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Die Seele aus dem Gleichgewicht: Was ist bipolare Störung

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Die Seele aus dem Gleichgewicht: Was ist bipolare Störung?"
Athanasios Koukopoulos
Niemand kann sich den Seelenschmerz, die Hoffnungslosigkeit, das Gefühl der Leere bei der
Depression vorstellen; den Wunsch, einem Leben, das keines mehr ist, ein Ende zu setzen,
weil Leben in keiner Form mehr möglich ist. Vorstellen kann sich aber auch niemand das
Glück und die Leichtigkeit des Seins in der Manie. Alles ist so wunderbar, schön und leicht;
die Gedanken rasen, alles ist mit Sinn erfüllt – man ist endlich mit sich selbst und der Welt
im Einklang. Aber mit dem Anschwellen der Manie stellen sich auch die Ängste ein, die
Wahnvorstellungen, der Verfolgungswahn, die Panik.
Mit Sicherheit handelt es sich hier nicht um eine gewöhnliche Erkrankung. Ein und
dieselbe Person befindet sich zeitweise im Glücksrausch und stürzt dann wieder in tiefste
Verzweiflung. Diese Krankheit verursacht einen schweren Leidensdruck und treibt nicht
selten in den Suizid oder andere Katastrophen. Und doch ist sie eng mit dem Leben selbst,
insbesondere mit dem Eros und der künstlerischen, religiösen, politischen und
ökonomischen Kreativität und Schaffenskraft verbunden. Viele grosse Künstler waren
bipolar. Und auch viele bedeutende Politiker und Mystiker litten oder leiden an einer
bipolaren Störung. Wie wohl die Welt heute aussähe, wenn es nie bipolare Menschen
gegeben hätte? Mit Sicherheit ganz anders. Ich weiss nicht, ob all diese Überlegungen den
Patienten einen gewissen Trost spenden können. Sie empfinden ihr Leben in schlechten
Phasen als äusserst freudlos und weitab vom Ruhm der Welt.
Manie und Melancholie, wie die Depression bis zum Ende des 19. Jahrhunderts genannt
wurde, waren bereits seit den Anfängen der Antike bekannt, wurden aber als zwei
unterschiedliche Erkrankungen betrachtet, die bisweilen zusammen auftraten.
Kraepelin erkannte 1899, dass es sich dabei um unterschiedliche Manifestationen ein
und derselben Erkrankung handelte. Er nannte sie das manisch-depressive Irresein und
zählte dazu auch die Depressionen ohne manische Phasen sowie die leichten,
temperamentbedingten Formen. Eine andere Bezeichnung dafür ist affektive Störungen
(Gemütsstörungen); die Formen mit manischer und depressiver Komponente werden heute
unter dem Begriff bipolare Störungen zusammengefasst.
Worin liegen nun Wesen und Ursprung einer so aussergewöhnlichen Erkrankung?
Alle Lebewesen unterliegen dem Einfluss der Sonne. Sie müssen sich ständig den
zyklischen Veränderungen ihrer Umwelt anpassen, die vor allem durch den Lauf der Erde
um die Sonne bestimmt werden. Die amerikanische Psychologin Kay R. Jamison schreibt in
„Night Falls Fast: understanding suicide“: „Wir sind wie alle Lebewesen einer Periodik
unterworfen; unsere Rhythmen werden durch die Rotation der Erde um die Sonne und die
des Mondes um die Erde bestimmt. Die chemischen Vorgänge unseres Gehirns und unseres
Körpers verändern sich periodisch und passen sich damit den Schwankungen des Licht- und
Wärmeangebots auf der Erde an und wahrscheinlich auch ihren elektromagnetischen
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Feldern. [...] Eine genetisch festgelegte, biologische innere Uhr steuert die Zyklen der
chemischen Abläufe in unserem Gehirn und reguliert unsere Reaktionen auf unsere
(unbelebte) physische? Umwelt.“
In den vergangenen Jahrhunderten wurde dem Mond ein viel grösserer Einfluss auf die
Psyche zugeschrieben als der Sonne. Wahnsinnsattacken, aber auch Epilepsie wurden auf
den Einfluss der unterschiedlichen Mondphasen zurückgeführt. Vollmondnächte wurden für
Lykanthropie verantwortlich gemacht. Noch heute sind diese alten Vorstellungen im
Sprachgebrauch präsent, etwa im italienischen lunatico, das eine Person mit launenhaftem
und unberechenbarem Wesen beschreibt. Diese Schwankungen in Stimmung und Verhalten
sind ein wesentliches Merkmal bipolarer Menschen.
Diverse andere äussere Veränderungen und Ereignisse zwingen den Organismus zur
ständigen Anpassung. Dadurch kommt es zu Schwankungen der Vitalenergie und der
Stimmungslage, die jedoch nicht zur Beeinträchtigung des psychischen Gleichgewichts
führen, da das Gehirn über komplexe Regulationssysteme verfügt. Bei manchen Personen
sind diese Regulationssysteme wahrscheinlich weniger effizient und die Schwankungen so
intensiv, dass es zu Depressionen kommt (Niedergeschlagenheit, Teilnahmslosigkeit,
Angstzustände, Hoffnungslosigkeit) oder aber zu Erregungszuständen des Nervensystems
mit psychischer Exaltation (Euphorie, Hyperaktivität, vermindertes Schlafbedürfnis,
übersteigertes Selbstvertrauen, Grössenideen aber auch Verfolgungswahn), die in schwerer
Ausprägung als Manien, in leichterer Form als Hypomanien bezeichnet werden. Die
Bezeichnung „affektive Störung“ hat durchaus ihre Berechtigung; zutreffender wäre jedoch
„Störung der nervösen, der psychischen, der Vitalenergie“.
Wenn diese Energie über ein bestimmtes Niveau hinaus anschwillt, werden wir
hyperaktiv, euphorisch, exaltiert und sind voll von oft megalomanen Ideen und Projekten.
Sehr schön beschreibt Alessandra diese Phase: „Die Gefühle sind so angenehm, die
Gedanken immer positiv und in Bewegung, da ist die Freude am Geldausgeben und Kaufen,
das Leben um dich herum so frisch und leicht [...]. Sex wird zu einem unbezwingbaren
Drang und ist unbeschreiblich.” Man schläft zwei bis drei Stunden pro Nacht, ohne jemals
müde zu sein.
Wenn diese Energie dann noch weiter anschwillt, werden wir „paranoisch”: Wie bei
Alessandra bekommen nebensächliche Dinge plötzlich eine wichtige Bedeutung und werden
vor allem immer auf die eigene Person bezogen. Radio und Fernsehen reden von uns, wir
wittern Spitzel und Komplotte allenthalben, Verfolgungen. Seltener sind die „Stimmen”:
Stimmen bekannter Personen, aber auch von Gott oder Teufel. Auch stimulierende Drogen
führen zu Erregungszuständen im Gehirn und machen uns „paranoisch”.
Nach Wochen oder Monaten dieses frenetischen Lebens geht die Energie schliesslich
zur Neige. „Wie durch ein Wunder habe ich den Zusammenbruch am Ende überlebt, als ich
kein Fünkchen Energie mehr hatte. Sogar zum Weinen fehlte mir die Kraft”, sagt Alessandra
ganz treffend. In der Depression wird die Vitalenergie „niedergedrückt” (deprimiert) und das
Leben heruntergeschaltet (man liest nicht mehr, hört keine Musik, meidet Freunde) oder gar
unmöglich.
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Die depressive Stimmungslage kann zu Suizidgedanken und -handlungen führen. Der
Erregungszustand kann sich bis zum echten Wahnsinn steigern, mit Wahnvorstellungen,
Halluzinationen und Zuständen geistiger Verwirrtheit. Zwischen diesem Extremzustand und
der Normalität existieren zahllose Übergangsformen; auch das normale psychische Leben
entspringt letztendlich den Stimulationen und Erregungen (szuständen) des Nervensystems.
Tatsächlich ist der Mensch an sich ein bipolares Wesen, ja die ganze Natur ist bipolar:
Tag und Nacht, Sommer und Winter, Kindheit und Alter. Und das normale Leben verläuft
zwischen unendlich vielen Stimmungsvarianten, von Überschwang und grosser Freude bis
hin zu tiefem Schmerz und Niedergeschlagenheit. Entsprechend veranlagte Menschen leiden
jedoch an Depression und Manie.
