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G-DRG-System 2005: Was hat sich geändert? (III)

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G-DRG-System 2005 (III)
1/2005
Prof. Dr. Norbert Roeder/Dr. Wolfgang Fiori/Dr. Holger Bunzemeier/
Dr. Peter Hensen/Norbert Loskamp/Dr. Dominik Franz/
Dr. Torsten Fürstenberg/Andreas Wenke/Sebastian Irps/
Dr. Bernhard Rochell
G-DRG-System 2005: Was hat sich geändert? (III)
Problembereiche und zusammenfassende Bewertung
Nachdem im zweiten Teil des vorliegenden Beitrags (vergleiche
„das Krankenhaus“ 12/2004, Seite 1022 ff.) die mit der Anpassung des G-DRG-Systems 2005 vorgenommenen wesentlichen Änderungen am Klassifikationssystem für verschiedene
medizinische Fachgebiete dargestellt wurden, werden nachfolgend die Problembereiche kommentiert und eine zusammenfassende Bewertung gegeben.
Abbildung 2: Neuordnung der G-DRGs W03Z und W04Z im Jahr
2005
W03Z
W04Z
2004
Polytrauma mit
abdominellen
Eingriffen
Polytrauma mit
anderen ORProzeduren
2005
Polytrauma mit
anderen ORProzeduren
Problembereiche
■ Polytrauma
W04Z
Die Abbildung von Polytrauma-Fällen in einem pauschalierten Vergütungssystem bleibt eine große Herausforderung. Die Abbildungsqualität dieser Fälle in den Versionen
1.0 und 2004 des G-DRG-Systems war aufgrund mangelnder Differenzierungsfähigkeit auf G-DRG-Ebene und der
Nichtberücksichtigung von speziellen Versorgungsstrukturen des Polytraumamanagements wenig sachgerecht. Diese Einschätzung gilt weitgehend auch noch für das
G-DRG-System 2005.
Verbessert hat sich zumindest die Abbildung langzeitbeatmeter Polytrauma-Fälle ab 2005 durch eine Differenzierung der Langzeitbeatmungs-Basis-DRGs A06, A07 und
A09 in Abhängigkeit eines vorliegenden Polytraumas. In
diesen G-DRGs erfolgt nun die von der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und der Deutschen Gesellschaft
für Orthopädie und orthopädische Chirurgie empfohlene
Separierung von langzeitbeatmeten Polytrauma-Fällen
(Abbildung 1).
Die Beatmungsdauer, ab welcher ein Polytrauma-Fall in die
Langzeitbeatmungs-DRGs gruppiert wird, wurde von 480
Stunden in der Vorjahresversion auf 500 in der Version
Abbildung 1: Darstellung der Fallumverteilung Pre-MDCs und MDC
21A 2004-2005. BA = Beatmungsdauer
2004
W01
A10Z
A09Z
A08Z
A07Z
A06Z
Polytrauma mit
masch. BA
oder
Kraniotomie
Langzeit-BA >
479 und < 720
h
Langzeit-BA >
719 und < 960
h
Langzeit-BA >
959 und <
1200 h
Langzeit-BA >
1199 und <
1800 h
Langzeit-BA >
1799 h
BA
> 499
h
W01
2005 Polytrauma mit
BA oder
Kraniotomie
BA
> 999
h
A09A/B
A07A/B
A06A
BA > 499 und
< 1000 h
BA> 999 und
< 1800 h
BA > 1799 h
mit komplexer
OR-Proz. oder
Polytrauma
2005 angehoben. Demgegenüber haben sich die Struktur
und die Differenzierungsmerkmale der Polytrauma-DRGs
in der Hauptdiagnosekategorie 21A jedoch nur marginal
verändert. So wurde die bisher eigenständige DRG für
Polytrauma mit abdominellen Eingriffen mit der DRG für
andere OR-Prozeduren bei Polytrauma zusammengefasst
(Abbildung 2).
☛ Wie bereits im G-DRG-System 2004 sind auch im
G-DRG-System 2005 die 3 DRGs W01A (Polytrauma mit
Beatmung oder Kraniotomie, mit Frührehabilitation), W05Z
(Frührehabilitation bei Polytrauma mit OR-Prozedur) sowie
W40Z (Frührehabilitation bei Polytrauma) nicht über den
Fallpauschalen-Katalog vergütet. Betroffene Krankenhäuser haben zusätzlich zur Leistungsmenge die Vergütungshöhe für diese DRGs krankenhausindividuell mit den Kostenträgern zu verhandeln. Diese Form der Ausgliederung
von Polytrauma-DRGs aus der bundesweiten DRG-Vergütung betrifft ausschließlich Polytrauma-Fälle, die eine Frührehabilitation erhalten haben. Alle übrigen Polytrauma-Fälle
sind im bundesweit bewerteten DRG-Katalog enthalten.
Die bundeseinheitlich sachgerechte Abbildung polytraumatisierter Fälle im G-DRG-System ist immer noch nicht
gelungen. Zumindest wurde mit dem 2. FPÄndG – insbesondere durch den für DRGs für Polytrauma-Fälle und die
sonstige Versorgung von Schwerverletzten und Schwerbrandverletzten auf 25 Prozent verringerten Mehrerlösausgleich – das erhebliche Fallplanungsrisiko für die betroffenen Zentren deutlich gemindert. Ob dies unter Konvergenzbedingungen tatsächlich ausreichen wird, um unge23
1/2005
G-DRG-System 2005 (III)
rechtfertigte Nachteile zu Lasten der Traumaversorgung zu
verhindern, muss sich erst noch erweisen. Inwieweit sich
die Behandlung von komplex schwer verletzten Patienten
überhaupt pauschalieren lässt, muss sehr kritisch hinterfragt werden. Die Behandlungskosten beim Polytrauma
können abhängig von der individuellen Fallkonstellation
erheblich variieren. Sie werden beeinflusst durch das Verletzungsmuster, aber auch durch allgemeine Konstellationen der Patienten wie Alter, Komorbidität und weitere
schweregradsteigernde Komponenten, die in der DRGKlassifikation bei der Zuordnung der polytraumatisierten
Fälle nur marginal berücksichtigt werden können.
Die erhebliche Variation der Behandlungskosten ergibt sich
einerseits aus der vom Erkrankungsmuster abhängigen
Verweildauer, andererseits aber insbesondere aus den unterschiedlichen operativen und nichtoperativen Behandlungsmaßnahmen, die bei diesen Patienten notwendig
werden. Nicht selten sind interdisziplinäre, unterschiedliche und multiple Operationen bei diesen Patienten im selben Aufenthalt notwendig. Behandelt ein Krankenhaus nur
eine kleine Fallzahl von polytraumatisierten Patienten, ist
das Risiko, dass die Gesamtkosten der behandlungsführenden Fachabteilung (Unfallchirurgie) durch diese wenigen polytraumatisierten Fälle erheblich in die eine oder
andere Richtung beeinflusst werden, sehr groß. Je größer
die Anzahl der behandelten polytraumatisierten Patienten
ist, desto geringer ist das gesamtökonomische Risiko für
dieses Krankenhaus.
Diese Erkenntnis könnte den Gedanken nähren, dass dann
die polytraumatisierten Patienten in wenigen hoch spezialisierten Zentren behandelt werden müssten und kleinere
unfallchirurgische Abteilungen die Behandlung dieser Patienten gar nicht mehr übernehmen. Genauso wird leider
heute in der Praxis zunehmend verfahren. Um das ökonomische Risiko für das Krankenhaus zu reduzieren, wird die
Aufnahme von schwer polytraumatisierten Patienten, aber
auch von anderen komplexen Behandlungsfällen, soweit
wie möglich vermieden („Vermeidung schlechter Risiken“).
Während bei hochspezialisierten Wahleingriffen eine Konzentration auf eine geringere Anzahl von Zentren in der
Bundesrepublik durchaus zu unterstützen wäre, ist dies bei
der Behandlung von polytraumatisierten Patienten nicht
die geeignete Lösung. Die Chancen, ein Polytrauma mit
möglichst wenigen Residuen zu überleben, steigen mit der
Verkürzung des Zeitraums zwischen dem Unfallereignis
und der Erstbehandlung. Würde die Behandlung auf wenige Zentren in der Bundesrepublik konzentriert, entstünden
Transportwege, die das Überleben eines Teils der Patienten gefährden könnten. Auf jeden Fall würde eine Verschlechterung des Gesamtzustandes der Patienten mit der
Gefahr des Anstiegs bleibender und später sehr teuer zu
versorgender Schäden riskiert. Deshalb muss ein Polytraumaversorgungsnetz eng genug sein, damit bei aller erforderlichen Spezialisierung eine flächendeckende Versorgung gewährleistet werden kann.
Tabelle 1: Im System 2005 nicht bewertete DRGs der MDC 22
DRG
Partition DRG-Text 2005
Y01Z
O
Operative Eingriffe oder Beatmung > 95 Stunden bei schweren
Verbrennungen
Y61Z
M
Schwere Verbrennungen
ben. Es werden weiterhin 6 Basis-DRGs gelistet, von denen 2 in jeweils 2 abrechenbare DRGs gesplittet sind. Für
die DRGs Y01Z und Y61Z sind – wie bereits 2004 – krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Absatz 1 KHEntgG
zu vereinbaren, soweit diese als Krankenhausleistung erbracht werden dürfen (Tabelle 1). Die Umbenennung der
DRG Y01Z (2004: Operative Eingriffe oder Langzeitbeatmung bei schweren Verbrennungen) ist nicht mit inhaltlichen Veränderungen verbunden.
Die Forderung nach einer Herausnahme der Schwerbrandverletzten aus der DRG-basierten Finanzierung und die
grundsätzliche Klassifizierung von Verbrennungsbetten
vorhaltenden Abteilungen als besondere Einrichtungen
wurde auch für 2005 nicht bzw. noch nicht aufgegriffen.
Dennoch besteht mit der individuellen Vergütungsmöglichkeit eine De-facto-Herausnahme aus der DRG-Vergütung,
zumindest für die in Tabelle 1 genannten Fallgruppen. Damit können die Vergütungen für die Behandlung dieser
Patienten unter Berücksichtigung der vor Ort tatsächlich
anfallenden Kosten leistungsgerecht vereinbart werden.
■ Sepsis
Zur Abbildung septischer Krankheitsbilder standen im Jahr
2004 insgesamt 4 G-DRGs der MDC 18B (Infektiöse und
parasitäre Krankheiten) zur Verfügung (Tabelle 2). Im Systemjahr 2005 hat sich diese Zahl auf 7 erhöht, wobei die
beiden G-DRGs der MDC 17 (Hämatologische und solide
Neubildungen) die Sepsis bei zum Beispiel chemotherapierter Leukämie oder chemotherapierten Lymphomen
umfassen (Tabelle 2 und Tabelle 3).
In der MDC 18B ist durch die Umdefinition der DRG T01B
eine neue abrechenbare-DRG für Sepsis-Fälle mit komplexen OR-Prozeduren entstanden. Für die vom Kode her
Tabelle 2: DRGs zur Abbildung septischer Krankheitsbilder 2005
G-DRG Partition DRG-Text 2005
(2005)
R61B
M
Lymphom und nicht akute Leukämie ohne Dialyse, mit Sepsis
R63A
M
Andere akute Leukämie mit Chemotherapie, mit Dialyse oder
Sepsis
T01B
O
OR Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne
komplexe OR-Prozedur, außer bei Zustand nach Organtransplantation, bei Sepsis
T60A
M
Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach
Organtransplantation, mit äußerst schweren CC
T60B
M
Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach
Organtransplantation, ohne äußerst schwere CC oder ohne
komplizierende Prozeduren, außer bei Zustand nach Organtransplantation, mit äußerst schweren CC
■ Verbrennungen
T60C
M
Im Bereich der MDC 22 (Verbrennungen) haben sich für
2005 keine gruppierungsrelevanten Veränderungen erge-
Sepsis ohne komplizierende Prozeduren, außer bei Zustand
nach Organtransplantation, ohne äußerst schwere CC
T60D
M
Sepsis, verstorben < 8 Tage nach Aufnahme
24
G-DRG-System 2005 (III)
Tabelle 3: DRGs zur Abbildung septischer Krankheitsbilder 2004
G-DRG Partition DRG-Text 2004
(2004)
T60A
M
Sepsis mit maschineller Beatmung
T60B
M
Sepsis ohne maschinelle Beatmung mit äußersten schweren CC
T60C
M
Sepsis ohne maschinelle Beatmung ohne äußerst schwere CC
T60D
M
Sepsis, verstorben < 8 Tage nach Aufnahme
unverändert weiter bestehenden, abrechenbaren Splitts
der Basis-DRG T60 sind neue, zum Teil recht komplexe
Splittkriterien in Abhängigkeit von Organtransplantationen
oder dem Vorliegen „komplizierender Prozeduren“ geschaffen worden. Das Splittkriterium Beatmung wurde für
2005 verlassen, lediglich im Rahmen der in G-DRG-Handbuch 4 definierten besonderen Funktion „komplizierenden
Prozeduren“ kann eine Beatmungsdauer von > 24 und
< 96 Stunden noch in die höher bewerteten G-DRGs T60A
und B führen. Beatmungszeiten > 95 Stunden führen auch
weiterhin in die Pre-MDC-DRGs für die Langzeitbeatmung
(Abbildung 3).
