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Das Psych-Entgeltgesetz: Was bringt es für die Krankenhäuser?

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7.2012 das
Krankenhaus
Psych-Entgeltgesetz
Dr. Michael Mörsch/Bernadette Rümmelin/Sabrina Weid
Das Psych-Entgeltgesetz:
Was bringt es für die Krankenhäuser?
Zum 1. Januar 2013 soll das neue Entgeltsystem für die Vergütung der Leistungen psychiatrischer und psychosomati­
scher Einrichtungen eingeführt werden. Vor diesem Hintergrund hat der Deutsche Bundestag am 14. Juni 2012 das
Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtun­
gen (Psych-Entgeltgesetz – PsychEntgG) verabschiedet. Wenn der Bundesrat in seiner Sitzung am 6. Juli 2012 keinen
Einspruch gegen das zustimmungsfreie Gesetz einlegt, kann das Gesetz wie geplant bereits zum 1. August 2012 bzw.
zum 1. Januar 2013 in Kraft treten. Entgegen seinem Titel legt das Gesetz jedoch nicht nur die Rahmenbedingungen
der Einführungsphase des neuen Psych-Entgeltsystems fest. Vielmehr sind insbesondere über die bis zuletzt politisch
hart umkämpften Änderungsanträge weitere Regelungen in das Gesetz eingeflossen, deren Bedeutung für die Kran­
kenhäuser weit über die psychiatrische und psychosomatische Versorgung hinausgeht. Der folgende Überblick über
die wesentlichen Inhalte des Gesetzes unterscheidet drei Themenblöcke und gibt eine erste Einschätzung der Rege­
lungen aus Sicht der Deutschen Krankenhausgesellschaft.
1. Ausgestaltung der Einführungsphase des neuen PsychEntgeltsystems
„„Budgetneutrale Übergangsphase
„„Konvergenzphase
2. Krankenhausfinanzierung 2012 bis 2014
„„Tarifausgleichsrate
„„Orientierungswert
„„Mehrleistungsabschläge
„„Forschungsauftrag zur Leistungsentwicklung
3. Sonstige Regelungen
„„Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen
„„Psychosomatische Institutsambulanzen
„„Qualitätssicherung in der Psych-Versorgung
„„Geriatrische Institutsambulanzen
„„Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen
Zu 1: Ausgestaltung der Einführungsphase des
neuen Psych-Entgeltsystems
ren eingeführt (siehe u Abbildung 1). Die ersten vier Jahre, das
heißt bis einschließlich 2016, sind budgetneutral ausgestaltet.
Die ersten beiden Jahre der budgetneutralen Übergangsphase
sind Optionsjahre. Für diese Jahre können die Krankenhäuser
eigenständig entscheiden, ob sie auf das neue Entgeltsystem
umsteigen. Für die Krankenkassen ist die Annahme der Abrechnung nach dem neuen Entgeltsystem hingegen verpflichtend. Ab 2015 ist die Einführung des neuen Entgeltsystems für
alle Krankenhäuser obligatorisch. Der budgetneutralen Phase
schließt sich ab 2017 eine fünfjährige Konvergenzphase an, in
der die krankenhausindividuellen Basisentgeltwerte schrittweise an den jeweiligen Landesbasisentgeltwert angeglichen
werden. Die Konvergenzphase endet am 31. Dezember 2021.
Vor dem Eintritt in die Konvergenzphase haben die Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene, das heißt die DKG,
der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV), dem Bundesministerium
für Gesundheit (BMG) einen gemeinsamen Bericht über die
ersten Auswirkungen des neuen Entgeltsystems auf die Versorgung, über die ersten Anwendungserfahrungen und über
die ersten Erkenntnisse aus den Modellvorhaben vorzulegen.
Im Detail sind die einzelnen Abschnitte der Einführungsphase wie folgt ausgestaltet:
Budgetneutrale Optionsphase 2013 und 2014
Zum 1. Januar 2013 wird das neue Entgeltsystem für die Vergütung der Leistungen psychiatrischer und psychosomatischer
Einrichtungen über einen Zeitraum von insgesamt neun Jah-
Teilnahmeerklärung. In den ersten beiden Jahren der budgetneutralen Übergangsphase erfolgt die Anwendung des neuen
Abbildung 1: Zeitlicher Rahmen der Einführungsphase des Psych-Entgeltsystems
Budgetneutrale Übergangsphase
optional
2011
2012
2013
Konvergenzphase
verpflichtend
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
675
das
Krankenhaus Psych-Entgeltgesetz
Entgeltsystems auf freiwilliger Basis. Krankenhäuser, die an
der Optionsphase teilnehmen möchten, müssen dies den
­Kostenträgern spätes­tens zum Zeitpunkt der Aufforderungen
zur Budgetverhandlung schriftlich mitteilen. Der frühestmögliche Termin für eine Mitteilung ist der 31. Dezember des jeweiligen Vorjahres. Durch diese Regelung wird den Krankenhäusern ausreichend Zeit eingeräumt, die Risiken und Auswirkungen eines möglichen Umstieges abschätzen und ­bewerten
zu können.
