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Alles Zoster oder was? - Die PTA in der Apotheke

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FORTBILDUNG WINDPOCKEN
Alles Zoster oder was?
Ein Virus – zwei Krankheiten. Fast jeder erkrankt an Windpocken, meist schon als Kind. Im
Allgemeinen verlaufen Windpocken harmlos, dennoch empfiehlt das Robert-Koch-Institut
heute eine frühzeitige Impfung, auch um das Risiko einer späteren Gürtelrose zu mindern.
D
© Department of Dermatology, Melbourne/Australia
er Name ist Programm: Windpocken verbreiten sich wie im Flug und sind hoch
ansteckend. Schon wenige Erreger reichen aus, um eine Infektion auszulösen;
sie erreichen deshalb nahezu jeden. Fast 90 Prozent aller Kinder haben bis zum Alter von zwölf
Jahren Antikörper gegen das Virus gebildet, zum Teil
allerdings, ohne es zu wissen: 10 bis 30 Prozent der
Infektionen sind ohne Krankheitszeichen verlaufen,
ein Vorgang, der in der Immunologie als stille Feiung bezeichnet wird.
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Hoch ansteckend Die Erreger der Windpocken können mehrere Meter Luftweges überwinden. Doch
das ist nicht ihre einzige Chance, einen neuen Wirt
zu erobern: Winzige Tröpfchen, die von Patient zu
Patient über die Schleimhäute des Nasen-Rachenraumes weitergereicht werden, sowie das Sekret
aus den Bläschen des Ausschlags transportieren
den Erreger.
Schon ein bis zwei Tage, bevor die Windpocken ausbrechen, kann ein Erkrankter andere Menschen anstecken. Da die Viren in der Luft jedoch nach etwa
zehn Minuten nicht mehr infektiös sind, ist eine Ansteckung über Kleidung, Spielzeug oder Bettwäsche
nicht zu befürchten.
Früher bestand die Auffassung, Windpocken seien
ansteckend, bis die letzte Kruste abgefallen ist.
Heute geht man davon aus, dass ein Windpockenkranker so lange andere Menschen infizieren kann,
Die P·T·A in der Apotheke 34 (2005), Heft 5
FORTBILDUNG WINDPOCKEN
bis das letzte Bläschen verkrustet ist, meist nach einer Woche bis zehn Tagen. Während dieser Zeit dürfen erkrankte
Kinder weder Schule noch Kindergarten besuchen. Generell
sollten öffentliche Einrichtungen gemieden werden, da für
Menschen mit einem geschädigten Immunsystem, wie
Krebs- oder Aids-Patienten, die Erkrankung tödlich verlaufen kann. Ein Mensch mit geschwächter Immunabwehr
kann auch bereits nach zehn Minuten infiziert sein, während
bei gesunden Menschen mit einer voll funktionierenden Abwehr ein Kontakt von mindestens einer Stunde nötig ist, bevor es zu einer Infektion kommt.
WA S E LT E R N
ZU HAUSE TUN KÖNNEN
" Soweit das Kind mitmacht, sollte es sich im Bett
ausruhen.
" Wenn der Juckreiz zu stark sein sollte, können
Sie juckreizstillende Mittel verwenden, die Ihnen
der Arzt verschreiben wird. Auch mit Kamillentee
getränkte Tücher können lindernd wirken.
" Verhindern Sie, dass Ihr Kind sich die Bläschen
aufkratzt, da es sonst zu bakteriellen Sekundärinfektionen kommen kann. Ganz wichtig dabei:
Schneiden Sie Ihrem Kind die Fingernägel kurz.
" Ziehen Sie Ihrem Kind luftige Kleidung an, da
enge Kleidung den Juckreiz verstärken kann.
" Baden Sie Ihr Kind erst wieder, wenn die Bläschen verkrustet sind, da sie sich sonst leicht
entzünden können.
Erreger und Symptome Verursacht werden Windpocken
durch das Virus Varicella Zoster, das zur Gruppe der HerpesViren zählt. Sie gehören zu den DNA-Viren, sind mittelgroß
und von einer Hülle umgeben. Eingebaut ins Zellgenom von
Körperzellen, überdauern sie dort lange Zeit und können
später wieder aktiviert werden.