Die Prädisposition für diese Krankheit hat eine genetische Grundlage. Ich vermute, dass
diese Prädisposition sich bereits im Temperament eines Menschen ausdrückt. Bereits in der
griechischen Antike unterschied man das hyperthyme Temperament (Sanguiniker),
gekennzeichnet durch seine Vitalität, das melancholische Temperament mit der Neigung zu
Traurigkeit und Pessimismus, das reizbare Temperament (Choleriker) mit Ausbrüchen von
Jähzorn sowie das juengste zyklothyme Temperament mit starken Schwankungen von
Stimmungslage und Vitalenergie. Hierbei handelt es sich um energische und sensible
Personen, die sehr stark auf äussere Reize reagieren. Mit dem letzten, dem phlegmatischen
Temperament, beschäftigt sich die Psychiatrie nicht, denn emotional unsensible,
nichtreaktive Personen sind für psychische Störungen nicht anfällig. Auf sensible und
reaktive Temperamente können neben den tages- und jahreszeitlichen Veränderungen der
Umwelt auch chemische (Substanzmissbrauch) und psychische Reize (Stresserlebnisse)
einwirken und zum Krankheitsausbruch führen. Problematisch ist, dass gerade manischdepressive Patienten eine Neigung zu allem haben, was die Krankheit auslöst, z. B.
Substanzmissbrauch und ein bewegter, oft stürmischer und leichtsinniger Lebensstil. Die
Ereignisse und Situationen, die sich daraus ergeben, wirken stark auf das emotionale
Temperament solcher Personen zurück, indem sie grossen emotionalen und psychischen
Stress erzeugen und die Krankheit so in Gang halten – in einem ewigen Teufelskreis
zwischen Temperament, impulsivem Verhalten und deren negativen Folgen für Leben und
Nervensystem. Leichtsinniges Fahrverhalten, Drogenmissbrauch, Glücksspiel, riskante
Börseninvestitionen oder eine leidenschaftliche, aber „unglückliche” Liebesbeziehung, um
nur grob einige Beispiele in diesem Zusammenhang zu nennen. Viele andere, weniger
augenfällige Verhaltensweisen führen ebenfalls unweigerlich zu negativen Konsequenzen.
Somit ist das, was scheinbar die Ursache einer Depression ist, lediglich eine Auswirkung der
Krankheit selbst, häufig während einer Phase mit leichter Erregung.
Hyperthyme, reizbare oder zyklothyme Personen brauchen in ihrem Alltag feste
Strukturen, sowohl was ihre Aktivität angeht, als auch im Hinblick auf ihren Schlaf. Die
Einnahme oder der Missbrauch stimulierender Substanzen wie Kaffee, Alkohol und
Betäubungsmittel (einschliesslich Haschisch) sollten vermieden werden. Fortgesetzter
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Alkohol- und Drogengenuss bei manifester Krankheit macht jede Chance auf Heilung
zunichte.
Im Sommer dürfen sich solche Personen nicht zu stark der Sonne aussetzen und sollten
sich während der heissesten Stunden zurückziehen.
Viele Betroffene erkranken, obwohl sie keine stimulierenden Substanzen einnehmen.
Hier geht die stimulierende Wirkung von einem intensiven Lebensstil aus, häufig bei
erfolgsverwöhnten Menschen, wie im Falle von Alessandra: „Aber mein Leben hat
irgendwann einen starken Ansporn von aussen erhalten […], der meine Energie und meine
Vitalität zu Höhepunkten krankhafter Euphorie getrieben hat.”
Auch in solchen Fällen von Überarbeitung und intensivem Lebensstil ist der Schlaf von
grundlegender Bedeutung. Wäre ein achtstündiger Schlaf stets gewährleistet, würde niemand
an einer bipolaren Störung erkranken.
In anderen Fällen löst eine Krankheit, ein Schädel-Hirn-Trauma, eine Behandlung mit
Kortison oder Interferon die Krankheit aus. Auch eine Geburt kann eine depressive oder eine
manische Krise auslösen, wahrscheinlich aufgrund der hormonalen Umstellung, aber auch
infolge der Geburtswehen und des damit einhergehenden Schlafmangels. Während der
Schwangerschaft und unmittelbar nach der Geburt sollte auf die folgenden Warnzeichen
besonders geachtet werden: Schlaflosigkeit, nervöse Angstzustände, Reizbarkeit, Phobien.
Dieses Problem ist auf keinen Fall zu unterschätzen, denn der Leidensdruck ist gross und es
besteht Suizidgefahr, in seltenen Fällen auch die Gefahr des Infantizids.
Mit seelischem Schmerz behaftete Ereignisse wie der Tod einer nahestehenden Person,
Trennungen, Schulversagen, Verlust des Arbeitsplatzes sowie andere, besonders intensive
und stressauslösende psychische Erlebnisse können sowohl eine Depression als auch einen
Erregungszustand hervorrufen. Die affektive Note des Ereignisses entspricht nicht immer
der Art der ausgelösten Krankheitsphase. So kann zum Beispiel ein Trauerfall durchaus eine
manische Krise in Gang setzen.
Die Patienten mit hochgradiger Manie machen schätzungsweise 1,5 % der Bevölkerung
aus. Die Patienten mit Hypomanie und schweren bis leichten Depressionen entsprechen 6 %
bis 10 % der Normalbevölkerung. Man geht davon aus, dass 20 % der Bevölkerung
mindestens einmal im Leben an einer Depression leidet. Dabei ist zu beachten, dass sich die
unipolare Depression (ohne manische Phasen) nur schwer von der bipolaren Störung
abgrenzen lässt. Oftmals handelt es sich bei Depressionen eigentlich um depressive Phasen
einer latenten bipolaren Störung. Solche Fehldiagnosen führen zu Fehlbehandlungen, die
unter Umständen schwerwiegende Folgen nach sich ziehen. Auch die agitierte Depression,
also eine Depression mit deutlichen Anzeichen motorischer oder auch rein psychischer
Agitiertheit, ist eine bipolare Depression vom gemischten Typ, mit ausgeprägter Angst und
Hoffnungslosigkeit, und als solche Ausdruck eines Zustandes starker nervöser Erregung. Zu
dieser Form gehören viele postpartale Depressionen, die bisweilen zu furchtbaren Tragödien
führen.
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Die Häufigkeit bipolarer Störungen ist in den letzten Jahrzehnten angestiegen.
Gleichzeitig ist das Alter, in dem die Störung erstmals auftritt, gesunken und die Zahl der
Rezidive gestiegen.
Zweifelsohne gibt es allgemeine Umstände, die zu dieser Entwicklung geführt haben,
z. B. die Veränderungen des Lebensstils im Laufe des letzten halben Jahrhunderts sowie der
missbräuchliche Umgang mit alkoholhaltigen Getränken, stimulierenden Substanzen (v. a.
Kaffee) und Betäubungsmitteln.
Im Laufe seiner ganzen, langen Evolution und bis zum 20. Jahrhundert dauerte der
Nachtschlaf des Menschen vom Einbruch der Dunkelheit bis zum Morgengrauen. Mit
Einführung von elektrischer Beleuchtung, Radio, Fernsehen, Abendveranstaltungen und
Nachtlokalen hat sich seine Aktivitätsphase bis in die Nacht hinein ausgedehnt, sodass der
fundamentale tageszeitliche Schlaf-Wach-Rhythmus durcheinander geraten ist. Wenn man
weiss, was für eine wichtige Rolle der Schlaf bei psychischen Erkrankungen und
insbesondere bei affektiven Störungen spielt, kann man sich leicht den Einfluss dieser
Veränderungen auf die Entstehung derartiger Störungen vorstellen. Es genügt schon zu
wissen, dass oft eine einzige Nacht Schlafentzug eine Manie auslösen oder eine monatelange
Depression beenden kann.
