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Kaluza, G. (2002). Förderung individueller Belastungsverarbeitung

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Kaluza, G. (2002). Förderung individueller Belastungsverarbeitung: Was leisten Stressbewältigungsprogramme? In B. Röhrle (Hrsg.), Prävention und Gesundheitsförderung, Band II (S.195 ­ 218). Tübingen: DGVT. Förderung individueller Belastungsverarbeitung: Was leisten Stressbewältigungsprogramme? Gert Kaluza
2 Zusammenfassung Der Beitrag befasst sich mit der Ergebnisevaluation von primärpräventiven Interventionen zur Förderung individueller Belastungsverarbeitung (Stressbewältigungstraining, SBT). Eine Meta­ Analyse von 36 einschlägigen Studien (n = 2133) konnte die kurzfristige Effektivität eines SBT besonders hinsichtlich einer Abnahme negativer Befindensaspekte (Ängstlichkeit, Deprimiertheit) bestätigen. Forschungsdefizite bestehen bei der Evaluation mittel­ und längerfristiger Interventionseffekte sowie bei den erhobenen Erfolgskriterien, die die primäre Zielvariable der Intervention, nämlich die Belastungsverarbeitung, kaum berücksichtigen. Die Ergebnisse zweier eigener kontrollierter Evaluationsstudien zeigten, dass die Teilnahme an einem SBT erstens zu starken, auch mittelfristig stabilen Veränderungen des selbstberichteten Bewältigungsverhaltens und des Wohlbefindens und zweitens zu differentiellen, qualitativen Veränderungen von Bewältigungsprofilen im Sinne einer inhaltlichen Erweiterung eines initial einseitig ausgerichteten Bewältigungsrepertoires führt. Abschließend werden einige Perspektiven für zukünftige Evaluationsstudien in diesem Bereich aufgezeigt. Schlüsselwörter: Bewältigung, Stressbewältigungstraining, Evaluation, primäre Prävention
3 Abstract The present article evaluates the effects of interventions to improve individual coping with stress in primary prevention (stress management training, SMT). A meta­analysis of 36 studies (n = 2133) confirmed short­term effects of SMT in terms of a reduction of negative mood states (anxiety, depression). The analysis revealed shortcomings with regard to mid­term and long­term effects as well as with regard to the measurement of outcome criteria. These are often restricted to the assessment of negative mood states while in particular coping behaviours which are considered the main targets of stress management interventions are widely neglected. Two of our controlled evaluation studies showed, that SMT­ participation led to strong, mid­term effects on well­being as well as on self­reported coping behaviours. Moreover, participation in SMT led to improved coping by differentially balancing one­sided initial coping­profiles. Perspectives for future evaluation research in this field are outlined. Key words: coping, stress management training, evaluation, primary prevention
4 Einleitung: Individuelle Belastungsverarbeitung und Gesundheit Ökologische, ökonomische und soziokulturelle Lebenswelten formen für das Individuum je spezifische Konfigurationen materieller wie psychosozialer Anforderungen und Ressourcen. Individuen bewerten diese vor dem Hintergrund biographisch erworbener, individueller Vulnerabilitätsdispositionen und Protektivfaktoren im Hinblick auf Abweichungen von subjektiv bedeutsamen Soll­Werten sowie hinsichtlich der Verfügbarkeit eigener Regulationsmöglichkeiten. Liegt ein perzipiertes Ungleichgewicht zwischen situativen Anforderungen, externen Ressourcen und eigenen Reaktionskapazitäten vor, so aktiviert die Person die ihr zur Verfügung stehenden Bewältigungsstrategien, um die Herausforderung zu meistern, der antizipierten Bedrohung zu entgehen oder den eingetretenen Schaden/Verlust zu überwinden. Forciertes Engagement während direkter Auseinandersetzung mit neuartigen Anforderungen, subjektive Unsicherheit über den Ausgang eigener Bewältigungsbemühungen und die trotz aller Anstrengungen erlebte Erfahrung der Nicht­Kontrollierbarkeit modulieren Intensität und Qualität begleitender vegetativer und neuroendokriner Stressreaktionen. Diese stellen besonders dann, wenn sie über längere Zeit aufrechterhalten werden (müssen), eine Gesundheitsgefährdung dar und erhöhen das Risiko für viele der heute sozialmedizinisch besonders relevanten kardiovaskulären, immunologischen und funktionellen Erkrankungen. ­ Abbildung 1 bitte etwa hier einfügen ­ Kurz zusammengefasst ist damit ein allgemeines Anforderungs­Ressourcen­Modell der Gesundheit (s. Abbildung 1) beschrieben, welches den theoretischen Rahmen für Interventionen zur Prävention stressbedingter Gesundheitsrisiken bildet. Dieses allgemeine Modell erlaubt eine Integration der wesentlichen Perspektiven und Ergebnisse der modernen biopsychologischen (z.B. Hüther, 1997, Kirschbaum & Hellhammer, 1999), sozialepidemiologischen (Theorell & Karasek, 1990, Siegrist, 1996) und psychologischen (Lazarus & Launier, 1981, Kaluza & Vögele, 1999) Stressforschung sowie der von Antonovsky (1988) inaugurierten salutogenetisch orientierten Perspektive. Ferner lassen sich aus dem Modell unschwer die relevanten Ansatzpunkte für gezielte strukturelle und individuelle Interventionen zur Prävention stressbedingter Gesundheitsrisiken ableiten. Für individuumsorientierte Interventionen liegen die zentralen Ansatzpunkte bei den individuellen Bewertungsprozessen sowie bei den Kompetenzen zur instrumentellen
5 Anforderungsbewältigung und zur palliativen Emotionsregulation. Die inhaltliche Konzeption von individuumsorientierten Interventionsmaßnahmen setzt die Identifizierung solcher instrumenteller und/oder palliativer Formen der Bewältigung voraus, die zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit in effektiver Weise beitragen. Inzwischen liegen zahlreiche Studien vor, die unter Verzicht auf evaluative a­priori­ Festschreibungen die differentielle Wirksamkeit einzelner Bewältigungsformen auf empirischem Wege zu bestimmen suchen. In der gegenwärtigen Forschungspraxis dominieren korrelative Querschnittstudien und, weniger häufig, prospektive Longitudinalstudien, in denen die Ausprägung einzelner Bewältigungsformen zu zumeist recht globalen Selbstbeurteilungskriterien (Symptomlisten, Befindlichkeitsskalen) in Beziehung gesetzt werden (Übersichten in Kaluza, 1996a; Laux & Weber, 1990; Weber, 1992). Als effektive Wege der Bewältigung erwiesen sich in der Regel aktives Problemlösen, kognitive Umstrukturierung, das Bemühen um und die Inanspruchnahme von sozialer Unterstützung sowie ein "nicht­antagonistischer" Umgang mit negativen Emotionen. Gemeint sind damit solche emotionalen Regulationsstrategien, die beispielsweise Ärgergefühle nicht konservieren, indem man gegen sie „ankämpft“, sondern die im Gegenteil dazu beitragen, dass diese ein Ende finden, sei es durch konstruktive Umbewertungen oder durch ein klärungsorientiertes Gespräch. Die Abhängigkeit der erzielten Befunde vom jeweils untersuchten situativen Kontext und auch von Personmerkmalen wie beispielsweise dem Geschlecht, der Kulturzugehörigkeit und dispositionellen Bewältigungspräferenzen schränkt die Generalisierbarkeit dieser Ergebnisse allerdings ein. Es bleibt offen, welche dieser Strategien in welchen Situationen von welchen Personen am wirkungsvollsten eingesetzt werden. Für defensive Formen der Belastungsbewältigung ergeben sich differentielle Wirksamkeitsurteile je nach Art der zu bewältigenden Anforderung, dem Zeitpunkt der Bewältigung und Merkmalen der betroffenen Person. Die bisher vorliegenden Forschungsergebnisse zur differentiellen Effektivität einzelner Bewältigungsformen lassen somit eines ganz deutlich werden: Eine allgemein effektive Standardstrategie zur Belastungsbewältigung lässt sich nicht identifizieren. Zu heterogen sind die in Frage stehenden Anforderungsbedingungen und zu unterschiedlich auch die betroffenen Personen mit ihren je individuellen Zielen, Werten und Normen und damit verbundenen Bewältigungspräferenzen. Vielmehr lässt sich effektive Bewältigung charakterisieren durch ein möglichst breites Repertoire unterschiedlichster, verfügbarer Strategien, durch eine ausgewogene Balance zwischen instrumentellen und palliativen Coping­Strategien sowie durch
6 Flexibilität des Bewältigungshandelns. Flexibilität beinhaltet dabei die Orientierung des aktuellen Bewältigungshandelns sowohl an objektiven Situationsmerkmalen bzw. deren möglichst realistischer Wahrnehmung insbesondere mit Bezug auf die vorhandenen Kontrollchancen als auch an der momentanen subjektiven Bedürfnis­ und Interessenlage. In jedem Falle setzt ein solches flexibles Bewältigungsverhalten die prinzipielle Verfügbarkeit einer möglichst breiten Palette unterschiedlichster, instrumenteller wie palliativer, aktionaler wie intrapsychischer, fokussierender wie defokussierender Formen der Bewältigung voraus. Die Erweiterung des individuellen Bewältigungsrepertoires und die Förderung von Flexibilität der Belastungsverarbeitung können vor diesem Hintergrund als übergreifendes Ziel primärpräventiver Interventionen zur Verbesserung der individuellen Belastungsverarbeitung definiert werden. Die Evaluation der individuellen Bewältigungskompetenz sollte sich daher nicht allein auf das ­ absolute ­ Ausprägungsniveau einzelner Bewältigungsformen stützen, sondern darüber hinaus das Profil der dem Betreffenden insgesamt zur Verfügung stehenden Bewältigungsstrategien betrachten. In den nachfolgenden Abschnitten dieses Beitrages werden wir uns der Frage zuwenden, inwieweit Stressbewältigungsprogramme einen Beitrag dazu leisten können, die genannten Ziele zu erreichen. Hierzu werden wir zunächst die Ergebnisse einer Meta­Analyse von Studien zur Evaluation von primärpräventiven Stressbewältigungstrainings zusammenfassend darstellen. Anschließend stellen wir die Ergebnisse zweier eigener Studien vor, die sich schwerpunkthaft mit trainingsinduzierten Veränderungen von Bewältigungsvariablen befasst haben. Meta­Analyse zur Effektivität von primärpräventiven Stressbewältigungstrainings In die Meta­Analyse gingen 36 Evaluationsstudien von Stressbewältigungstrainings in der primären Prävention mit einem Gesamtstichprobenumfang von 2133 Personen ein (Kaluza, 1997). Der Anteil der Männer in den Stichproben der einzelnen Studien variiert von 0 bis 100% und beträgt im Mittel 36%. Das mittlere Alter in der Gesamtstichprobe liegt bei 36 Jahren (SD = 12.4). Bevorzugte Zielgruppen sind Studenten unterschiedlicher Fachrichtungen (8 Studien), Lehrer (4), Krankenschwestern bzw. Krankenpflegeschülerinnen (3), andere erwerbstätige Personen aus Angestelltenberufen (6), Personen mit pflegebedürftigen Familienangehörigen (3), berufstätige Mütter (2) sowie Frauen aus unteren sozioökonomischen Schichten (3).
