxe darstellte. Die psychoanalytische Pädagogik hatte ihre eigenen
Erkenntnisse über das Unbewusste nicht konsequent weitergedacht. Man wandte sich nämlich an
Eltern und Pädagogen wie an rein rational pflichtorientierte Erwachsene, die nur bessere
Informationen über die kindliche Psyche und über die Quellen kindlicher Fehlentwicklungen
bedürften, um ihr Erziehungsverhalten entsprechend zu korrigieren. Dabei wurde aber
übersehen, dass Eltern und Pädagogen selbst Menschen sind, deren Erziehungsverhalten –
entgegen besserer pädagogischer Absichten – von unbewussten Konflikten und Bedürfnissen
mitgesteuert wird.
Diese Erkenntnis, die schließlich zur Entwicklung der Familientherapie (vgl. Richter 1963;
1970) führte, ist auch für die Sozialtherapie von zentraler Bedeutung. Das Verhalten der
professionellen Helfer, das Verhalten der psychosozialen Institutionen und die Organisation des
psychosozialen Versorgungssystems insgesamt lässt sich nämlich nicht allein dadurch
verbessern, dass man den beteiligten Menschen grundlegende Kenntnisse der psychosomatischen
und psychosozialen Medizin vermittelt. „Die übliche relativ unkritische Popularisierung der
Neurosenpsychologie und der psychoanalytischen Phasenlehre verfehlt ihr Ziel, sofern die
Informationen nicht in ein im weiteren Sinne (sozial-)therapeutisches Konzept eingebettet
werden“ (Richter 1976b S. 27f). Dazu ist es notwendig, dass die Menschen konkret erfahren und
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erleben, wo und inwiefern sie durch ihr eigenes Verhalten unbewusst gebunden bleiben an
psychosoziale und institutionalisierte Abwehrmechanismen. An diesem Fokus setzen alle
Konzepte der angewandten Psychoanalyse an: Die Familien- und Paartherapie, die Balint- und
Supervisionsgruppen, die psychosomatische Liaisonarbeit, die Organisationsberatung, die
Kooperation zwischen Psychoanalyse und Selbsthilfegruppen und sozial engagierten
Gruppeninitiativen und die Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft und auch die psychoanalytische
Sozialtherapie. Allgemein formuliert besteht die Methode dieser verschiedenen Konzepte der
angewandten Psychoanalyse darin, dass mit Hilfe eines definierten Settings ein relativ
geschützter Raum geschaffen wird, der es den beteiligten Menschen ermöglicht, sich ihrem
emotionalen und unbewussten Erleben zu öffnen und selbstkritisch zu reflektieren, inwiefern ihr
eigenes emotionales Erleben und ihr Verhalten mit dem sozialen Beziehungsgefüge, in dem sie
arbeiten und leben, verflochten ist.
Besondere Bedeutung kommt bei sozialtherapeutischen Projekten der Zusammenarbeit des
Sozialtherapeuten mit nichtprofessionellen Helfern, die sich in Laienhelfergruppen, sozialen
Initiativgruppen und Selbsthilfegruppen organisieren, zu, da diese häufig unkonventionelle und
sehr erfolgreiche Lösungskonzepte entwickeln. Im übrigen zeigen auch empirische Studien, dass
Laientherapeuten zu durchaus beachtlichen Therapieerfolgen kommen (vgl. Tschuschke,
Czogalik 1990) und Selbsthilfegruppen bei manchen Kranken sogar höhere Erfolgsquoten
aufweisen, als professionelle Therapeuten (vgl. Moeller 1981). Es ist sicher auch kein Zufall,
dass viele Innovationen im Bereich psychosozialer Therapie und Beratung von „unten“ aus
gewachsen sind (vgl. Richter 1978b, S. 17), nämlich von Initiativ-, Laien- und
Selbsthilfegruppen angeregt wurden. Die gesundheits- und gesellschaftspolitische Bedeutung
dieser Selbsthilfe- und Gesundheitsbewegung zu erkennen, aufzugreifen und für die
professionelle psychosomatische Versorgung nutzbar zu machen, ist eine der zentralen Aufgaben
psychosozialer Therapie.
