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Evidenzbasierte Behandlung bei depressiven Erkrankungen – was

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M. Härter et al.
Diskussion zur Depressionsleitlinie
Evidenzbasierte Behandlung bei depressiven
Erkrankungen – was empfiehlt die neue S3-/Nationale
Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression“ wirklich?
Martin Härter1,2, Christian Klesse2, Mathias Berger2, Isaac Bermejo2, Tom Bschor3,
Jochen Gensichen4, Timo Harfst5, Martin Hautzinger6, Christine Kühner7,
Christoph Mundt8, Wilhelm Niebling9, Rainer Richter5,10, Holger Schulz1,
Frank Schneider11
Erwiderung auf den Beitrag: „Neue Depressionsleitlinien – Zentrale
Rolle der Psychotherapie“ von H. Schauenburg, C. Leiendecker,
R.Simon, J.Küchenhoff, M. Franz (Z Psychosom Med Psychother
2009, 354–364.)
Summary
Evidence-based treatment of depression: What does the new S3- and national healthcare
guideline “Unipolar Depression” really recommend?
The paper reflects central recommendations and methodological issues of the new German
guidelines for the treatment of depression, as discussed in the article „New German Guidelines
for the Treatment of Depression – The Central Role of Psychotherapy“ (Schauenburg et al.
2009). Members of the steering group for these guidelines disagree with the authors’ description in several points, especially with reference to the efficacy of pharmacotherapy with antidepressants and psychotherapy, as well as the relationship between both strategies of therapy
and their combination in diverse phases of treatment (acute/maintenance). Furthermore, we
try to clarify some misunderstandings in matters of the guideline’s methodology which arose
in the paper cited.
Z Psychosom Med Psychother 56/2010, 334–342
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie.
Universitätsklinikum Freiburg, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie.
Schlosspark-Klinik, Berlin.
Universitätsklinikum Jena, Institut für Allgemeinmedizin.
Bundespsychotherapeutenkammer, Berlin.
Universität Tübingen, Psychologisches Institut.
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim.
Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Allgemeine Psychiatrie.
Universitätsklinikum Freiburg, Lehrbereich Allgemeinmedizin.
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut und Poliklinik für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie.
11 RWTH Aachen University, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie.
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Z Psychosom Med Psychother 56, 334–342, ISSN 1438-3608
© 2010 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen
Diskussion zur Depressionsleitlinie
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Keywords
Depression – Guidelines – Treatment – Methodology of Guidelines
Zusammenfassung
Dieser Beitrag reflektiert die zentralen Empfehlungen und methodischen Vorgehensweisen der
neuen S3- und Nationalen Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression“, die bereits im kürzlich
erschienen Artikel „Neue Depressionsleitlinien – Zentrale Rolle der Psychotherapie“ (Schauenburg et al. 2009) diskutiert wurden. Mitglieder der Steuergruppe der Leitlinie stimmen mit
der Darstellung in diesem Artikel in mehreren Punkten nicht überein, insbesondere bezüglich
der Wirksamkeit von Pharmakotherapie mit Antidepressiva beziehungsweise Psychotherapie
sowie deren Kombination in verschiedenen Behandlungsphasen (Akuttherapie, Erhaltungstherapie, Rezidivprophylaxe). Darüber hinaus werden methodische Unschärfen fokussiert angesprochen, die im bereits erschienenen Beitrag diskutiert werden.
Einleitung
Leitlinienentwicklungen stehen in einem besonderen Spannungsfeld zwischen der
konkreten Versorgung von Patienten und der wissenschaftlichen Erforschung der zur
Verfügung stehenden oder aktuell entwickelten Behandlungsverfahren. Eine der
wichtigsten Aufgaben von Leitlinien ist es, der Praxis – auf Basis der gegenwärtig
bestehenden wissenschaftlichen Evidenz – diagnostische und therapeutische Empfehlungen zur Verfügung zu stellen, um die Versorgung zu verbessern. In der Regel
sind an der Konsentierung von Leitlinien praktisch und wissenschaftlich tätige Experten beteiligt, die ihrerseits die „interne Evidenz“ einer Leitlinie (im Unterschied
zur „externen Evidenz“ durch Studien) stärken. Während der Forschungs-PraxisTransfer einesteils begrüßt und auch für offene Fragen in der Praxis genutzt und
gefordert wird, werden Leitlinien anderenteils als methodisch kritisierbar, praxisfern
oder gar als Einmischung in die therapeutische Freiheit wahrgenommen.