7 Die durchschnittliche Gesamttrainingszeit beträgt 13 Stunden, bei einem Range von sechs bis 30 Stunden. Bei der Hälfte der Studien beläuft sich die Trainingszeit auf nicht mehr als 10 Stunden. Das Training erstreckte sich über einen Zeitraum von einem Tag bis zu 28 Wochen, bei einem Durchschnitt von 7 Wochen. Hinsichtlich der Trainingsinhalte lässt sich aus den Interventionsbeschreibungen in den Originalberichten zusammenfassend folgendes Bild erkennen: In nahezu allen Studien (31) beginnt die Intervention explizit mit einer Edukations­ bzw. Informationsphase, in der den Teilnehmern ein stresstheoretisches Rahmenkonzept vermittelt wird, wobei Umfang und Tiefe der vermittelten Informationen nicht nur in Abhängigkeit von der Gesamtlänge der Intervention variieren. 23 Studien behandeln als weiteren Interventionsbaustein ein Entspannnungstraining, zumeist in Form der Progressiven Muskelrelaxation bzw. einer Abwandlung derselben. Auch hinsichtlich des Entspannungstrainings existieren große Unterschiede zwischen den Studien hinsichtlich dessen Umfang und Intensität sowie insbesondere auch bezüglich des Anwendungstransfers der Entspannungsreaktion. Die Identifizierung und Modifikation stressinduzierender Kognitionen wird in 28 Studien thematisiert, wobei in den meisten Fällen eine Anlehnung an das Stress­ Inoculationstraining von Meichenbaum (z.B. Meichenbaum, 1991) oder an das „ABC“­Schema der rational­emotiven Therapie von Ellis (z.B. Ellis, 1977) vorgenommen wird. In der Hälfte der Studien wird die Intervention als eine Kombination aus diesen drei Bausteinen (Information + Entspannung + kognitive Umstrukturierung) realisiert. Bei den anderen Studien werden ein oder zwei dieser Bausteine mit weiteren Inhalten kombiniert, nämlich Zeitmanagementtechniken (6 Studien), Kommunikation und Assertivität (5), soziale Unterstützung (7), Wert­ und Zielklärung (5), Problemlösetechniken (5) sowie allgemeines Gesundheitsverhalten (2). Die Behandlung dieser Themen in den Trainingsgruppen variiert angesichts der unterschiedlichen Interventionsdauer von der bloßen Information über praktische Übungen während der Kurssitzungen bis hin zur gezielten Anleitung zur Anwendung im Alltag. ­ Tabelle 1 etwa hier einfügen – Die kurzfristige Wirksamkeit der Interventionen konnte im Hinblick auf verschiedene Ergebniskategorien belegt werden. Dabei bewegt sich die Größe der beobachteten Effekte entsprechend der von Cohen (1988) geprägten Konventionen überwiegend im Bereich kleiner
8 (d = .20) bis mittelstarker (d = .50) Effekte (s. Tabelle 1). Die Resultate entsprechen damit weitgehend der von Bamberg und Busch (1996) in einer Meta­Analyse betrieblicher Stressbewältigungsprogramme ermittelten Größenordnung. Die relativ stärksten Effekte treten hinsichtlich einer Verbesserung des psychischen und physischen Befindens sowie bezüglich einer Reduktion des Typ­A/Ärger/Feindseligkeit­Komplexes auf. Nur geringfügige Effekte sind im Hinblick auf subjektive Belastungswahrnehmungen und somatische Parameter zu verzeichnen. Die längerfristige Wirksamkeit wird in den Studien in der Regel durch eine Follow­up­Untersuchung nur der Interventionsgruppe, nicht aber einer Kontrollgruppe ermittelt. Die Effektstärken zeigen signifikante Trainingseffekte für einen Zeitraum von einem bis zu sechs Monaten nach Abschluss der Intervention an. Auch hier bestehen die stärksten Effekte bei den Befindensvariablen und die geringsten Effekte hinsichtlich subjektiver Belastungswahrnehmung und körperlicher Parameter. Lediglich für die Befindenskriterien konnten Effektstärken über einen mehr als sechsmonatigen Beobachtungszeitraum berechnet werden. Dabei zeigt sich ein Anstieg der mittleren Effektstärke von .54 (für einen Zeitraum < 6 Monaten) auf .82, was als Hinweis darauf verstanden werden kann, dass sich die Trainingseffekte mit der Zeit nicht nur nicht verflüchtigen, sondern sogar verstärken. Allerdings muss insgesamt betont werden, dass die Ergebnisse über längerfristige Interventionseffekte wegen des Fehlens von Kontrollgruppendaten in ihrer Aussagekraft erheblich begrenzt sind. Die bei einigen Ergebniskategorien durch den Homogenitätstest angezeigte Heterogenität der Studieneffektstärken ließ sich jeweils durch Ausschluss einzelner „Ausreißer“­ Studien mit besonders geringen bzw. besonders großen Effektstärken eliminieren. Bei den nicht erfolgreichen Interventionen handelt es sich um eher kurze „seminaristische“ Interventionen mit dem Schwerpunkt auf der Vermittlung von Informationen. Die besonders erfolgreichen Programme sind demgegenüber deutlich länger und zeichnen sich besonders durch eine Betonung des Anwendungstransfers neu erlernter Bewältigungsstrategien in den jeweiligen Alltag der Teilnehmer aus. Um eine Abhängigkeit der Trainingseffekte von der Trainingsintensität zu prüfen, wurden Schätzungen der Populationseffektstärken bezüglich der Befindenskriterien getrennt für Evaluationsstudien von kurzen (bis max. 10 Stunden) und langen (mehr als 10 Stunden) Trainingsprogrammen berechnet. Für die kurzen Interventionen ergab sich ein d+ von .27, für die langen von .51. Damit wird die zeitliche Dauer des Trainings als ein Indikator der Trainingsintensität als ein wirksamer Moderator der Trainingseffektivität zumindest hinsichtlich des psychophysischen Befindens bestätigt.