Kooperation statt Verzettelung der Verantwortung
Viele Patienten wandern von Arzt zu Arzt und von Beratungsstelle zu Beratungsstelle, ehe sie
nach langer Suche den Therapeuten finden, der ihnen wirklich helfen kann. Andere Patienten
müssen aufgrund ihrer komplexen Störung von mehreren Spezialisten gleichzeitig behandelt
werden. Dies mag hilfreich sein, solange der Patient selbst in der Lage ist, die verschiedenen
therapeutischen Hilfen, die er in Anspruch nimmt, in seiner eigenen Person zu einem für ihn
sinnvollen Ganzen zu integrieren. (Jeder Spezialist gibt dem Patienten ja andere Ratschläge
Empfehlungen und Erklärungen, womit denn seine Probleme zusammenhängen mögen.) Je
weniger die verschiedenen Ärzte, Psychotherapeuten und Berater ihre Interventionen
strukturieren und integrieren, desto mehr muss dies der Patient selbst leisten (vgl. Fürstenau
1979, S. 130). Je inkohärenter, dissoziierter aber die Ich-Struktur eines Patienten ist, desto
weniger ist er in der Lage, die nicht-integrierten Behandlungsangebote unter einen Hut zu
bringen und für seine eigene Entwicklung hilfreich zu nutzen. Ein Hauptmerkmal vieler
Patientengruppen besteht aber gerade darin, dass ihnen solche integrativen Kompetenzen
weitgehend verlorengegangen sind. Hier setzt nun das sozialtherapeutische Konzept der
„Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft“ (vgl. Richter 1976; 1978 b) an. Die Grundidee ist, dass
die Mitarbeiter sämtlicher psychosozialer Beratungs- und Behandlungsdienste einer Region
miteinander kooperieren und versuchen, der „Verzettelung der Verantwortung“, – um einen
6
Begriff von Michael Balint (1965) zu benutzen –, durch engere Zusammenarbeit
entgegenzuwirken.
Nicht nur gegenüber der Gesellschaft und den Patienten, sondern auch gegenüber den
medizinischen und den psychosozialen Nachbardisziplinen droht der Psychotherapie eine
Abkapselung, arbeiten die verschiedenen medizinischen, psychotherapeutischen, beratenden,
fürsorgenden und pädagogischen Dienste doch weitgehend isoliert voneinander. Ob ein Patient
als „Sozialfall“ an einen Sozialarbeiter gerät, oder als „Psycho-Fall“ an einen
Psychotherapeuten, hängt oft allein davon ab, wie seine Schwierigkeiten beim ersten
Auffälligwerden etikettiert werden und welcher Dienst leichter zugänglich ist. In der
„Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft“ (vgl. Köhl 1980; Kleinschnittger, Reimitz, Wirth 1980;
Machleit, Elgeti 1991) versucht man beispielhaft, die Zusammenarbeit unter den regionalen
Beratungs, Betreuungs- und Behandlungsdiensten zu fördern und damit die Zersplitterung und
Isolation der verschiedenen Dienste und ihrer Helfer zu überwinden, um die Patienten ohne
langwierige und kostspielige Umwege in die indizierte Fachbehandlung zu leiten. Dies führt
auch dazu, dass die einzelnen Helfer etwas über die fachliche Orientierung ihrer
Nachbardisziplinen erfahren und dabei lernen, die eigene fachspezifische Sichtweise der
Probleme zu relativieren und zu erweitern. Im Übrigen bewirkt die engere Kooperation häufig,
dass es auch zu einer wechselseitigen Annäherung zwischen den verschiedenen medizinischen,
psychologischen und sozialen Diensten kommt und der Schulenstreit an Bedeutung verliert.
Sozialtherapie ist nur als interdisziplinäre und interinstitutionelle Kooperation denkbar (vgl.
Richter 1978a, S. 165).