Der Beitrag „Neue Depressionsleitlinien – Zentrale Rolle der Psychotherapie“ von
Schauenburg et al. (2009), die alle persönlich am Konsensverfahren der Leitlinie beteiligt waren, fokussiert beide Bereiche: Einerseits greift er zentrale Empfehlungen
der S3- und Nationalen VersorgungsLeitlinie „Unipolare Depression“ (DGPPN et al.
2009) (selektiv) heraus; andererseits stellt er das methodische Vorgehen und Kernaussagen dieser Leitlinie aus einem sehr engen Blickwinkel dar.
Mehrere Aussagen dieses Artikels bedürfen einer spezifischen Klärung und Darstellung, was die Leitlinie als Empfehlungen vorschlägt:
1. die Empfehlungen zur Pharmakotherapie;
2. die Wirksamkeit von Psychotherapie in speziellen klinischen Situationen, vor allem bei leichten depressiven Episoden, chronischen Depressionsformen und rezidivierenden Depressionen und
3. das methodische Vorgehen beziehungsweise der Studieneinschluss, die kritisiert
werden.
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M. Härter et al.
Wirksamkeit von Pharmakotherapie und/oder von Psychotherapie
Die Ende 2009 publizierte S3-/NV-Leitlinie stellt nach vierjähriger Entwicklungsarbeit die bislang in Studien untersuchten Verfahren zur Depressionstherapie vor, bewertet sie und synthetisiert sie zu Empfehlungen, ohne – abgesehen von der Formulierung spezifischer Versorgungssituationen, in denen Studien die Überlegenheit eines bestimmten Verfahrens zeigen – eine eindeutige Priorisierung vorzuschlagen.
Pharmakotherapie (i. d. R. mit Antidepressiva) und Psychotherapie sind die am besten untersuchten Behandlungsverfahren und am regelhaftesten in der Versorgung
verankert; entsprechend nimmt die Leitlinie hierzu dezidiert durch spezifische Empfehlungen Stellung (vgl. auch Klesse et al. 2010).
Der Beitrag von Schauenburg et al. (2009) reduziert die einbezogene Studienlage
auf spezifische klinische Situationen, die durch eine umfassende Rezeption der gegenwärtigen Evidenz nicht korrekt gedeckt ist: Schauenburg et al. formulieren zum
Beispiel in ihrem Beitrag, das Problem der Pharmakotherapieforschung sei vor allem
der Publication bias (Turner et al. 2008) und die (fast ausschließlich) starke Placebowirkung (Kirsch et al. 2008). Darüber hinaus sei das Problem der Psychotherapieforschung (bzw. das der Leitlinie) das einer unzureichenden externen Validität und
einer unzureichenden Beachtung naturalistischer Therapien. Richtig ist, dass die Tendenz zur Veröffentlichung positiver Befunde in der Pharmakotherapieforschung
besteht. Es ist allerdings nicht auszuschließen, dass ein Publication bias auch für die
Psychotherapieforschung gegeben sein kann. Für beide Bereiche gilt: Nur durch die
systematische Erfassung aller klinischen Studien in öffentlich zugänglichen Studienregistern kann dieses Problem jetzt und in Zukunft gelöst werden.
Bezüglich der Wirksamkeit einer Pharmakotherapie bei unipolarer Depression
kann aber nicht ausschließlich von einer reinen Placebowirkung gesprochen werden: Aktuelle Metaanalysen belegen, dass der Antidepressivaeffekt gegenüber der
Placebowirkung umso stärker ist, je stärker die depressive Symptomatik ist. Schwerer erkrankte Patienten profitieren von einer Pharmakotherapie stärker beziehungsweise häufiger als leichter erkrankte Patienten (Kirsch et al. 2008; Fournier
et al. 2010). Dieser Effekt bei schwer Depressiven lässt sich durch eine Psychotherapie wirksam verstärken (oder umgekehrt der einer Psychotherapie durch eine
Pharmakotherapie). Entsprechend empfiehlt die Leitlinie auch bei schweren depressiven Episoden vorrangig eine Kombinationsbehandlung. Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist jedoch auch für mittelgradige depressive Episoden belegt. Beim derzeitigen Wissensstand ist von einer Äquivalenz zur (evidenzbasierten) Psychotherapie
auszugehen, die in der Leitlinie gleichrangig als Monotherapie empfohlen wird. Bei
leichten depressiven Episoden zeigen die Studien ein ungünstiges Kosten-NutzenVerhältnis und letztlich eine unzureichende Wirksamkeit von Antidepressiva. Wie
die Autoren angesichts dieser Befundlage zur Feststellung gelangen, das Problem
von Pharmakotherapiestudien bestehe im „zunehmenden Einschluss lediglich
leicht depressiver Patienten“, bleibt unbegründet.
