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1 Christa Leiendecker Was ist Psychotherapie? Ein Beitrag - DGPT

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Christa Leiendecker
Was ist Psychotherapie?
Ein Beitrag aus psychoanalytischer Sicht
GK II Ri-Li-Tagung am 10./11.09.2011 in Frankfurt/Main
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
das im Konsens aller Beteiligten und in Abstimmung mit dem Gesetzgeber am 01.01.1999 in Kraft
getretene Psychotherapeutengesetz (PsychThG) definiert unter dem Passus Berufsausübung sowohl
die Psychotherapie als Heilkunde sowie den spezifischen Personenkreis, der zu ihrer Ausübung
berechtigt ist.
So heißt es in der so genannten Legaldefinition:
(3) Psychotherapie ist eine „mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren
vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit
Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist“ 1…
Im übernächsten Satz folgt dann die Abgrenzung zu anderen Tätigkeiten, wenn es heißt:
…. Zur Ausübung von Psychotherapie gehören nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung
und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstige Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand
haben ...
Als Berufe, die nach erfolgter Approbation zur Ausübung heilkundlicher Psychotherapie - inner- und
außerhalb der GKV - berechtigen, werden unter (1) die Psychologischen und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten sowie die Ärzte genannt.2
Es folgt der Berufeschutz, der festschreibt, dass die Bezeichnung "Psychotherapeut" nicht von
anderen Personen als Ärzten, Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten geführt werden darf. Für die Psychoanalyse bedeutete dies leider
1
(3) Ausübung von Psychotherapie im Sinne dieses Gesetzes ist jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer
Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie
indiziert ist. Im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung ist eine somatische Abklärung herbeizuführen. Zur Ausübung von
Psychotherapie gehören nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstige Zwecke
außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben.
2
(1) Wer die heilkundliche Psychotherapie unter der Berufsbezeichnung "Psychologische Psychotherapeutin" oder "Psychologischer
Psychotherapeut" oder die heilkundliche Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie unter der Berufsbezeichnung "Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin" oder "Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut" ausüben will, bedarf der Approbation als Psychologischer
Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut. Die vorübergehende Ausübung des Berufs ist auch auf Grund einer
befristeten Erlaubnis zulässig. Die Berufsbezeichnungen nach Satz 1 darf nur führen, wer nach Satz 1 oder 2 zur Ausübung der Berufe
befugt ist. Die Bezeichnung "Psychotherapeut" oder "Psychotherapeutin" darf von anderen Personen als Ärzten, Psychologischen
Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nicht geführt werden.
1
den Verlust der Laienanalyse, das heißt von qualifizierten Analytikern aus anderen Grundberufen, die
von Anbeginn die Entwicklung der Psychoanalyse sehr bereichert haben.
Die Approbation als Strukturqualitätsstandard zum Schutze der Patienten und Behandler setzt
gemäß PsychThG eine entsprechende postgradudale dreigliedrige Ausbildung zur Qualifizierung für
diese Heilberufe voraus. Deren Anforderungen und strukturelle Rahmenbedingungen sind für PP und
KJP im Psychotherapeutengesetz sowie der dazugehörigen Ausbildungs- und Prüfungsverordnung
festgeschrieben. Für die Ärzte sind sie in deren Approbations- und Weiterbildungsordnungen
festgehalten.
Die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung gemäß PsychThG schreibt die Vermittlung eingehender
Grundkenntnisse in wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren sowie eine
vertiefte Ausbildung in einem dieser Verfahren vor, wobei hierfür die Trias aus Theorie,
Selbsterfahrung und angeleiteter praktischer Tätigkeit sowie supervidierten Ausbildungsbehandlungen konstitutiv ist.