Anreize zur Teilnahme. Als Anreiz zur frühzeitigen Anwendung des neuen Entgeltsystems erhalten die Optionshäuser in
den Jahren 2013 und 2014 verbesserte Minder- und Mehr­
erlösausgleiche. So werden Mindererlöse in den Optionsjahren
zu 95 Prozent (gegenüber 20 Prozent für nicht optierende Häuser) und Mehrerlöse zu 65 Prozent (gegenüber 85 Prozent für
Mehrerlöse bis zu 5 Prozent des veränderten Gesamtbetrages
und darüber hinaus zu 90 Prozent) ausgeglichen. Zusätzlich
können neben der damit einhergehenden Anreizwirkung auch
die Erlösrisiken der optierenden Krankenhäuser verringert
werden.
Nachverhandlung Psych-PV Personalstellen. Der Regierungsentwurf des Gesetzes sah ursprünglich vor, dass nur Optionshäuser die Möglichkeit zur Nachverhandlung von unbesetzten
Psych-PV Personalstellen erhalten sollen. Dies sollte als weiterer Anreiz zum Optieren dienen. Erfreulicherweise wurde
die Nachverhandlungsmöglichkeit im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens wieder auf alle Krankenhäuser ausgeweitet.
Ab 2013 besteht allerdings eine Nachweispflicht für die zweckentsprechende Mittelverwendung. Nicht zweckentsprechend
verwendete Mittel sind zurückzuzahlen. Die Nachverhandlungsmöglichkeit endet zum 1. Januar 2017 mit der Aufhebung
der Psych-PV.
Veränderungswert. Letztmalig im Jahr 2012 verhandeln die
Vertragspartner auf der Bundesebene nach § 6 Absatz 2 BPflV
a.F. die Tarifrate bzw. die sich daraus ergebende Berichtigungsrate. Da der ab 2013 einzuführende Orientierungswert (siehe
unten) auch die Personalkostenentwicklung berücksichtigen
soll, wird die Berichtigungsrate vollständig abgeschafft. Der
aus dem Orientierungswert abzuleitende Veränderungswert
löst dann ab 2013 die Veränderungsrate als maximale Budgetzuwachsrate (mit Ausnahme gesonderter Tatbestände) ab. Diese Neuerung gilt sowohl für optierende als auch für nicht optierende Krankenhäuser.
Budgetneutrale Pflichtphase 2015 und 2016
Ab dem Jahr 2015 sind alle psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen verpflichtet, das neue Entgeltsystem anzuwenden. Alle Einrichtungen rechnen ihre Leistungen dann
nicht mehr über Abteilungs- und Basispflegesätze, sondern auf
Basis krankenhausindividueller Basisentgeltwerte und der auf
der Bundesebene mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte (PEPP-Entgelte – Pauschalierte Entgelte in Psychiatrie
676
7.2012
und Psychosomatik) und Zusatzentgelte ab. Der kranken­
hausindividuelle Basisentgeltwert ist aus dem nach den bisherigen Regeln zu ermittelnden Krankenhausbudget und den
bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen abzuleiten. Die
Ausnahmetatbestände der alten BPflV können dabei unverändert angewendet werden. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass
sich das Gesamtbudget aus dem Erlösbudget und der Erlössumme zusammensetzt. Das Erlösbudget bildet die Leistungen
ab, die bundeseinheitlich über PEPP-Entgelte oder Zusatzentgelte bewertet werden. Die Erlössumme umfasst die krankenhausindividuell vereinbarten Entgelte. Für die Ermittlung des
krankenhausindividuellen Entgeltwertes ist nur das Erlösbudget relevant.
Konvergenzphase 2017 bis 2021
Konvergenzschritte und Kappungsgrenzen. Ab dem Jahr 2017
wird der krankenhausindividuelle Basisentgeltwert und damit
das Erlösbudget der Krankenhäuser stufenweise an den Landesbasisentgeltwert und das sich daraus ergebende Erlösvo­
lumen angeglichen. Grundlage der Ermittlung der Angleichungsbeträge sind der veränderte Ausgangswert und der
Zielwert.
Der Ausgangswert für das Jahr 2017 beruht auf dem für das
Jahr 2016 vereinbarten Erlösbudget, das dazu unter anderem
um Leistungen, die im Vereinbarungszeitraum in andere Versorgungsbereiche verlagert werden, zu berichtigen ist. Ausgangswert für die Folgejahre ist dann das Erlösbudget des
­jeweiligen Vorjahres. Der bereinigte Ausgangswert wird im
Anschluss um die Veränderung von Art und Menge der voraussichtlich im Vereinbarungszeitraum zu erbringenden bundeseinheitlich bewerteten Leistungen sowie um den Veränderungswert angepasst und stellt den für die Angleichung maßgeblichen veränderten Ausgangswert dar.
Der Zielwert wird ermittelt, indem Art und Menge der im
betreffenden Jahr voraussichtlich zu erbringenden Leistungen
entsprechend ihrer Relativgewichte mit dem jeweiligen Landesbasisentgeltwert multipliziert werden. Zu berücksichtigen
ist auch die Summe aus bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelten.
Für die Ermittlung der Angleichungsbeträge sind die folgenden Konvergenzschritte maßgeblich:
„„10 Prozent für das Jahr 2017,
„„jeweils 15 Prozent für die Jahre 2018 und 2019 sowie
„„jeweils 20 Prozent für die Jahre 2020 und 2021.