Auch die Tatsache, dass unser Leben intensiver, ja häufig hektisch geworden ist, mit
zahllosen Reizen aller Art, trägt zur Erregung und Belastung des Nervensystems bei und
begünstigt auf diese Weise seine Dekompensation, zumindest bei entsprechend veranlagten
Personen. Dass das Leben heutzutage wohlhabender und unruhiger ist, zumindest in der
westlichen Welt, ist keine Frage, doch es ist zudem auch anxiogener geworden, weil mehr
Konkurrenzdruck herrscht: Schon ab frühester Kindheit gibt es Schule und Prüfungen,
Auswahlverfahren, Bewerbungen, Leistungsdruck. In der Vergangenheit war das zumindest
für die breite Masse kaum ein Thema.
Der Gebrauch von Betäubungsmitteln wie Marihuana, Amphetaminen und Kokain kann
die Krankheit bereits im Jugendalter zum Ausbruch bringen. Marihuana und Haschisch sind
von den genannten zwar die leichteren Drogen, dafür aber sind sie unter Jugendlichen sehr
viel verbreiteter und tragen mehr als alle anderen Substanzen zum vorzeitigen Ausbruch von
bipolaren und Angststörungen sowie zum Therapieversagen bei. Leider üben diese
krankheitsauslösenden Substanzen gerade auf Personen mit hyperthymem und zyklothymem
Temperament eine besondere Anziehungskraft aus.
Andererseits sind es aber Menschen mit manisch-depressiver Veranlagung, die mit ihrer
überschäumenden Energie, ihrer Kreativität und Schaffenskraft, ihrem Mut, ihrer Sensibilität
und Empfindsamkeit unsere Welt sowohl im Guten wie im Schlechten geformt haben. Es ist
kein Zufall, dass so viele bedeutende Persönlichkeiten manisch-depressiv waren: Dichter
wie Byron, Hölderlin, Puschkin, Shelly, Whitman und viele andere; Schriftsteller wie
Balzac, Gogol, Turgeniew, Dickens, Melville, Conrad, Fitzgerald, Hemingway und viele
5
andere; Komponisten wie Händel, Schumann, Rossini, Mussorgsky, Tschaikowsky, Mahler
und fast alle anderen; Maler und Bildhauer wie Michelangelo, Bassano, Borromini,
Caravaggio, Cellini, Gauguin und viele andere. Ich glaube, dass für hohe schöpferische Kraft
in der Kunst die Energie, Fantasie und Empfindsamkeit eines bipolaren Temperaments
unabdingbar sind.
Auch unter den Staatsmännern gibt es zahlreiche Beispiele für bipolare Persönlichkeiten:
Hadrian, Heraklios, Cromwell, Robespierre, Napoleon, Lincoln. Im zweiten Weltkrieg war
Churchill nicht der einzige bipolare Führer; es gibt fundierte Gründe für die Annahme, dass
auch Mussolini, Hitler und Stalin es waren. F. D. Roosevelt war, wie sein Onkel Theodore,
stark hyperthym. Während dieses furchtbaren Konflikts befand sich die Menschheit also in
den Händen von fünf mehr oder weniger bipolaren politischen Führern. Viele Geheimnisse
der Geschichte finden ihre Erklärung vermutlich im jeweiligen psychischen Zustand eines
bipolaren Staatsoberhaupts. Aristoteles stellt sich im XXX. Problem die Frage: „Warum sind
alle herausragenden Philosophen, Politiker, Dichter und Künstler eindeutig
Melancholiker?”
Man darf aber auch nicht vergessen, dass die Insassen der Gefängnisse zu 35 % an
bipolaren Störungen leiden. Eine Tatsache, die von der Gesellschaft dringend ein grösseres
Mass an Aufmerksamkeit fordert, denn diese Menschen – die unglücklichsten von allen –
sind im doppelten Sinne von der Krankheit geschlagen (zum einen durch die Krankheit
selbst, zum anderen indirekt durch ihr krankheitsbedingtes Scheitern im Leben) und werden
obendrein von der Gesellschaft bestraft.
Der Suizid
Die grosse Tragödie bei bipolaren Störungen und bei Depressionen im Allgemeinen ist
der Suizid. Man schätzt, dass jährlich fast eine Million Menschen auf der Welt von eigener
Hand stirbt. Genauso viele Opfer fordern weltweit jährlich alle Kriege und Mordtaten
zusammen. Im Verlauf der vergangenen fünfzig Jahre hat sich die Zahl der Suizide mehr als
verdoppelt, wobei erfreulicherweise in den letzten Jahren ein tendenzieller Rückgang zu
verzeichnen ist. In Italien liegt die Zahl der Suizide mit 4.030 im Jahr 2001 weit unter den
Raten in den nordeuropäischen Ländern, in China und in Japan.
Hinter einem Suizid können natürlich eine Vielzahl unterschiedlichster Motive stehen,
doch die tatsächliche Ursache ist fast immer in einer schweren psychischen Störung zu
suchen. In „Night Falls Fast: understanding suicide“ zitiert die Autorin Jamison den
Abschiedsbrief des amerikanischen Künstlers Ralph Barton vor seinem Freitod: „Jeder Arzt,
der über einen gesunden Menschenverstand verfügt, weiss, dass der Suizid stets eine
psychopathologische Ursache hat. Die existenziellen Probleme beschleunigen lediglich den
Verlauf der Ereignisse, und der echte Selbstmörder, schafft sich seine Probleme selbst.
Echte Probleme habe ich nur wenige gehabt.”
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Über 90 % der Suizidanten leiden zum Zeitpunkt des Suizids an einer schweren
psychischen Störung; in mehr als 60 % der Fälle handelt es sich dabei um eine Depression.
Der Suizid stellt das tragischste Ereignis im Zusammenhang mit einer Depression dar und
tritt mit erschreckender Häufigkeit auf, nämlich in circa 15 % der Fälle der bipolaren
Stoerung. Direkte Ursache ist zweifelsohne die Depression mit ihrem Gefühl der
Ausweglosigkeit, doch auch andere Faktoren wie Einsamkeit, Trennungen oder
Frustrationen jeder Art können zu dem Entschluss beitragen, dem eigenen Leben ein Ende
zu setzen. Bisweilen handelt es sich dabei um eine wohlüberlegte Entscheidung, manchmal
entspringt die Tat aber auch einem spontanen Impuls. Glücklicherweise widersteht die
Mehrzahl der Patienten der Idee von Suizid. Es gibt depressive Patienten, die, unabhängig
von Schweregrad und Dauer der Erkrankung, niemals an Suizid denken, und es gibt andere,
die vom ersten Tag ihrer Depression einen starken Suiziddrang verspüren. Anscheinend
handelt es sich um ein spezifisches Merkmal (spielt im Rahmen einer Depression der
jeweilige Charakter eine Rolle,) das wiederum auf einer erblichen Basis beruhen muss, da er
familiär gehäuft auftritt. Der Suizid von Familienangehörigen, insbesondere von
Angehörigen ersten Grades, ist als Risikofaktor einzustufen, ebenso wie vorausgegangene
Suizidversuche. Suizidversuche in adäquate und nicht adäquate zu unterteilen, ist abwegig.
Letztere sind nicht weniger alarmierend, wie die zahlreichen Fälle zeigen, bei denen nach
einer Reihe gescheiterter Versuche schliesslich der letzte tödlich endet. Sich selbst zu töten
ist kein einfaches Unterfangen, wie unter anderem die Geschichte von Alessandra zeigt.
Vielen gelingt es trotz eiserner Entschlossenheit nicht. Einem noch schwereren Irrtum
unterliegt, wer einen Suizidversuch oder gar die Äusserung suizidaler Absichten als
demonstrativ und manipulativ betrachtet. Bei der Depression sowie bei psychischen
Störungen im Allgemeinen ist alles authentisch und muss sehr ernst genommen werden,
sowohl von Ärzten und Psychologen als auch vonseiten der Familienangehörigen. Man
sollte grundsätzlich davon ausgehen, dass der Depressive viel stärker leidet, als er
auszudrücken vermag, und als auch der sensibelste Psychiater wahrnehmen kann.
Zu den Qualen der Depression gehört, dass sich der Kranke von der Umwelt nicht
verstanden fühlt. In den meisten Fällen stimmt dieses Gefühl nicht mit der Realität überein.
