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Arzneimittel-Info: Pharmakotherapie der Demenz: Was empfiehlt die

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AG AMV
Arbeitsgruppe Arzneimittelvereinbarung
Gemeinsame Information der KVWL und der
Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe
Datum: Oktober 2012
Pharmakotherapie der Demenz: Was empfiehlt die Arzneimittel-Richtlinie?
Demenz ist eine Krankheit des Alters. In den Industrieländern mit einer durchschnittlichen Lebenserwartung von 80 Jahren und mehr ist der Anteil an Demenzkranken entsprechend hoch.
Das Bundesministerium für Familie beziffert die Anzahl der Betroffenen in Deutschland auf rund
1,3 Mio. mit einer voraussichtlichen Steigerung auf 2,6 Mio. Bundesbürger im Jahre 2050 (1).
Die Effektivität der Pharmakotherapie ist bei verschiedenen Formen der Demenz nicht zufriedenstellend (2). Die Arzneimittel können den Krankheitsverlauf verlangsamen, jedoch langfristig nicht
aufhalten. Einige für die Behandlung der Alzheimer-Demenz zugelassene Wirkstoffe haben z. B.
nach Bewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in
begrenztem Umfang günstige Wirkungen auf kognitive Fähigkeiten und Alltagsfähigkeiten (3, 4).
Ein erfolgversprechender Therapieversuch mit Antidementiva sollte bei Patienten zunächst für 12
bzw. 24 Wochen mit Cholinesterase-Hemmer und Memantin erfolgen. Bei einem dokumentierten
erfolgreichen Therapieversuch ist die Weiterbehandlung laut Arzneimittel-Richtlinie indiziert (5).
Alle verschreibungspflichtigen Therapieoptionen (Cholinesterase-Hemmer wie Donepezil, Galantamin oder Rivastigmin sowie der NMDA-Antagonist Memantin) sind generisch verfügbar. Als
apothekenpflichtiges Arzneimittel ist nur Gingko-biloba-Extrakt 240mg gemäß Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie verordnungsfähig.1
Tabelle: Zugelassene Wirkstoffe zur Pharmakotherapie bei Demenz
Nr.
1
Wirkstoff
Fertigarzneimittel


1
2
3
4
Memantin
Donepezil
Galantamin
Rivastigmin
Axura , Ebixa u. a.
Aricept u. a.
Reminyl u. a.
Exelon u. a.
5
Gingko
Tebonin, Gingium
Indikation
moderate bis schwere Alzheimer-Demenz
leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz
leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz
leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz sowie
Demenz bei Patienten mit idiopathischem ParkinsonSyndrom
hirnorganisch bedingte geistige Leistungseinbußen im
Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes bei
dementiellem Syndrom
Das IQWiG konnte lediglich für Präparate mit hochdosiertem Gingko-biloba-Extrakt eine - wegen der Heterogenität
der Daten nicht einmal quantifizierbare - Wirkung für die vorgenannten Therapieziele bei Alzheimer-Demenz feststellen
(6).
Kodierung schafft Verordnungssicherheit
Bei ca. 90% der Patienten, die im 2. Halbjahr 2011 in Westfalen-Lippe mit CholinesteraseHemmern und Memantin behandelt wurden, sind die Diagnosen für Demenz (F00.-*, F01.-, F02.*, F03 der ICD-10 GM Version 2012) kodiert worden.
Die richtige Kodierung der Demenzerkrankungen ist nicht trivial. Beachten Sie bitte auch
die Beitragsreihe im KVWL-Standpunkt „Sachgerechte Kodierung in der ambulanten Versorgung“ zu finden in der Anlage.
Für die Feststellung einer wirtschaftlichen Verordnungsweise in der Behandlung von Demenzpatienten ist eine eindeutige Diagnoseangabe notwendig. Wir bitten Sie daher, bei Ihrer Dokumentation auf eine – den Zulassungsstatus der Wirkstoffe beachtende – eindeutige und richtige ICD10-Kodierung zu achten. So ist z. B. der Wirkstoff Donezepil nur für die Indikation „leichte bis
mittelschwere Alzheimer-Demenz“ zugelassen. Die Kodierung mit einer F01-Diagnose „Vaskuläre Demenz“ könnte somit zu einem Einzelprüfantrag führen.
Wir wären Ihnen sehr dankbar, wenn Sie die oben beschriebenen Empfehlungen der Arzneimittel-Richtlinie zum wirtschaftlichen Einsatz von – möglichst generischen – Antidementiva konsequent beachten würden.
