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Gallensteine – was medizinisch sinnvoll ist

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R AT G E B E R
Hamburger Abendblatt
Sonnabend/Sonntag, 17./18. August 2013
... VERBRAUCHER . FREIZEIT . SERVICE . FAMILIE . GESUNDHEIT . RECHT ...
Zahl zum Thema Im Jahr 2011 entfernten Chirurgen bundesweit 174.000 Gallenblasen
Online Weitere Ratgeber-Themen im Web-Archiv Abendblatt.de/branchen-infos
Gallensteine – was medizinisch sinnvoll ist
Sie können Entzündungen, schwere Koliken oder Gelbsucht auslösen. In Hamburg werden pro Jahr rund 3800 Gallenblasen operativ entfernt
CH R IST I AN E LÖLL
Neue Methoden
:: Zuerst dachte sie an einen Herzinfarkt, weil die Schmerzen in der Nacht
so plötzlich und heftig waren. „Ich hatte
das Gefühl, dass die Schmerzen rund
um den Brustkorb strahlten und sich
von dort in den Bauch ausbreiteten“,
sagt Bettina Morik über die Nacht im
Oktober 2012. Die Rettungshelfer gaben Entwarnung. Das EKG zur Überprüfung des Herzens war in Ordnung.
Trotzdem nahmen sie die damals 60Jährige mit in die Asklepios Klinik Altona. Die Ärztin in der Notaufnahme
tippte auf Probleme mit der Gallenblase. Ein Ultraschall und eine Untersuchung im Magnetresonanztomografen
bestätigten: Steine in der Gallenblase
und im Gallengang, die eine Entzündung und die schweren Koliken ausgelöst hatten. Bettina Morik erhielt Antibiotika und Schmerzmittel. „Alle waren
sich einig und wollten mich zur Behandlung dabehalten. Aber mir ging es
plötzlich wieder blendend.“ Dies ist
nicht untypisch: Die Koliken bei Gallensteinen kommen oft in Wellen und verschwinden häufig nach einer bis mehreren Stunden.
Das Israelitische Krankenhaus in
Hamburg bietet seit 2007 Frauen
die Entfernung der Gallenblase
durch die Scheide an. Laut Chirurgie-Chefarzt Prof. Carsten Zornig
wurden bislang etwa 300 Frauen
auf diese Weise operiert. Der
„transvaginale“ Eingriff gehört zu
neuen Verfahren, bei denen natürliche Körperöffnungen genutzt
werden, um im Bauchraum zu
operieren. Bundesweit wurden
bislang mehr als 3000 Eingriffe
gezählt. Läuft alles gut, sind keine
Bauchschnitte nötig. Insgesamt
seien die Zahlen noch zu gering,
um über das kosmetische Ergebnis
hinaus Vorteile gegenüber den
üblichen Verfahren beweisen zu
können, sagt Zornig. Er selbst
sieht den transvaginalen Eingriff
als Zusatzangebot für Frauen mit
„höherem kosmetischem Interesse“ und nicht als Routineeingriff
im klinischen Alltag. Die Kosten
werden mit den Kassen als normale Fallpauschale abgerechnet.
Die Operation durch die Scheide
dauert im Durchschnitt etwa 50
Minuten, eine „normale“ Laparoskopie 35 Minuten.
Wir machen einen kleinen
Schnitt von einem Zentimeter
und fischen die Steine mit
einem Drahtkörbchen heraus.
Behandlung ohne Operation
Prof. Friedrich Hagenmüller
Mit Prof. Friedrich Hagenmüller,
Chefarzt der Gastroenterologie, einigte
sich Morik, die Ergebnisse der Blutwerte abzuwarten. „Ist der Abfluss der
Galle durch einen Stein gestört, steigen
bestimmte Leberwerte im Blut an. Liegt
eine Gallenblasenentzündung vor, sind
auch die Entzündungswerte auffällig“,
sagt Hagenmüller. Es wurde klar: Die
Steine müssen schnell raus aus dem
Gang – und die Gallenblase später auch.
Etwa 15 bis 20 Prozent aller Deutschen haben wohl Gallensteine, doch
nur ein Teil der Betroffenen bekommt
Probleme. Beschwerden machen sie
dann, wenn sie den Gallengang verstopfen. Durch einen Rückstau des Gallensaftes kann es zu einer Gelbsucht kommen. Weil der Gallengang mit dem Ausgang der Bauchspeicheldrüse in den
Darm mündet, kann sich dieses Organ
entzünden – eine gefährliche Komplikation. Auch Entzündungen der Gallenblase mit Fieber kommen vor, im Extremfall kann das Hohlorgan reißen
und eine Blutvergiftung die Folge sein.