Um die möglichen Budgetverluste zu limitieren, sieht die Konvergenzphase Kappungsgrenzen vor. Bezogen auf den veränderten Ausgangswert betragen diese
„„1 Prozent für das Jahr 2017,
„„1,5 Prozent für das Jahr 2018,
„„2,0 Prozent für das Jahr 2019,
„„2,5 Prozent für das Jahr 2020 und
„„3,0 Prozent für das Jahr 2021.
7.2012 das
Krankenhaus
Finanzierung zusätzlicher Leistungen. Vereinbaren die Krankenhäuser zusätzliche Leistungen gegenüber dem Vorjahr, so
werden diese
„„im Jahr 2017 zu 45 Prozent,
„„im Jahr 2018 zu 55 Prozent,
„„im Jahr 2019 zu 60 Prozent,
„„im Jahr 2020 zu 70 Prozent und
„„im Jahr 2021 zu 80 Prozent
Psych-Entgeltgesetz
sonalstellen nachzuverhandeln. Andererseits muss konstatiert
werden, dass weitere zentrale Forderungen der Krankenhäuser
nicht oder nur zum Teil umgesetzt wurden. Zu nennen sind
insbesondere die von der DKG, dem VKD und psychiatrischen
und psychosomatischen Verbänden in einer gemeinsamen Resolution als Voraussetzung für die Akzeptanz des neuen Entgeltsystems formulierten Kernforderungen, die da sind (und
bleiben!)
„„die vollständige Finanzierung des zunehmenden psychiatfinanziert. Wegfallende Leistungen werden mit den gleichen
Anteilen berücksichtigt.
Zusatzentgelte für Arzneimittel sind zu 100 Prozent zu berücksichtigen.
Minder- und Mehrerlösausgleiche. Mindererlöse werden ab
dem Jahr 2017 zu 20 Prozent ausgeglichen, Mehrerlöse werden
bis zur Höhe von 5 Prozent des Gesamtbetrags zu 85 Prozent
und darüber hinaus zu 90 Prozent ausgeglichen.
Landesbasisentgeltwerte. Für das Jahr 2017 sind von den
­Landeskrankenhausgesellschaften und den Krankenkassen
erstmals Landesbasisentgeltwerte zu verhandeln. Der Landesbasisentgeltwert bildet das Preisniveau auf der Landesebene ab. Ausgehend von den Vereinbarungswerten für das Jahr
2016 wird dazu die voraussichtliche Entwicklung im Jahr
2017 zu schätzen sein. Zu berücksichtigen sind darüber
­hinaus unter anderem die voraussichtlichen allgemeinen
­Kostenentwicklungen, Wirtschaftlichkeitsreserven, Leistungsveränderungen und die Ausgabenentwicklung in Leistungsbereichen, die nicht durch mit Bewertungsrelationen bewertete Entgelte vergütet werden. Obergrenze für die Entwicklung
der Landesbasisentgeltwerte ist der zwischen der DKG und
dem GKV-SV zu verhandelnde und die Grundlohnrate um
40 Prozent der Differenz aus Grundlohnrate und Orientierungswert überschreitende Veränderungswert (nähere Erläuterungen dazu siehe unten). Aufgrund der Unsicherheiten
der Ausgangsdaten können die Vertragsparteien auf der Landesebene einen Ausgleich für Fehlschätzungen vereinbaren.
Die gegebenenfalls im Folgejahr zu berichtigenden Tatbestände sind im jeweiligen Vereinbarungsjahr im Voraus zu
vereinbaren.
rischen und psychosomatischen Versorgungsbedarfs,
„„die gesetzliche Verankerung des Rechtsanspruchs der
Krankenhäuser auf eine vollständige Finanzierung aller
Aufgaben und Leistungen der regionalen Pflichtversorgung sowie
„„die Refinanzierung der tarifbedingten Personalkostenentwicklung in voller Höhe und die Einführung des Kosten­
orientierungswertes in voller Höhe.
Die Quoten zur Finanzierung von zusätzlichen Leistungen im
Rahmen der Konvergenzphasen wurden im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens leicht verbessert, bleiben aber noch immer
weit hinter dem Status quo zurück. Somit besteht weiterhin
gesetzlicher Nachbesserungsbedarf, den die Krankenhäuser
u
auch einfordern werden.
Wie bewertet die DKG die Ausgestaltung der
Einführungsphase?