Mit freundlichen Grüßen
für die gemeinsame Arbeitsgruppe
Literatur:
(1) http://www.wegweiser-demenz.de/gesellschaft-und-demenz.html
(2) U. Schwabe, D. Paffrath (Hrsg.): Arzneiverordnungsreport 2011
(3) IQWiG: Cholinesterasehemmer bei Alzheimer-Demenz; Abschlussbericht, Auftrag A05-19A, Version 1.0, Stand:
07.02.2007
(4) IQWiG: Responderanalysen zu Memantin bei Alzheimer-Demenz; Rapid Report, Auftrag: A10-06, Version: 1.0,
Stand: 28.03.2011
(5) Arzneimittel-Richtlinie Anlage III, Ziff. 10
(6) IQWiG: Ginkgohaltige Präparate bei Alzheimer-Demenz; Abschlussbericht, Auftrag A05-9B, Version 1.0, Stand:
29.09.2008
_____________________________________________________________________________________
Ansprechpartner Verbände der Krankenkassen
Ansprechpartner KVWL
Herr Dr. Pirasteh, Tel. 0231 4193-10415
Verordnungsmanagement, Tel.: 0231 9432-3941
E-Mail: Gholamreza.Dr.Pirasteh@nw.aok.de
E-Mail: Verordnungsmanagement@kvwl.de
Sachgerechte Kodierung
in der ambulanten Versorgung
Demenzerkrankungen
E
standpunkt Berufspolitik
ine Demenz ist eine hirnorganische Erkrankung,
die zu fortschreitenden Defiziten in den Bereichen Orientierung, Gedächtnis, Denkvermögen,
Urteilsfähigkeit und der Informationsverarbeitung führt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden
von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens und der Motivation begleitet. Demenz ist zunächst eine klinische, beschreibende Syndromdiagnose;
eine prognostische Aussage ist damit nicht impliziert.
Hinter der Syndromdiagnose verbirgt sich eine Fülle von
ursächlichen Erkrankungen, die insbesondere neurologisch und psychiatrisch differenziert werden müssen, da
erst die ätiologische Zuordnung eine fundierte Aussage
über den Verlauf und den Behandlungsbedarf erlaubt.
Die Demenz ist auch abzugrenzen von anderen, teils vorübergehenden kognitiven Störungen, verursacht durch
Medikamente, depressive Erkrankungen und Intelligenzminderung.
Verschlüsselung mit dem ICD-10
Die Demenz wird immer als gesicherte Diagnose oder als
Verdachtsdiagnose verschlüsselt, einen „Zustand nach“
gibt es bei Demenzerkrankungen nicht. Dies sollte beachtet werden um eine hinreichende Plausibilität der
Kodierung zu erreichen. Eine erste ätiologische Differenzierung der Demenzerkrankungen kann an klinischen
Merkmalen, die z. B. in der ICD-10 gelistet sind, erfolgen.
5 Schritte zur korrekten Kodierung
Ź Sichten der medizinischen Dokumentation
Ź
Auswahl der Diagnosen
Ź Auswahl des ICD-10-Codes
Ź
Vergabe von Zusatzkennzeichen
V: Verdachtsdiagnose
G: gesicherte Diagnose
A: ausgeschlossene Diagnose
20
Ź Fünfte Stelle: Vorhandensein zusätzlicher Symptome
Teilweise sind Primärschlüsselnummern mit einem
Kreuz (†) versehen, um eine feste Kombination mit einem Sternkode im Sinne der Kreuz-Stern-Systematik
der ICD-10 zu kennzeichnen. Sekundärschlüsselnummern sind als solche vorgegeben und abschließend mit
einem Stern (*) oder Ausrufezeichen (!) gekennzeichnet. Alle ICD-Kodes, die nicht mit einem Stern (*) oder
Ausrufezeichen (!) versehen sind, gelten als Primärschlüsselnummern. Sekundärschlüsselnummern sind
nur in Kombination mit einer Primärschlüsselnummer
anzugeben, wobei die Reihenfolge beliebig ist.
Die beschriebenen Zusatzkennzeichen „*“, „!“ und „†“
sind auf die Regelungen der ICD-10-GM selbst zurückzuführen und müssen bei der Datenübermittlung nicht mit
angegeben werden. Sie sind nicht zu verwechseln mit
den gesetzlich vorgegebenen Zusatzkennzeichen „V“,
„G“, „Z“ und „A“ für die Diagnosensicherheit oder „L“,
„R“ und „B“ für die Seitenlokalisation (bei Demenzerkrankungen unerheblich). Diese Zusatzkennzeichen
sind zusätzlich und für jeden ICD-Kode einzeln bei der
Verschlüsselung der Daten für die Abrechnung vom behandelnden Arzt / Psychotherapeuten anzugeben.
standpunkt Berufspolitik
Der ICD-10-Schlüssel sieht zwei Arten von Kodes vor, die
auch als sogenannte Primär- und Sekundärschlüsselnummern bezeichnet werden. Primärschlüsselnummern
können alleine und in beliebiger Reihenfolge stehen.