9 Die Meta­Analyse macht auf drei gravierende Forschungs­Defizite in diesem Felde aufmerksam: Zum einen besteht, wie bereits erwähnt, ein Mangel an kontrollierten Daten zur Bestimmung der längerfristigen Wirksamkeit der evaluierten Programme. Für die Beurteilung des präventiven Nutzens der Maßnahmen ist der wissenschaftliche Nachweis, dass positive Wirkungen über den Zeitraum der Intervention hinaus zumindest stabil bleiben, aber letztlich von ausschlaggebender Bedeutung. Zum zweiten besteht ein einseitiges Schwergewicht auf der Erfassung von unterschiedlichen Aspekten negativer Befindlichkeit (Ängstlichkeit, Deprimiertheit, Erschöpfung, Beschwerden) als Erfolgskriterium. Erfolg wird damit auf eine Abnahme negativer Befindenszustände reduziert, positive Indikatoren von psychischem und physischem Wohlbefinden werden nicht erfasst. Drittens werden die eigentliche Zielvariablen eines Stressbewältigungstrainings, nämlich die zur Belastungsverarbeitung eingesetzten Bewältigungsstrategien, bei der Erfolgsbestimmung vernachlässigt. Abgesehen von dem spezifischen Typ­A­Verhaltensmuster wird eine differenzierte Erfassung von unterschiedlichen Formen der Bewältigung kaum vorgenommen. Ein Bezug auf die vorliegenden empirischen Befunde zur differentiellen Effektivität einzelner Bewältigungsformen fehlt ebenso wie eine detaillierte Betrachtung differentieller Veränderungen unterschiedlicher Bewältigungsformen und deren Zusammenhänge mit Veränderungen hinsichtlich des psychophysischen Befindens als subjektivem Gesundheitsindikator. Während eine Reduktion negativen Befindens als ein eher unspezifischer Effekt verschiedenartigster Interventionen zu beobachten ist, könnte die Erfassung von Bewältigungsstrategien zu einer Demonstration der spezifischen Effekte eines primärpräventiv ausgerichteten Stressbewältigungstrainings beitragen. Ziel der eigenen, nachfolgend beschriebenen Studien war es daher, längerfristige Veränderungen insbesondere von Bewältigungsstrategien nach Teilnahme an einem Stressbewältigungsprogramm zu evaluieren. Studie 1: Wie stabil sind Veränderungen des Befindens und der Bewältigung nach einem Stressbewältigungstraining? In einer prospektiven, randomisierten Wartekontrollgruppenstudie mit 52 Personen (Frauenanteil: 70%, Alter: 37 (± 7.5), die an dem Programm „Gelassen und sicher im Stress“ (Kaluza, 1996b) teilnahmen, und 47 Kontrollpersonen (Frauenanteil: 76%, Alter: 37 (± 7.5), wurden Erhebungen vor Beginn, unmittelbar nach sowie sechs Monate nach Ende der Intervention durchgeführt.
10 Bei dem Programm handelt es sich um ein Gruppentraining mit einem Umfang von 12 wöchentlich stattfindenden Sitzungen von jeweils 90minütiger Dauer. Auf der theoretischen Grundlage eines transaktionalen Stressverständnisses (Lazarus & Launier, 1981) werden folgende Ziele verfolgt: (1) Veränderung stressinduzierender Bewertungen von situativen Anforderungen und eigenen Bewältigungsmöglichkeiten: Die Teilnehmenden sollen Bedeutung und Folgen dieser Bewertungsprozesse erkennen und soweit zu verändern lernen, dass eine belastungsreduzierende Neubewertung von Anforderungen und eigenen Kompetenzen möglich wird. Je nach Art der individuellen Belastungssituation und ihrer Bewertung geht es inhaltlich dabei um den Abbau von z.B. Kognitionen der Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit, unrealistischen Einschätzungen situativer Anforderungen oder Bedrohungsbewertungen ebenso wie um die Entwicklung von Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, optimistischen Kontrollerwartungen, relativierenden oder sinnstiftenden Kognitionen (Kaluza, 1999b). (2) Erweiterung des Repertoires problemorientierter wie reaktionsorientierter Bewältigungsstrategien: Da es nicht möglich ist, generelle, d.h. situations­ und personübergreifende Aussagen über die Effektivität einer bestimmten Bewältigungsstrategie zu machen (zusfd. Kaluza, 1996a) geht es nicht darum, die Teilnehmenden in einer bestimmten Standardstrategie der Belastungsbewältigung zu trainieren. Das Ziel besteht vielmehr darin, auf der Basis einer möglichst breiten Palette verfügbarer instrumenteller, kognitiver und palliativ­regenerativer Bewältigungsstrategien Flexibilität im Umgang mit Belastungen zu erreichen. Welche konkreten Strategien im Kurs behandelt werden, ob z.B. Verhaltensübungen zur sozialen Kompetenz im Vordergrund stehen, eher kognitive Formen der Bewältigung gewählt oder vor allem Möglichkeiten der Regeneration erarbeitet werden, hängt ab von der Art der individuellen Belastungssituationen sowie von den bereits vorhandenen Bewältigungskompetenzen der jeweiligen Teilnehmenden. Das Programm besteht aus drei Bausteinen: einem Training in Progressiver Muskelrelaxation (z.B. Hamm, 1993), einem strukturierten Problemlösetraining (z.B. Grawe, Dziewas & Wedel, 1980, Kämmerer, 1983) sowie einem Genußtrainig (vgl. Lutz & Koppenhöfer, 1983; Lutz, 1993), das systematische Anleitungen zu einem regelmäßigen Belastungsausgleich i.S. palliativer und regenerativer Belastungsbewältigung enthält. Entsprechend seiner Zielsetzung
11 zeichnet sich das Programm durch eine starke Orientierung an den je individuellen Stressbelastungen der Teilnehmer und dementsprechend ein hohes Maß an Flexibilität in der praktischen Kursgestaltung sowie eine deutliche Betonung der praktischen Umsetzung neuer Bewältigungsstrategien in den Alltag der Teilnehmer aus. Zur Erfolgsbestimmung wurden der Gießener Beschwerdebogen (GBB; Brähler & Scheer, 1983) zur Erfassung der körperlichen Befindlichkeit, die Eigenschaftswörterliste (EWL; Janke & Debus, 1978) zur Erfassung des emotionalen Befindens mit einem positiven und einem negativen Befindensfaktor sowie der Stressverarbeitungsfragebogen (SVF, Janke, Erdmann & Kallus, 1985) zur differenzierten Erfassung von Bewältigungsstrategien mit fünf Faktoren („Emotionale Betroffenheit und Aufgeben“, „Aktive Kontrollversuche“, „Distanzieren und Relativieren“, „Kompensation“ und „Suche nach sozialer Unterstützung“) eingesetzt (bzgl. Details s. Kaluza, 1998 und 1999a). In Tabelle 2 sind die Ergebnisse in Form von prozentualen Erfolgsraten, berechnet nach dem „binomial effect size display“ (BESD) von Rosenthal und Rubin (1982), zusammenfassend dargestellt. Das BESD errechnet aus einer gegebenen Effektstärke den prozentualen Anteil von Personen der Treatmentgruppe und der Kontrollgruppe, die oberhalb einer gemeinsamen Erfolgsgrenze liegen, welche im Falle einer stetigen Variablen als Median der Gesamtstichprobe definiert ist. Man erhält somit prozentuale Erfolgsraten für Treatment­ und Kontrollgruppe; die Differenz zwischen beiden gibt ein anschaulicheres Maß für die Größe des Interventionseffekts als der hierzu üblicherweise mittels Effektstärkeindizes berechnete prozentuale Anteil der durch den jeweiligen Effekt aufgeklärten Varianz .Ein im Sinne Cohens kleiner Effekt von d = .20 (bzw. r = .10) beispielsweise entspricht einer Erfolgsrate von 55% in der Interventionsgruppe und von 45% in der Kontrollgruppe und damit einer Differenz von 10% zugunsten der Intervention. Das BESD wird dabei jeweils nur für die abhängigen Variablen angegeben, für die ein statistisch signifikanter Effekt gesichert werden konnte. ­ Tabelle 2 etwa hier einfügen – Die Resultate sprechen deutlich für die längerfristige Wirksamkeit des SBT sowohl im Hinblick auf die Bewältigungsvariablen als auch hinsichtlich des Befindens. Sechs Monate nach Abschluss der Intervention weisen die Trainingsteilnehmer im Vergleich zu den Kontrollpersonen stärker ausgeprägte aktive Kontrollversuche, relativierende und