Die Bewertung der nun festgelegten Rahmenbedingungen der
Einführung des neuen Entgeltsystems fällt zwiespältig aus:
­Einerseits erscheint der vorgesehene Zeitrahmen zur Einführung des neuen Entgeltsystems angemessen. Außerdem konnten im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens deutliche Verbesserungen gegenüber den ersten Gesetzentwürfen erreicht werden. In besonderem Maße gilt dies für die im Sinne der
Krankenhäuser nachgebesserten Mehr- und Mindererlösausgleichssätze in der Optionsphase sowie für die Ausweitung der
Möglichkeit auf alle Krankenhäuser, unbesetzte Psych-PV Per677
das
Krankenhaus Psych-Entgeltgesetz
Zu 2: Krankenhausfinanzierung 2012 bis 2014
Vor dem Hintergrund der aktuellen Debatte über die finan­
zielle Situation der Krankenhäuser haben die Gesundheitspolitiker der Koalitionsfraktionen im Mai 2012 ein Eckpunktepapier zur Krankenhausfinanzierung verabschiedet. Mit dem
Eckpunktepapier reagierte die Politik auf die bereits im Gesetzgebungsverfahren zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz von
den Krankenhäusern vorgebrachten Forderungen nach Finanzhilfen zum Ausgleich der hohen Tarifabschlüsse 2012 und
nach der längst überfälligen Ablösung der Grundlohnrate
durch den Orientierungswert als neue Obergrenze für die Entwicklung der Landesbasisfallwerte. Zugleich reagierte die Politik mit dem Papier allerdings auch auf die von den Krankenkassen problematisierte Leistungsentwicklung der Krankenhäuser.
Das Eckpunktepapier wurde bis zur abschließenden Sitzung des Bundestagsgesundheitsausschusses zwischen Krankenhäusern, Kostenträgern und Politik äußerst kontrovers diskutiert und mündete schließlich in Änderungsanträgen zum
Gesetzentwurf des Psych-Entgeltgesetzes mit den folgenden
Inhalten:
Tarifausgleichsrate:
Die Krankenhäuser erhalten eine Tarifhilfe mit einem Volumen von rund 280 Mio. €. Dazu sollen die für das Jahr 2012
vereinbarten Tarifsteigerungen zu 50 Prozent des Unterschiedes zwischen Grundlohnrate und Tariferhöhungsrate (bezogen auf die Personalkosten) erhöhend bei den Landesbasisfallwerten für 2012 berücksichtigt werden. Alternativ kann die
Erhöhung auch unter bestimmten Voraussetzungen in den
Landesbasisfallwerten für 2013 erfolgen. Der genaue Umfang
der Erhöhung ist mit dem GKV-SV zu vereinbaren.
Das Volumen der Tarifhilfe soll bei der Verhandlung der
neuen Obergrenze für den maximalen Anstieg der Landesbasisfallwerte 2013, dem sogenannten Veränderungswert (siehe
unten), allerdings absenkend berücksichtigt werden. Somit besteht die Gefahr, dass die Tarifhilfen von den Krankenhäusern
im Jahr 2013 auf dem Wege tendenziell niedrigerer Landesbasisfallwerte selbst bezahlt werden müssen. Inwieweit es dazu
tatsächlich kommt, wird insbesondere von den Leistungsentwicklungen, die bei der Vereinbarung der Landesbasisfallwerte
zu berücksichtigen sind, abhängen.
Orientierungswert:
Bereits im Jahr 2008 hat der Gesetzgeber das Statistische Bundesamt beauftragt, bis zum 30. Juni 2010 einen Orientierungswert zu ermitteln. Der Orientierungswert sollte die Kostenstrukturen und -entwicklungen der Krankenhäuser abbilden
und die Grundlohnrate, die die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Versicherten widerspiegelt, als
Obergrenze für die Entwicklung der Landesbasisfallwerte ablösen. Sowohl die Ermittlung des Orientierungswertes durch das
Statistische Bundesamt als auch die Ablösung der Grundlohn678
7.2012
rate ließen bislang aber auf sich warten. Auch mit dem PsychEntgeltgesetz erfolgt die von den Krankenhäusern schon seit
langem vehement eingeforderte Ablösung der Grundlohnrate
nur im Ansatz.
Ab dem Jahr 2013 sollen die Landesbasisfallwerte jährlich
maximal so stark ansteigen dürfen wie der zwischen der DKG
und dem GKV-SV nach folgenden Maßgaben zu verhandelnde
„Veränderungswert“: Der Orientierungswert soll erstmals ab
2012 jährlich und jeweils spätestens bis zum 30. September
vom Statistischen Bundesamt veröffentlicht werden. Für den
Fall, dass der Orientierungswert unterhalb der Grundlohnrate
liegt, gilt der Orientierungswert als Veränderungswert und damit als Obergrenze für die Entwicklung der Landesbasisfallwerte. Liegt der Orientierungswert hingegen oberhalb der
Grundlohnrate, darf der zu verhandelnde Veränderungswert
die Grundlohnrate um bis zu ein Drittel der Differenz aus
Grundlohnrate und Orientierungswert überschreiten. Generell
sind bei der Vereinbarung des Veränderungswertes die Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung sowie Personal- und Sachkostensteigerungen sowie schon anderweitig finanzierte Kostensteigerungen zu berücksichtigen. Untergrenze für die Verhandlung des Veränderungswertes ist
stets die Grundlohnrate.
Für den Psych-Bereich gilt, wie oben bereits angesprochen,
eine davon abweichende Regelung. Liegt der Orientierungswert oberhalb der Veränderungsrate, wird der Veränderungswert aus der Veränderungsrate plus 40 Prozent der Differenz
zwischen Orientierungswert und Veränderungsrate ermittelt,
wobei anderweitig finanzierte Kostensteigerungen auch hier
berücksichtigt werden müssen. Die Grundlohnrate darf in den
Verhandlungen jedoch nicht unterschritten werden. Liegt der
Orientierungswert unterhalb der Veränderungsrate, entspricht
der Veränderungswert dem Orientierungswert (analoge Regelung zur Somatik).