Diskussion zur Depressionsleitlinie
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Psychotherapie in spezifischen Situationen
Eine der wesentlichen Innovationen der Leitlinie – hier bezüglich der Behandlungsempfehlungen zu leichten depressiven Episoden – besteht nicht darin, dass eine Psychotherapie vorrangig vor einer Pharmakotherapie empfohlen würde, wie es die Autoren darstellen. Vielmehr ist sie darin zu sehen, dass zunächst eine „Aktiv-abwartende Begleitung“ („watchful waiting“) ohne Einleitung einer spezifischen Therapie
(unabhängig ob potenziell eine Psycho- oder Pharmakotherapie in Frage kommt)
über 14 Tage vorgeschlagen wird. Diese „aktiv-abwartende Begleitung“ kann mit allgemeinen psychoedukativen Ansätzen über den Verlauf depressiver Störungen, aber
auch mit Prinzipien des Symptommanagements verbunden werden. Persistieren die
Symptome über diese zwei Wochen hinaus, soll mit den Patienten über den Beginn
einer spezifischen Therapie entschieden werden. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass in der Leitlinie die generelle Empfehlung für eine Psychotherapie für einen
Schwankungsbereich „leichter bis mittelgradiger Depressionen“ gilt. Hat ein Patient
mit leichter depressiver Störung jedoch eine Präferenz für eine Pharmakotherapie
(partizipative Entscheidungsfindung!), besteht eine Residual- beziehungsweise Restsymptomatik nach einer Akuttherapie, bestanden mittelgradige oder schwere depressive Episoden in der Vorgeschichte des Patienten oder günstige Vorerfahrungen seitens des Patienten mit Antidepressiva vor oder steht er einer Psychotherapie ablehnend gegenüber, kann gleichwohl die Indikation für eine Pharmakotherapie gestellt
werden.
Nicht korrekt wird im Beitrag die Empfehlung zitiert, dass bei chronischen depressiven Zuständen (hier: Dysthymia und Double Depression) die Indikation für eine
Pharmakotherapie geprüft werden kann (= schwache Empfehlung); die Leitlinie
empfiehlt, dass dies geprüft werden soll (= starke Empfehlung). Die derzeit vorliegenden Studien belegen, dass, sofern ein Vergleich erhoben wurde, bei Dysthymia,
Double Depression und chronischer majorer Depression eine Kombinationsbehandlung
aus Pharmako- und Psychotherapie den größten Behandlungserfolg erwarten lässt.
Bei rezidivierenden depressiven Verläufen zeigen Langzeitstudien einen überzeugenden rückfall- und rezidivprophylaktischen Effekt von Psychotherapie, und zwar
nach einer Psycho- und/oder Pharmakotherapie in der Akutphase oder auch bei teilremittierten Patienten (z. B. die Metaanalyse von Vittengl et al. 2007), obwohl diese,
ähnlich wie die Pharmakotherapie, Rückfälle und Rezidive niemals gänzlich verhüten
kann. Einschränkend gilt, dass die Befunde dieser Metaanalyse sich derzeit ausschließlich auf die kognitive Verhaltenstherapie beziehen und daher nicht pars pro
toto auf andere Verfahren generalisiert werden können. Für die Interpersonelle Psychotherapie liegen einzelne Studien unter anderem von der Arbeitsgruppe um Frank
(1990; 2000) vor, wobei hier jeweils eine Kombinationsbehandlung aus IPT und
Pharmakotherapie den stärksten rezidivprophylaktischen Effekt hatte und eine IPTMonotherapie der Pharmako-Monotherapie unterlegen war. Aus diesen Studien
kann unseres Erachtens nicht – wie es Schauenburg et al. (2009) vereinfacht tun –
der Schluss gezogen werden, das übliche psychotherapeutische Vorgehen müsse typischerweise längerfristig angelegt sein. Denn in der Regel handelte es sich bei den
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M. Härter et al.
in diesen Studien untersuchten Therapien um niederfrequente (Booster-)Sitzungen.