Sind Varizellen erst in den Körper eingedrungen, verteilen
sie sich über die Lymph- und Blutbahn. Eine Woche bis spätestens vier Wochen nach Kontakt mit einem WindpockenPatienten machen sich die ersten Krankheitszeichen bemerkbar; meist liegt die Inkubationszeit bei 14 bis 16 Tagen.
Wie viele Viruserkrankungen kündigen sich Windpocken mit
Fieber und Kopfschmerzen an. Erst kleine runde oder ovale, rote Flecken, die sich am Rumpf bilden, dann den behaarten Kopf, das Gesicht und schließlich Arme und Beine
befallen, weisen auf die Diagnose „Windpocken“ hin. Aus
den Flecken werden Knötchen und schließlich Bläschen,
gefüllt mit einer hellen, klaren Flüssigkeit. In diesem Sta-
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dium ähneln sie den echten Pocken, was ihnen Zeiten ihren
Namen gab. Der Inhalt dieser Bläschen ist es auch, der
hoch ansteckend ist. Platzen diese auf, werden massenweise Varizellen frei, auf der Suche nach einem neuen Wirt.
Windpocken verlaufen in Schüben, so dass Rötung, Knötchen und Bläschen sowie verschorfte Bläschen zur gleichen
Zeit über den ganzen Körper verteilt zu sehen sind. Besonders unangenehm sind Entzündungen an den Schleimhäuten von Mund, Augen und Genitalien. Starker Juckreiz beeinträchtigt dabei das Befinden der Patienten am meisten.
Oft dauern Windpocken acht bis zehn Tage und heilen bei
einer normalen Immunabwehr problemlos und ohne Komplikationen wieder ab. Während der Auseinandersetzung mit
den Varicella-Viren bildet sich eine gute Immunität heraus.
Ein gesundes Immunsystem produziert zahlreiche Gedächtniszellen, die sich später des Erregers erinnern, so dass ein
neuer Kontakt mit Varicella Zoster keine neue Infektion hervorruft. Eine lebenslange Immunität ist der Regelfall, doch
kann es hin und wieder zu einer Zweitinfektion mit Windpocken kommen bei Menschen, bei denen die Erkrankung
sehr früh oder relativ schwach aufgetreten war. Im Süddeutschen sowie im Alpenraum werden sie auch mundartlich als „Feuchtblattern“ bezeichnet.
Windpocken behandeln Die Behandlung unkomplizierter
Windpocken orientiert sich an den Symptomen. Ziel der Behandlung ist es, den Juckreiz zu mildern und bakterielle Infektionen zu verhindern. Dazu werden systemisch Antihistaminika eingesetzt sowie lokal Schüttelmixturen mit einem
Lokalanästhetikum. Selbstverständlich sollten keine Salben
angewandt werden, da sich unter einer okklusiven Deckschicht Bakterien einnisten können und es so zu einer bakteriellen Sekundärinfektion kommen kann.
Komplikationen sind bei Windpocken selten, doch dann oft
schwerwiegend. So sind Entzündungen der Lunge sowie der
Hirnhäute besonders gefürchtet. Problematisch können Varizellen auch für Schwangere und Neugeborene werden: Bei
einer Infektion zwischen der achten und 21. Schwangerschaftswoche kann es in seltenen Fällen zu Fehlbildungen
des Ungeborenen kommen, wenn die werdende Mutter
nicht gegen Windpocken geschützt ist. Schwangere, die
nicht gegen Varicella Zoster immun sind, sollten daher unbedingt den Kontakt mit infizierten Personen meiden. Fünf
Tage vor und zwei Tage nach der Geburt kann eine Erkrankung der Mutter zu einer schweren Erkrankung des Neugeborenen führen. Da das Baby in dieser Zeit über die Mutter
keine schützenden Antikörper erhält und selbst erst über ein
unreifes Immunsystem verfügt, überlebt jedes Fünfte eine
so frühe Auseinander-setzung mit dem Varicella-Virus nicht.