Im Prozess der Kooperation entwickeln die Berater und Therapeuten eine neue psychosoziale
Identität, zu deren Selbstverständnis es gehört, die Kooperation mit den Nachbarberufen aktiv zu
fördern und auf Planung und Organisation der psychosozialen Versorgung Einfluss zu nehmen
(vgl. Scheer-Wiedmann, Wirth 1978).
Methoden der Sozialtherapie
Das „Introspektive Konzept“
Die Komplexität des sozialen Feldes, in dem Sozialtherapie tätig wird, wirft die Frage auf, wie
sich der Sozialtherapeut darin orientieren kann. Hier stellt das von H. E. Richter (1974)
entwickelte „introspektive Konzept“ eine Hilfe dar. Er hat es im Rahmen der
Obdachlosenbetreuung ausgearbeitet, es lässt sich aber auch in anderen sozialtherapeutischen
Arbeitsbereichen anwenden. Das introspektive Konzept stellt eine Erweiterung des
psychoanalytischen Konzepts der Gegenübertragung dar und weist auch einige Ähnlichkeiten
mit dem Konzept des „szenischen Verstehens“ (vgl. Argelander 1970; Lorenzer 1970) auf. Beim
introspektiven Konzept geht es darum, „unbewußt einwirkende soziale Determinanten aus ihren
emotionellen Auswirkungen in Individuen oder Gruppen zu erschließen“ (Richter 1977, S. 197)
und diese Aufdeckung für die praktische sozialtherapeutische Arbeit nutzbar zu machen. Die
Grundannahme bei diesem Ansatz besteht darin, dass beispielsweise in dem sozialen Feld einer
Obdachlosensiedlung von den Bewohnern dieser Siedlung, von den dort tätigen Sozialarbeitern,
von den Mitgliedern der Initiativgruppe und von den Vertretern der Behörden jeder einzelne
unbewußt bestimmte Motivationen in die Interaktion hineinträgt, die mit seinem sozialen Status,
seiner Profession und seiner institutionellen Abhängigkeit bzw. Unabhängigkeit
7
zusammenhängen. Die Anwendung des introspektiven Konzeptes stellt den systematischen
Versuch dar, sich darüber klarzuwerden, dass ein wesentlicher Teil der Konflikte, die zwischen
diesen beteiligten Personen und Gruppen ausgetragen werden und als persönliche Konflikte und
Ressentiments erscheinen, im Grunde der zwangsläufige Ausfluss bestimmter sozialer und
institutioneller Voraussetzungen sind. Eine Klärung mit Hilfe des introspektiven Konzeptes kann
dazu beitragen, dass
• die betreffenden Impulse leichter in Schach gehalten werden können, dass
• sie bei den Individuen und Gruppen weniger blockierende Schuldgefühle, Vorurteile und
Ressentiments produzieren, und dass
• die durch sie hindurchwirkenden sozialen Hintergründe als solche praktisch besser
beeinflussbar werden.
Das introspektive Konzept lässt sich in allen sozialen Feldern, in denen Personen und Gruppen
miteinander in Interaktion stehen, anwenden, mag es sich nun um eine Obdachlosensiedlung, ein
Altersheim, eine Behinderteneinrichtung, eine psychosoziale Beratungsstelle oder eines anderen
psychosozialen Dienstes handeln. Dieses Konzept stellt ein methodisches Verfahren zur Analyse
sozialer Interaktionen dar, das an dem emotionalen Erleben der beteiligten Partner anknüpft. Die
selbstreflexive Bearbeitung der emotionalen Reaktionen auf Seiten des Sozialtherapeuten, bzw.
auf Seiten der gesamten Helfergruppe, ermöglicht Rückschlüsse auf undurchschaute Konflikte
des Klienten und auf Beziehungskonflikte in seinem näheren und weiteren sozialen
Beziehungsgefüge. Ebenfalls ermöglicht es Rückschlüsse auf Konflikte der Institutionen, mit
denen er in Kontakt steht. Das introspektive Konzept stellt ein Mittel dar, „objektive Tatbestände
über emotionelle Erfahrungen zu erfassen. Zugleich kann die praktische Anwendung dieses
Konzeptes dazu verhelfen, dass soziale und gesellschaftliche Konfliktfaktoren einer rationalen
Strategie nicht dadurch entzogen werden, dass sie sich undurchschaut in emotionellen
Spannungen abspiegeln“ (ebd.). Theoretische Orientierungshilfe bei der Analyse der
unbewussten Beziehungsdynamik bieten die bekannten Modelle der Paar- und Familiendynamik.