Die Betroffenen erfahren aus ihrem Umfeld tiefste Zuneigung und grösstes Verständnis; ihre
Angehörigen sind zu jedem Opfer bereit, um ihnen zu helfen. In wenigen Fällen nur
schleicht sich bei den Angehörigen der alte Zweifel ein, dass der Patient übertreibe oder –
bisweilen unbewusst – Hintergedanken hege. Wird solchen Zweifeln Ausdruck verliehen,
können sie den Depressiven noch tiefer in die Verzweiflung stürzen und schwerwiegende
Folgen nach sich ziehen.
Besonders schmerzhaft für die Angehörigen ist der Suizid eines Jugendlichen, der stets
unüberwindliche Trauer und furchtbare Schuldgefühle hinterlässt. Bis vor wenigen
Jahrzehnten glaubte man fälschlicherweise, es gäbe gar keine echten depressiven und
bipolaren Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Auch sehr augenfällige psychische
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Störungen wurden bei ihnen auf den Charakter oder auf zerrüttete Familienverhältnisse
zurückgeführt und sowohl von der Familie selbst als auch von der Schule und sogar von den
Ärzten unterschätzt. Diese Unterschätzung hat auch eine natürliche Ursache: Selbst ein
erfahrener Arzt begreift nur sehr schwer, dass der vor ihm stehende Mensch sich wirklich
umbringen kann. Man muss sich daher an realen Zahlen orientieren: Auf 100 000 Menschen
sterben circa 8 Jugendliche unter 19 Jahren durch Selbstmord. Weltweit geben zwischen 2
und 4 Prozent der Jugendlichen an, einen Suizidversuch unternommen zu haben. In den
Vereinigten Staaten ist die Suizidinzidenz bei Kindern und Jugendlichen zwischen 10 und 14
Jahren zwischen 1980 und 1992 um 120 Prozent gestiegen. Ungefähr die Hälfte der
Patienten hat die erste bipolare Episode vor Vollendung des 19. Lebensjahres erlebt.
Selbstmordgedanken und -absicht zu erkennen und eindeutig zu verstehen, ist nicht
einfach, weil der Depressive häufig bagatellisiert, um die Angehörigen nicht zu belasten.
Auch gegenüber dem Arzt sind die Betroffenen wie aus Scham oft nicht ganz offen. Einem
entsprechenden Verdacht muss der Arzt mit direkten Fragen nachgehen, gegebenenfalls
auch zu den konkreten Umsetzungsplänen bei Suizidgedanken.
Das grösste Risiko besteht bei impulsiven, aggressiven Persönlichkeiten.
Möglicherweise ist das der Grund dafür, dass mehr als doppelt so viele Männer durch
Selbstmord sterben wie Frauen. Auf der psychopathologischen Ebene bringen
Schuldgefühle, insbesondere wenn sie ins Wahnhafte gesteigert sind oder mit
psychomotorischer Unruhe einhergehen, eine grosse Gefahr mit sich, wie etwa beim
Syndrom der agitierten Depression. Diese Unruhe entspringt einer starken
Energiefreisetzung im Organismus. Sie wird als sehr quälend empfunden und treibt zum
Selbstmord. Auch beim Missbrauch von Substanzen und Alkohol ist das Risiko erhöht, weil
sich Unruhe und Impulsivität verstärken.
Ist das reale Risiko erkannt, gilt es zunächst, das Suizidrisiko einzudämmen. Die
Behandlung der Depression folgt erst in zweiter Linie. Die Depression kann warten, der
Suizid nicht. Ihn zu verhindern, ist die wichtigste und schwierigste Aufgabe der Psychiatrie.
Besonders dramatisch ist die Situation bei Alleinstehenden. Hier ist eine kontinuierliche,
wachsame Betreuung erforderlich. Und auch das reicht noch nicht aus, wenn die betroffene
Person auf einem höheren Stockwerk lebt. Dann ist unverzüglich die Einweisung in eine
geschlossene Umgebung zu veranlassen, auch wenn ein absoluter Schutz vor Suizid
nirgendwo garantiert werden kann. Der amerikanische Schriftsteller William Styron schreibt
in Darkness Visible: „Das Krankenhaus war meine Rettung [...]. Hier habe ich Ruhe
gefunden, und der Sturm in meinem Gehirn hat sich gelegt, was mir selbst auf meinem
ruhigen Landsitz nicht gelungen war.” Spitaleinweisung und Routineversorgung reichen
jedoch nicht aus. Der Patient darf auf keinen Fall allein gelassen werden. Neben einer
intensiven medikamentösen Behandlung ist ausserdem eine Gesprächstherapie erforderlich.
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Patienten, die bereits einen Suizidversuch unternommen haben, müssen anschliessend
geschützt werden durch eine Therapie auf Basis von Lithium, Antiepileptika und
Antipsychotika sowie durch eine auf Rezidivprophylaxe gerichtete Psychoedukation.
Lithium ist bei der Suizidprävention am wirksamsten, das haben die Arbeiten von Leonardo
Tondo und anderen Wissenschaftlern belegt.
Welcher Mechanismus aber treibt bei einer Depression mit so unwiderstehlicher Macht
in den Suizid? Diese Frage ist nach wie vor ungeklärt. Bei vielen anderen Patienten unter
objektiv viel tragischeren Umständen und mit keinerlei Aussicht auf Heilung, etwa bei
terminal Kranken, treten viel seltener Suizidgedanken auf. Und selbst bei der Euthanasie
geht es gar nicht um die Beendigung des Lebens, sondern um einen würdigeren Tod.
Alessandra hat mit ihrer Beschreibung des Suizids als „Euthanasie der Depression” das
tragische Wesen der Depression voll erfasst. Der Suizid an sich ist etwas Unbegreifliches,
doch manche Komponenten lassen sich durchaus nachvollziehen.
Das Leiden an der Depression und die absolute Hoffnungslosigkeit lassen den Tod als
Befreiung erscheinen. Der depressive Mensch kann in der Vergangenheit bereits
monatelange depressive Phasen erfolgreich überwunden haben und ist doch überzeugt, dass
es dieses Mal anders ist und niemals vorbeigehen wird. Diese Hoffnungslosigkeit entspringt
nicht zuletzt der Gewissheit, dass die eigene Depression unheilbar sei, ja dass die
momentane Depression nicht einmal vergleichbar sei mit den bisherigen. Vor dieser
Gewissheit verweigert der depressive Patient nicht selten die Therapie, was die betreuenden
Personen und den Arzt vor tiefgreifende Probleme stellt.
Das psychische Leiden verursacht bisweilen, z. B. bei der agitierten Depression, einen
echten psychischen Schmerz, der vom Betroffenen als so quälend und unerträglich
empfunden wird, dass er sich möglicherweise sogar einen physischen Schmerz zufügt –
Verbrennungen oder Schnittwunden –, in der Hoffnung, den psychischen Schmerz dadurch
weniger zu spüren. Entscheidend sind die stets realitätsfernen, wahnhaften Schuldgefühle.
Die Depression wird nicht als Krankheit erlebt, sondern wie ein Zustand, der für einen derart
schuldbeladenen Menschen als natürlich und normal empfunden wird. Das Schuldgefühl
gehört seit jeher zur Depression und hatte in früheren Zeiten eine religiöse Bedeutung. Von
Bellerophon heisst es in der Ilias: „Nachdem er aber auch bei allen Göttern in Ungnade
gefallen war, irrte er in einsamer Verzweiflung durch die Ebene von Aleia und floh die
Spuren von Menschen.” Bellerophon verbrachte den Rest seines Lebens in diesem Zustand.
In der Bibel finden wir folgende Passage: „Der Geist des HERRN wich von Saul, und ein
böser Geist ängstigte ihn.” König Saul nahm sich das Leben.
