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Bunte Bilder Was sagen sie uns ? - Radiologie & Nuklearmedizin Jena

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Bunte Bilder
Was sagen sie uns ?
Dirk Sandrock
Klinik für Nuklearmedizin
Klinikum Chemnitz
Jena 23.01.2008
Bunte Bilder
Was sagen sie uns ?
Dirk Sandrock
Klinik für Nuklearmedizin
Charité – Universitätsmedizin Berlin
1
2
„Basics“
Schilddrüse = wichtiges Organ
2%
Klinik für Nuklearmedizin
- 2003
1%
0%
7%
6%
3%
3%
2%
2%
8%
1%
5%
18%
42%
Schilddrüse
Skelett
Herz
Niere
Lymph
PET
GI
Onko
Lunge
Häma
Entzd.
ZNS
Sonstige
Therapie
3
Praxis X
60
49
50
40
28
30
20
10
11
3
3
6
Karzinom
Knoten ?
Hyper ?
2. Meinung
Hypo ?
Sonstiges
0
in %
Klinik Y
30
25
20
24
24
22
20
15
10
6
5
4
Karzinom
Knoten ?
Hyper ?
2. Meinung
Hypo ?
Sonstiges
0
in %
4
Ja früher…
Autonomie vs. Basedow ?
„Gefühlte“ Prävalenz unterschiedlich
früher: 20 % „Grundautonomie“
„kompensiert“ vs. dekompensiert
Achtung !
TSH-Rezeptor
Natrium-Jodid-Symporter
TPO
Kopplungsenzym...
Hormonrezeptoren
Signalkaskade - Autoimmunität
Individuelle Subtypisierung
Individuelle fT3 – TSH - Relation
Köhrle et al. 2004
5
Aber heute…- Oh Weh
Aber heute…- Oh Weh
6
Aber heute…- Oh Weh
Achtung !
Jeder (Mitteleuropäer)
hat
anti-TPO
Titerhöhe „korreliert“ mit
Hypothyreosewahrscheinlichkeit
Alle Jahre TSH ?
Zöphel et al. 2004
7
Achtung !
Jeder 3. (Mitteleuropäer)
hat
Struma/Knoten/Knötchen
Alle Jahre was ?
Papillon 2004
Leitlinien !
Sono – Knoten (1 cm ?)
warm/kalt ?
Szintigraphie !
z.B. www.nuklearmedizin.de
8
Differenzen ?
Technik
9
Leitlinie zur Schilddrüsendiagnostik
M. Dietlein, J. Dressler, F. Grünwald, K.
Joseph, B. Leisner, E. Moser, Chr. Reiners, J.
Rendl1, H. Schicha, P. Schneider, O. Schober
1federführend,
Klinik für Nuklearmedizin, St.
Vincentius-Kliniken Karlsruhe, Südendstr. 32,
76137 Karlsruhe
Verfahrensanweisung für die
Schilddrüsenszintigraphie (Version 3)
M. Dietlein1, J. Dressler, W. Eschner, B. Leisner,
C. Reiners, H. Schicha
1federführend
Klinik und Poliklinik für
Nuklearmedizin der Universität zu Köln, 50924 Köln
10
Morphologie - Rituale
Tastbefund ?
Halsumfangmessung ?
Schluck ?
Funktionelle Morphologie - Technik
Szintigraphie
75 MBq TcO4- (historisch I-123)
sofort („Göttingen“)
20 min p.i. („Marburg“)
10 min
„Uptake“ !
11
Text DGN Homepage:
Knotenkropf:
Deutlich vergrößerte,
rechtsbetonte Schilddrüse
("Schwarzwälder Kropf").
Text DGN Homepage:
Autonomes Adenom:
Ausschließliche
Speicherung eines Knotens
im linken
Schilddrüsenlappen. Das
übrige
Schilddrüsengewebe
nimmt kein Technetium
auf.
12
AG Standardisierung
Funktionelle Morphologie - Technik
Stört Nicht !
13
Funktionelle Morphologie - Technik
Stört !