Mit Recht kann man den Sozialtherapeuten als „Spezialisten für Zusammenhänge“ (Gerhard u. a.
1999, S. 17) bezeichnen. „Sozialtherapie wird als eine Kombination von Feldkenntnissen,
politischem Bewußtsein, methodischen Kenntnissen und der Kenntnis der eigenen Person (via
Selbsterfahrung) gesehen.“ (ebd.) „Sozialtherapie stellt Verknüpfungen her zwischen Aspekten,
die in der beruflichen Alltagspraxis (normalerweise) ... unverbunden nebeneinander stehen oder
aber ganz ausgeblendet werden. Dabei werden die Grenzen des fachlich Möglichen und
Machbaren beachtet, ohne den Blick für den Gesamtzusammenhang zu verlieren und die
Notwendigkeit globalerer Interventionen außer acht zu lassen – auch wenn diese fachlich (im
Moment oder überhaupt) nicht erreichbar und durchsetzbar sind.“ (ebd., S. 18)
Sozialtherapie ist somit zu verstehen als eine Antwort auf die Zersplitterung und Einengung der
Perspektiven, die in der Logik immer weiter fortschreitender Verwissenschaftlichung und
Spezialisierung der helfenden Berufe begründet liegt. Die Spezialisten sehen wie unter dem
Mikroskop nur noch einen kleinen Ausschnitt der Wirklichkeit und benötigen deshalb die
Sozialtherapie, um den Blick wieder auf die größeren Zusammenhänge zu erweitern.
Außerdem antwortet die Sozialtherapie aber auch auf die spezifische psychosoziale Dynamik der
Ausgrenzung, die dem gesamten Feld der psychisch gestörten, behinderten, alten und sozial
abweichenden Menschen inhärent ist. Zur sozialen Ausgrenzung der psychisch Kranken und der
Alten in psychiatrischen Kliniken und in Alten- und Pflegeheimen korrespondiert eine
emotionale Ausgrenzung, die sowohl die Klienten selbst, ihre Angehörigen, aber auch die Helfer
8
betrifft (vgl. Breuer, Dierking 1992). Diese psychosoziale Dynamik soll im folgenden am
Beispiel der Altenbetreuung dargestellt werden.
Psychodynamik der Altenarbeit
In vielen Alteneinrichtungen wird die Neigung der Betreuer deutlich, sich zusammen mit den
Senioren von der Außenwelt zu isolieren. Man ist sich in der eigenen Gruppe selbst genug und
erlebt „die da draußen“, insbesondere die Familienangehörigen, als Störenfriede und Verursacher
von Komplikationen. Der scharfen Abgrenzung gegen die Außenwelt entspricht die Betonung
von Geschlossenheit und Gemeinsamkeit nach innen.
Die Beziehung zwischen Betreuern und Alten in Alten- und Pflegeheimen ist vergleichsweise
intim. Die oft ausgeprägte Hilflosigkeit und Hilfsbedürftigkeit der Alten führt dazu, dass die
Betreuer ihren Klienten in ungewöhnlichem Maße nahekommen, sowohl emotional als auch
körperlich. Die relative Hilfsbedürftigkeit der Alten ruft bei den Betreuern die komplementäre
Haltung hervor, nämlich Schutz, Hilfe und Zuneigung zu geben. In gewisser Hinsicht hat diese
Interaktion Züge der Beziehung zwischen Mutter und Säugling. Das kann für eine gewisse Zeit
durchaus hilfreich sein, wird aber dann problematisch, wenn der abhängige Partner selbständiger
werden und sich ablösen will. Häufig können Alten-Betreuer die Verselbständigung ihrer
Klienten nur schwer ertragen und reagieren dann entweder mit Kontrolle, Überbehütung und
Infantilisierung oder mit Ausstoßung.
