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Dr. Gerd Möhlenkamp Was leistet die Gemeindepsychiatrie wirklich

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LAG Freie Wohlfahrtspflege NRW
ZPE der Universität Siegen
Tagung: „Wir(r) in NRW!? – Perspektiven der Gemeindepsychiatrie“
am 11./12.10.2007 an der Universität Siegen
www.zpe.uni-siegen.de
Dr. Gerd Möhlenkamp
Was leistet die Gemeindepsychiatrie wirklich für die gesellschaftliche Teilhabe und Integration psychisch kranker Menschen?
Impulsreferat auf der Tagung „Wir(r) in NRW!? …“ am 11.10.2007 im Forum 1
Der Begriff „Gemeindepsychiatrie“ ist vieldeutig und vielschichtig. Auf zwei Ziele der
Gemeindepsychiatrie wird man sich aber immer verständigen können:
Der psychisch Kranke gehört in die Gemeinde und die Psychiatrie ebenfalls.
Nicht nur die psychisch kranken Menschen sind soweit wie möglich in die Gemeinde
zu integrieren, auch die psychiatrische Versorgung ist so zu organisieren, dass sie
sich zu einem integrierten Bestandteil eines gemeindlichen Netzwerkes für psychische Gesundheit entwickeln kann.
Ich werde einige Thesen vortragen, die die Ausgangsfrage nach der Wirksamkeit der
Gemeindepsychiatrie eher umkreisen als beantworten. Antworten sind schwierig, weil
bereits die zentralen Begriffe wie Integration und Teilhabe schwierig und mit unterschiedlichsten Vorstellungen assoziiert sind – auch darum soll es gehen. Deutlich
machen möchte ich, dass auch kleine Schritte voranbringen.
1. Wir wissen zu wenig darüber, wie die Gemeindepsychiatrie wirklich
wirkt
Die Frage, inwieweit der Anspruch gesellschaftlicher Teilhabe psychisch kranker
Menschen in der real existierenden Gemeindepsychiatrie tatsächlich eingelöst wird,
ist erfahrungswissenschaftlich zu klären. Zu untersuchen wären z.B. Fragen zum Zusammenhang von Teilhabeförderung, Lebensqualität und Rehabilitationserfolg. Soweit es Studien gibt, sind die Ergebnisse meist schwierig zu bewerten, zum einen
wegen spezifischer regionaler Randbedingungen, die Verallgemeinerungen erschweren, zum anderen werden gern unterschiedliche Gruppen psychisch Kranker in einen
Topf geworfen – als gebe es „den psychisch kranken Menschen“.
Es wäre wünschenswert, mehr darüber zu wissen, was psychisch kranke Menschen
eigentlich selber wollen und als hilfreich erleben. In jüngster Zeit scheinen Nutzerbefragungen, die ohne großen Aufwand wichtige Informationen zur Qualität der Gemeindepsychiatrie liefern können, mehr zur Anwendung zu kommen. Wer soll es
sonst wissen, wenn nicht die Nutzer, was gut für sie ist und was nicht?
In Bremen gibt es dazu einen interessanten Ansatz, der von Psychiatrieerfahrenen
selbst ausgeht. Im Zeitungsprojekt „Irrturm“, das von Psychiatrieerfahrenen schon
seit einigen Jahren in Eigenregie gestaltet wird, werden Befragungen von Nutzern
und Leistungserbringern zu verschiedensten Hilfebereichen veröffentlicht: authentisch, in Klartext, richtig professionell. Aus meiner Sicht ein vorbildliches Beispiel für
Aufklärungsarbeit und Evaluation von unten. Die eigenen Interessen selbst wahrnehmen und die Forschung nicht allein den Profis überlassen.
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LAG Freie Wohlfahrtspflege NRW
ZPE der Universität Siegen
Tagung: „Wir(r) in NRW!? – Perspektiven der Gemeindepsychiatrie“
am 11./12.10.2007 an der Universität Siegen
www.zpe.uni-siegen.de
2. Gemeindepsychiatrie muss sich nicht über Effektivität legitimieren.
Evaluation ist wichtig, sie kann jedoch nur spezifische Umsetzungen gemeindepsychiatrischer Prinzipien in Frage stellen, nicht aber den gemeindepsychiatrischen Ansatz als solchen. Gemeindepsychiatrie ist ein humanitäres Grundprinzip der Versorgung psychisch kranker Menschen und muss sich nicht über besondere Rehabilitationserfolge legitimieren.
Dort zu leben, wo man leben möchte, möglichst in eigener Wohnung – unterstützt
und beschützt durch Hilfen in der Gemeinde, ist eine Sache der Menschenwürde und
unabhängig von Nützlichkeitserwägungen eine Selbstverständlichkeit. Ob die Gemeindepsychiatrie dafür sorgt, dass mehr psychisch Kranke wieder gesund werden,
sich wieder am normalen sozialen Leben beteiligen, weniger stationär behandelt
werden müssen, erfolgreich beruflich rehabilitiert werden und dass das alles auch
noch kostengünstiger ist, das sind wichtige, aber erst einmal sekundäre Fragen.