Funktionelle Morphologie - Technik
Stört ! (20 mg Thiamazol 3 Monate)
14
Funktionelle Morphologie - Technik
Suppressionsszintigraphie ?
Wieviel µg l-Thyroxin ?
2 Wochen 75 / 2 Wochen 150
10 Tage 200
(Kurztest ?)
Funktionelle Morphologie - Technik
Suppressionsszintigraphie
„autonomes Adenom“ - funktionelle Autonomie
15
Funktionelle Morphologie - Technik
Suppressionsuptake ?
0,6 % (Köln) - 3 % (Marburg)
Cave ! Historischer Streit !
Funktionelle Relevanz:
Stoffwechsellage, individuell
Funktionsstörung ?
Labor ?
16
Morphologie ?
Palpation ?
Sonographie
Funktionelle Morphologie Immunogene Hyperthyreose
Sonographie
reicht ?
X
?
17
„Immunthyreopathie“
im Lehrbuch ganz einfach…
Stimulierend
TRAK
Hyperthyreose
Basedow
Destruierend
anti-TPO
Hypothyreose
Hashimoto
„Immunthyreopathie“
aber…
Sonogramm
echoarm
Stimulierend
TRAK
Hyperthyreose
Basedow
echoarm
Punktion
Destruierend
anti-TPO
Hypothyreose
Hashimoto
18
„Immunthyreopathie“
in Einzelfällen…(?)
Szintigramm
heiß
schütter
Stimulierend
TRAK
Hyperthyreose
Basedow
Destruierend
anti-TPO
Hypothyreose
Hashimoto
Funktionelle Morphologie Autonomie
Sonographie
reicht nicht ?
?
19
Kenntnis des TSH
WENN TSH < 0,01 mU/l : Autonomie rechts
Kenntnis des TSH
WENN TSH 1,5 mU/l : kleiner Lappen links
20
Autonomie relevant ?
Suppressionsuptake ?
TSH mit berücksichtigen !
latent zu manifest : 4 % / Jahr
Wann Therapie – Autonomie ?
Manifest – Latent ?
Rhythmusstörungen
Herzinsuffizienz
Psyche
...
(Probatorisch 3 Monate Thiamazol ?)
21
Kenntnis der Morphologie
Kalt !
Cave nach Radiojodtherapie
Warm !
Kalt ?
22
Punktion Technik
⊗
Cave nach Sklerosierung
23
Kontrastmittel und Szintigrafie ?
Kontrastmittel - Was ?
„contrast media“
Items 1 - 20 of 66.641 (!)
24
Kontrastmittel – Was ?
Ionisch – hohe Osmolarität - dissoziieren
Nichtionisch – niedrige Osmolarität
Kontrastmittel – Was ?
Amidotrizoesäure 1953
Iopamidol 1984
Halogen „Jod“ = I-127
(53 Protonen/74Neutronen)
25
Kontrastmittel – Was ?
Kontrastmittel – Was ?
z.B. Iohexol (Omnipaque 300®)
1 ml = 300 mg Jod
pH 6,8 – 7,6
0,5 mosm/ml (Plasma 290)
Plasmaproteinbindung 1,5 %
26
Kontrastmittel – Was ?
z.B. Iohexol (Omnipaque 300®)
Intravasale T/2 9,9 min
bei normaler Nierenfunktion
Elimination (glomerulär 86 ml/min) T/2 2-3 h
nach 24 h 87 % ausgeschieden
dialysierbar
Kontrastmittel - Was ?
Freies Jod < 1,5 µg vs. 4,8 – 10,5 µg/ml
(USP XXII < 190 µg/100 ml)
Aber: Röntgenenergie plus Dejodasen
(bis Faktor 10 !)
vs.
Plummern/Wolff-Chaikoff-Effekt
27
Kontrastmittel – Wie Schlimm Allgemein ?
Kontrastmittel – Wie Schlimm Allgemein ?
Maus: 50% Mortalität 17-26 g Jod/kg
(wäre Mensch 1,2 – 1,8 kg !)