12 distanzierende kognitive Bewältigungsformen sowie ein stärkeres Ausmaß an kompensatorischen Bewältigungsmöglichkeiten auf. Gleichzeitig sind resignativ­vermeidende Tendenzen im Umgang mit Belastungssituationen bei den Trainingsteilnehmern deutlich geringer ausgeprägt als bei den Kontrollpersonen. Zieht man die unmittelbar nach Trainingsende erzielten Effekte auf die Bewältigungsvariablen zum Vergleich heran, so wird deutlich, dass über den sechsmonatigen Nachbeobachtungszeitraum nicht nur eine Stabilisierung, sondern eine Intensivierung und inhaltliche Verbreiterung der Trainingseffekte eingetreten ist. Hier werden somit deutlich der Befähigungscharakter und die darauf gegründete präventive Wirkung der Intervention empirisch belegt. Längerfristige Interventionseffekte zeigen sich auch hinsichtlich der Befindenskriterien. Zum Follow­up weisen die Trainingsteilnehmer ein geringeres Maß an negativen Befindensmerkmalen wie auch ein höheres Maß an positiven Befindensaspekten im Vergleich mit den Kontrollpersonen auf. Einzig hinsichtlich des Beschwerdedruckes ist ein längerfristiger Trainingseffekt nicht nachzuweisen. Hier zeigt sich deskriptiv ein deutlicher Rückgang der Werte in beiden Studiengruppen während der Interventions­ bzw. Wartezeit, der sich in der TG während des Nachbeobachtungszeitraumes noch leicht verstärkt, während in der KG ein geringer Wiederanstieg zu beobachten ist. Eine zweite Follow­up­Erhebung könnte hier Aufschluss darüber geben, ob sich diese gegenläufigen Trends in den beiden Studiengruppen fortsetzen. Verglichen mit dem unmittelbar nach Trainingsende festgestellten Effekten ergibt sich für den negativen Befindensfaktor ein deutlicher Anstieg der Erfolgsraten nach sechs Monaten, beim positiven Befindensfaktor dagegen tritt eine Verringerung des unmittelbar nach Trainingsabschluss erzielten Effektes ein. Die am Trainingsende beobachtete stark wohlbefindenssteigernde Wirkung des Trainings konnte über die sechs Monate der Nachbeobachtung nicht in vollem Umfang erhalten werden. Ein halbes Jahr nach Abschluss des Trainings sind die Differenzen in den Erfolgsraten von TG und KG hinsichtlich der Bewältigungsvariablen sämtlich größer als 50%. Der höchste Wert wird mit 68% hinsichtlich „Aktive Kontrollversuche” erreicht. Die Wahrscheinlichkeit für einen aktiv­problemorientierten Umgang mit Belastungen beträgt für einen Trainingsteilnehmer 84% und liegt damit um mehr als das Fünffache höher als die einer Kontrollperson (16%). Hinsichtlich des Befindens fallen die längerfristigen Erfolgsraten etwas geringer aus, sind aber mit Unterschieden zwischen TG und KG von 48% ( „Negatives Befinden”) bzw. 38% („Positives Befinden”) immer noch beachtlich, berücksichtigt man die Vielzahl von Faktoren, die auf das Befinden Einfluss nehmen.
13 ­ Tabelle 3 etwa hier einfügen – Überraschenderweise fanden sich in dieser Studie nur geringfügige und vereinzelte bivariate Zusammenhänge zwischen Veränderungen der Bewältigungsstrategien einerseits und Veränderungen hinsichtlich des psychischen und physischen (Wohl­)Befindens andererseits. Wie Tabelle 3 zeigt, bestehen signifikante Korrelationen einzig zwischen Veränderungen beim Coping­Faktor „Emotionale Betroffenheit und Resignation“ und Befindensänderungen. Eine Reduktion resignativ­vermeidender Bewältigungstendenzen ist danach mit einer Reduktion negativen Befindens und weniger deutlich mit einer Steigerung positiver Befindensaspekte vergesellschaftet. Allerdings dürften diese Zusammenhänge zumindest zum Teil auf Konstruktüberlappungen und Unschärfen bei der Operationalisierung zurückzuführen sein. So beinhalten einige der diesen Coping­Faktor bildenden Items wie z.B. „...bin ich deprimiert“ oder „... erscheint mir alles so hoffnungslos“ eher Befindens­ denn Bewältigungsaspekte. Ein Anstieg bei den anderen aktiven, kognitiven und kompensatorischen Bewältigungsformen geht nicht systematisch mit einer Befindensverbesserung einher. Vor dem Hintergrund eines transaktionalen Stressmodelles, wonach das vom Individuum eingesetzte Bewältigungsverhalten einen bedeutsamen Mediator des Zusammenhanges von Anforderungen und nachfolgenden psychophysischen Stressreaktionen darstellt, wären hier stärkere systematische Zusammenhänge zu erwarten gewesen. Wie lässt sich dieses erwartungswidrige Resultat erklären? Denkbar ist, dass Veränderungen hinsichtlich einzelner Coping­Strategien einen individuell unterschiedlich starken Zusammenhang mit dem Befinden aufweisen, und zwar in Abhängigkeit von dem initialen Bewältigungsprofil des jeweiligen Teilnehmers. Geht man davon aus, dass Flexibilität auf der Basis eines möglichst breiten Repertoires verfügbarer Bewältigungsstrategien das wesentliche Kennzeichen erfolgreicher Belastungsverarbeitung ist, so ist denkbar, dass ein Zugewinn an z.B. kognitiven Bewältigungsmöglichkeiten nur bei solchen Personen mit einer Befindensverbesserung einhergeht, die bei Trainingsbeginn kaum auf diese Bewältigungsform zurückgreifen, die also durch das Training tatsächlich eine inhaltliche Erweiterung ihres Bewältigungsrepertoires erfahren, gewissermaßen dazugelernt haben. Demgegenüber wären bei solchen Personen, die bereits zu Beginn hohe Werte bei der kognitiven Bewältigung aufweisen und während des Trainings diese Werte noch steigern, die somit lediglich „ mehr desselben“ erfahren, eine Verbesserung des psychophysischen Befindens
14 nicht zu erwarten. Diese Überlegung wäre in analoger Weise auch auf andere Formen der Bewältigung zu übertragen. Damit erscheinen auch die dargestellten mittleren Veränderungen bei den Bewältigungsvariablen in einem neuen, kritischeren Licht. Möglicherweise bedeuten zumindest für einen Teil der Trainingsteilnehmer Zugewinne hinsichtlich einzelner Bewältigungsstrategien weniger eine Erweiterung als vielmehr eine kontraproduktive Verfestigung von initial einseitig ausgerichteten Bewältigungspräferenzen. Wir haben versucht, in einer nachfolgenden Studie dieser Vermutung nachzugehen. Untersucht werden sollten differentielle Veränderungen von Bewältigungsstrategien sowie differentielle Zusammenhänge zwischen trainingsinduzierten Coping­ und Befindensveränderungen in Abhängigkeit von clusteranalytisch definierten initialen Bewältigungsprofilen. Studie 2: Mehr desselben oder Neues gelernt? –Veränderungen von Bewältigungsprofilen nach einem Stressbewältigungstraining Es handelte sich um eine im Rahmen einer innerbetrieblichen Gesundheitsförderungsaktion durchgeführte, quasi­experimentelle, prospektive Kontrollgruppenstudie mit 82 Trainingsteilnehmern (Frauenanteil: 41%, Alter: 37 (± 9), Bildung ³ Abitur: 56%) und 55 hinsichtlich Geschlecht und Alter gematchten Kontrollpersonen (Frauenanteil: 45%, Alter: 37 (± 11), Bildung
³ Abitur: 47%). In der Trainingsgruppe wurde das Stressbewältigungsprogramm „Keine Zeit für Stress“ (Kaluza, Basler & Büchler, 1993) durchgeführt. Es handelt sich hierbei um ein strukturiertes Gruppenprogramm mit einem Umfang von 12 wöchentlich stattfindenden Sitzungen von jeweils eineinhalbstündiger Dauer. Neben Informationen zum Thema „Stress und Stressbewältigung“ sind die wesentlichen Programmbausteine ein Training in Progressiver Muskelentspannung, Anleitungen zum Belastungsausgleich durch angenehme Aktivitäten, kognitive Umstrukturierung und positive Selbstinstruktionen, Hinweise zum Zeitmanagement und Rollenspiele zum assertiven Verhalten in belastenden Situationen. Im Kursleitermanual werden für jede einzelne Sitzung genaue thematische und didaktische Vorgaben gemacht. Da in dem betrieblichen Kontext, in dem das Programm durchgeführt wurde, mit Einschränkungen hinsichtlich der persönlichen Äußerungsbereitschaft der Teilnehmer gerechnet werden musste, wurde dieses strukturierte themenorientierte Vorgehen gegenüber einem eher offenen teilnehmerorientierten Vorgehen, wie es beispielsweise in dem Programm „Gelassen und sicher im Stress“ (Kaluza, 1996b) praktiziert wird, präferiert.