In Zweifelsfällen kann die wissenschaftliche Anerkennung eines Psychotherapieverfahrens durch ein
Gutachten des wissenschaftlichen Beirats (der gemeinsam von der auf Bundesebene zuständigen
Vertretung der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie der ärztlichen Psychotherapeuten in der Bundesärztekammer gebildet wird)
festgestellt werden. 3
Diese wissenschaftliche Anerkennung ist eine Voraussetzung für die sozialrechtliche Prüfung durch
den gemeinsamen Bundesausschuss zur Aufnahme eines Psychotherapieverfahrens in den
Leistungskatalog der GKV.
Die Definitionen im Psychotherapeutengesetz sind meines Erachtens essenziell für den Fortbestand
einer qualifizierten Psychotherapie in der BRD.
Der Rekurs auf die unterschiedlichen wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen
Verfahren erkennt an, dass es in der Psychotherapie notwendigerweise unterschiedliche
wissenschaftstheoretisch begründete Fundierungen für die jeweilige klinisch-psychotherapeutische
Praxis (und für die jeweilige Ausbildung zum Psychotherapeuten) gibt und dass sie in ihrer Vielfalt
erhalten werden sollten. Das häufig benutzte Wort „therapeutische Schulen“ scheint mir wenig
geeignet, weil entdifferenzierend, die systematischen Unterschiede in den heuristischen Modellen
zwischen den Therapieverfahren zu benennen.
Auch das Sozialrecht erkennt die methodenbezogene Eigengesetzlichkeit des jeweiligen
therapeutischen Prozesses an. Daher werden zum Beispiel in der Psychotherapierichtlinie die
3
Soweit nach diesem Gesetz die wissenschaftliche Anerkennung eines Verfahrens Voraussetzung für die Entscheidung der zuständigen
Behörde ist, soll die Behörde in Zweifelsfällen ihre Entscheidung auf der Grundlage eines Gutachtens eines wissenschaftlichen Beirates
treffen, der gemeinsam von der auf Bundesebene zuständigen Vertretung der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten sowie der ärztlichen Psychotherapeuten in der Bundesärztekammer gebildet wird..
2
Kombination (§ 14 PTRL, 2009) von psychoanalytisch begründeten Verfahren und Verhaltenstherapie
sowie der Einsatz suggestiver Techniken während einer psychoanalytischen oder tiefenpsychologisch
fundierten Behandlung ausgeschlossen, um die jeweiligen Behandlungsprozesse nicht zu verfremden
(PTRL, 2009, B § 16).
Die Ergebnisse aus den Meta-Analysen psychotherapeutischer Studien von Wampold belegen die
Bedeutung der jeweiligen Therapieverfahren für den Behandler, insbesondere bei der theoriegeleiteten Gestaltung der therapeutischen Beziehung. Die Identifizierung des Psychotherapeuten mit
seinem in fundierter Ausbildung erworbenen psychotherapeutischen Verfahren, das heißt die
sogenannte Allegianz/Allegiance, hat danach einen wesentlichen Einfluss auf die Gestaltung einer
hilfreichen therapeutischen Beziehung und damit auf den Erfolg einer Psychotherapie.4 Es braucht
eine Identifizierung und gewisse Idealisierung des je eigenen therapeutischen Verfahrens ohne
dogmatisch zu werden (Pollak, Th; DPV-GI, 2011), um eigenverantwortlich für die je hoch spezifische
und teils affektiv sehr aufgeladene therapeutische Begegnung kreative fachliche Lösungen zu finden,
die nie im Vorfeld umfassend zu planen ist – auch nicht durch Manuale! Dies bestätigt die in
jahrzehntelanger psychoanalytischer Ausbildung und Praxis gewonnenen Erfahrungen, bei denen die
sachgerechte Gestaltung der therapeutischen Beziehung eine zentrale Rolle spielt.