Mehrleistungsabschläge:
Für 2013 und 2014 wird der Vergütungsabschlag auf mit den
Krankenkassen vereinbarte Mehrleistungen auf 25 Prozent
festgeschrieben. Diesem grundsätzlich positiven Aspekt steht
jedoch eine Maßnahme gegenüber, die als Rückfall in eine reine Kostendämpfungspolitik gewertet werden muss: Für vereinbarte Mehrleistungen des Jahres 2013 erhält der Mehrleis­
tungsabschlag eine zweijährige Wirkung. Die Ausnahmen vom
Mehrleistungsabschlag werden geringfügig erweitert (Transplantationen, besondere Qualitätsvereinbarungen und bei
Leistungen, für die abgesenkte oder gestaffelte Bewertungs­
relationen vereinbart wurden). Mehrleistungen aus 2013, die
2014 nicht mehr erbracht werden, sind laut Gesetzesbegründung von dem zweijährigen Abschlag ausgenommen.
Forschungsauftrag zur Leistungsentwicklung:
Die Frage, wie mit der dynamischen Leistungsentwicklung der
Krankenhäuser in Zukunft finanzierungstechnisch umgegangen werden soll, nahm in der politischen Diskussion zum
7.2012 das
Krankenhaus
Psych-Entgeltgesetz großen Raum ein. Naturgemäß liegen in
diesem Punkt die Interessen insbesondere der Krankenhäuser
und der Krankenkassen weit auseinander. Zugleich sind sich
die DKG und der GKV-SV jedoch mit der Politik einig, dass die
nun für die Jahre 2013 und 2014 festgelegten Regelungen zur
Vergütung zusätzlicher Leistungen keine abschließende Antwort auf die künftigen Herausforderungen an das Finanzierungssystem sein können. Der steigende Behandlungsbedarf
der älter werdenden Bevölkerung und der medizinisch-technische Fortschritt machen Finanzierungsmechanismen erforderlich, die einerseits eine sachgerechte und auskömmliche
Finanzierung der von den Krankenhäusern für die Patienten
erbrachten Leistungen, andererseits aber auch die langfristige
Finanzierbarkeit der Gesundheitsausgaben gewährleisten.
Vor diesem Hintergrund beauftragt das Psych-Entgeltgesetz die Selbstverwaltungspartner, einen gemeinsamen Forschungsauftrag zur Leistungsentwicklung und bestehenden
Einflussgrößen zu vergeben und gemeinsame Lösungsansätze
zu erarbeiten. Die Ergebnisse sollen bis zum 30. Juni 2013 veröffentlich werden.
Wie bewertet die DKG die Finanzierungsregeln
für die Jahre 2012 bis 2014?
Auch die Bewertung der Finanzierungsregeln bis zum Jahr
2014 fällt zwiespältig aus. Angesichts einer zusätzlichen Personalkostenbelastung der Krankenhäuser infolge der jüngsten
Tarifabschlüsse in Höhe von 1,7 Mrd. € und einer Finanzierungslücke von 1 Mrd. € kann die einmalig für das Jahr 2012
gewährte Finanzhilfe von 280 Mio. € nicht zufriedenstellen.
Den Krankenhäusern bleiben enorme ungedeckte Lasten bei
gleichzeitigen Milliardenüberschüssen der Kassen und des Gesundheitsfonds. Auch die im Ansatz stecken gebliebene Ablösung der Grundlohnrate durch den Orientierungswert löst bei
den Krankenhäusern alles andere als Begeisterung aus. Die
vollständige Ablösung der Grundlohnrate durch den vollen
Orientierungswert hätte ein zentraler Baustein dafür sein können, dass sich ein wirtschaftlich geführtes, bedarfsgerechtes
Krankenhaus künftig auskömmlich finanzieren kann. Genau
dies ist zwingend erforderlich und wird von der DKG auch weiterhin eingefordert werden. Dazu gehört auch die Abschaffung
der doppelten Degression: Die doppelte Berücksichtigung der
Leistungsmengenentwicklung auf Landes- und Ortsebene
führt zu einem nicht sachgerechten und leistungsfeindlichen
Kollektivhaftungsmechanismus und ist eines der zentralen
Probleme des derzeitigen Finanzierungssystems.
Die DKG begrüßt deshalb, dass die ursprünglich dauerhaft
vorgesehenen Mehrleistungsabschläge ab dem Jahr 2015 nicht
mehr erhoben werden und der Gesetzgeber die Selbstverwaltungspartner mit der Vergabe eines Forschungsauftrags zur
Leistungsentwicklung beauftragt hat. Der Forschungsauftrag
bietet die Chance, auf wissenschaftlicher Basis neu über ein
sachgerechtes System zur Finanzierung zusätzlicher Leistungen zu diskutieren. Nicht nur die Krankenhäuser, sondern
auch die Krankenkassen sollten ein großes Interesse an einem
leistungsgerechteren Finanzierungssystem haben und deshalb
Psych-Entgeltgesetz
die Chance, die der Forschungsauftrag ihnen bietet, unbedingt
nutzen.