Für das Jahr 2005 wurden die ICD-10-Kodes der Gruppe
R65.-! (Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS]) neu aufgenommen. Die Implementierung der
OPS-Kodes zur Dokumentation der Intensivmedizinischen
Komplexbehandlung (8-980.-) bei Patienten mit einem Alter >14 Jahre kann bei den letztlich immer intensivpflichtigen Fällen im Bereich der septischen Erkrankungen möglicherweise dazu beitragen, die Aufwandsschwere besser
darzustellen, eine Vergütungsrelevanz dieser Kodes besteht jedoch im Jahr 2005 noch nicht.
■ Frührehabilitation
Noch problembelastet ist die Abbildung der Frührehabilitation über DRG-Fallpauschalen. Dies liegt zum einen daran, dass eine klare konsentierte Definition und Abgrenzung
Abbildung 3: Neuorganisation der Basis-DRG T60 Sepsis
T60A
2004
Sepsis mit
maschineller
Beatmung
Kriterium für
komplizierende
Prozeduren
erfüllt
(Schnittstellendefinition) zur Rehabilitation nicht vorliegt
und zum anderen an der in den einzelnen Bundesländern
noch unterschiedlich gehandhabten Finanzierungspraxis.
Während in einigen Bundesländern die Frührehabilitation
wie in § 39 SGB V Absatz 1 Satz 3 gefordert als Teil der
akutstationären Versorgung über DRGs finanziert werden
soll, so erfolgt in anderen Bundesländern weiterhin die Finanzierung nach § 111 SGB V als Rehabilitation über Tagessätze. In einzelnen Bundesländern werden sogar beide Finanzierungspraktiken nebeneinander eingesetzt. Da
eine Pauschalierung auch immer Steuerungseffekte auslöst, ist es ungünstig, unterschiedliche Vergütungssysteme
vorzuhalten und Schnittstellen nicht eindeutig zu definieren. Dem einzelnen Krankenhaus stehen so kaum Steuerungsmöglichkeiten zur Verfügung und seine Existenz kann
dadurch auch bei sehr effizienter Leistungserbringung gefährdet werden.
Aus diesem Grund finden sich 13 G-DRGs, die Leistungen
der Frührehabilitation abbilden sollen, in Anlage 3 der FPV
2005 und müssen daher krankenhausindividuell (entweder
als Pauschale oder über Tagesätze) nach § 6.1 KHEntgG
vereinbart werden. Nur 3 G-DRGs (B02A/C, B42Z), die die
neurologische Frührehabilitation abbilden, wurden bundesweit bewertet, was wohl dadurch begründet ist, dass
die neurologische Frührehabilitation bereits in der Vergangenheit exakter definiert wurde und Leistungen der neurologischen Frührehabilitation Phase B derzeit schon zu 90
Prozent über den akutstationären Bereich finanziert werden. Eine bundesweite Kalkulation dieser Leistungen war
somit möglich. Aber auch die G-DRGs B43Z (Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems,
mehr als 28 Tage) und B11Z (Frührehabilitation mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen des
Nervensystems) wurden nicht bundeseinheitlich bewertet
und befinden sich in Anlage 3 der FPV, was die Schwierigkeit der sachgerechten Abbildung verdeutlicht. Aufgegeben wurde sinnvollerweise der Diagnosesplitt der ursprünglichen Basis-DRG B42, dem eine zu geringe Fallzahl
zugrunde lag und der teilweise die Ergebnisse von Kodierfehlern in der DRG-Definition berücksichtigte.
Die ICD-Kodes für Funktionsstörungen (U50-U51) spielen
2005 weder für die Zuordnung zu DRGs noch bei der
Schweregradbewertung (PCCL) eine Rolle.
äußerst
schwere
CC
äußerst
schwere
CC
2005
1/2005
T60A
T60B
T60C
Sepsis mit
komplizierenden
Prozeduren oder bei
Zustand nach Organtransplantation, mit
äußerst schweren CC
Sepsis mit
komplizierenden
Prozeduren oder bei
Zustand nach Organtransplantation, ohne
äußerst schwere CC
oder ohne
komplizierende
Prozeduren, außer bei
Zustand nach
Organtransplantation,
mit äußerst schweren
CC
Sepsis ohne
komplizierende
Prozeduren, außer
bei Zustand nach Organtransplantation,
ohne äußerst
schwere CC
Ebenso ist die kodier- und gruppierungstechnische Unterscheidung unterschiedlicher frührehabilitativer Komplexbehandlungen zu begrüßen. Neben der Präzisierung und
„Schärfung“ der relevanten OPS-Kodes wird im OPS nun
zum Beispiel zwischen neurologischer und anderer Frührehabilitation unterschieden (Tabelle 4). Konsequenterweise führt 2005 auch nur noch die Kodierung einer neurologischen Frührehabilitation zur Zuordnung zu einer bewerteten neurologischen Frührehabilitations-DRG. Auch die
geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung wurde
– mit Ausnahme der hausindividuell zu verhandelnden GDRG K01A – gruppierungstechnisch von der Frührehabilitation getrennt und in eigenen G-DRGs abgebildet, die sich
in den MDCs 01 (Krankheiten und Störungen des Nervensystems), 04 (Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane), 05 (Krankheiten und Störungen des Kreislaufsys25
1/2005
G-DRG-System 2005 (III)
Tabelle 4: Klassische frührehabilitative Behandlungen und Komplexbehandlungen, die häufig frührehabilitative Anteile enthalten
8-550
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
8-552
Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
8-559
Andere Frührehabilitation
8-563
Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung
8-974
Multimodale Komplexbehandlung bei sonstiger chronischer Erkrankung
8-977
Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems
8-983
Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung
tems), 06 (Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane), 08 (Krankheiten und Störungen an Muskel-SkelettSystem und Bindegewebe) und 10 (Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten) finden. Eine neue GDRG findet sich auch in der MDC 19 (U40Z Geriatrische
frührehabilitative Komplexbehandlung bei psychischen
Krankheiten und Störungen).
☛ Vor dem „Fremdgehen“ durch Kodierung fachfremder,
bereits gruppierungsrelevanter OPS-Kodes aus erlöstechnischen Gründen kann nur gewarnt werden. Spezialisierungen, die 2005 noch nicht sachgerecht abgebildet sind,
werden bis zur endgültigen Abbildung ihrer Leistungen –
Voraussetzung ist allerdings die Beteiligung spezialisierter
Kliniken an der G-DRG-Kostenkalkulation – durchhalten
und ggf. überbrückende Finanzierungsalternativen (zum
Beispiel Zusatzentgelte nach dem neuen § 6 Absatz 2 a
KHEntgG) nutzen müssen, wenn sie die Weiterentwicklung
des Vergütungssystems adäquat unterstützen wollen.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass frührehabilitative Leistungen nur sehr beschränkt im neuen
G-DRG-System abgebildet wurden. Die Aufnahme vieler
Frührehabilitations-DRGs in Anlage 3 der FPV kommt faktisch einer Herausnahme aus dem G-DRG-System gleich.
Problematisch bleibt weiterhin die sachgerechte Abbildung
der kombinierten akut- und frührehabilitativen Behandlung
versus der Leistungserbringung durch 2 getrennte Krankenhäuser. Die bei der Dokumentation erhobenen Variablen müssten jedoch ausreichen, um eine sachgerechtere
Abbildung in zukünftigen G-DRG-Versionen zu ermöglichen.
■ Schmerztherapie
Die Schmerztherapie, vor allem die multimodale Schmerztherapie, war im DRG-System 2004 nicht sachgerecht abgebildet. Hierfür existieren jetzt 4 neue bewertete DRGs,
Tabelle 5: DRGs für die multimodale Schmerztherapie im DRG-System 2005
B47Z
Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen
des Nervensystems
MDC01
I42Z
Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen
an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe
MDC08
U42Z
Multimodale Schmerztherapie bei psychischen Krankheiten
und Störungen
MDC19
Z44Z
Multimodale Schmerztherapie bei Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und anderer Inanspruchnahme des
Gesundheitswesens
MDC23
26
die über den OPS-Kode 8-918 (multimodale Schmerztherapie) angesteuert werden (Tabelle 5).
Diese DRGs sind entsprechend den Regelungen in der FPV
2005 von der Wiederaufnahmeregelung ausgenommen. Zu
berücksichtigen ist in diesem Kontext, dass der diagnostische Komplexkode für die Schmerztherapie aus dem optionalen in den amtlichen OPS überführt wurde und eine
sofortige Gruppierungsrelevanz entwickelt hat. Dies ist
besonders für die Leistungsplanung der Kliniken relevant,
die 2004 keine optionalen OPS-Kodes dokumentiert haben.
Durch diese Anpassung des Systems ist es gelungen, die
aufwändigen, stationären Schmerzbehandlungsfälle aus
den sowohl hinsichtlich der ermittelten mittleren Verweildauern als auch der Bewertungsrelationen unterbewerteten DRGs herauszunehmen, in die sie in den Systemen der
vergangenen Jahre in Ermangelung von spezifischen
DRGs für die Schmerztherapie eingruppiert wurden. Testgruppierungen von entsprechenden Patientendaten zeigen
hier eine deutlich aufwandsorientiertere Bewertung sowie
eine im Vergleich erheblich seltenere und geringere Überschreitung der oberen Grenzverweildauer innerhalb der
neuen G-DRGs. Dieselben Fälle wurden im System 2004
in DRGs gruppiert, deren Verweildauerparameter erheblich
von denen der schmerztherapeutischen DRGs abwichen.
☛ Diese Systemänderung kann einen erheblichen Einfluss
auf den Casemix bei Krankenhäusern haben, die sich in
höherem Maße an der vollstationären Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen beteiligen.
■ Konservative orthopädische Behandlung
Ein Problembereich in der DRG-Abbildung ist auch die
konservative orthopädische Behandlung, die zum Teil in
hochspezialisierten Abteilungen erfolgt. Dabei kommen
multimodale Therapiekonzepte zur Anwendung, die im
DRG-System 2004 nicht adäquat abgebildet waren. Teilweise sind diese Leistungen 2005 durch die Etablierung
neuer DRGs für die multimodale Schmerztherapie (I42Z,
B47Z) besser abgebildet. Gruppierungsrelevant ist hierbei
– wie beim Problembereich Schmerztherapie schon vorgestellt – der OPS-Kode 8-819 zur multimodalen Schmerztherapie. Da es sich bei der konservativ orthopädischen
Behandlung aber nicht um eine reine Schmerztherapie,
sondern um eine Therapie zur Wiederherstellung der Funktionalität des Bewegungsapparats handelt, werden die
hierfür notwendigen Leistungsinhalte nicht adäquat mit
dem genannten OPS-Kode dargestellt. Es existieren inzwischen eigene spezifische OPS-Kodes (zum Beispiel 8977.- [Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des
Bewegungssystems] oder 8-976.- [Komplexbehandlung
bei Querschnittlähmung] oder 8-563.- [Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung]) zur Dokumentation der erbrachten Leistungen. Diese sollten in der Weiterentwicklung
des DRG-Systems Berücksichtigung finden, damit nicht aufgrund kurzfristiger Vergütungsanreize die Schmerztherapie
zur „führenden Leistung“ dieser Fachabteilungen wird. Die
Anwendung der Schmerztherapiekodes setzt die Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerztherapie“ bei der/dem Ver-
G-DRG-System 2005 (III)
antwortlichen voraus. Diese Ausbildungsvoraussetzung
werden nur wenige Kliniken erfüllen, so dass auch aus diesem Grunde die Verwendung der Schmerztherapiekodes
nicht die adäquate Lösung für die konservative Orthopädie ist.