Windpocken vorbeugen Um gerade solch schwerwiegenden Komplikationen zu verhindern, empfiehlt die Ständige
Impfkommission (STIKO) seit August 2004 eine VarizellenSchutzimpfung für alle Kinder und Jugendlichen: Sie sollte
Die P·T·A in der Apotheke 34 (2005), Heft 5
FORTBILDUNG WINDPOCKEN
© Josh Fierer, M.D.
am besten schon im Alter von elf bis 14 Monaten durchgeführt werden. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit, jederzeit später zu impfen.
Die Kommission empfiehlt, eine Varizellen-Impfung gleichzeitig mit der ersten Impfung gegen Masern, Mumps und
Röteln vorzunehmen. Ist eine solche synchrone Impfung
nicht möglich, sollte die Immunisierung gegen Windpocken
vier Wochen nach der ersten MMR-Impfung erfolgen. Für
noch ungeimpfte Jugendliche zwischen neun und 17 Jahren
ohne vorherige Windpocken-Erkrankung gilt die VarizellenImpfung als Indikationsimpfung. Bis zum 13. Lebensjahr
genügt auch eine einmalige Impfung; später ist zum Aufbau
eines ausreichenden Schutzes eine zweite Impfdosis nach
vier bis acht Wochen notwendig.
Die STIKO möchte mit der Aufnahme der Varizellen-Impfung
in das Standardprogramm die Zahl der Komplikationen
durch Windpockenerkrankungen senken sowie Schwangere, Neugeborene und Hochrisikopatienten schützen. Grundsätzlich soll der Erreger damit zurückgedrängt werden. Ihn
völlig auszurotten, ist nicht möglich: Wer einmal mit Varicella Zoster infiziert wurde, wird das Virus nicht mehr los.
Von Windpocken zum Zoster
Ähnlich wie das Herpes-Simplex-Virus kann Varicella Zoster
latent überleben. Das Virus zieht sich in Nervenzellen zurück, die in die Zwischenwirbellöcher des Rückgrats eingebettet sind, die Spinalganglien. Ist die Immunabwehr aus
irgendeinem Grund eingeschränkt, kann das Virus entlang
der Nervenbahn wandern und auf der Hautoberfläche Erosionen hervorrufen, die jedoch – anders als bei Windpocken
– lokal begrenzt bleiben. Verbunden sind die Hauterscheinungen oft mit starken Nervenschmerzen.
Die Reaktivierung einer Varizellen-Infektion wird als Herpes
zoster, als Gürtelrose bezeichnet. Die Ursachen für das Wiederaufflackern der Infektion sind bisher noch nicht geklärt;
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doch in der Praxis zeigt sich, dass Stress oder seelische Belastungen oft im Zusammenhang mit einer Gürtelrose stehen. Das Risiko eines Einzelnen, der schon an Windpocken
erkrankt war, irgendwann eine Gürtelrose zu entwickeln, ist
auch heute überhaupt nicht einzuschätzen.
Wer noch keine Windpocken hatte, kann sich bei einem an
Gürtelrose erkrankten Patienten mit dem Virus infizieren. Er
erkrankt aber dann an Windpocken, nicht an Gürtelrose.
Auch einen Herpes zoster bekommt man im Allgemeinen
nur einmal, doch Menschen mit einer Abwehrschwäche wie
HIV-Patienten können mehrfach daran leiden.
Kompliziert: Zoster an Auge und Ohr Manchmal ist bei
Herpes zoster nicht nur die Lendengegend betroffen, die der
Krankheit den Namen Gürtelrose eingebracht hat, sondern
auch das Gesicht, wenn die Viren in Hirnnerven überdauert
haben. Häufig haben sich Varizellen im Nervus trigeminus
eingenistet, so dass dann Auge, Nase, Stirn und die behaarte Kopfhaut einer Gesichtshälfte betroffen sind. Bilden
sich an der Hornhaut Geschwüre oder entzündet sich die
Regenbogenhaut des Auges, kann es zu bleibenden Schäden bis hin zur Erblindung kommen.