Verwandt mit diesen Schuldgefühlen ist ein schmerzliches Gefühl von Unwürdigkeit;
der Patient fühlt sich seiner sozialen Stellung, der Wertschätzung seiner Umgebung, der
Zuneigung seiner Angehörigen nicht würdig. Er meidet andere Menschen und zieht sich
zurück, auch aus Scham über seinen Zustand. Die Scham, die der Depressive wegen seines
Zustands empfindet, ist unbegreiflich, schliesslich ist eine Depression in keiner Weise mit
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Schande behaftet; im Gegenteil, depressive Menschen zeichnen sich durch ihre
Feinfühligkeit und ihr nobles Verhalten aus. Diese Scham entspringt der Depression und ist
Teil von ihr. Sie hat nichts zu tun mit dem Stigma der Geisteskrankheit.
Häufig empfinden die Kranken sich nicht nur als Last für ihre Mitmenschen, sondern
auch als Unheilsbringer. Die Leute wundern sich, dass ein Selbstmörder nicht an den
Schmerz denkt, den er anderen durch seine Tat zufügt. Suizid verursacht tatsächlich grosses
Leid und bedeutet einen schweren Verlust. Wer aber so denkt, weiss nicht, dass ein Mensch,
der sich selbst tötet, dies auch mit dem Gedanken tut, anderen damit zu nützen. Ehe er stirbt,
sagt Van Gogh noch zu seinem Bruder Theo: “Gräme dich nicht; ich habe es auch getan,
weil es für alle am besten so ist.”
Virginia Woolf schreibt in ihrem letzten Brief an ihren Mann: „Dennoch, ich weiss, dass
ich da niemals herauskommen werde, und ich zerstöre auch dein Leben damit. Das ist mein
Wahnsinn. Niemand kann mich davon abbringen. Du kannst arbeiten, und es wird dir besser
gehen ohne mich.”
Im Wesentlichen steht hinter dem Suizid aber, wie Alessandra bemerkt, dass Leben
unmöglich ist. Alle Verbindungen zum Leben sind abgeschnitten. Es handelt sich nicht nur
um Anhedonie, also die Unfähigkeit, Freude oder Lust an den Dingen zu empfinden.
Vielmehr ist das Band, das auf natürliche Weise und unbewusst zwischen uns und allem,
was wir wahrnehmen und erleben, besteht, durchtrennt. Offensichtlich bildet sich im
normalen, depressionsfreien Leben, ohne dass wir uns dessen bewusst sind, eine mit
Bedeutung und Gefühlen erfüllte Beziehung zu allem aus, was wir erfahren, auch zu den
nebensächlichsten Dingen wie einfachen Gegenständen. Es muss sich dabei um eine der
höchstentwickelten Funktionen unseres Gehirns handeln. In der Depression ist sie durch die
gehemmte neuronale Aktivität beeinträchtigt, ebenso wie andere Funktionen, etwa die
Fähigkeit zu lesen, sich zu konzentrieren, zu arbeiten, zu lieben. Ohne diese Beziehung zu
den Dingen hat Leben keinen Sinn und ist deshalb unmöglich. „Mir war nichts mehr
geblieben. Zu tun. Zu denken. Zu sagen. Zu planen. Zu träumen. Zu hoffen. Ich wollte nicht
sterben an jenem Tag. Ich wusste ganz einfach nicht mehr, wie das geht, leben.” „Morgens
ein Paar Hosen zu finden, war schon eine enorme Anstrengung. [...] Mühsam war es auch,
meine Bewegungen so weit zu koordinieren, um einfach eine Tasse Kaffee zu machen.”
„Dann überkommt dich dieser Wunsch zu sterben, als einzige Lösung für alles in deinem
Leben.”
Die Unbegreiflichkeit des Suizids liegt vielleicht auch in der furchtbaren, absoluten
Finsternis, die der Depressive in sich und um sich herum empfindet. Seit der Antike steht die
Farbe Schwarz bei allen Völkern stets für Melancholie („schwarze Galle“): schwarze
Stimmung, schwarze Gedanken, ich sitze in einem schwarzen Loch, ich sehe schwarz.
Alessandra beschreibt ihr Herauskommen aus der Depression mit einem Wort: „Auf einmal
wurde es hell”, und, etwas später, „ganz plötzlich, als hätte jemand am Ende dieses
verfluchten, blinden Tunnels das Licht angeschaltet.”
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THERAPIE
Diese schwere Krankheit ist aber heilbar. Es gibt heutzutage viele
Behandlungsmöglichkeiten, mit denen sich bei korrekter Anwendung Depression und
Erregungszustände beherrschen lassen und die Stimmung so stabilisiert werden kann, dass es
nicht zu Rückfällen kommt. In vielen Fällen müssen diese Stimmungsstabilisatoren
langfristig verabreicht werden.
Eine Erkrankung des Nervensystems lässt sich nicht einfach kurieren wie eine
Magenverstimmung. Die Patienten nehmen nur widerwillig Substanzen ein, die auf die
„Psyche” wirken. Wir sind immer noch geprägt von der uralten Trennung zwischen Seele
und Körper, zwischen Geist und Materie. Alessandra macht eine scharfe Beobachtung in
Bezug auf die Besserung ihres Zustandes durch die weissen Tabletten: „Es fällt gar nicht
leicht zu akzeptieren, dass eine weisse Pille genügt, um innerhalb weniger Stunden deine
dunkle Stimmung aufzuhellen.”
Auch das Stigma der Geisteskrankheit, die Furcht, in und ausserhalb der Familie als
krank abgestempelt und daher den anderen gegenüber minderwertig zu sein, führt dazu, dass
der Patient Arzneimittel ablehnt oder so bald wie möglich wieder absetzt. Ergreifend daher
der Wunsch von Alessandra: „Ich möchte, dass niemand auch nur eine Spur von Scham
empfinden muss, nur weil sein Gehirn irgendwann 'klick' gemacht und auf einmal verrückt
gespielt hat. Oder weil es dann wieder genauso plötzlich den Betrieb einstellt. Ich möchte,
dass man über die Behandlung einer psychischen Störung genauso reden kann wie über die
Behandlung einer Magenverstimmung.“ Eine Behandlung mit Psychopharmaka ist etwas
anderes, als Arzneimittel für Störungen in anderen Bereichen des Körpers einzunehmen. Die
Therapieadhärenz wird darüber hinaus noch erschwert durch die Tatsache, dass in Fällen mit
Rezidivneigung keine Ursachenbehandlung zur Verfügung steht und daher eine langfristige
Therapie erforderlich ist.
Sicherlich bessert sich bei vielen Patienten der Zustand auch deshalb nicht, weil die
bipolare Störung gar nicht als solche diagnostiziert wird. Lange Zeit lauten die Diagnosen
immer auf unipolare Depression, Angststörung, Essstörung oder Persönlichkeitsstörung, bei
den gemischten oder psychotischen Formen auf schizophrene Störung, wie im Falle von
Alessandra. Man weiss, dass zwischen der Erstmanifestation der Krankheit und der
korrekten Diagnosestellung weltweit im Mittel 10 Jahre verstreichen. Mit der Zeit und unter
dem Einfluss unangemessener Therapien verschärft sich die Krankheit. „Die verbreitete
Ignoranz hätte mich das Leben kosten können”, bemerkt Alessandra bitter. Die Gründe für
diese enorme Verzögerung der Diagnose sind vielfältig, der wichtigste besteht im
Polymorphismus und in den vielen „atypischen” Erscheinungsformen der bipolaren Störung.
Aretaeus sagte: „Manie gibt es nur eine, aber sie tritt in Myriaden von Manifestationen
auf.” Der häufigste Grund ist jedoch die bei Psychiatern auf der ganzen Welt anzutreffende
mangelhafte Kenntnis dieser Störung. Laut Kraepelin wurde die bipolare Störung in der
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Psychiatrie lange unterschätzt und vernachlässigt, während die Bedeutung der unipolaren
Depression, der Schizophrenie und, in jüngerer Zeit, auch der Persönlichkeitsstörungen
überbetont wurde. In den 50er, 60er und 70er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde bereits
anhand einzelner Symptome eine Schizophrenie diagnostiziert. Derzeit ist man wieder
zurückgekommen auf die Nosologie nach Kraepelin; die psychotischen Symptome, die bei
einer bipolaren Störung auch auftreten können, beeinflussen die Diagnose nicht.
Die nosologische Neuorientierung begann mit dem Einsatz von Lithium zur
Rezidivprophylaxe, wodurch das Interesse an den Ursachen, der Prävalenz, den diversen
klinischen Bildern, dem Verlauf und der Therapie der Krankheit wieder erwacht ist.