Zu 3: Sonstige Regelungen
Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen
Der Gesetzgeber hat eine neue Rechtsgrundlage speziell für
Modellvorhaben in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung geschaffen. Von Seiten der psychiatrischen
und psychosomatischen Verbände und der Betroffenen wurde
in der politischen Debatte keinem anderen Paragrafen ein
­solch großes Interesse entgegengebracht und ein so hohes
Maß an Innovationskraft zugeschrieben.
Zur Weiterentwicklung der Versorgung psychisch kranker
Menschen können Krankenhäuser und Leistungserbringer aus
dem ambulanten Sektor in Zukunft mit einzelnen oder mehreren Krankenkassen Modellvorhaben zur Erprobung unterschiedlicher Konzepte zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Leistungserbringung und zur Optimierung der Versorgung vereinbaren.
Unter besonderer Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie soll in jedem Bundesland mindestens ein Modellvorhaben durchgeführt werden. Die Regellaufzeit ist auf
acht Jahre festgelegt. Modellvorhaben können von einzelnen
Krankenhäusern mit den Krankenkassen oder ihren Verbän-
679
das
Krankenhaus Psych-Entgeltgesetz
den gemeinsam geschlossen werden; ein Kontrahierungszwang besteht allerdings nicht. Auch einzelne Krankenkassen
können mit einzelnen Krankenhäusern Verträge schließen.
Modellvorhaben können von landesunmittelbaren Krankenkassen auch auf mehrere Bundesländer erstreckt werden. Im
Rahmen der gesetzlichen Regelungen wird betont, dass auch
die komplexe psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld zu den neuen Formen der Leistungserbringung gehört.
Für die Kliniken ist damit die Grundlage zur Einführung sogenannter Home-Treatment-Konzepte gelegt.
Neben den Fachdisziplinen Psychiatrie und Psychosomatik
gilt diese Möglichkeit ausdrücklich auch für weitere Fachdisziplinen wie die Psychologische Psychotherapie oder die Kinderund Jugendpsychotherapie. Im Fokus der Modellvorhaben soll
die Ambulantisierung und Vermeidung bzw. Verkürzung von
psychiatrischen Krankenhausleistungen stehen. Demnach
können Verträge zu Modellvorhaben auch ohne Teilnahme
­eines Krankenhauses nur mit Leistungserbringern aus dem
ambulanten Sektor geschlossen werden. Diese Möglichkeit bewertet die DKG als äußerst kritisch. Denn nur unter Beteiligung der psychiatrischen Krankenhäuser kann die regionale
Versorgungsverpflichtung, welche die Krankenhäuser für ihre
Versorgungsregion leisten, im Rahmen des Modellvorhabens
abgebildet und eine alle Sektoren umfassende Perspektive gesichert werden.
Die Krankenhäuser, die ein Modellvorhaben etablieren,
sind verpflichtet, neben der Regeldokumentation und der Datenübermittlung an das InEK zusätzliche Daten bezüglich
­Kosten, Leistungsinhalte und Struktur der Modellvorhaben zu
übermitteln. Inhalte und Umfang dieser zusätzlichen Datenlieferungen werden die Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene bis zum 31. Dezember 2012 vertraglich festlegen.
Die Krankenkassen und ihre Verbände haben eine wissenschaftliche Begleitung der Modellvorhaben durch einen unabhängigen Sachverständigen zu veranlassen. Ein Ergebnisbericht darüber ist zu veröffentlichen. Die so gewonnenen Eva­
luierungsdaten sind dem InEK zu übermitteln, damit die Ergebnisse der Modellvorhaben für die (Weiter-)Entwicklung des
neuen Psych-Entgeltsystems genutzt werden können.
Für die Krankenhäuser sind die neuen Regelungen für
­Modellprojekte von großer Bedeutung. Mit ihrer Hilfe können sektorenübergreifende Versorgungsmöglichkeiten ausreichend erprobt und die Weiterentwicklung des Psychiatrieentgeltsystems gefördert werden.
Psychosomatische Institutsambulanzen
Psychosomatische Fachkrankenhäuser und psychosomatische
Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern erhalten mit
dem PsychEntgG die Möglichkeit, ambulante Behandlung in
Institutsambulanzen anzubieten. Die DKG unterstützt die Neuschaffung psychosomatischer Institutsambulanzen. Sie machen es möglich, schwer und chronisch kranke Patienten mit
psychosomatischen Erkrankungen, die einer niedrigschwelligen und engmaschigen Behandlung bedürfen, nun auch in
krankenhausnahen Strukturen ambulant zu behandeln.
680
7.2012
Die Definition der in den psychosomatischen Institutsambulanzen zu behandelnden Patientengruppen, die wegen Art,
Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung einer solchen spezifischen Behandlung bedürfen, soll über eine von der DKG,
dem GKV-SV und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
(KBV) abzuschließende dreiseitige Vereinbarung erfolgen.
Qualitätssicherung in der Psych-Versorgung
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird mit dem
Psych-Entgeltgesetz beauftragt, in einrichtungs- und sektorenübergreifenden Richtlinien Maßnahmen zur Sicherung der
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in der psychiatrischen
und psychosomatischen Versorgung festzulegen. Dazu soll das
AQUA-Institut Indikatoren zur Beurteilung der Versorgungsqualität entwickeln. Die Belange der Kinder- und Jugendpsychiatrie sind dabei besonders zu berücksichtigen.