In den von Vittengl et al. aufgenommenen Studien schnitt die Psychotherapie tendenziell tatsächlich besser ab als eine Pharmakotherapie. Es liegen jedoch auch zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien zur Wirksamkeit einer Erhaltungstherapie
beziehungsweise Langzeit-Rezidivprophylaxe mit Antidepressiva (z. B. Geddes et al.
2003) oder auch mit Lithium vor (z. B. Baethge et al. 2003).
Die Frage, welches Verfahren – ob eine längerfristig geplante Medikation oder eine
(niederfrequente) Psychotherapie – die „beste Rückfallprophylaxe“ darstellt (die Autoren schreiben dies der Psychotherapie zu), ist letztlich (noch) nicht zu beantworten.
Entsprechend empfiehlt die Leitlinie:
1. eine Fortführung der Medikation (i. S. einer Erhaltungstherapie) für vier bis neun
Monate über die Remission hinaus zur Verminderung des Rückfallrisikos, wenn
eine Pharmakotherapie in der Akutphase stattfand;
2. eine Fortführung der Pharmakotherapie über mindestens zwei Jahre bei Vorliegen
mehrerer Rezidive in der jüngeren Vergangenheit mit bedeutsamen funktionellen
Einschränkungen;
3. eine angemessene psychotherapeutische Nachbehandlung (Erhaltungstherapie) zur
Stabilisierung des Therapieerfolgs und zur Senkung des Rückfallrisikos im Anschluss an eine Akutbehandlung;
4. eine längerfristige stabilisierende Psychotherapie (Rezidivprophylaxe) für Patienten
mit einem erhöhten Rezidivrisiko.
Zusammenfassend belegen die Studien allerdings stärkere so genannte Carry-overEffekte von Psychotherapie nach Beendigung der Therapie im Vergleich zur Pharmakotherapie.
Forschungsmethodik bei Psychotherapie und Leitlinienmethodik
Problematisch sind die Aussagen des Beitrags zur Leitlinienmethodik beziehungsweise
zur Bewertung randomisiert-kontrollierter Studien, die als Goldstandard für die Evidenz von Leitlinien auf S3-Niveau gelten. Zwei Aspekte irritieren hier besonders:
1. Einerseits werden die von den Autoren als positiv gewerteten beziehungsweise für
richtig gehaltenen Aussagen der Leitlinie hervorgehoben. Andererseits wird die
Methodik, die zu diesen Aussagen geführt hat, in Frage gestellt.
2. Alle beteiligten Autoren an diesem Manuskript haben der methodischen Vorgehensweise zur Entwicklung und Konsentierung der Leitlinienempfehlungen als
Beteiligte und Fachvertreter im Konsensprozess (ohne Einschränkung!) zugestimmt.
Die kritische Diskussion über die geeigneten Untersuchungsdesigns für psychotherapeutische Verfahren – randomisiert-kontrolliert versus naturalistisch – wird seit langem und bei weitem nicht erst seit Entwicklung dieser Leitlinie geführt, bringt aber
keinen wirklichen Erkenntnisfortschritt (z. B. Leichsenring 2004). Wissenschaftlich
Diskussion zur Depressionsleitlinie
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selbstverständlich ist es, die interne Validität einer Studie durch Kontrollen zu gewährleisten. Nur so kann man sich gegen irrtümliche Schlussfolgerungen absichern
sowie sicherstellen, dass ein festgestellter Effekt einer Therapie nicht auf andere Faktoren als das untersuchte therapeutische Vorgehen zurückgeführt werden kann (Grawe 2005). Zahlreiche Therapiestudien zeigen, dass sich derartige Kontrollen in klinischen Studien mit hoher externer Validität sehr wohl realisieren lassen (z. B. Grawe
et al. 1994; Lambert u. Ogles 2004; Stirman et al. 2005). Folglich ist das Argument,
dass eine hohe interne Kontrolle zwangsläufig mit einer unzureichenden externen
Validität verbunden ist, wie auch umgekehrt eine Vorstellung von externer Validität,
die keine interne Validität voraussetzt, nicht stichhaltig.