Internisten und Chirurgen arbeiten
bei der Behandlung eng zusammen
Im Jahr 2011 entfernten Chirurgen
etwa 3800 Gallenblasen in Hamburg.
Die Cholezystektomie gehört zu den
häufigsten Operationen in Deutschland. Bei der Behandlung von Gallensteinen arbeiten Internisten und Operateure eng zusammen. Das Entfernen
von Steinen aus den Gallengängen liegt
dabei in der Regel in der Hand von Gastroenterologen. Bei einer ERC (endoskopisch-retrograde Cholangiografie)
schläft der Patient. Der Arzt führt ein
5 cm
Gallensteine kommen in verschiedenen
Verbindungen und Größen vor
Endoskop durch Mund, Speiseröhre,
Magen und Zwölffingerdarm an die
Stelle der Gallengangmündung.
„Wir machen einen kleinen Schnitt
von etwa einem Zentimeter in die Gallengangmündung und fischen mit einem Drahtkörbchen die Steine heraus“,
erklärt Hagenmüller. Dies gelinge in etwa 90 Prozent der Fälle. „Ist der Stein
zu groß, dann können wir ihn mit den
Drähten von speziellen Körbchen zerkleinern. In schwierigen Fällen gibt es
die Möglichkeit, die Steine mit Laser
oder elektrisch erzeugten Stoßwellen
zu zertrümmern, das ist aber selten notwendig.“ Dabei müssen die Steine gar
nicht so groß sein, um Beschwerden zu
machen. „Oft sind sogar die kleineren
besonders fies.“
Mögliche Komplikationen einer
ERC seien eine Bauchspeicheldrüsenentzündung oder eine Blutung aus der
Mündung des Gallengangs. Auch die
Wand des Gangs oder des Zwölffingerdarms könne verletzt werden. Weil aber
die meisten Steine in der Gallenblase
entstehen, kommen an dieser Stelle die
Chirurgen ins Spiel.
Die Empfehlung lautet: Patienten
mit problematischen Steinen sollten
sich die Gallenblase entfernen lassen,
sonst ist die Wahrscheinlichkeit neuerlicher Koliken sehr hoch. Das Organ,
das dem Darm bei der Verdauung hilft,
ist nicht lebensnotwendig. Die Frage ist
nur, wann operiert werden sollte. „Es
gibt Kliniken, die machen das am selben
Tag, an dem auch die ERC erfolgt. Davon halte ich nichts“, sagte Hagenmüller. „Mindestens einen Tag sollte man
abwarten, um sicher zu sein, dass keine
Komplikationen aufgetreten sind.“ Generell ist der Operationstermin bei ei-
ner akut entzündeten Gallenblase Gegenstand von Diskussionen. „Laut
Lehrmeinung sollte man das Organ innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten
von Symptomen entfernen“, sagt Prof.
Wolfgang Schwenk, Chefarzt der Chirurgie an der Asklepios Klinik Altona.
Eine andere Möglichkeit sei, sechs Wochen später zu operieren, wenn die Beschwerden vollständig abgeklungen seien. Den optimalen Zeitpunkt soll eine
Studie ermitteln.
Bei Bettina Morik entschlossen
sich die Ärzte, nach der ERC einige Wochen mit der Operation abzuwarten.
„Wir mussten auch leider eine Extraschleife drehen, denn beim Entfernen
des Steins hatte es einen kleinen Einriss
des Gallengangs gegeben, eine vergleichsweise seltene Komplikation“,
sagt Hagenmüller. Mithilfe eines
Kunststoffröhrchens dichtete der Gastroenterologe die Stelle ab, nach rund
zwei Wochen wurde dieser Stent entfernt, und der Riss war verheilt.
Nur noch selten ist bei einem Eingriff
ein großer Bauchschnitt notwendig
Als OP-Verfahren wählten die Chirurgen einen laparoskopischen Eingriff. Dabei werden in Vollnarkose drei
oder vier kleine Einschnitte in die
Bauchdecke gemacht und feine Instrumente eingeführt. Diese Methode ist
mehr als 20 Jahre bekannt und nun
Standard. Auf 1000 dieser Eingriffe entfielen 2010 immerhin 25 Komplikationen, darunter eine Durchtrennung des
Gallengangs.
„Nur noch selten ist ein großer
Bauchschnitt nötig, beispielsweise bei
Verwachsungen im Bauchraum nach
vorangegangenen Operationen“, sagt
Chirurg Schwenk. Selten, etwa dreioder viermal im Jahr, operiert das Team
in Altona mit dem sogenannten SinglePort-Verfahren. „Durch einen etwa 2,5
Zentimeter großen Schnitt im Nabel
werden alle Instrumente in den Bauch
eingeführt, der Boom dieser Methode
ist jedoch überschritten, es kann zum
Beispiel vermehrt zu Narbenbrüchen
kommen“, sagt Schwenk. Er könne außer einem kosmetischen keine weiteren
Vorteile erkennen.