Die DKG begrüßt die klare Fokussierung auf eine einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung, da nur
ein solch umfassender Ansatz der Leistungserbringung in dem
stark fragmentierten Hilfesystem in der psychiatrischen und
psychosomatischen Versorgung gerecht wird.
Der G-BA wird darüber hinaus beauftragt, eine Empfehlung zur Ausstattung mit therapeutischem Personal in den
Krankenhäusern festzulegen. Die Psych-PV, die ab dem 1. Januar 2017 außer Kraft gesetzt wird, soll dabei als Orientierung
dienen. Dass der G-BA Empfehlungen zur Personalausstattung der Krankenhäuser abgeben soll, ist ein absolutes Novum
und wird von der DKG ebenso abgelehnt wie die Verankerung
der bisher in der Psych-PV vorgegebenen Personalausstattung
in einer G-BA-Empfehlung. Und zwar aus gutem Grund: Zum
einen, weil der mit der Psych-PV verbundene Finanzierungstatbestand, dass die nach der Psych-PV ermittelten Personalzahlen auch über die einzelnen Krankenhausbudgets zu finanzieren sind, hier abgekoppelt ist. Zum anderen, weil die Personalausstattung in den psychosomatischen Kliniken durch die
Psych-PV nicht abgebildet wird. Die Regelung, Strukturvorgaben, wie die personelle Ausstattung, anhand einer Empfehlung
nur für die stationären Einrichtungen vorzugeben, ist im Rahmen eines sektorenübergreifenden QS-Verfahrens als systemfremd zu bezeichnen. Analoge Empfehlungen müssten dann
ebenfalls für die ambulanten Versorgungsbereiche formuliert
und festgelegt werden.
Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung sollen in den Kliniken zeitgleich mit dem Beginn der Konvergenzphase ab dem
1. Januar 2017 beginnen. Geeignete Ergebnisse der externen
Qualitätssicherung sollen ab diesem Zeitpunkt auch in die
Qualitätsberichte der Krankenhäuser übernommen werden.
Geriatrische Institutsambulanzen
Geriatrische Fachkrankenhäuser, Allgemeinkrankenhäuser
mit selbstständigen geriatrischen Abteilungen sowie Krankenhausärzte sollen künftig vom Zulassungsausschuss zu einer
strukturierten und koordinierten ambulanten geriatrischen
das
Krankenhaus Psych-Entgeltgesetz
Versorgung ermächtigt werden können. Über den Inhalt und
den Umfang dieser Versorgung, die Gruppe der geriatrischen
Patienten, die für diese Versorgung in Frage kommen, über die
sächlichen und personellen Voraussetzungen und die sons­
tigen Anforderungen an die Qualitätssicherung sowie über die
Überweisungserfordernisse sollen der GKV-Spitzenverband
und die KBV im Einvernehmen mit der DKG eine Vereinba­
rung treffen.
Die DKG begrüßt, dass geriatrische Institutsambulanzen
nun gesetzlich verankert sind. Allerdings besteht insbesondere
in den Punkten Zulassung und Vergütung gesetzlicher Nach­
besserungsbedarf. So sollte die Zulassung über eine gesetz­
liche Ermächtigung und nicht über den Zulassungsausschuss
erfolgen. Außerdem sollte die Vergütung analog zu den psych­
iatrischen Institutsambulanzen unmittelbar durch die Kran­
kenkassen erfolgen.
Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen
Allgemeine Krankenhausleistungen dürfen künftig auch durch
nicht fest angestellte Ärzte und Ärztinnen erbracht werden.
Dies gilt sowohl für Krankenhäuser, die unter den Anwen­
dungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes fallen, als auch
für Häuser, für die die Bundespflegesatzverordnung maßgeb­
lich ist. Voraussetzung für die Leistungserbringung durch
nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte ist, dass das Kran­
kenhaus sicherstellt, dass diese Ärztinnen und Ärzte die glei­
chen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest angestellte
Ärzte und Ärztinnen gelten.
Nicht nur in den strukturschwachen Regionen der Flächen­
länder, sondern auch in den Ballungsräumen, sind die Kran­
kenhäuser in zunehmendem Maße auf Kooperationen mit
(Vertrags-)Ärzten angewiesen, um die Patientenversorgung si­
cherstellen zu können. Die Rechtsprechung behandelte die Zu­
lässigkeit von Kooperationen zwischen Krankenhäusern und
(Vertrags-)Ärzten bislang jedoch äußerst unterschiedlich. Vor
Wesentliche Veränderungen im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens
Neues Psych-Entgeltsystem
– Absenkung der Mehrerlösausgleichssätze
von 85 Prozent (ab 5 Prozent des veränderten
Gesamtbetrags) bzw. 90 Prozent auf 65 Prozent
in den Jahren 2013 und 2014
– Anhebung der Mindererlösausgleichssätze
von 75 auf 95 Prozent für die Jahre 2013 und
2014
– Anhebung der Finanzierungssätze für vereinbarte Mehrleistungen
von 33 auf 45 Prozent für das Jahr 2017,
von 45 auf 55 Prozent für das Jahr 2018,
von 55 auf 60 Prozent für das Jahr 2019,
von 65 auf 70 Prozent für das Jahr 2020,
von 75 auf 80 Prozent für das Jahr 2021.