Wendet man die in der Legaldefinition des Psychotherapeutengesetzes genannten Kriterien auf die
Psychoanalyse an, die in diesem geforderten Sinne eindeutig eine Methode zur Krankenbehandlung
ist, so lässt sich folgendes feststellen5:
Wissenschaftlichkeit
Die Psychoanalyse ist heute eine wissenschaftliche Disziplin mit einer Vielzahl sich ergänzender
Theorien, die alle unbewusste seelische Prozesse und Strukturen sowie deren Auswirkungen im
Fühlen, Denken und Handeln der Menschen zum Gegenstand haben. Sie ist die Wissenschaft vom
Unbewussten! Mit diesem zugrunde liegenden Menschenbild unterscheidet sie sich fundamental
von der Verhaltenstherapie und anderen therapeutischen Verfahren!
Die von ihr abgeleiteten Behandlungsverfahren, die analytische und die tiefenpsychologisch
fundierte Psychotherapie, sind klinische Anwendungsformen der Psychoanalyse, die auf den
gleichen theoretischen Grundannahmen über die Struktur und Funktionsweise des Psychischen
sowie den gleichen Krankheitstheorien beruhen und nach identischen Wirkmechanismen
funktionieren.
Die theoretischen Grundlagen psychoanalytisch begründeter Psychotherapie umfassen
- klinische Theorien,
- Entwicklungs- und Persönlichkeitspsychologie,
- Veränderungs- und Behandlungstheorien,
- klinisch-psychologische Grundlagenforschung inklusive neurobiologischer Forschung,
- Psychotherapieforschung sowie
- Sozial- und Kulturtheorien.
4
„The magnitude of allegiance effects ranged up to .65. *…+ it is clear that allegiance to the therapy is a very strong determinant of
outcome*...+” (Wampold B.E. (2001). The Great Psychotherapy Debate -. Models, Methods and Findings. Mahwah/London: Earlbaum. S.
168)
5
Inhaltlich angelehnt an die Stellungnahme der DGPT und der analytischen Fachgesellschaften zur Prüfung der Richtlinienverfahren
gemäß §§ 13 – 15 der Psychotherapie-Richtlinie für die psychoanalytisch begründeten Verfahren, vorgelegt beim GBA im November 2009
3
Seit Gründung der Psychoanalyse vor über einem Jahrhundert ist das Wissen über unbewusste
Prozesse sehr gewachsen und hat zu Weiterentwicklungen und Differenzierungen ihrer klinischen
Theorien geführt. Sie ergänzen einander, betrachten unterschiedliche Aspekte psychischen
Funktionierens und geben in der Gesamtschau ein differenziertes Bild seelischer Prozesse.
Ohne sie hier im Einzelnen samt ihren Begründungszusammenhängen differenziert darstellen zu
können, seien sie in chronologischer Reihenfolge genannt:
die Triebtheorie, die neurotische Symptome als Kompromissbildungen zwischen einem
Triebimpuls und seiner Verdrängung durch eine verbietende innere Instanz verstand.
die Ich-Psychologie, die ein Strukturmodell der Persönlichkeit mit den drei Instanzen Ich, Es
und Über-Ich formulierte, wobei dem Ich eine Steuerungs- und Vermittlungsfunktion
zwischen Es, Über-Ich sowie der Realität der Außenwelt zukommt. Klinisch bedeutsam sind
hier die Konzepte zu den Ich-Funktionen (Stabilität, Flexibilität, Reife) samt den
Abwehrprozessen, den Über-Ich-Pathologien, z.B. bei dissozialen Störungen und zu weiteren
ich-strukturellen Störungen.
die Objektbeziehungspsychologie, die die verinnerlichten Erfahrungen früherer Interaktionen
mit den wichtigen Personen der prägenden Entwicklungsphasen in Form von Selbst- und
Objektrepräsentanzen untersucht. Diese Repräsentanzen werden als Kompromissbildungen
aus Erfahrungen und Zuschreibungen verstanden. Die Fähigkeit sie zu integrieren bestimmt
ganz wesentlich die Möglichkeiten und Grenzen späterer Beziehungsgestaltungen.
