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Durchfall unter Antibiotika: was kann präventiv getan werden?

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Durchfall unter Antibiotika: was kann
präventiv getan werden?
• Ursachen des Durchfalls unter Antibiotika
• Klinik des Antibiotika-assoziierten Durchfalls
• C. difficile – Erreger und Pathogenese
• Ursachen der Zunahme von C. difficile im
ambulanten und stationären Bereich
• Was kann präventiv getan werden?
• Hygienemaßnahmen bei C. difficile-Infektion
Prof. Dr. med. M. Trautmann
Institut für Krankenhaushygiene
Klinikum Stuttgart
Ursachen des Antibiotika-assoziierten
Durchfalls
• Normale Darmflora wird durch Antibiotika zerstört.
Dadurch ungenügende Verwertung der Nahrung
• Einige Antibiotika beschleunigen direkt die Darmbewegung (sog. prokinetische Wirkung)
• Pathogene Erreger, die nicht von dem gegebenen
Antibiotikum erfasst werden, können überwuchern:
– Clostridium difficile (ca. 20 % der Fälle)
– Andere Clostridien (z. B. Clostridium perfringens)
– Salmonellen
– Pilze?
Klinik des antibiotika-assoziierten
Durchfalls
• Definition der Diarrhoe: ≥ 3 flüssige Stühle pro Tag
an 2 aufeinanderfolgenden Tagen
• Beginn meist 2-3 Tage nach Start der Antibiotikatherapie
• Zunächst wässrig-breiige, später in einem Teil der
Fälle blutige Stühle
• oft verbunden mit Darmkrämpfen
• Hohes Fieber ist ein Alarmzeichen
• Bei Fieber >38,5°C, aufgetriebenen Bauch und
Störung der Bewußtseinslage -> Arzt rufen bzw.
Klinikeinweisung
Clostridium difficile: Anaerobes, grampositives, sporenbildendes Stäbchenbakterium
Sporenform: resistent gegen Alkohole und Aldehyde,
sehr langlebig in der Umwelt
Schwer kranke Patientin mit einer
postoperativen C.-difficile-Colitis.
Stehende Dickdarmschlingen und
Spiegelbildung. Hohes Fieber und
Schocksymptomatik
Warum ist C. difficile der Haupterreger
des antibiotika-assoziierten Durchfalls?
• Der Erreger ist gegen die meisten modernen Antibiotika resistent
• Da der Erreger umweltresistente Sporen bildet,
hält er sich lange auf kontaminierten Oberflächen
(Wochen und Monate!!)
• Typische Risikoflächen sind Toilettensitze, Spültasten, der Rand von Nachtstühlen, Wasserhahngriffe, Bettholme, Türkliniken
• Der Erreger ist gegen viele Desinfektionsmittel
resistent. Händedesinfektion nützt daher gar
nichts!
Zunahme der C.-difficile-assoziierten Diarrhoe als
Entlassungsdiagnose in Deutschland
Inzidenz pro 100.000
120
Männer
100
80
60
Frauen
keine Angabe
2004: 66 % der
Patienten älter
als 70 Jahre
40
20
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Reichardt C et al. Deutsche Med Wochenschr 2007;132:223-228
Epidemiol Bulletin 2008;15:116-119
Protonenpumper-Hemmer: Einfluss auf
C.-difficile-Inzidenz?
Cunningham R, Dial S. J Hosp Infect 2008;70:1-6
Zusammenhänge aus der Statistik in
Großbritannien
Anzahl x 1000
Antibiotikaverschreibungen
60
PPI-Verschreibungen
Gemeldete C.-diff.-Fälle 46
50
40
33
30
20
52
56
16
18
19
20
22
10
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Was kann präventiv getan werden?
• Erste Frage: Müssen es immer Antibiotika sein??
90 % aller ambulant erworbenen Infektionen (Sinusitis,
Harnwegsinfekt usw.) heilen spontan ab.
• Natürliche Therapieoptionen von Infektionen erwägen!
• Wenn Antibiotika gegeben werden müssen, von
vornherein vorbeugen mit Probiotika
• Von Anfang an leichte Kost, viel Tee, Banane,
Weißbrot
• Nachbarpatienten schützen! Bei C. difficile Zimmer
täglich gründlich reinigen. Händewaschen!
Toilettenbereich mit Zitrusreiniger reinigen!