– Nachverhandlung Psych-PV
Ausweitung der Möglichkeit zur Nachverhandlung nicht besetzter Psych-PV-Stellen auf alle
Krankenhäuser bis Ende 2017 statt nur für Optionshäuser.
– Erklärungsfrist
Verlängerung der Abgabefrist der Optionserklärung ursprünglich bis zum 31. Oktober des Vorjahres, jetzt frühestens zum 31. Dezember 2012
und spätestens bis zur Aufforderung zur Budgetverhandlung.
682
7.2012
diesem Hintergrund begrüßt die DKG die gesetzliche Klarstel­
lung ausdrücklich.
Fazit und Ausblick
Das Psych-Entgeltgesetz enthält zentrale Weichenstellungen
für die künftige Vergütung von Krankenhausleistungen: Für
die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen
sind die Rahmenbedingungen bis ins Jahr 2021 gesetzlich fest­
gelegt, für die somatischen Krankenhäuser bis ins Jahr 2014.
Allerdings zeichnet sich schon jetzt ab, dass einige Stellschrau­
ben deutlich nachjustiert werden müssen. In besonderem
Maße gilt dies für die Finanzierung von Leistungsmengenstei­
gerungen. Mehrleistungsabschläge, Grundlohnratenanbin­
dung und die doppelte Berücksichtigung von Leistungssteige­
rungen auf Landes- und Ortsebene sind keine adäquate Ant­
wort auf die künftigen Herausforderungen. Die steigende Mor­
biditätslast kann und darf nicht den Krankenhäusern auferlegt
werden. Die demographische Entwicklung, der medizinischtechnische Fortschritt und die hohen Erwartungen der Bevöl­
kerung an die medizinische Versorgung erfordern intelli­
gentere Lösungsansätze. Der den Selbstverwaltungspartnern
auferlegte Forschungsauftrag zur Leistungsentwicklung zeigt,
dass die Bundesregierung diese Auffassung teilt, und bietet die
Chance, die augenscheinlichen Konstruktionsmängel des der­
zeitigen Finanzierungssystems zu korrigieren. Die Kranken­
häuser sind bereit, konstruktiv an Lösungsvorschlägen mitzu­
arbeiten.
Anschrift der Verfasser
Dr. Michael Mörsch, Leiter Bereich Politik/Bernadette Rümmelin, Referentin Dezernat Personal und Organisation/Sabrina Weid, Referentin
Dezernat Krankenhausfinanzierung, Deutsche Krankenhausgesellschaft, Wegelystraße 3, 10623 Berlin
n
– Regionale Pflichtversorgung
Integration eines Prüfauftrages, ob Zu- oder
Abschläge bei der Teilnahme an der regionalen
Versorgungsverpflichtung vorzunehmen sind.
– Einführung des anteiligen Orientierungswer­
tes
Einführung des anteiligen Orientierungswertes
in Form des Veränderungswertes, der die Veränderungsrate als Budgetobergrenze ablöst. Ab
2017 Obergrenze für die Entwicklung der Landesbasisentgeltwerte.
– Gültigkeit des Veränderungswertes auch für
optierende Krankenhäuser
Sicherstellung der Gültigkeit des Veränderungswertes als Budgetobergrenze für optierende
Krankenhäuser sowie für alle Krankenhäuser ab
2015.
Krankenhausfinanzierung 2012 bis 2014
– Einführung des Orientierungswertes
Einführung des anteiligen Orientierungswertes
für die Somatik in Form des Veränderungswertes, der die Veränderungsrate als Obergrenze der Landesbasisfallwertentwicklung ablöst.
– Tarifrate
Integration einer einmaligen Tarifrate zur Refinanzierung der Tarifsteigerungen in 2012; hälf-
tiger Ausgleich der Differenz zwischen Tarifrate
und der maßgeblichen Veränderungsrate.
– Mehrleistungsabschlag
Erweiterung der Ausnahmen vom Mehrleis­
tungsabschlag sowie Begrenzung des 2-jährigen
Mehrleistungsabschlags auf 2013 und 2014.
Beauftragung der Selbstverwaltungspartner zur
Durchführung eines gemeinsamen Forschungsauftrags zur Leistungsentwicklung.
Sonstiges
– Psych-Modellvorhaben
Mindestens ein Modellvorhaben zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Leistungserbringung je Bundesland; Grundlage zur Einführung von Home-Treatment-Konzepten für die
Krankenhäuser.
– Psychosomatische Institutsambulanzen
Ambulante Behandlung auch durch psychosomatische Fachkrankenhäuser und psychosomatische Fachabteilungen möglich.
– Geriatrische Institutsambulanzen
Gesetzliche Verankerung der Geriatrischen Institutsambulanzen.
– Honorarärzte
Klarstellung, dass allgemeine Krankenhausleis­
tungen auch von nicht fest im Krankenhaus angestellten Ärzten erbracht werden können.
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Seele and Geist
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