Stellt sich z.B. heraus, dass die Teilhabe psychisch kranker Menschen am „normalen“ gesellschaftlichen Leben in der Gemeinde (was immer das sein mag in einer
Gesellschaft, die in vieler Hinsicht durch Segregation geprägt ist ) nur sehr eingeschränkt realisiert ist, dann ist es richtig, nach den Gründen zu fragen, das Prinzip
bzw. die Zielrichtung Integration bleibt davon jedoch unberührt. Gemeindepsychiatrie
schafft keine ideale Welt und hat auch seine Schattenseiten, die Richtung ist aber
richtig, weil ethisch geboten.
3. Teilhabe und Integration kann man nicht verordnen
Man muss den feinen Unterschied beachten: Ziel und Zweck von Eingliederungshilfen ist nicht die Teilhabe, sondern die Ermöglichung der Teilhabe. Es geht nicht darum, psychisch kranken Menschen die Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben pädagogisierend aufzudrängen, so als sei dies in jedem Fall eine Bedingung für
Lebensqualität und Gesundheit. Im Einzelfall kann das Gegenteil – nämlich Rückzug
und Verweigerung – die gesündere Alternative sein. Es geht darum, Hindernisse zur
Teilhabe zu beseitigen und passende Angebote zu machen, um Teilhabekompetenzen zu vermitteln.
Erstes Prinzip muss die Absicherung von Selbstbestimmung bleiben, wozu die
Wahlfreiheit zwischen verschiedenen Wirklichkeitskonstruktionen und Lebensentwürfen gehört. Gemeindepsychiatrie schafft aus dieser Sicht die Grundbedingung für
eine solche Wahlfreiheit, indem sie aktive Ausgrenzung gegen den Willen Betroffener
verhindert und die Frage stellt: Wie möchtest Du leben?
Und wenn jemand das normale gesellschaftliche Leben nicht attraktiv findet, lieber
für sich sein oder unter Seinesgleichen bleiben möchte, Leistungsdruck nicht verträgt
und sich von daher gegen Arbeitsrehabilitation entscheidet, dann ist das auch in
Ordnung.
Man sollte sehr vorsichtig damit sein, eigensinnige Verweigerungshaltungen gegenüber Integrationsbemühungen zu pathologisieren, nach dem Motto: Der ist so krank,
der weiß gar nicht, was ihm gut tut.
Die Betroffenen wissen es in der Regel sehr wohl – sie sprechen vielleicht nicht so
gern darüber, weil es um schambesetzte Inhalte geht. Das „Ich kann nicht“ wird
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Tagung: „Wir(r) in NRW!? – Perspektiven der Gemeindepsychiatrie“
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dann nach außen gern durch ein trotziges „Ich will nicht“ ersetzt. Man muss im Einzelfall genau hinhören, die Leidensgeschichte misslungener Teilhabeversuche
nachvollziehen, die realen Kompetenzen überprüfen (möglichst durch ein systematisches Assessment) und sich dann darauf verständigen, ob eher ein permissiver oder
fordernd-fördernder Rehabilitationsansatz hilfreich ist.
4. Die Latte für Integration nicht zu hoch hängen.
Die Begriffspaare Integration und Ausgrenzung und analog Inklusion und Exklusion
werden gern polarisierend als sich wechselseitig ausschließende Tatbestände dargestellt (entweder Integration oder „ambulantes Ghetto“), sie enthalten meist eine
Menge nicht hinterfragter Common sense–Vorstellungen über „Gesundes Leben und
Zusammenleben“ und sie eignen sich gut für moralisierende Überholmanöver auf der
Über-Ich-Schiene.
Alle sozialen Beziehungen, ob im kollektiven oder privat-individuellen Bereich sind
durch ein Wechselspiel inkludierender und exkludierender Kräfte geprägt. Es geht
hier um komplexe Wechselwirkungen und nicht um lineare Einwirkungen; wer agiert
und wer reagiert, ist schwer zu entscheiden. Selbstkritisch betrachtet ist jeder in seinem Alltag an (Selbst)Ausgrenzungs- und Exklusionsprozessen beteiligt. Wir wohnen in bestimmten „besseren“ Stadtteilen, schicken die Kinder in ausgesuchte Schulen und achten auch sonst hier und da auf Distanz zu Randgruppen. Idealisierende
Schwärmerei von „Integration und Teilhabe in vollem Sinn“ und allzu strenge Selbstbewertungen („ambulantes Ghetto“) gehen an der Realität vorbei, erwarten zu viel
und machen unnötig Druck. Die relativen Fortschritte an Teilhabe und Integration, die
im Rahmen der Gemeindepsychiatrie erreicht werden, sollten deutlicher in den Vordergrund gestellt werden.
5. Das gemeindepsychiatrische Netz soll Halt geben, aber nicht festhalten.
Hineinzukommen ins gemeindepsychiatrische Versorgungssystem ist leicht, wieder
herauszukommen schon schwieriger.