Die Selbstpsychologie, abgeleitet aus der Behandlung von Patienten mit narzisstischen
Störungen, stellt Konzepte des Narzissmus, des Selbst und der Regulation des
Selbstwertgefühls in den Vordergrund. Störungen und inadäquate Begrenzungen in dieser
frühkindlichen Phase können zu Schwierigkeiten in der Selbstwertregulation führen und
dann zu Gefühlen von Kleinheit und Unwert, oft abgewehrt mit Selbstgefühlen der Allmacht
und Grandiosität.
Die intersubjektiven Theorien möchten die Befunde der Säuglingsforschung über die
wechselseitige Beeinflussung von Entstehung, Entwicklung und Veränderung psychischer
Strukturen und Funktionen für die therapeutische Beziehung nutzen und die reale
interpersonelle Beziehung neben der Übertragungs-Gegenübertragungsbeziehung für
Entwicklungsschritte der Patienten nutzen.
Neben der Freudschen Theorie und ihrer Weiterentwicklung haben sich als eigenständige Theorien
die Analytische Psychologie nach Jung und die Individualpsychologie nach Adler entwickelt.
Psychoanalytische Entwicklungspsychologie
Da der Behandlungsprozess in der Psychoanalyse als ein Entwicklungsprozess verstanden wird, der
konflikthafte Blockade löst und neue korrigierende und nachholende Erlebens- und Lernerfahrungen
ermöglicht, gehen in die Diagnostik und Therapie auf der Basis der gegenwärtig anerkannten
wissenschaftlichen Entwicklungstheorien immer auch Vorstellungen über gesunde und
beeinträchtigte seelische Entwicklung ein. Insofern stellen psychoanalytisch begründete Verfahren
„Formen einer ätiologisch orientierten Psychotherapie dar“ (PT-RL §14).
Die Erkenntnis der Bindungstheorie, dass der Säugling von Geburt an einen affektiven
intersubjektiven Austausch mit seinen wichtigen Beziehungspersonen sucht und gestaltet und dass
sich diese Erfahrungen in lebenslangen Bindungsrepräsentanzen, Stilen von Affektkontrolle und integration sowie der Ausbildung eines Reizschutzes gegen Überflutung niederschlagen, hat die
4
Möglichkeiten analytischer Diagnostik und Behandlung erheblich erweitert, ebenso wie die
psychoanalytische/interdisziplinäre Säuglings- und Kleinkindforschung, die Resilienzforschung und
die moderne Gedächtnisforschung.
Psychoanalytische Persönlichkeitstheorie
Da die Psychoanalyse davon ausgeht, dass wesentliche Teile der psychischen Prozesse, Funktionen
und Strukturen unbewusst sind, wird in der Psyche des Menschen gemäß dem topischen Modell
Freuds zwischen den Bereichen des Unbewussten, des Vorbewussten und des Bewussten
unterschieden sowie entsprechend der Strukturtheorie zwischen Es, Ich und Über-Ich.
Aus analytischer Sicht entstehen psychische Erkrankungen besonders dann, wenn das Ich nicht mehr
in der Lage ist, kompromißhaft zwischen wünschenden und verbietenden Persönlichkeitsanteilen
sowie den Anforderungen der Realität ausreichend zu vermitteln. Die Stärke oder Schwäche der
Ichfunktionen, d.h. das Denken, Erinnern, Symbolisieren, die Steuerung der Motorik und die
Abwehrmechanismen, beeinflussen maßgeblich, ob dieser Prozess gelingt.
Die spezifische Persönlichkeitsstruktur eines Menschen wird entscheidend geprägt von seinen frühen
Beziehungserfahrungen mit ihm wichtigen Personen/Objekten und deren innerpsychischem
Niederschlag in Selbst- und Objektbeziehungsrepräsentanzen sowie deren Integration. Sie ist
insofern eine individuell in der Auseinandersetzung zwischen innerer Welt und Umwelt gewachsene
relativ zeitstabile Struktur, die sich das gesamte Leben weiter entwickelt.