Die Selbstisolation, in die Alten-Betreuer häufig geraten, ist Ausdruck eines
Ambivalenzkonfliktes, der durch Projektion der aggressiven Impulse nach außen unter Kontrolle
gebracht werden soll. Die Außenwelt wird als Feind erlebt, der die eigene Arbeit sabotiert.
Freilich kehrt der unbewältigte Aggressionskonflikt als Schuldgefühl wieder und fällt auf den
Betreuer selbst zurück: Er ist nie zufrieden mit sich selbst und seinen Leistungen und hat immer
das Gefühl, noch nicht genug für die Alten getan zu haben, weil er seine Ideale unerreichbar
hoch geschraubt hat. Trotz seiner Hyperaktivität, seiner Arbeitswut und seiner
Aufopferungsbereitschaft findet er keine Ruhe. Der Aktivismus des Alten-Betreuers trägt
deutlich kompensatorische Züge und hat einen antidepressiven Effekt.
Vergleichbare psychodynamische Prozesse spielen sich beispielsweise im Alten- und
Pflegebereich ab. Zugrunde liegt bei den Helfern eine frühkindliche Angst vor Objektverlust, vor
Trennung, Tod und vor psychischer und physischer Beschädigung. Diese frühen Ängste sind
unbewusst, aber doch virulent. Indem man in der Altenarbeit tätig wird, soll der Konflikt durch
Wendung von der Passivität in die Aktivität kontrolliert werden. „Mit dem Aufsuchen der
ängstigenden Situation wird im Rahmen der Arbeitsplatzwahl eine Bewältigung der
Trennungsängste auf dem Wege der „aktiven Wiederholung des passiv Erlebten oder der
prophylaktischen Vorwegnahme des Gefürchteten“ (Fenichel 1934, S. 481) versucht“ (Schors
1979, S. 353). Man könnte diese Haltung so charakterisieren, „ich fürchte weder physische noch
psychische Beschädigung durch Objektverlust noch Trennung noch Tod; ich habe sogar täglich
mit diesen zu tun.“
Helfersyndrom, institutionalisierte Abwehr
und Perspektiven der Veränderung
9
Demnach könnte man zu der Auffassung gelangen, dass viele der Missstände in der Altenpflege
auf unbewältigte Kindheitskonflikte der dort tätigen Betreuer zurückzuführen seien. Dieser
Gedanke liegt der Theorie vom „Helfer-Syndrom“ (vgl. Schmidbauer 1977) zugrunde. Kurz
gesagt lässt sich der Gedanke des Helfer-Syndroms so formulieren: Die „hilflosen Helfer“
ergreifen wegen eigener ungelöster psychischer Konflikte einen helfenden Beruf. Die Motive
ihrer Berufswahl sind neurotischer Art. Sie sind schon vor ihrer Berufstätigkeit depressiv oder
verwahrlost oder narzisstisch oder süchtig oder sonstwie gestört und ergreifen einen helfenden
Beruf, um ihre persönlichen Konflikte an und mit ihren Klienten und Patienten auszuagieren.
Das führt dann zu konflikthaften, neurotischen Verstrickungen mit Patienten wie mit Kollegen.
Diese psychoanalytische Interpretation eines sicher sehr wichtigen Aspektes der Beziehung
Helfer-Klient bedarf allerdings einer Erweiterung des Blickwinkels, da ansonsten die Gefahr
besteht, dass diese Interpretation „psychologistisch“ missbraucht wird.
