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Medikamentenallergie was tun? - Inselspital

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Medikamentenallergie
was tun?
Werner J. Pichler
Allergologie
Inselspital
Bern
Schweiz
Medikamentenallergie
Was soll der Praktiker tun ?
Was soll der Praktiker wissen ?
Was soll der Praktiker wissen ?
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•
DD Allergie - Pseudoallergie
DD Sofort- - Spättyp-Allergie
Gefahrensignale kennen
Gefährliche Symptome kennen:
– DRESS (DHS); SJS/TEN; AGEP
• „Gefährliche“ Medikamente kennen
– Antiepileptika, Allopurinol, Sulfonamide,
Anti-HIV (Reverse-Transkriptase-Hemmer)
• Kreuzreaktivität
DD Allergie - Pseudoallergie
Immunreaktion (Exanthem, Urtikaria....)
(T-Zellen, IgE, IgG)
gegen ein Medikament
(oder Metabolit, selten Zusatzstoff, ...)
– sehr spezifisch
– abhängig von Struktur
– Gelegentlich sehr gefährlich, fulminant (IgE &
T-Zell Reaktionen!)
Kreuzreaktionen – strukturell (z.B. Penizilline)
DD Allergie - Pseudoallergie
Keine Sensibilisierung, Symptome bei Erstkontakt
möglich!
– ähnliche Symptome wie bei einer Allergie:
• Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie (Mastzelldegranulation)
• Asthma (zusammen mit Polyposis nasi; erhöhte Leukotriensynthese)
– Andere Medikamente mit ähnlichem Wirkprofil bewirken
ähnliche Symptome, unabhängig von Struktur
– Zusatzstoffe auch „Trigger“ derartiger Reaktionen ?
Keine Immunreaktion gegen das Medikament, aber
Aktivierung immunologischer Effektorzellen
(Mastzellen, basophile Leukozyten, etc)
„Kreuzreaktionen“ – nicht strukturell, sondern über Wirkprinzip!!
Pseudoallergien
(=keine Immunreaktion nachweisbar,
Symptome wie bei Allergie)
• Prostaglandinsynthesehemmer (PGSH wie
Acetylsalicylsäure, Diclophenac*, Ibuprufen, ....)
• Muskelrelaxantien*
• Röntgenkontrastmittel*
• Gelatine-Infusionen*
• Viele andere Medikamente (???)
*: gelegentlich auch immunologisch (IgE, T-Zellen)
Wichtig: immunologische Teste (Hautteste, Serologie,
Lymphozytentransformationstest (LTT) negativ !
DD Sofort > < Spättyp-Allergie
Soforttyp:
„Stille“ Sensibilisierung;
gut vertragen
Reexposition rasche
Symptomentwicklung
(Anaphylaxie!)
↓↓
16
14
12
↓↓↓↓↓
10
8
6
4
2
0
Spättyp:
Blande Sensibilisierung;
Ab 8 – 10 Therapietag
(Exanthem)
1
2
3
4
5
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
15
16
17
45
40
35
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ (↓) (↓)
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
akute Reaktion - Cave:
• Schnelligkeit des Auftretens der Symptome
• Stärke der IgE vermittelten Sensibilisierung (Dosis)
• Oedem der Zunge, Heiserkeit, Räuspergefühl
(Larynxoedem)
• Ausdehnung der Urtikaria
• Bronchospasmus, GI Symptome (Stuhlabgang)
• Bewusstlosigkeit
----------------------------• Alter > 50, vorbestehendes Asthma
• Mastozytose (Tryptase↑)
• Coronare Herzerkrankung, Gefässerkrankungen
• β-Blocker Therapie
Sofortreaktion stets potentiell als gefährlich einzustufen!!
Pseudoallergie oder Allergie?
IgE eher bei
• Penizilline/Cephalosporine
• Pyrazolone
• Quinolone
• (rekombinante) Proteine
Pseudoallergie eher bei:
• Prostaglandinsynthesehemmer (Aspirin,
Diclofenac....
• Radio-Contrast-Mittel, Muskelrelaxantien......
45
40
35
Ablauf
30
25
20
Spätreaktion
15
10
5
0
1
1
2
3
4
5
Asymptomatisch
Wenige
Prekursor
Zellen
vermehren
sich
6
2
7
3
4
5
8
6
7
8
9
9
10
11
12
13
14
15
10 Tage
Symptome
Ab bestimmter Menge
Symptome (je nach Art
der Immunreaktion)
16
17
Spätreaktion – Cave:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Grosse Ausdehnung des Exanthems
Induration, Bullae, Pusteln
Schmerzhaftigkeit der Haut
Nikolsky Zeichen
Erythrodermie
Schleimhautbeteiligung
Lymphknotenschwellungen
Fieber
Allgemeinsymptome (Leber, Niere, Lunge,
Pankreas ....)
Gefahrensignale - Labor
Akut
• Tryptase im Serum (bis zu
6-12 hr nach Ereignis...)
ev. später zum Ausschluss
Mastozytose
Spätsymptome
• Diff.BB wegen
? Eosinophilie
• ALAT, ASAT, γGT,
AP wegen ? Leberbeteiligung
• ( CRP ↑↓; Creatinine)
Bei Spätreaktionen sind gewisse Laboruntersuchungen nötig
um Schweregrad zu erfassen !!!
Gefährliche Symptome:
• 19 jährige Frau, Coeliakie, DM I mit Neuropathie
• Tegretol (Carbamazepin; 2x200mg); später
Neurontin (Gabapentin 3x300mg)
• Nach 10 Wochen Behandlung mit Gabapentin
DRESS
• Fieber 39-40°
• Generalisierte Lymphadenopathie
• Stomatitis
---------------------------------------•
•
•
•
6% aktivierte Lymphozyten („Virozyten“) (Norm < 2%)
Massive Eosinophilie (2,4 G/L)
Kein CRP !! (12mg/l)
Hepatitis (ALAT/ASAT ca. 1000 U/l)
Viele Namen ...