Psychoanalytische Krankheitstheorie
Da die Psychoanalyse davon ausgeht, dass bereits in früher Kindheit grundlegende seelische
Funktionen und Strukturen in den Beziehungen mit den Primärobjekten erworben werden, können
angeborene Prädispositionen sowie Störungen in dieser frühen Zeit nachhaltig den Erwerb dieser
Funktionen beim Kind, beim Adoleszenten und beim jungen Erwachsenen beeinträchtigen und damit
die Disposition, später psychisch krank zu werden, erhöhen.
Je mehr das Ich konfliktbezogen (z.B. unaushaltbarer Triebdruck bei verbietenden Über-ich-Instanzen
und nicht zu bewältigenden Anforderungen der Realität) oder strukturell (in der Selbst- und
Objektwahrnehmung, bei der Affekt- und Impulskontrolle, bei der Realitätsprüfung, im Denken,
Erinnern, Symbolisieren, der Steuerung der Motorik und der Nutzung reifer Abwehrmechanismen)
oder in beidem in seiner Funktionsfähigkeit bedroht ist, kann es zur Ausbildung einer seelischen
Erkrankung unterschiedlichen Ausprägungsgrads kommen, die man als Dekompensation, d.h. als
dysfunktionalen Versuch verstehen kann, seine Funktionsfähigkeit zu erhalten oder wieder zu
erlangen.
Dabei werden sehr früh unangemessene Lösungsversuche für innerpsychische Konflikte erworben,
die als Motiv-Abwehr-Dynamik überdauern und sich mit der Gesamtpersönlichkeit verweben und so
die Lebensgestaltung sehr beeinträchtigen können. Die Funktionsfähigkeit des Ichs ist immer dann
besonders gefährdet, wenn aktuelle Konflikte unbewusst an frühe ungelöste Konflikte anknüpfen
und diese insofern reaktualisiert werden. Die Psychoanalyse spricht hier von einer Zweizeitigkeit der
Krankheitsentstehung.
Besonders gravierend sind die strukturellen Störungen bei traumatisch bedingten Erkrankungen, die
einerseits mit einer heftigen unbewussten Tendenz einhergehen, das abgespaltene frühe, häufig
sequenzielle Trauma zu wiederholen, in der Hoffnung es so zu bewältigen zu können. Dies kann in
der Regel nicht gelingen, da das Ich durch die traumatischen Einbrüche besonders
5
geschwächt/vulnerabel ist. Auch akute Traumata bedrohen die Ich-Funktionen, da Angsttoleranz und
Angstkontrolle angesichts dramatischer Überwältigung versagen.
Psychoanalytische Veränderungs- und Behandlungstheorie
Entsprechend der postulierten Zweizeitigkeit der Krankheitsentstehung gibt es in der psychoanalytischen Behandlungstheorie zwei sich ergänzende Zielsetzungen, zum einen die Linderung oder
Überwindung aktueller psychischer und psychosomatischer Symptome, die in Kurzzeittherapien
häufig recht schnell gelingen kann, und zum anderen die längerfristige Bearbeitung
lebensgeschichtlich verankerter überdauernder unbewusster neurotischer Konflikte beziehungsweise
Beziehungskonstellationen sowie die Stärkung struktureller Funktionen, die zu angemesseneren
Selbst- und Objektrepräsentanzen und deren Integration im Ich führen.
Zentrales Element jeder psychoanalytischen Behandlung ist die Arbeit in und mit der therapeutischen
Beziehung. Sie wird, im Unterschied zu anderen therapeutischen Verfahren, als ein zentraler
Wirkfaktor angesehen. Sie umfasst drei Ebenen, die Realbeziehung (zwei Menschen begegnen sich
wegen des therapeutischen Vorhabens), das Arbeitsbündnis (die Übereinkunft, in einem speziellen
Verfahren und Setting therapeutisch zusammen zu arbeiten) - diese sind auch für andere
Therapieformen konstitutiv - sowie die Übertragungsbeziehung. Die genannten Ebenen kommen je
nach Behandlungsform und -ziel in unterschiedlichem Ausmaß zum Tragen und in den Fokus der
Bearbeitung.