Bettina Morik verließ wenige Tage
nach ihrer Operation die Klinik. Zwei
Wochen später überraschte sie ihre
Kollegen bei der Arbeit. „Am Anfang
war ich skeptisch, ob ich ohne Gallenblase leben kann. Aber ich ernähre mich
tatsächlich nicht anders als sonst.“ Als
„Souvenir“ erhielt sie ein Döschen mit
einer Vielzahl kleinster Gallensteine.
Frauen doppelt so häufig betroffen
15 bis 20 Prozent der Deutschen haben Gallensteine. Die meisten bleiben ohne Beschwerden
CH R IST I AN E LÖLL
:: Wie Gallensteine entstehen und ob
man vorbeugend etwas dagegen tun
kann, erklärt Prof. Frank Lammert. Er
ist Gastroenterologe am Universitätsklinikum des Saarlandes und koordiniert die neuen Leitlinien von Internisten und Chirurgen zur Behandlung von
Gallensteinen.
Hamburger Abendblatt: Um was handelt es
sich bei Gallensteinen?
Frank Lammert: Die Leber produziert
die Gallenflüssigkeit, jeden Tag etwa
einen halben Liter. Wir brauchen sie für
unsere Verdauung im Darm. Von der
Leber aus geht die Abzweigung eines
Ganges zur Gallenblase, in der die Galle
gelagert wird, bevor sie über einen Gang
in den Zwölffingerdarm mündet. Die
Gallenflüssigkeit besteht aus Wasser
und anderen Stoffen. Wenn die Zusammensetzung ungünstig ist, kristallisieren diese Stoffe und ballen sich zu mehr
Professor Frank
Lammert ist Gastroenterologe am
Universitätsklinikum des Saarlandes
Foto: privat
oder weniger großen Steinen zusammen. In bis zu 90 Prozent der Fälle handelt es sich um Cholesterin-Steine, in
den anderen Fällen meistens um Steine
aus Bilirubin.
Kann ich durch cholesterin- und fettarme
Kost Gallensteine verhindern?
Lammert: Interessanterweise gibt es
dafür keine sicheren Belege. Fettreiches
Essen allein ist nicht die Hauptursache,
eher die Menge an Kalorien, Zucker und
Essen insgesamt, die man zu sich
nimmt. Es gibt keine spezielle Diät als
Vorbeugung vor Gallensteinen. Ob das
Trinken von Kaffee vorbeugend wirkt,
ist umstritten. Klar ist aber, dass Beschwerden durch die Steine oft nach einem üppigen Mahl auftreten, dann wird
die Gallenausschüttung getriggert, weil
Verdauungssäfte gebraucht werden.
Wer ist besonders häufig betroffen?
Lammert: Etwa 15 bis 20 Prozent der
Deutschen haben Gallensteine. Bei den
meisten Betroffenen liegen sie friedlich
herum. Bei etwa einem Viertel davon
entwickeln sich irgendwann einmal Beschwerden wie Koliken oder Entzündungen. Frauen sind doppelt so häufig
betroffen, vor allem Frauen, die Kinder
bekommen haben. Mit dem Alter steigt
das Risiko, und es gibt eine familiäre
Komponente. Fettleibige Menschen
sind anfälliger, auch bei einer raschen
Gewichtsabnahme kann es verstärkt zu
Gallensteinen kommen. Häufig sehen
wir Patienten, die Diäten machen und
dabei den Jojo-Effekt erleben, also Abnehmen und Zunehmen im Wechsel.
+
Gastroenterologe
Prof. Friedrich
Hagenmüller
in Aktion
Fotos: Asklepios Altona
Bei vielen Patienten bilden sich
nach der Entfernung neue Steine.
Mithilfe der Extrakorporalen
Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
können Ärzte die Steine von außen zertrümmern. Aufgrund der
schlechten Langzeitergebnisse hat
sich die ESWL bei Gallensteinen
im Vergleich zur laparoskopischen
Entfernung der Gallenblase aber
nicht bewährt. Bei Patienten mit
seltenen oder nur leichten Koliken
könnten in Einzelfällen Tabletten
mit dem Wirkstoff Ursodeoxycholsäure (UDCA) verschrieben
werden. Diese Säure kann Gallensteine auflösen, muss aber über
mehrere Monate eingenommen
werden. Es besteht das Risiko,
dass sich erneut Steine bilden.
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