15 Allen Studienteilnehmern wurden vor Beginn (T1) und nach drei Monaten (T2), d.h. nach Ende des Trainingsprogrammes in der TG, eine Kurzform des Stressverarbeitungsfragebogen (SVF); Kallus & Kazenwadel, 1993) mit 6 Subskalen („Aktive Bewältigung“, „Soziale Unterstützung“, „Ablenkung“, „Bagatellisierung“, „Resignation“ und „Pharmakakonsum“), die deutschsprachige Version des Profile of Mood States (POMS; Bullinger, Heinisch, Ludwig & Geier, 1990) mit 4 Skalen („Missmut“, „Müdigkeit“, „Niedergeschlagenheit“ und „Tatkraft“) sowie die Skala „Beanspruchung“ des Freiburger Persönlichkeitsinventars (FPI­R; Fahrenberg, Hampel & Selg, 1989) zur Bearbeitung vorgelegt (bzgl. Details s. Kaluza, 1999c, Kaluza, 2000). Zur Identifikation von initialen Bewältigungsmustern wurde eine hierarchische Clusteranalyse nach dem Ward­Algorithmus über die sechs vor Trainingsbeginn erhobenen Bewältigungsvariablen berechnet. Die gefundene Clusterlösung wurde anschließend zwecks Optimierung einem iterativ­partionierenden Verfahren nach dem „k-means“­Algorithmus unterzogen (vgl. Moosbrugger & Frank, 1993). Es resultierte eine Löung mit drei Clustern, die entsprechend der differentiellen Ausprägung der sechs Bewältigungsskalen inhaltlich wie folgt charakterisiert werden können (vgl. Abbildung 2): Cluster 1 umfaßt 53 Personen und ist gekennzeichnet durch die ­ bezogen auf die Gesamtstichprobe ­ höchsten Werte sowohl auf den Skalen „Suche nach sozialer Unterstützung” und „Aktive Bewältigung” als auch bei den Skalen „Ablenkung” und „Bagatellisierung” (gemeinsam mit Cluster 3), bei gleichzeitig den geringsten Werten hinsichtlich „Resignation” und „Pharmakaeinnahme”. Die Personen dieses Clusters weisen somit ein hohes Ausmaß von sowohl instrumentellen als auch palliativen Bewältigungsmöglichkeiten auf. Wir bezeichnen das durch dieses Cluster repräsentierte Bewältigungsprofil kurz als „aktiv­flexibles Coping”. Cluster 2 besteht aus 40 Personen, die durch die relativ geringsten Werte hinsichtlich „Ablenkung” und „Bagatellisierung” imponieren. Gleichzeitig weist das Bewältigungsprofil der Personen dieses Clusters relativ hohe Werte bei den instrumentelle Bewältigung erfassenden Skalen „Aktive Bewältigung” und „Suche nach sozialer Unterstützung” sowie relativ geringe Werte bei „Pharmakakonsum” und „Resignation” auf. Aufgrund der einseitigen Ausrichtung auf eine problemorientierte Bewältigung lässt sich das Bewältigungsprofil dieses Clusters kurz als „rigid­instrumentelles Coping” charakterisieren.
16 Cluster 3 mit 44 Personen repräsentiert ein Bewältigungsprofil, das gewissermaßen das Gegenstück zu dem des Clusters 1 bildet. Es weist die – im Vergleich mit den beiden anderen Clustern ­ höchsten Werte bei den Skalen „Resignation”, „Pharmakakonsum” und „Bagatellisierung” sowie die niedrigsten Werte bei den beiden instrumentellen Bewältigungsskalen auf. Wir bezeichnen das spezifische Bewältigungsprofil dieses dritten Clusters kurz als „resigniert­vermeidendes“ Coping”. Abbildung 2 bitte hier einfügen Die Clusterzugehörigkeit ist unabhängig von sowohl basalen soziodemograpahischen Merkmale als auch von der Häufigkeit und Art wahrgenommener Belastungen. Die durch die drei Cluster repräsentierten Bewältigungsprofile reflektieren somit nicht lediglich Geschlechts­, Alters­ oder Bildungsunterschiede bzw. quantitativ oder qualitativ unterschiedliche Belastungserfahrungen der den jeweiligen Clustern zugeordneten Personengruppen (bzgl. Details s. Kaluza, 2001). Die Resultate am Trainingsende ergaben deutliche Hinweise auf sowohl generelle als auch differentielle Effekte der Trainingsteilnahme auf das selbstberichtete Bewältigungsverhalten. Als genereller Effekt zeigte sich in allen drei Clustern eine signifikante Reduktion resignativ­ vermeidender Bewältigungstendenzen bei den Trainingsteilnehmern jeweils im Vergleich zu Kontrollpersonen desselben Clusters. Bei den Personen des ersten Clusters, deren Bewältigungsprofil bereits vor Trainingsbeginn eine ausgewogene Balance zwischen instrumentellen und palliativen Bewältigungsformen aufwies, blieb dies der einzige bedeutsame Trainingseffekt. Differentielle Effekte zeigten sich in den beiden übrigen Clustern im Vergleich mit den Kontrollpersonen des jeweiligen Clusters. Bei den Personen des zweiten Clusters, die vor Trainingsbeginn ein einseitig instrumentell ausgerichtetes Bewältigungsprofil aufwiesen, stiegen zum einen die Werte für die instrumentelle Bewältigung erfassenden Bewältigungs­ Skalen „Soziale Unterstützung” und „Aktive Bewältigung” weiter an und erreichten am Trainingsende das Niveau des Clusters 1. Zum anderen war auch ein Anstieg bei den Skalen „Ablenkung” und „Bagatellisierung”, die palliative Bewältigungsformen erfassen, zu verzeichnen. Auch bezüglich dieser beiden Skalen wurde bei Trainingsabschluß annähernd das Niveau des Clusters 1 erreicht. Erwartungsgemäß zeigte sich im Cluster 2 der stärkste Effekt bei der Skala „Ablenkung”. Demgegenüber traten bei den Personen des dritten Clusters, das
17 durch ein resignativ­vermeidendes initiales Bewältigungsprofil definiert ist, erwartungskonform die stärksten Interventionseffekte bei der Skala „Soziale Unterstützung” auf. Auch bezüglich der zweiten instrumentell orientierten Bewältigungsskala „Aktive Bewältigung” besteht ein mittelstarker Effekt. Im Ergebnis führen die gefundenen differentiellen Veränderungen dazu, dass sich bei Trainingsabschluß die initial deutlich unterschiedlichen Bewältigungsprofile der drei Cluster in Richtung auf das ausgewogene aktiv­flexible Profil des ersten Clusters angleichen, während bei den Kontrollpersonen die Clusterunterschiede im wesentlichen bestehen bleiben (s. Abbildung 3). Die trainingsinduzierten Veränderungen der Bewältigungsstrategien bestehen somit nicht allein in einem „Mehr desselben“, sondern stellen eine Erweiterung und einen Ausgleich initial einseitig ausgerichteter Bewältigungsprofile dar. ­ Abbildung 3 etwa hier einfügen – Neben der Feststellung differentieller Trainingseffekte konnten auch die Erwartungen bezüglich differentieller Zusammenhänge zwischen Veränderungen von Bewältigungs­ und Befindensvariablen weitgehend bestätigt werden (s. Tabelle 5). Während im Cluster 1 keine signifikanten Korrelationen auftraten, sind Befindensverbesserungen im „rigid­ instrumentellen” Cluster 2 insbesondere mit einer Zunahme palliativer und im „resigniert ­vermeidenden” Cluster 3 insbesondere mit einer Zunahme aktiv­problemorientierter Bewältigungsformen vergesellschaftet. Auch die Stärke dieser Zusammenhänge ist, bedenkt man die Vielzahl unterschiedlicher Faktoren, die auf das subjektive Befinden Einfluss nehmen, mit Koeffizienten zwischen .47 und .34 durchaus beeindruckend. Die Befunde sprechen insgesamt für unsere Annahme, dass eine positive Beeinflussung des psychophysischen Befindens besonders mit einer solchen Veränderung des Bewältigungsverhaltens einhergeht, die eine inhaltliche Erweiterung eines bis dahin einseitigen Repertoires an Bewältigungskompetenzen darstellt und damit die Voraussetzungen für einen flexiblen, situationsangepassten Umgang mit alltäglichen Belastungssituationen verbessert. Fazit Die dargestellten Ergebnisse der beiden eigenen Evaluationsstudien lassen sich wie folgt resümieren:
18 (1) Die Teilnahme an einem Stressbewältigungstraining führt zu starken, auch mittelfristig stabilen Veränderungen des selbstberichteten Bewältigungsverhaltens und des Befindens. (2) Die Teilnahme an einem Stressbewältigungstraining führt zu differentiellen Veränderungen von Bewältigungsprofilen im Sinne einer inhaltlichen Erweiterung des initialen Bewältigungsrepertoires. (3) Befindensverbesserungen sind insbesondere mit solchen Coping­Veränderungen vergesellschaftet, die eine Erweiterung eines initial einseitig ausgerichteten Bewältigungsprofiles darstellen. Perspektiven Abschließend sollen einige Perspektiven aufgezeigt werden, die sowohl die Methodik der Evaluation als auch die Interventionsmethodik betreffen. Bei der Evaluation der Effekte von primärpräventiven Stressbewältigungstrainings ist eine Ergänzung der eingesetzten Erhebungsmethoden und auch des Inhaltsbereiches der erfassten Erfolgskriterien wünschenswert. Drei Aspekte sollen hier besonders hervorgehoben werden: Erstens: Der Vorhersagewert von durch Fragebogen erfassten Merkmalen für das Verhalten in konkreten Situationen ist generell beschränkt. Auch für den von uns zur Erfassung der Bewältigungsstrategien eingesetzten Stressverarbeitungsfragebogen (Janke et al., 1985) wird von den Testautoren eine Vorhersagevalidität für aktuelles Bewältigungsverhalten in konkreten Belastungssituationen trotz des Vorliegens einiger positiver Validitätskoeffizienten eher vorsichtig eingeschätzt. Die Effekte der Teilnahme an einem Stressbewältigungstraining sollten allerdings nicht auf eine Veränderung generalisierter habitueller Bewältigungstendenzen, wie sie mittels des Fragebogens abgebildet werden, beschränkt bleiben, sondern sich letztlich in einem veränderten konkreten Bewältigungsverhalten in Belastungssituationen zeigen. Letzteres könnte durch den Einsatz von standardisierten Verfahren der Verhaltensbeobachtung in realen oder induzierten Belastungssituationen vor und nach einer Trainingsteilnahme erfasst werden, zumindest soweit es das offene Bewältigungsverhalten betrifft. Forman (1982) sowie Sharp und Forman (1985) sind diesen Weg gegangen, indem sie das Verhalten von Lehrern, die an einem Stressbewältigungstraining teilnahmen, in realen Unterrichtssituationen beobachteten. Ein analoges Vorgehen wäre auch im Hinblick auf andere wiederkehrende, potentiell belastende Situationen denkbar. Die Erfassung aktueller, verdeckter Bewältigungsreaktionen
19 könnte zudem durch einen situationsnahen Einsatz entsprechender Kurzskalen in Form von „Bewältigungsprotokollen“ erfolgen. Zweitens ist über die subjektive Ebene hinaus eine Berücksichtigung auch objektiver physiologischer Parameter zu wünschen. Wie aus der Metaanalyse hervorgeht, ist in der Vergangenheit in einigen wenigen Studien der Versuch unternommen worden, Effekte eines Stressbewältigungstrainings auch hinsichtlich körperlicher, insbesondere kardiovaskulärer und immunologischer Variablen zu bestimmen. Die diesbezüglichen Effektstärken fallen allerdings wenig überzeugend aus. In den Studien wurden zumeist einmalige Messungen von Blutdruck­, Herzfrequenz­ oder Cortisolwerten vor und nach dem Training durchgeführt und auf Unterschiede hinsichtlich des allgemeinen Niveaus geprüft. Eine generelle Reduktion dieser Werte ist allerdings nur in den Fällen zu erwarten, in denen die Ausgangswerte oberhalb des jeweiligen Normbereiches liegen. Gerade bei Teilnehmern eines primärpräventiven Programmes dürfte diese Voraussetzung nicht selten nicht gegeben sein. Trainingseffekte sollten sich hier weniger in einer generellen Niveau­Senkung von kardiovaskulären oder immunologischen Variablen, sondern vielmehr in einer Abnahme der belastungsinduzierten Reaktivität dieser Variablen zeigen. Zu deren Erfassung ist eine alltagsnahe, wiederholte und ereigniskorrelierte Registrierung der physiologischen Parameter erforderlich („event­ sampling“). Ein solches Vorgehen ist zwar wesentlich aufwändiger, aber auch erfolgversprechender als die bisher benutzten Ein­Punkt­Messungen. In einer Pilotstudie haben Büchner­Totzke, Groth und Fehm­Wolfsdorf (1996) bei Personen, die an unserem Stressbewältigungsprogramm „Gelassen und sicher im Stress“ teilnahmen, die im Tagesverlauf ausgeschüttete Cortisolmenge erfaßt. Hierzu wurde an acht Messzeitpunkten pro Tag eine Messung des Speichelcortisol durchgeführt. Im Prä­Post­Vergleich ergaben sich signifikante Reduktionen der circadianen Cortisolausschüttung vorwiegend in der ersten Tageshälfte, die die Autoren durch eine Abnahme antizipierter und erlebter Belastungen im beruflichen und familiären Umfeld erklären. Analoge Studien mit weiteren physiologischen Stressreaktionsparametern wären wünschenswert und sind aufgrund der Verfügbarkeit von praktikablen, portablen Geräten zur Registrierung und Verarbeitung von Biosignalen auch technisch realisierbar. Durch die Erhebung der genannten behaviouralen und physiologischen Daten in nachfolgenden Evaluationsstudien könnten interessante Erkenntnisse darüber gewonnen werden, wie weitreichend und wie „durchschlagend“ die in den vorliegenden Studien festgestellten Veränderungen des selbst­berichteten Bewältigungsverhaltens tatsächlich sind.
20 Drittens wird über den Nachweis der Effektivität von Präventionsmaßnahmen hinsichtlich definierter inhaltlicher Erfolgskriterien hinaus verstärkt auch der Nachweis ihrer Effizienz im Sinne einer Kosten­Nutzen­Analyse gefordert (z.B. Kirschner et al., 1994; Walter & Schwartz, 1997). Der ökonomische Nutzen präventiver Maßnahmen soll sich dabei beispielsweise an einer Reduktion von Fehlzeiten, einer verringerten Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen oder Einsparungen bei Arznei­ und Heilmitteln erweisen. Dem Nachweis solcher „Einspareffekte“ stehen allerdings enorme methodische Probleme entgegen. Insbesondere für primärpräventive Maßnahmen, deren Zielgruppe ja gesunde Personen sind, ist eine Reduktion krankheitsbedingter Kosten, wenn überhaupt, nur langfristig zu erwarten. Zu deren Feststellung wären nicht nur sehr lange Untersuchungszeiträume und große Ausgangskollektive, sondern auch eine Erfassung der Vielzahl von zwischenzeitlich wirksamen individuellen wie sozialen Faktoren erforderlich, die auf den Gesundheitszustand und die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Einfluss nehmen. Für den Bereich der Sekundärprävention haben Schwartz et al. (1999) Reduktionspotentiale für Krankheitslasten und Gesundheitsausgaben durch verhaltensbezogene Risikomodifikation berechnet. Derartige Schätzungen basieren auf epidemiologischen Daten zur Prävalenz des jeweiligen Risikofaktors, auf Informationen zum relativen Erkrankungsrisiko von Personen mit Risikofaktor im Vergleich zu Personen ohne Risikofaktor, welche aus bevölkerungsbezogenen Kohorten­ und Fall­Kontroll­Studien stammen, sowie auf in entsprechenden Evaluationsstudien aufgezeigten Effekten bestimmter Interventionsmaßnahmen auf den jeweiligen Risikofaktor. Unberücksichtigt bleiben dabei eventuelle Auswirkungen auf die Lebenserwartungen und ggf. steigende Gesundheitsausgaben für andere Erkrankungen (konkurrierende Morbidität). Zudem wird vereinfachend angenommen, dass die Akzeptanz der angebotenen Maßnahme in der Gruppe der „Interventionsbedürftigen“ optimal ist (Schwartz et al. 1999). Auf dieser Basis kommen die Autoren u.a. zu dem Ergebnis, dass allein durch sekundär­präventive, verhaltensbezogene Maßnahmen zur Stressbewältigung die Mortalitätsraten an Apoplex um 33% und die Myokard­Mortalität um 22% realistisch reduziert werden könnten. Damit wären Einsparungen an Gesundheitsausgaben von 2.237 Millionen DM bzw. 922 Millionen DM verbunden. Erfreulicherweise gibt es in Deutschland mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 und der am 1. Januar 2000 in Kraft getretenen Neufassung des § 20 Sozialgesetzbuch V (SGB V) wieder einen gesetzlichen Rahmen, der es zumindest ansatzweise ermöglicht, diese Potentiale zur Reduktion von Krankheitslasten und Gesundheitsausgaben zu nutzen.