21
Kodierbeispiele1:
59-jähriger Alzheimerpatient mit Hypertonie und KHK.
Kodierung
G 30.0 † G
Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn
F 00.0* G
Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn (Typ 2)
I 10.0 G
Essentielle (primäre) Hypertonie ohne Angabe einer hypertensiven Krise
I 25.10 G
Atherosklerotische Herzkrankheit ohne hämodynamisch wirksame Stenose
Z 92.1 G
Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulantien in der Eigenanamnese
Hierbei ist darauf zu achten, dass „mit frühem Beginn“ eine Altersklassifizierung vorgenommen wird. Konkret
bedeutet dies, dass die Demenz bei Alzheimer-Krankheit vor dem 65. Lebensjahr begonnen hat.
64-jähriger Patient mit arterieller Hypertonie und vaskulärer Demenz nach mehreren embolisch bedingten, alten
Schlaganfällen mit Hemiparese und Aphasie im Rahmen einer Arrhythmia absoluta bei KHK.
Kodierung
F 01.1 G
Multiinfarkt-Demenz
I 48 G
Vorhofflattern; Vorhofflimmern
I 69.3 G
Folgen eines Hirninfarktes
R 47.0 G
Aphasie
G 81 G
Hemiparese
I 10
Arterielle Hypertonie
I 25.10 G
Koronare atherosklerotische Herzkrankheit
Z 92.1
G
Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulantien in der Eigenanamnese
Hier lassen sich Aphasie und Demenzerkrankung parallel kodieren.
standpunkt Berufspolitik
70-jähriger Patient mit Parkinson-Demenz-Komplex ohne Zeichen einer Atherosklerose.
Kodierung
G 20 † G
Primäres Parkinson-Syndrom
F 02.3 *G
Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom
Hierbei ist darauf zu achten, dass zunächst die Parkinson-Erkrankung auftritt, später kommt es dann zur
Entwicklung einer Demenzerkrankung.
22
1
Die KVWL übernimmt keine Haftung für die dauerhafte Richtigkeit der Angaben.
ÜBERBLICK
G 30.1 †
Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn (nach dem 65. Lebensjahr)
F 00.1 *
Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn (Typ 1)
G 30.8 †
Sonstige Alzheimer-Krankheit
F 00.2 *
Demenz bei Alzheimer-Krankheit, atypische oder gemischte Form
F 01.-
Vaskuläre Demenz
F 01.0
Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn
F 01.1
Multiinfarkt-Demenz
F 01.2
Subkortikale vaskuläre Demenz
F 01.3
Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz
F 03.
Nicht näher bezeichnete Demenz
Hinweis: Hier empfiehlt es sich, die Spezifizierungen bspw. F 05.1 oder R 54 zu nehmen.
G 20 †
Primäres Parkinson-Syndrom
F 02.3 *
Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom
G 31.88
Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten des Nervensystems
(Lewy-Body-Demenz)
G 91.2- †
Normaldruckhydrozephalus
F 02.8*
Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheitsbildern
F 10.6
Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Amnestisches Syndrom
I 67. 3
Progressive subkortikale vaskuläre Enzephalopathie
2. Delir:
Hier ist hinsichtlich der Kodierung sorgfältig darauf zu achten, ob zugleich eine Demenz vorliegt, dann ist ICD F05.1 „Delir bei Demenz“ zu verwenden.
F 05.0
Delir ohne Demenz
F 05.1
Delir bei Demenz (wichtig: zusätzliche Kodierung der Demenz)
Die ICD-10-Kodierung ist bedingt zur Abbildung der Morbidität der Bevölkerung geeignet. Der Kodierungsschlüssel
ist zur wissenschaftlichen Klassifizierung von Krankheiten entwickelt worden.
Trotzdem ist die sachgerechte Kodierung wichtig, um die Morbidität der Bevölkerung annähernd abzubilden. Geldmittel für die einzelnen Länder-KVen werden abhängig von der abgebildeten Morbidität fließen. Die Demenz ist zu
kodieren, falls GKV-Leistungen zur Behandlung im Quartal erbracht werden (also regelhaft), auch wenn die Demenz
zur Komplikation/ Erschwernis bei der Behandlung anderer Erkrankungen führt. Wichtig ist also die Kodierung der
Demenz zur Dokumentation des Mehraufwandes bei der Behandlung anderer Erkrankungen.
standpunkt Berufspolitik
Zusammenfassung
Die Diagnose einer Demenz ist eine Dauerdiagnose, einen „Zustand nach“ gibt es nicht!
23
Weitere Informationen zum Kodieren in der Praxis finden Sie über diesen QR-Code
oder im Internet unter www.kvwl.de und den Rubriken Mitglieder, Abrechnung
sowie Diagnosekodierung.
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