Tatsächlich tritt die bipolare Erkrankung zunächst mit Störungen in Erscheinung, die mit
den klassischen Manien und Depressionen gar nichts zu tun zu haben scheinen, insbesondere
bei sehr jungen Menschen. Häufig handelt es sich in der Initialphase um Essstörungen wie
Anorexie und Bulimie, Angststörungen, Phobien, Zwangsstörungen und ähnliches. Zu
diesem frühen Zeitpunkt ist eine korrekte Diagnosestellung schwierig.
Untersucht man die klinische Anamnese bipolarer Patienten, stellt man jedoch fest, dass
die durch Fehldiagnosen verlorenen zehn Jahre meist nicht der Zeit entsprechen, die bis zur
Entwicklung der typischen und deshalb leicht zu diagnostizierenden Erscheinungsformen
verstreicht, sondern eher der Zeit, die der Patient benötigt, um einen Psychiater zu finden,
der seine bipolare Störung erkennt.
Möglicherweise gibt es tiefere Gründe für die starke Verspätung, mit der in der
Psychiatrie die manisch-depressive Erkrankung erkannt und diagnostiziert wird. Bei
genauerer Betrachtung scheint diese Störung mit ihrem engen Bezug zu Temperament,
Sonne, Mond, Jahreszeiten, Klima, Altersabschnitt, Schlaf und eingenommenen Substanzen
aus der hippokratischen Medizin und der prächristlichen Zeit zu stammen. In unserer
jüdisch-christlichen Sichtweise wird der Mensch nicht mehr in seinem engen Verhältnis zur
Natur betrachtet. Ausserdem ist unsere Wahrnehmung der Zeit nicht mehr zyklisch wie die
bipolare Erkrankung, sondern linear. Odysseus dagegen ist von Ithaka aufgebrochen und
nach Ithaka zurückgekehrt.
Ein weiterer wichtiger Grund liegt darin, dass im 20. Jahrhundert, unter dem Einfluss
vieler philosophischer und psychoanalytischer Schulen, eine starke „Psychologisierung” der
psychischen Störungen und damit eine „Entmedizinisierung” ihrer Behandlung stattgefunden
hat. Die bipolare Störung ist im Gegensatz dazu gekennzeichnet durch eine primäre
Veränderung von Gemüt und Vitalität, die eine radikale „psychologische” Umwälzung des
Individuums bedingt. Wir alle kennen psychische Störungen, die sich somatisieren. Etwas
unschön formuliert könnte man deshalb sagen, dass es sich bei der bipolaren Störung um
eine somatische Störung handelt, die sich aufgrund ihrer Auswirkungen auf Vitalenergie und
Gemüt „psychisiert”. Auch wenn die Episoden bisweilen durch psychische Mechanismen
ausgelöst werden, ist der in Gang kommende Prozess neurophysiologischer Art und
bestimmt als solcher letztlich die Symptomatik, den weiteren Verlauf und das Ansprechen
auf die diversen Therapien. Das liegt selbstverständlich daran, dass von der Störung in erster
Linie das zentrale Nervensystem betroffen ist, wo sich alle psychischen Prozesse abspielen.
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Die Beziehungen zwischen bipolarer Störung, Übergewicht, Diabetes, Dyslipidämie,
Bluthochdruck und Psoriasis deuten laut Giovanni Cassano aber darauf hin, dass die Störung
sich nicht auf psychische Vorgänge beschränkt. Unter dem Zeitgeist und der psychiatrischen
Kultur des vergangenen Jahrhunderts konnte eine derartige Störung von den meisten
Psychiatern, Psychotherapeuten und Psychologen nur missverstanden werden. „Es ist
bestimmt nicht einfach“, meint Alessandra, „sich vorzustellen, wie einen ein
Stimmungsumschwung derart um den Verstand bringen kann, dass man das Leben
hinschmeissen will, nur weil man plötzlich vollkommen abgestumpft ist für Gefühle, an
denen man sich eben noch bis zum Umfallen berauscht hat.” Noch schwerer kann man sich
vorstellen, wie klimatische Einflüsse, Schlafmangel oder Substanzen wie Kaffee oder
Kortison solche Stimmungsumschwünge und psychologischen Umwälzungen herbeiführen
können.
Doch auch bei korrekter Diagnose der Störung und genauem Verständnis der
unterschiedlichen Phasen ihrer Entwicklung gestaltet sich die Behandlung nicht einfach. Ein
häufiger Grund für Therapieversagen ist die mangelhafte Therapieadhärenz der Patienten.
Die Schwierigkeit, eine Behandlung zu akzeptieren, hat vielfältige und durchaus
nachvollziehbare Gründe. Die psychischen Störungen selbst, z. B. Manie und Euphorie,
verhindern oftmals, dass der Patient sich der Abnormität seines Zustandes und seines
Verhaltens bewusst wird. Darüber hinaus empfindet der Patient eine unbewusste, häufig aber
auch bewusste Sehnsucht nach der Euphorie und vernachlässigt Behandlungen, die sie
abschwächen oder verhindern können. Euphorie ist ein wunderbarer Zustand,
gekennzeichnet durch unerschöpfliche Energie, Selbstsicherheit, Harmonie mit allem, tiefen
Emotionen, geistiger Klarheit und Schaffenskraft, einem intensiven Gefühls- und
Sexualleben. Darauf zu verzichten fällt schwer. Diese Kennzeichen der Hypomanie sind mit
Sicherheit die Grundlage der oft an Genialität grenzenden Kreativität bipolarer Menschen.
Der Behandlungserfolg setzt voraus, dass der Patient sich seiner Störung bewusst ist und
mit dem Arzt nicht nur in Bezug auf die Therapieadhärenz, sondern auch im Hinblick auf
eine Änderung seiner Lebensweise zusammenarbeitet.
Selbstverständlich ist auch hier Vorbeugung die beste Therapie. Bei der bipolaren
Störung besteht die beste, ja einzige Prophylaxe in der Prävention der Erregungszustände,
der „Hochs”, wie sie allgemein genannt werden, weil sie die Voraussetzung für die
Depression schaffen.
Im Laufe der Jahre hat sich meine Überzeugung gefestigt, dass die Grundstörung in der
Erregung besteht, sei es in Form der Manie, der Hypomanie, der Reizbarkeit oder auch der
Hyperaktivität.
Neben den ungünstigen körperlichen Auswirkungen, etwa im Hinblick auf den
Bluthochdruck und das Kreislaufsystem, muss die Erregung auch einen äusserst schädlichen
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Einfluss auf die Gehirnfunktionen ausüben. Aus diesem Schaden entsteht die Depression,
die auch als Regenerationsphase für die Nervenfunktionen betrachtet werden kann.
Durch rechtzeitige Prävention bzw. Suppression des Erregungsprozesses wird auch die
anschliessende Depression verhindert oder abgeschwächt. Auf diesem Mechanismus beruht
vermutlich das Prinzip der Stimmungsstabilisation.
Andererseits sind auch die Aussagen der Familienangehörigen von bipolaren Patienten
nicht zu unterschätzen, wonach sich der Patient jedes Mal „hochschraubt und dann in der
Depression versinkt.” Die bereits erwähnte Autorin Jamison schreibt in „An Unquiet Mind“:
„Es war schwer, auf die geistigen Höhenflüge und Stimmungshochs zu verzichten, auch
wenn die unweigerlich folgenden Depressionen mich beinahe das Leben gekostet haben.”
Emile E. Cioran schreibt in “Auf den Gipfeln der Verzweiflung”: „Obwohl ich mich stark
nach hellen Ekstasen sehne, will ich sie nicht, denn ich weiss, dass darauf immer tiefe
Depressionen folgen”.
Metaphorisch ausgedrückt ist also die Manie das Feuer und die Depression dessen
Asche.
Erregungszuständen so früh wie möglich vorzubeugen oder sie abzuschwächen ist daher
die angemessene Strategie zur Prävention bipolarer Depressionen und zur
Stimmungsstabilisierung.