Befällt eine Gürtelrose auch das Areal um die Ohren, kann
eine Gesichtslähmung auftreten, die sich manchmal nur unvollständig zurückbildet. Auch bei einer Gürtelrose am Hals
kann eine solche Fazialisparese beobachtet werden.
Harmlos, aber störend sind Hautveränderungen, die zurückbleiben, nachdem das Exanthem einer Gürtelrose vollständig abgeheilt ist. Die Haut ist dann entweder dunkler oder
hat ihre Tönung verloren.
Gefürchtet: die postzosterische Neuralgie Eine Gürtelrose ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung. Bei einem
normalen Heilungsverlauf klingen Hauterscheinungen und
Schmerzen nach zehn bis 14 Tagen ab. Allerdings kann sich
der Schmerz chronifizieren und verändern. Einer solchen
Zoster-Neuralgie gehen Veränderungen der Nervenfasern
voraus: In den betroffenen Segmenten kommt es zu einer
Abnahme dickerer Nervenfasern, während der Anteil dünnerer Nervenfasern steigt. Die Empfindlichkeit der sensiblen
Enden von Muskeln und Sehnen, repräsentiert durch Mechanorezeptoren, gewinnt die Oberhand über Schmerzsignale, so dass Berührungsreize schließlich als Schmerzreize
wahrgenommen werden.
Halten Zoster-assoziierte Schmerzen länger als drei Monate
an, so werden die Beschwerden als Schmerzkrankheit eingestuft, die jetzt auch über eine Schmerztherapie behandelt
werden muss. Dabei wird besonders dem neuropathischen
Charakter der Schmerzen Rechnung getragen. Gut belegt ist
die Wirksamkeit von Antikonvulsiva wie Gabapentin und trizyklischen Antidepressiva, aber auch Opiate werden eingesetzt. Eine lokale Anwendung von Capsaicin und Lidocain ist
in der Literatur beschrieben, jedoch für eine Dauerbehandlung wenig geeignet.
Die P·T·A in der Apotheke 34 (2005), Heft 5
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Schneller Therapiebeginn zählt Fast jeder macht eine
Windpockeninfektion durch, und immerhin jeder Fünfte erkrankt irgendwann in seinem Leben an einem Herpes zoster.
Prinzipiell kann die Gürtelrose alle Altersklassen treffen,
doch nimmt das Risiko ab dem 50. Lebensjahr stark zu.
Ebenso steigt dann die Zahl komplizierter Verläufe, bei denen Gesicht und Augen betroffen sind und sich eine postzosterische Neuralgie manifestieren kann. Doch im Gegensatz zu vielen anderen Viruserkrankungen ist Herpes zoster
behandelbar. Hat man früher lokal antiviral behandelt, so gilt
das heute als obsolet. Standard ist eine frühzeitige systemische antivirale Therapie, mit der zosterische Hautveränderungen schneller abheilen. Oft können so auch der quälende Zosterschmerz sowie Komplikationen verhindert werden.
Wie bei jeder antiviralen Therapie, ist der Zeitpunkt des
Behandlungsbeginns entscheidend für den Erfolg: Spätestens 72 Stunden, nachdem die ersten Hautsymptome aufgetreten sind, muss die Therapie beginnen. Der Wirkspiegel
der antiviralen Substanz muss rasch erreicht und auch über
mindestens sieben Tage aufrechterhalten werden.
Aber gerade in der frühen Phase stellt ein Herpes zoster den
behandelnden Arzt oft vor erhebliche differenzialdiagnostische Probleme. Es existiert auch kein Laborparameter, der
rasch die Diagnosestellung erleichtern kann, so dass in der
Praxis die Therapie oft nicht zum optimalen Zeitpunkt begonnen wird. Prinzipiell ist ein Nachweis der Infektion jedoch
über spezifische Antikörper sowie ein Virusnachweis über
die Polymerasekettenreaktion (PCR) möglich.