Gut gemeinte Betreuung kann in wechselseitiger Abhängigkeit und nicht hinterfragter
Alltagsroutine erstarren, Einrichtungen entwickeln Haltekräfte und ziehen systembedingt Konstanz arbeitsaufwendigen oder verunsichernden Veränderungen vor.
Bildlich gesprochen können Behandlungs- und Betreuungsverhältnisse zu Einbahnstraßen werden. Ein Zurück oder Verlassen der Strasse und damit ein Kennenlernen
und Ausprobieren alternativer Wege ist dann erschwert.
Im Hilfeprozess müssen Neuentscheidungen aber immer möglich bleiben. Wenn aber nur wenige eingefahrene Straßen zur Verfügung stehen, also kaum Wahlmöglichkeiten und Abstufungen vorhanden und Übergänge mit verunsichernden Neuanpassungen an wechselnde Personen und Institutionen verbunden sind, dann ermutigt dies nicht gerade, mehr Selbständigkeit zu wagen.
Es braucht einiger struktureller Voraussetzungen im gemeindepsychiatrischen System, um Neuentscheidungen im Hilfeprozess zu ermöglichen und zu unterstützen:
Benötigt werden Betreuungssettings mit flexibler Betreuungsdichte, von der Intensivbetreuung bis zu abwartender Hintergrundbetreuung. Klinische Behandlungsange3
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bote müssen sich differenzieren: stationär, teilstationär, Hometreatment, Krisendienst, Krisenhaus, Ambulante Psychiatrische Pflege, Soziotherapie – und dies möglichst in Form integrierter Versorgung, damit die Übergänge erleichtert werden (und
nebenbei das Ganze rationell erfolgen kann und finanzierbar bleibt).
Es braucht auch eine effektive steuernde und prüfende Leistungsverwaltung, die das
Leistungsgeschehen im Blick hat und interveniert, wenn sich Fehlentwicklungen abzeichnen. Es geht dabei nicht nur um Kontrolle, sondern auch darum, zu Neuentscheidungen anzuregen und Selbstbestimmungsansätze beratend zu unterstützen.
6. Nur eine informierte Gemeinde kann partizipieren.
Die Gemeindepsychiatrie muss Voraussetzungen für die Partizipation aller Bürger in
der Gemeinde schaffen.
Die real existierende Gemeindepsychiatrie stellt sich weitgehend noch als Gemeinde
der Profis und der Kranken dar – und dies auch noch mit der Einschränkung, dass
Gemeindepsychiatrie oft nur die Sozialhilfepsychiatrie meint, zu der der SGB V Leistungsbereich vielerorts noch deutlich auf Abstand geht.
Die Abgrenzung der Gemeindepsychiatrie von der übrigen Gemeinde und ihrem
„normalen“ gesellschaftlichen Leben ist in einem gewissen Rahmen ein Stück gesellschaftlicher Realität, die zu beklagen nicht weiterbringt. Eine stärkere Öffnung zu den
Bürgern und Institutionen der Gemeinde, die sich für gemeindepsychiatrische Belange interessieren, aber keinen Zugang dazu finden, könnte Bewegung in die wechselseitigen Beziehungen bringen. .
Um diese Öffnung zu befördern, gibt es sicherlich viele Ansätze, die über den bloßen
Appell hinausgehen. Ich will hier nur auf einen wichtigen Punkt hinweisen:
Partizipation setzt Informiertheit voraus und das heißt wiederum, dass es ein institutionalisiertes Forum geben sollte, das regelmäßig über die kommunale Entwicklung
der Gemeindepsychiatrie informiert, und zwar in einer Sprache, die der interessierte
Laie und der ebenfalls oft schlecht informierte Politiker versteht.
Eine gute Berichterstattung kann dieses Informationserfordernis und -bedürfnis befriedigen und stellt damit ein wichtiges Bindeglied zwischen Psychiatriegemeinde und
Bürgergemeinde dar.
Eine gemeindepsychiatrische Berichterstattung ist eine gute Grundlage für Öffentlichkeitsarbeit und Politikberatung, sie löst Reaktionen aus – ob nun Zustimmung
oder Widerspruch, was weiterführende Kommunikationsprozesse in Gang bringt.
Seit einigen Jahren veröffentlicht in Bremen die Steuerungsstelle Psychiatrie, Sucht
und Drogenhilfe am Gesundheitsamt einen Jahresbericht, der über alle steuerfinanzierten Leistungen für psychisch kranke und suchtkranke Menschen in Bremen informiert und die Entwicklung bewertet. Das macht viel Arbeit, bringt uns wegen des
Termindrucks auch schon mal ins Schwitzen, aber es lohnt sich. Die Resonanz ist
sehr positiv und wir lernen selbst eine ganze Menge dabei. Über diesen Bericht kann
sich jeder informieren, was geleistet wird, was es kostet und welche Probleme bestehen.
Wer sich näher darüber informieren möchte, der findet diese Jahresberichte über die
Homepage des Gesundheitsamtes Bremen.
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