1/2005
Abbildung 5: Migrationsdarstellung Basis-DRG S64
2004
S64A
S64B
Andere HIVKrankheit mit
äußerst schweren
CC
Andere HIVKrankheit ohne
äußerst schwere
CC
■ Palliativmedizin
Zur spezifischen Abbildung der Palliativmedizin hat es in
der Version 2005 der G-DRGs keine Änderung gegeben.
So wird auf das spezifische Profil der palliativmedizinischen Behandlung auch im G-DRG-System 2005 nicht eingegangen. Die einzige Änderung ist die Aufnahme von
Komplexkodes (8-982.-) in den amtlichen OPS zur Dokumentation der palliativmedizinischen Leistungen. Die Dokumentation der Komplexkodes erfolgt in Abhängigkeit der
Anzahl der Behandlungstage. Darüber hinaus wurden umfangreiche Mindestmerkmale als Voraussetzung für die
Anwendung dieser Kodes definiert. Insbesondere werden
hierbei die Berücksichtigung des psychosozialen Aspekts
der Palliativmedizin und eine dokumentierte, fachkompetente Betreuung des Patienten über die rein medizinischen
Belange der Therapie hinaus gefordert.
☛ Krankenhäuser mit palliativmedizinischen Abteilungen
müssen in 2005 noch mit Unterfinanzierungen (Kosten/Erlösvergleich) bei diesem Fallspektrum rechnen. Durch die
abgemilderte Konvergenzphase wird die Problematik aber
teilweise relativiert. Es bleibt zu hoffen, dass das InEK sich
bei der Anpassung 2006 dieser Problematik widmen wird.
■ HIV-Erkrankungen
In der MDC 18A (HIV-Erkrankungen) werden 2005 wie im
Vorjahr insgesamt 6 DRGs gelistet. Alle DRGs sind von der
Wiederaufnahmeregelung ausgeschlossen. Die Anzahl der
nicht gesplitteten DRGs hat sich von 2004 nach 2005 von
4 auf 2 verringert. Die Basis-DRG S63 ist hinsichtlich ihrer
ICD-Kode-Zuordnungen in beiden ökonomischen Schweregraden erhalten geblieben, jedoch unter Veränderung
des Splittkriteriums. Letztlich wurden nur 2 DRGs Kodeund inhaltsgleich in das neue Systemjahr überführt.
Die DRGs S63A und S63B wurden mit der Erstellung der
G-DRG-Version 2005 hinsichtlich ihres Splittkriteriums neu
Abbildung 4: Migrationsdarstellung Basis-DRG S63
2004
S63A
S63B
Infektion bei HIVKrankheit mit
äußerst schweren
CC
Infektion bei HIVKrankheit ohne
äußerst schwere
CC
HIV-Hauptdiagnose
2005
S64Z
S65Z
Andere HIVKrankheit
Andere
Erkrankungen
bei HIV-Krankheit
definiert (Abbildung 4). Die Ansteuerung der Basis-DRG
S63 unterliegt unveränderten Kriterien. In die S63A gelangt
ein Fall nunmehr jedoch nur mit einer Hauptdiagnose aus
dem Formenkreis der tuberkulösen Erkrankungen in Verbindung mit einer in die MDC 18A führenden Nebendiagnose. Der bisherige CC-Splitt wurde vollständig verlassen.
Die gesplittete Basis-DRG S64 wurde für 2005 durch 2
ungesplittete DRGs (S64Z und S65Z) ersetzt (Abbildung 5).
In die DRG S64Z gelangen ab 2005 nur noch Fälle mit einer Hauptdiagnose aus Tabelle 6.
Alle übrigen, 2004 noch in die Basis-DRG S64 führenden
Hauptdiagnosen steuern ab 2005 die DRG S65Z an. Hier
finden sich allerdings unter anderem noch etliche Diagnosekodes aus dem Bereich der Infektionskrankheiten, welche auch aufwandsorientiert in die DRG S63B führen sollten.
■ Multiresistente Keime (MRSA)
Der Problematik einer mangelhaften Abbildung der Leistungen bei Infektionen mit multiresistenten Keimen, zum
Beispiel MRSA-Infektionen, konnte im DRG-System 2005
noch nicht gelöst werden. Wahrscheinlich fehlten hierzu die
notwendigen Kostendaten, da erst in die ICD-Klassifikation 2004 neue Diagnosekodes eingeführt wurden, mit denen die entsprechenden Resistenzen auch dokumentiert
werden können. Diese Diagnosekodes sind in der Erweiterungsklassifikation U80-U85 (Infektionserreger mit Resistenzen gegen bestimmte Antibiotika oder Chemotherapeutika) zu finden, die als Sekundärkodes („!“-Kodes) zusätzlich zu anderen Krankheitszuständen zu kodieren sind.
Tabelle 6: Hauptdiagnosen für DRG S64Z
Diagnose Tbc
2005
S63A
S63B
Infektion bei HIVKrankheit mit
komplexer
Diagnose
Infektion bei HIVKrankheit ohne
komplexe
Diagnose
ICD-10
ICD-10 Bezeichnung
B22
Sonst näher bezeichnete Krankheit infolge HIV-Krankheit [Humanes
Immundefizienz-Virus-Krankheit]
B23.0
Akutes HIV-Infektionssyndrom
B23.8
Sonstige näher bezeichnete Krankheitszustände infolge HIV-Krankheit
B24
Nicht näher bezeichnete HIV-Krankheit [Humanes ImmundefizienzVirus-Krankheit]
27
1/2005
G-DRG-System 2005 (III)
Abbildung 6: Entwicklung der Transplantations-DRGs 2003 bis 2005
Wahrscheinlich wird es erst in den Folgejahren gelingen,
die hierzu gewonnenen Daten sachgerecht in die DRGSystempflege einzubinden. 2005 werden die Diagnosen für
Resistenzen (U80-U85) demnach weder für die Zuordnung
zu DRGs noch bei der Schweregradbewertung (PCCL) eine
Rolle spielen.
■ Transplantationen
Die DRGs für die Transplantationen wurden weiter ausdifferenziert. Im System 2005 existieren jetzt 22 Transplantations-DRGs zuzüglich der DRG für langzeitbeatmete Fälle
und der 4 DRGs für die Evaluationsaufenthalte vor der
Transplantation, so dass jetzt insgesamt 27 DRGs für die
Gruppierung von Organtransplantationen/Knochenmarkund Stammzelltransplantationen zur Verfügung stehen. Im
Vergleich dazu existierten für Transplantationen in 2004 21
DRGs und im System 2003 7 DRGs (Abbildung 6).
Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass beatmete
Transplantationsfälle (Herz, Lunge, Leber) abweichend
vom DRG-System 2004 immer innerhalb der Organtransplantations-DRGs unter Berücksichtigung der Beatmungsdauer verbleiben (Abbildung 7).
Auch für die > 999 Stunden beatmeten Fälle sowie für die
Fälle mit Knochenmark-/ Stammzelltransplantation ist nun
mit der G-DRG A18Z eine spezifische Beatmungs-DRG
innerhalb der Transplantations-DRGs geschaffen worden.
Abbildung 7: Gruppierungsalgorithmus für die Transplantationen im
DRG-System 2005
Organtransplantation mit
Beatmung
(BA)
gilt für
- Herztransplantation
- Lungentransplantation
- Lebertransplantation
BA > 999
Std.
Herz-Tx
mit BA
Lungen-Tx
mit BA
Leber-Tx
mit BA
BA > 179
Std.
BA < 180
Std
BA < 180
Std.
BA > 47
Std.
BA > 59
Std.
A05A
28
A05B
A03A
A03B
A03C
A01A
A01B A01C
Transplantationen von Herz, Lunge und Leber, die länger
als 179 Stunden (und < 999 Stunden) beatmet wurden,
werden nun in den jeweiligen A-Splitt, die lebertransplantierten Fälle bei einer Beatmungsdauer von > 59 bis < 180
Stunden in den B-Splitt gruppiert. Die lungentransplantierten Fälle werden bei > 47 bis < 180 Stunden Beatmung in
den entsprechenden B-Splitt eingestuft. Bei der Herztransplantation wird der B-Splitt bei einer Beatmungsdauer von
< 180 Stunden angesteuert, bei einer Beatmungsdauer von
> 179 bis < 999 Stunden wird der A-Splitt erreicht. Erst ab
einer Beatmungszeit von > 999 Stunden gelangen diese
Fälle in die G-DRG A18Z (Beatmung > 999 Stunden und
Transplantation von Leber, Lunge, Herz und Knochenmark
oder Stammzelltransfusion). Dies ist ein wesentlicher Fortschritt, da weitere in den folgenden Jahren eventuell vorzunehmende Differenzierungen dieser Gruppen immer unter Berücksichtigung der Grundleistung, nämlich der Transplantation, durchgeführt werden können. Es erfolgt keine
Vermischung der Transplantationsfälle mehr mit beliebigen
anderen Fällen auf der Basis des gemeinsamen Kriteriums
Langzeitbeatmung.
Ebenfalls in eigenen DRGs abgebildet sind die Evaluationsaufenthalte vor einer Organtransplantation (Herz, Lunge,
Leber, Niere, Pankreas), um die aufwändige Prätransplantationsdiagnostik und die Vorbereitung auf die Transplantation spezifisch zu vergüten (Tabelle 7).
Bisher waren diese Fälle auf verschiedene andere DRGs
verstreut, in der die besonderen Leistungen eines Evaluationsaufenthalts vor einer Transplantation nicht berücksichtigt werden konnten.
☛ Bei der Bewertung der Sachgerechtigkeit der Aufwandsfinanzierung sind ergänzende Zusatzentgelte für
teure Leistungen, die bei einem Teil der Patienten im Aufenthalt vorkommen, zu berücksichtigen. Hierzu gehören
zum Beispiel das ZE2005-10 für die Leberdialyse und das
ZE2005-17 für die Retransplantation eines Organs während desselben stationären Aufenthalts sowie die ZE für
Medikamente und Blutprodukte.
■ Knochenmark-/Stammzelltransplantation
Zwischen den bisherigen Basis-DRGs A04 und A15 wird
in 2005 durch geänderte Splittkriterien besser als im
System 2004 differenziert (Abbildung 8). Auch die BasisDRG A42 für die Eigenspende von Stammzellen wurde in
Abhängigkeit der Durchführung einer Chemotherapie unterteilt. Im Rahmen der Bewertung ist auch zu berücksichtigen, dass die Zuschläge bei Überschreitung der oberen
Grenzverweildauer für die KMT-DRGs verändert wurden
Tabelle 7: Evaluations-DRGs vor Transplantationen System 2005
A18Z
G-DRG
Bezeichnung
A64Z
Evaluierungsaufenthalt vor Leber- oder Nieren-PankreasTransplantation
A63Z
Evaluierungsaufenthalt vor Lungen- oder Herz-LungenTransplantation
A62Z
Evaluierungsaufenthalt vor Herztransplantation
A66Z
Evaluierungsaufenthalt vor anderer Organtransplantation
G-DRG-System 2005 (III)
und keine Verlegungsabschläge anfallen. Durch die neuen
Zusatzentgelte für Blutprodukte und Medikamente kann
sich die Gesamtvergütung bei knochenmarktransplantierten Fällen erheblich verändern. Für einen Patienten mit allogener Knochenmarktransplantation (Basis-DRG A04)
wird dann häufig zunächst die DRG-Grundvergütung abgerechnet zuzüglich der ZE für notwendige Thrombozytenkonzentrate und/oder Antimykotika, Immunglobuline sowie
andere im Rahmen der Transplantation einsetzbare teure
Medikamente, sofern diese ZE-fähig sind und gewisse Applikationsmengen überschritten wurden. Zur besseren Abbildung der im Rahmen einer Transplantation langzeitbeatmeten Patienten wurde eine neue DRG (G-DRG A18Z)
implementiert.
