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Lütjenburger Kurier

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Antrag
Stadt Elmshorn
Der Bürgermeister
als Ordnungsbehörde
Postfach 11 03
25333 Elmshorn
auf Erteilung
auf Verlängerung der Geltungsdauer
auf Ausdehnung des Geltungsbereichs
einer Reisegewerbekarte
I. Personalien
Familienname (ggf. auch Geburtsname), Vorname (Rufname unterstreichen)
Geburtsdatum
Geburtsort (auch Kreis und Land)
Familienstand
ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden
deutsch
Beruf
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Personenbeschreibung
Größe
Farbe der Augen
Unveränderliche Kennzeichen
Personalausweis bzw. Reisepass
Ausstellungsnummer
Ausstellungsdatum
Bezeichnung der ausstellenden Behörde
Aufenthalt in den letzten drei Jahren
Aufenthaltserlaubnis bei Ausländerinnen und Ausländern sowie Staatenlosen
Aufenthaltserlaubnis erteilt bis
Bezeichnung der Ausländerbehörde, die die Aufenthaltserlaubnis erteilt hat
Arbeitserlaubnis (falls erforderlich) bei Ausländerinnen und Ausländern sowie Staatenlosen
Arbeitserlaubnis erteilt bis
Bezeichnung des Arbeitsamtes, das die Arbeitserlaubnis erteilt hat
II. Persönliche Verhältnisse
Sind Sie vorbestraft?
Wenn ja, Art der Straftaten
ja
10 - 50 / 09.2014 - B 118
nein
Ist ein Strafverfahren gegen Sie anhängig?
Wenn ja, Anschuldigung und Gericht, bei dem das Verfahren anhängig ist
ja
nein
Sind Sie ansteckend krank oder schwer behindert (z. B. blind oder stumm)?
Wenn ja, Schilderung der Krankheit oder Behinderung
ja
nein
II. Gewerbeausübung
Warenkreis
Anbieten von
Warenkreis
Ankauf von
Art der Bestellungen
Aufsuchen von Bestellungen
Anbieten von Bestellungen
auf gewerbliche Leistungen
Art der Bestellungen, Leistungen
Aufsuchen von Bestellungen
auf gewerbliche Leistungen
Art der Bestellungen, Leistungen
Betrieb eines
Lustbarkeitsgewerbes
Bezeichnung des Lustbarkeitsgewerbes
Gültigkeit der Reisegewerbekarte
bis
Erteilung
Verlängerung der Reisegewerbekarte
Wird das Reisegewerbe von mehreren Personen gemeinsam ausgeübt?
nein
ja
Wenn ja, bitte einen zusätzlichen Antrag stellen.
Ist bereits früher eine Reisegewerbekarte (Wandergewerbeschein, Ortshausiererschein, Legitimationsschein, Legitimationskarte) beantragt worden?
ja, Gewerbeschein ist beigefügt
ja, wurde aber versagt oder entzogen
Angabe, wann von welcher Behörde und aus welchen Gründen der Schein versagt oder eingezogen worden ist
nein
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und bin mir darüber im Klaren, dass falsche Angaben die Versagung oder
Zurücknahme der Reisegewerbekarte zur Folge haben können.
10 - 50 r / 09.2014 - B 118
Außerdem ist mir bekannt, dass die Ausübung des Gewerbes vor Erteilung der Reisegewerbekarte gem. § 145 Abs. 1 Nr. 1
GewO eine Ordnungswidrigkeit darstellt, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann.
Folgende Unterlagen füge ich dem Antrag bei:
1.
2.
3.
4.
Führungszeugnis
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister
Steuerliche Bescheinigung des Wohnsitzfinanzamtes
Lichtbild
Ort, Datum, Unterschrift
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Bildung
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