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2013 Antrag uf Erteilung Nutzungsrecht WaS - Waldfrieden am See

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Waldfrieden am See
1. Antrag auf Erteilung eines Nutzungsrechts
(Für Gemeinschaftsgrabstätten gem. § 16 der Friedhofsordnung müssen alle Nutzungsberechtigte
erfasst werden. Bitte füllen Sie nachstehende Felder des Ergänzungsblattes 1.1 vollständig aus.)
- bitte in Druckbuchstaben ausfüllen Nur für interne Zwecke:
R
U
o.P.
A
G
UA
St
L
Fr
Cl
m.P.
Beisetzung durch den Bestatter
Stille Beisetzung
Rechnung über den Bestatter versenden
ND 99 Jahre
Baumnummer:
ND 20 Jahre
Wertstufe:
Einzelgrabstätte(n)(§15 der Friedhofsordnung)
Grabnummer/n und Position:
Anzahl:
(Einzelgrabstätten)
GB
Angaben zum 1. Graberwerber/in / Nutzungsberechtigte/r
Name
Geburtsname
Vorname(n)
Geburtstag und –ort
Rechnungsempfänger
männlich
weiblich
Straße und Hausnummer
Telefon
FB
Staatsangehörigkeit
Postleitzahl und Ort
Mobil
E-Mail-Adresse
Angaben zum 2. Graberwerber/in / Nutzungsberechtigte/r
Name
Geburtsname
Vorname(n)
Geburtstag und –ort
männlich
weiblich
Straße und Hausnummer
Telefon
Staatsangehörigkeit
Postleitzahl und Ort
Mobil
E-Mail-Adresse
Angaben zum 1. Ansprechpartner/in nach Ableben der Nutzungsberechtigten
Name
Geburtsname
Vorname(n)
Geburtstag und –ort
männlich
weiblich
Straße und Hausnummer
Telefon
Staatsangehörigkeit
Postleitzahl und Ort
Mobil
E-Mail-Adresse
1
Waldfrieden am See
Angabe der Grabposition:
Alternativ kann die Position der Grabstelle (falls bekannt)
statt der Grabnummer in der nebenstehenden Zeichnung
eingetragen werden.
Erstmaliger Erwerb:
Im Falle eines erstmaligen Erwerbs einer oder mehrerer
Einzelgrabstätten (§ 15 der Friedhofsordnung) ist die Lage
der Grabstätten in geo-graphischen Graden anzugeben.
Im Falle eines erstmaligen Erwerbes eines
Gemeinschaftsbaumes ist die Angabe einer oder mehrere
Positionen / Grabstätte(n) nur im Todesfall erforderlich.
Die nebenstehende Darstellung verdeutlicht, dass die
Zählung der Grabstätten jeweils im Norden (0°) beginnt und
im Uhrzeigersinn in 30°-Schritten fortgesetzt wird.
Ort
Jersbek
Datum
Unterschrift des/der Nutzungsberechtigten
Beisetzungsgenehmigung (nur im Sterbefall zusätzlich auszufüllen)
Angaben zum Verstorbenen
Name
Geburtsname
männlich
weiblich
Vorname(n)
Familienstand
Geburtstag- und ort
Sterbedatum und –ort
Sterbebuch-Nummer u. Standesamt
Sterbeurkunde
Sterbeurkunde
Verstorbener war Nutzungsberechtigter
liegt bei
wird nachgereicht
Nutzungsrecht wurde nach § 18 übertragen
Die Friedhofsverwaltung ist berechtigt Auskunft über die Grabstätten zu erteilen
nein
Baumnummer:
Staatsangehörigkeit
Nr. der Nutzungsurkunde:
Antrag auf Erteilung eines Nutzungsrechtes liegt bei
ja
Konfession
Position auf der beigesetzt werden soll:
Angaben zur Grabstätte
Inschrift
2
Waldfrieden am See
Angaben zur Beisetzung
Terminwunsch
Urnenhöhe / cm
Urnendurchmesser /cm
Angaben zum Bestattungsunternehmen
Name
Ansprechpartner
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Telefon
Fax
E-Mail-Adresse
Angaben zum Krematorium (vom Bestatter auszufüllen)
Name
Ansprechpartner
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Telefon
Fax
E-Mail-Adresse
Hinweise
Füllen Sie den Antrag vollständig aus.
Sie können einen Terminwunsch für die Beisetzung angeben. Die Friedhofsverwaltung wird versuchen, im Rahmen der
Möglichkeiten, Ihrem Wunsch nachzukommen.
Bei Einzelgrabstätten kann festgelegt werden, ob und in welcher Form der Name der beigesetzten Person auf der Tafel
erscheinen soll.
Bei Familienbäumen können Sie die Inschrift im Rahmen der Friedhofsatzung frei bestimmen. Für Grafiken etc. entstehen
zusätzliche Kosten.
Bitte schicken Sie den ausgefüllten und unterzeichneten Antrag an die:
Waldfrieden & Küstenfrieden GmbH
Friedhofsverwaltung Waldfrieden am See ● 19069 Lübstorf ● Wiligrader Str. 1
Ort
Datum
Unterschrift des/der Nutzungsberechtigten
oder Bestatter
Bemerkungen / Besonderheiten / Wünsche
3
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Reisen
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