☛ Trotz dieser Anpassungen sind die Knochenmark- und
Stammzelltransplantations-DRGs möglicherweise noch
ungenügend ausdifferenziert. Den Vorschlägen der Fachgesellschaft DAG-KBT folgend, sollten weitere Splittkriterien untersucht werden, sobald die Daten dafür im InEK zur
Verfügung stehen. Teilweise gelten neue ICD-10/OPSKodes erst ab der Klassifikation 2005. Da aber schon ein
Großteil der zur weiteren Differenzierung notwendigen
Kodes in die Systematik 2004 aufgenommen wurde, ist zu
erwarten, dass für die nächste Kalkulationsrunde schon
wesentlich bessere Daten zur Verfügung stehen.
Auch für die Transplantationsmedizin wurden mit dem 2.
FPÄndG durch gesondert zu verhandelnde Bedingungen
für die prospektive Berücksichtigung veränderter Leistungsmengen sowie für den Mehrerlösausgleich und die
Regelung für Zuschläge für die besonderen Aufgaben von
Zentren und Schwerpunkten ergänzende Schutzmechanismen geschaffen. Auch diese müssen ihre Effektivität in
der Konvergenzphase noch unter Beweis stellen.
Weitere vergütungsrelevante Komponenten
■ Aufweichung der DRG-Partitionsgrenzen
Ein Großteil der vom BMGS im Rahmen der Krankenhausfallpauschalenverordnung 2004 festgesetzten Abrechnung
wurde auch von den Selbstverwaltungspartnern in ihrer
Fallpauschalenvereinbarung 2005 übernommen. Unverän-
Abbildung 8: G-DRG-Abbildung der Knochenmark-/Stammzelltransplantation in den Versionen 1.0 (2003), 2004 und 2005 des G-DRGSystems
1/2005
dert wurde dabei auch die Regel zur Fallzusammenführung
beim Splitt Diagnostik/Therapie übernommen. Diese Regel schreibt vor, dass Patienten, die im ersten Aufenthalt
zu einer Diagnostik und im zweiten Aufenthalt innerhalb
von 30 Tagen ab Aufnahmedatum des ersten Aufenthalts
zu einer Therapie wieder in dasselbe Krankenhaus kommen, zu einem Fall zusammengeführt werden müssen.
Dabei kann die Frage, ob Diagnostik oder Therapie durchgeführt wurde, nicht willkürlich vom Krankenhaus beantwortet werden, da sie ebenfalls geregelt wird. Grundlage
für die Prüfung dieser Regel sind die Ergebnisse der DRGEingruppierung der ersten und zweiten Behandlung. Beide DRGs müssen in derselben Hauptdiagnosekategorie
(MDC) liegen. Die erste DRG muss aus der „konservativen“
oder „anderen“ Partition stammen, während die zweite
DRG aus der „operativen“ Partition sein muss. Durch die
rein „technische“ Definition dieser Regel wurden schon im
DRG-System 2004 nicht in jeder Situation Diagnostik und
Therapiefälle zusammengeführt. Die neue Hierarchisierung
der DRGs im System 2005 weicht allerdings die Partitionsgrenzen im Vergleich zu 2004 partiell auf. DRGs bzw. Leistungen mit therapeutischen Anteilen, die in der Version
2004 noch in DRGs der medizinischen Partition gruppiert
wurden, finden sich in der Version 2005 in der operativen
Partition. Im System 2004 führte zum Beispiel die endoskopische Blasensteinlithotripsie zu einer Eingruppierung in
die medizinische Partition (Basis-DRG L64), im System
2005 wird mit der DRG L20Z die operative Partition angesteuert (Tabelle 8). Hier würde im Falle der Wiederaufnahme des Patienten zu einer operativen Therapie, zum Beispiel einer offen chirurgischen Blasensteinentfernung, innerhalb der in der FPV definierten Frist von 30 Tagen ab
der ersten Aufnahme in 2005 keine Fallzusammenführung
mehr erforderlich werden.
Ein weiteres Beispiel für die Verlagerung von nichtoperativen DRG-Inhalten in die operative Partition stellt die Strahlentherapie dar (Tabelle 9). Hier führten die bösartigen Erkrankungen der Atemwege (ICD C34.1 in Zusammenhang mit dem OPS-Kode 8-522.3) im System 2004 mit der
Basis-DRG E71 in die medizinische Partition. Die gleiche
Konstellation an ICD- und OPS-Kodes führt im System
2005 nunmehr in die operative Partition (E09Z). Da es sich
bei dieser DRG jedoch um eine von der Wiederaufnahmeregelung ausgenommene DRG handelt, wird der Aspekt
der Wiederaufnahmeregelung bei dieser Fallpauschale
nicht tangiert.
■ Besondere Leistungen/Einrichtungen
Durch die Anlage 3 der FPV 2005, in der die DRGs gelistet
sind, zu denen bundesweit keine Bewertungsrelationen
ermittelt werden konnten, sind die Leistungsbereiche klar
definiert, die nicht über ein bundesweit gültiges Vergütungssystem refinanziert werden können. Hierfür sind krankenhausindividuelle Verhandlungen notwendig. Beispiele
hierfür sind die präoperative Epilepsiediagnostik und die
Langzeittherapie der Tuberkulose. Bei der Tuberkulosebehandlung sind lediglich 2 DRGs (E76B, E76C) bundesweit
bewertet. Diese beiden DRGs kennzeichnen anscheinend
leichtere Fälle. Komplexere Fälle mit einer Verweildauer von
über 14 Tagen werden in die in der Anlage 3 aufgeführte
29
1/2005
G-DRG-System 2005 (III)
Tabelle 8: Verlagerung der endoskopischen Blasensteinlithotrypsie in die operative Partition 2005
ICD
N21.0
Stein in der Harnblase
OPS
5-570.0
Endoskopische Entfernung von Steinen, Fremdkörpern und Tamponaden der Harnblase: Entfernung eines Steines, transurethral, mit Desintegration (Lithotripsie)
2004
2005
DRG
L64B
Harnsteine und HarnwegsL20Z
obstruktion, Alter < 76 Jahre und
ohne äußerst schwere oder schwere
CC
Transurethrale Eingriffe außer
Prostataresektion und komplexe
Ureterorenoskopien ohne
extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
(ESWL)
MDC
11
Krankheiten und Störungen der
Harnorgane
Krankheiten und Störungen
der Harnorgane
Partition Medizinisch
11
on der über Zuschläge zu finanzierenden Unterschiede voraus, da sonst
kaum eine Einigung über die Höhe der
Zuschläge erfolgen kann. Die oberflächliche Definition von Termini wie „Zentrumszuschlag“, „vor Ort zu verhandelnde Vergütung von besonderen Leistungen“ etc. erfolgt schnell. Problematisch ist aber fast immer die technische
Umsetzung dieser Vorschläge, da sie
letztendlich immer eine genaue Definition der gesondert zu finanzierenden
Leistungen/Bereiche voraussetzen.
Operativ
DRG E76A gruppiert. Durch die Nichtkalkulation von bundesweiten Vergütungen für einen Teil der DRGs (Anlage 3
FPV 2005) hat das InEK bereits Leistungen im Sinne von
„besonderen Leistungen“ definiert. Da die Vergütung dieser Leistungen auf der Ortsebene verhandelt werden muss,
kommt dies einer befristeten Herausnahme aus der DRGFinanzierung gleich. Auch der neue § 6.2 a KHEntG muss
bei der Bewertung besonderer Leistungen berücksichtigt
werden.
Das Instrument der grundsätzlichen Definition besonderer
Leistungen im bundesweiten Fallpauschalenkatalog unter
Verzicht auf eine bundeseinheitliche Bewertung könnte
umfassender genutzt werden. Damit Problembereiche besser identifiziert werden können, muss sich das InEK allerdings von der Ein-Haus-Kalkulation verabschieden und
Problembereiche grundsätzlich gesondert untersuchen. Ein
Manko ist sicherlich noch, dass aus den Krankenhäusern
mit Problembereichen noch zu wenige Kalkulationsdaten
geliefert werden, so dass das InEK für einige Bereiche noch
nicht über eine repräsentative Datengrundlage verfügt.
Dieses Problem wird deutlich bei der
Definition der Kriterien für die „Besondere Einrichtung“.
Darüber hinaus muss die Finanzierung von Zuschlägen
immer auf alle Kostenträger paritätisch verteilt werden.
Dies kann technisch nur über einen entsprechenden Zuschlag auf den Basisfallwert realisiert werden. Damit würden aber auch Leistungen, die nicht direkt von den Zuschlägen betroffen sind, verteuert, was zu einer Wettbewerbsverzerrung und einer Benachteiligung der bezuschlagten Krankenhäuser aufgrund der dann auch Standardleistungen betreffenden Preisdifferenzen führt. Sind
gesondert finanzierte Bereiche teurer, wird hierdurch wahrscheinlich eine Steuerwirkung entfaltet, die diesen Anbietern weitere Patienten entzieht und letztendlich zu einer
weiteren Verteuerung der einzelnen Leistungen in diesen
Einrichtungen führt, da weniger Fälle bei weitgehend gleich
bleibenden Fixkosten behandelt werden. Krankenkassen
könnten Patienten mit einfachen Erkrankungen aktiv in
„billigere“ Krankenhäuser steuern, womit die Fallkomplexität in den „teureren“ spezialisierten Versorgungshäusern
weiter ansteigt und deren Situation verschlechtert.
Die Verhandlung von Leistungen, die nicht über das bundesweit einheitliche System bzw. die bundesweit einheitliche Systematik vergütet werden, gestaltet sich häufig außerordentlich schwierig. Gerade deswegen ist eine zum
DRG-Fallpauschalen-System komplementäre klare und
einheitliche Methodik für die sach- und leistungsgerechte
Identifikation und Bewertung krankenhausindividuell zu
vergütender Tatbestände zu fordern, um die Krankenhäuser vor ungerechtfertigten Kürzungen zu schützen. Auch
das DRG-System 2005 ist noch nicht reif genug, um in
sämtlichen Leistungsbereichen aller Krankenhäuser eine
sachgerechte Leistungsabbildung und -bewertung gewährleisten zu können.
Tabelle 9: Verlagerung der Radiatio bei BNB der Atmungsorgane in die operative Partition
Für Bereiche, die sich nach abschließender Prüfung nicht
über DRGs finanzieren lassen, müssen andere Finanzierungsformen gefunden werden. Die „anderen Finanzierungsformen“ müssen aber auch hinreichend genug geregelt werden, um die Vertragspartner vor Ort nicht mit den
Problemlösungen alleine zu lassen. Vorstellbar wäre für
einige Bereiche, zum Beispiel die Onkologie, eine kombinierte Lösung in der Form, dass eine Grundfinanzierung
über DRGs erfolgt und eine Finanzierung der nicht über
DRGs abbildbaren Aufwandvariabilitäten über Zentrumszuschläge. Auch dies setzt allerdings eine genaue Definiti-
■ Innovation
ICD
C34.1
Bösartige Neubildung: Oberlappen (-Bronchus)
OPS
8-522.3
Hochvoltstrahlentherapie: Linearbeschleuniger bis zu 6 MeV, bis zu
2 Bestrahlungsfelder
DRG
E71A
Neubildungen der Atmungsorgane
mit Strahlentherapie
E09Z
Strahlentherapie bei Krankheiten
und Störungen der Atmungsorgane,
mehr als ein Belegungstag,
weniger als 10 Bestrahlungen
MDC
04
Krankheiten und Störungen
der Atmungsorgane
04
Krankheiten und Störungen der
Atmungsorgane
2004
Partition Medizinisch
30
2005
Operativ
Obwohl das KHEntgG vor allem auch
durch die Verbesserungen im 2. FPÄndG
den Rahmen für die Abbildung innovativer Leistungen bietet, existiert für 2005
noch keine praktikable inhaltliche Umsetzung für die Verhandlungen vor Ort.