Auf der anderen Seite bedient sich nämlich die Institution der neurotischen Bedürfnisse der
Helfer, um sich selbst zu stabilisieren. Die Institution präsentiert ihm „Lösungen“ für seine
neurotischen Konflikte, indem sie „formelle oder informelle institutionelle Verhaltensmuster als
fertige Angebote eines Abwehrverhaltens anbietet“ (Mentzos 1976, S. 22). Umgekehrt versucht
der Betreuer unter dem Druck seiner unbewussten Konflikte, seine schwache intrapsychische
Abwehr zu verstärken bzw. zu entlasten, indem er eine „reale Untermauerung“ seiner Abwehr
(ebd., S. 124) sucht. Sein Ziel ist es, seine „neurotische Abwehr in der Realität zu verankern und
dadurch widerstandsfähiger zu machen“ (ebd., S. 127). Hinzu kommt, dass „die von der
Institution garantierte Sicherung der neurotischen Abwehr beim Einzelnen als eine Art Prämie
(wirkt), die seine Motivation zur Unterstützung der Institution erhöht und somit zu ihrer
Stabilisierung beiträgt“ (ebd., S. 129).
Natürlich können neurotische Bedürfnisse und Ängste auch Einfluss darauf erlangen, wie
psychosoziale Arbeit abläuft und organisiert wird. So kann es dazu kommen, dass Institutionen
zur Betreuung und Pflege von alten Menschen so organisiert werden, dass sie nicht nur oder
nicht einmal vorwiegend den proklamierten rationalen Zielen, sondern der kollektiven Abwehr
von Ängsten und verpönten Bedürfnissen dienen. Dies sind vornehmlich solche, die direkt in
Beziehung stehen zu den spezifischen Konflikten der betreuten Klienten des jeweiligen
Arbeitsfeldes. Es entwickeln sich „professionelle“ oder „institutionalisierte“ Abwehrformen (vgl.
Devereux o.J.).
Bestimmte Formen psychosozialer Abwehr treten vorzugsweise in bestimmten Institutionen auf.
Beispielsweise findet bei städtischen Sozialarbeitern aus Angst vor dem als chaotisch
empfundenen Verhalten von Unterschichts-Klienten und aufgrund ihres widersprüchlichen
institutionellen Auftrages eine Überidentifizierung mit den strafenden und kontrollierenden
Aspekten ihrer Berufsrolle statt (vgl. Spangenberg, Wirth 1980). Mitglieder studentischer
Initiativgruppen hingegen neigen aus ungelösten Autoritätsproblemen eher dazu, mit den
Obdachlosen eine infantile Bundesgenossenschaft einzugehen (vgl. Scheer-Wiedmann, Wirth
1978; Wirth 1979). Betreuer im Alten- und Pflegesektor wiederum neigen aufgrund ihrer
spezifischen Arbeitssituation zu den beschriebenen Abwehrstrategien. Gemeinsam ist diesen
Abwehrmustern, dass sie ungelösten emotionalen und institutionellen Konflikten entspringen
und keine angemessenen Antworten auf die Probleme der Klienten sind.
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Solche institutionalisierten Abwehrmuster selbstreflexiv bewusst zu machen, gehört zu den
zentralen Aufgaben der Sozialtherapie und des „introspektiven Konzeptes“. So kann die
gemeinsame Kooperation in der Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft (PSAG) oder in anderen
vergleichbaren Gruppierungen dazu beitragen, dass solche professionellen Abwehrstrategien
hinterfragt werden, und dass es gelingt, individuelle wie institutionelle Arbeitsformen zu finden,
die sowohl den Bedürfnissen der Betreuer als auch denen der Betreuten gerechter werden.
Psychosoziale Therapie sollte nicht zur alleinigen Domäne einer einzelnen Spezialistengruppe
werden, sondern eine Grundkompetenz in allen psychosozialen Berufen bilden. Gemeinsame
Weiterbildungskurse der verschiedenen psychosozialen Berufsgruppen in „Familien- und
Sozialtherapie“ oder auch berufsgruppenübergreifende Supervisions- und Kooperationsgruppen
können dazu beitragen, dass die Selbstisolierung und die damit einhergehende fachspezifische
Einengung des Blickwinkels der diversen psychosozialen Berufsgruppen überwunden wird
zugunsten einer ganzheitlichen psychosozialen Betrachtungsweise.
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