Immer benötigt es den verlässlichen, geschützten Rahmen (Vertraulichkeit, Verschwiegenheit etc.),
damit der Patient sich öffnen und regressiven Prozessen (induziert durch das liegende hochfrequente
Setting, den Verzicht auf die Regeln der „Alltagskommunikation“ und die Aufforderung an den
Patienten zur freien Assoziation) überlassen kann. Die für ihn spezifischen neurotischen
Beziehungskonstellationen entfalten sich unter dem Einfluss regressiver Prozesse in der
Übertragungs-Gegenübertragungs-Beziehung. Diese spezifischen Beziehungskonstellationen können
dann unter dem Eindruck neuer Beziehungserfahrungen mit dem Analytiker korrigiert werden.
Gleichzeitig werden in der Übertragungsbeziehung strukturelle Auffälligkeiten und charakteristische
Abwehrkonstellationen interpersonell erlebbar, benennbar und damit korrigierbar.
Konstitutiv für das Gelingen dieses Behandlungsprozesses ist die Abstinenz, das heißt der Verzicht
von Analytiker und Patient auf die Erfüllung von die Behandlung überschreitenden Wünschen, die
Anonymität, das heißt, es darf keine außertherapeutische Beziehung zwischen beiden bestehen
sowie die Neutralität, das heißt der Analytiker bleibt den Mitteilungen des Patienten gegenüber
offen, bewertet sie nicht, sondern hilft dem Patienten, angesichts konflikthafter Strebungen seine
eigenen Lösungen zu finden.
Damit der Patient neue eigene Lösungen finden kann, bedarf es der Bewusstmachung und Einsicht in
unbewusste Hintergründe seiner Konflikte oder strukturellen Defizite. Als veränderungswirksame
Bewusstmachung wird nur die Verbindung von kognitiver Erkenntnis mit tiefgreifendem
emotionalem Erleben gesehen, die zu nachhaltiger Einsicht und der Möglichkeit führt, die
unbewusste zwanghafte Wiederholung typischer Konfliktmuster zu beenden, bisher Abgetrenntes zu
integrieren, ein realistischeres Selbstkonzept zu entwickeln und neue Handlungs- und Beziehungsmuster zu erproben.
Das Gewinnen von Einsicht ist jedoch kein konfliktfreier Prozess sondern sie wird gegen die
Aufdeckung gerichtete innerpsychische Widerstände, die stark von Ängsten vor Veränderung
getragen sind, mithilfe der Deutungsarbeit errungen. Die Deutungsarbeit benennt, einfühlsam und
6
ohne den Patienten zu beschämen, den Wunsch/Impuls, die ihn begleitenden ängstigenden und
schmerzlichen Affekte und die Abwehr, die sich gegen deren Bewusstwerdung richtet. Sowohl die
Außenbeziehungen, vergangene Erlebenskonstellationen als auch die therapeutische Beziehung
werden in die Deutungsarbeit einbezogen, um daran innerpsychische sowie Konflikte mit der
Außenwelt zu verdeutlichen.
Stehen bei einer psychischen Erkrankung die strukturellen Beeinträchtigungen im Vordergrund, so
so zielt die analytische Arbeit zunächst auf eine Nachreifung und Stärkung der unterentwickelten
Funktionen. Der Therapeut stellt sich hier als Hilfs-Ich zur Verfügung, versucht Regression durch
strukturierteres stabilisierendes Vorgehen einzugrenzen und reife Abwehrmechanismen zu stärken,
mit denen der Patient sich vor Affektüberflutung schützen kann.
Das strukturdynamische Vorgehen setzt die strukturelle Verfasstheit eines Patienten mit seiner
innerseelischen Konfliktdynamik in Beziehung, um dem Patienten erlebbar zu machen, wie sehr er
seine strukturelle Verfasstheit zur innerpsychischen oder auch interpersonalen Konfliktregulierung
nutzt.
Ich verzichte hier auf die Darstellung analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie,
ich setze sie als bekannt voraus.