Als besonderes Problem ist zu sehen,
dass bisher keine Legaldefinition für
den Begriff Innovation existiert. Unterschieden werden müssen Schrittinno-
G-DRG-System 2005 (III)
1/2005
vationen und Neuinnovationen. Vor allem in der Entwicklung von Pharmaka finden sich häufig Schrittinnovationen,
worunter geringfügige Weiterentwicklungen bereits bestehender Wirkstoffe zu verstehen sind. Dies gilt zum Beispiel
für die Weiterentwicklung medikamentös eingesetzter Antikörper („Biologicals“), die nur eine kurze Marktpräsenz
haben, wenn wirkungsvollere, nebenwirkungsärmere und/
oder billigere Präparate für den gleichen Einsatz zur Verfügung stehen. Ebenso kann von Schrittinnovationen in der
Medizinprodukteindustrie gesprochen werden, wenn beispielsweise ein Herzschrittmachermodell durch ein neues
Modell mit etwas mehr Funktionalität abgelöst wird. Unter
Neuinnovation sind die Entwicklungen völlig neuer diagnostischer oder therapeutischer Prinzipien zu verstehen.
Hierzu gehört zum Beispiel ein neues Pharmakon, welches
unter neuen Wirkprinzipien diagnostisch oder therapeutisch zum Einsatz kommt. Ebenso gehören hierzu neue
Medizinprodukte, die eine diagnostische oder therapeutische Einsatzmöglichkeit darstellen und nicht nur eine bestehende Möglichkeit geringfügig verbessern. Die Abgrenzung von der Schritt- zur Neuinnovation wird allerdings
häufig schwierig sein. Diese Abgrenzung kann aber notwendig werden, wenn Neuinnovationen anders finanziert
werden sollen als Schrittinnovationen. Zumindest lassen
sich die Kostenunterschiede häufig bei Neuinnovationen
besser darstellen.
System 2005 jedoch nicht vor. Daher bleibt die nicht sachgerechte Abbildung medizinischer Innovationen als dringend anzupassendes Problemgebiet erhalten.
Der DRG-Fallpauschalen-Katalog folgt hinsichtlich der
Abbildungsqualität innovativer Leistungen der aktuellen
medizinischen Behandlungswirklichkeit mit einer mindestens zweijährigen Verzögerung, da Anpassungsvorschläge aufgrund von Daten des Jahres 2004 erst im Jahre 2005
kalkuliert werden können und nachfolgend frühestens im
Jahre 2006 entsprechende Weiterentwicklungen im GDRG-System zu erwarten sind. Fachgebiete mit einem
hohen Anteil an Innovationen wie die Onkologie sind somit
systematisch durch die starre zeitliche Anpassungsstruktur des Systems benachteiligt. Die Problematik betrifft besonders Spezial- und Maximalversorger, da Innovationen
primär überwiegend in diesen Häusern zu Anwendung
kommen, bevor sie auch in Häusern niedrigerer Versorgungsstufe Eingang finden. Hierdurch wird die Situation
von Maximalversorgern und spezialisierten Zentren im GDRG-System zusätzlich verschlechtert.
Problematisch hinsichtlich der Bewertung sind innovative
Verfahren, die beim aktuellen Aufenthalt Mehrkosten produzieren, die durch den Verzicht auf Folgebehandlungen
oder durch eine Reduktion der Behandlungsintensität im
ambulanten Bereich kompensiert bzw. überkompensiert
werden. Ein gutes Beispiel hierfür ist der Medikamente freisetzende Koronarstent. Er führt zu Mehrkosten im aktuellen Behandlungsaufenthalt, reduziert aber durch die erhebliche Absenkung der Restenoserate (Wiederverschluss des
mit dem Stent versorgten Herzkranzgefäßes) Folgeaufenthalte und -behandlungen. Trotz dieser relativ klaren Kosteneinsparung sind die Kostenträger bisher nur in geringem
Maße bereit, die zusätzlichen Kosten der Medikamente
freisetzenden Koronarstents beispielsweise über die
Ausweitung des ab 2004 neu eingeführten Zusatzentgelts
zu finanzieren.
☛ Nach § 6 Absatz 2 KHEntgG können die Vertragsparteien auf der örtlichen Ebene erstmals im Jahre 2005 für
die Vergütung von Leistungen, die nach Feststellung der
Selbstverwaltung auf der Bundesebene „den Fallpauschalen und Zusatzentgelten aus den Entgeltkatalogen nach
§ 7 Satz 1 und 2 zwar zugeordnet, mit ihnen jedoch nicht
sachgerecht vergütet werden“, krankenhausindividuelle
„fallbezogene Entgelte“ vereinbaren.
Hinsichtlich der Bewertung der Innovation müssen wahrscheinlich Verfahren der Differenzkostenbildung zur Anwendung kommen. Dabei sollten die mittleren Kosten einer Fallgruppe ohne Einsatz des innovativen Verfahrens
den mittleren Kosten dieser Fallgruppe mit Einsatz des innovativen Verfahrens gegenübergestellt werden. Da die
Kosten der Innovation nicht immer Add-on-Kosten sind,
sondern zum Teil auch durch Verzicht auf bisherige Sachmittel/Medikamente oder anderen Ressourcen-Verbrauch
kompensiert werden können, kommt der Differenzkostenbildung eine wesentliche Rolle zu. So können zum Beispiel
auch Situationen auftreten, bei denen durch den Einsatz
des innovativen Verfahrens Verweildauertage und damit
entsprechende Kosten reduziert werden. Im Extremfall
kann im Ergebnis sogar der Einsatz des innovativen Verfahrens eine hohe Kostenminderung bewirken, die zu einer Gesamtabsenkung der Fallkosten im Vergleich zum
Zeitraum vor der Einführung der Innovation führt. Wahrscheinlich würde über diese Innovation im Rahmen der
Budgetverhandlungen aber gar nicht gesprochen werden,
da sie ohne zusätzliche Finanzierung durch die Kostenträger zum Einsatz kommen könnte.
■ Minder- und Mehrerlösausgleiche
Bei der Fallmengenplanung und den daraus resultierenden
Konsequenzen muss berücksichtigt werden, dass sachkostenlastige Leistungen vorwiegend in hochspezialisierten Krankenhäusern oder Maximalversorgungshäusern erbracht werden. Die pauschalen, im Krankenhausentgeltgesetz bis einschließlich 2004 vorgesehenen Ausgleichsmechanismen für Mehr- oder Minderleistungen sind daher
Am 5. Oktober 2004 hat das InEK Hinweise zum Verfahren
der Beantragung von Innovationsfinanzierungen (Neue
Untersuchungs- und Behandlungsleistung = NUB) für das
Jahr 2005 veröffentlicht, die aber noch nicht abschließend
sind. Die Vereinbarung von Innovationszusatzentgelten
zusätzlich zu einer DRG-Pauschale böte die Möglichkeit,
flexibler und zeitnäher auf innovative Entwicklungen zu reagieren. Entsprechende Veränderungen sieht das G-DRG31
1/2005
G-DRG-System 2005 (III)
nicht adäquat und würden dazu führen, dass Krankenhäuser sachkostenlastige Leistungen streng auf die vereinbarten Leistungsmengen limitieren werden müssen.
☛ Durch die mit dem 2. FPÄndG veränderten Ausgleichsregelungen für Minder- und Mehrerlöse hat der Gesetzgeber insbesondere der Gefahr der Leistungslimitation bei der
Behandlung von polytraumatisierten Patienten, schwer
brandverletzten Patienten und schwer planbaren Leistungen
wie Transplantationen vorgebeugt. Mehrerlöse aus Mehrleistungen bezogen auf diese Leistungsgruppen müssen nur
zu 25 Prozent ausgeglichen werden, was bedeutet, dass
das Krankenhaus 75 Prozent der Erlöse behalten darf.
Damit sollen die variablen Kosten adäquat abgedeckt sein.
Vor allem für zusatzentgeltfähige Leistungen für Medikalprodukte und Medikamente wurden gesetzlich gesonderte Ausgleichsregelungen festgelegt. Während Mehrerlöse
aus diesen Zusatzentgelten ebenfalls zu 25 Prozent ausgeglichen werden, werden Mindererlöse nicht ausgeglichen. Diese Lösung erscheint sachgerecht, da Minderleistungen bei sachkostenlastigen Zusatzentgelten letztendlich auch keine Kosten im Krankenhaus verursacht haben.
Abbildung 9 und Abbildung 10 zeigen die DRGs aus dem
G-DRG-System 2004, bei denen der Sachkostenanteil ≥ 40
Prozent bezogen auf die gesamten Fallkosten beträgt (Datenquelle: InEK Kalkulationsdaten). Abbildung 9 zeigt alle
DRGs mit einem Sachkostenanteil ≥ 40 Prozent mit Aus-
Abbildung 9: G-DRGs aus der Version 2004 mit einem Sachkostenanteil von > = 40 Prozent (ohne Prä-MDC-DRGs)
DRG
F02Z
D01Z
F01Z
F22Z
F23Z
F26Z
B41Z
M07Z
F17Z
F25Z
F24B
F09C
F27Z
F24A
F04B
F04A
F03B
F15B
W60Z
F03A
32
Bezeichnung
Part
Aggregatwechsel eines Kardioverters/Defibrillators (AICD)
O
Kochleaimplantat
O
Neuimplantation Kardioverter/Defibrillator AICD),
komplettes System, Dreikammerstimulation
O
Neuimplantation Kardioverter/Defibrillator AICD),
komplettes System, Zweikammerstimulation
O
Neuimplantation Kardioverter/Defibrillator AICD),
komplettes System, Einkammerstimulation
O
Wechsel eines Herzschrittmachers, Mehrkammersystem
O
Präoperatives Video – EEG bei komplexer Epilepsie
A
Brachytherapie bei Krankh .und Stör. der männl.
Geschlechtsorgane, Implantation von > 10 Seeds
O
Wechsel eines Herzschrittmachers, Einkammersystem
O
Implantation eines Herzschrittmachers, Dreikammersystem O
Implantation eines Herzschrittmachers,
Zweikammersystem ohne äußerst schwere CC
O
Andere kardiothorakale Eingriffe ohne HLM,
Alter > 2 Jahre ohne äußerst schwere CC
O
Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie
O
Implantation eines Herzschrittmachers,
Zweikammersystem mit äußerst schweren CC
O
HK-Eingr. mit HLM ohne invasiv. kard. Diagnostik,
Alter > 0 Jahre ohne CC, ohne kompl. Eingriff
O
HK-Eingr. mit HLM ohne invasiv. kard. Diagnostik,
Alter < 1 Jahr oder CC oder kompl. Eingriff
O
HK-Eingriff mit HLM mit inv. kard.