Es gibt heute mehrere Stimmungsstabilisatoren, die bei korrekter Anwendung eine
bemerkenswerte Wirksamkeit aufweisen. Das älteste und zweifellos beste Mittel dieser
Gruppe ist das Lithium, ein Ion wie Natrium oder Kalium. Im Jahre 1949 entdeckte John
Cade in Australien die Wirksamkeit von Lithium bei Manien. Später haben Mogens Schou
und Mitarbeiter in Dänemark seine Wirksamkeit bei der Prävention sowohl der Manie als
auch der Depression erkannt. Im Anschluss wurden andere Stimmungsstabilisatoren
entdeckt, die in erster Linie aus der Gruppe der Antiepileptika stammen, sowie die
Antipsychotika. Bis heute stellt jedoch Lithium das wirksamste Mittel zur Behandlung
bipolarer Störungen dar. Nicht in allen Fällen ist Lithium allein ausreichend; oftmals ist eine
Kombination mit Antiepileptika und Antipsychotika erforderlich.
Leider sind junge Psychiater nur unzureichend über den Nutzen von Lithium auf dem
Laufenden und es wird, vor allem in öffentlichen psychiatrischen Einrichtungen, in eher
eingeschränktem Umfang eingesetzt.
Die wunderbare Wirkung von Lithium beruht auf der Modulierung der
Signalübertragung zwischen den Gehirnzellen und innerhalb dieser Zellen selbst. Das
Ergebnis dieser Wirkung ist die Prävention der Erregungszustände und folglich auch der
Depressionen. Angesichts dieses Zusammenhangs zwischen “Hochs” und “Tiefs” und der
vielen zur Verfügung stehenden Optionen zur Kontrolle der “Hochs” sollte die
Präventivtherapie eigentlich keine Schwierigkeiten bereiten. Unter realen Bedingungen
gestaltet sie sich jedoch gar nicht so einfach, weil sich die Betroffenen ihres
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Erregungszustandes nicht bewusst sind und oft nicht auf die Vorzüge und die angenehmen
Seiten der Euphorie verzichten wollen. In dieser Phase wäre es bestimmt ihr letzter
Gedanke, den Arzt anzurufen, um ihm zu sagen, dass es ihnen zu gut gehe.
In Phasen starker Erregung fehlt das Bewusstsein für die Krankheit praktisch ganz, was
jegliche Therapie unmöglich macht. Es gibt nur wenige Ausnahmefälle, in denen tatsächlich
das Bewusstsein da ist und die Behandlung akzeptiert wird. In den anderen Fällen steht man
vor dem dramatischen Dilemma, entweder eine Zwangseinweisung des Patienten zu
veranlassen oder die schwerwiegenden Risiken in Kauf zu nehmen, die bei nicht
hospitalisierten und nicht therapierten manischen Männern und Frauen bestehen.
Die Patienten suchen einen Arzt auf, wenn sie sich in der depressiven Phase befinden,
und akzeptieren dann auch die Behandlung; in diesem Zustand sind sie zur Linderung ihres
Leidens zu allem bereit. Glücklicherweise sind viele bipolare Depressionen nur leicht
ausgeprägt, mit Apathie, Antriebslosigkeit, Teilnahmslosigkeit und hohem Schlafbedürfnis.
Sie wirken wie regenerative Ruhephasen nach der grossen Verausgabung in der
vorangegangenen manischen Episode. In vielen anderen Fällen kommt es jedoch zu
schweren Depressionen mit hohem Suizidrisiko, wie Alessandra sie so gut beschrieben hat.
Solche Depressionen erfordern eine intensive Therapie, gegebenenfalls auch die stationäre
Aufnahme des Patienten. Seit einem halben Jahrhundert sind Antidepressiva auf dem Markt,
die bei lediglich geringen Nebenwirkungen eine bemerkenswerte Wirksamkeit aufweisen.
Bei Alessandra wurde die Depression mit Antidepressiva geheilt. Ein heikler Punkt bei den
bipolaren Depressionen besteht jedoch darin, dass Antidepressiva mit dem Abklingen der
Depression eine neue manische bzw. hypomanische Phase auslösen und so einen neuen
Zyklus mit allem, was damit einhergeht, in Gang setzen können. Man muss sie rechtzeitig
absetzen und – sofern angezeigt – Stimmungsstabilisatoren einsetzen.
Viele Depressionen sprechen jedoch nicht auf Antidepressiva an und können monateund sogar jahrelang viel Leid für den Patienten und seine Familie mit sich bringen. Als sehr
wirksam hat sich die Elektroschocktherapie erwiesen, insbesondere bei schweren
Depressionen, wo die Heilungsrate bei ca. 80 % liegt. Vor allem aber ist sie alternativlos bei
schweren Formen, bei Depressionen mit hohem Suizidrisiko sowie bei chronifizierenden
Formen mit schnellem Phasenverlauf, d. h. mit häufigen Rezidiven. Dass die
Elektroschocktherapie in Italien derart in Verruf geraten ist und viele Betroffene nicht davon
profitieren können, ist ein Skandal.
In Verruf gebracht wurde sie durch eine masslose Diffamierungskampagne, der die
Filmindustrie aus Profitgier noch die Krone aufgesetzt hat. Aus medizinischer Sicht stellt die
Elektroschocktherapie die wirksamste Behandlung bei Depressionen dar, in vielen Fällen ist
sie sogar die einzige Therapie, die das Leben des Patienten noch retten kann. Sie ist sicherer
als viele Pharmakotherapien und dank modernster, ausgereifter Technik nur mit minimalen
und vorübergehenden Nebenwirkungen behaftet. Frederick K. Goodwin, der bekannteste
Psychiater der Vereinigten Staaten, ist der Meinung, „einem Patienten den Zugang zu einer
gut dokumentierten Therapie der Wahl – bisweilen der einzig in Frage kommenden – zu
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verwehren, ist ein harter Affront gegen die Gesellschaft und darf nicht hingenommen
werden”. In Italien wird dieser Affront jedoch protestlos quittiert, ja die staatlichen
Gesundheitsbehörden leisten ihm noch mit unverzeihlicher Ignoranz Vorschub.
Unterstreichen möchte ich die wirklich interessante Tatsache, dass Elektroschock und
Lithium – die beiden ältesten, meistuntersuchten, kosteneffizientesten und wirksamsten
Therapien bei bipolarer Störung – im Gesundheitswesen vernachlässigt oder gar nicht
berücksichtigt werden. Die Elektroschockbehandlung wird weltweit mit grossem Erfolg
eingesetzt; in Italien aber haben Patienten nur in seltenen Fällen Zugang dazu. Dabei wurde
sie im Jahr 1938 in Rom von zwei Italienern, Ugo Cerletti und Lucio Bini, entdeckt.
Für saisonale Depressionen, die im Herbst/Winter einsetzen, hat sich die Lichttherapie
als sehr hilfreich erwiesen. Mit einer geeigneten Lampe lässt sie sich auch in häuslicher
Umgebung durchführen. Ein bis zwei Therapiestunden täglich kompensieren das reduzierte
Tageslichtangebot im Winter. Die Therapie lässt sich auch präventiv schon ab September
erfolgreich einsetzen.
Wenn die Krise überwunden ist, muss der rückfallgefährdete Patient langfristig
Stimmungsstabilisatoren einnehmen. Vor allem bei jungen Patienten sollte nach dieser
Strategie vorgegangen werden, bis die schwierigsten Lebensphasen überwunden sind, z. B.
beim Studium, am Arbeitsplatz und in der Partnerschaft. Da affektive Störungen stark von
den tages- und jahreszeitlichen Zyklen abhängen, sind Psychoedukation und eine
angemessenere Lebensweise von grosser Bedeutung. Auf ausreichenden und regelmässigen
Schlaf ist zu achten, erforderlichenfalls auch mithilfe von Schlafmitteln.
Auch körperliche Aktivität nützt dem gesamten Organismus und steigert die
Vitalenergie.
Eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg dieser Behandlungsstrategie ist ein gutes
Arzt-Patienten-Verhältnis.
Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist deshalb von fundamentaler Bedeutung, weil der
Patient nur ungern die medikamentöse Behandlung eines psychischen Leidens akzeptiert,
sofern er nicht auf einen verständnisvollen und einfühlsamen Arzt trifft, dem er vertraut.