Diagnostik und Indikationsstellung
Die psychoanalytische Diagnostik und das Erstellen der Behandlungsindikation erfolgt zunächst im
psychoanalytischen Erstinterview, in dem der Patient von seinen Problemen und Konflikten berichtet
und sie teils auch in der Beziehung zum Behandler unbewusst reinszeniert, was zum vertieften
Verständnis der unbewussten Konflikte des Patienten (szenisches Verstehen) genutzt und ihm
deutend vermittelt werden kann. Daneben werden in weiteren Gesprächen oder über Fragebögen
anamnestische Befunde, zum Beispiel zu Art und Schwere der Beschwerden, dem Symptomverlauf,
den Selbsterklärungsmodellen der Patienten, prägenden Erfahrungen und aktuellen Belastungen
erhoben.
Am Ende der Probatorik stehen klinische Einschätzungen hinsichtlich der Symptomatik, ihrer Schwere
und ggf. Chronifizierung, der psychischen und ggf. somatischen Komorbidität, zentraler psychischer
Entwicklungsbedingungen, dominierender unbewusster Konflikte und ihrer Lösungsversuche,
struktureller Beeinträchtigungen und individueller Ressourcen, Selbst- und Objektrepräsentanzen,
dominierender Beziehungsmuster etc.. Aufgrund dieser klinischen Einschätzungen, insbesondere
unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Persönlichkeitspathologie, der Komplexität der
Störung, der sozialen Situation und der Ressourcen des Patienten sowie der voraussichtlichen
Prognose schlägt der Analytiker dem Patienten seinen Behandlungsplan vor.
Therapie-Forschung in der Psychoanalyse
Die Forschung in der Psychoanalyse hat eine lange Tradition und umfasst die gesamte Bandbreite
empirischer Forschung. Ausgehend von den klinischen Einzelfallstudien Freuds und nachfolgender
Analytiker reicht sie über deskriptive Studien zu zentralen Konzepten der Behandlungstheorie
(Arbeitsbeziehung, Übertragung, Gegenübertragung, Abwehrmechanismen usw.), über
experimentelle Analogstudien (vergleichende Konzeptstudien zum Beispiel zur freien Assoziation) hin
zu klinisch kontrollierten Wirksamkeitsstudien über relevante Störungen und naturalistischen
Wirksamkeitsstudien (Leuzinger-Bohleber, Sandell). Des Weiteren ist die Psychoanalyse an wichtigen
7
Fragen der Grundlagenforschung beteiligt, so zum Beispiel an der Traum- (Leuschner et. al 1998), der
Emotions- (Krause und Mertens 1996) und der Hirnforschung (Hanse-Neuroprojekt, Kächele,
Neuropsychoanalysis).
Ausbildung
Die Ausbildung zum Analytiker ist - für Ärzte und Psychologen gleichermaßen - ein langwieriger
Entwicklungsprozess, in dem umfangreiches theoretisches Wissen erworben, klinisch-praktische
Erfahrung gesammelt, supervidierte Ausbildungsbehandlungen durchgeführt – und last but not least
ein tieferes Verständnis der eigenen Person und ihrer Konflikthaftigkeit über eine Lehranalyse
erworben wird.
Da sich der Analytiker in der therapeutischen Beziehung dem Patienten zur Entfaltung seiner
pathogenen Beziehungsmuster affektiv zur Verfügung stellt, damit sie so vom Patienten erlebt,
erkannt und bewältigt werden können, benötigt der Analytiker diese eigene tiefgreifende
Selbsterfahrung, um seine eigenen emotionalen Reaktionen auf den Patienten angemessen
einschätzen zu können, d.h. sie als seine Gegenübertragungsreaktion oder als seinen eigenen
emotionalen Verwicklungen geschuldet zu erkennen. Die eigene ausbildungsbegleitende analytische
Selbsterfahrung ist daher notwendig, um langfristig bei diesem in jeder Behandlung erforderlichen
Differenzierungsprozess Sicherheit zu gewinnen.
8
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