Virusreplikation rasch unterbinden Ein Zoster lässt sich
heute behandeln wie eine bakterielle Infektion. In Deutschland sind zurzeit vier unterschiedliche systemische Virustatika zur Behandlung der Gürtelrose zugelassen:
" Aciclovir (Zovirax® u. a.)
" Valaciclovir (Valtrex®)
" Famciclovir (Famovir®)
" Brivudin (Zostex®).
Das erste kausal wirkende Medikament gegen Viruserkrankungen war Aciclovir, das damit vor etwa 15 Jahren einen
Quantensprung in der Therapie bewirkte. Valaciclovir und
Famciclovir sind als Ester der Muttersubstanz besser bioverfügbar.
Chemisch anders gebaut ist Brivudin. Das Virustatikum ist
seit vier Jahren auf dem Markt und weist gegenüber Aciclovir
und dessen Derivaten einen Vorteil auf: Es muss nur einmal
täglich verabreicht werden, da es eine längere Halbwertszeit
besitzt und lange in den infizierten Zellen persistiert.
Alle Wirkstoffe gehören zur Klasse der Nukleosid-Analoga,
die in ihrer chemischen Struktur den Nukleosiden, den Bausteinen der Nukleinsäuren, ähneln. Nukleoside werden bei
der Virusvermehrung von speziellen Enzymen, den DNA-Polymerasen, zu einem DNA-Strang verknüpft. DNA-Polymerasen halten nun auch die Nukleosid-Analoga fälschlicher-
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weise für taugliche Bausteine. Das Ergebnis: Es kommt zum
Kettenabbruch, womit eine vollständige DNA-Synthese der
Viren unterbunden wird.
Durch eine frühe Therapie mit Nukleosid-Analoga kann es
bei Patienten mit Gürtelrose schon innerhalb weniger Stunden zu Schmerzfreiheit sowie einem Verblassen der Hautrötung kommen. Lokal können Puder und Lösungen, die
Lokalanästhetika enthalten, die Wirkung unterstützen.
Die auf einer Konsensuskonferenz der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruserkrankungen und der PaulEhrlich-Gesellschaft im Jahr 2002 erarbeiteten Empfehlungen zur Behandlung des Herpes zoster stufen Brivudin, Famciclovir und Valaciclovir als gleichwertig bezüglich ihrer Wirksamkeit ein. Bei immungeschwächten Personen, die an
Windpocken oder Herpes zoster erkrankt sind, sollte Aciclovir parenteral verabreicht werden.
Wann muss behandelt werden? Eine systemische antivirale Therapie ist dringend indiziert, wenn mit einem komplizierten Heilungsverlauf gerechnet werden muss. Dazu gehört:
" jeder Zoster bei Patienten ab dem 50. Lebensjahr
" ein schwerer Zoster am Stamm oder den Extremitäten
" ein Zoster im Kopf- und Halsbereich, unabhängig vom
Alter des Patienten.
Selbstverständlich muss auch ein Zoster bei immundefizienten Patienten sowie bei Patienten mit schwerer Dermatitis atopica antiviral behandelt werden. Eine Gürtelrose bei
Kindern und Jugendlichen, die Salicylate oder Kortikosteroide als Dauertherapie erhalten, ist ebenfalls eine dringende
Indikation für die Gabe eines Virustatikums. Als relative Indikation für eine antivirale Therapie wird ein Zoster an
Stamm oder Extremitäten bei Patienten unter 50 Jahren
eingestuft.
Eine Gürtelrose kann auch auftreten bei Personen, die eine
Varizellen-Impfung erhalten hatten, doch zeigten Studien an
Kindern, die auf Grund einer Leukämie geimpft worden waren, dass sie später seltener an einer Gürtelrose erkrankten
als die Kinder der ungeimpften Kontrollgruppe. Darauf stützt
sich auch die Empfehlung des Robert-Koch-Instituts für eine generelle Varizellen-Impfung. Wie sie sich jedoch durchsetzen wird, bleibt abzuwarten. ●
Literatur bei der Autorin
Hannelore Gießen
Gotenstraße 9 · 85551 Kirchheim
E-Mail: Hannelore.Giessen@t-online.de
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