Diagnostik, Alter > 16 Jahre ohne CC
O
Perkut. Koronarangioplastie außer bei akut. Myokardinfarkt,
Stentimplant. ohne schwere CC
O
Polytrauma, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme
M
Herzklappeneingriff mit HLM mit invasiver kardiologischer
Diagnostik, Alter < 17 Jahre oder CC
O
MDC % SK
5
80
3
78
5
78
5
74
5
5
1
71
68
64
12
5
5
62
58
55
5
54
5
5
50
46
5
43
5
43
5
42
5
42
5
21
42
41
5
40
Abbildung 10: Prä-MDC-G-DRGs aus der Version 2004 mit einem
Sachkostenanteil von > = 40 Prozent
DRG Bezeichnung
A42Z Stammzellentnahme bei Eigenspender
A15C Knochenmark-/Stammzelltransfusion, autogen,
ohne in-vitro Aufbereitung
A15B Knochenmark-/Stammzelltransfusion, autogen,
mit in-vitro Aufbereitung, Alter > 18 Jahre
A04A Knochenmark-/Stammzelltransfusion, allogen,
HLA-verschieden
A04C Knochenmark-/Stammzelltransfusion, allogen,
HLA-identisch, Alter > 18 Jahre ohne äußerst schwere CC
A05C Herztransplantation ohne Langzeitbeatmung,
Alter > 18 Jahre
A04B Knochenmark-/Stammzelltransfusion, allogen,
HLA-identisch, Alter < 19 Jahre oder äußerst schwere CC
A05A Herztransplantation mit Langzeitbeatmung
A01C Lebertransplantation ohne Langzeitbeatmung,
ohne Transplantatabstoßung
A05B Herztransplantation ohne Langzeitbeatmung,
Alter < 19 Jahre
A01A Lebertransplantation mit Langzeitbeatmung
A03B Lungentransplantation ohne Langzeitbeatmung,
bei zystischer Fibrose (Mukoviszidose)
A03C Lungentransplantation ohne Langzeitbeatmung,
außer bei zystischer Fibrose (Mukoviszidose)
Part
A
MDC % SK
0
56
O
0
51
O
0
51
O
0
50
O
0
48
O
0
46
O
O
0
0
45
45
O
0
43
O
O
0
0
42
41
O
0
41
O
0
40
nahme der Prä-MDC-DRGs. Problematisch ist in diesem
Zusammenhang, dass die sachkostenlastigen DRGs fast
ausschließlich in der Hauptdiagnosekategorie 5 (Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems) zu finden sind. 16 der
insgesamt 30 DRGs betreffen die Hauptdiagnosekategorie 5. Aus der Gruppe der Prä-MDC-DRGs sind ausschließlich die Transplantationen betroffen. Somit stehen insbesondere die Leistungen der Herz-Kreislauf-Medizin und der
Maximalversorgung unter einem erheblich stärkeren Konvergenzdruck als Leistungen, die nur mit geringen Sachkosten belastet sind. Während zumindest theoretisch davon ausgegangen werden kann, dass durch eine bessere
Organisation der Leistungserbringung im Krankenhaus
sowie durch Verkürzung der Verweildauer Wirtschaftlichkeitsreserven mobilisiert werden können, trifft dies auf die
Sachkosten nicht zu. Eine Mobilisation von Wirtschaftlichkeitsreserven im Sachkostenanteil geht allein zu Lasten der
Produktauswahl. Senken die Lieferanten ihre Abgabepreise für Medikalprodukte und Medikamente nicht, kommt
das Krankenhaus in finanzielle Nöte. Das Krankenhaus
wird daher bestrebt sein, entweder Druck auf die Lieferpreise auszuüben oder ein bisher nach Überzeugung der therapierenden Ärzte sehr sinnvolles und für den Patienten
nützliches Produkt gegen ein billigeres Produkt auszutauschen. Da nach Angaben der Lieferanten die Preise häufig
schon „ausgereizt“ sind, wird wahrscheinlich häufiger die
Auswahl günstigerer Implantate die Lösung der Wahl sein.
Hieraus resultiert für viele Therapieformen ein therapeutischer Rückschritt, da billigere Produkte häufig technologisch ältere Produkte sind, womit erreichte Verbesserungen in der Therapie wieder zurückgefahren werden. Das
Instrument der Verhandlung abweichender Erlösausgleiche
sollte daher auch genutzt werden.
Die in den beiden Abbildungen gezeigten Leistungsgruppen werden auch im DRG-System 2005 voraussichtlich
wieder ähnliche Sachkostenanteile haben. Abhängig von
G-DRG-System 2005 (III)
1/2005
der Grenzziehung bezüglich des prozentualen Sachkostenanteils können noch weitere Leistungen in die Betrachtung einbezogen werden. Über solche Analysen können
die DRGs ermittelt werden, für die entsprechend den neuen Regelungen in § 4 KHEntgG abweichende Ausgleiche
verhandelt werden sollen.
gung vermieden werden sollen, müssen massive Fehlanreize beseitigt werden. Solche Fehlanreize ergeben sich
zum Beispiel aus der mangelnden Berücksichtigung häufig vorkommender Kombinationsleistungen, die bei Nichtberücksichtigung in der Fallgruppendefinition inadäquat
finanziert werden.
Zusammenfassende Bewertung der
Änderungen
Ein großer Teil der bekannten und diskutierten Probleme
bezüglich der Sachgerechtigkeit der Leistungsabbildung
wurde mit der Konzeption des Fallpauschalen- und Zusatzentgeltkatalogs 2005 konstruktiv angegangen. Es kann allerdings nicht erwartet werden, dass die Probleme in der
Abbildung spezialisierter Leistungen mit diesen Anpassungen schon umfassend gelöst wurden. Welchen Einfluss die
verbesserte Leistungsabbildung letztendlich auf die ökonomische Situation der Krankenhäuser hat, lässt sich zum
jetzigen Zeitpunkt nicht abschätzen. Hierzu müssen zunächst Krankenhausdaten mit dem neuen System gruppiert werden. Darüber hinaus müssen die zusatzentgeltfähigen Leistungen in Krankenhäusern quantifiziert werden,
was in der Umsetzung nicht trivial ist und mehrere Wochen
Zeit in Anspruch nehmen wird.
In der Gesamtschau ist als wesentlicher Fortschritt zu sehen, dass die DRG-Fallgruppen differenzierter ausgestaltet wurden und insbesondere auch der Behandlungsleistung eine größere Bedeutung bei der Fallgruppendefinition und der Zuordnung von Behandlungsfällen zu den Fallgruppen zukommt. Damit entfernt sich das deutsche DRGSystem vom vorrangigen Diagnosebezug und geht mehr
in die Richtung eines prozedural orientierten Fallgruppensystems. Dies ist aber notwendig, da Deutschland weltweit
das einzige Land ist, welches ein Fallgruppensystem im
Sinne eines Preissystems zur Finanzierung des größten
Teils der stationär erbrachten Behandlungsleistungen einsetzen will. Nur wenn das im Rahmen eines Preissystems
zu bewertende „Produkt“ genau genug beschrieben ist,
darf auch ein fairer produktbezogener Preis erwartet werden. Diese Entwicklung sollte fortgesetzt werden, um zu
einer leistungsorientierteren Definition der Fallgruppen als
in der Vergangenheit zu kommen. Auch im nichtoperativen/
nichtinterventionellen Therapiebereich existieren teilweise
erhebliche Leistungsunterschiede bei der Behandlung gleicher Erkrankungen (Hauptdiagnosen). Wenn zunehmend
auch Qualitätsmerkmale in der Definition von DRG-Fallgruppen eine Rolle spielen sollen, müssen diese unterschiedlichen Leistungsmerkmale Berücksichtigung finden.
Es ist allerdings zu erwarten, dass dann auch diskutiert
wird, welche Leistungsinhalte medizinisch notwendig sind
und welche nicht, da das Ergebnis dieser Diskussion letztendlich auch Vergütungsrelevanz haben wird.
Ein 1:1-Vergleich des DRG-Systems 2004 mit dem DRGSystem 2005 zum Zwecke der inhaltlichen und ökonomischen Bewertung ist nur schwer möglich, da die Strukturierung der Fallgruppen teilweise erheblich geändert wurde. Liegen Fallgruppen mit ähnlich klingenden Bezeichnungen in beiden Systemen unterschiedliche Definitionen zugrunde, werden auch unterschiedliche Fallkonstellationen
bzw. Fallkomplexitäten in diese DRGs gruppiert. Damit
sind auch die Veränderungen der DRG-Bewertungsrelationen nicht in ihrer Auswirkung beurteilbar, ohne dass Fälle
gruppiert werden und auch die Wanderung der Fälle aus
den DRGs 2004 in entsprechende DRGs im System 2005
berücksichtigt wird. Abbildung 11 zeigt die Migration von
Behandlungsfällen mit Schlaganfallfällen aus der G-DRG
B70 (A-C) des Systems 2004. Dieselben Fälle werden aufgrund der geänderten DRG-Definitionen im System 2005
zwar in weitgehend namensgleichen, aber inhaltlich veränderten DRGs abgebildet. So verteilen sich Fälle aus den
DRGs B70 A,B,C im DRG-System 2005 in die neuen DRGs
B70A und B. Auch wenn diese Fälle sicherlich nicht repräsentativ sind, zeigen sie, welche Einflüsse die Veränderung
der Klassifikation auf die Leistungsabbildung und -bewertung haben kann.
▼
Die mit der Anpassung des G-DRG-Systems 2005 vorgenommenen Veränderungen am Klassifikationssystem sowie
die Einführung weiterer Zusatzentgelte haben nachweislich
zu einer sachgerechteren Leistungsabbildung beigetragen.
Es kann davon ausgegangen werden, dass die Standardleistungen in der G-DRG-Version 2005 weitgehend sachgerecht abgebildet sind, wobei durch den noch bestehenden Verbesserungsbedarf in der Abbildung von Maximalversorgungsleistungen dies nur eingeschränkt zutrifft.
Die im Rahmen der Ausdifferenzierung der DRG-Fallgruppen ab 2005 ebenfalls wesentlich besser berücksichtigten
Mehrfacheingriffe/Kombinationseingriffe tragen dazu bei,
dass Leistungen sachgerechter beschrieben und damit
sachgerechter finanziert werden können. In diesem Sinne
ist auch der zweite Fortschritt bei der Weiterentwicklung
des deutschen DRG-Systems, nämlich die umfangreichere Einführung von Zusatzentgelten zur Finanzierung hochvariabler Komponenten zu werten. Bei der Diskussion über
die Fallpauschalierung darf nicht vernachlässigt werden,
dass völlig geänderte Krankenhausfinanzierungsregeln
auch völlig geänderte Anreize für die Leistungserbringerseite beinhalten. Wenn nachteilige Einflüsse auf die Versor33
1/2005
G-DRG-System 2005 (III)
☛ Der ökonomische Effekt von Veränderungen kann nur
über eine Gruppierung aller Fälle und einen Vergleich der
effektiven Casemixergebnisse (nach Bereinigung der Ergebnisse 2005 durch eine fünfprozentige Anhebung) sowie
unter Berücksichtigung der Summe der auszugliedernden
bundesweit bewerteten Zusatzentgelte gemessen werden.
Für die in Abbildung 11 gezeigten Fälle (nicht repräsentatives Beispiel-Fallkontingent einer neurologischen Klinik)
ergibt sich bereits ein Casemixzuwachs um 18 Punkte
durch die verbesserte Leistungsabbildung in der G-DRGVersion 2005 ohne Berücksichtigung der Zusatzentgelte.
Weitere geänderte Einflussfaktoren auf den Gruppierungsprozess wie die Anzahl der erbrachten Leistungen sind bei
Abbildung 11: Migration von Schlaganfallfällen – Vergleich G-DRGs
2004/2005 an Beispielfällen
DRG2004
DRG 2005
effCW 2004
effKCW 05 +5%
5
Differenz CW 05 CW04
B70A
8,9
10,1
1,2
B70A
B70B
51,9
42,0
,
-9,9
B70A
8,4
12,1
3,7
B70B
B70B
129,3
128,4
,
-0,9
B70A
5,9
9,6
3,7
B70B
124,9
145,1
20,2
329,3
347,3
18,0
B70C
Gesamt
der Bewertung, aber auch bei der Fallmengenplanung
2005, auf der Basis der kodierten Fälle 2004 zu berücksichtigen. So spielt beispielsweise bei einem Teil der DRGs,
insbesondere in der Strahlentherapie, die Anzahl der während des Aufenthalts erbrachten strahlentherapeutischen
Leistungen eine Rolle. Nur wenn eine in der DRG-Definition angegebene Mindestanzahl von strahlentherapeutischen Leistungen während des Aufenthalts erbracht wurde, erfolgt die Zuordnung zu dieser DRG.
☛ Die Veränderungen in der Gruppierungshierarchie haben ebenfalls einen nicht zu unterschätzenden Einfluss auf
die Eingruppierung einzelner Behandlungsfälle und damit
auf deren Finanzierung sowie den Casemix des Krankenhauses. Auch wenn die Bezeichnung und Definition der
DRGs gleich geblieben ist, kann durch eine andere Verarbeitungsabfolge im Algorithmus die Gruppierung beeinflusst werden. Als Beispiel seien hier die Langzeitbeatmungs-DRGs oder die Neuansiedelung der strahlentherapeutischen G-DRGs in der operativen Partition genannt.