21 Im Hinblick auf die Interventionsmethodik ist eine konzeptionelle Weiterentwicklung der vorliegenden Programme zur Stressbewältigung in drei Richtungen wünschenswert. Erstens sollten die hinsichtlich der Art der zu bewältigenden Belastungen unspezifischen Trainingsprogramme ergänzt werden um Angebote, die die Unterstützung bei der Bewältigung spezifischer beruflicher oder familiärer Belastungen, kritischer Lebensereignisse oder –phasen zum Ziel haben. Zu denken ist hier beispielsweise an gezielte Interventionsprogramme für Angehörige von pflegebedürftigen Personen, für spezielle Berufsgruppen mit charakteristischen Anforderungsprofilen, zur Bewältigung von Trennungs­ und Scheidungserfahrungen, zur Vorbereitung auf den Ruhestand etc.. Ansätze, z.T. auch bereits elaborierte und evaluierte Interventionsprogramme liegen beispielsweise vor für Pflegekräfte von Alzheimer­Patienten (Dellasega, 1990), für berufstätige Mütter (Kline & Snow, 1994), für Sicherheitsfachkräfte in Industrieunternehmen (Kushnir & Malkinson, 1993), für arbeitslose Führungskräfte (Saam, Wodtke & Hains, 1995), für Lehrer (Sharp & Forman, 1985), für Eltern von Kindern mit schweren körperlichen Behinderungen (Singer, Irvin & Hawkins, 1988), für Frauen mit pflegebedürftigen Männern (Toseland, Labrecque, Goebel & Whitney, 1992) sowie für Paare (Bodenmann, 2001, Bodenmann, Perrez, Cina & Widmer, 2001). Zweitens sollte auch an die Entwicklung von Interventionsmaßnahmen gedacht werden, die geeignet sind auch solche Personengruppen zu erreichen, die durch ein geringes Problembewusstsein und eine fehlende Motivation zur Veränderung ihres Verhaltens im Umgang mit Belastungen charakterisiert sind. Die Teilnahme an den herkömmlichen Präventionsangeboten im Bereich der Stressbewältigung setzt demgegenüber, zumindest soweit sie freiwillig erfolgt, bereits ein Mindestmaß an Problemeinsicht und Veränderungsbereitschaft voraus. Prochaska und DiCelemente (1984) haben in ihrem sog. transtheoretischen Modell ein Stufenkonzept der Verhaltensänderung („stages of change“) formuliert, in welchem der Prozeß der Verhaltensänderung als ein Durchlaufen von fünf distinkten motivationalen Stufen beschrieben wird: Pre­Contemplation (Absichtslosigkeit), Contemplation (Absichtsbildung), Preparation (Vorbereitung), Action (Handlung) und Maintenance (Aufrechterhaltung) (für eine ausführliche Darstellung siehe z.B. Keller, Kaluza & Basler, 2001). Dieses Konzept sich als Grundlage für die Entwicklung von spezifischen Interventionen für Personen auf unterschiedlichen insbesondere frühen motivationalen Stufen der Verhaltensänderung in verschiedenen Handlungsfeldern der individuellen Verhaltensprävention wie z.B. der Raucherentwöhnung, der Reduktion von Alkohol­ und Drogenmißbrauch, des Kondomgebrauches im Kontext von HIV­Prävention, der
22 Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen, der Aufnahme körperlicher Aktivität und dem Schutz vor UV­Strahlung (zusfd. Keller, 1999) bewährt. Eine Adaptation auf den Bereich der Stressbewältigung ist bisher erst ansatzweise versucht worden (Padlina, Gehring & Somaini, 1999). Drittens und nicht zuletzt ist eine verstärkte Integration von individuumsorientierten Stressbewältigungstrainings mit strukturellen Interventionsmaßnahmen im Sinne des Setting­ Ansatzes der Gesundheitsförderung der WHO anzustreben. So fordern auch die Spitzenverbände der Krankenkassen in ihren Richtlinien zur Umsetzung des neuformulierten § 20 SGB V beispielsweise für den Bereich der betrieblichen Gesundheitsförderung eine Kombination von individuellen und strukturellen Massnahmen. Übertragen auf den Bereich der Stressbewältigung bedeutet dies, dass die Förderung von instrumentellen Kompetenzen zur Anforderungsbewältigung wie beispielsweise dem persönlichen Zeitmanagement und der persönlichen Arbeitsorganisation auf Seiten des einzelnen Mitarbeiters ergänzt wird durch eine Optimierung von Arbeitsabläufen und eine Bereitstellung eines ausreichenden Zeit­ und Personalbudgets für die Arbeitsaufgaben seitens des Unternehmens. Der Reflektion und Veränderung stressverschärfender Einstellungen auf Seiten der Mitarbeiter im Sinne der kognitiven Stressbewältigung entspricht auf Seiten des Unternehmens die Reflektion und Veränderung solcher offener und heimlicher innerbetrieblicher Normen und Gratifikationssysteme, durch die eine gesundheitsabträgliche Belastungsbewältigung beispielsweise in Form eines undosierten Leistungsverhaltens belohnt wird. Der Pflege des Privatlebens und dem Bemühen um einen regelmäßigen Belastungsausgleich im Sinne der palliativen Stressbewältigung seitens des einzelnen Mitarbeiters schließlich entspricht auf Unternehmensseite eine flexible und kreative Gestaltung von Arbeitsbedingungen und –zeiten, die genügend Freiraum für die Pflege außerberuflicher familiärer und sozialer Kontakte und Aktivitäten lässt. Für die Realisierung der aufgezeigten Perspektiven für Forschung und Intervention herrscht derzeit in Deutschland nur wenig Rückenwind. Während in den „life sciences“ die molekularbiologische und genetische Forschung unter vollen Segeln fährt, erleben sozial­ und verhaltenswissenschaftliche Ansätze eine anhaltende Flaute. In den USA beginnt sich der Wind etwas zu drehen. Unter Federführung der American Psychological Association haben ca 60 wissenschaftliche Gesellschaften das angebrochene neue Jahrzehnt als „decade of behavior“ proklamiert (nähere Informationen unter http://www.decadeofbehavior.org/). Segler wissen
23 darüber hinaus, dass man mit geschickten Manövern erfolgreich ein Ziel erreichen kann, auch wenn der Wind von vorne kommt.
24 Literatur Antonovsky, A. (1988). Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Fransisco: Jossey­Bass. Bamberg, E. & Busch, C. (1996). Betriebliche Gesundheitsförderung durch Stressmangementtraining: Eine Meta­Analyse (quasi­)experimenteller Studien. Zeitschrift für Arbeits­ und Organisationspsychologie, 40, 127­137. Bodenmann, G. (2001). Stress und Partnerschaft. Gemeinsam den Alltag bewältigen.2.Auflage. Bern: Huber. Bodenmann, G., Perrez, M., Cina, A. & Widmer, K. (2001). Verbesserung der individuellen Belastungsbewältigung im Rahmen des Freiburger Stress­Präventions­Trainings (FSPT): Zeitschrift für Gesundheitspsychologie,9, 2­12. Brähler, E. & Scheer, J. (1983). Der Gießener Beschwerdebogen (GBB). Bern: Huber. Büchner­Totzke, B., Groth, T. & Fehm­Wolfsdorf, G. (1996). Reduziert die Teilnahme an einem Stressbewältigungskurs die im Tagesverlauf ausgeschüttete Cortisolmenge?. Kiel: Institut für Psychologie. Bullinger, M., Heinisch, M., Ludwig, M. & Geier, St. (1990). Skalen zur Erfasung des Wohlbefindens: Psychometrische Analysen zum "Profile of Mood States" (POMS) und zum "Psychological General Wellbeing Index" (GWBI). Zeitschrift für Differentielle und Diagnostische Psychologie, 11, 53 ­ 61. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the social sciences (Second edition). New York: Hilldale. Dellasega, C. (1990). Coping with caregiving. Stress management for caregivers of the elderly. Journal of Psychosomatic Nursing, 28, 19­22. Ellis, A. (1977). Die rational­emotive Therapie. Das innere Selbstgespräch bei seelischen Problemen und seine Veränderung. München: Pfeiffer. Fahrenberg, J., Hampel, R. & Selg, H. (1989). Das Freiburger Persönlichkeitsinventar FPI (5.ergänzte Auflage). Göttingen: Hogrefe. Forman, S.G. (1982). Stress management for teachers: A cognitive­behavioral program. Journal of School Psychology, 20, 180­187. Grawe, K., Dziewas, H. & Wedel, S. (1980). Interaktionelle Problemlösungsgruppen ­ ein verhaltenstherapeutisches Gruppenkonzept. In K. Grawe (Hrsg.), Verhaltenstherapie in Gruppen (S. 266 ­ 306). München: Urban & Schwarzenberg.
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28 Angewandte Psychologie. Weber, H. (1992). Belastungsverarbeitung. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 21 (1), 17 ­ 27. Toseland, R. W., Labrecque, M. S., Goebel, S. T. & Whitney, M. H. (1992). An evaluation of a group program for spouses of frail elderly veterans. Gerontologist., 32, 382­90.