Mensch: “sollte 1,5 g Jod/kg nicht übersteigen“
70 kg: 350 ml KM
28
Kontrastmittel – Wie Schlimm Allgemein ?
Hautveränderungen
Gastrointestinal
Nephrotoxisch
Kardivaskuläre Effekte (?)
Neurotoxische Effekte (?)
Schilddrüse blockiert für…Wochen
Kontrastmittel – Wie Schlimm Allgemein ?
Mittel
Zahl
Rate
Schwer
ionisch 169.284 12,7 %
0,22 %
Nicht168.363 3,1 %
ionisch
ionisch 79.278 3,8 %
0,04 %
Nicht30.269
ionisch
1,2 %
0,1 %
0,01 %
Katayama et al. (1990) Radiology 175:621-628
Palmer (1988) Australas Radiol 32:426-428
29
Kontrastmittel – Wie Schlimm Schilddrüse ?
Kontrastmittel – Wie Schlimm Schilddrüse ?
Cave:
In (süddeutschem)
unselektioniertem Patientengut
5,8 % latente
0,8 % manifeste
unentdeckte Hyperthyreosen
Saam et al. Fortschr Röntgenstr (2005) 177:1250-1254
30
Kontrastmittel – Wie Schlimm Schilddrüse ?
Pro Jahr
5.000.000 KM-Gaben
~ 500 Tonnen
vs.
~ 100 thyreotoxische Krisen
(davon ~ 1/3 „jodinduziert“)
Saam et al. Fortschr Röntgenstr (2005) 177:1250-1254
Kontrastmittel – Datenlage ?
40 Jahre Medline !
31
Kontrastmittel – Wie Schlimm Schilddrüse ?
Autor
N
Prozedur
Hintze et
al.
788
Koronar0,25 % 0,25 %
Koronarangiografie
De Bruin
26.40 CT
0
Fassbende 102
r et al.
latente manifeste
0%
Koronar0%
Koronarangiografie
0,3 %
0%
Hintze et al. (1999) Eur J Endocrinol 140:264-267
De Bruin (1994) Lancet 343:1160-1161
Fassbender et al. Z Kardiol (2001) 90:751-759
Kontrastmittel – Was Tun ?
32
Was gibts ?
Natriumperchlorat-Tropfen
1 ml = 15 Tropfen
1 ml = 344,2 mg
z.B.
3 x 20 Tropfen
= ~ 1,4 g
Anflutung: Minuten
T/2: Stunden
Was gibts ?
z.B. Thiamazol-Tabletten
5/10/20 mg
z.B.
20 mg/Tag
Anflutung: Stunde(n)
T/2: (3) Stunden
33
Kontrastmittel – Leitlinien ?
Kontrastmittel – Leitlinien ?
•Schilddrüsenanmnese
•Bei
Verdacht…Schilddrüsenfunktionsparameter
•Szintigrafie
•…dringlich… 3 x 300 mg Natriumperchlorat
für 14 Tage
•…Risikopatienten…Wochen bis Monate
klinisch und laborchemisch kontrollieren…
Kauffmann et al, Röntgenfibel 1995 (Stellungnahme 1990 ?)
34
Kontrastmittel – Leitlinien ?
Version 6.0
36 Seiten
Februar 2007
Aart et al. /
Contrast Media Safety Committee of
European Society of Urogeniotal Radiology
Eur Radiol (2004) 14:902-907
Kontrastmittel – Leitlinien ?
Empfehlungen:
•KM nicht an hyperthyreote Patienten
•Keine generelle Prophylaxe
•Risikopatienten ggf. Vorbehandlung durch Endokrinologen
•Risikopatienten Nachbehandlung durch Endokrinologen
35
Kontrastmittel – Autoritäten ?
Nach Radiojodtherapie…
36
I-131-“Teilkörper“szintigramm
Nicht schön !
3700 MBq I-131, 5 d p.i.
I-131-Ganzkörperszintigramm
Besser ?
37
Morphologie
vs.
Stoffwechsel
Morphologie
vs.
Stoffwechsel
38
Morphologie
vs.
Stoffwechsel
Vielen Dank !
39
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