Um Missverständnissen vorzubeugen, ist noch einmal darauf hinzuweisen, dass die sachgerechtere Leistungsabbildung in der DRG-Version 2005 nicht zwangsläufig für jedes Krankenhaus zu einer verbesserten Erlössituation führen muss. Insbesondere bei Fallgruppen, in denen im DRGSystem 2004 einfache und komplexe Fälle gemischt waren, wird es im DRG-System 2005 zu veränderten Erlösen
kommen. Häufig sind diese Gruppen differenziert in unterschiedliche Fallgruppen aufgesplittet worden. In die Bewertung dieser neuen Fallgruppen geht dann auch nur die
jeweils zugrunde liegende Fallstruktur ein. Dies führt im
34
Abbildung 12: Ökonomische Auswirkung der G-DRG-Anpassung
2005 an einem Beispiel aus der Unfallchirurgie (Operationen an Ellenbogengelenk und Unterarm). Für den direkten Vergleich mit 2004
wurde der CM 2005 um 5,1 Prozent erhöht.
Ökonomische Konsequenzen
2004
2004
DRG
BWR
Einfach
Komplex
I18Z
I31Z
0,664
1,057
2005
2005
DRG
BWR
andere
wenig komplex
mäßig komplex
komplex
Kombinationen
I24Z
I18Z
I59Z
I21Z
I31Z
0,549
0,638
0,73
0,925
1,399
Fälle
23
17
40
Basisfallwert
Fälle
4
7
12
4
13
40
Basisfallwert
CM*5,1%
Differenz
CM
15,272
17,969
33,241
2.800 €
93.075 €
CM
2,196
4,466
8,76
3,7
18,187
37,309
2.800 €
39,212
109.793 €
16.718 €
CMI
0,831
CMI
0,933
Ergebnis dazu, dass ein Krankenhaus, welches vorrangig
leichtere Fälle behandelt, 2005 mit Erlöseinbußen in Bezug
auf die einzelne DRG zu rechnen hat, während die Erlöse
bei Krankenhäusern, die in größerem Maße komplexere
Fälle behandeln, in diesem Fall ansteigen werden. Werden
die sachgerechteren Leistungsabbildungen auch ökonomisch relevant, wird dies aller Voraussicht nach den
CaseMixIndex von Häusern der Grund- und Regelversorgung senken sowie zu einem Anstieg des CMI in spezialisierten Häusern und Häusern einer höheren Versorgungsstufe führen. Dies kann an einem Berechnungsbeispiel
verdeutlicht werden, das den Einfluss der Ausdifferenzierung von Leistungsinhalten in der Unfallchirurgie darstellt
(Abbildung 12).
An diesem Beispiel für 2005 ist deutlich zu sehen, dass die
Fallgruppen in der Unfallchirurgie erheblich differenzierter
und sachgerechter ausgestaltet wurden. Dies führt im Berechnungsbeispiel dazu, dass ein Krankenhaus, welches in
höherem Maße komplexere Eingriffe erbringt, auch besser
über das DRG-System 2005 refinanziert wird. Korrespondierend wird ein Krankenhaus, welches vorrangig wenig
komplexe Leistungen erbringt, schlechter finanziert.
Am Schlaganfall als Beispiel für eine nichtoperative Leistung kann ebenfalls dargestellt werden, wie sich die Verbesserung der Abbildungssachgerechtigkeit in Erlösreduktionen manifestiert. Im DRG-System 2004 wurden die langzeitbeatmeten Schlaganfallpatienten noch diesbezüglich
undifferenzierten Langzeitbeatmungs-Fallgruppen zugeordnet, die unabhängig von der Erkrankung, die die Patienten ins Krankenhaus führte und unabhängig von der Frage, ob sie konservativ, interventionell oder operativ behandelt wurden, eine Falldefinition ausschließlich abhängig
Tabelle 10: DRGs zur Abbildung von beatmeten Schlaganfallfällen
(Apoplex) ab 2005
DRG 2005 DRG-Text
B83A
Apoplexie mit Beatmung > 499 Stunden
B83B
Apoplexie mit Beatmung > 249 und < 500 Stunden
B83C
Apoplexie mit Beatmung > 95 und < 250 Stunden
G-DRG-System 2005 (III)
von dem Kriterium Langzeitbeatmung beinhalteten. In der
Version 2005 der G-DRGs wurden die LangzeitbeatmungsGruppen nach konservativen, interventionellen oder operativen Behandlungen differenziert. Darüber hinaus wurden
für spezifische Krankheitsbilder eigene Beatmungsgruppen gebildet, was auch auf den Apoplex (Schlaganfall) zutrifft (neue Basis-DRG B83).
Diese neuen DRGs enthalten in ihrer Bewertung damit auch
nur langzeitbeatmete Schlaganfall-Fälle und beispielsweise nicht mehr langzeitbeatmete operativ behandelte Fälle
oder transplantierte Patienten. Damit liegt die Bewertung
dieser neuen, den langzeitbeatmeten Schlaganfallpatienten wesentlich sachgerechter abbildenden Fallgruppen
erheblich unter der Bewertung der ursprünglichen undifferenzierten Langzeitbeatmungsgruppen.
☛ Hier wird noch einmal deutlich, dass eine Ausrichtung
von Fachabteilungsbudgets an DRG-Erlösen bei einem
noch nicht abschließend ausdifferenzierten DRG-System
von Jahr zu Jahr zu großen Sprüngen in den Fachabteilungsbudgets führen kann. Diese Sprünge sind in der Regel nicht durch andere Leistungen verursacht, da sich die
Leistungsstruktur und damit die Kostenstruktur in den
Fachabteilungen nicht grundsätzlich verändert haben. Die
Veränderungen der Erlössituation sind lediglich Veränderungen infolge der weiteren Ausdifferenzierung des DRGSystems und auch so zu interpretieren. Nichtsdestrotz
können sich aber auch die Fallkomplexität sowie das Leistungsspektrum unterjährig verändert haben. Es ist nicht
trivial, diese Effekte von den technischen Veränderungseffekten abzugrenzen und budgetwirksam einzubringen.
Als Ergebnis der Casemixveränderungen bzw. der CMIVeränderungen können die Basisfallwerte der Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung ansteigen, da der
Casemix (Summe aller DRG-Bewertungen für das erbrachte Leistungsspektrum) bei unveränderter Leistungsstruktur sinkt. Bei Krankenhäusern der höheren Versorgungsstufen mit einem höheren Anteil von komplexen Fällen
könnte der umgekehrte Effekt eintreten. Dadurch verringert
sich die bisher noch sehr große Spreizung zwischen den
Basisfallwerten von Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung und den Basisfallwerten von Krankenhäusern der Maximalversorgung. Es ist davon auszugehen,
dass dieser Mechanismus ebenfalls einen bisher nicht
quantifizierbaren Einfluss auf den landesweiten Basisfallwert haben kann. Zu beachten sind auch die im DRGSystem 2005 eingeführten neuen Zusatzentgelte, welche
Leistungen finanzieren, die vorwiegend in der spezialisierten sowie der Maximalversorgung erbracht werden.
1/2005
schluss des Gesetzgebers, mit dem 2. FPÄndG die Konvergenzphase zu verlängern und eine Obergrenze bei Budgetminderungen einzuführen, als sachgerecht zu bewerten. Diese Maßnahmen schaffen Luft für die noch erforderliche weitere Anpassung des G-DRG-Systems an die Behandlungswirklichkeit. Es ist zu hoffen, damit wenigstens weitgehend
sicherzustellen, dass es nicht zu für den Patienten nachteiligen Leistungseinbrüchen kommt und die Versorgungsstruktur in Deutschland auch weiterhin vorrangig nach medizinischen Notwendigkeiten und nicht nach fehlbewertenden ökonomischen Kriterien ausgerichtet wird. Hierbei steht
nicht nur der Schutz der Krankenhäuser vor ungerechtfertigten Budgetminderungen im Vordergrund, sondern insbesondere der Schutz einer historisch gewachsenen und bewährten Versorgungslandschaft, ebenso der Schutz der
Kostenträger. Werden – fußend auf einer falschen Bewertungsbasis – Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung
fehlverteilt, werden einem schon sichtbar stark unter finanziellem Druck stehenden System weitere, dringend für die
Krankenversorgung benötigte Mittel entzogen.
Über die genannten flankierenden Maßnahmen hinaus sind
aber unterstützende Maßnahmen insbesondere für die kalkulierenden Krankenhäuser und das InEK notwendig, um
die Weiterentwicklung der DRG-Systematik zu beschleunigen. Ziel muss es sein, möglichst kurzfristig herauszuarbeiten, was abschließend über DRGs pauschalierbar ist und
wo die Grenzen dieser Pauschalierung liegen. Diese Grenzen dürfen jedoch nicht durch Zuruf ermittelt, sondern sollten datengestützt evaluiert werden. Hierzu ist es auch notwendig, gerade in den Problembereichen noch Begleitforschung und strukturierte Evaluationen zu betreiben. Bisher
haben überwiegend medizinische Fachgesellschaften die
Aufgabe wahrgenommen, die mangelhafte Abbildung ihrer
Leistungen im Fallgruppensystem durch DRG-Evaluationsprojekte, die zum großen Teil durch die DRG-ResearchGroup des Universitätsklinikums Münster unterstützt wurden, nachzuweisen. Basierend auf dem Nachweis entstanden Verbesserungsvorschläge, die auch im DRG-System
umgesetzt wurden. Es kann und soll aber nicht dauerhaft
Aufgabe medizinischer Fachgesellschaften sein, die Weiterentwicklung eines Vergütungssystems für Krankenhausleistungen zu fördern und zu finanzieren. Hierfür müssen Mittel aus dem Systemzuschlag bereitgestellt werden.
■ Bewertung im Kontext des 2. FPÄndG
Bei der Betrachtung der ökonomischen Konsequenzen der
Anpassungen für 2005 dürfen nicht nur das Fallgruppensystem, die Zu- und Abschläge bei Über- bzw. Unterschreitung der Grenzverweildauern und die Zusatzentgelte ein-
An den angeführten Beispielen wird klar, warum auf der Basis eines noch unausgereiften DRG-Systems keine erhebliche Umverteilung von Krankenhausbudgets erfolgen darf, da
hier zum Teil ungerechtfertigt Budgetreduktionen, aber auch
Budgeterhöhungen vorgenommen würden. Erst wenn die
Basis der Leistungsbewertung weitgehend sachgerecht ist,
können eine wirkliche Effizienzbewertung und damit auch
eine Reduktion der Budgets bei ineffizienten Leistungserbringern sowie eine Anhebung der Budgets bei sehr effizienten
Leistungserbringern erfolgen. In diesem Kontext ist der Ent35
1/2005
G-DRG-System 2005 (III)
Abbildung 13: Einflussfaktoren Krankenhausbudget
DRG-K
atalog
Konver
g
länge/- enzkappun
g
Budget
2005
Erlöse
ichsAusgle en
ng
regelu
NU
B-
Zusatz
t
En
ge
lte
entgelt
e
ngelte
§ 6.1 E
Beson
d
Einrich ere
tungen
§
6.
2
a
bezogen werden. Diese Komponenten wären sehr dominierend, wenn es sich schon ab 2005 um ein echtes Preissystem handeln würde. Dies ist allerdings nicht der Fall, da
im Rahmen der nun auf 5 Schritte gestreckten und über
eine Obergrenze bei Budgetminderungen adaptierte Konvergenzphase die ökonomischen Wirkungen der beschriebenen Komponenten stark abgemildert wurden. Darüber
hinaus müssen folgende ebenfalls mit dem 2. FPÄndG
implementierte Regelungen in die Betrachtung miteinbezogen werden (Abbildung 13):
● die Minder- und Mehrerlösausgleichsregelungen bei
schwer planbaren oder stark sachkostenlastigen Leistungen,
● die Minder- und Mehrerlösausgleichsregelungen bei
Zusatzentgelten,
● die Veränderungen der Prozentsätze bei prospektiver
Leistungsveränderung (insbesondere sachkostenlastiger
Leistungen und Zusatzentgelte),
● die verschärften Regelungen bei der Implementierung
von Innovationsentgelten,
● die Entfristung der Regelungen gemäß § 6 Absatz 1
Krankenhausentgeltgesetz,
● die Regelungen der Zuschläge für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten sowie
●
die Regelungen im neuen § 6 Absatz 2 a.