• anticonvulsant hypersensitivity syndrome
• drug hypersensitivity syndrome (DHS)
• drug related eosinophilia with systemic symptoms
(DRESS)
• drug induced delayed multiorgan hypersensitivity
syndrome (DIDMOHS)
DRESS/DHS
• 1- >12 !! Wochen nach Therapiebeginn; Dosissteigerung
kritisch
• verursacht durch Antikonvulsiva (Carbamazepin, Lamotrigin,
Phenytoin) Allopurinol, Sulfonamide, Diltiazem,
Minocyclin, selten andere Medikamente
• Häufigkeit: bei Antiepileptika 1:1000 bis 1:10.000
• Letalität 10-30 % ! Lebertransplantation !
• verzögerter Verlauf (Ueberempfindlichkeit auf verschiedene
andere Medikamente über Monate), solange aktivierte T-Zellen
nachweisbar
• Reaktivierung von Herpesviren (HHV6, CMV)
Weitere schwere Medikamentenallergische Nebenwirkungen
• Schleimhautbeteiligung (Stevens - Johnson
Syndrom)
• Toxisch epidermale Nekrolyse
• Hepatitis
• Interstitielle Nephritis
• Interstitielle Lungenerkrankung
• Pankreatitis.....
Medikamente mit potentiell
gefährlichen Allergien
• Antiepileptika
• Allopurinol
• Sulfonamide/Sulfasalazin
• Nefirapine, Abacavir
-----------------------------• gewisse Chinolone...
• Minocyclin
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
ƒ β-Lactam-Antibiotika, Pyrazolone
(Anaphylaxien)
generalisierte
Hypersensitivitätssyndrome
Kreuzreaktion
• Sind häufig innerhalb selben Stoffklasse
(Quinolone, Penizilline, Pyrazolone,...)
• Sind selten bei verzögerten Reaktionen
(Exantheme), da T-Zellen „grössere“ Strukturen
erkennen
– Also keine Angst mit Cephalosporinen bei Patienten
mit vermuteter Penizillinallergie mit Exanthem als
Symptom
• Vorsicht bei IgE-vermittelten akuten Reaktionen
– Anaphylaxie auf Amoxicillin
– ? Cephalosporin (selten: nur 5% bis max. 10% zeigen
Kreuzreaktivität, Strukturanalyse, gleiche
Seitenkette??)
Exanthem ?
50j Patientin WK;
Behandlung mit Ciproxin seit 7 d wegen Bronchitis;
bei Penizillin Allergie (?, nie nachgewiesen)
was tun ?
Stop des Ciproxin;
topische Steroide; Antihistaminika
Und sonst ?
Medikamentenallergie
1) Was ist passiert ?
2) wie schwer ist die medikamentösbedingte Erkrankung ?
3) welches Medikament ist verantwortlich ?
Exanthem Pat. WK
akut
Generalisiertes Makulopap. Exanthem
(Induration, Gesicht, Stamm)
Keine Lymphadenopathie, keine Bullae,
keine Schleimhautbeteiligung
• Keine Eosinophilie (0.4g/l)
• Aktivierte Lymphozyten 2% (Norm < 2%)
• Hepatitis (ALAT 90/ASAT 120) am 3 d;
Exanthem mit Leberbeteiligung !
Klinik
Diff-BB
LeberEnzyme
Exanthem Pat. WK
Remission nach 6 Wochen
•
•
•
•
Leberenzyme normal;
keine aktiv.Lymphozyten mehr nachweisbar
Hauttest (Epikutan) negativ
LTT positiv (SI 7,6 auf Ciproxin)
• Makulopap. Exanthem mit Leberbeteiligung auf
Ciproxin;
• Notfallausweis; Alle Quinolone kontraindiziert
• Penizillin Teste alle negativ (HT, LTT)
Diagnose der Medikamentenallergie
1. Schritt liegt beim behandelnden Arzt
Gute Dokumentation des
akuten Ereignisses
• Klare Beschreibung des akuten
Ereignisses
– frühere Exposition, Zeitablauf,
Symptome
– zugrundeliegende Krankheit
– Alle Medikamente und
Alternativpräparate notieren
Was soll der Praktiker im akuten
Stadium tun ??
MEDIKAMENTE STOP,
EVENTUELL NOTFALLBEHANDLUNG
SCHWEREGRAD DER
REAKTION DOKUMENTIEREN !!
Klinik und Labor
EVENTUELL WEITERE ABKLÄRUNGEN IN DIE WEGE LEITEN
-----------------------------------------------BERATUNG
NOTFALLAUSWEIS
Eventuell mit
Allergologen
Zusammenfassung
• Viele Patienten und Aerzte sind verunsichert bei einer
vermuteten Medikamentenallergie – je besser die
Dokumentation des akuten Stadiums, desto eher ist eine
korrekte Beratung möglich
• Viele Patienten werden fälschlich als
medikamentenallergisch gekennzeichnet (oder glauben es
selber) was häufig eine optimale Therapie erschwert (v. a.
bei Penizillinallergie): nur Kopfschmerzen, nur Bauchweh
sind meist keine Symptome einer Allergie ....
• es handelt sich um eine iatrogene Erkrankung, bei dem
der akut behandelnde Arzt den Schweregrad erfassen soll
(dabei nicht das Labor vergessen !!!)
• Einige Erkrankungen und potentielle Auslöser sollte der
Arzt kennen: Anaphylaxie, DRESS, AGEP, SJS, TEN
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Gesundheitswesen
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