Hiervon unabhängig existieren selbstverständlich auch randomisiert-kontrollierte Studien, aber eben nicht ausschließlich RCTs, die etwa zu kurz angelegt sind (geringe Sitzungsanzahl, kurze Katamnesen), unterschiedlich kontrolliert sind (mit einer weiten Spannbreite von Wartelisten bis hin zu „aktiven“ Kontrollen, „treatment
as usual“ oder einer erwiesenermaßen wirksamen Therapie) oder schlecht implementiert wurden (z. B. unterschiedliches Ausgangsniveau der Therapeuten in den
verschiedenen Treatment-Armen). Mit diesen Aspekten und mit der Frage der Validität naturalistischer Forschungsdesigns befasst sich der von den Autoren angesprochene methodenkritische Absatz in der gemeinsam verfassten S3-/NVL Unipolare
Depression (vgl. DGPPN et al. 2009, S. 23–25). Umgekehrt werden auch die Vorteile
von RCTs beschrieben, die in dem von Schauenburg et al. (2009) vorgelegten Beitrag
jedoch gänzlich unerwähnt bleiben.
Doppelblindstudien sind in der Psychotherapieforschung niemals ernstlich gefordert
worden und, anders als in der Pharmakotherapieforschung, unrealistisch. Eine adäquate Kontrolle ist allerdings, wenngleich erschwert, auch bei Langzeit-Psychotherapien möglich, wie einzelne Studien beispielhaft zeigen (z. B. Knekt et al. 2008). Empirische und in der Versorgung bewährte Therapien können zum Beispiel als Kontrollbedingung eingesetzt und die Katamnesezeiträume entsprechend verlängert
werden. Die heute vorliegenden naturalistischen Psychotherapiestudien, die den
Nachteilen von RCTs gegenüber gestellt werden, weisen, abgesehen von der fehlenden
Kontrollbedingung, ganz überwiegend noch weitere schwerwiegende Mängel auf
(z. B. unklare Ein- und Ausschlusskriterien, hohe Selektivität der Patienten, eine fehlende unabhängige Diagnostik, keine Verblindung bei der Erhebung der Ergebnisparameter, sehr weit auseinander liegende Messzeitpunkte).
Depressive Störungen sind bei sehr vielen Patienten selbstlimitierend, die Beschwerden klingen ohne eine spezielle Behandlung innerhalb von acht bis zehn Monaten
ab. Wenn nun naturalistische Studien in einem reinen Prä-Post-Vergleich ohne Kontrollbedingung eine signifikante Besserung der depressiven Symptomatik nach einem Jahr oder später zeigen, ist nicht ableitbar, inwieweit dieser Effekt tatsächlich
auf die angewandte Therapie zurückzuführen ist. Diese methodischen Mängel (keine
grundlegende Kritik gegenüber naturalistischen Studiendesigns an sich) haben dazu
geführt, dass die verfügbaren unkontrollierten Studien in der Leitlinie nicht berücksichtigt werden konnten. Umgekehrt wird in der Leitlinie aus dem Fehlen von RCTs
nicht der Schluss gezogen, das jeweilige Psychotherapieverfahren sei wirkungslos.
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M. Härter et al.
Versorgungsstudien mit quasi-experimentellem beziehungsweise naturalistischem Charakter besitzen grundsätzlich hohe und für Leitlinien wertvolle Bedeutung. Besonders wichtig sind diese Ansätze, wenn für ein bestimmtes Therapieverfahren die Wirksamkeit unter kontrollierten Bedingungen (= efficacy) bereits nachgewiesen ist, und anschließend die Wirkung unter realen Versorgungsbedingungen
(= effectiveness) beziehungsweise seine Effizienz durch gesundheitsökonomische
Analysen (= efficiency) geprüft wird. So zeigten Shadish et al. (1997; 2000) in zwei
aufwändigen Sekundäranalysen, dass Labor- und Feldstudien hinsichtlich der Effektindikatoren (hier: symptomatische Besserungen) im Wesentlichen übereinstimmende Ergebnisse zeigen. Da die Effekte aber nur einen Teil der relevanten Ergebnisqualität ausmachen, schlagen Shadish et al. (1997) ein mehrstufiges Verfahren zum Wirksamkeitsnachweis für Psychotherapien vor:
1. Pilotstudien zur Klärung von Effekten, Risiken, Anwendbarkeit und anderem;
2. kontrollierte klinische Studien unter Idealbedingungen (u. a. mit einer „wirksamen“ Kontrollbedingung);