Fallzahl/Monat
Umstellung auf Schmalspektrumantibiotika
in der Klinik reduziert Durchfälle
60
Fluorchinolone
50
180 DDDs pro 1000
Liegetage
Einführung einer intensivierten Antibiotikaberatung mit bevorzugter
Anwendung von Schmalspektrumantibiotika
40
30
Fluorchinolone
20
75 DDDs pro 1000
Liegetage
10
07
b
Fe
06
D
ez
06
kt
O
A
ug
06
06
Ju
n
06
A
pr
06
b
Fe
05
D
ez
05
kt
O
A
ug
05
05
Ju
n
A
pr
05
0
Talpaert MJ et al. J Antimicrob Chemother 2011;66:2168-74
Kein Effekt von Perenterol in neuester
randomisierter, doppelblinder Studie
Variable
Evaluierbare
Patienten, n
S. boulardii
Placebo
p-Wert
98
106
-
Antibiotikaassoziierte Diarrhoe
15,1 %
13,3 %
0,84
C.-difficile-assoziierte Diarrhoe
2,8 %
2,0 %
1,0
17,6 %
(n=68)
16,0 %
(n=75)
0,83
Diarrhoe unter Hochrisikoantibiotika
Pozzoni P et al. Amer J Gastroenterol 2011;107:922-931
Durchschnittsalter der Patienten: 79 J. Dauer der AnitibiotikaTherapie 9-10 Tage
Kann man Joghurt zur Prävention
empfehlen? Ja!
Einsatz eines Lactobazillen-haltigen
Präparates zur Prävention
• Studie an englischen Krankenhauspatienten
• Eingesetzt wurde ein Trinkjoghurt
mit lebenden Lactobazillen
(ActimelR, Fa. Danone)
• Kontrollgruppe erhielt sterilisierten
Trinkjoghurt
• Einnahme von 2 x 100 ml Actimel
Hickson M et al.
Brit Med J 2008
online
pro Tag parallel und bis 1 Wo.
nach Antibiotikaeinnahme
• Studienendpunkt Diarrhoe und
C.-difficile-Diarrhoe
Ergebnis: Lactobazillen-haltiges Präparat
senkt beide Endpunkte
% der Patienten
40
mit Diarrhoe
Steriler Milchdrink
Laktobazillenprodukt
30
20
10
p=0.001
p=0.007
19
56
7
9
57
53
0
Diarrhoe
0
56
Toxin-positiv
Starke Erregerdissemination auf der
Haut bei C. difficile-Colitis
70
Abstrich Haut
% positive Kulturen
• Patienten mit
toxin-positiver
C.-difficile-Colitis
Kultur
von Handschuh nach
Hautkontakt
60
eingeschlossen
50
• Hautabstrich innerhalb von 1-3 Tagen nach
40
Diagnosestellung
(5 x 20 cm großes Areal)(n=27)
30
• Gleiches
Areal mit Handschuh fest berührt,
Handschuh
danach auf Agarplatte gepresst
20
• Selektivmedien
für C. difficile beimpft
10
• 25/27
(93 %) Patienten kutan positiv
0
Hand
Unterarm
Brust
Bauch
Leiste
Bobulski GS et al. Clin Infect Dis 2008;46:447-450
Ausscheidungsdauer von Clostridium difficile
Prozent Patienten mit Kulturnachweis von
C. difficile im Stuhl
n=34
n=18
p=0.009
Tage
Al-Nassir WN et al. Clin Infect Dis 2008;47:56-62
Hygiene bei C.-difficile-Colitis
• Einzelzimmerisolierung bis 48 h nach Ende der
Diarrhoe
• Personal trägt langärmeligen Kittel, Einmalhandschuhe
• Tägliche Zimmer- und Naßzellenreinigung.
Bei Ausbrüchen Sauerstoffabspalter verwenden!
• Händehygiene: Erst waschen mit Seitenlotion,
dann trocknen (Papierhandtuch), dann erst
Desinfektion
• Patient soll abschließend ausgiebig duschen, am
besten mehrfach
Patientennahe Flächen mit häufigem
Hand- oder Hautkontakt
Häufige Wischdesinfektion mit
Zitrusreiniger
Bei Ausbrüchen:
Sauerstoffabspaltendes
Flächendesinfektionsmittel verwenden
Zusammenfassung
• Durchfall unter Antibiotika tritt in 10-50 % der
der Fälle auf
• In ca. 20 % der Fälle: Clostridium difficile
ursächlich
• Prävention: Studie zeigt keinen Effekt von Perenterol
• Joghurt: Laktobazillenhaltige Produkte (z. B. Actimel,
Lactiflor (Aldi), LC sinnvoll. Gabe bis 7 Tage über
Ende der Antibiotikatherapie hinaus
• Leichte Koste (Tee, Zwieback, Toast, weißer Reis)
• Hygiene beim Umgang mit Patienten. Patient soll nach
Therapieende gründlich duschen
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Gesundheitswesen
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