Mit dem 2. FPÄndG wurde ein Regelwerk geschaffen, welches die bundeseinheitliche Vergütung eines Großteils der
Leistungen über einen bundeseinheitlichen Fallpauschalen- und Zusatzentgeltkatalog als Ziel verfolgt, ohne die
derzeit noch bestehenden Probleme der Pauschalierung
der Leistungsfinanzierung in besonderen Bereichen unberücksichtigt zu lassen. Somit hat das deutsche G-DRGSystem die Chance erhalten, sich in einem Rahmen zu entwickeln, der eine Ausreifung des Systems ermöglicht, ohne
die gewollten Wettbewerbskomponenten zu vernachlässigen. Nicht konsequent erscheint lediglich die Beschränkung der Konvergenzveränderungen auf Budgetminderungen. Einerseits wird es nicht trivial sein, den landesweiten
Basisfallwert unter Berücksichtigung einer einseitigen Einschränkung der Konvergenzwirkung zu berechnen, andererseits erscheint diese Lösung nicht plausibel. Hier sollte
offensichtlich den vermeintlichen Gewinnern des Systems
weiterhin die Hoffnung auf Budgetzuwächse, wie ursprünglich vom Gesetzgeber avisiert, erhalten werden. Im
36
Ergebnis wird allerdings die nun notwendige weitere Absenkung des landesweiten Basisfallwerts zur Kompensation der Auswirkungen der Obergrenze zu einer Korrektur
der Gewinnerwartungen bei den vermeintlich günstigeren
Häusern führen. Andererseits beeinflusst der niedrigere
landesweite Basisfallwert wegen der Obergrenze (Kappungsgrenze) die Häuser der Maximalversorgung oder
andere vermeintlich teurere Häuser zunächst kaum. Lediglich bei der Bewertung zusätzlicher, prospektiv zu vereinbarender Leistungen spielt auch für diese Häuser der landesweite Basisfallwert eine Rolle. Die Regelungen des 2.
FPÄndG werden damit aus der jeweiligen Perspektive der
unterschiedlich Betroffenen auch eine unterschiedliche
Wertung erfahren und in der Leistungsplanung teilweise
sicherlich nicht gewollte neue strategische Anreize setzen.
Mit dem Umstieg auf 2005 sind viele Fragen für die Krankenhäuser zu klären. Es ist nicht zu erwarten, dass schon
ein Großteil der Häuser in den ersten beiden Monaten des
Jahres 2005 zu einem Budgetabschluss kommen wird. So
ist zum Beispiel aus den bestehenden Regelungen nicht
klar ersichtlich, ob die Krankenhäuser, die ab Januar 2005
noch keine Budgetvereinbarung 2005 geschlossen haben,
die neuen, bundesweit bewerteten Zusatzentgelte 2005
schon abrechnen dürfen. Konsequent wäre die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte aus dem Katalog 2005, selbst wenn noch keine Erlösbudgetvereinbarung für 2005 vorliegt. Die Selbstverwaltungspartner haben
bisher nicht geregelt, wie die Liquiditätsengpässe durch
Anwendung des Basisfallwerts 2004 ohne Ausgleiche im
Jahr 2005 kompensiert werden sollen. Gerade für die Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung ergeben sich
durch die Absenkung des Casemix-Index als Folge der verbesserten Leistungsabbildung im DRG-System Liquiditätseinbußen. Diese Krankenhäuser müssen daher das Ziel
haben, möglichst schnell zu einem Budgetabschluss zu
kommen. Inwieweit es zu Liquiditätsengpässen in einzelnen Häusern kommt, hängt wesentlich von der Verbesserung der Kodierqualität im Jahr 2004 und selbstverständlich auch noch im Jahr 2005 ab, da Verbesserungen in der
Kodierqualität zu einem CMI-Anstieg und einer daraus resultierenden Verbesserung der Erlössituation führen können – trotz nicht angepasstem Basisfallwert.
Mit den Weiterentwicklungen – insbesondere auch unter
Berücksichtigung der Ergänzungen im 2. FPÄndG – hat das
deutsche DRG-System eine Komplexität erreicht, die nur
durch intensive Auseinandersetzung mit allen Facetten
noch verständlich wird. Die Entgeltverhandlungen für 2005
müssen sehr sorgfältig auf der Krankenhausseite, aber
natürlich auch auf der Krankenkassenseite vorbereitet
werden. Die Regelungen des KHEntgG, die Abrechnungsregeln sowie der Katalog der Fallpauschalen und Zusatzentgelte sind in ihrer Interaktion derart komplex geworden,
dass auf beiden Seiten umfangreiche Vorbereitungen auf
die Budgetverhandlung notwendig sind und sicherlich eine
größere Anzahl von Verhandlungsrunden als bisher pro
Krankenhaus einzuplanen ist. Die Kombination aller Einflussmöglichkeiten auf die Budgetfindung impliziert unterschiedliche strategische Ansätze im Verhandlungsmanagement, wobei die Empfehlung für die Krankenhäuser nur
lauten kann, „hart an der Realität zu bleiben“. Wer im Jahr
G-DRG-System 2005 (III)
2004 aufbauend auf der DRG-Systematik 2004 und den
begleitenden Abrechnungs- und Ausgleichsregelungen ein
komplexes strategisches Konstrukt entwickelt und vielleicht sogar bei den Verhandlungen umgesetzt hat, könnte
2005 zu den Verlierern gehören. Ein stark verändertes
DRG-System, weiter veränderte Abrechnungsregeln und
die neue Ausgleichssystematik sowie die veränderten Konvergenzbedingungen hinsichtlich Länge und Wirkung insbesondere bei Budgetminderungen führen sicherlich die
eine oder andere in 2004 entwickelte Strategie ad absurdum. Niemand kann derzeit vorhersagen, was sich für 2006
im Detail ändern wird. Es kann daher nicht empfohlen werden, in 2005 strategisch kurzfristig jährlich bei der Orientierung am aktuell gültigen Fallpauschalenkatalog umzuschwenken, ohne die mittel- und langfristigen Optionen in
der Weiterentwicklung der deutschen Krankenhausfinanzierung in die Überlegungen einzubeziehen. Klare Eckpunkte sind dabei
die weitere Verlagerung von vollstationären Fällen in den
ambulanten Bereich (§ 115 b Leistungen oder andere nicht
stationäre Vergütungsformen),
●
ein zunehmender Kostendruck durch inadäquaten Anstieg des Beitragsvolumens bei gleichzeitig überproportionalem Anstieg der Leistungsnachfrage, insbesondere ausgelöst durch die demographischen Veränderungen in der
Bevölkerung,
●
ein daraus resultierender erheblicher Preisdruck, der auf
der Leistungserbringerseite direkt in einen Kostendruck
übersetzt werden kann („Hamsterradeffekt“).
●
Strategisch ist hieraus die Konsequenz abzuleiten, dass
sehr genau geprüft werden muss, welche Leistungen unter den geänderten Bedingungen noch wie bisher vollstationär erbracht werden können und in welchen Bereichen
sich Krankenhäuser unter Inanspruchnahme der GMGRegelungen zur ambulanten Öffnung und einer verbesserten Kooperation mit den anderen Versorgungsbereichen für
ein erfolgreiches Bestehen in der Zukunft neu aufstellen
müssen. Darüber hinaus sollte sehr kritisch die Fachabteilungsstruktur hinterfragt und wo notwendig unter Berücksichtigung des lokalen Wettbewerbs angepasst werden.
Auch das in einer Fachabteilung erbrachte Leistungsspektrum bedarf einer Überprüfung und Anpassung.
Eine wesentliche strategische Komponente für jedes Krankenhaus sollte unter dem mit Sicherheit zunehmenden
Kostendruck die Überprüfung und Anpassung des Kostenrahmens bei der Leistungserbringung sein. Die Grundlage
hierfür bildet die detaillierte Analyse der Prozessabläufe
und die Reorganisation im Sinne einer Standardisierung,
insbesondere bei häufig behandelten Fallspektren im eigenen Krankenhaus. Das Personal ist die am meisten Kosten
verursachende Ressource in jedem Krankenhaus. Wenn
diese Ressource effektiver genutzt werden soll, so kann
dies nicht durch Personalanpassungen ohne gleichzeitig
begleitende Standardisierungen und Prozessoptimierungen geschehen. Die Nichtbeachtung dieser Grundregel
kann zur Demotivation der Mitarbeiter im Krankenhaus führen, mit der das Gegenteil der verfolgten Ziele erreicht wird.
Gewinner in diesem System werden nicht die Krankenhäuser sein, die kurzfristig strategisch ihre Erlöse optimieren,
1/2005
ohne den Kostenrahmen zu beeinflussen und den Leistungsrahmen zu überprüfen und anzupassen. Gewinner
können nur flexible Krankenhäuser werden, die sich konstruktiv mit den sich stark verändernden Rahmenbedingungen auseinandersetzen und ihren Platz in einem zunehmend wettbewerbsorientierten Umfeld suchen und finden.
Die Kostenträger und der Gesetzgeber sollten ein besonders großes Interesse an der Beantwortung der Frage haben, welchen Einfluss die umfassenden Veränderungen der
ökonomischen Rahmenbedingungen auf die gesamte Gesundheitsversorgung ausüben. Versorgungsforschung
wurde bisher jedoch leider – insbesondere in den somatischen Fachgebieten – kaum durchgeführt. Jedes System
beinhaltet sowohl positive als auch negative Anreize. Welchen Einfluss diese vor allem in der Längsschnittbetrachtung mittel- und langfristig auf die Versorgung sowie auf die
ärztliche und pflegerische Tätigkeit haben, ist zu untersuchen und kritisch zu beobachten. Es muss verhindert werden, dass neben einem Teil der Krankenhäuser letzten Endes gerade die Patienten die großen Verlierer der Umstrukturierungen und der Ressourcenverknappung werden.
Literatur
1) G-DRG-Katalog 2005 + Anlagen unter http://www.g-drg.de
2) Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das
Jahr 2005 (Fallpauschalenvereinbarung 2005 – FPV 2005), http://
www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005 Abrechnungsbestimmungen_2005_040916_1500.pdf
3) Reinecke, H.; Fürstenberg, T.; Bunzemeier, H.; Roeder, N. (2004): Weniger Geld für mehr Leistung. Negative Auswirkungen auf die Patientenvergütungen in allen Fachdisziplinen, Deutsches Ärzteblatt 101,
Heft 34-35: A2302-2304
4) Anpassungsbedarf der Vergütung von Krankenhausleistungen für
2005, Gutachten im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft,
erstellt durch Prof. Dr. Norbert Roeder, DRG-Research-Group Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität Münster
5) Hinweise zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung für 2005 im Zusammenhang mit den Definitionshandbüchern der G-DRG-Versionen
2003/2005 und 2004/2005 bzw. den darauf beruhenden Groupern
6) Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnoseorientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung
anderer Vorschriften (Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz –
2. FPÄndG), Bundesrat Drucksache 943/04 vom 25. November 2004
7) Rau, F. (2004): Start in die Konvergenzphase auf Kompromissweg.
das Krankenhaus 96(12):979-985
8) Roeder, N.; Hensen, P.; Fiori, W.; Bunzemeier, H.; Franz, D.; Rochell,
B. (2004): Zusatzentgelte im DRG-System 2005. f&w 21(6):566-574
9) Lillteicher, F.; Becker, F.; Gemke, H.; Düllings, J.;, Westermann, J.
(2004): Die Reduzierung von Leistungsvorgaben – ein zentrales Verhandlungsgebot 2004. das Krankenhaus 96(5): 349-355
Anschriften der Verfasser:
Prof. Dr. Norbert Roeder/Dr. Wolfgang Fiori/
Dr. Holger Bunzemeier/Dr. Torsten Fürstenberg/
Norbert Loskamp/Dr. Dominik Franz/Sebastian Irps/
Andreas Wenke, DRG-Research-Group,
Universitätsklinikum Münster, Domagkstraße 20,
48129 Münster/
Dr. Peter Hensen, Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten,
Universitätsklinikum Münster, Von-Esmarch-Straße 58,
48149 Münster/
Dr. Bernhard Rochell,
Kassenärztliche Bundesvereinigung, Wegelystraße 1,
10623 Berlin ■
37
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