3. Erprobung der Intervention an speziellen Populationen (z. B. komorbide Störungen, ältere Patienten);
4. Evaluation im öffentlichen Gesundheitswesen und unter realen Praxisbedingungen.
Ergebnisse derartiger Evaluationsansätze, die eine hohe interne und externe Validität
haben, könnten Aussagen und Empfehlungen in Leitlinien sehr viel besser fundieren,
als es einzelne Studien gleich welchen Designs je vermögen. Sie können nicht durch
die unkritische Interpretation methodisch nicht ausreichend belastbarer naturalistischer Studien ersetzt werden. Leitlinien ließen sich darüber hinaus sehr viel präziser
formulieren, wenn über die bisherige weitgehende Legitimationsforschung („Die
Therapie wirkt!“) hinaus eine differenzielle Effektforschung betrieben würde. Das
würde voraussetzen zu untersuchen, welche Patienten mit welchem Problem von
welchem Verfahren über welchen Zeitraum in welchem Setting besonders profitieren. Studien hierzu sind jedoch aufgrund des Aufwandes äußerst rar.
Ein weiteres von Schauenburg et al. (2009) formuliertes Argument betrifft die
Frage, inwieweit unspezifische Wirkfaktoren den in einer Therapiestudie gemessenen
Effekt beeinflussen und eine die Verfahren vergleichende Therapieforschung beziehungsweise -evaluation wenig zielführend sein könnte. Lambert und Barley (2002)
gewichten die Wirkung von Psychotherapie folgendermaßen: 40 % der erzielten Veränderungen liegen außerhalb der Psychotherapie begründet, 30 % können auf unspezifische Wirkfaktoren (z. B. insbesondere die therapeutische Beziehung, Therapeuteneigenschaften), 15 % auf Erwartungseffekte (Placebo) und 15 % auf Therapietechniken zurückgeführt werden. Dabei handelt es sich lediglich um korrelative
Zusammenhänge, die weder die möglichen Interaktionen zwischen den Faktoren
berücksichtigen noch eine Kausalität für die einzelnen Faktoren (z. B. Therapiebeziehung) nachweisen. Diese Faktoren betreffen jedoch alle Therapieverfahren gleichermaßen und legitimieren eher eine vergleichende Wirksamkeitsforschung.
Letztlich bestand in der gesamten (!) Konsensgruppe die mehrheitliche Überzeu-
Diskussion zur Depressionsleitlinie
341
gung, dass randomisiert-kontrollierte Studien zu Recht die höchste Evidenzstufe besitzen, gerade weil sie – trotz aller hinlänglich bekannten Limitationen – am besten
sicherstellen, dass studienimmanente systematische Fehler, die das Ergebnis einer
Studie verfälschen können, vermieden werden. Diesem wissenschaftstheoretischen
Standard, der im Übrigen für die moderne Leitlinienentwicklung in der Gesundheitsversorgung international weitreichend akzeptiert ist, kann zurzeit kein anderes
überzeugendes Konzept gegenübergestellt werden. Auch die in einigen Jahren geplante Aktualisierung und Überarbeitung der Leitlinie dürfte nicht dazu führen, dass
sich die Bewertung einzelner Therapieverfahren aufgrund schlecht konzipierter und
nicht eindeutig interpretierbarer Studien, seien sie naturalistisch oder randomisiertkontrolliert angelegt, grundlegend verändern wird. Eine unsichere oder schwache
Studienlage (niedriger Evidenzgrad) ist im Einklang mit einschlägigen methodischen
Vorgaben per se mit einem geringeren Empfehlungsgrad verbunden, und eine Haltung des „everything goes“ würde Leitlinien sinnlos machen und eine effektive, patientenorientierte Behandlung depressiver Menschen behindern.
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Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Dr. phil. Dipl.-Psych. Martin Härter, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Martinistraße 52 (W 26), 20246 Hamburg, E-Mail: m.haerter@uke.de
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