29 Angaben zum Autor Gert Kaluza Philipps­Universität Marburg, Fachbereich Humanmedizin, Institut für Medizinische Psychologie, Bunsenstrasse 3, 35033 Marburg kaluza@mailer.uni­marburg.de Jahrgang 1955. Privatdozent Dr. rer.biol.hum. . Studium der Psychologie und Pädagogik in Gießen und Marburg. Diplom 1981. Promotion 1989 an der Medizinischen Hochschule Hannover. Habilitation 1997 an der Universität Marburg. Gegenwärtig Oberassistent im Institut für Medizinische Psychologie der Universität Marburg Arbeitsschwerpunkte: Belastungsverarbeitung und Gesundheit, Psychologie chronischer Schmerzen, Entwicklung und Evaluation von Gesundheitsförderungsprogrammen Ausgewählte Publikationen: Kaluza, G. (1996). Gelassen und sicher im Stress ­ Psychologisches Programm zur Gesundheitsförderung. Berlin: Springer, 2. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Kaluza, G. & Maurer, H. (1997). Stress and intraocular pressure in open angle glaucoma. Psychology and Health, 12, 667­675. Kaluza, G. & Vögele, C. (1999). Streß und Streßbewältigung. In: H. Flor, N. Birbaumer & K. Hahlweg (Hrsg.), Enzyklopädie der Psychologie, Themenbereich D Praxisgebiete, Serie II Klinische Psychologie, Band 3 Grundlagen der Verhaltensmedizin (331­388). Göttingen: Hogrefe. Kaluza, G. (2000). Changing unbalanced coping profiles ­ a prospective controlled intervention trial in worksite health promotion. Psychology and Health, 15, 423­433 Kaluza, G. & Schulze, H.H. (2000). Evaluation von Gesundheitsförderungsprogrammen – Methodische Stolpersteine und pragmatische Empfehlungen. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 8, 18 –24.
30 Tabelle 1. Meta­Analyse von 36 Evaluationsstudien von Stressbewältigungsprogrammen in der primären Prävention ­ Mittlere Effektstärken d+ und Anzahl von Studien k in ( ) pro Ergebnis x Zeit­ Kategorie mit Studienanzahl k > 2 Zeitkategorie < 1 Monat ³ 1 < 6 Monate. Ergebniskategorie ES post d + (k) ES diff d + (k) 1: Befinden .38 (15) .53 (10) .45 (9) .35 (6) .48 (5) 2: Kognitionen 3: Typ­A / Ärger .71 (4) 4: Bewältigung .36 (4) 5: Belastung .02 (3) 6: somatische Parameter .24 (8) ³ 6 Monate ES within ES within d + (k) d + (k) .82 (5) .80 (5) .41 (3) .28 (4) .27 (3) .33 (3) Anmerkungen. ESpost = Effektstärke auf Basis der Posttest­Werte bei Studien mit Randomisierung und Pretest­ Äquivalenz; ESdiff = Effektstärke auf Basis der (Prä­Post)­Differenzen bei Studien ohne Randomisierung und/oder Pretest­Äquivalenz; ESwithin = Effektstärke auf Basis der (Prä­F.up)­Differenz bei Studien mit F.up­Erhebungen ohne KG
31 Tabelle 2. Prozentuale Erfolgsraten bei Teilnehmern des Stressbewältigungstrainings (SBT) und Kontrollpersonen (KG) am Trainingsende und beim 6­Monats­Follow­up ­ „binomial effect size display“ 1,2 Trainingsende Follow­up (6 Monate) SBT KG DIFF SBT KG DIFF (n=52) (n=47) (n=47) (n=33) EWL Negatives Befinden ­ ­ ­ 74 26 48 74 26 48 69 31 38 GBB Beschwerdedruck ­ ­ ­ ­ ­ ­ SVF Resignation ­ ­ ­ 76 24 52 Aktive Kontrolle 67 33 34 84 16 68 Distanzieren/Relativiere 80 20 60 82 18 64 Kompensation ­ ­ ­ 78 22 56 Soziale Unterstützung ­ ­ ­ ­ ­ Positives Befinden 1 nach Rosenthal und Rubin (1982). Erläuterungen s. Text. nur berechnet für signifikante Effekte
2 ­ 32 Tabelle 3 Zusammenhänge zwischen Veränderungen der Coping­Variablen mit Veränderungen des Befindens ­ Produkt­Moment­Korrelationskoeffizienten der (Prä [T1] – Post [T2])­ und (Prä [T1] ­ F.up [T3])­Differenzscores bei n = 52 Teilnehmern an einem Stressbewältigungstraining Negatives Befinden (EWL) Positives Befinden (EWL) Beschwerdedruck (GBB) (T1­T2) (T1­T3) (T1­T2) (T1­T3) (T1­T2) (T1­T3) Emot. Betroffenheit/Resignation .42* .36* ­.36* ­.38* .39* .45* Aktive Kontrollversuche ­.06 .03 .02 .23 ­.18 ­.05 Distanzieren/Relativieren ­.13 .03 .13 ­.02 .09 .08 Kompensation ­.01 .10 .00 ­.13 .04 .05 Soziale Unterstützung ­.12 .07 .12 .34* ­.08 .21 *p < .01
33 Tabelle 4. Differentielle prozentuale Erfolgsraten für Teilnehmer eines Stressbewältigungstrainings (Trainingsgruppe, TG) und Kontrollpersonen ohne Training (Kontrollgruppe, KG) in drei 1 Bewältigungsclustern ­ „Binomial effect size display” Cluster 1 „aktiv­flexibel” TG KG Diff. Cluster 2 „rigid­ instrumentell” Cluster 3 „resigniert­ vermeidend” TG KG Diff. TG KG Diff. Aktive Bewältigung 75 25 50 70 30 40 Soziale Unterstützung 76 24 52 83 17 66 Ablenkung 81 19 62 Bagatellisierung 74 26 48 Resignation 75 25 50 78 22 56 72 28 44 Pharmakaeinnahme 67 33 34 73 27 46 82 18 64 1 nur berechnet für signifikante Effekte
Tabelle 5. Differentielle Zusammenhänge zwischen Veränderungen des Befindens (Gesamtindex) und der Beanspruchung mit Veränderungen hinsichtlich der 6 Bewältigungsvariablen ­ Produkt­Moment­Korrelationskoeffizienten der (Prä­Post)­Differenzen getrennt für die 3 Cluster Cluster 1 “aktiv­flexibel” (n = 53) Cluster 2 " rigid­instrumentell” (n = 39) Cluster 3 „resigniert­vermeidend“ (n = 44) Befinden 1 Beanspruchung 2 Befinden 1 Beanspruchung 2 Befinden 1 Beanspruchung 2 1 Aktive Bewältigung ­.11 ­.03 ­.15 ­.18 ­.39 b ­.25 2 Soziale Unterstützung .00 .10 ­.24 ­.03 ­.47 c ­.34 a 3 Ablenkung ­.08 .02 a ­.37 b ­.43 ­.14 .15 4 Bagatellisierung ­.23 .07 .01 ­.11 .17 ­.23 5 Resignation .18 .03 .41 b .44 b .46 b .12 6 Pharmakaeinnahme ­.24 .07 ­.01 ­.18 .28 .04 1 Profile of Mood States (Gesamtscore) 2 Skala 7 des Freiburger Persönlichkeits­Inventars (FPI) a b c p < .05; p <.01; p < .001
2 Verzeichnis der Abbildungen und Legenden Abbildung 1: Allgemeines Anforderungs­Ressourcen­Modell der Gesundheit Abbildung 2: Differentielle Bewältigungsprofile bei n = 137 Interessenten an einem innerbetrieblichen Stressbewältigungstraining ­ Ergebnisse einer hierarchischen Clusteranalyse mit anschließender iterativer Partionierung nach dem „k-means“­Algorithmus Abbildung 3: Differentielle Bewältigungsprofile bei Wiederholungsmessung nach 3 Monaten bei n = 55 Kontrollpersonen ohne Intervention (a) und n = 82 Teilnehmern eines innerbetrieblichen Stressbewältigungstrainings (b)
3 Ökologischer,ökonomischer, sozialer, kultureller Kontext Anfor der ungen Indiv. Vulnerabilität Ressour cen Bewer tung Bewältigung Protektivfaktoren
Str essr eaktion vegetativ neur oendokr in kognitiv­emot. behaviour al Krankheit Gesundheit 5 Cluster 1 "aktiv­flexibel" (n = 53) 2 "rigid­instrumentell" (n = 40) 3 "resigniert­distanziert"(n = 44)
6
7 (a) Kontrollgruppe Cluster "aktiv­flexibel" (n = 22) "rigid­instrumentell" (n = 15) "resigniert­vermeidend" (n = 18) (b) Trainingsgruppe Cluster "aktiv­flexibel" (n = 31) "rigid­instrumentell" (n = 25) "resigniert­vermeidend" (n = 26)
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