Psychotherapie
Auf sehr viel mehr Akzeptanz als Psychopharmaka und Elektroschock trifft die
Psychotherapie, die von vielen Patienten begleitend zur Pharmakotherapie gewünscht wird.
Die bipolare Störung kann zwar auch durch psychische Stressauslöser in Gang gesetzt
werden, ihre Basis ist jedoch neurophysiologischer und biochemischer Natur. Daher kann
eine Psychotherapie nicht direkt auf diese Störungen einwirken. Die komplexe Dynamik
zwischen Psychotherapeut und Patient kann aber insofern einen Nutzen bringen, dass der
Patient lernt, besser mit seinen Problemen, seinem Leiden und seinen Schwierigkeiten
umzugehen. Grundvoraussetzung ist allerdings eine profunde Kenntnis der bipolaren
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Störung aufseiten der Psychotherapeuten ebenso wie bei Psychiatern und Psychologen, um
Fehlinterpretationen der psychischen Situation des Patienten zu vermeiden. Solche
Interpretationen, die häufig gekennzeichnet sind durch die Verwechslung von Ursache und
Wirkung, können schwerwiegende Konsequenzen für den Patienten haben, etwa den Auszug
von zu Hause im ungünstigsten Moment, eine Scheidung, die Kündigung der Arbeitsstelle,
den Abbruch des Studiums.
Man könnte sagen, dass bipolare Störungen den Kerngegenstand der Psychiatrie bilden.
Die Kenntnis ihrer Psychopathologie ist auch für das Verständnis der anderen Pathologien
im psychiatrischen Bereich unerlässlich. Bei Syndromen wie Angst-, Ess- und
Zwangsstörungen handelt es sich häufig um atypische Formen der Bipolarität. Man dürfte
dabei nicht einmal von Komorbidität sprechen, also von zwei nebeneinander existierenden
Störungen. Doch auch zum besseren Verständnis der schizophrenen Störungen muss man
zunächst die bipolaren gut kennen, wie die Erfahrung von Alessandra zeigt.
Sprache und Kommunikation sind für die ganze menschliche Existenz stets unerlässlich,
das gilt insbesondere in der Psychiatrie. Wer, wie ich, viel mit dem Einsatz von
Arzneimitteln arbeitet, ist sich vielleicht nicht ganz bewusst, wie wichtig das gesprochene
Wort für den Erfolg einer Therapie ist. Wenn wir darunter nur die Psychotherapie verstehen,
muss ich hinzufügen, dass es psychische Krisen gibt wie Depression, Manie, delirante und
andere Zustände, bei denen die Pharmakotherapie von fundamentaler Bedeutung und in der
Regel zum Erreichen des Behandlungsziels auch ausreichend ist. In anderen Fällen, z. B. bei
chronischer Depression, kann die Psychotherapie sehr hilfreich sein. In wieder anderen
Fällen, z. B. bei vielen Angststörungen, Phobien, Ess- und Persönlichkeitsstörungen, nimmt
die Psychotherapie einen hohen Stellenwert ein.
Das psychische Leben beruht wie alles Leben auf chemischen Reaktionen, die im Gehirn
und im übrigen Körper ablaufen. Das gesprochene Wort wirkt wie jeder andere Stimulus auf
diese chemischen Reaktionen ein, die verantwortlich sind für Emotionen, Gedanken und
Gemütszustand. Zur Heilung schwerer psychischer Störungen ist es alleine natürlich nicht
ausreichend, doch es hat immer eine unterstützende Funktion. Leider findet man unter
Psychotherapeuten verbreitet noch Vorurteile, etwa, dass durch das Symptom etwas
„anderes” maskiert würde oder der Patient einen sekundären Vorteil daraus zöge. Allgemein
verbreitet ist auch die Ansicht, der Kranke müsse sich von der Familie lösen, um zu
gesunden (das berühmte Durchschneiden der Nabelschnur). Hinter dieser Vorstellung steht
jedoch eine ganz andere, noch irrigere: dass nämlich die Familie mit ihren verfahrenen
Beziehungen eigentlich die Krankheitsursache darstelle, oder dass die Familie über die
Krankheit unbewusst versuche, den Patienten zu kontrollieren. All das trifft nicht zu,
insbesondere nicht bei der bipolaren Störung, wo Symptome und Leiden authentisch sind
und die Unterstützung der Familie essenziell und durch nichts zu ersetzen ist. Ein
depressiver bzw. ein bipolarer Patient braucht prinzipiell die Unterstützung seiner Familie,
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und es gibt bis heute keine Therapie, die so wirksam wäre, dass auf die Hilfe der Familie
verzichtet werden könnte.
Auch die Regel vieler Psychotherapieschulen, aus Vertraulichkeitsgründen die
Angehörigen des Patienten nicht hinzuzuziehen, bringt grosse Einschränkungen mit sich im
Hinblick auf das Verständnis des psychischen Zustandes des Patienten und die
Durchführung der Therapie, die ja häufig in Abhängigkeit von der Entwicklung des
psychischen Zustandes abgeändert werden muss. All das ist von fundamentaler Bedeutung
für den Behandlungserfolg. Bekannt ist auch, dass bei Verheirateten bessere
Behandlungsergebnisse erzielt werden als bei Nichtverheirateten. Bei Nichtverheirateten
übernehmen die Eltern, insbesondere die Mutter, die betreuende Funktion, und das meist
sehr gut. Leider entwickeln nicht wenige junge Patienten insbesondere gegenüber der Mutter
eine ausgeprägte Feindseligkeit, wodurch die Beziehung und die wertvolle Hilfe, die die
Mutter bieten kann, gefährdet sind. Hypothesen über die Entstehung dieser Feindseligkeit
gibt es viele, aber das Phänomen ist und bleibt schwer verständlich.
In meiner langjährigen Erfahrung als Arzt habe ich vonseiten der Familien immer
unendlich viel Liebe und grenzenlose Opferbereitschaft für den Patienten erlebt.
Insbesondere vonseiten der Mutter.
Ein schwerwiegendes Problem ist die absolute Ignoranz der Mitmenschen in Bezug auf
solche Störungen. Beim erstmaligen Auftreten und noch lange Zeit danach weiss niemand,
worum es sich handelt, und niemand geht angemessen damit um. Die Konsequenzen sind
oftmals gravierend. Ich habe oft gedacht, wie hilfreich es wäre, dieses Thema schon in der
Schule im Rahmen einiger Unterrichtsstunden zu behandeln. So ist man völlig unvorbereitet,
wenn ein Kind sich tagelang auf sein Zimmer zurückzieht oder sich in rastloser Aktivität
verliert, bis spät in die Nacht ausbleibt, unaufhörlich redet, aggressiv wird oder unpassende
Bemerkungen macht. Unvorstellbar, dass einer unserer nächsten Angehörigen Selbstmord
begeht. Aber auch wenn die Verhältnisse klar auf der Hand liegen, herrschen vollkommene
Verwirrung und das Gefühl der absoluten Ohnmacht. Ich habe Tragödien sich abspielen
sehen, weil niemand in der Lage war, die Initiative zu ergreifen. Die Leute wissen nicht, wo
anfangen. Zunächst muss immer der Hausarzt hinzugezogen werden, der die Abnormität
bestimmter Verhaltensweisen beurteilen und weiterführende Ratschläge erteilen kann.
Grosse Besorgnis bereitet der Gedanke, dass Kinder an denselben Störungen leiden
könnten wie die Eltern. Die genetische Komponente bildet jedoch grundsätzlich nur ein
gewisses Potenzial. Gerade auf diesem Gebiet kann man sehr viel weiter kommen, wenn
man die Krankheit kennt und alle auslösenden Faktoren ausschaltet.
Erwähnen muss man auf jeden Fall auch die positiven Persönlichkeitsaspekte von
Menschen, die für affektive Störungen anfällig sind. Die Menschheit hat ihnen so viel zu
verdanken, dass sogar Platon seinen Sokrates im Phaidros sagen lässt: “Nun aber entstehen
uns die grössten Güter aus einer Manie, die jedoch durch göttliche Gunst verliehen wird.”
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